KWK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav.4, Setiabud

Jakarta 12950

h.Erl

Atas Nama

NIK

Lembaga

Unit Kerja

Sub Unit

Jabatan

Jenis Laporan

Tanggal Kirim

GINI RATMANTI

33131 16804650001

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA

Kerja BAGIAN K

: Periodik - 2017

29 Maret 2018

, TANDA TERIMA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

.) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.

Catatan Hasil Verifikasi Administrasi

Lengkap

Tidak Lengkap

I

Direktorat PP LHKPN I Call Center: 198 | email: elhkpn@kpk.go.id I https://elhkpn.kpk.go.id

Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

: KEPALA BAGIAN KEUANGAN

Kffi(Xomisi Pembergntssan Xonrpsi

2;017 =mPENGUMUMAN

LAPORAN HARTA KEKI\YI\AN PENYELENGGARA NEGARA

EKSEKUTIF

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA

(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 29 IUIaret 201 8/Period,k - 20171

:

BIOANG

LEMBAGA

UNIT KERJA

I. DATA PRIBADI

1 Nama

2. Jabatan

3. NHK

II. DATA HARTA

SUB UNIT KERJA : BAGIAN KEUANGAN

1

:::,GINI RATMANTI

KEPALA BAGIAN KEUANGAN

222926

A. TANAH DAN BANGUNAN

1. Tanah dan Bangunan Seluas 1.085

HASIL SENDIRI Rp 612.080.000

a

WARISAN Rp.43.215.000

5. Tanah dan Bangunan Seluas 60

HASII- SENDIRI Rp. 34.383.000

B. ALATTRANSPORTASI DAN MESIN

SENDIRI Rp 153 000 000

C, HARTA BERGERAK LAINNYA

D. SURAT BERHARGA

E. KASDAN$ETARAKAS

F. HARTA LAINNYA

Sub Total

III. HUTANG

Rp.

m21280 m2 di SUKOHARJO,

739.006.000

z Tanah Seluas 126 m2 di KARANGANYAR, HASIL SENDIRI Rp.

16.128.000

Tanah Seluas 1.660 mZ di KLATEN, HASIL SENDIRI Rp

33.200.000

4. Tanah dan Bangunan Seluas 68 m2l30 m2 di I(ARANGANYAR,

m2160 m2 di KARANGANYAR,

Rp. 58.000.000

1. MOTOR, HONDA SEPEDA MOTOR TAhuN 2009, WARISAN RP.

s.000.000 :

2. MOBIL, NISSAN GRAND LIVINA MINIBUS TAhUN 2016, HASIL

Rp.

Rp,

Rp.

Rp,

Rp.

Rp.

50.000.000

-, 231.537.666

1.178.543.666

82.292-174

r._,..

al{l

KgXomiei Pemberantaean l(crup:i

Effi2017 ffi

IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN (II.III) Rp. 1.096.251.496

Catatan:

1. Rincian harta kekayaan dalam lembar

e-!h!!p!,!Sp(go,id, Seluruh data dan informasi

ni merupakan dokumen yang

yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang

serta tidak dapat dijadikan

dicetak secara otomatis dari

diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui

dasar oleh Penyelenggara Negara

kekayaan yang bersangkutan tidak

yang bersangkutan

terkait tindak pidana.atau

Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak d dalam LHKPN, maka Penyelenggara

Negara walih untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi

pemlnuhan kewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang-

Undang Nomor Zd tanun tSSO tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusidan

Nepotisme.

3. pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP berdasarkan hasil verifikasi tanggal 16 Agustus 20{8.

4 Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.

,1...

,

.s

bahwa harta

kekayaan milik

l(pK 2OL7 HffiKomisi PembeEntasan Korupsi

2. DATA KETUARGA

1. DATA PRIBADI

Nama

NIK

No KK

NPWP

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Status Nikah

Agama

Alamat

Nomor Handphone

Email

NHK

Bidang

Lembaga

Jabata n

Tanggal Lapor

Tangga I Kirim

Status

IKHTISAR LHKPN a.n GINI RATMANTI

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik - 2017)

NrK 3313116804550001

: GlNl RATMANTI

:33L3116804650001

: 3311081203150001

: 578781023528000

:Perempuan

: MALANG/28 April 1965

: Menikah

: ISLAM

: Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan, Mojolaban, Sukoharjo, MOJOLABAN, SUKOHARJO, JAWA TENGAH

: 085229631588

: giniratmanti65@gmail.com

: 222926

: EKSEKUTIF

: PEMERINTAH PROVINSIJAWA TENGAH

: KEPAI.A BAGIAN KEUANGAN

: 31 Desember 2017

: 29 Maret 2018

: Diumumkan Lengkap

7 POERWANTO, S.K.M,

M.Kes.

SUAMI SEMARANG , 13 April 1965 / LAKI-

LAKI

KASIE

PENGEMBANGAN

PENDAPATAN

Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan,

Mojolaban, Sukoharjo

Halaman 1 dari 11 Diceto k M e lo lui e I h kp n. kpk.go. id To nggol 26/02/20 19

Emf\rWrilfilmJENIS (ELAMIN.

.NO NAMA PE(ER'AANDEilET[IiTfi

KPI( 20L7 ftffiKomisi Pemberantasan Korupsi

2 SRI HARTATI NUGRAHAENI ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

SURAKARTA, 18 Desembet L993 /PEREMPUAN

PEGAWAI BUMN Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan,

Mojolaban, Sukoharjo

3 LEKSANA LUWIH BEKTI P ANAK

TANGGUNGAN

KARANGANYAR, 18 Mei 1996 /LAKI-LAKI

LULUS Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan,

Mojolaban, Sukoha rjo

4 ANNISA SOLECHAH

SESATRAYANE

ANAK

TANGGUNGAN

KARANGANYAR, 16 Oktober 1997 /PEREMPUAN

MAHASISWA Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan,

Mojolaban, Su koharjo

3. JABATAN

1_ KEPALA BAGIAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA

TENGAH

RSJD SURAKARTA BAGIAN KEUANGAN

4. DATAHARTA

4.1.TANAH BANGUNAN

1, Jalan/No :WIJAYAKUSUMA

RT.O1 RW.19 KODE POS 5777 L

Kel./Desa :JATEN

Kecamatan : JATEN

Kab./Kota : KARANGANYAR

Prov. / Negara : JAWA TENGAH /INDONESIA

Tanah: 60 m2

Bangunan:60 m2

Jenis Bukti: SERTIFI KAT

Nomor Bukti: 81280

Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: TEMPAT Tl NGGAL

Tahun Perolehan: -

Rp.o Rp. 34.383.000 BARU

2 Jalan/No :WIJAYAKUSUMA

RT.01 RW. 19 Kode Pos. 5771

Kel./Desa :JATEN

Tanah: 68 m2

Bangunan: 30 m2

Jenis Bukti: SERTI Fl KAT

Nomor Bukti: 12191

Atas Nama: PN YANG

Rp.43.215.000 Rp.43.215.000 TETAP

Halaman 2 dari 11 D iceto k M e lo I u i e I h kpn. kpk. go. id Ta n gg o I 26/02/2O19

NO NAMAHUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAT LAHIR /JEN!S KEIA.MIN

PEKERJAAN ATAMATRUMAH

m JABATAN - DESKRtpSt JABATAN ITSELON LEMBAGA UNIT KTRIA $tIB.UlIlS KERJA

NO toKAsr LUAS KEPEMITIKANNIIAIPETAPORAN

SEBELUMNYA

NIIAI PEIAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

ruWK 2oL7 ffiKomisi Pamberantasan Korupsi

Kecamatan

Kab. / Kota

Prov. / Negara

INDONESIA

JATEN

KARANGANYAR

JAWA TENGAH /

BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: WARISAN

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: -

3 Jalan / No

Kode Pos.

Kel. / Desa

Kecamatan

Kab. / Kota

Prov. / Negara

INDONESIA

:KARANGLO

: POLANHARJO

: KLATEN

: JAWA TENGAH /

--- RT.002 RW.02 Tanah: 1.660 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 566

Atas Nama: LAINNYA (2011)

Asal Usul Harta: HASIL SEND|Rt

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: -

Rp. 33.200.000 Rp.33.200.000 TETAP

4 Jalan / No :

Kode Pos. 57771

Kel. / Desa :

Kecamatan :

Kab. / Kota :

Prov. /Negara :

INDONESIA

BURAN

TASIKMADU

KARANGANYAR

JAWATENGAH /

--- RT.04 RW.05 Jenis Bukti: SERTIFI KAT

Nomor Bukti: 1439

Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Asal Usul Harta: HASILSEND|Rt

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: -

Rp. 16.128.000 Rp. 16.128.000 TETAPTanah: t26mzBangunan: - m2

5 Jalan / No :

Kode Pos. 57554

Kel. / Desa :

Kecamatan :

Kab. / Kota :

Prov. /Negara :

INDONESIA

TRIYAGAN

MOJOLABAN

SUKOHARJO

JAWA TENGAH /

-- RT.02 RW.03 Tanah: 1.085 m2

Bangunan:280

m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 1052

Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Asal Usul Harta: HASIL SEND|R|

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: -

Rp.612.080.000 Rp" 612.080.000 TETAP

Sub Total Rp.739.006.000

Halaman 3 dari 11D iceto k Me la I ui e I hkpn.kpk.go. id To nggo I 26/02/2079

nra {W .tt3ffi$r*i

tjlffi#ffiHffiIETIWf W , :mlailrL4floftAN

', : sAAf ifrr ..

1 " ",iiKETEHANGANirLi,,i:::j.ait f.isiis,,:

T(I'KKomisi Pemberantasan l(orupsi

4.2. ArAT TRANSPORTAST / MESrN

Jenis : MOBIL

Merk : NISSAN GRAND LIVINA

Model : MINIBUS

Tahun Pembuatan : 2016

No. Pol. / Registrasi : AD 8407 KT

Jenis Bukti: BPKB/STN K

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK i)Pema nfaata n: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan:-

Rp.o Rp. 153.000.000 BARU1,

2 Jenis : MOTOR

Merk : HONDA

Model : SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan : 2009

No. Pol. / Registrasi : AD 4467 EZ

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: WARISAN

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya:1900

Tahun Perolehan: -

Rp. s.000.000 Rp. 5.000.000 TETAP

Jenis : MOTOR

Merk : HONDA

Model : SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan : 2002

No. Pol. / Registrasi : AD 3458 LP

Jenis Bukti: BPKB/STNK

ASAI USUI HATTA: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: 2002

Tahun Perolehan: -

Rp.2.500.000 Rp. o3 PENJUALAN

HARTA

Jenis : MOBIL

Merk : NISSAN GRAND LIVINA

Model : MINIBUS

Tahun Pembuatan : 2008

No. Pol. / Registrasi : AD 8640 SB

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal usul Harta: HASIL sENDlRt

Atas Nama: LAINNYA (2010)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: 2010

Tahun Perolehan: -

Rp.90.000.000 Rp. o4 PENJUALAN

HARTA

Rp. 158.000.000

Halaman 4 dari 11

2OL7 Hffi

Nil.Ar PETAPpRAN ,:il

SEBEIUMNYA . ...

mMmu ,!l-lLAIIPELAPoRAN,,,r r,KETER;qN6;AN

Sub Total

Dicetok Me lo lui el hkpn. kpk. go. id To ngga I 26/02/2019

Ksl 20L7 $ffiKomisi Pemberantasan Korupsi

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah :-Satuan : -

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI1. Rp. 30.000.000 Rp. 30.000.000 TETAP

2 Jenis: PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah : 20.00

Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp. 20.000.000 Rp.20.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 50.000.000

4.4.SURAT BERHARGA

Sub Total Rp.o

4.5.KAS SETARA KAS

1 Jenis:TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank/ Lembaga : MANDIRI

Nomor : 138-00-1296063-4

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 60.215.409 UBAH

Halaman 5 dari11 D iceta k M e lo I u i e I h kp n. kpk. g o.id To n g go I 26/02/2019

NO URAIAN ASAL USUT HARTANILAI PELAPOR.AN

SEBELUMNYA

NItAi PELAPOftAN

SAAT INI . , KETERANGAN

NONO. REKENTNG /NO. NASABAH

URAIAN ASAL USUL HARTANILAI PETAPORAN

SEBEIUMNYA

NILAIPELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

NO URAIAN INFORMASI REKTNING ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN

SAAT INIKEIERAN6AN

KIII( 20L7 ffiKomisi Pemberantasan Korupsi

Keterangan : -

Nama Bank / Lem

Nomor: 2-002-08689-8

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

: BANK JATENG

2 Jenis:TABUNGAN Rp. 136.240.508 UBAH

Jenis :TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lemba

Nomor : 138-00-1"279300-1

Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0MANDIRI

3 HIBAH TANPA AKTA Rp. 1.336.481 UBAH

4 Jenis :TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank/ Lembaga : MANDIRI

Nomor : 138-00-072 437 9-8

Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0

HASIL SENDIRI Rp. 14.557.661 UBAH

5 Jenis: TABUNGAN

Keterangan : -

Nomor :2-OO2O87O1-2

Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0BANK JATENGNama Bank

HASIL SENDIRI Rp. 19.187.607 UBAH

Sub Total Rp. 231.537.666

IPETAPORAI

SA.AT INI

NURAIAN

4.5.HARTA TAINNYA

Sub Total Rp.o

4.7.HUTANG

L Jenis: HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

KPRI RSUD DR MOEWARDI Rp. 50.000.000 Rp.42.000.000

Halaman 6 dari 11 Diceto k M e I o I u i e lhkpn. kpk.go. id To ng go I 26/02/2079

NO INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA KETERANGAN

ASAL USUI. HARTANO URAIAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAFORAN

SAAT INIKETTRAN6AN

NO URAIAN NAMA KREDITUR SENTUK AGUNAN NILAIAWAL HUTANGrl

NILAI SALDO HUTANG

KH( 20L7 ffiffiKomisi Pemherantasan Korupsi

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

BPD JATENG SK PNS Rp. 130.000.000 Rp.40.292.170

Atas Nama : PASAN NAK 0

Sub Total Rp. 180.000.000 Rp.82.292.L70

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

7 Gaji dan Tunjangan Rp. 164.955.600 Rp. 144.968.443

Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.02 Rp.o

Honorarium3 Rp.o Rp.3.867.500

Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR4 Rp.52.294.174 Rp. 127.108.573

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp.o Rp.o

Sub Total Rp.277.249.774 Rp. 275.944.516

Halaman 7 dari 11 D iceto k Me lo lu i e lhkp n. kpk. go. i d To nggo I 26/02/20 19

NO flIIfiTlM $IAMA'XREDITUR '8[NTU( ASUNAN NtLAt AWAL :UTAl,\lG===.:trri[tLA* S lDd UUfarue

idENIS P;NERtMAAN PENYETENGGARA NEGARANO MHEHNTTTT]

I(F[( 20L7 ffil(omisi Pemberantasan Korupsi

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

1. Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga Rp.o

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 7.500.000

Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya3 Rp.o

Penjualan atau Pelepasan Harta4 Rp.o

5 Penerimaan Lainnya Rp.o

Sub Total Rp.7.500.000

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

1_ Penerimaan Hutang Rp.o

2 Penerimaan Warisan Rp.o

Penerimaan Hibah/Hadiah3 Rp.o

4 Lainnya Rp.o

Halaman 8 dari11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggol 26/02/2019

NO .JENI5 PTNE*IMAAN II'OTAL PENEBIMAAN AS

:OTAI. PENENIMAAN I(ASNO

Kpl( 20L7 HffiIKomisi Pemberatrtanan Korupsi

Sub Total Rp.o

6. PENGELUARAN

6.l.PENGELUARAN RUTIN

L Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, Rp. 145.572.000rekreasi, pem n kartu k

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp.5.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp.4.500.000

4 Pengeluaran Rutin LainnyaRp.o

Sub Total Rp. 155.072.000

S.2.PENGELUARAN HARTA

1. Pembelia n/Perolehan Harta Ba ruRp.o

2 Pemeliha ra a n/Mod ifikasi/Re ha bi I itasi Ha rtaRp.o

Halaman 9 dari11Diceta k M e I o I u i e I h kpn. kpk.go. id Ta ngg a I 26/02/2019

Wmfsl NItrIffiffiffiMTffiEET[i

TOTAL NILAI PENGETUARANJENIS PENGELUARANNo

ffi TOTAL NIIAI PENGELUARAI!ilo

KWK 2oL7 #HKomisi Pemberantasan Korupsi

3 Pengeluaran Non Rutin LainnyaRp.o

Sub Total Rp.o

6.3. PENGELUARAN TAINNYA

L Biaya Pengurusan Waris/Hibah/HadiahRp.o

2 Pelunasa n/Angsuran HutangRp.o

3 Pengeluaran LainnyaRp.o

Sub Total Rp.o

7. TAMPIRAN FASITITAS

8. TOTATHARTAKEKAYAAN

1 Rp. 1.178.543.666 Rp.82.292.17O Rp. 1.096.251.496

Halaman 10 dari 11Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tonggat 26/02/20t9

ffiil$rdfN # .*#

r$n jslls prruaEtue*aN _ry_" ' :,: iJTSTAL NITAI PENGELUARAN

ffimrlw ,FAsit*tils r$ffifiriErfrcm-

..a:::a::a:..:=iti

fiO i ,,1

trrN TOTA 1'JAHTA #otnr- x$iEfid ffi

KPK20L7l((,nisi P€hberantasan Konrpsi

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go. id. seluruh data dan informasi yang tercantumdalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapatdijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKpN, maka penyelenggara Negarawajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undanga n yang berlaku.

Halaman 11 dari 11Diceto k Melo lui e th kpn. kpk.qo. id To nggo I 26/02/20 19