Lampiran I Surat Direktur PKD

Nomor : S- /PK.4/2015

Tanggal : April 2015

KETENTUAN PENDAFTARAN TRAINING OF TRAINERS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

TAHUN ANGGARAN 2015

A. Syarat calon peserta :

Persyaratan Umum :

1. Memiliki pemahaman terkait pengelolaan keuangan daerah

2. Memiliki potensi untuk menjadi calon pengajar/trainer di bidang pengelolaan keuangan daerah

Persyaratan Khusus :

1. Untuk Pegawai Pemda:

• Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS, PNSD)

• Minimal S1 di utamakan bidang ekonomi dan administrasi;

• Pernah mengikuti pelatihan terkait keuangan daerah atau pengalaman kerja di bidang keuangan daerah minimal 2 tahun;

• Usia maksimal 48 tahun.

2. Untuk Widyaiswara :

• Menjabat widyaiswara minimal 3 tahun;

• Berpengalaman mengajar pada bidang yang relevan sesuai dengan modul ToT PKD yang dipilih (ditunjukkan dengan isian formulir terkait pengalaman mengajar selama 3 tahun);

• Pernah mengikuti pelatihan terkait dengan modul ToT PKD yang dipilih ;

• usia maksimal 55 tahun.

3. Untuk Dosen : • Dosen (PNS/Non PNS) pada perguruan tinggi; • Latar belakang akademis/berpengalaman mengajar pada bidang yang relevan

sesuai dengan modul ToT PKD yang dipilih (ditunjukkan dengan isian formulir terkait pengalaman mengajar minimal 3 tahun);

• Pernah mengikuti pelatihan terkait keuangan daerah; • Usia maksimal 55 tahun.

B. Ketentuan Pendaftaran:

Pendaftar wajib mengisi dan mengirimkan formulir pendaftaran;

Pendaftar hanya dapat mengikuti satu modul pelatihan;

Formulir pendaftaran dapat di-download pada website Ditjen Perimbangan Keuangan – Kementerian Keuangan (www.djpk.depkeu.go.id);

Forrmulir pendaftaran yang telah diisi dapat dikirim via e-mail (format pdf), fax atau pos ke universitas / perguruan tinggi sesuai wilayahnya masing-masing;

Pengumuman keikutsertaan akan disampaikan oleh universitas/perguruan tinggi kepada calon peserta dan dapat dilihat pada website Ditjen Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan (www.djpk.depkeu.go.id);

Peserta yang dinyatakan berhak mengikuti pelatihan akan di konfirmasi ulang oleh universitas/perguruan tinggi 1 minggu sebelum pelaksanaan kursus;

Keputusan penetapan peserta bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;

Peserta yang dinyatakan berhak mengikuti pelatihan diharuskan mengirimkan Surat Tugas dari pimpinan instansi ke panitia penyelenggara di Universitas/Perguruan Tinggi maksimal 2 hari sebelum pelatihan dimulai serta membawa copy sertifikat pendidikan terakhir pada saat registrasi.

C. Pembagian Lokasi Pelatihan

UI UGM UB STAN

Sumatera Utara Bangka Belitung DKI Jakarta Jawa Barat

DI Yogyakarta Jawa Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah

Lampung Jawa Timur Kalimantan Barat Nusa Tenggara Barat

Bali Kepulauan Riau Riau Banten Kalimantan Timur Kalimantan Utara Maluku

UNHAS UNAND UNSRAT

Sulawesi Barat Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Gorontalo Papua Barat

Aceh Sumatera Selatan Bengkulu Jambi Sumatera Barat

Sulawesi Utara Maluku Utara Nusa Tenggara Timur Papua

D. Jadwal Pelatihan

MODUL (Kelas) Angk UNSRAT UNHAS UGM STAN UNAND UB UI

Perencanaan dan Penganggaran Daerah

1 31 Agt - 10 Sep

02 - 12 Agt

23 Agt - 02 Sep

13 - 23 Sep

02 - 12 Jun 28 Mei - 07 Jun 02 - 12 Jun

2 04 - 14 Jun 07 - 17 Jun 04 - 14 Jun

Pendapatan Daerah

1 02 - 12 Jun

19 - 19 Agt

27 Jul - 06 Agt

30 Agt - 09 Sep

03 - 13 Agt 03 - 13 Agt 26 Jul - 05 Agt

2 05 - 15 Agt 13 - 23 Agt 29 Jul - 08 Agt

Belanja Daerah 1 18 - 27

Agt 24 Mei - 02 Jun

08 - 17 Jun

19 - 28 Agt

17 - 26 Agt 23 Agt - 1 Sep 05 - 14 Agt

2 18 - 27 Agt 06 - 15 Sep 19 - 28 Agt

Barang Milik Daerah

1 03 - 13 Agt

03 - 13 Jun

06 - 16 Agt

02 - 12 Agt

26 Agt - 05 Sep 03 - 13 Agt 23 Agt - 02 Sep

2 27 Agt - 06 Sep 13 - 23 Agt 02 - 12 Sep

Penatausahaan Perbendaharaan Daerah

1 13 - 23 Sep

30 Agt - 9 Sep

13 - 23 Sep

07 - 17 Jun

07 - 18 Sep 28 Mei - 07 Jun 06 - 16 Sep

2 09 - 20 Sep 07 - 17 Jun 13 - 23 Sep

Akuntansi Keuangan Daerah

1 27 Sep - 8 Okt

09 - 20 Sep

02 - 13 Sep

03 - 14 Jun

27 Sep - 07 Okt 23 Agt - 3 Sep 27 Sep - 08 Okt

2 28 Sep - 08 Okt 06 - 17 Sep 28 Sep - 09 Okt

E. Jadwal Rekrutmen

KEGIATAN UNAND UI STAN UGM UB UNHAS UNSRAT

Batas akhir pendaftaran peserta

19 Mei 18 Mei 19 Mei 19 Mei 13 Mei 14 Mei 18 Mei

Proses seleksi pendaftar

20-25 Mei

19-25 Mei

20-26 Mei

20-26 Mei

14-20 Mei

11–17 Mei

19-25 Mei

Penetapan dan pengumuman peserta

26 Mei 26 Mei 27 Mei 27 Mei 21 Mei 18 Mei 26 Mei

F. Informasi dan Lokasi Penyelenggaraan

LPEM – UI (Kampus UI - Jl. Salemba Raya No. 4, Jakarta Pusat 10430)

Email : diklat@lpem-feui.org CP : Bpk. Budhi HP : 08561764402 Ibu Nurbaiti HP : 0811158791 Telp : (021) 3143177 ext. 622 Fax : (021) 3907235

P2EB – UGM (Gedung Pertamina Tower Lt.2 - Jl. Sosio Humaniora No.1

Bulaksumur – Yogyakarta 55281)

Email : p2eb@feb.ugm.ac.id CP : Bpk. Madiyana HP : 08121578789 Telp : (0274) 548510 – 12 ext : 355 Fax : (0274) 580765

PSKP – UNAND (Gedung II Lt.3 Fakultas Ekonomi, Kampus Limau Manih,

Padang 25163)

Email:pskpfeua@yahoo.com CP : Ibu Linda HP : 081363389750 Harten HP : 085263847847 Telp : (0751) 73669 Fax : (0751) 73669

PK2ND – UB (Jl. Mayjen Haryono 165, Malang)

Email : pk2nd.febub@gmail.com CP : Ibu Rizka H. A. Syifa HP : 085731441121 Ibu Ria Aprilia HP : 085745772352 Telp : (0341) 553199 Fax : (0341) 553199

PPKED – FEB UNHAS (Ruang PPKED FEB Unhas Lt.3, Jl. Perintis

Kemerdekaan KM. 10 Tamalanrea, Makassar 90245)

Email : ppkedfebunhas@gmail.com Web : www.unhas.ac.id\fekon\ppked\ CP : Ibu Nadia HP : 082187315132 // 082187094281 Telp : (0411) 587218 Fax : (0411) 587218

LPKD – UNSRAT (Jl. Kampus Bahu UNSRAT, Manado - Sulawesi Utara

95115)

Email : lpkdfeunsrat@gmail.com CP : Ibu Lidya Mawikere HP : 0811434228 Ibu Jelly K HP : 085256919106 Bpk. Jacky Sumarauw HP : 085240106541 Telp : (0431) 826020 Fax : (0431) 826020

LPMAK – STAN (Jl.Bintaro Utama Sektor V, Bintaro Jaya – Tangerang

Selatan)

Email : kkd@stan.ac.id CP : Ibu Nining HP : 021-97026884 Ibu Ela HP : 021-97026895 Telp : (021) 7361654-58 ext : 110 Fax : (021) 7361652

Informasi juga dapat diperoleh di : Sekretariat ToT PKD Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan - Kementerian Keuangan R.I. Gedung Radius Prawiro Lantai 12, Jl. Dr. Wahidin No. 1 Jakarta Pusat 10710 Telp/Fax : (021) 3510202 - Email : sekretariatkkd@kemenkeu.go.id.

Lampiran II Surat Direktur PKD

Nomor : S- /PK.4/2015 Tanggal : April 2015

FORMULIR PENDAFTARAN

Training of Trainers (ToT)

Pengelolaan Keuangan Daerah (PKD)

Tahun 2015

1. BIODATA

1. Nama Lengkap

dengan gelar

:

……………………………………………………………

2. NIP : ……………………………………………………………

3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………………

5. Jenis Kelamin : L P

6. Alamat Kantor : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

7. Nomor Telp : - HP

- Kantor - Fax Kantor

:

:

:

................................................... ................................................... ...................................................

8. Email : ……………………………………………………………

9. Status : PNS PNSD Dosen PNS Dosen Non-PNS

10. Pangkat/Gol. : ……………………………………………………………

11. NPWP : ……………………………………………………………

12. Jabatan Sekarang

: Eselon ..... pada unit ......................... Pelaksana pada unit .............. Widyaiswara Dosen ……… pada Fakultas .........................

13. Instansi : ……………………………………………………………

15. Pemprov/Pemkab/Pemkot : ……………………………………………………………

16. Provinsi : ……………………………………………………………

2. PENDIDIKAN

A.

Pendidikan Formal

- Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………

- Jurusan : ………………………………………………………………

- Lulus Tahun : ………………………………………………………………

B. Kursus/pelatihan keuangan daerah yang pernah diikuti

No. Nama Kursus Tahun Penyelenggara Durasi (minggu/ bulan)

1.

2.

3.

4.

5.

*) Dilampiri dengan copy sertifikat kelulusan/keikutsertaan

C. Apakah Saudara pernah mengikuti Pelatihan untuk pengajar (ToT/ToMaT) Pengelolaan

Keuangan Daerah yang diselenggarakan oleh DJPK - Kementerian Keuangan R.I. sebelumnya? Jika Pernah, Tahun Berapa ? ............... dan Jenis kursus apa ? .....................

3. PENUGASAN (RIWAYAT PEKERJAAN) DAN PENGALAMAN MENGAJAR

A.

Riwayat Jabatan/Penugasan (yang terkait dengan bidang keuangan daerah)

Ceritakanlah dengan singkat uraian tugas dan fungsi (apa yang Saudara kerjakan)

No Jabatan/Penugasan Periode (Tahun) Uraian tugas dan fungsi

B.

Apabila pernah mengajar/membimbing terkait keuangan daerah (formal atau non-formal), uraikan pengalaman mengajar Saudara dalam 5 tahun terakhir? Sebutkan juga mata ajar yang pernah diajarkan.

C. (Khusus Non-Dosen & Non-Widyaiswara) Apabila pernah mengajar/membimbing terkait hal diluar

keuangan daerah (formal atau non-formal). Sebutkan 5 pengalaman mengajar terakhir Saudara.

No Tahun Mata Ajar

1

2

3

4

5

4. PILIHAN MODUL TOT

A.

Modul ToT yang akan diikuti menurut skala prioritas (berikan nomor 1 s/d 3 untuk 3 modul ToT yang menurut Saudara merupakan prioritas. Saudara akan berhak mengikuti 1 jenis modul ToT yang akan ditentukan berdasarkan hasil penilaian).

No. Modul Prioritas

1. ToT Modul Perencanaan dan Pengganggaran Daerah 2. ToT Modul Pendapatan Daerah 3. ToT Modul Belanja Daerah 4. ToT Modul Barang Milik Daerah 5. ToT Modul Penatausahaan Perbendaharaan Daerah 6. ToT Modul Akuntansi Keuangan Daerah

B.

Alasan pemberian prioritas

Ceritakan dengan singkat alasan Saudara memilih prioritas ToT Modul pelatihan yang akan Saudara

ikuti pada butir (4.A) di atas (maks 500 karakter termasuk spasi).

C.

Harapan setelah mengikuti ToT

Apakah yang Saudara harapkan setelah mengikuti ToT ini ? (maks 500 karakter termasuk spasi).

D. Setelah Saudara menyelesaikan ToT ini, apakah Saudara bersedia mengajar pada program pelatihan keuangan daerah diwaktu yang akan datang?

5. Data Lainnya

A.

Kebutuhan Khusus

Apakah Saudara memiliki kebutuhan khusus terkait dengan kesehatan baik kondisi fisik maupun

kejiwaan, yang membuat Saudara membutuhkan pertolongan ataupun bantuan ataupun perlakuan

khusus?

Ya Tidak

Jika “Ya”, jelaskan :

B. Kondisi Kesehatan

Apakah Saudara memiliki riwayat penyakit yang kronis/serius ? Ya Tidak

Jika “Ya”, jelaskan :

C.

Nomor Darurat

Tuliskan Nomor telepon keluarga/saudara/teman Saudara yang dapat dihubungi dalam kondisi

darurat.

D.

Kemampuan menggunakan computer

No. Software Kemampuan

1. MS Word Bisa Tidak Bisa

2. MS Excel Bisa Tidak Bisa

3. MS Powerpoint Bisa Tidak Bisa

4. Lainnya: …………………………. …………………………..

Bisa Tidak Bisa Bisa Tidak Bisa

5. Dukungan Pimpinan

Nama Pimpinan : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………

Dengan ini saya selaku atasan dari : Nama : NIP : Jabatan : akan mendukung dan memberikan ijin kepada pegawai yang bersangkutan untuk mengikuti kursus/pelatihan selama kurun waktu yang diperlukan sesuai peminatannya.

………………………….., …………………… 2015

(Tandatangan dan Stempel)

(Nama: ......................................)

(NIP : .........................................)

6. Surat Pernyataan Pendaftar

Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan.

………………………….., …………………… 2015

(Tandatangan)

(Nama: ......................................)

(NIP : .........................................)