TDAH and Co: comprendre et agircache.media.education.gouv.fr/file/Actualites_2012-2013/11/7/tdah... · Inattention Impulsivité Hyperactivité motrice Brown 2000, Weiss 2004 3 FORMES

TDAH and Co: comprendre et agir

Pr. David Da Fonseca

[email protected]

• Motif de Consultation fréquent

• 3 à 5 % de la population scolaire

(garçons dans 60 à 90 % des cas)

• Associé à des difficultés scolaires

IDENTIFIER

Difficultés

en math Stress

fatigue

Ennui

Faible

estime

Copains

Chagrin

d’amour

Hyperactivité: une difficulté passagère ?

opposition

Inattention

Impulsivité Hyperactivité motrice

Inattention


? Est-ce vraiment un TDAH ?

Inattention


Inattention

Impulsivité Hyperactivité

motrice

Brown 2000, Weiss 2004

3 FORMES

•TDAH mixte

•TDAH inattentif

•TDAH impulsif/hyperactif

Diagnostic

Hyperactivité: Diagnostic TDAH.

Inattention


• Début avant 7 ans

• Durée > 6 mois

• Différentes situations (école + domicile)

• Entrave le développement normal et adaptatif

• Forte intensité en fonction de l’âge et du niveau de développement

HYPERACTIVITE:

UN SYMPTÔME ?

Précocité

Tr. anxieux

Tr. Humeur

Médicales

Iatrogènes

TED

TOP-TDC

Dyslexie…

Hyperactivité: un symptôme?

Instabilité psychomotrice

Retard mental

• « Depuis toujours et partout »

• Sensibles et attachant

• Plus de difficultés scolaires

• Taux d’accidents élevé

• Désir d’intégration

• Bonnes relations sociales

• Amitiés sincères

• Relations interpersonnelles profondes

• Relation honnête et fiable avec le thérapeute

Kernberg 2013 Hinshaw 1993, Frankel 2002, Gadow 2002

TDAH vs. TOP

• Difficultés relationnelles précoces

• Hostilité importante (cour)

• Agressivité, crises clastiques

• Peu d’empathie et de sensibilité

• Irresponsabilité

• Pas de culpabilité

• Peu préoccupés par autrui, indifférence

Kernberg 2013

TDAH vs. TOP

TDAH TOP

Rec des émotions (vs.C) +++ +++

Valence des émotions (vs. C) idem Émotions négatives

Processus de Rec des émotions Attention

soutenue

Interprétation ?

Attributions situation ambiguë

+ menace

Agressivité + +++

TDAH vs. TOP

• Da Fonseca (2009), Cadesky (2000); Dodge (1994)

• Agitation

• Difficultés de concentration

• Fatigabilité

• Irritabilité

• Tension musculaire

• Perturbation du sommeil

TDAH ?

• Critères du futur ex-DSM IV du TAG associés à

• Ruminations et des soucis excessifs

• qualité de leurs performances scolaire ou sportives

• Ponctualité

• Conformistes

• Perfectionnistes

• Approbation et réassurance excessive

• Agitation anxieuse diminue avec l’alliance thérapeutique

TDAH vs. Trouble anxieux généralisé

COMORBIDITE

Tr. Anxieux (33%)

Tr. Humeur

Abus de

substances

TSA (85%)

TOP-TDC (50 à 75%)

Dys…. (50 à 80%)

TDAH+ (87%)

Tics

Comorbidité

Tr. sommeil

Troubles des Apprentissages

• 2/3 ont un retard de langage

• Dyslexie: 10 à 40%

• Dyspraxie: 10 à 30%

• Dyscalculie: 10 à 25%

•Manuzza (98) ; Loeber (95); Cantwel (96); Pliska (98)

Comorbidité

Troubles du Comportement

• 1/2 ont des Troubles Opposition Provocation

• Favorise le déclenchement des Troubles des conduites

• Association THADA et TDC engendre des complications sévères (délinquance, abus de substances, criminalité)

•Manuzza (98); Thomas (97); Cantwel (96); Pliska (98)

Comorbidité

Autres troubles

• Relations sociales difficiles

• Trouble de l’estime de soi

• Enurésie

• Tics

• Taux d’accidents élevé

• Tabac

Biederman (2002)

Comorbidité

EVALUATION

Diagnostic clinique

21

Anamnèse minutieuse Historique du comportement problème

Développement de l’enfant Répercussions familiales, scolaires, extra-

scolaires

Evaluation Entretien

Entretien avec les parents

Entretien avec l’enfant seul

Observation de l’enfant

22

Les échelles d’hyperactivité de Conners

(versions courte et longue)

Echelle parents

VC (3-17 ans): 48 items

VL (6-14 ans): 93 items

5 Dimensions

Echelle enseignants

(VC: 28 items; VL: 59 items)

Echelles d’évaluation comportementale

3 Dimensions

•Indice de l’intensité du trouble

•Juger l’efficacité d’une prise en charge

•assez fiable pour les Contrôles (Alloway 2009)

•Peu fiable pour le diagnostic différentiel

Bulletin 3 eme

Bulletin 3 eme

Bulletin 6 eme

26

Attention Fonctions exécutives

Evaluation Evaluation cognitive

Attention sélective

Attention soutenue

Attention divisée

Inhibition

Planification

Flexibilité mentale

Mémoire de travail

EVOLUTION

A la Maternelle

• Age de découverte habituel

• Agitation croissante sans but

• Impulsivité bruyante

• Opposition

• Déscolarisation (pas obligatoire)

• Rejet social

•Barkley (2000, 1990) ; Campbell (1991)

Evolution

A l’école Primaire

• Difficultés scolaires s’aggravent

• Trouble estime de soi

• Rejet social

• Les relations parents enfant

•Taylor (91), Biederman (2002); Cantwel (96); Pliska (98)

Evolution

Au Collège

• Rémission totale: 20%

• Persistance: 80%

– stabilité dans 40 % des cas

–aggravation dans 40 % des cas

• Pronostic à long terme influencé par:

–Facteurs psychosociaux, environnementaux

– la Comorbidité

•Taylor (91), Biederman (2002); Cantwel (96); Pliska (98)

Evolution

• Trouble des conduites (20%)

• Trouble lié à l’utilisation de substances (20%) (OH,toxicomanie)

• Trouble de la personnalité antisociale : 20% (si TDC associé avant 10 ans)

•Mannuzza (98); Gittellman (85); Biederman (2002); Pliska (98)

Evolution

Au Collège

A l’âge Adulte

• Instabilité affective

• Instabilité professionnelle

• Relations sociales peu satisfaisantes

• AVP plus fréquents par inattention

•Wender (2002); Biederman (2002), Ebert (2002)

Evolution

33

QUE FAIRE?

34

• Obligatoirement Pluridisciplinaire ou Multimodale (concertation obligatoire)

• Tripartite: – Parents

– Enfant

– École

•Kendall et al. 1995; Chronis 2006

35

COMPRENDRE

Ecole

• TDA/H: peu compatible avec les exigences scolaires : stable, assis, attentif, attendre son tour et écouter

• Plus de difficultés scolaires à capacités identiques

• 64% soutien scolaire, 34% redoublent, 20% classes spécialisées

Ecole

• Informer l’enseignant des le départ

• Informer sur le trouble

• Donner des outils

• Soutien de l’enseignant

• Travail d’équipe

• Collaboration avec les parents

• Collaboration avec les professionnels

Favoriser une intervention efficace

38

• Discours commun pour parler de la même chose

• Demystifier , éliminer les préjugés

• Répondre aux questions angoissantes

• Enfant reste unique

• Atténuer la culpabilité

• Comportements sont la conséquence

• Implication capitale dans la prise en charge

INFORMER

39

• Rôle déterminant dans l’évolution du trouble

• Avoir des attentes réalistes

• Rôle protecteur face aux jugements

• Informateur

• Mettre en avant les qualités de l’enfant

• Comprendre = accepter

• Préalable avant la mise en place de stratégies

INFORMER

40

Modèle de Barkley (1997)

INFORMER

41

EVITER L’EPUISEMENT

• Concentrer son énergie sur les points les plus importants

• Passer le relais

• Prendre des moments de répit

• Demander de l’aide à la famille et aux professionnels

INFORMER

42

AIDER

43

• Faire la différence entre ce qui est

volontaire ou pas • Disponibilité • Diminuer les exigences • Encadrement ferme et constant

• Croire en l’enfant

INTERVENTIONS

Interventions pédagogiques

•Méthode d’enseignement participative

•Matériel autocorrectif

•Poser des questions fréquemment

•Courts exposés magistraux, entrecoupés de périodes d’exercices

•Matériel

•Matériel concret, nouveauté+++

•Utiliser la motricité

•L’ordinateur

•Clarifier le but, au début d’une leçon

Mes points forts Mes points faibles

J’aime:

Je suis fort à:

Je n’aime pas:

Je trouve facile: Je trouve difficile:

Je ne suis pas fort à:

Qu’est-ce qui se passe dans ma tête?

Comprendre

Limiter l’agitation

• Permettre de bouger!

•Pauses

•Activités spécifiques (effacer tableau, distribuer….)

•Présenter chaque partie de travail terminée

•Eviter punition de récréation

•Permettre des stimulations sensorielles

•Alterner apprentissages actifs/passifs

•Délimiter un espace

•Valoriser le calme

Améliorer l’attention

• Structurer l’espace

•Classe (visuel et auditif)

•Place de l’élève

•Bureau

•Indiquer qu’il est attentif/inattentif

•Attentif: renforçateur concret,

•Inattentif: code non verbal,

•Rester attentif: rappel visuel, feuille d’auto-enregistrement

•S’assurer de la compréhension des consignes

•Regard

•Nommer

•Consignes courtes, claires, 1 info à la fois, répéter/faire répéter

•Support visuel

•exemples

Améliorer l’attention

Améliorer l’organisation

• Organiser le matériel

•Limiter

•Codes (couleur…)

•Gestion du temps

•Emplois du temps, frises chronologiques

•Agendas

•Routines

•Repères/durée (chronomètres, sablier…)

•Listes de vérification

Gestion du temps Visualisation du temps qui passe

Aide à l’organisation

Frise chronologique, sablier, time-timer, chronomètres, emplois du temps


L’architecte

• réfléchit au projet

•Fixe les objectifs

•Prévoit les étapes à accomplir

•Estime le temps d’exécution

•Organise les détails

Méthode Reflecto

P.P. Gagné


Mettre les connaissances en ordre

Mind mapping

TCC TDAH

Inhibition

Auto-instructions

Stop-Reflechis-Go

Ni oui ni non

Planification

Architecte

Mind-mapping


Limiter l’impulsivité

• Les règles

•Réduites à l’essentiel

•accessibles visuellement

•Conséquences + et –

• Planifier les transitions

•Règles, comportements attendus, rétroactions fréquentes, temps limité


• Limiter l’impulsivité verbale

•Pictogramme sur le bureau

•Ignorer le mauvais comportement

•Valoriser ceux qui lèvent la main

•Donner l’attention rapidement quand l’élève impulsif lève la main

•Marche à suivre quand sentiment de colère

•Temps mort

Favorise la focalisation de l’attention

‘Se parler à soi-même’

‘La petite voix intérieure’

Le langage

Rôle dans le déclenchement et l’inhibition des comportements moteurs

Permet un contrôle sur son propre comportement ‘autorégulation’

Développer un discours interne

Luria, 1961; Vygotsky, 1985


Stop/réflechis/Go


Quel est le problème?

Quelles sont les solutions possibles?

Avantages/inconvénients des solutions (+,-;note/20)

Mise en pratique de la solution choisie

efficace

valorisation

non efficace

autre solution


Quel est le problème?

je cherche les solutions

Que se passera-t-il si je fais ça?

Je choisis

Est-ce que c’est bien?


Régulation émotionnelle

Reconnaître

REGULER SES EMOTIONS

Comprendre Nuancer Gérer

Evénement déclencheur

Réponse comportementale

Régulation émotionnelle

Associer quel sentiment correspond à ces indices corporels.

Identifier les indices

corporels.

Se dire comment on se

sent… JE ME SENS

____________

Isabelle Gagné et Angélique Jutras


Nuancer

Intensité de l’émotion:


Gérer

La ‘boite à zen’



Gérer ‘Mes trucs pour rester calme’

Relaxation

Relaxation progressive de Jacobson

Tension/relâchement

Robot/poupée de chiffon


Répétition subvocale

‘Le perroquet’

visualisation

Stratégies de regroupement de l’information

Se centrer sur les informations importantes

maths

Numéros téléphone

Améliorer sa mémoire

Améliorer l’estime de soi

• Etre attentif aux relations sociales

•Avec les enfants: bouc émissaire

•Tuteur

•Avec l’enseignant: moments privilégiés, complicité

Améliorer l’estime de soi

• Augmenter les situations de réussite

•Points forts

•Augmenter graduellement les objectifs

•Evaluer plusieurs moments de la journée/journée dans sa globalité

•Donner des responsabilités qu’il pourra assumer

•Renforcer les bons comportements

•Renforçateurs rapprochés du comportement

•Informer les parents des réussites

Améliorer les habiletés sociales

•Règles

•Conséquences

•Observer les autres

•Situation de conflit

•Revenir sur la séquences des événements qui a provoqué le conflit

•Comportements positifs alternatifs

•Le langage non verbal

•Les émotions

•La conversation

•Gestion de la colère, Être taquiné/insulté

•La violence

•Etre Koala

•Compliments

•Critiques

•Forces et talents

Améliorer les habiletés sociales

71

AIDER

OPPOSITION

72

• 1ère plainte des parents même si traitement efficace

• Responsable des interactions négatives

• Se généralise à d’autres situations

• Effet sur la classe et sur la famille

• Prédicteur de trouble de l’adaptation

sociale

DIMINUER L’OPPOSITION

73

• Pratiques qui favorise l’opposition:

– Inconstance

–OK pour éviter la crise (renforcement +)

–Très attentif aux cpts –

–Peu attentif aux cpts +

–Pas de compliments (enfin mais…)

–Hausse le ton très rapidement ou menaces

– Interaction négative


74

• Pratiques qui favorisent l’agressivité

–Se laisser emporter

–Frapper

–Cris+++

–Humilier

– Inconstance


75

Caractéristiques de l’enfant et des adultes

–Tempérament difficile (6 premiers mois, héréditaires…)

–Troubles psychopathologiques

–Emotions

–Relations sociales

–Réponses aux stimulations

–Somatique


76

Caractéristiques de l’enfant et des adultes

• Motivation première: obtenir une csq + ou éviter une csq – (plaisir, éviter l’ennui)

• Évènements de vie:

–Relation conjugale, Santé, Budget, travail, Amis, Parents

–Variabilité ou inconstance: moins efficace, plus sévère puis plus permissifs ou laxiste

–Perception exagérée des pbs, inquiétude +++

–Punitions inadaptées, commentaires négatifs

• Interactions des différents facteurs


77

Caractéristiques de l’enfant et des parents

• Croyances – perceptions – émotions- comportements

• Valeurs- principe de réalité

• Erreurs logiques (inférences arbitraires, généralisation, amplification…)

• S’imposer un délai

• Discours intérieur


78

REGLES

• Réduire le nombre de limites • Si fixer sur les cpts les plus difficiles • Claires et précises (affichées) • Incontournables • Cohérentes et stables • Indépendantes de l’humeur… • interdiction = solution de rechange • Répéter • Éviter les discordances

• Conséquences immédiates et récompenses


79

ATTENTION POSITIVE

• Exercice du pire et du meilleur patron


80


Parents TCC

Défaut s Qualités

Arrogant Confiance

Colérique A l’écoute

Absent Disponible

Critique Respectueux

Incompétent Compétent

Communique

pas

Délègue

81


Parents TCC

Défaut s Emotions Qualités Emotions

Arrogant Colère Confiance Joie

Colérique Peur A l’écoute Fier

Absent Démotivation Disponible Motivé

Critique Triste Respectueux Valorisé

Incompétent Dégout Compétent Sécure

Communique

pas

Seul Délègue Confiance

82

Parents TCC

Parents Enfants Parents Enfants

Arrogant Colère Confiance joie

Colérique Peur A l’écoute Fier

Absent Démotivation Disponible Motivé

Critique Triste Respectueux Valorisé

Incompétent Dégout Compétent Sécure

Communique

pas

Seul Délègue Confiance

83

ATTENTION POSITIVE


• Le jeu (créatifs, moteurs, éducatifs, faire semblants, de société):

–20’/j seul avec l’enfant qui choisit

–Commentaire à haute voix

–Pas d’ordres, pas de question

–Compliments

–Gestes et paroles d’appréciation

• Réactions:

–Débordés, aucun rapport..


84

COMPORTEMENTS D’INTERUPTION

• Interruption: obtenir l’attention

• Avez vous interrompu une activité pour le gronder?

• Avez vous interrompu une activité pour le féliciter quand il joue seul?

• Accorder de l’attention lorsqu’il ne vous dérange pas

• Jeu puis « ne me dérange pas », stop et le féliciter…


85

• Présenter de façon constructive

• Se décentrer du trouble

• Valoriser les bons comportements

• Supprimer les comportements pbs (liste restreinte)

• Éviter les conflits, les punitions

• Favoriser l’autonomie

• Mise en place de stratégies

• Communiquer positivement

• Ne pas faire à sa place

• Faire comprendre les principes éducatifs

TABLEAU DE SUIVI

86

Tableau semainier (liste restreinte)

– Comportements PB

• Lever le doigt

• J’attends mon tour

• Je range ma table…

• Points bleu avec félicitations +++++

• Rajouter des bleus si activités spontanées

TABLEAU DE SUIVI

87

• Dialogue et négociation

• Punition doit être rare mais immediate et efficace

• Suivi de l’explication du cpt attendu

• Réprimande verbale doit être brève

• Retrait de privilèges

TABLEAU DE SUIVI

88

• Demande ferme et chaleureuse

• Ne pas crier ou demander une faveur

• 5 4 3 2 1

• « si tu ne fais pas ce que je te dis, tu vas aller sur la chaise »

• 5 4 3 2 1

• Si refus : isolement même si promesses….

• « assis jusqu’à ce que je te dise de te lever »

• Attendre le calme (1’/an)

• « es tu prêt à faire ce que je t’ai demandé? »

• Compliment

TIME OUT

89

• S’il quitte la chaise

• Pas de jeu sur la chaise

• Choisir un lieu neutre

• Pour les déviances importants

• Stratégies:

–Toilettes

–« tu ne m’aimes pas »

– J’ai mal… faim…

–Refus de quitter la chaise

• Erreurs

–Colère, cris

– Inconsistance (mêmes cpts, visites…)

TIME OUT

90

CONCLUSIONS

91

• Pathologie fréquente qui interpelle…

• Prise en charge pluridisciplinaire

• Implication indispensable des parents et de l’école

• Recentrer les débats… sur les difficultés de l’enfant

Conclusions

92

BIBLIOGRAPHIE: Barkley RA. Defiant children. Guilford press. Barkley RA. Hyperactive children. Guilford press George G. Mon enfant s’oppose. Odile Jacob Wodon I. Déficit de l’attention et Hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent. Mardaga Revol.O., Brun, V. Trouble Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité : de la théorie à la pratique. Broché De Coster, P. De Schaetzen, S. Attention à mon attention. www.tdah.be Gagné, P-P., Leblanc, N., Rousseau, A. Apprendre... une question de stratégies. Chenelière Education Drouin, C., Huppé, A. Plan d’intervention pour les difficultés d’attention. Chenelière éducation

MERCI DE VOTRE ATTENTION

93

DESCENDEZ

A LA

CAPITALE

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