Dra. Isabel Orjales Villar Profesora del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología (UNED)

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDAD (TDAH)

NIÑOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS: ¿CUÁNDO SE PUEDE HABLAR DE UN TRASTORNO? (I)

En nuestras aulas han existido siempre niños díscolos, distraídos, olvidadizos, inconstantes en el trabajo, impulsivos, habladores e inquietos. ¿Tienen todos estos niños una “patología” o se trata de “niños vagos y maleducados”? ¿Existen realmente los niños y niñas llamados “hiperactivos” o se reduce todo simplemente a una nueva moda?

En los últimos años, la expresión “niños hiperactivos” se ha estado utilizando como una mala y confusa reducción de un término que pretende referirse a unos trastornos específicos: “los trastornos por déficit de atención con hiperactividad” o TDAH. De los dos grupos de síntomas que caracterizan este trastorno (la hiperactividad/impulsividad y el déficit de atención) ha sido la hiperactividad, es decir, el exceso de actividad motriz sin objetivo definido, el síntoma más fácil de identificar y el más desadaptativo. De ahí la generalización del calificativo “hiperactivo”. A pesar de que, incluso entre los profesionales, se haya extendido la utilización de esta expresión, el término “hiperactivo” aplicado a los niños no refleja otra cosa que un exceso de actividad motriz, lo que podría darse en niños: normalmente inquietos, ansiosos, aquellos que se encuentran puntualmente ante una situación emocional que les desborda o en otros poco acostumbrados a adaptar su comportamiento a las normas sociales convencionales. Este es el caso, por ejemplo, de niños de desarrollo normal recién adoptados que se esfuerzan por incorporarse a una nueva forma de vida o a muchos niños con falta de límites educativos adecuados. Por lo tanto, utilizar el término “niño hiperactivo” como sinónimo de niño con un trastorno, el TDAH, es un error que confunde a padres y educadores. Para aclarar la terminología, a lo largo de los próximos capítulos utilizaremos el término TDAH para designar a aquellos niños y niñas cuyo comportamiento y funcionamiento cognitivo puede considerarse patológico debido a la elevada intensidad de una sintomatología que puede generar problemas de adaptación social, escolar y/o familiar. Por otra parte, utilizaremos el término “hiperactividad” para describir el exceso de actividad motora, síntoma que puede ser parte del TDAH, del desarrollo normal o de otros muchos trastornos (la ansiedad, la depresión, el autismo o el hipertiroidismo por poner algunos ejemplos, pueden cursar con síntomas de hiperactividad sin ser en realidad TDAH).

¿QUÉ SON EN REALIDAD LOS TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

La Asociación Americana de Psiquiatría incluye Los trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) entre los trastornos del comportamiento que se dan en la infancia o adolescencia. Se trata de un cuadro con síntomas patológicos que afecta a un 3 hasta un 6% de los niños en edad escolar, lo que supone que, estadísticamente hablando, en un aula ordinaria podríamos encontrar con facilidad de uno a tres niños con TDÁH. A pesar de que en los últimos cinco años se ha prestado una inusual atención a este trastorno, el TDAH dista mucho de ser un “trastorno de moda pasajero”. La alta incidencia y el elevado riesgo de desarrollo de trastornos asociados y de graves problemas de adaptación social bien merecen la atención que hasta ahora no se le ha dispensado. Existen todavía muchas familias y muchos profesionales de la educación desorientados por la falta de información y formación sobre este trastorno. Como hemos mencionado antes, dos son los grupos de síntomas fundamentales que se valoran para el diagnóstico de los TDAH: (1) el déficit de atención; (2) la hiperactividad/ impulsividad.

Para el diagnóstico de los trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) la Asociación Americana de Psiquiatría, en su Manual de Diagnóstico Estadístico (DSM-IV TR; APA, 2002), recomienda observar con qué intensidad se presentan los síntomas que se describen en el cuadro 1.

1. Si el niño cumple 6 o más de los síntomas de desatención que se observan en este cuadro, pero ninguno de hiperactividad/impulsividad, PODRÍA tratarse de un niño con TDAH subtipo predominio déficit de atención. 2. Si cumple 6 o más de los síntomas de hiperactividad/impulsividad, pero no de déficit de atención, PODRÍA tratarse de un TDAH subtipo predominio hiperactivo impulsivo. 3. Si cumple 6 o más síntomas de desatención y de hiperactividad/impulsividad PODRÍA tratarse de un TDAH de tipo combinado.

Subrayamos la palabra “podría” porque el diagnóstico de TDAH es mucho más que la simple observación de una serie de síntomas de falta de atención y de hiperactividad. Si sólo aplicáramos esta lista de síntomas como criterio diagnóstico fácilmente podríamos incluir, en uno y otro subtipo, a por lo menos el 20% de los niños en edad escolar. Por lo tanto y, dado que todos los niños presentan en alguna medida falta de atención, hiperactividad motriz e impulsividad y que estos síntomas pueden deberse a muchos problemas diferentes, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2002) considera que para poder diagnosticar a un niño con TDAH se deben cumplir, además de los síntomas anteriores, las siguientes condiciones:

1. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad y/o los síntomas de déficit de atención se deben manifestar por encima de lo que se esperaría del niño o niña dada su edad cronológica, su edad mental y la educación recibida. 2. Se deben presentar en dos o más ambientes (por ejemplo, en el colegio y en casa), aunque puedan manifestarse de forma más moderada en un lugar que en otro. 3. Estos síntomas deben crear dificultades en su adaptación escolar, social, personal o familiar. 4. El problema tiene un carácter crónico, es decir, algunos de los síntomas ya

se observaban en el niño o la niña antes de los 7 años. No son de observación reciente, ni tienen una duración de unas semanas o meses. 5. Se descarta que los síntomas que presenta puedan deberse o explicarse mejor por la presencia de otro tipo de trastorno como un trastorno generalizado del desarrollo, un trastorno mental, del estado de ánimo o un problema médico específico.

Se consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de desatención significativos si muestra 6 o más de 6 de los siguientes síntomas: • A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en su trabajo y en otras actividades. • A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. • A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. • A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones). • A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades. • A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). • A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). • A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. • A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Se consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de hiperactividad/impulsividad significativos si muestra 6 o más de 6 de los siguientes síntomas: • A menudo mueve en exceso manos o pies o se “remueve” en el asiento. • A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. • A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (¡cuidado!, en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). • A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. • A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. • A menudo habla en exceso. • A menudo precipita respuestas antes de haber terminado las preguntas. • A menudo tiene dificultades para guardar turno. • A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o juegos).

SUBTIPOS DE NIÑOS CON TDAH

Bajo la denominación común de trastornos por déficit de atención con hiperactividad, el DSM-IV TR describe tres subtipos:

Cuadro 1: Síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) según el DSM-IV TR (APA; 2002).

SÍNTOMAS DE DESATENCIÓN

SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD

1. Niños con TDAH subtipo predominio déficit de atención. Estos niños manifiestan conductas significativas de falta de atención pero sin superar los 6 síntomas requeridos de hiperactividad/impulsividad. 2. Niños con TDAH subtipo predominio hiperactividad/impulsividad que no presentan o no alcanzan los 6 síntomas de déficit de atención. 3. Niños con TDAH de subtipo combinado, es decir, con la presencia significativa de ambos grupos de síntomas.

Esta subclasificación nos permite detectar niños y, especialmente niñas, que cumplen todos los criterios antes expuestos, pero que su sintomatología se centra única y exclusivamente en la falta de atención, sin rastro o con muy escasa manifestación de conducta hiperactiva e impulsiva. ¿Por qué incluir a estos niños bajo el término trastorno por déficit de atención con hiperactividad en su subtipo “predominio déficit de atención” si algunos de ellos se muestran, incluso, hipoactivos? Cierto es que no parece tener mucho sentido y quizá esta situación se deba a la raíz histórica del término. En el DSM-III, una versión antigua del actualizado DSM-IV, el TDAH incluía los tres síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad pero su diagnóstico exigía que los niños cumplieran obligatoriamente mínimo de síntomas de cada grupo (la hiperactividad y la impulsividad eran valorados entonces por separado). Por lo tanto, hasta hace unos años, el TDAH sólo incluía niños y niñas que tuvieran un mínimo de hiperactividad motriz e impulsividad. Aquellos cuyo comportamiento era similar pero que no presentaban más que falta de atención quedaban excluidos del cuadro y en situación de tierra de nadie. Dado que algunos niños con déficit de atención parecían mostrar síntomas que entroncaban del mismo modo con aquellos que tenían también hiperactividad e impulsividad y que los tratamientos también son efectivos para ellos, el DSM-IV (versión previa al DSM-IV texto revisado) incluyó el subtipo predominio déficit de atención. Aun así, no parece que tenga sentido incluir a los tres subtipos bajo el término “trastornos por déficit de atención con hiperactividad”, suponemos que una revisión de dicha terminología se realizará en las próximas versiones del DSM. De todo lo expuesto hasta ahora, ¿qué tenemos que tener en cuenta los profesores?

Que en nuestras aulas debemos identificar: 1. Niños y niñas de subtipo combinado que presentan síntomas significativos (más de 6) tanto de hiperactividad/impulsividad como de déficit de atención. Es el grupo más numeroso y claro de todos. 2. Niños y niñas que muestran hiperactividad motriz e impulsividad por encima de los niños de su edad y de forma “crónica” (no algo puntual de unas semanas o un par de meses) pero que, por el momento, no dan señales de tener déficit de atención. En este punto debemos hacer alguna salvedad. Algunos del subtipo “predominio hiperactivo/impulsivo” pueden tener dificultades para mantener la atención y no ser detectadas por el profesor porque su rendimiento académico es adecuado debido a que:

(a) se encuentra en los primeros cursos escolares donde la exigencia de atención y organización es menor, (b) su buena dotación intelectual le ayuda a compensar la falta de atención, (c) recibe un importante apoyo de la familia.

Este último subtipo parece ser el menos frecuente de todos y exige que se descarte que los síntomas se deban a una ansiedad generalizada o a otro tipo de

trastorno (recuerdo un niño cuyo exceso de actividad se debía, simplemente, a que llevaba mes y medio con “lombrices”).

3. Niños y niñas que muestran falta de atención (despistes frecuentes, trabajo inconstante, lentitud exagerada...) con menos de 6 o ningún síntoma de hiperactividad/impulsividad. Dentro de este grupo podremos distinguir: - Niños y niñas claramente desatentos y nada hiperactivos. Estos niños confunden a los profesores, quienes normalmente no los identifican como niños con TDAH en el subtipo inatento, puesto que muchos de ellos no sólo no presentan una actividad motriz excesiva, sino que parecen más bien hipoactivos. Trabajan lentamente, comen lentamente, viven lentamente. No es infrecuente encontrar niñas con TDAH inatento que los adultos confunden, erróneamente, como niñas “cortitas intelectualmente que se esfuerzan mucho”. Muchas de estas niñas sorprenden en una evaluación intelectual individual con un nivel por encima de la media. - Niños y niñas que habiendo sido en el pasado niños de tipo combinado (es decir, presentaban síntomas de falta de atención e hiperactividad/impulsividad significativos), en el momento actual, su sistema nervioso ha madurado y la hiperactividad e impulsividad ha reducido su intensidad (no cumple ahora los 6 criterios establecidos). Es frecuente en niños con TDHA que tienen ahora 12-13 años.

Desde el punto de vista educativo tenemos que pensar en este grupo de niños como niños de tipo combinado puesto que, normalmente, los síntomas de impulsividad permanecen, pero quizá más presentes en el plano cognitivo y, más discretamente, en el comportamental (por ejemplo, responden impulsivamente, no se organizan en el trabajo, se disparan emocionalmente con facilidad, les cuesta censurar sus emociones…)

EL DIAGNÓSTICO DE LOS TDAH

El diagnóstico del TDAH se basa en el estudio del comportamiento. Sólo puede determinarse de forma fiable si se valora la intensidad de la conducta hiperactiva-impulsiva y/o el déficit de atención, se confirma que estos síntomas no son propios de la edad y producen un nivel de desadaptación significativa. Por este motivo y porque el trastorno debe manifestarse en más de un ambiente (aunque sea con diverso nivel de intensidad), el especialista que realice el diagnóstico debe recoger información de los padres y de los profesores. Aunque nos gustaría, no disponemos, actualmente, de marcadores biológicos (tests genéticos, análisis bioquímicos, pruebas de neuroimagen, etc.) que puedan determinar si un niño tiene o no tiene TDAH. Es cierto que si comparamos un grupo importante de personas con y sin TDAH, se encuentran diferencias entre ellos en algunas pruebas neurobiológicas. Por ejemplo, estudios recientes revelan: diferencias anatómicas en el lóbulo prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo y evidencias en estudios bioquímicos y genéticos de alteraciones en los neurotransmisores que actúan en estas zonas (dopamina y norepinefrina). Sin embargo, no parece existir una única alteración que sea medible, así que, hoy por hoy, no podemos utilizar ninguna de estas pruebas (PET, SPECT ó EEG) más que como información complementaria. Para que un test o prueba pueda ser utilizada como elemento único de diagnóstico debería ser capaz de diferenciar, sin ningún tipo de duda, entre los niños con TDAH y los niños que padecen otro tipo de problema. Lamentablemente, hoy por hoy, no disponemos de pruebas tan concluyentes. El diagnóstico del TDAH requiere un estudio clínico de la conducta en distintos ambientes, de los antecedentes familiares, de la evolución, etc. En la valoración de la

conducta, la utilización de los criterios del DSM-IV TR para el TDAH supone una ayuda pero no está exento de problemas. Revisaremos algunos de ellos:

• A pesar de que se actualizan con frecuencia estos criterios, están, hoy por hoy, pensados para la valoración de niños desde los 6 años hasta la adolescencia. No existe una adaptación de los criterios para niños en edad preescolar o para jóvenes y adultos pero se están realizando muchos estudios al respecto. En Educación Infantil, por ejemplo, investigaciones recientes apuntan a la aplicación de los criterios pero con una corrección menos exigente (tomando como significativos 4 de falta de atención y 4 de hiperactividad/impulsividad, en lugar de 6 de cada). Respecto a los estudios con adultos, las investigaciones son muy recientes. Debemos pensar que hasta hace 10 años, en EEUU el país más avanzado en su estudio, no se comenzó a considerar el TDAH como un trastorno de carácter crónico que podría tener manifestaciones en la edad adulta. Lógicamente, el nivel de actividad o la capacidad de atención de una persona normal de 30 años no es el mismo que una persona de 50 ó 60. Por lo tanto, los estudios parecen revelar que el número síntomas del DSM necesarios para el diagnóstico disminuye con la edad.

• El DSM-IV TR plantea que se debe valorar la intensidad con la que se manifiestan los síntomas de falta de atención y/o de hiperactividad/impulsividad. Sin embargo, estos síntomas los tienen todos los niños y dependen de la maduración general del sistema nervioso modificándose por lo tanto con la edad. Cualquier niño corriente de preescolar es más impulsivo movido y disperso que uno de 4º de Primaria, y éste, que uno de 6º. Nos encontramos con la dificultad de carecer de estudios evolutivos claros que delimiten dónde termina, para esta sintomatología, lo normal y dónde comienza lo patológico en cada una de las edades. Esto podría hacernos pensar que el diagnóstico del TDAH tiene bastante de “relativo” y en cierto modo es así. La forma de subsanar este problema es familiarizarse a fondo con el niño y pedir la valoración de quienes más tiempo conviven con él. Un profesor que lleva unos meses con un grupo de 25 niños durante varias horas al día y viendo cómo realizan actividades que requieren planificación, atención en un espacio reducido y que exige estar mucho tiempo sentado y quieto, puede valorar cuáles de sus alumnos se apartan más claramente de la norma, cuáles son más movidos, más dispersos y más impulsivos de lo que se esperaría para su grupo de edad. Si sólo utilizamos la información de los padres, tendremos una información parcial, no, como se piensa muchas veces, porque los padres sobreprotejan a sus hijos y los valoren subjetivamente, sino porque los valoran en una situación diferente: normalmente en situaciones de trato más individualizado (especialmente en el caso de hijos únicos) y con una exigencia cognitiva menor (tan sólo el momento de los deberes).

• Por otra parte, no debemos olvidar el efecto que la educación tiene sobre la sintomatología del TDAH. Como explicaremos más adelante, este trastorno tiene una base biológica, pero nunca debemos olvidar que el autocontrol y las estrategias cognitivas se educan. Por lo tanto, el modo en que educamos a un niño con un perfil de TDAH puede contribuir a moderar la intensidad de la manifestación de sus síntomas hasta que, con la maduración, se suavicen como para poder considerar que se trata más bien de un “rasgo de personalidad” que una patología. Del mismo modo, una mala actuación escolar y familiar, junto con la falta del apoyo social, puede potenciar los síntomas hacia una patología más severa que puede generar la aparición de otros trastornos (cuadros de ansiedad, depresión o

trastornos de conducta entre otros). De ahí que muchos profesores confundan, en ocasiones, a niño con TDAH con un niño malcriado. Educar a un niño con TDAH es muy difícil. Son niños agotadores, que necesitan una supervisión constante a edades que tendrían que ser más autónomos, que parecen no responder a los castigos ni a los premios como los demás niños, que despistan porque son una mezcla de gran inmadurez, muchas veces con una muy buena capacidad intelectual. La duda eterna para muchos padres y profesores es: ¿lo hace porque quiere o no lo puede controlar?, ¿hasta dónde le debo permitir y hasta dónde le debo exigir? Por este motivo, es muy frecuente que muchos niños con TDAH especialmente de tipo combinado sean niños mal llevados por sus padres y profesores. Pero no podemos justificar todo su comportamiento por estos fallos educativos. Los niños con TDAH pueden estar “malcriados” pero no dejan de tener TDAH.

• Por otra parte, el DSM-IV TR exige para el diagnóstico que la sintomatología esté generando cierto grado de desadaptación. Este es otro de los problemas de la utilización de estos criterios. ¿Cuándo consideramos que un niño muestra un grado suficiente de desadaptación como para considerar que tiene un TDAH? En el TDAH la prevención es muy importante, tanto, que si esperamos para realizar un diagnóstico a que el deterioro sea muy evidente (por ejemplo, a que el niño haya suspendido de forma reiterada varios cursos, tenga problemas severos en casa y en el colegio o muestre un deterioro grave de la autoestima), estamos actuando tarde. En el diagnóstico debemos valorar “la interferencia potencial” que tienen los síntomas en el desarrollo del niño y actuar si consideramos que de no hacerlo afectaría en breve y de forma importante a su adaptación personal, familiar, social o escolar. En la literatura americana se ha comenzado a utilizar un término que podría traducirse como “niños de difícil manejo” para designar a niños en edad preescolar que tienen un perfil de TDAH a los que no se atreven todavía a catalogar como tales. La detección de este grupo de niños en los que se prevé que, de no cambiar su evolución, desarrollarán problemas escolares, personales o familiares debidos a su conducta, es fundamental. Quizá no sea el momento de iniciar todo un programa de intervención completo, pero sí, y de forma urgente, un programa de intervención educativa con los padres y un programa pedagógico de apoyo si es necesario. En la evaluación de niños de Primaria no debemos tomar el rendimiento académico como único baremo de “adaptación”. Muchos niños con TDAH no empiezan a tener suspensos reiterados hasta 5º, 6º de Primaria o incluso hasta Secundaria, debido al gran esfuerzo que realizan los padres para compensar la falta de autonomía, la desorganización y los despistes del niño. No suspender asignaturas no es garantía de no tener un TDÁH, aunque, claro está, es una excelente noticia para su evolución. La ausencia de fracaso escolar favorece un mejor desarrollo personal siempre y cuando no sea a costa del agotamiento de los padres y el deterioro de las relaciones padres/hijo.

• El grado de desadaptación que producen los síntomas del TDAH depende de la exigencia del entorno. Existen factores culturales y sociales que determinan cuándo se considera una conducta como desadaptativa. Por lo tanto, la valoración de la conducta de un niño depende en gran medida de la exigencia del entorno y del nivel de tolerancia de padres y profesores. Por ese motivo, no es de extrañar que encontremos diferencias en la valoración de un mismo niño por diferentes profesores o entre éstos y sus padres. Existen muchos factores que inciden en el comportamiento del niño. El TDAH desfavorece el buen rendimiento escolar, pero el niño puede alcanzar un buen rendimiento si le entusiasma la asignatura que imparte un profesor, tiene especiales cualidades para poderla cursar (por ejemplo, una buena memoria para retener datos o muy buena capacidad lógica para las matemáticas) o se siente bien entendido, afectivamente arropado y bien exigido por su profesor (el niño con TDAH

suele mostrar mayor dependencia emocional que los niños de su edad). Su actitud con un profesor u otro puede variar, aunque lo normal es que ambos profesores detecten, en mayor o menor número, síntomas de falta de atención, hiperactividad o impulsividad. La evaluación de la conducta de un niño que está siendo diagnosticado debe ser realizada por un profesor o profesora que sea lo más objetivo posible y que lo conozca suficientemente. Se recomienda añadir al cuestionario que suelen entregar a los profesores para la evaluación de la conducta del niño comentarios, ejemplos, fotocopias de ejercicios y anotaciones que el profesor crea que pueden ser de utilidad para el especialista que va a evaluar al niño.

• La intensidad y el modo en que un niño manifiesta los síntomas del TDAH depende también de otras características de su personalidad/temperamento. Será más probable que un niño reservado, y con un gran miedo a ser regañado, se esfuerce más en frenar su conducta hiperactiva/impulsiva en el colegio que en casa, donde se siente más seguro. Por el contrario, un niño extrovertido, temperamental e independiente, probablemente muestre más problemas de conducta cuando trate de adaptarse a un entorno más rígido como es el escolar. Del mismo modo sucede con factores que actúan sobre el aprendizaje. Es posible que un niño bien dotado intelectualmente o un niño extraordinariamente motivado compense el esfuerzo que su cerebro debe realizar para mantener la atención en determinado tipo de tareas logrando un buen rendimiento. No olvidemos que el déficit de atención no impide que el niño sea capaz de concentrarse bien durante un tiempo breve. El problema reside en que el esfuerzo que debe realizar su cerebro para mantener esa concentración básica en una tarea prolongada es tal, que genera abandono de la tarea por cansancio, mayor número de errores o tiempos de respuesta más lentos. Por lo tanto, el niño mantendrá la atención si está extraordinariamente motivado (por la tarea o el profesor), la tarea es fácil y no excesivamente monótona, o sea muy corta. Los niños con TDAH muestran una mayor dificultad para mantener la atención ante tareas monótonas, largas y aburridas. Debemos pensar en estos niños como en alumnos que tienen más dificultad que el resto para resistir la frustración, el esfuerzo que suponen para todos los niños realizar este tipo de actividades.

Como hemos visto, el diagnóstico del TDAH exige un estudio a fondo del comportamiento del niño en casa y en el colegio, bucear en su historia clínica, en los antecedentes familiares y completar la exploración con pruebas neurológicas, cognitivas, de aprendizajes y emocionales, para trazar un perfil de la situación del niño en el momento actual y para descartar que los síntomas puedan explicarse mejor por la presencia de otro tipo de problema (Amen, Paldi y Thisted, 1993). El diagnóstico del TDAH implica un estudio psicológico, pedagógico y médico con el fin de realizar un diagnóstico diferencial adecuado y poder afirmar que los síntomas que parece cumplir de falta de atención, hiperactividad e impulsividad se deben a un TDAH y no a otro problema. A pesar de que es relativamente sencillo detectar sintomatología hiperactiva, impulsiva o desatenta, el diagnóstico del TDAH requiere una exploración exhaustiva y de la colaboración de por los menos dos tipos de especialistas: uno del área psicopedagógica y otro del área médica.

EL TDAH NO ES SINÓNIMO DE TRASTORNO GRAVE DE LA CONDUCTA

Los niños con TDAH presentan los problemas de comportamiento lógicos derivados de su impulsividad, hiperactividad y falta de autocontrol.

Por ejemplo, un niño o niña con TDAH de tipo combinado a menudo: pierde cosas, actúa de forma atolondrada y puede provocar accidentes, se levanta con frecuencia o no para quieto en el asiento, no escucha opiniones e interrumpe a los demás, cambia de tema en las conversaciones, olvida dar recados, pierde material, trata de llamar la atención, no obedece (a veces porque olvida las consignas), no censura sus emociones como debería (muestra genio o se ríe e situaciones inapropiadas) y se comporta de forma inmadura. Algunos niños, presionados por el entorno y saturados de cometer errores de forma constante, comienzan a mostrar baja autoestima, irritabilidad, hipersensibilidad ante situaciones que suponen un riesgo de fracaso, fobia al esfuerzo, rebeldía, etc. A pesar de ello, debe quedar claro que existe una diferencia entre el TDAH y otros dos trastornos del comportamiento que el DSM-IV TR denomina: • El trastorno negativista desafiante que incluye a los niños con conducta abiertamente oposicionista. • El trastorno disocial, que lo manifiestan niños con conductas consideradas “pre-delincuentes” como agresiones a personas y animales, destrucción de propiedades, fugas de casa y otros abusos conscientes y planificados. En algunos niños con TDAH se dan también conductas claramente oposicionistas. Antes de diagnosticar al niño como TDAH + trastorno negativista desafiante, debemos hacer un estudio a fondo para determinar si la conducta es puramente oposicionista o si existen síntomas depresivos. Los niños deprimidos, al contrario que los adultos, suelen mostrar, entre otros síntomas más claramente asociados a depresión, dos síntomas que no aparecen en los mayores afectados del mismo problema: irritabilidad y problemas de conducta. Un niño o adolescente con síntomas de depresión leve puede mostrarse como un niño con trastorno negativista desafiante. En el caso de que, efectivamente, se observe sintomatología depresiva, el siguiente paso es determinar si ésta es consecuencia lógica de las dificultades de vivir con TDAH o si existe con una intensidad que sugiera que se trata de dos trastornos que evolucionan de forma paralela. Es posible que un niño pueda recibir más de un diagnóstico conjuntamente, por ejemplo “TDAH + trastorno negativista desafiante” o “TDAH + depresión”. Al margen de lo anterior, si un niño con TDAH no recibe el tratamiento individual adecuado, carece de ayuda escolar, no es comprendido por los profesores y recibe una mala influencia social, aumenta considerablemente la probabilidad de que un niño con TDAH acabe derivando hacia un trastorno comportamental más grave como es el trastorno disocial, cuadros de adicción al alcohol y otras drogas, problemas con la justicia, accidentes de trafico, embarazos no deseados, etc. Sin embargo, debemos insistir que TDAH no es sinónimo de trastorno de conducta.

BASES BIOLÓGICAS DEL TDAH

El TDAH es un trastorno que se manifiesta en la conducta del individuo y que se produce por una afectación de origen neurológico que se ve modulada por el efecto potenciador o moderador de la educación. No se trata de una lesión propiamente dicha, sino de un peor funcionamiento cerebral relacionado con el área frontal del cerebro. Dicha afectación neurológica puede variar de unas personas a otras y manifestarse, desde un nivel que se puede intuir (porque no se puede medir de forma aislada separándola del efecto del ambiente) “leve”, hasta una afectación muy incapacitante y desadaptativa. Un niño con TDAH, tenga la afectación neurológica que tenga, se ve favorecido por dos procesos: (1) el proceso de maduración de su sistema nervioso que puede suavizar los síntomas iniciales con la edad (en la mayoría de los casos siempre estarán presentes pero no serán tan incapacitantes);

(2) el efecto modulador de la educación que reciben (no olvidemos que la atención, las estrategias de pensamiento y el autocontrol también se educan). Por este motivo, cuando observamos y evaluamos la conducta de un niño o niña con TDAH, no estamos valorando directamente su afectación neurológica, sino el producto de ésta unido al efecto que la educación está teniendo sobre la sintomatología que provoca. No debe parecernos extraño, pues, que en nuestra clase podamos encontrar niños muy diferentes. Por ejemplo, un niño con TDAH que parece tener una afectación biológica importante ya que los problemas de atención y las dificultades de autocontrol parecen serios, pero cuyo comportamiento y adaptación son estupendos debido a que recibe el tratamiento adecuado, tiene la suerte de tener un profesor que le sabe exigir y valorar, y una familia, ordenada, estructurada y contenedora que le transmite estabilidad y compensa con organización, algunos de sus déficit. También podemos encontrar el caso contrario, aquel niño con TDAH cuya afectación biológica se intuye leve pero cuyo cuadro sintomatológico, es decir, la manifestación comportamental del trastorno, es muy escandaloso debido a que le falta el tratamiento, la estabilidad emocional, la contención y los límites educativos adecuados que le permitan canalizar su conducta. Estos niños viven en un entorno escolar o familiar que, en muchas ocasiones sin intención, potencia la conducta impulsiva y explosiva, favorece la inestabilidad emocional y con ella agrava los problemas de conducta. Este tipo de niños son los que confunden a muchos maestros que tienden a pensar que el problema es sólo educativo y que no existe, además, un trastorno como el TDAH, de fondo. Pero ¿qué sabemos hoy sobre la afectación biológica del TDAH? Estudios neuropsicológicos recientes sugieren en el TDAH un mal funcionamiento del: 1. Cortex prefrontal que interviene en la activación de las conductas de las personas, en la resistencia a la distracción y en el desarrollo de la conciencia del tiempo. 2. Nucleus caudatus y el Globus pallidus, que ayudan en la inhibición de respuestas automáticas facilitando las actitudes reflexivas y el autocontrol. 3. Vermis cerebeloso, cuya función parece estar asociada a la regulación de la motivación. En los últimos años se han multiplicado investigaciones que tratan de profundizar en este funcionamiento cerebral atípico de las personas con TDAH. Se están realizando estudios, por ejemplo, que tratan de demostrar mediante tomografía por emisión de positrones (PET) que existe, respecto a los sujetos sin este trastorno, una disminución en el metabolismo en la zona frontal del cerebro en los adultos y adolescentes con TDAH o la existencia de menor riego sanguíneo en el núcleo estriado y en las regiones prefrontales del cerebro. Los resultados son todavía poco específicos y difíciles de generalizar entre otras razones porque, bajo el diagnóstico de TDAH, se incluyen una variabilidad muy grande de personas y porque, en muchos casos, el diagnóstico de TDAH no se presenta de forma aislada, sino que coexiste con otros problemas como: trastornos de conducta específicos, trastornos del estado de ánimo, epilepsia, tics, cefaleas, fobias o dificultades de aprendizaje, entre otros. No obstante, los múltiples estudios neuroanatómicos del TDAH han reactivado las investigaciones sobre las hipótesis bioquímicas de este trastorno. Estos estudios parecen sugerir una inmadurez o alteración en la transmisión neuronal debido a un mal funcionamiento de determinados transmisores cerebrales. Se denominan transmisores o neurotransmisores a aquellas sustancias que permiten que la información pueda ser transmitida de una neurona a otra salvando el espacio sinóptico que existe entre ellas. Un desequilibrio en la producción o en la captación de estas sustancias puede suponer un funcionamiento irregular, lento o alterado del cerebro. Se han formulado hipótesis diferentes basadas en el efecto positivo que algunos fármacos, especialmente estimulantes, tienen sobre el TDAH. Las hipótesis más aceptadas parecen centrarse en el papel de transmisores como la dopamina (que

parece influir en la regulación del comportamiento motor) o la noradrenalina (como modulador de la atención, la vigilancia y las funciones ejecutivas), pero también sobre la serotonina (implicada en la regulación del estado de ánimo), e incluso en el papel del ácido gamma-aminobutírico (GABA). El procesamiento de la información en los niños con TDAH podría describirse de forma sencilla como un procesamiento más lento, fatigoso y peor organizado que el de otro niño de su misma edad. Dado que la afectación, como hemos visto, parece centrarse en una alteración en los mecanismos de regulación de algunos transmisores cerebrales, el tratamiento farmacológico complementario al entrenamiento cognitivo-comportamental y el asesoramiento educativo escolar y familiar, resulta, en la mayoría de los casos, muy efectivo: reduce la hiperactividad motriz, aumenta el autocontrol y mejora la capacidad de atención.

¿POR QUÉ SE PRODUCE EL TDAH?

En la aparición del TDAH influyen factores muy variados como: • la prematuridad; • la toxicidad con altos niveles de plomo; • alteraciones durante el embarazo o el parto; • algunas alergias alimentarias y factores hereditarios.

En el momento actual se considera el TDAH como un trastorno poligénico en cuya manifestación intervienen conjuntamente varios genes relacionados con la recepción y transporte de algunos transmisores cerebrales. La concordancia de este trastorno en gemelos idénticos (gemelos monocigotos) es del 51 % respecto a mellizos (gemelos dicigotos), que es del 33%. Un niño con un padre o madre con TDAH tiene entre 5 veces más riesgo de padecer también este trastorno que un niño cuyos padres están sanos. En la “transmisión del TDAH” no debemos olvidar que no influyen únicamente mecanismos hereditarios, sino también ambientales y aprendidos. Pensemos que un padre o una madre con TDAH, tendrán más dificultades para ofrecer a sus hijos un modelo de conducta reflexivo, les costará más organizarse, mantener la constancia de las normas, la exigencia y las medidas disciplinarias e, incluso probablemente, la serenidad que requiere la educación de un hijo mucho más si, como se plantea en este caso, el niño o los niños tienen, también, TDAH. Desde la escuela debemos comprender y ayudar especialmente a estas familias.

DETECCIÓN DE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS

Por lo general, muchos de los niños hiperactivos, especialmente los que tienen hiperactividad/impulsividad asociada a problemas de conducta, son detectados en Educación Infantil. Otro segundo grupo se detecta en primero de Primaria, especialmente cuando los problemas de atención afectan al rendimiento escolar, y un tercer grupo se detecta en 4º ó 5º de Primaria, cuando la labor de apoyo de los padres durante los cursos anteriores comienza a ser insuficiente y el currículo escolar exige mayor tiempo de concentración y una forma más reflexiva y planificada de manejar la información. En España, dado que el conocimiento y difusión del trastorno se ha realizado más tarde que en otros países, es frecuente encontrar adolescentes y jóvenes con síntomas de TDAH no diagnosticados. En estos casos la evaluación debe incidir en un fiel diagnóstico diferencial, puesto que en estas edades es muy posible que el TDAH sea un trastorno menor que acompañe a otros más severos que deben ser también diagnosticados, por ejemplo: trastornos emocionales, de conducta, adicción a sustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.

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Dra. Isabel Orjales Villar Profesora del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología (UNED)

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDAD (TDAH)

NIÑOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS: ¿CUÁNDO SE PUEDE HABLAR DE UN TRASTORNO? (II)

En el capítulo anterior distinguíamos entre dos conceptos confusos: 1. La hiperactividad que se refiere a un exceso de actividad motriz sin objetivo definido y que puede ser síntoma de muchos trastornos o caracterizar a un individuo en un momento determinado de su desarrollo normal. 2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad o TDAH, un trastorno del comportamiento que puede cursar con o sin hiperactividad motriz. Para evitar confusiones terminológicas, decidimos utilizar las siglas TDAH para referirnos al trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Dicho trastorno, que afecta de un 3 a un 6% de los niños en edad escolar, se detecta en muchas ocasiones ya en la etapa infantil y su sintomatología, con ciertas mejoras debido a la maduración neurológica, se mantiene hasta la edad adulta y se caracteriza por la presencia de uno de estos dos grupos de síntomas: falta de atención e hiperactividad/impulsividad. Dada la incidencia de este trastorno, es posible encontrar, en un aula escolar corriente, a por lo menos uno o dos niños con TDAH de alguno de los subtipos que se describen: a) niños con síntomas sólo de falta de atención pero con pocos o ningún síntoma de hiperactividad motriz (TDAH subtipo predominio inatento); b) niños con hiperactividad/impulsividad pero sin problemas evidentes o graves de atención (TDAH subtipo predominio hiperactivo/impulsivo); c) niños con ambos grupos de síntomas (TDAH subtipo combinado). Constatábamos que para el diagnóstico de este trastorno, los síntomas debían darse con una intensidad superior a la esperada en un niño, adolescente o adulto si tenemos en cuenta su edad cronológica, su edad mental y la educación recibida; que algunos de estos síntomas debían estar presentes antes de los 7 años dando al cuadro ciertas connotaciones de cronicidad; debían crear problemas de desadaptación y no se explicaban mejor por la presencia de otro trastorno orgánico, emocional o del desarrollo. En el presente capítulo trataremos de comprender más a fondo el TDAH dibujando un perfil cognitivo, social y emocional de las personas que crecen, y tratan de adaptarse a las exigencias del entorno con esta sintomatología. Ello nos permitirá entender la urgencia de una detección temprana y la necesidad de diseñar programas de intervención, que se aborden desde una perspectiva médica y psicopedagógica y, que se dirijan tanto a la familia como a la escuela además de al individuo con TDAH, adaptándose siempre de forma individual a sus características cognitivas, comportamentales, sociales y emocionales.

PERFIL COGNITIVO, EMOCIONAL Y SOCIAL DEL TDAH

En el capítulo anterior describimos las características comportamentales del TDAH e insistimos que este trastorno, aunque frecuentemente asociado a problemas de conducta, no debe confundirse con trastornos severos como el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial. A continuación trataremos de esbozar el perfil cognitivo, social y emocional que se presenta en muchos sujetos con TDAH con las consiguientes variaciones debidas al temperamento, la personalidad y la educación recibida por cada individuo. El perfil cognitivo A raíz de los estudios neurológicos del TDAH, el Dr. Barkley ha desarrollado, desde el año 1 997, un modelo de base neuropsicológica con el que trata de explicar el funcionamiento cognitivo de las personas con TDAH. Aunque este modelo no habla de la importancia de la influencia ambiental en la evolución del trastorno, y se centra únicamente en tratar de explicar qué factores neurológicos y psicológicos pueden estar interviniendo en el mismo, aporta información de gran utilidad para comprender mejor el TDAH. Barkley enfoca el TDAH como un trastorno que afecta a los procesos de inhibición o autocontrol entendiendo por autocontrol o autorregulación la capacidad del individuo para frenar la primera respuesta que inició ante la aparición de un determinado estímulo; proteger su pensamiento de distracciones externas o internas, y elaborar una nueva respuesta más adecuada que sustituya a la primera. Para poder realizar procesos de este tipo, el Dr. Barkley afirma que debemos poner en marcha una serie de funciones, que denomina funciones ejecutivas, que serán las que nos permitan conducirnos con éxito al objetivo. Las personas con TDAH tienen alteradas, en mayor o menor medida, estas funciones ejecutivas (véase cuadro 1).

CUADRO 1: FUNCIONES EJECUTIVAS ALTERADAS EN LAS PERSONAS CON TDAH (BARKLEY, 1997).

Las funciones ejecutivas son actividades mentales dirigidas a uno mismo que nos ayudan a: - frenar la primera respuesta que íbamos a emitir al percibir un estímulo - resistir la distracción mientras nos fijamos nuevas metas más adecuadas que la respuesta que íbamos a emitir - dar los pasos necesarios para poner esta nueva respuesta en marcha: 1. Memoria de trabajo verbal. 2. Memoria de trabajo no verbal. - 3. El control de la motivación, las emociones y el estado de alerta. 4. La función de reconstitución, que permite a partir de conductas aprendidas diseñar acciones nuevas más eficaces.

La alteración de estas funciones varía en grado y cantidad de unos niños a otros y puede manifestarse de la siguiente manera: 1. Los niños con TDAH pueden tener más dificultad en recuperar en su memoria aquello aprendido con anterioridad para aplicarlo en el momento actual. Eso con- lleva una mayor dificultad para: • Consolidar los aprendizajes especialmente si la enseñanza es más teórica que experimental y se abandona pronto la práctica. • Recordar con detalle lo que ha sucedido. Por tanto, tienden a ser más subjetivos al juzgar su comportamiento o el de los demás en función de lo sucedido. Pueden, por

ejemplo, mostrarse indignados cuando se les riñe por no haber realizado una tarea que no recuerdan que se les ordenó. • Aprender de sus errores, de los castigos o de los premios. Es frecuente que padres y profesores se quejen de que el niño con TDAH comete una y otra vez los mismos errores y conductas por las que se vio sancionado. Eso desconcierta a los adultos, quienes tienen la sensación de que no responde a los castigos o a los premios e incluso de que su conducta es deliberadamente desafiante. Este fracaso educativo se debe, en algunas ocasiones, a la necesidad que tiene el niño con TDAH de vivir más experiencias para asociar el castigo o el premio a una determinada conducta. En otras, el error es nuestro al no adaptarnos a sus características y utilizar castigos para tratar de modificar conductas negativas que el niño todavía no ha aprendido a controlar y que necesitarían entrenamiento paciente y refuerzo positivo. En otras ocasiones influye, además, que se trata de castigos o premios desproporcionados a la conducta, que el niño sabe que no se llegarán a cumplir, o que sólo se recibirán, si se alcanzan unas condiciones imposibles para ellos o si se espera un tiempo demasiado prolongado. • Guardar rencor. Dado que viven en el presente, los niños con TDAH pueden enfadarse de forma desmedida en un momento y, al cabo de muy poco tiempo, actuar como si nada hubiera sucedido. • Prever lo que va a suceder. Por este motivo, suelen fracasar en tareas que exijan planificación, previsión de necesidades futuras o que exijan, simplemente, tener una mínima visión de futuro adelantándose a las consecuencias negativas de su comportamiento. 2. Muestran dificultades en la percepción y el control del tiempo. Los niños con TDAH tienen más dificultad para calcular el tiempo que les llevará hacer un examen, realizar un trabajo, llegar a tiempo a una cita, soportar las esperas con paciencia o para tolerar la demora de los acontecimientos o los cambios de planes. 3. Tienen pobres habilidades de organización de la conducta en el tiempo. Eso no afecta a la capacidad de hacer planes de forma general, pero sí a la dificultad de ponerse metas asequibles, establecer prioridades, organizarse en el tiempo y a la constancia o la resistencia al esfuerzo que supone perseguir el objetivo hasta el final. 4. Hacen menos referencias a hechos del pasado o del futuro, en ocasiones parecen mostrar alteraciones en la utilización de conceptos temporales. 5. Muestran dificultades en tareas que requieren cooperación, participación, tener en cuenta las consecuencias para los demás, tener presente los efectos de sus acciones en el futuro respecto a temas de salud, conciencia, etc. 6. Muestran un retraso en la interiorización del lenguaje y en su utilización en el proceso de pensamiento. El niño con TDAH tiene más dificultad para pensar para sí mismo. Cuando lo hace, suele verbalizar en voz alta todo lo que pasa por su cabeza del mismo modo que muchos niños de menor edad. Habla, canturrea, hace ruidos que acompañan a su trabajo, sin ser consciente de que lo está haciendo y de que molesta a compañeros o interrumpe la explicación del profesor. Por lo general, estas verbalizaciones externalizadas contienen más emociones que estrategias que le ayudarían a resolver con más eficacia la tarea. 7. Muestran mayor dificultad para comportarse conforme a unas reglas ya sean impuestas, acordadas por los compañeros o cuando se le da la posibilidad de generarlas por sí mismo.

8. Parecen menos objetivos al analizar los acontecimientos, muestran mayor dependencia emocional del entorno, mayor dificultad para automotivarse, para analizar los propios sentimientos y tomar las medidas necesarias para salir de estados de ánimo negativos como la ansiedad, tristeza o la frustración. Antes de finalizar este apartado conviene recordar que, si bien estas características son bastante generales en las personas con TDAH, no todos los síntomas se manifiestan de la misma manera. Existen personas con TDAH tremendamente puntuales o que consiguen un excelente nivel de organización desarrollando mecanismos de compensación como anotar todo lo que concierne a su vida en una agenda electrónica. En este sentido, algunas personas con TDAH, al llegar a la edad adulta, eligen entornos de trabajo muy estructurados, mientras que otras son incapaces de funcionar con un “corsé ambiental” y deciden, por ejemplo, montar su propia empresa. La variabilidad de las personas con TDAH, especialmente al llegar a la edad adulta, es muy grande. El perfil emocional El diagnóstico del TDAH incluye un diagnóstico diferencial que nos permita asegurar que la sintomatología considerada nuclear en este trastorno (inquietud motora, dificultades para mantener la atención e impulsividad) no se debe a un trastorno emocional. No obstante, y especialmente en adolescentes y adultos, el TDAH se da, en muchas ocasiones, parejo a otras patologías como los trastornos del estado de ánimo. La comorbilidad entre depresión y TDAH es tan elevada que se han planteado diferentes hipótesis: en algunos casos el TDAH podría ser el primer cuadro detectado antes del desarrollo de una sintomatología bipolar; en otros, podría existir una tendencia hereditaria que relacione la depresión con el TDAH; mientras que, en gran número de casos, las manifestaciones de ansiedad o depresión podrían ser secundarias a las dificultades que experimenta un individuo al tratar de adaptarse a las exigencias ambientales con una sintomatología de TDAH. El niño con TDAH, por lo general y salvando diferencias individuales, suele ser descrito como un niño entusiasta, exultante, inconsciente, noble, sin malicia, transparente, inmaduro, poco rebuscado, optimista y aparentemente feliz. No obstante, crecer con TDAH puede suponer superar obstáculos que, en ocasiones, minan la autoestima y la moral de cualquiera de estos niños. El niño con TDAH, especialmente el de subtipo combinado cuya sintomatología es ya intensa en edad preescolar se ve sometido a lo largo del día a pequeñas e innumerables situaciones frustrantes: olvida el babi, pierde los bolígrafos, empuja en la fila, responde de forma impulsiva en las interacciones sociales, rompe objetos, contesta de malos modos a los adultos cuando está enfadado, resulta molesto por su exceso de movimiento constante, distorsiono la clase con sus comentarios y llamadas de atención, y un largo etcétera. Con el tiempo, esta situación puede generar algunos efectos negativos: 1. El niño, saturado de críticas, castigos y reprimendas, tiene la sensación de que no hace nada bien y se vuelve muy sensible y reactivo ante cualquier situación frustrante (hipersensibilidad ante la frustración). Es posible que responda, entonces, de forma intensa: llorando, negándose a cooperar, volviéndose irritable o culpando a los demás en un intento de justificar su mal hacer. 2. El niño se vuelve esquivo con las obligaciones, rehuyendo toda situación que crea que puede llevarle al fracaso, “tirando la toalla” incluso en aquellas tareas o actividades que se le dan bien (baja tolerancia al esfuerzo). 3. Convive con una permanente sensación de falta de control sobre su conducta y su rendimiento académico. El niño trata de esforzarse por cumplir las expectativas del entorno, pero se da cuenta de que falla sistemáticamente y se siente en permanente desventaja respecto a los demás. Como tampoco le resulta fácil analizar de forma objetiva su conducta y la de los demás, no puede identificar por sí mismo cuál es el meollo del problema y hallar las soluciones debidas.

4. Su autoestima se deteriora, lo que puede reflejarse, en unos niños, en una evidente falta de seguridad en si mismos, mientras que en otros, en el esfuerzo que hacen por mantener una imagen de excelencia, prepotencia y falso autodominio (una autoestima falsamente inflada). El niño con TDAH tiene dificultades para analizar objetivamente la realidad y cuando ésta muestra su cara más dura y hostil, puede tratar de refugiarse en un mundo ideal donde a duras penas trata de mantener una buena imagen de si mismo. 5. No es de extrañar que aparezcan conductas como irritabilidad, sentimientos de desesperanza, cambios de humor y problemas de conducta, cuyo trasfondo depresivo y ansioso, suele pasar desapercibido para los adultos que le rodean. Con el tiempo, el adolescente con una historia de fracaso escolar a sus espaldas, que ha evolucionado conforme a los parámetros descritos antes, suele tratar de apuntalar su autoestima, convenciéndose y reforzando, con su actitud, una imagen de tipo “soy inteligente pero vago” huyendo, de este modo, de la tan temida, “soy tonto pero trabajador”. Es muy frecuente, encontrar adolescentes no demasiado bien tratados, cuyos síntomas de hiperactividad, impulsividad y falta de atención, no justifican ya el deterioro escolar y comportamental que reflejan en este momento. Su sistema nervioso ha madurado lo suficiente como para facilitarles, en teoría, su adaptación a las demandas ambientales. Sin embargo, las secuelas escolares, emocionales y sociales de su fracaso en años anteriores son tales, que ni su rendimiento ni su conducta reflejan el “debilitamiento de los síntomas del trastorno”. La mayoría de estos chicos temen, de forma inconsciente pero con gran intensidad, el fracaso, así que evitan cualquier situación que pueda enfrentarles a él. El 25% de los niños con TDAH, especialmente aquellos que manifiestan conductas agresivas, alcanzan niveles clínicos de depresión. Uno de los objetivos del tratamiento del TDAH es evitar la aparición de este deterioro emocional: 1. regulando la exigencia; 2. apoyando con tratamiento al niño; 3. ayudándole a sobrellevar el esfuerzo y las dificultades durante los primeros años. De ese modo, cuando los síntomas se reduzcan por efecto de la maduración neurológica, el niño podrá compensar mejor los pequeños déficit que mantenga. El funcionamiento social Como todos los niños, aquellos que tienen déficit de atención con hiperactividad pueden relacionarse con los demás de muchas maneras diferentes. Por lo tanto, podemos encontrar niños con TDAH que pueden: • Estar integrados en un pequeño grupo de amigos de su clase. • Ser abiertamente rechazados y quedarse aislados por su comportamiento hiperactivo e impulsivo, especialmente si muestran reacciones agresivas (los niños sólo con déficit de atención tienen menos problemas de relación). • Ser considerados integrantes del aula de clase pero no ser excesivamente populares. • Pulular de grupo en grupo de niños intentando encalar en alguno y añorando tener un amigo especial. • Tender a jugar solos, perdidos en sus propios juegos imaginativos sin echar de menos el contacto social en juegos organizados. • Preferir relacionarse con niños mayores o más pequeños evitando el contacto con los de su propia edad. La relación con niños pequeños les permite dominar mientras que la relación con los mayores suele ser más fácil y menos exigente que con los de su misma edad. En muchas ocasiones se ha relacionado la agresividad con el TDAH cuando el trastorno no tiene por qué conllevar un comportamiento agresivo. Para entender la

relación entre agresividad y TDAH, aclararemos antes los tres tipos de comportamiento agresivo: 1. Comportamiento impulsivo que tiene como consecuencia una agresión. Se suele dar en muchos niños con TDAH de 3-6 años que tienen una conducta excesivamente impulsiva. En ocasiones, la conducta impulsiva tiene como consecuencia resultados graves y al entorno le cuesta entender que se trata de pura impulsividad, sin una actitud deliberada y malintencionada. 2. Los niños que muestran una agresividad proactiva agreden con la intención de conseguir un objeto, recuperar un territorio, controlar o dominar a los demás. Su comportamiento parece más reflexivo, planificado y pícaro. Es lo que comúnmente entendemos por conducta agresiva. No es un comportamiento propio de niños con TDAH dado que suele exigir demasiada planificación. 3. Los niños que muestran una agresividad reactiva. Se trata de conductas agresivas que tienen un origen defensivo. Estos niños agreden para protegerse de lo que consideran, muchas veces de forma poco objetiva, un ataque de los demás. Su actitud se acompaña normalmente de ira y rabia y suele ser motivo de inicio de peleas. Sus reacciones son impulsivas, poco planificadas y, en muchas ocasiones, injustas pero no intencionadamente crueles. Este tipo de agresividad reactiva aparece en muchos niños con TDAH que muestran baja autoestima, que han vivido experiencias de rechazo social, que se sienten irritables y muchas veces deprimidos. Su comportamiento agresivo-reactivo puede ser puntualmente intenso pero no suelen guardar rencor o resentimiento. Puede parecer curioso que, a pesar de que desde nuestro punto de vista como adultos nos parezca más reprobable la agresividad proactiva (intencionada), sea la agresividad reactiva (defensiva) la que peor correlaciona con un buen estatus sociométrico. Los niños agresivos reactivos son peor aceptados por los demás que los que muestran agresividad proactiva. Esto podría explicarse porque el niño que muestra agresividad proactiva, que intenta dominar a los demás o arremete para conseguir un beneficio, puede tener cierto éxito social. Es un niño con iniciativa y fuerza que puede atraer a los pequeños o a aquellos niños más débiles que se unen a él para sentirse fuertes o aprovecharse de los beneficios de sus conquistas. Los niños que muestran agresividad reactiva son niños impulsivos, inmaduros, difíciles de prever y desconcertantes para sus compañeros, quienes valoran muchas veces su actitud como injusta, ilógica y desproporcionada. Por este motivo suelen ser más rechazados por los compañeros de clase. Aunque los niños de 3 a 5 años pueden ser vengativos y malintencionados en algunas ocasiones, la experiencia me ha demostrado que la mayoría de los niños con TDAH que agreden lo hacen más por impulsividad que por el deseo expreso de perjudicar al otro. En estos pequeños, el deseo de captar la atención de los otros, de sentirse escuchados, de decir “¡eh!, ¡estoy aquí!, ¡hazme caso!”, se traduce, muchas veces, en un contacto físico brusco y desagradable que con frecuencia resulta agresivo. El rechazo lógico de los demás contribuye a acentuar este tipo de conductas que con el tiempo es posible que se vuelvan más conscientes e intencionadas. Suele coincidir que el niño más agresivo es el que menos pautas educativas claras tiene en casa, en la mayoría de los casos porque su mal comportamiento genera en los padres tanta tensión y desconcierto que actúan de forma incoherente (le controlan en exceso en unos momentos y le toleran todo cuando ya no pueden más) o recurren a actitudes excesivamente controladoras y al castigo constante. Si esa situación se extiende también en el colegio, el niño puede sentirse permanentemente acosado y desarrollar problemas de conducta, irritabilidad y agresividad que muchas veces son una clara manifestación de un fondo depresivo.

¿QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN POSITIVA DE LOS NIÑOS CON TDAH?

Como ya hemos dicho y no nos cansaremos de insistir, a pesar del sustrato neurológico innegable ya del TDAH, la sintomatología inherente al cuadro (déficit de atención, hiperactividad motriz e impulsividad, ausencia de autocontrol emocional...) se moldea en función de la acción educativa de la familia y de la escuela. Por lo tanto, en la evolución y el pronóstico de los niños con TDAH influyen múltiples factores tales como: 1. El grado de afectación biológica de base con presencia o ausencia de signos neurológicos menores. 2. La presencia asociada de trastornos como las dificultades de aprendizajes (dislexia, discalculia, disortografía...), los trastornos de la coordinación, etc. 3. La presencia de otros trastornos graves del comportamiento y/o el consumo de drogas. 4. La presencia de otros trastornos emocionales asociados como cuadros depresivos (trastorno bipolar, trastorno distímico, depresión mayor, ansiedad generalizada, fobias, etc.). 5. La adecuación de los programas de intervención al perfil cognitivo, comportamental, social y emocional del niño. 6. La utilización o no de tratamiento farmacológico de apoyo (suficiente y controlado) en combinación con otro tipo de intervención. 7. El nivel de competencia social. 8. El éxito de los programas de control de conducta en casa y en la escuela. 9. El éxito de las medidas de prevención del retraso académico. 10. El grado en el que el niño con TDAH consigue potenciar otras habilidades, aquellas para las que sí está especialmente dotado con apoyo y reconocimiento social. 11. Las características sociofamiliares del niño con TDAH. 12. La presencia de TDAH en uno o ambos padres. 13. La medida en que la escuela o el instituto puede ajustarse a las necesidades del niño. 14. El modo en el que el programa de intervención consiga que la persona con TDAH se conozca y acepte de forma sana sus propias características.

TRATAMIENTO DEL TDAH

Cuando pensamos en el tratamiento idóneo para el TDAH, debemos tener presentes dos aspectos: - El primero se refiere a la sintomatología de base propiamente dicha: la presencia, con una intensidad excesiva para la edad mental, cronológica y el nivel educativo del niño, de falta de atención y/o hiperactividad/impulsividad; - El segundo y, quizá más importante, el “efecto de bola de nieve” que suele generar dicha sintomatología básica y que puede provocar un deterioro muy importante de la conducto, de las relaciones sociales, del rendimiento académico o laboral y del equilibrio personal. Como ya hemos mencionado antes, el TDAH es un trastorno que afecta de forma crónica al individuo, cuyos síntomas nucleares se ven moderados en lo mayoría de los casos por la maduración neurológica (los niños pequeños suelen tener una sintomatología más acusada que los adolescentes y éstos que los adultos) y cuyo poder de deterioro personal, social, familiar y académico (es decir, su poder de desembocar en un trastorno gravemente desadaptativo) depende de la influencia del entorno, de la detección precoz y de la intervención temprana y global (tanto en el ámbito médico como psicológico y pedagógico). Podemos afirmar que, a pesar de tener una afectación crónica, un individuo que ha conseguido aprender estrategias de compensación, cuyo sistema nervioso ha

madurado, tratado de forma adecuada y entendido por el entorno, puede llegar, en la vida adulta a un nivel de adaptación normal, llegando a considerar sus características todavía presentes de impulsividad, hiperactividad o déficit de atención, más un “rasgo de personalidad” que una sintomatología propia de un trastorno “patológico”. El niño con manifestaciones de TDAH de tipo combinado (aquel que manifiesta con juntamente síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención), entre los 2 y los 6 años se encuentra en el peor momento de su desarrollo. Su conducta, en lo que se refiere a la capacidad de adaptación, autocontrol, atención, etc., es por lo menos 1 ó 2 años más inmadura que la de sus compañeros, lo que en estas edades les conviene en niños realmente difíciles de educar. Durante la primera etapa de Primaria, las dificultades se asocian al mal rendimiento escolar y a los problemas que generan su hiperactividad o sus reacciones impulsivas. Su hiperactividad motriz es algo más moderada que en Educación Infantil pero sigue generando muchos problemas. Al llegar la adolescencia, muchos de estos niños muestran una hiperactividad motriz más sutil. No se levantan, pero se remueven en el asiento, no paran de hablar, golpetean los lápices, juegan con algo en las manos y tienen dificultades para tolerar, sin distraerse, sesiones largas de clase o prolongadas esperas. La falta de atención, aunque presente, es, también en estas edades, más moderada, y en la mayoría de los casos puede justificar un rendimiento insatisfactorio (aprueba pero no demuestra todo lo que por capacidad podría), pero no insuficiente (no llega al límite necesario para aprobar). En estos casos, el perfil sintomatológico del TDAH ha mejorado como para dotar al niño de capacidad suficiente para enfrentarse a las tareas escolares y a la demanda ambiental. ¿Por qué suspende entonces? El fracaso académico resulta de la suma de: a) unas condiciones biológicas menos adecuadas para el estudio (impulsividad, falta de atención, dificultades para manejar información mentalmente sin equivocarse, fatiga en situaciones que requieren atención prolongada, ausencia de planificación, dificultades en la percepción del paso del tiempo, etc.), b) una historia de vivencia constante de pequeños o grandes fracasos (aunque no haya suspendido desde hace mucho tiempo, su día a día está lleno de “meteduras de pata” con los amigos, los padres y los profesores, lo que acaba generando un sentimiento de falta de control sobre su vida); c) las peculiaridades propias de cualquier etapa adolescente (inseguridad, actitud reivindicativa, rebeldía, egocentrismo, labilidad emocional, etc.). Si el niño con TDAH llega a terminar sus estudios (vía Bachillerato o por Formación Profesional) sin grandes fracasos, una autoestima más o menos apuntalada y unas relaciones sociales y familiares gratificantes, la mayor parte del trabajo está ya realizado. El adulto con TDAH tiene más posibilidades que el niño de conseguir una adaptación social. Un adulto puede elegir estudios que se adapten a sus otras habilidades mientras que el niño tiene un currículo cerrado. El joven puede elegir estudiar en turno de noche, de tarde o de mañana y de forma intensiva, mientras que el niño tiene horarios más prolongados y rígidos. El adulto puede elegir trabajar en el entorno muy estructurado de una empresa o tener la libertad de generar su propio negocio.

¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEL TDAH?

Teniendo en cuenta lo dicho con anterioridad, el objetivo del tratamiento del TDAH debe dirigirse a: 1. Optimizar la educación que recibe el niño con el fin de amortiguar la

intensidad con la que se manifiestan los síntomas del TDAH sea cual sea el grado de afectación neurológica de fondo. En los primeros años, se dirige principalmente a superar la escolaridad obligatoria evitando que, durante este tiempo, el niño acumule falta de base académica afianzando sus aprendizajes, solidificando la autoestima, estimulando el espíritu de lucha (que inicialmente tienen y van perdiendo), amortiguando los efectos de la impulsividad y la falta de autocontrol (por lo tanto, evitando el rechazo social), desarrollando estrategias que compensen los déficit propios del trastorno y realizando una orientación universitaria o de formación profesional acorde con toda su persona y no únicamente con sus rasgos de TDAH. 2. Evitar el deterioro emocional y conductual que frecuentemente aparece secundario a las dificultades que genera el TDAH en su intento de adaptarse a las exigencias escolares, familiares y sociales. Con el tiempo, muchos niños con TDAH muestran baja autoestima, baja tolerancia a la frustración (tendencia a tirar la toalla ante la mínima dificultad), baja tolerancia a situaciones que requieren esfuerzo, ausencia de espíritu de lucha (vaguería), sentimiento de indefensión (percepción de que las cosas no tienen solución), irritabilidad, sentimientos de culpa, agresividad, etc. En muchos casos el malestar puede desembocar en cuadros más severos de ansiedad y/o depresión. 3. Proporcionar al niño y la niña con TDAH estrategias que le permitan conocerse mejor, aceptarse a sí mismo, afrontar las dificultades de forma positiva, desarrollar estrategias de compensación y potenciar sus buenas habilidades con el fin de conseguir una vida plena, adaptada y feliz. 4. Evitar el deterioro y la aparición de patologías específicas o comportamientos con frecuencia secundarios al TDAH como: el trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial, las adicciones al alcohol y otras drogas, accidentes de tráfico, embarazos no deseados, trastornos depresivos, ansiedad, pérdida recurrente de empleos, fracaso en las relaciones de pareja, etc.

UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN TRES VERTIENTES

Dado que el TDAH es un trastorno de base neurobiológica pero que depende en gran medida de la intervención educativa, el programa de intervención debe desarrollarse en tres vertientes: el niño, los padres y los profesores. 1. Programa de intervención diseñado para el perfil específico de cada niño Dicho programa incluye compaginar el tratamiento cognitivo-conductual y el apoyo farmacológico, en el modo, tiempo y dosis que sea precisa en cada momento. 1. El tratamiento cognitivo-conductual. Se refiere a la aplicación de una serie de técnicas cognitivas y conductuales dirigidas a las siguientes áreas (incidiendo en cada una de ellas con la intensidad y la prioridad que cada caso requiera): a) Entrenamiento en autocontrol de la conducta. La falta de autocontrol del niño con TDAH hace que, en los primeros años, el peso de la regulación recaiga sobre el entorno tratando, a partir de ahí, de transferir al niño, poco a poco, cierta autonomía en el manejo de su propia conducta. Se podría decir que el niño con TDAH se comporto en tareas que requieren atención, planificación y reflexión, como un niño 1 ó 2 años más inmaduro, por lo el primer paso debe ser analizar el modo de adaptar la exigencia educativa a lo que puede dar en cada momento. La mayor parte de los problemas de los niños con TDAH en el colegio se generan porque los profesores y el entorno escolar esperan del niño un comportamiento que está fuera de su alcance. Cuando el niño no responde, los profesores, que desconocen el TDAH, no tratan el problema

como una falta de madurez entrenando y reforzando la práctica de ciertas habilidades, sino que lo perciben como una falta de voluntad y actúan como creen que se modificarían esas conductas si así fuera: utilizando el castigo como medida de cambio. Por supuesto que, aunque el castigo pueda parecer efectivo los primeros minutos, no modifica las conductas a largo plazo que el niño no ha aprendido. Resulta de gran ayuda tratar al niño con TDAH como si fuera 2 años menor en todos aquellos aspectos que requieren atenci6n, auto-control, organización y planificación. Si pensamos en ellos como niños más pequeños nos resultará fácil adelantarnos a sus dificultades y no nos desesperaremos tan rápido. b) Entrenamiento cognitivo mediante la utilización de estrategias de percepción, análisis y solución de problemas; del desarrollo de habilidades de planificación y de autoevaluación; del aprendizaje en el uso de la verbalización y las autoinstrucciones para ayudar en la consecución de todos esos procesos y del entrenamiento en realizar atribuciones adecuadas a los hechos negativos y positivos de su vida. El objetivo de este entrenamiento cognitivo es sustituir el estilo de procesamiento impulsivo de los niños con TDAH por otro más reflexivo y eficaz. Este tipo de entrenamiento es más eficaz en niños desde 3º a 6º de Primaria y en niños mayores cuya situación no esté tan deteriorada que nos permita dedicar tiempo a un entrenamiento de este tipo. La mayor parte de los adolescentes con TDAH no diagnosticados en la primera infancia acumula una historia de problemas emocionales, un gran fracaso escolar y problemas de conducta, lo que impide dedicar tiempo al entrenamiento específico de algunas estrategias cognitivas. La intervención persigue, entonces, objetivos más inmediatos y complejos: mejorar la relación con los padres, controlar la conducta en el colegio, favorecer la integración con los iguales, organizar una estructura de apoyo escolar que le permita recuperar las asignaturas suspensas u orientar sobre estudios futuros. c) Entrenamiento en habilidades sociales como: el reconocimiento de emociones en sí mismos y en los demás ante situaciones específicas, aumento y desarrollo de mayor variedad de estrategias de solución de problemas de este tipo, aumento de la autonomía física y reducción de la dependencia emocional, desarrollo de conductas asertivas, desarrollo de un espíritu crítico sano y aceptación de la autoridad, entre otros. d) Entrenamiento emocional mediante el desarrollo de estrategias de afrontamiento de situaciones críticas y de aumento de la tolerancia a la frustración. Ayudar al niño a recuperar el sentimiento de control sobre su rendimiento académico y su conducta, estimular el espíritu de lucha perdido, combatir la ansiedad y el estrés, etc. e) Apoyo escolar, refuerzo de los aprendizajes básicos y tratamiento de las dificultades de aprendizaje, las dificultades de coordinación, de percepción espacial u otras alteraciones asociadas si las hubiera. El niño con TDAH puede ser apoyado escolarmente por sus padres en casa, siempre y cuando dicha labor no deteriore la relación padres-hijo. En ocasiones se necesita un profesor de apoyo y/o particular para ayudarle a no perder el ritmo, conseguir todos los apuntes, mantener cierto orden en su material, supervisar la organización del tiempo, la entrega de trabajos o entrenar en la realización de diferentes tipos de exámenes (muchos niños con TDAH suspenden exámenes que realmente han estudiado). 2. El apoyo farmacológico. El tratamiento farmacológico está dirigido a optimizar el funcionamiento cerebral del niño, adolescente o adulto con TDAH. En el año 1937, una investigación realizada por Bradley puso en evidencia la eficacia de los estimulantes como la dextroanfetamina sobre la sintomatología del TDAH. ¿Cómo es posible que un niño hiperactivo pueda beneficiarse de una mediación estimulante? El mecanismo exacto de acción de los estimulantes sobre el sistema nervioso central de las personas con TDAH no está todavía claro, aunque se sabe que actúan sobre la acción de transmisores cerebrales como la dopamina y la noradrenalina. Estos transmisores cerebrales o neurotransmisores son sustancias químicas que permiten que la

información se transmita de una célula nerviosa a otra salvando el espacio que las separa (espacio sinóptico). Cualquier problema en la regulación de la producción o de la captación de dichos transmisores cerebrales afecta a la velocidad de transmisión de la información. Aunque parezca paradójico, el funcionamiento cerebral de las personas con TDAH parece ser más lento y en ocasiones peor organizado que el de las personas sin TDAH. La medicación no arregla el sistema, pero permite un funcionamiento cerebral más óptimo y evita la fatiga en tareas que exigen autocontrol y concentración. Se ha demostrado que la utilización de estimulantes reporta unos beneficios directos e inmediatos, por lo menos en el 70% de los casos: a) Mejora el estado de alerta. El niño realiza con mayor corrección tareas que requieren prestar atención. b) Reduce la fatiga cuando la tarea es prolongada. c) Mejora el rendimiento en las tareas puesto que favorece la acción de la memoria de trabajo, aquella que nos permite tener en mente la información mientras la utilizamos con el fin de resolver problemas. d) Reduce la hiperactividad motriz. e) Reduce la impulsividad cognitiva (frenar y analizar pensamientos) y comportamental (frenar acciones). El tratamiento farmacológico, además, tiene un beneficio psicológico secundario puesto que: • Posibilita que el niño obtenga éxito en un tiempo muy breve, lo que le hace sentir que su esfuerzo por modificar su vida es productivo. • Potencia el efecto de los programas de tratamiento cognitivo-conductuales. • Favorecer que recupere el sentimiento de control sobre su ejecución y su comportamiento. • Dado que aumenta la probabilidad de éxito académico y de control del comportamiento, reduce el número de sanciones y castigos ayudando a evitar el progresivo deterioro del nivel de tolerancia a la frustración que suele darse en niños que se ven sometidos a pequeñas y constantes experiencias de fracaso (olvida los deberes, rompe todo lo que cae en sus manos, empuja, habla demasiado alto, provoca accidentes, etc.). • Reduce la posibilidad de fracaso en el rendimiento diario en el colegio: favorece el mantenimiento de la alerta durante las explicaciones de clase y la culminación a tiempo de las tareas, y reduce la probabilidad de cometer fallos simples en los exámenes. • Fomenta, indirectamente, el sentido de autoeficacia y el aumento de la autoestima. Entre los fármacos empleados en el TDAH que se encuentran en España el Metilfenidato es el único fármaco comercializado en España hasta el año 2003 bajo el nombre de Rubifén (Ritalín o Ritalina en otros países) y, con el nombre de Concerta, en una nueva y reciente versión que permite la liberación progresiva de dos dosis con una sola toma. En el año 2003 comienza a comercializarse en Estados Unidos y bajo el nombre de Strattera (en Argentina, Recyt), una alternativa a los estimulantes, la Atomoxetina. Este fármaco, basado en la inhibición selectiva de la recaptación de la noradrenalina, no es un estimulante y parece tener un efecto similar a aquellos estimulantes utilizados hasta el momento. Para cualquier niño con TDAH, el tratamiento farmacológico es un tratamiento de apoyo que no tiene sentido si no existe un programa de intervención psicopedagógico que potencie las capacidades del niño, le entrene en el autoconocimiento, en la detección de situaciones problema, le ayude a desarrollar estrategias de compensación y le permita mantener un fuerte equilibrio psicológico que le ayude a enfrentarse de forma sana a las dificultades que la sintomatología del

TDAH pueda suponer para su desarrollo. El tratamiento farmacológico debe ser prescrito y controlado por un profesional de la medicina familiarizado con el TDAH, tras un diagnóstico claro y exhaustivo del caso. ¿Cuál es a postura más sensata ante la medicación? Siempre nos referiremos a la medicación de la misma manera. En todos los casos, debemos proceder del siguiente modo: 1. Realizar un diagnóstico fiable de TDAH incluyendo la exploración médica necesaria para que se descarte la existencia de otras patologías que pudieran contraindicar la medicación y valore, con los datos de la exploración, del comportamiento en casa y del comportamiento en el colegio, las dificultades de adaptación y, por lo tanto, la necesidad o no de apoyar el tratamiento con medicación. 2. Una vez determinada la medicación y la dosis por el médico, los padres pueden iniciar el tratamiento. 3, Probar la medicación en casa durante un fin de semana para que los padres se tranquilicen al no observar síntomas extraños y puedan valorar de primera mano su efecto. 4. Aplicar la medicación en tiempo de colegio para que el profesor pueda valorar su efecto. Tratar de obtener datos lo más objetivos posibles, para lo cual sería aconsejable la realización de un pequeño registro durante 3-5 días del nivel de hiperactividad, el grado que se observa falta de atención y el rendimiento en clase. Basta con apuntar en el mismo horario de clase, cada hora, los tres aspectos en una escala de 0-10. 5. Proporcionar al médico esta información objetiva de la evolución para determinar, en función del efecto observado, la adecuación de la dosis, el aumento o la retirada de la medicación. 6. Utilizar la medicación para aquellas situaciones escolares o no escolares que supongan una gran exigencia para el niño en ese momento. 7. Si su uso es eficaz, valorar junto con el médico la posibilidad de reducir o retirar la medicación una vez el programa de intervención cognitivo-comportamental comience a estar dando sus frutos. Desgraciadamente en muchos casos, la retirada no puede realizarse tan pronto como a todos nos gustaría. 2. Programa de asesoramiento o entrenamiento educativo a los padres En muchas ocasiones los padres de niños con TDAH sufren injustamente las críticas reiteradas de la familia, de los profesores, de vecinos y amigos por la falta de control de la conducta o el mal rendimiento escolar de sus hijos. Los niños con TDAH, especialmente los de tipo combinado, son niños cuyo comportamiento parece semejante al de los niños maleducados. Son niños mucho más difíciles de educar y que requieren que los padres tengan una formación “casi profesional” en control de conducta. Por lo tanto, no es difícil que las familias no estén preparadas para manejar un niño de estas características. No podemos afirmar por ello, que el origen de la conducta de TDAH sea tan sólo un problema de disciplina. En este apartado del tratamiento incluimos el entrenamiento y formación para todas las personas clave en la educación del niño con TDAH, incluidos, si es necesario, los cuidadores o familiares más cercanos. El maestro que detecta en su aula un niño o una niña con sintomatología hiperactiva, desatenta o impulsiva por encima de lo que considera lógico para el grupo de edad, debe ponerse en contacto con los padres. A continuación recogemos algunos consejos para realizar dicha entrevista: 1. Tenga en cuenta que el niño es difícil de manejar en el colegio más que en casa, es posible que los padres no hayan detectado el problema o que, habiéndolo detectado, teman que si comentan cómo es su comportamiento, vayan a crearle más problemas que beneficios en el colegio.

2. Recuerde que los padres de niños con TDAH sufren mucho estrés y son constantemente recriminados en su papel de educadores por el entorno. Se les responsabiliza del comportamiento de su hijo incluso en situaciones en las que ellos no están presentes. 3. Comience la entrevista relatando las virtudes del niño, transmita que su hijo le gusta y que se preocupa por él. 4. Dé información objetiva sobre aquellas conductas que le preocupan. Aunque esté convencido de que se trata de TDAH, es mejor que no mencione el trastorno, sino los síntomas que observa: impulsividad, falta de atención, fracaso al terminar las tareas, actividad motriz constante, conducta disruptiva, reacciones explosivas con los compañeros, etc. Muestre trabajos y ponga ejemplos de situaciones concretas. 5. No muestre al niño como culpable, recuerde que está hablando de dificultades de adaptación por conductas que al niño le cuesta controlar. 6. No olvide comentar todas las medidas, productivas o no, que ha utilizado para mejorar todos estos aspectos. Muchos padres sienten que el profesor les transmite el siguiente mensaje: “Su hijo no funciona en clase, ustedes son los responsables de ello, espero que tomen medidas”. Los padres no tienen un mando a distancia, es el profesional que está con él el que debe saber manejarlo. Si no puede, pida ayuda, pero no culpabilice a los padres. 7. Recuerde transmitir hacer sentir que la preocupación y la responsabilidad sobre el problema del niño es compartida, por usted, con los padres. El niño es de los padres, de acuerdo, pero la responsabilidad de conseguir enseñarle y educarle (no sólo de enseñarle) en el colegio es nuestra. 8. Tranquilice a los padres si observa ansiedad. Recuerde que una actitud de defensa a ultranza del niño es una forma de transmitir que el padre tiene miedo de todo lo que se le está diciendo. 9. Sea objetivo, pero no descorazonador. Anime a los padres. 10. Pídales la ayuda de un profesional si lo cree necesario. Oriénteles sobre los profesionales que puedan consultar. 3. Un programa de asesoramiento educativo a los profesores con el desarrollo de las adaptaciones metodológicas adecuadas El niño con TDAH no es un niño que necesite, salvo algunos casos con comorbilidad con otros trastornos, una adaptación curricular significativa, pero sí determinadas adaptaciones metodológicas. Los objetivos del programa de asesoramiento educativo a los profesores persigue ayudarles en la consecución de los siguientes objetivos que desarrollaremos con más detenimiento en los dos capítulos siguientes: - Realizar las modificaciones ambientales que puedan favorecer el mejor manejo de la conducta del niño y faciliten su enseñanza. - Diseñar las modificaciones metodológicas que permitan un mejor control del proceso enseñanza-aprendizaje adaptándose a las características del nuevo grupo (no sólo a las del niño con TDAH). - Estructurar las actividades y diseñar medidas de apoyo para reducir el riesgo de que el alumno con TDAH pierda información. - Estar alerta a detectar otras dificultades específicas que pueden no haber sido diagnosticadas hasta el momento (problemas de lectura, cálculo, alteraciones en el estado de ánimo, etc.). - Amortiguar el impacto del comportamiento impulsivo, de las llamadas de atención y del mal comportamiento del niño con TDAH evitando o moderando, en la medida de lo posible, el rechazo social. - Transmitir a los alumnos la importancia de valorar el progreso conforme a la evolución personal de cada uno evitando comparaciones entre los alumnos. Potenciar ante él mismo, y ante los demás, sus otras cualidades. - Ayudar a él y a su familia en la “intendencia escolar”. Informar a los padres de las

fechas de exámenes, del tipo de ejercicios, ayudarles a buscar estrategias para evitar la pérdida de material, etc. Planificar un tiempo para que el niño pueda revisar su material, ordenar su pupitre o recopilar apuntes perdidos. - Procurar feedback comportamental, del rendimiento y de la situación emocional y social del niño en el aula a los profesionales que trabajan con él. - Solicitar ayuda para situaciones concretas que no sepa cómo resolver. - Separar en la evaluación: procedimientos y conocimientos. - Facilitar que el niño recuerde que debe tomar su dosis de medicación cuando no hay quien supervise ese proceso en el colegio. Es cierto que controlar la medicación de un niño no es labor del profesor de aula, pero sin su ayuda el tratamiento no sería viable en muchos casos. Para comprometerse a apoyar al niño en esta parte del tratamiento, es lógico que el profesor solicite informes médicos que describan las características de la medicación y dosis. Para conseguir todos estos objetivos, el profesor, sin duda, necesita: 1. Apoyo y reconocimiento institucional. 2. Información y formación sobre el TDAH. 3. Información sobre el niño con TDAH que está en su aula. 4. Los recursos necesarios. 5. Cooperación de la familia. 6. Reconocimiento a su esfuerzo y dedicación por parte de los padres. 7. Feedback de las mejoras y los avances del niño no sólo durante su curso escolar, sino, también, en años posteriores. Sabemos que en nuestro colegio la situación no siempre es ideal, pero, de puertas para adentro, nuestra aula es nuestro pequeño reino y nuestro reto debería ser que nuestros niños salgan de nuestras aulas cada día un poco más serenos, un poco más equilibrados, un poco más sabios y tan felices por lo menos como cuando entraron.

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