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REVISIÓN

INTRODUCCIÓN

Las primeras descripciones clínicas del trastorno por déficit deatención con hiperactividad (TDAH) se realizaron en niños acomienzos del siglo pasado [1]. Durante más de 70 años, lainvestigación se ha centrado en la población infantil, ya que seentendía que el trastorno no se manifestaba en la edad adulta. Apartir de 1976, se han publicado diferentes trabajos que hanaportado sólidas evidencias de la validez del diagnóstico delTDAH en adultos [2]. Así, los correlatos clínicos, la historia fa-miliar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, elcurso y la evolución, sustentan su validez en adultos [3]. En esteartículo se revisaran aspectos actuales del diagnóstico, evolu-ción y tratamiento del TDAH en adultos.

EPIDEMIOLOGÍA

En adultos se dispone de menos datos epidemiológicos en com-paración con otras edades, pero los estudios realizados señalanque el TDAH también se manifiesta en personas adultas y con

una frecuencia destacada. Los primeros trabajos encontraron pre-valencias en adultos entre el 4 y el 5% [4-6].

En el reciente National Comorbidity Survey Replication(NCS-R), sobre una muestra de 9.282 sujetos en población ge-neral americana, se ha observado nuevamente una prevalenciadel TDAH en adultos del 4,4% [7]. En otro estudio realizado enHolanda, la prevalencia fue del 1-3% [8].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TDAH EN ADULTOS

Los criterios diagnósticos del TDAH en adultos son los mismosque los registrados para los niños en el Manual diagnóstico y es-tadístico (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquia-tría [9,10]. Según el DSM-III (1980), el trastorno puede afectar alos adultos, y a partir del DSM-III-R se describe formalmente laposibilidad de realizar el diagnóstico de TDAH en adultos [9].

En sujetos que han sido diagnosticados de TDAH en la in-fancia, y que en la edad adulta no presentan seis o más de lossíntomas definidos en el DSM-IV-TR, pero continúan manifes-tando síntomas de TDAH y dificultades en su adaptación, sepermite el diagnóstico de TDAH en remisión parcial [10].

Para poder diagnosticar el TDAH en una persona adulta espreciso que el trastorno esté presente desde la infancia, comomínimo desde los 7 años. Debe persistir una alteración clínica-mente significativa o un deterioro en más de un área importantede su actividad, como el funcionamiento social, laboral, acadé-mico o familiar [10]. Por tanto, se entiende el TDAH en la edadadulta como una patología crónica [9].

Los adultos con TDAH suelen manifestar principalmentesíntomas de inatención y de impulsividad, ya que la hiperactivi-

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN ADULTS:A CLINICAL AND THERAPEUTIC CHARACTERISATION

Summary. Aim. To update the existing knowledge about attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults, withspecial interest given to aspects concerning epidemiology, diagnosis, progression and treatment. Development. Acknowledgingthe fact that ADHD can persist into adulthood is a relatively recent development. Nevertheless, over the last few yearsevidence has been put forward to support the validity of its diagnosis in adults. The prevalence of ADHD in the general adultpopulation is estimated to be around 4%. Over 50% of the children with the disorder will continue to have it as adults. Thesymptoms of ADHD can be different in adults, with less hyperactivity and a slight decrease in impulsiveness, but with thesame symptoms of inattention. ADHD in adulthood is linked to serious economic, occupational, academic and familialrepercussions, as well as to road accidents and to the presence of other psychiatric pathologies (such as drug addiction,personality disorders and depression). Conclusions. A number of different psychometric instruments are available in Spanishfor evaluating ADHD in adults. The use of structured interviews, together with a systemised evaluation of possible comorbiddisorders, makes it easier to reach a correct differential diagnostic. Pharmacological treatment in adults is essentially thesame as that used with children, but weight-adjusted. Clinical trials have been carried out with psychostimulants and resultsshow methylphenidate to be the most effective and the safest. Atomoxetine is the non-stimulating pharmaceutical that has beenmost widely studied in adults. Cognitive behavioural psychological treatments have proved to be effective in adults with ADHD.[REV NEUROL 2006; 42: 600-6]Key words. ADHD. Adults. Atomoxetine. Attention deficit. Diagnosis. Hyperactivity. Methylphenidate. Review. Stimulants.Treatment.

Aceptado tras revisión externa: 26.09.05.a Servicio de Psiquiatría. Programa Integral del Déficit de Atención en Adul-tos. Hospital Universitari Vall d’Hebron. b Departamento de Psiquiatría yMedicina Legal. Facultad de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelo-na. Bellaterra. Barcelona, España.

Correspondencia: Dr. Josep Antoni Ramos-Quiroga. Hospital UniversitariVall d’Hebron. Servei de Psiquiatria. Edificio Antigua Escuela de Enferme-ría. 5.ª planta. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. E-08035 Barcelona. Fax: +34934 894 587. E-mail: jaramos@vhebron.net

Estudio financiado en parte por una beca del Fondo de Investigaciones Sa-nitarias del Instituto Carlos III FIS PI04/0524.

© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica

J.A. Ramos-Quiroga a,b, R. Bosch-Munsó a, X. Castells-Cervelló a,

M. Nogueira-Morais a, E. García-Giménez a, M. Casas-Brugué a,b

TDAH EN ADULTOS

REV NEUROL 2006; 42 (10): 600-606 601

dad disminuye con la edad [11]. Asimismo, los síntomas de hi-peractividad en los adultos suelen tener una expresión clínica li-geramente diferente a la encontrada en los niños. Así, uno de lossíntomas de hiperactividad en los niños puede ser el correr portodas partes, subirse a los muebles, etc., mientras que en la edadadulta el mismo síntoma se manifiesta como un sentimientosubjetivo de inquietud [11].

EVOLUCIÓN DEL TDAH EN EL ADULTORendimiento académico

Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de pacientescon un TDAH diagnosticado en la infancia muestran diferenciassignificativas en el rendimiento académico respecto a los suje-tos sin el trastorno. Los pacientes tienden a lograr una menorformación académica en comparación con los grupos control,aun con niveles de inteligencia similares [1,12,13]. Así mismo,los adultos con TDAH presentan más problemas de adaptacióny disciplina en el ámbito escolar [1,12].

Adaptación al medio laboral y conducción de vehículos

Los estudios refieren que los adultos con TDAH tienen una peoradaptación laboral que los individuos sin el trastorno [14-16].Los problemas laborales pueden derivarse de las dificultades enel control de los impulsos y la inatención [1]. Se ha observadoque la habilidad en la conducción de vehículos se altera con elTDAH, lo que ocasiona graves consecuencias desde un puntode vista social y personal [17,18]. Los adultos con TDAH su-fren más accidentes de tráfico y éstos son más graves.

Relaciones interpersonales y de pareja

Existen numerosas descripciones del peor ajuste social de losniños y adolescentes con TDAH en comparación con los gru-pos de control [1,18]. Estos problemas pueden persistir en losadultos con TDAH, incluso agravarse, si se tienen en cuenta lascrecientes demandas sociales que han de afrontar en la edadadulta. Se han descrito mayores dificultades en las relacionesinterpersonales y, de forma más específica, en las relaciones depareja [18,19].

Persistencia del TDAH en la edad adulta, trastornos psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias tóxicas

En la revisión realizada por Goldstein [12] de los estudios sobrela evolución del TDAH en la edad adulta, se halló que el 10-20% de los adultos con historia de TDAH experimenta escasosproblemas, mientras que el 60% continúa presentando síntomasde TDAH así como alteraciones en la adaptación social, proble-mas académicos y emocionales clínicamente significativos. El10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociadosa las alteraciones producidas por el TDAH y otros trastornos co-mórbidos [12].

En un estudio prospectivo con una muestra de 128 niños conTDAH, se halló que a la edad de 19 años el 38% de los sujetoscumplían los criterios diagnósticos del TDAH (DSM-III-R), el72% presentaba como mínimo un tercio de los síntomas requeri-dos para el diagnóstico y el 90% mostraba evidencias de un dete-rioro clínicamente significativo, con una puntuación en la escalapara la evaluación global del funcionamiento (GAF) inferior a 60[20]. Este estudio evidenció lo variables que pueden llegar a serlos porcentajes de persistencia del TDAH en la vida adulta, puespueden depender del criterio de remisión aplicado. Por eso no es

de extrañar que el rango de persistencia del TDAH en los adultosentre los diferentes estudios sea tan amplio (4-80%) [1]. Decualquier forma, diferentes estudios han puesto de manifiestoque el TDAH persiste en la edad adulta [19].

Al igual que en la infancia, la presencia de otros trastornospsiquiátricos asociados al TDAH es frecuente en los adultos. Seconsidera que un 60-70% de adultos con TDAH presenta co-morbilidad psiquiátrica [3,9,19]. Los trastornos comórbidos enadultos son similares a los hallados en la infancia, con la dife-rencia de que existe una mayor prevalencia de drogodependen-cias y que aparecen trastornos de la personalidad [21]. En losestudios prospectivos y controlados de seguimiento hasta laedad adulta de pacientes diagnosticados de TDAH en la infan-cia, los trastornos comórbidos más frecuentes son el trastornodepresivo mayor (hasta un 28%), el trastorno antisocial de lapersonalidad (hasta un 23%), los trastornos por consumo desustancias (hasta un 19%) y, en menor frecuencia, el trastornopor crisis de pánico y el trastorno obsesivo compulsivo [1,15,22,23]. Murphy et al [13] sugieren que existen diferencias res-pecto a la comorbilidad psiquiátrica entre los subtipos TDAHcombinado y TDAH inatento. El combinado mostró mayor pro-babilidad de presentar un trastorno desafiante oposicionista, derealizar tentativas de suicidio y de experimentar en el cuestiona-rio SCL-90-R mayor hostilidad interpersonal y paranoia [13].

Las drogodependencias constituyen uno de los trastornosasociados al TDAH más frecuentes [9]. El riesgo de desarrollar-las es mayor en aquellos pacientes en los que el TDAH se man-tiene en la edad adulta [24]. La presencia de un TDAH repercu-te de forma negativa sobre la evolución de la drogodependencia,pues existe mayor riesgo de recaídas en el consumo de sustan-cias [25].

EVALUACIÓN DEL TDAH EN ADULTOS

Siguiendo las recomendaciones de Murphy y Gordon [26], pararealizar una evaluación del TDAH, se tendrían que contestarcuatro preguntas relevantes. La primera evalúa si existen evi-dencias acerca de la relación entre los síntomas de TDAH en lainfancia y un deterioro posterior significativo y crónico en dife-rentes ámbitos. La segunda cuestión aporta información respec-to a si existe, de forma creíble, una relación entre los síntomasde TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente endiferentes ámbitos. La tercera cuestión es si hay otra patologíaque justifique el cuadro clínico mejor que el TDAH. Su contes-tación lleva directamente a la última pregunta: ¿para los pacien-tes que cumplen los criterios diagnósticos de TDAH, hay algu-na evidencia de que existan condiciones comórbidas?

Para poder realizar un diagnóstico de TDAH en adultos esfundamental saber qué síntomas son propios del trastorno ycuáles son debidos a otra patología comórbida [18]. Si podemosresponder a estas cuatro cuestiones planteadas se podrá realizarun diagnóstico de TDAH con una elevada sensibilidad y espe-cificidad.

La evaluación de los adultos con síntomas de TDAH requie-re un esfuerzo por integrar todos los datos clínicos disponiblesque ayudarán en la realización del diagnóstico. Un protocoloestandarizado debería incluir una historia clínica completa delpaciente, cuestionarios autoadministrados de síntomas, rendi-miento neuropsicológico y evaluación de comorbilidad psico-patológica. En la tabla I se detallan los instrumentos de evalua-ción que están traducidos y/o validados en español [27-32].

J.A. RAMOS-QUIROGA, ET AL

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

En el metaanálisis de Hervey et al [33] se analizaron los resulta-dos de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicológico en adul-tos diagnosticados de TDAH. Los datos presentados por losautores sugieren que existe una gran variedad de diferenciasgenerales y específicas que indican déficit neuropsicológicosasociados con TDAH en el adulto (Tabla II). En todas las áreascognitivas estudiadas existen datos que indican deterioro en ma-yor o menor medida, aunque los resultados no indican una áreaespecifica para el trastorno. Por otro lado, existen ciertas áreas(p. ej., atención) en las que los adultos con TDAH muestranmayores diferencias respecto a los controles sanos.

TRATAMIENTO DEL TDAH EN EL ADULTO Tratamiento farmacológico

La tabla III muestra los fármacos que en ensayos clínicos hanobtenido resultados favorables en el tratamiento del TDAH enadultos y el mecanismo por el cual resultan eficaces para estetrastorno.

De estos fármacos, los psicoestimulantes, en especial el me-tilfenidato, son los mejor estudiados en niños con TDAH, conmás de 200 ensayos clínicos publicados [34]. Sin embargo, losdatos disponibles de eficacia y seguridad en adultos son meno-res. La atomoxetina es un nuevo fármaco que ha revolucionadoel abordaje terapéutico en el tratamiento del TDAH, pues es elprimer fármaco no psicoestimulante que ha demostrado de for-ma convincente su eficacia en este trastorno, tanto en niños co-mo en adultos.

Fármacos psicoestimulantes

Se dispone de ensayos clínicos controlados en adultos con TDAHcon metilfenidato, pemolina y Adderall (combinación de cuatrosales de dextro y levoanfetamina) y con modafinilo.

Los datos de seis de los nueve ensayos clínicos con metilfe-nidato publicados fueron metaanalizados por Faraone et al. [35].El metaanálisis incluyó un total de 243 pacientes, de los cuales140 recibieron metilfenidato y 113 placebo. Los resultados mos-traron que el metilfenidato era más eficaz que el placebo en eltratamiento del TDAH, especialmente cuando la dosis era igualo superior a 0,9 mg/kg/día. El tamaño del efecto atribuido ametilfenidato en este metaanálisis fue de 0,9, un valor muy altoy clínicamente significativo. En un reciente estudio en adultos(n = 146), doble ciego y controlado con placebo, el metilfeni-dato (dosis media: 1,1 mg/kg/día) mostró una mejor respuesta(79%) en comparación con el placebo (19%), con una buena to-lerancia [36].

En Europa, se ha realizado un ensayo clínico cruzado conmetilfenidato (0,5-1,0 mg/kg/día) comparado con placebo [37].Se incluyeron 45 pacientes y tuvo una duración de tres semanas.Los resultados mostraron que el metilfenidato es un fármacoseguro, con una tasa de respuesta terapéutica de 38-51%, clara-mente superior a la del placebo. En breve se dispondrá de losresultados de un ensayo clínico doble ciego, controlado con pla-cebo y multicéntrico, realizado también en Europa con metilfe-nidato de liberación prolongada sobre una muestra de más de400 sujetos.

Aunque las anfetaminas se retiraron del mercado farmacéu-tico español a mediados de los años noventa, hay que hacer hin-capié en este grupo terapéutico, pues la combinación de salesanfetamínicas (Adderall XR) dispone de datos que demuestran

su eficacia y seguridad para el tratamiento del TDAH del adul-to. Su uso en España sólo es posible como medicación extranje-ra en uso compasivo. Spencer et al [38] compararon la eficaciade la combinación de sales anfetamínicas (20-60 mg/día) conplacebo en 30 adultos con TDAH . Después de tres semanas detratamiento, la combinación de sales anfetamínicas logró una res-puesta terapéutica del 70,4% en comparación con el 7,4% delgrupo al que se le suministró placebo, cuando se definía comouna disminución de como mínimo un 30% en los síntomas deTDAH y del 66,7% en comparación con la del 3,7% del place-bo, cuando se definía la respuesta terapéutica como una gran omuy gran mejora clínica. Las anfetaminas fueron bien toleradasy ningún paciente, durante el tratamiento activo, abandonó elestudio. Sólo se notificaron efectos adversos leves, que mejora-ban con la disminución de la dosis.

En un ensayo clínico cruzado de 10 semanas de duración, lapemolina (hasta 3 mg/kg/día) logró una respuesta terapéutica(definida como una disminución de como mínimo un 30% enlos síntomas de TDAH) del 50% en comparación con el 17%del placebo [39]. Aparte de presentar una eficacia moderada encomparación con otros psicoestimulantes, los problemas de he-patotoxicidad [40], algunos de ellos graves [41], con los que seha asociado su consumo, limitan su utilización.

Con el modafinilo se han publicado dos ensayos clínicoscontrolados con placebo [42] y con anfetaminas [43], los cualesmuestran que el modafinilo mejora la atención y el control delos impulsos.

A pesar del debate mediático sobre los peligros de la utili-zación de psicoestimulantes, diferentes trabajos científicos handemostrado que disminuyen el riesgo de abuso o dependenciade sustancias en adolescentes y adultos con TDAH [44-46].En el mismo sentido, diversos estudios con psicoestimulantesmuestran resultados positivos en sujetos con TDAH y depen-dencia a sustancias, pues estos fármacos mejoran los síntomasdel TDAH y, en algunos estudios, también el consumo conco-mitante de drogas [47-50].

Tabla I. Instrumentos de evaluación del trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad (TDAH) en adultos, traducidos y/o validados en español.

Historia clínica general

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID-parte I) [27]

Evaluación de síntomas actuales del TDAH

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV(CAADID-parte II) [27].

Entrevista para TDAH adultos de Barkley [28]

ADHD Rating Scale-IV [29]

ADHD Symptom Rating Scale [28]

Adult Self-Report Scale (ASRS) [30]

Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS) [27]

Evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia

Wender Utah Rating Scale (WURS) [3,32]

ADHD Symptom Rating Scale [28]

TDAH EN ADULTOS

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Fármacos no psicoestimulantes

Se dispone de ensayos clínicos controlados con numerosos fár-macos no estimulantes para el tratamiento del TDAH: atomoxe-tina, bupropión, antidepresivos tricíclicos, fármacos inhibidoresde la monoaminooxidasa (IMAO), agonistas α2-adrenérgicos co-mo la guanfacina y fármacos nicotínicos [51]. De todos ellos, laatomoxetina es el fármaco cuyos resultados demuestran su efica-cia de forma más fehaciente y es el único no estimulante con laindicación de la Food and Drug Administration (FDA) estado-unidense para el tratamiento del TDAH en niños y adultos [51].

La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptaciónde noradrenalina. Tres ensayos clínicos controlados con place-bo han mostrado que es un fármaco eficaz y seguro en pacientesadultos con TDAH [52,53]. Cuando la eficacia se definía comola disminución de los síntomas en un 30% respecto a la puntua-ción basal, la atomoxetina lograba una proporción de responde-dores del 52%, mientras que el placebo sólo del 9% [52]. Lasdosis recomendadas de atomoxetina en adultos son entre 60 y

120 mg/día, aunque la dosis más fre-cuente en los estudios publicados es de90 mg/día [53]. Los resultados parcia-les del estudio de continuación de ato-moxetina durante tres años de segui-miento han mostrado, a las 97 semanas,que es un fármaco eficaz, seguro y bientolerado [54]. Puede suspenderse sin ne-cesidad de reducir progresivamente ladosis y sin provocar un síndrome dediscontinuación ni síntomas de rebote[55]. En España, sólo se encuentra dis-ponible como medicación extranjera enuso compasivo.

El bupropión es un antidepresivo deperfil noradrenérgico y dopaminérgico,habitualmente utilizado para la deshabi-tuación tabáquica. Se ha probado su efi-cacia en adultos con TDAH en variosensayos clínicos, en los que ha mostradouna respuesta terapéutica del 52% cuan-do se definía como una puntuación en elcambio de la impresión clínica global(ICG) de 1 o 2 y, del 76% cuando se de-finía como una disminución del 30% enlos síntomas de TDAH valorados con lalista de verificación del DSM-IV, en com-paración con la del placebo, que fue del11 y del 37%, respectivamente [56]. En elmayor estudio (162 adultos con TDAH)realizado con bupropión XL, se confir-maron los anteriores resultados: el fár-maco se mostró eficaz y fue bien tolera-do, con dosis de hasta 450 mg/día [57].El bupropión también ha mostrado enestudios abiertos su eficacia en el TDAHcon trastornos comórbidos como la de-presión [58], el trastorno bipolar [59] ola drogodependencia [60-62].

Aunque numerosos ensayos clínicoshan probado la eficacia de los antide-presivos tricíclicos en niños, sólo dis-ponemos de un ensayo clínico aleatori-

zado y controlado con placebo en pacientes adultos con TDAH[63]. En dicho ensayo, la desipramina mostró ser más eficazque el placebo, con una respuesta terapéutica del 68%, y del 0%en los pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, la desi-pramina no se comercializa en España.

Aunque se han estudiado muchos otros fármacos no psico-estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos, como losagonistas adrenérgicos o los IMAO, [51] no aconsejamos su usoporque se trata, en su mayoría, de estudios aislados y con pocospacientes, por lo que sus resultados están todavía por confirmar.

Tratamiento psicológico del TDAH en el adulto

A pesar de la elevada eficacia del tratamiento psicofarmacológi-co, en determinadas ocasiones no es suficiente a la hora de ma-nejar otros factores, como cogniciones y conductas disruptivas,u otros trastornos comórbidos que condicionan la adherencia yel cumplimiento terapéutico [64]. La intervención psicológicacomienza en el momento del diagnóstico, a partir del cual es

Tabla II. Pruebas neuropsicológicas y tamaño del efecto [33].

Área Prueba Medida N.º de Tamaño estudios del efecto

Atención Conners Continuous Errores de omisión 5 0,51Performance Test

Errores estándares Rt 5 0,53

d’ 2 0, 5

Paced Auditory Serial-Addition Tiempo total 2 0,83Task-Revised

Inhibición de Conners Continuous Errores de comisión 5 0,63la respuesta Performance Test

Stop Signal Task Señal de paro Rt 2 0,85

Otras funciones Trail Making Test-B Tiempo total 5 0,68ejecutivas

Controlled Oral Word Total de palabras 7 0,60Association Test

Memoria California Verbal Learning Test Prueba de aprendizaje 1 2 0,51

Prueba de aprendizaje 1-5 3 0,91

Evocación inmediata 4 0,59

Evocación a medio plazo 4 0,60

Reconocimiento 2 0,90

Semántico 2 0,59

Seriado 2 0,14

Wechsler Memory Scale-Revised Memoria lógica I 2 0,37

Memoria lógica II 2 0,46

Velocidad Trail Making Test-A Tiempo de cumplimentación 6 0,53

Inteligencia Wechsler Adult Intelligence Estimación global del 12 0,39Test-Revised coeficiente intelectual

Aritmética 5 0,50

Dígitos 8 0,62

Rt: tiempo de reacción.

J.A. RAMOS-QUIROGA, ET AL

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recomendable que el paciente reciba información sobre el tras-torno, para estimular su implicación de forma activa en el pro-ceso terapéutico [65].

Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el pacienteobtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no sóloser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidia-na, sino también que el mismo sujeto detecte sus dificultades ydefina sus propios objetivos terapéuticos [65]. Cuando esta inter-vención no es suficiente, el tratamiento psicológico individualpuede constituir una opción eficaz [64,66]. Es fundamental defi-nir los objetivos desde el inicio, y que éstos se relacionen condificultades concretas de la vida del paciente. Frecuentemente,se relacionan con dificultades para ser constante y cumplir obje-tivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción detener un bajo rendimiento y baja autoestima [64, 66]. Estos as-pectos también pueden ser trabajados en terapia de grupo, y suefecto puede potenciarse por el apoyo y aceptación aportadospor sus miembros [66]. Percibir que existen otras personas conproblemas idénticos y aprender desde sus estrategias ayuda alindividuo a aceptar el trastorno y encontrar formas alternativasde afrontarlo. La intervención familiar es otra estrategia de abor-daje del TDAH, y compagina el trabajo psicoeducativo con elreencuadre del trastorno como problema del sistema familiar, yno únicamente del paciente [66]. La terapia cognitivoconductuales el abordaje más eficaz de la sintomatología refractaria al trata-miento farmacológico en adultos con TDAH [67]. Además, estaintervención parece mejorar los síntomas depresivos y ansiososcomórbidos, así como la adherencia terapéutica.

Los tratamientos psicológicos pueden ayudar al paciente aafrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductualesasociados, así como en el manejo de la sintomatología refracta-ria al tratamiento farmacológico. Por todo esto, se consideraque los tratamientos multimodales son la estrategia terapéuticaindicada en el TDAH [64,66].

CONCLUSIONES

El TDAH se inicia en la infancia y, en más del 50% de casos,persiste también en la edad adulta. Se dispone de evidencias quesustentan la validez del diagnóstico en adultos. Los estudiosepidemiológicos refieren una prevalencia del 4% en la edad

adulta. Estos resultados indican que en la práctica clínica habi-tual el TDAH en adultos está infradiagnosticado, y por tanto,incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta si-tuación es que la sintomatología experimenta cambios en losadultos respecto a la infancia. La hiperactividad es el síntomaque más se reduce, seguido de la impulsividad, y la inatenciónse mantiene prácticamente igual. En adultos, se asocia a gravesproblemas académicos, laborales, legales, en la conducción devehículos, familiares y a la presencia de otras patologías psi-quiátricas. Existen instrumentos de evaluación útiles en espa-ñol, que facilitan su detección y diagnóstico diferencial. El me-tilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tra-tamiento de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/día. Den-tro de los tratamientos no estimulantes, la atomoxetina ha mos-trado ser eficaz y segura en adultos con dosis alrededor de 60-120 mg/día. En cuanto a los tratamientos psicológicos, el cogni-tivoconductual parece ser el más eficaz en adultos.

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Tabla III. Fármacos que han mostrado ser eficaces para el tratamientodel trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto y me-canismo de acción que justifica su eficacia.

Mecanismo de acción

Psicoestimulantes

Anfetaminas + Liberación de DA y NA– Recaptación de DA y NA– Monoaminooxidasa

Metilfenidato – Recaptación de DA y NA

Pemolina – Recaptación de DA+ Liberación de DA

Modafinilo + Adrenérgica

No psicoestimulantes

Antidepresivos tricíclicos – Recaptación de NA

Atomoxetina – Recaptación de NA

Bupropión – Recaptación de DA y NA

+: estimulación; –: inhibición; DA: dopamina; NA: noradrenalina.

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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD EN ADULTOS:CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICAResumen. Objetivo. Actualizar los conocimientos existentes sobreel trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) enadultos, centrándose en aspectos relativos a la epidemiología, diag-nóstico, evolución y tratamiento. Desarrollo. El reconocimiento dela persistencia del TDAH en la edad adulta es relativamente re-ciente. A pesar de ello, durante los últimos años se han aportadoevidencias que sustentan la validez del diagnóstico en adultos. Laprevalencia del TDAH en la población general adulta se estima entorno al 4%. Más del 50% de niños afectados continuarán presen-tando el trastorno en la edad adulta. Los síntomas del TDAH pue-den manifestarse de diferente forma en los adultos, mostrandomenor hiperactividad y una leve disminución de la impulsividadpero manteniéndose los síntomas de inatención. El TDAH en laedad adulta se asocia a graves repercusiones económicas, labora-les, académicas, familiares, así como a accidentes de tráfico y a lapresencia de otras patologías psiquiátricas (como drogodependen-cias, trastornos de personalidad y depresión). Conclusiones. Se dis-pone de diferentes instrumentos psicométricos en español paraevaluar el TDAH en adultos. El empleo de entrevistas estructura-das, así como una evaluación sistematizada de los posibles trastor-nos comórbidos, facilitarán el correcto diagnóstico diferencial. Eltratamiento farmacológico en adultos es esencialmente el mismoque en niños, pero adaptado al peso. Existen ensayos clínicos conpsicoestimulantes, destacando el metilfenidato por su eficacia y se-guridad. Dentro del grupo de fármacos no estimulantes, la ato-moxetina es el mejor estudiado en adultos. Los tratamientos psico-lógicos cognitivoconductuales se han mostrado eficaces en adultoscon TDAH. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6]Palabras clave. Adultos. Atomoxetina. Déficit de atención. Diagnós-tico. Estimulantes. Hiperactividad. Metilfenidato. Revisión. TDAH.Tratamiento.

PERTURBAÇÃO DE DÉFICE DE ATENÇÃO COM HIPERACTIVIDADE EM ADULTOS:CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E TERAPÊUTICAResumo. Objectivo. Actualizar os conhecimentos existentes sobre aperturbação de défice de atenção com hiperactividade (PDAH) emadultos, centrando os aspectos relativos à epidemiologia, diagnós-tico, evolução e tratamento. Desenvolvimento. O reconhecimentoda persistência da PDAH na idade adulta é relativamente recente.Apesar disso, durante os últimos anos recolheram-se evidênciasque sustentam a validade do diagnóstico em adultos. A prevalênciado PDAH na população global adulta estima-se em cerca de 4%.Mais de 50% das crianças afectadas continuaram a apresentaresta perturbação na idade adulta. Os sintomas da PDAH podemmanifestar-se de forma diferente nos adultos, mostrando menorhiperactividade e uma ligeira diminuição da impulsividade, masmantendo-se os sintomas de défice de atenção. A PDAH na idadeadulta está associada a graves repercussões económicas, laborais,académicas, familiares, assim como a acidentes de viação e à pre-sença de outras patologias psiquiátricas (como dependência dedrogas, oscilações de personalidade e depressão). Conclusões. Exis-tem diferentes instrumentos psicométricos em espanhol para ava-liar a PDAH nos adultos. A utilização de entrevistas estruturadas,assim como uma avaliação sistematizada das possíveis perturba-ções comórbidas, facilitarão o diagnóstico diferencial correcto. Otratamento farmacológico nos adultos é essencialmente o mesmoque nas crianças, mas adaptado ao peso. Existem ensaios clínicoscom psicoestimulantes, destacando-se o metilfenidato devido à suaeficácia e segurança. Dentro do grupo dos fármacos não estimu-lantes, a atomoxetina é o melhor fármaco estudado nos adultos. Ostratamentos psicológicos cognitivo-comportamentais revelaram-seeficazes nos adultos com PDAH. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6]Palavras chave. Adultos. Atomoxetina. Défice de atenção. Diag-nóstico. Estimulantes. Hiperactividade. Metilfenidato. PDAH. Re-visão. Tratamento.