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7/24/2019 TDC Marsha Linehan http://slidepdf.com/reader/full/tdc-marsha-linehan 1/25 Object1 archivo índice temático índice por autores número actual  El enfoque terapéutico de Marsha Linehan en los trastornos borderline Publicado en la revista nº013 Autor: J. Díaz-Benu!ea" María Dolores Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder ”, Marsha M. Linehan, Bryan N. Cochran y Constance A. Kehrer, Capítulo 11 de Clinical Handbook o !sycholo"ical #isorders $co%p. #a&id H. Barlo'(, )he *uilord !ress, Ne' +ork, --1.  n este traba/o los autores presentan un eno0ue de trata%iento %uy no&edoso, creado por Marsha Linehan. La )erapia Conductual #ialctica $)C#(, est2 creada especial%ente para pacientes lí%ite "ra&es con alto índice de conductas suicidas. 3e han obtenido pruebas e%píricas 0ue ponen en e&idencia 0ue )C# es %uy e4itosa, especial%ente teniendo en cuenta el ca%po tan diícil con el 0ue traba/a. Lo 0ue nos parece %2s lla%ati&o es el car2cter enor%e%ente inte"rador de esta apro4i%aci5n pues la autora %uestra conoci%iento y aplicaci5n de puntos de &ista y tcnicas %uy dispares, co%o son los psicodin2%icos, co"niti&os, conductuales, la ilosoía oriental y la dialctica. + ade%2s, ta%bin lla%a la atenci5n la honrade6 de los autores, por0ue en la e4posici5n de e/e%plos de caso han ido hasta el inal, no rehuyendo presentar el inal tr2"ico de una paciente 0ue resulta des"arrador. 4pondre%os el trata%iento si"uiendo el orden del traba/o.  Los autores co%ien6an se7alando 0ue el trastorno lí%ite o borderline de la personalidad $)L!( es uno de los %2s diíciles de tratar, de los %2s estresantes para los terapeutas, especial%ente debido a 0ue son los pacientes 0ue presentan con %2s recuencia conductas suicidas y parasuicidas, entendiendo por stas conductas autolesi&as "ra&es, o intentos de suicidio. 8tra ra65n para 0ue sean tan diíciles es 0ue estos pacientes suelen tener diicultades con la &i&encia y e4presi5n de su ira, y es recuente 0ue diri/an una intensa ira hacia sus terapeutas.  

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archivo índice temático índice por autores 

número actual

 

El enfoque terapéutico de Marsha Linehan en

los trastornos borderlinePublicado en la revista nº013

Autor: J. Díaz-Benu!ea" María Dolores

“Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder ”, Marsha M. Linehan, Bryan N. Cochran y Constance A. Kehrer,

Capítulo 11 de Clinical Handbook o !sycholo"ical #isorders $co%p. #a&id H. Barlo'(, )he *uilord !ress, Ne' +ork, --1. 

n este traba/o los autores presentan un eno0ue de trata%iento %uy no&edoso, creadopor Marsha Linehan. La )erapia Conductual #ialctica $)C#(, est2 creada especial%entepara pacientes lí%ite "ra&es con alto índice de conductas suicidas. 3e han obtenidopruebas e%píricas 0ue ponen en e&idencia 0ue )C# es %uy e4itosa, especial%enteteniendo en cuenta el ca%po tan diícil con el 0ue traba/a. Lo 0ue nos parece %2slla%ati&o es el car2cter enor%e%ente inte"rador de esta apro4i%aci5n pues la autora%uestra conoci%iento y aplicaci5n de puntos de &ista y tcnicas %uy dispares, co%o sonlos psicodin2%icos, co"niti&os, conductuales, la ilosoía oriental y la dialctica. + ade%2s,ta%bin lla%a la atenci5n la honrade6 de los autores, por0ue en la e4posici5n dee/e%plos de caso han ido hasta el inal, no rehuyendo presentar el inal tr2"ico de unapaciente 0ue resulta des"arrador. 4pondre%os el trata%iento si"uiendo el orden del

traba/o. 

Los autores co%ien6an se7alando 0ue el trastorno lí%ite o borderline de la personalidad$)L!( es uno de los %2s diíciles de tratar, de los %2s estresantes para los terapeutas,especial%ente debido a 0ue son los pacientes 0ue presentan con %2s recuenciaconductas suicidas y parasuicidas, entendiendo por stas conductas autolesi&as "ra&es, ointentos de suicidio. 8tra ra65n para 0ue sean tan diíciles es 0ue estos pacientes suelentener diicultades con la &i&encia y e4presi5n de su ira, y es recuente 0ue diri/an unaintensa ira hacia sus terapeutas. 

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M2s articulos del autor #ía69 l eno0ue teraputico de MarshaLinehan : l psicoan2lisis y la psicolo"ía co"niti&a:e&oluti&a :)rata%iento del alcoholis%o : La acci5n teraputica co%o creaci5nde si"niicado

 A continuaci5n e4ponen los criterios para la deinici5n de este trastorno, basados en el#3M:;<. n "eneral estos pacientes %aniiestan inestabilidad y alta de re"ulaci5n en

todos los do%inios de unciona%iento, y especíica%ente, %uestran9 

1: ;nestabilidad y alta de re"ulaci5n e%ocional. )ienen proble%as con los senti%ientos deansiedad, depresi5n, los episodios de irritabilidad, y con la ira y la e4presi5n de la ira. 

: =alta de re"ulaci5n conductual, e&idenciada en las conductas i%pulsi&as e4tre%as,co%o los actos autolesi&os o los intentos de suicidio, 0ue pueden acabar $un 1->( ensuicidios reales. 

?: =alta de re"ulaci5n co"niti&a, en or%as bre&es, no psic5ticas, alta de re"ulaci5nsensorial y de pensa%iento, y delirios. @stos se li%itan a las situaciones estresantes ydesaparecen cuando estas situaciones acaban. 

: =alta de re"ulaci5n del sentido del sel, con senti%ientos de &acío y de no saber0uienes son. 

: !or lti%o, alta de re"ulaci5n de las relaciones interpersonales. stas relaciones sonintensas, ca5ticas, llenas de diicultades, pero an así no pueden renunciar a ellas sino0ue %2s bien, al contrario, intentan por todos los %edios aerrarse a sus personassi"niicati&as y e&itar 0ue les abandonen. 

Co%entan los autores 0ue el )L! es un trastorno sobre el 0ue se ha escrito %ucho en laliteratura clínica, pero a pesar de ello no hay %uchos estudios e%píricos sobre la eicaciade los distintos trata%ientos, y esto se atribuye a la "ran diicultad 0ue tiene la terapia conestos su/etos, y %2s diicultad aun si se a7ade al encuadre clínico la co%ple/idad de unestudio controlado para in&esti"ar los resultados. 

Revisión de otros enfoques de tratamiento 

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n este apartado los autores hacen una bre&ísi%a re&isi5n de los distintos eno0ues 0uehan abordado anterior%ente el trastorno lí%ite de la personalidad. special%ente sedetienen en el eno0ue psicodin2%ico representado por Kernber" $0ue pode%osencontrar en Kernber", 1DE, y %2s actual%ente en Kernber" y otros, ---(, donde elautor e4pone un %odelo de trata%iento especíico para los trastornos lí%ite de lapersonalidad, la Fpsicoterapia e4presi&a”, 0ue se caracteri6a por resaltar en pri%er lu"ar la

interpretaci5n, el %anteni%iento de la neutralidad teraputica y el an2lisis de latranserencia. l trata%iento se centra en anali6ar los conlictos intrapsí0uicos, con losob/eti&os de conse"uir %ayor control de i%pulsos, %ayor tolerancia a la ansiedad yhabilidades para %odelar los aectos y desarrollar relaciones interpersonales estables. !orotra parte, Kernber" propone una terapia de apoyo para los pacientes lí%ite %2s "ra&es.La característica de esta %odalidad de terapia es 0ue en las pri%eras etapas detrata%iento s5lo se anali6a e interpreta la transerencia ne"ati&a, de/ando para etapasposteriores el an2lisis de otros aspectos de la relaci5n teraputica. 

s interesante la reerencia de los autores a un estudio de Bate%an y =ona"y de 1DDD en

el 0ue por pri%era &e6 se aportan datos a a&or de la eicacia del trata%ientopsicoanalítico. stos autores &en el trastorno lí%ite de la personalidad co%o un trastornodel ape"o, y la terapia se centra en el an2lisis de los %odelos de relaci5n y los actoresinconscientes 0ue inhibían el ca%bio. Geali6aron un estudio e%pírico 0ue co%paraba loseectos del trata%iento en un "rupo e4peri%ental 0ue recibía su pro"ra%a con otro "rupocontrol 0ue recibía un trata%iento est2ndar, sin psicoterapia. 3e"n la interpretaci5nBate%an y =ona"y, las características de su pro"ra%a 0ue est2n relacionadas con laeecti&idad del trata%iento son9 una base te5rica consistente, la ocali6aci5n en larelaci5n, y el %anteni%iento del trata%iento durante un tie%po. 

 A partir de a0uí, hay reerencias an %2s bre&es al eno0ue interpersonal de LornaBen/a%ín, el ;nte"rati&o de Lan"ley, y al co"niti&o:conductual de Beck, 0ue ha sidoadaptado por otros autores a este tipo de pacientes. special%ente, sostienen, laadaptaci5n de )urner ha %ostrado resultados pro%etedores. Gespecto al trata%ientopsicoar%acol5"ico, los autores se %uestran preca&idos en cuanto a considerarlo til,e4cepto en deter%inados casos, debido a la probabilidad de 0ue se d abuso de lasdro"as prescritas o auto%edicaci5n, y ta%bin debido a los eectos secundarios de sta. 

La terapia conductual dialéctica 

4ponen los autores 0ue la terapia conductual dialctica o )#C est2 dise7ada paraindi&iduos se&era%ente disuncionales, suicidas cr5nicos, y la orientaci5n te5rica de estetrata%iento es una %e6cla de tres posiciones9 la orientaci5n conductual, la ilosoíadialctica y la pr2ctica en. #entro de estas teorías tan distintas, la orientaci5n conductuales contrarrestada por la aceptaci5n del paciente e4traída del en y la pr2cticaconte%plati&a de 8ccidente, y la e0uilibraci5n de esos dos polos se resuel&e por lo 0uedeno%inan el %arco dialctico, es decir, un tener en cuenta orientaciones 0ue aparecenco%o contradictorias entre sí y la bs0ueda de una síntesis entre a%bas. Aun0ue losprocedi%ientos y estrate"ias 0ue usan est2n basados en la teoría conductual, los autoresreconocen 0ue superponen otras orientaciones %uy di&ersas de terapia, co%o teoríaspsicodin2%icas, centradas en el paciente, co"niti&as, y las deno%inadas Festrat"icas”. 

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n cuanto a la %edici5n de su eicacia, Linehan y sus cole"as han publicado hasta ahorados in&esti"aciones 0ue co%paran la eicacia de )C# con trata%ientos usuales para eltrastorno lí%ite de la personalidad. Aun0ue no especiican de 0u tipo eran estostrata%ientos, probable%ente se reieren a eno0ues co"niti&os conductuales est2ndares.Los resultados en "eneral son bastante contundentes. n pr2ctica%ente todas las 2reashubo %e/ores resultados en el trata%iento )C#, y especial%ente resalta la reducci5n de

la conducta parasuicida, y la per%anencia de los pacientes en el trata%iento. n laspoblaciones %enos "ra&es se reduce, notoria%ente %2s 0ue en el trata%iento est2ndar,la ideaci5n suicida y la depresi5n. Ade%2s, cuando se ha podido hacer se"ui%iento, 1a7o despus del trata%iento la %e/oría persiste. 

Bases filosóficas: la dialéctica 

Los autores utili6an el tr%ino Fdialctica” aplicado a la terapia con dos sentidos. !or unlado co%o una &isi5n del %undo o posici5n ilos5ica, de donde parte el desarrollo de las

hip5tesis te5ricas 0ue e4plican los proble%as del paciente y el trata%iento. !or otro ladoco%o %todo de di2lo"o y de relaci5n, de donde se deri&an las estrate"ias usadas por elterapeuta para obtener el ca%bio. 

La dialéctica como visión del mundo  0uiere decir 0ue se enati6a el con/unto, lainterrelaci5n y el proceso $o ca%bio( co%o características unda%entales de la realidad.3e &e el con/unto no co%o la %era su%a de partes, ya 0ue para anali6ar cada parte ha deponrsela en relaci5n con el todo. !or otro lado, aun0ue la &isi5n enoca el todo loreconoce co%o co%ple/o. Gesalta la polaridad inherente a cada cosa o siste%a, 0ue est2representada por uer6as polares lla%adas Ftesis” y Fantítesis”, y el proceso de ca%bio

lle&a a la Fsíntesis” 0ue es el resultado de esas uer6as. La tensi5n entre esas uer6ase4istentes en cada siste%a es lo 0ue %ue&e al ca%bio, pero el nue&o estado no est2 libreta%poco de nue&as contradicciones. !or tanto el ca%bio es considerado continuo yesencial en la &ida. Los autores to%an así el tr%ino dialctica en el sentido He"elianocl2sico. 

n cuanto a la dialéctica como persuasión, dentro la relaci5n y el di2lo"o entre dospersonas, se reiere al uso de la persuasi5n para producir el ca%bio, bas2ndose para elloen las oposiciones inherentes a la relaci5n teraputica entre el paciente y el terapeuta.!artiendo de dos posiciones contradictorias, tanto el paciente co%o el terapeuta pueden

lle"ar a nue&os si"niicados. La ilosoía b2sica es no aceptar nunca una proposici5nco%o &erdad inal o indiscutible. s interesante el co%entario de los autores sobre suaplicaci5n, en los casos en 0ue hay uertes desa&enencias entre el personal i%plicado enel trata%iento sobre c5%o tratar a un paciente, cuando cada terapeuta o "rupo cree 0ueellos conocen toda la &erdad sobre un paciente o un proble%a clínico concreto. 

La aplicaci5n de estos principios a la hora de concebir el caso lle&a a los autores a pensaren ste en tr%inos 0ue podría%os &er co%o cercanos a la teoría del pensa%ientoco%ple/o de Morín $1DD-(. n pri%er lu"ar conciben el caso co%o una disfunciónsistémica, la cual se caracteri6a por0ue se &e una continuidad entre la salud y la

ener%edad, y sta se &e co%o resultado de causas %ltiples, %2s 0ue de causassi%ples. #e este %odo, no hay un nico actor 0ue lle&e al trastorno sino toda una "a%a,desde los actores constitucionales hasta los 0ue resultan de la interacci5n con el entorno.

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8tra suposici5n de la 0ue parte esta apro4i%aci5n dialctica es 0ue la relaci5n entreindi&iduo y entorno es de inluencia recíproca. 3i"uiendo el e/e%plo orecido en el traba/o,un ni7o 0ue haya tenido un accidente puede re0uerir un "rado de atenci5n y dedicaci5npor parte de sus padres 0ue lle&e al e4tre%o los recursos 0ue ellos puedan aportar, tras locual estos padres pueden lle"ar a in&alidar o culpar al ni7o. !or tanto no tiene por0u serun allo del siste%a de padres e4clusi&a%ente, sino de stos ante una situaci5n 0ue losdesborda. !ara los autores esta &isi5n de los hechos tiene la &enta/a de no culpabili6ar alpoder e4plicar el punto de &ista de cada una de las partes. 

!or lti%o, en la concepci5n dialctica la noción de conducta es más amplia que en lateoría conductista general . sto es i%portante, por0ue a lo lar"o de la e4posici5n deltraba/o &a%os a utili6ar %ucho el ter%ino Fconducta”, pero hay 0ue de/ar claro lo 0uesi"niica en este conte4to. 3e se7ala 0ue la teoría conductista di&ide la conducta en&erbal, %otora y psicol5"ica, y a su &e6 cada una de esta puede ser pblica o pri&ada.!ara estos autores, estos tipos de conducta, aun0ue son distintos est2n %uyinterrelacionados y superpuestos. + para ellos, ade%2s, no hay un %odelo de conducta0ue sea intrínseca%ente %2s i%portante 0ue otro $no es necesaria%ente %2s i%portantela conducta %otora &isible, pblica, 0ue la conducta psicol5"ica I0ue conlle&a la &i&enciaeno%nica(. )odo esto e4plica la dierencia entre este eno0ue y el conductista cl2sico, apesar de 0ue ellos insisten en conser&ar el tr%ino, y tiene ade%2s consecuencias entoda la línea de trata%iento, e%pe6ando por su ob/eti&o "lobal, co%o &ere%os. 

Teoría biosocial: la disregulación emocional  

!ara Linehan, la autora 0ue ha desarrollado este eno0ue teraputico, el trastorno lí%iteconsiste principal%ente en una disfunción del sistema de regulación de la emoción, ya partir de esto, lo cual considera el ncleo de la patolo"ía y no s5lo lo %2s sinto%2tico o%aniiesto, se dan el resto de los sínto%as conductuales típicos del cuadro. 

sta disunci5n a la hora de re"ular las e%ociones tiene por un lado causas biológicas0ue tienen 0ue &er con la &ulnerabilidad inicial del su/eto, por la cual es %uy sensible a losestí%ulos e%ocionales. ste dicit produce diicultades en la inhibici5n del estado de2ni%o cuando se ha de or"ani6ar una conducta independiente%ente de a0ul, dicit paraincre%entar o ba/ar la e4citaci5n isiol5"ica cuando se necesita, dicit para distraer laatenci5n de estí%ulos 0ue e&ocan e%ociones no deseadas, y para e4peri%entare%ociones sin poder inhibirlas in%ediata%ente, o bien produciendo una e%oci5nsecundaria ne"ati&a e4tre%a. 

!or otra parte, co%o el no%bre Fbiosocial” indica, para Linehan no es suiciente 0ue se den el su/eto esta &ulnerabilidad inicial sino 0ue, ade%2s, ste ha de estar e4puesto a unFentorno invalidante”. Las características de este entorno consisten en 0ue nie"a oresponde de %odo no adecuado a las e4periencias pri&adas de los su/etos. No se to%ansus reacciones e%ocionales co%o &2lidas ante los hechos 0ue las pro&ocan, sino 0ue se

las tri&iali6a, se las desprecia, se las desatiende o, incluso, se las casti"a. stas a%iliastienden a &alorar el control de la e4presi5n e%ocional, trans%iten 0ue la soluci5n de losproble%as es %2s si%ple de lo 0ue real%ente corresponde, y no toleran la %aniestaci5n

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de aectos ne"ati&os. l resultado de todo esto es la e4acerbaci5n de la &ulnerabilidade%ocional del indi&iduo, lo cual, a su &e6, inluye recíproca%ente en el entornoin&alidante. #e ahí resulta la persona con )L!, 0ue no sabe c5%o eti0uetar y c5%ore"ular su e4citaci5n e%ocional, ni conía en sus respuestas e%ocionales para interpretary /u6"ar los hechos. l su/eto desconía de sus propios estados internos, lo 0ue le lle&a auna sobredependencia de los otros, y esto a su &e6 i%pide el desarrollo de un sentido del

sel cohesionado. stos tres actores, las relaciones con los de%2s, la capacidad parare"ular las propias e%ociones y el sentido del sel estable y cohesionado, inluyenrecíproca%ente entre sí y, por tanto 0uedan todos alterados. !or lti%o, para Linehan lasconductas autolesi&as de los su/etos lí%ite se interpretan co%o intentos de re"ular elaecto, y ade%2s tienen un i%portante papel co%unicati&o en tanto 0ue pro&ocanconductas de ayuda en un entorno 0ue en sí no responde e%p2tica%ente hacia ellos. 

Linehan describe los %odelos conductuales de los pacientes co%o una serie de dilemasdialécticos. Jn dile%a dialctico es una di%ensi5n bipolar en la cual el terapeuta tiene lalabor de encontrar una posici5n %2s e0uilibrada $síntesis( 0ue supere las anteriores

oposiciones $tesis y antítesis(. stos dile%as est2n representados por un lado por ladi%ensi5n Factores:biol5"icos”, y por otro por la di%ensi5n Fentorno:in&alidante” $al"o 0uetiene %ucho 0ue &er con las series co%ple%entarias reudianas(. La autora propone tresdi%ensiones de conductas deinidas por polos opuestos. n una pri%era di%ensi5n, unpaciente )L! puede oscilar entre in&alidarse y culparse a sí %is%o por su suri%ientoe%ocional, o bien culpar al resto del %undo por tratarlo in/usta%ente. Así, la conductasuicida puede e4plicarse tanto co%o a"resi5n a sí %is%o co%o conducta de petici5ndesesperada de ayuda. Jna se"unda di%ensi5n consiste en uno de sus polos en latendencia biol5"ica a la Fpasi&idad acti&a”, en la cual el paciente se acerca a los de%2spara 0ue le den soluciones, y en el otro polo estaría la conducta del paciente 0ueaparenta %2s co%petencia de la 0ue real%ente tiene, por0ue su entorno in&alidante ha

e4i"ido de l en de%asía. l propio terapeuta tiende, dependiendo de la posici5n en 0uese ubi0ue el paciente, a subesti%ar o bien a sobreesti%ar sus capacidades. !or lti%o, latercera di%ensi5n tiene en el polo biol5"ico la tendencia del paciente a e4peri%entar la&ida co%o una serie inter%inable de crisis, y en el otro polo estaría la conducta pro&ocadapor el entorno de Falicci5n inhibida” $lo 0ue nosotros lla%aría%os disociaci5n( por la 0ueel paciente no puede e4peri%entar las e%ociones asociadas a trau%as o prdidassi"niicati&os. Co%o di/i%os, el terapeuta traba/a en la direcci5n de buscar el e0uilibrio y lasíntesis de los opuestos e4istentes en el su/eto. 

Estadios de la terapia y objetivos del tratamiento 

4ponen los autores 0ue )C# est2 creada para tratar con pacientes de todos los ni&elesde "ra&edad, y est2 concebida para aplicarse en estadios. Los pacientes "ra&e%entetrastornados entran en trata%iento en el estadio 1. Cada estadio prepara al paciente parael si"uiente. <ere%os ahora cada uno de ellos con deteni%iento. 

Pretratamiento: orientación y compromiso. A lo lar"o de las tres pri%eras entre&istas,terapeuta y paciente lle"an a un acuerdo y un co%pro%iso de traba/ar /untos. !ero paraesto se traba/a pri%ero con las e4pectati&as 0ue el paciente tiene, estudi2ndose si son ono realistas. 3e aclara 0ue este trata%iento no es un pro"ra%a de pre&enci5n de suicidio,sino 0ue pretende, a tra&s del traba/o en e0uipo, crear una &ida 0ue %ere6ca la pena&i&irse $a0uí &e%os la i%portancia 0ue se da no s5lo a la conducta, sino a las &i&encias

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del paciente(. Ade%2s, se e4ponen las bases del trata%iento, describindolo co%o unaterapia co"niti&o:conductual, 0ue pone especial nasis en el aprendi6a/e de habilidades.+a en esta ase se utili6an estrate"ias especíicas, 0ue son e4plicadas %2s adelante. 

Estadio 1: lorar capacidades !"sicas. ste estadio se centra en conse"uir un %odo de

&ida ra6onable%ente uncional y estable. Con los pacientes suicidas, "ra&es,nor%al%ente esta etapa dura un a7o co%o %íni%o. A continuaci5n los autores describenlos ob/eti&os de este estadio. 

n pri%er lu"ar las conductas suicidas. 3e7alan con toda claridad 0ue la pri%eraprioridad de la terapia es %antener al paciente &i&o. !or tanto, se traba/a todo lorelacionado con conductas suicidas y parasuicidas, incluyendo las a%ena6as de suicidio,planearlo, prepararlo, pensar sobre ello, así co%o con la conducta autolesi&a. Lo %2ssi"niicati&o en este eno0ue es 0ue este ob/eti&o se hace explícito al paciente, lo 0ue node/a de plantear proble%as, co%o &ere%os despus. 

Jn se"undo ob/eti&o son las conductas que interfieren con la terapia. ste ob/eti&o esi%portante con este tipo de pacientes, debido por un lado a 0ue presentan un índice %uyele&ado de abandono de la terapia, y por otro al alto "rado de tensi5n 0ue se produce enlos terapeutas, o sea la posibilidad de 0ue ste Fse 0ue%e” o inter&en"a de %odoiatro"nico. Los autores de/an claro 0ue las conductas 0ue interieren con la terapia, tantopor parte del paciente co%o del terapeuta, son traba/adas Fdirecta%ente, in%ediata%ente,consistente%ente y constante%ente Iy, lo %2s i%portante, antes %2s bien 0ue despus,de 0ue bien el terapeuta o el paciente no 0uieran continuar %2s tie%po” $p. E(. Jne/e%plo de conducta 0ue interiere con la terapia por parte del paciente sería la de intentar

traspasar los lí%ites personales del terapeuta, y esto se traba/a dentro de la sesi5n. Jne/e%plo de conducta intererente del terapeuta serían conductas iatro"nicas co%o las0ue causan ansiedad innecesaria al paciente, o au%entan sus diicultades. 3e tratanestas conductas del terapeuta en las sesiones de terapia si el paciente trae este %aterial,pero ta%bin en las super&isionesconsultas. 

No pode%os %enos 0ue resaltar 0ue en un eno0ue 0ue se deno%ina a sí %is%o co%opri%ordial%ente conductual, se otor"ue tanta i%portancia al &ínculo de la relaci5nteraputica, ya 0ue lo a0uí e4puesto tiene 0ue &er con lo 0ue en tr%inos psicoanalíticoslla%a%os traserencia y contratranserencia. sta es sin duda una de las raíces

psicodin2%icas %2s e&identes de esta apro4i%aci5n. 

Jn tercer ob/eti&o son las conductas que interfieren con la calidad de vida . A0uí seincluyen conductas co%o el abuso de sustancias, trastornos "ra&es de ali%entaci5n,conductas se4uales de alto ries"o y uera de control, diicultades inancieras e4tre%as$/u"ar o "astar de or%a incontrolada(, conductas cri%inales 0ue pueden lle&ar a la c2rcel,o conductas relacionadas con el traba/o o la escuela $co%o altar, no hacer nadaproducti&o, abandonar pre%atura%ente, etc.(, conductas disuncionales relacionadas conel ho"ar $co%o &i&ir con "ente 0ue abuse de ellos, no tener casa estable(, con la salud%ental $co%o no to%ar los %edica%entos prescritos o bien abusar de ellos(, y con la

salud en "eneral $co%o no tratarse proble%as %dicos serios(. 3e trata de alcan6ar una&ida %íni%a%ente se"ura y adecuada. 

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!or lti%o, en el stadio 1 se tratan las ha!ilidades conductuales. A0uí se buscaau%entar las habilidades en relaci5n a re"ular las propias e%ociones, %antener lasrelaciones interpersonales, y tener autono%ía %íni%a. !rincipal%ente se traba/an estashabilidades en sesiones "rupales se%anales especial%ente destinadas a ello, aun0ue elterapeuta indi&idual diri"e durante un tie%po su ad0uisici5n y e/ercitaci5n. #entro de estashabilidades, hay una 0ue los autores incluyen co%o central en su trata%iento, y 0ue est2to%ada de la pr2ctica de %editaci5n en, 0ue ellos lla%an habilidades de Fto%a deconciencia”. sta to%a de conciencia se reiere especial%ente a poner no%bre a lo 0uese est2 sintiendo, &i&enciarlo consciente%ente, prescindiendo de la instancia 0ue lo /u6"ao lo critica, al"o 0ue consideran est2 %uy relacionado con la tolerancia a la ansiedad. A0uí &e%os de nue&o una relaci5n %uy cercana con las propuestas de la escuelapsicoanalítica del sel $Kohut, 1D1(. 

Estadio #: reducción de la anustia postraum"tica. Aun0ue en el stadio 1 se hanpodido e4plorar la relaci5n entre la conducta presente y e&entos trau%2ticos pre&ios,incluidos los de la ni7e6, es en el stadio donde el oco se diri"e especíica%ente aelaborar $Fprocesar” es el tr%ino 0ue usan( hechos trau%2ticos anteriores. lprocedi%iento consiste en &ol&er a e4poner al paciente a cla&es asociadas con el trau%a,dentro de la terapia. Los autores e4plican 0ue en un len"ua/e psicodin2%ico el stadio 1sería una ase Fcontenedora” y el stadio una ase de Fdescubri%iento”. 3e trata derecordar y aceptar los hechos trau%2ticos te%pranos, reducir la esti"%ati6aci5n yautoinculpaci5n 0ue suele asociarse con ellos $se da un alto índice de abuso se4ualinantil entre estos pacientes(, reducir la ne"aci5n y resol&er las tensiones dialcticas encuanto a la atribuci5n de la culpa 0ue produce el trau%a. !ero para pasar a este estadio,los autores &en necesario haber superado los ob/eti&os del stadio 1, ya 0ue de lo

contrario el paciente no podr2 arontar la ansiedad 0ue desencadena este nue&o proceso. 

ecti&a%ente, co%o los propios autores indican, &a%os &iendo 0ue ste es un proceso al0ue no la altan in"redientes para ser descrito co%o psicoanalítico. Lo 0ue de %o%entose7ala%os co%o distinci5n es la clara y e&idente pro"ra%aci5n de ante%ano de losob/eti&os a tratar, e&idente%ente sur"ida de la e4tre%a "ra&edad de los pacientes para los0ue se ha dise7ado el trata%iento. 3i"uiendo un criterio pra"%2tico, se se7ala 0ue losob/eti&os pri%eros pasan por 0ue el paciente si"a &i&o, si"a con la terapia, y su &ida est%íni%a%ente resuelta co%o para poder pasar a los ob/eti&os %2s cl2sica%entepsicoanalíticos de elaboraci5n de situaciones trau%2ticas y to%a de conciencia de

%oti&aciones, te%ores y conlictos internos inconscientes. + este orden es e4plícito, setraba/a directa%ente con el paciente cada iniciati&a reerida a esos pri%eros ob/eti&os. nun eno0ue analítico tradicional, podría pensarse 0ue %ientras los trau%as no estnelaborados no tiene sentido pedir al paciente 0ue controle su conducta suicida oparasuicida. A0uí se hace /usto lo contrario9 se establecen en pri%er lu"ar unos criteriosconductuales %íni%os $0ue duran, co%o %íni%o, 1 a7o( para poder entrar despus en untraba/o %2s proundo. !ero ba/o nuestra interpretaci5n no es 0ue no se d a los criteriosdel se"undo estadio el &alor de a"entes causales de la conducta $en a%plio sentido( delpaciente. !or lo 0ue pode%os &er, se trata %2s bien de un criterio pra"%2tico, estrat"ico,se"n el cual lo pri%ero es establecer un &ínculo uerte y con alto ni&el de co%pro%iso enbase al cual las conductas %2s peli"rosas sean controladas, y s5lo despus se entra en

el traba/o interpretati&o 0ue es el 0ue real%ente dotar2 al paciente de la autono%íanecesaria para 0ue las habilidades 0ue se est2n ense7ando y practicando, seanreal%ente internali6adas. 

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Estadio $: resolver pro!lemas de la vida e incrementar el autorrespeto . A0uí sepresupone 0ue el paciente tiene ya un ni&el de unciona%iento suiciente%ente bueno encasi todos los do%inios. l ob/eti&o ahora se diri"e por un lado a la conian6a en sí %is%oy la autoesti%a y por otro lado a la autono%ía. l paciente debe conse"uir 0ue suautorrespeto sea ra6onable%ente independiente de la &aloraci5n e4terna. + esto si"niica0ue deben pro%o&erse ta%bin la independencia para con el propio terapeuta, 0ue ir2esti%ulando los pasos hacia la autono%ía del paciente respecto a l %is%o. 

#e nue&o una di"resi5n para se7alar la sensaci5n a la &e6 de cercanía y le/anía para conla tcnica psicoanalítica. n el len"ua/e cl2sico del psicoan2lisis se habl5 de resoluci5n dela neurosis de transerencia. Hoy día, la traserencia se &e de or%a distinta a co%o se&eía antes $esten y *abbard, --(, se considera necesario una pro"resi&a to%a deconciencia de las %odalidades de reacci5n acti&adas en el especíico conte4tointerpersonal de la relaci5n teraputica, para así re"ularlas :si bien la perspecti&a te5ricade ahora &e 0ue este traba/o &a co%binado con los eectos directa%ente teraputicos delnue&o &ínculo, 0ue no pasan por la to%a de conciencia. 

ntende%os 0ue en este stadio ? se traba/a especíica%ente con las actitudes delpaciente 0ue puedan i%plicar dependencia del &ínculo para el %anteni%iento del sel, y setiene cuidado de to%ar conciencia de las actitudes del propio terapeuta 0ue puedanpotenciar esta dependencia, para %ane/arlas. 

Estadio %: lorar la capacidad de sostener la aler&a . Los autores no se detienen%ucho en e4plicar esta ase, diciendo s5lo 0ue ahora los ob/eti&os pasan por a%pliar laconciencia, la plenitud espiritual y el %o&i%iento dentro del lu/o &ital, y 0ue en este%o%ento los pacientes pueden beneiciarse de la psicoterapia de lar"a duraci5n orientadaal insi"ht, y de direcci5n espiritual o las pr2cticas espirituales. n el e/e%plo clínico 0ueorecen al inal del traba/o, la paciente es 3ally. lla ha perdido a uno de sus dos hi/os enun accidente, y poco despus perdi5 a su %adre, y su padre ener%5. )raba/a de or%aestable y satisactoria, y est2 casada con un ho%bre iel y dedicado, pero 0ue tiene pocasensibilidad interpersonal y tiende a des&alori6arla. l stadio 1 de 3ally dur5 dos a7os, ydespus la terapia se ha prolon"ado, aun0ue con sesiones %uy espaciadas, durante 1a7os. A lo lar"o del trata%iento se ha traba/ado su duelo y en su stadio el ob/eti&o essuperar el senti%iento de inco%pletud 0ue se opone a su capacidad de disrutar. !ara

esto necesita una Faceptaci5n radical” de la %uerte de su hi/o, de %anera 0ue reto%eacti&idades espirituales 0ue anterior%ente la llenaban, co%o la %editaci5n. 

L' E(TR)*T)R'*+,- DEL TR'T'.+E-T/: 0)-*+/-E( ./D/( DE 'B/RD'2E  

n este apartado, tras e4poner las unciones o ser&icios esenciales del trata%iento )C#,los autores &an describiendo las distintas %odalidades de aborda/e para reali6ar dichasunciones. n este eno0ue las responsabilidades est2n desperdi"adas a tra&s dedistintas %odalidades de trata%iento, reali6adas en distintos 2%bitos y por distintas

personas. 3in e%bar"o, el terapeuta indi&idual es en todo %o%ento el principal terapeuta,y es responsable de or"ani6ar el trata%iento de or%a 0ue las distintas inter&encionesestn coordinadas. 

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La pri%era %odalidad de inter&enci5n es la terapia individual. @sta se or"ani6anor%al%ente en una sesi5n se%anal de entre - y D- %inutos, pero en los estadiosiniciales, o en los periodos de crisis, puede haber dos sesiones se%anales. 

n la terapia indi&idual se &an traba/ando los ob/eti&os dise7ados de %odo ordenado, perosie%pre atendiendo a la rele&ancia 0ue un deter%inado proble%a ten"a en el presente, esdecir, se priori6a el %aterial i%portante 0ue es traído a la sesi5n o el 0ue se %aniiesta enla %is%a sesi5n. sto si"niica un traba/o si"uiendo ob/eti&os pro"ra%ados, dise7ados enbase al tipo de trastorno 0ue se trata, co%o &i%os antes, pero a la &e6 le4ibilidadsuiciente co%o para tener en cuenta lo 0ue en cada %o%ento presente est2 siendoacti&ado en el paciente. !or e/e%plo, en el stadio 1 se &a traba/ando la te%2tica propiade esta etapa, co%o son los te%as relacionados con las habilidades interpersonales, ocon la habilidad para tolerar la ansiedad. !ero si ha habido una conducta parasuicida, ouna conducta 0ue interiere con la terapia de las 0ue anterior%ente se han e4puesto,sie%pre se dedica a este te%a al %enos parte de la sesi5n. 

Co%o ayuda para establecer la rele&ancia de las conductas 0ue hay traba/ar, el terapeutausa tar/etas diarias 0ue el paciente ha de rellenar en casa, y se re&isan al principio decada sesi5n. n ellas el paciente escribe cada incidente de conductas parasuicidas,ideaci5n suicida, triste6a, consu%o de dro"as $tanto lícitas co%o ilícitas(, y la pr2ctica dehabilidades conductuales 0ue haya reali6ado. 3i el paciente no co%pleta la tar/eta esto seconsidera una conducta 0ue interiere con la terapia. 

#e este %odo, en las sesiones indi&iduales se traba/an tanto los proble%as estructuradosen el pro"ra%a co%o los 0ue sur"en espont2nea%ente, y se utili6an dierentesestrate"ias de las 0ue se describen en el apartado pr54i%o, incluyendo la interpretaci5n yla &alidaci5n $no%bre 0ue a0uí se da a las interpretaciones air%ati&as(. 

8tra %odalidad de inter&enci5n dentro del trata%iento es el entrenamiento enha!ilidades. sto se lle&a a cabo en sesiones "rupales de dos horas o dos horas y %edia0ue se i%parten cada se%ana, y a las cuales los pacientes asisten durante al %enos elpri%er a7o de trata%iento, y despus continan si ellos lo desean. !odría%os decir 0ue,aun0ue no separadas de or%a rí"ida, en este 2%bito las estrate"ias de inter&enci5n son%2s conductistas $co%o ad0uisici5n, reuer6o y "enerali6aci5n de habilidades(, si"uiendoun pro"ra%a estructurado, traba/ando los te%as 0ue tocan o 0ue el terapeuta propone.!or el contrario, diría%os 0ue en las sesiones indi&iduales, aun0ue partiendo ta%bin delos ob/eti&os "enerales, el aborda/e es %2s le4ible y dependiente del %aterial 0ue elpaciente trai"a a la sesi5n, y las estrate"ias de inter&enci5n son e&idente%ente %2spsicodin2%icas. Co%o &e%os, los autores consideran %2s producti&o, por ser %enosdiicultoso, separar la unci5n psicopeda"5"ica de la psicoteraputica. 

Jna %odalidad a7adida especial%ente para pacientes 0ue tienen proble%as de consu%ode dro"as, es la consulta de ha!ilidades. 3e trata de 0ue uno de los líderes del "rupo de

entrena%iento en habilidades lle&e un se"ui%iento directo de un paciente en cuanto a lose/ercicios de reor6a%iento, re&isi5n de traba/o para casa, retroali%entaci5n $o de&oluci5nde su punto de &ista sobre c5%o lo &a reali6ando(. s decir, un %ie%bro a&enta/ado del

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"rupo i%parte clases particulares a otro, con lo 0ue se persi"ue así reor6ar el &ínculo delpaciente a, al %enos un %ie%bro del "rupo, y así incre%entar la asistencia a las sesiones"rupales. 

!arte inte"ral de esta terapia son las consultas telefónicas. @stas tienen di&ersas

unciones9 diri"ir la puesta en pr2ctica de las habilidades, a&oreciendo su "enerali6aci5nen 2%bitos cotidianos, inter&enir en crisis de e%er"encia, y aportar un conte4to parareparar la relaci5n teraputica sin 0ue haya 0ue esperar a la pr54i%a sesi5n. sto lti%oes i%portante en este tipo de pacientes 0ue recuente%ente tienen reacciones ne"ati&as alas interacciones de las sesiones de terapia, y teniendo en cuenta la alta de re"ulaci5ne%ocional se considera i%portante darle la oportunidad de restaurar la relaci5n, de or%a0ue por telono se ali&ie y se rease"ure al paciente hasta el si"uiente encuentro, en el0ue se trate el te%a con proundidad. Los autores lo e4presan con claridad FJn terapeutah2bil usa las lla%adas de telono por s5lo una ra65n9 %antener un paciente en la terapia$incluyendo, por supuesto, %antener al paciente &i&o cuando es necesario(” $p. EE(. 

Nos detendre%os a0uí en al"o 0ue los autores consideran su%a%ente i%portante, lacaptaci5n y control de todas las posibles contin"encias 0ue puedan a&orecer lossínto%as o conductas disuncionales. 3e entiende a0uí por contin"encia los hechos 0uepueden ocurrir coincidentes con los sínto%as, y 0ue por tanto 0uedar2n asociados aestos. n )C# se enati6a el hecho de 0ue lo 0ue se ore6ca en los distintos tipos della%adas de ayuda sea lo %2s si%ilar posible, es decir, tanto si el paciente lla%a diciendo0ue est2 a punto de co%eter suicidio, co%o si lla%a para pedir una orientaci5n sobrec5%o co%portarse ante un proble%a a%iliar, o para tener una charla tran0uili6adora, lo0ue el terapeuta est dispuesto a darle debe ser si%ilar. + esto para 0ue el paciente noasocie la conducta suicida a un incre%ento de contacto tele5nico. Co%o para e&itar esto

el terapeuta s5lo puede hacer dos cosas, o bien rehusar recibir nin"una lla%ada o bienhacer 0ue el paciente lo lla%e no s5lo entonces sino ta%bin en otras situaciones,Linehan opta por lo se"undo. !or eso sostienen 0ue en )C# es considerado unaconducta 0ue interiere con la terapia tanto el lla%ar al terapeuta de%asiado poco co%olla%arlo con de%asiada recuencia. 

ecti&a%ente, esto se &e claro en uno de los e/e%plos clínicos del inal del traba/o.4pondre%os a0uí una parte de este caso por0ue ilustra bien el te%a 0ue ahora0uere%os resaltar. Cindy es una paciente %uy "ra&e, con %ltiples incidentes suicidas yparasuicidas. Las conductas parasuicidas de Cindy la hacían in"resar en el hospital con

recuencia, o bien otras &eces ella %is%a a&isaba de estar teniendo uertes ideas desuicidio y pedía hospitali6aci5n por te%or a reali6arlo. Anali6ando un %odelo de conducta0ue se repetía, la terapeuta $Linehan(, consider5 de %24i%a i%portancia causal lacontin"encia entre la hospitali6aci5n y los actos parasuicidas $autolesiones "ra&es, co%ocortarse o 0ue%arse(. La interpretaci5n a0uí es 0ue al"una %oti&aci5n relacionada coninternarse en su hospital preerido, co%o podría ser el sentirse cuidada, producía 0ue lahospitali6aci5n actuara co%o reor6ador de las conductas autolesi&as. sto lle&5 a laterapeuta a sentir la necesidad de to%ar %edidas para cortar esta contin"encia. !ero porotra parte, la paciente no estaba de acuerdo con esta &isi5n de las cosas, y sentía 0ue laterapeuta no la co%prendía, no creía en su suri%iento real y le atribuía actitudes%anipuladoras, por lo 0ue se sentía dolida y oendida. Jsando una estrate"ia a la 0uedespus nos reerire%os $consulta de asesora%iento sobre el caso con otrosproesionales, estando Cindy presente(, la terapeuta plante5 un nue&o r"i%en detrata%iento 0ue i%pidiera esta contin"encia. l nue&o plan consisti5 en 0ue Cindy podría

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ele"ir a &oluntad estar tres días en el hospital, y al inal de este tie%po sie%pre tendría0ue salir. 3i ella se"uía pensando 0ue estaba en serio peli"ro de suicidio, podría sertranserida entonces a otro hospital %enos preerido por ella, de %odo 0ue su se"uridadestu&iera sal&a"uardada. #e este %odo, la base de la ad%isi5n en su hospital no sería laconducta parasuicida. !ero los autores e4plican el e4tre%o cuidado con 0ue se plante5esta %edida en la reuni5n, haciendo hincapi al respeto de la terapeuta por el punto de

&ista de la paciente, y en la consideraci5n de la interpretaci5n de la terapeuta de lo 0ueocurría co%o un punto de &ista %2s, s5lo 0ue, debido a su responsabilidad co%oproesional 0ue lle&aba la direcci5n del caso, sta se &eía en la obli"aci5n de serconsecuente con lo 0ue ella pensaba 0ue estaba ocurriendo, por0ue creía 0ue estoestaba poniendo en peli"ro la &ida de la paciente. 

)odo esto %uestra los tre%endos desaíos con 0ue se enrenta Linehan por sostener un%odelo 0ue inte"ra con si%ilar peso puntos de &ista conductuales y psicodin2%icos, y%uestra sus esuer6os por resol&er las diicultades 0ue ello les pro&oca. 

n relaci5n con este nasis en la bs0ueda de contin"encias, se propone otra %odalidadde inter&enci5n9 la estructuración del entorno. 3e trata de estar sie%pre buscando 0uactores en las re"las y en el personal del pro"ra%a de trata%iento est2n reor6andoconductas 0ue se 0uieren eli%inar, si a tra&s de las conductas suicidas o %aladaptati&asel paciente consi"ue la ayuda 0ue 0uiere, con lo cual esta contin"encia pro&oca laasociaci5n y reuer6a la conducta. Jn e/e%plo 0ue dan los autores para e&itar estoconsiste en hacer contratos con los pacientes por los cuales si %e/oran despus de pore/e%plo un a7o de trata%iento se continuar2 la terapia, y en caso contrario se deri&ar2n aotro pro"ra%a. 

l pro"ra%a co%prende ta%bin una i%portante atención a los terapeutas, al considerar0ue stos est2n so%etidos a un estrs enor%e. 3e re0uiere 0ue todo terapeuta est enrelaci5n de super&isi5n se%anal con una persona o con un "rupo, en a%bos casosterapeutas 0ue atienden pacientes lí%ite con )C#, de %odo 0ue en el "rupo cada%ie%bro es a la &e6 terapeuta y Fpaciente” de otros terapeutas. 

l encuadre puede ser &ariable, y dependiendo de ste $no es lo %is%o traba/ar en el%arco de un hospital de día, de un hospital con pacientes internos, o en una consultapri&ada(, se conte%pla adaptar el trata%iento. !or e/e%plo, en la pr2ctica pri&ada podría

adoptarse la %odalidad de 0ue el terapeuta pueda &er al paciente dos &eces por se%anay actuar una co%o psicoterapeuta y otra co%o peda"o"o para el entrena%iento enhabilidades, al ser %2s diícil or"ani6ar un "rupo, o bien otras alternati&as. 

!or lti%o, los autores hablan de las varia!les del paciente re0ueridas para entrar en)C#, poniendo co%o unda%ental la participaci5n &oluntaria y el co%pro%iso con unperiodo de tie%po especíico 0ue, co%o %íni%o, es entre %ese y 1 a7o $el pacientepuede pedir interru%pir el trata%iento pero ha de asu%ir 0ue si la petici5n es dene"adatendr2 0ue continuar(. A0uí sostienen e4plícita%ente 0ue lo pri%ero es crear un &ínculouerte con el paciente, y despus usar este &ínculo para pro%o&er el ca%bio. sto es, de

nue&o, una %uestra de las raíces psicodin2%icas del eno0ue, y lo podría%os traducir allen"ua/e psicoanalítico co%o el necesario estableci%iento de una i%portante transerenciapositi&a. 

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n cuanto a las varia!les del terapeuta, Linehan propone ras"os de personalidadi%portantes e4presados en tr%inos de di%ensiones bipolares 0ue han de estare0uilibradas. La pri%era es la aceptaci5n y &aloraci5n del paciente y de la relaci5n talco%o es en el %o%ento presente, sin /u6"ar, a la &e6 0ue se asu%e la necesidad deca%bio y la responsabilidad de diri"ir ese proceso. La se"unda, e0uilibrio entre se"uridaden la propia posici5n y por otra parte capacidad de autocuestiona%iento, y la tercera,e0uilibrio entre la capacidad de Fnutrir” $ense7ar, ayudar, reor6ar(, por un lado, y por otrola capacidad de &er al paciente co%o al"uien capa6, de %odo 0ue se le &aya dando%ar"en para 0ue ca%bie y se independice. 

E(TR'TE3+'( DEL TR'T'.+E-T/ 

n este apartado los autores describen las dierentes estrate"ias 0ue se usan, de or%acoordinada, en )C#. 4isten cinco clases de estrate"ias9 dialcticas, nucleares,estilísticas, estrate"ias de direcci5n del caso y estrate"ias inte"radas. n este traba/o losautores e4ponen las cuatro pri%eras. 

Estrateias dialécticas 

Con la e4presi5n Festrate"ias dialcticas” se reieren a distintos si"niicados. !or un lado,a 0ue el terapeuta tiene 0ue estar continua%ente buscando el e0uilibrio entre lastensiones 0ue se producen en la terapia, por e/e%plo se busca el e0uilibrio entre laaceptaci5n y el ca%bio, entre el Fnutrir” $para nosotros air%ar, &alidar, reconocer( y el

retar $psicoanalítica%ente sería conrontar, interpretar(, entre prestar atenci5n a lascapacidades y hacerlo a las li%itaciones o dicits. Los autores reconocen 0ue hoy díatodos los eno0ues teraputicos buscan este e0uilibrio, pero en )C# se con&ierte encentral el buscar el e0uilibrio a tra&s de anali6ar los opuestos y encontrar una síntesis.ste e0uilibrio ha de ense7arse al paciente, no de or%a e4plícita o te5rica $debido a loabstracto de estos conceptos( sino a tra&s de ir &iendo en cada e/e%plo c5%o laco%prensi5n y aceptaci5n de una idea, un deseo, no in&alida otro opuesto 0ue ta%binest2 presente. n resu%en, se intenta 0ue el paciente abandone su pensa%ientodicot5%ico y &aya haciendo suya una or%a de pensa%iento 0ue &e la realidad co%oco%ple/a y %ltiple, 0ue tolere sus contradicciones internas. 

!ara la &isi5n psicoanalítica, 0ue ha traba/ado desde los orí"enes con la noci5n deconlicto co%o cla&e central, todo esto no suena nue&o. !ero sí es enri0uecedor &er lanue&a or%a de e4presarlo y concebirlo, relacionada con la cultura budista a decir de losautores. 3e tiene la i%presi5n de 0ue a0uí se hace e4plícito al"o 0ue es presupuesto enpsicoan2lisis9 0ue el conlicto es inherente a la &ida y al ser hu%ano, 0ue no hay 0ue huirde l sino co%prenderlo y aceptarlo, y buscar soluciones teniendo en cuenta 0ue losdeseos son sie%pre %ltiples y %uchas &eces contradictorios. A continuaci5n &e%os lasestrate"ias dialcticas especíicas usadas en )C#. 

'sumir la parado4a. l terapeuta no nie"a las parado/as i%plícitas en el proceso detrata%iento o en la realidad en "eneral, sino 0ue las presenta tal co%o se dan, sine4plicarlas racional%ente. 3e de/a 0ue sea el paciente el 0ue bus0ue la síntesis de las

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polaridades para co%prender. /e%plos de parado/a de Linehan son9 los pacientes sonlibres de ele"ir su conducta, pero no pueden estar en terapia si no traba/an paraca%biarla. 3e les ense7a a ad0uirir %2s independencia, para 0ue la usen pidiendo ayudaa los otros. l paciente tiene derecho a %atarse a sí %is%o, pero si al"una &e6 seconsidera 0ue est2n en serio ries"o de suicidio se le encerrar2. l paciente no esresponsable de estar co%o est2, pero es responsable de lo 0ue lle"a a ser... $Cu2ntas

&eces uno se ha podido sentir incoherente, y por tanto con cierta car"a de %alestar, porno saber ad%itir estas contradicciones esenciales(. 

)sar la met"fora: par"!ola5 mito5 analo&a y contar cuentos. 3e utili6an todos estosrecursos para 0ue el paciente co%prenda al"o 0ue en principio le cuesta. #e nue&o&a%os a un e/e%plo 0ue se relata en las sesiones clínicas transcritas. La paciente lle"a asesi5n tras un incidente esa se%ana en 0ue se ha autolesionado abrindose una heridapre&ia 0ue ella %is%a se había inli"ido. La e4plicaci5n 0ue da es 0ue el %dico no 0uisoacilitarle %edica%entos para el dolor, y co%o ste no se creía hasta 0u punto le dolía,sinti5 0ue tenía 0ue de%ostr2rselo de al"una or%a. #e %anera 0ue la e4plicaci5n o

Fpensa%iento also” de la paciente es 0ue se autolesion5 por no poder soportar el dolorisico, pero la terapeuta 0uiere hacerle &er 0ue la %oti&aci5n real no era el dolor, sino %2sbien otra $0ue %2s adelante sale a la lu6, relacionada con su senti%iento de no i%portarlea nadie, de no ser cuidada ni reconocida ni a%ada(. !ara esto, la terapeuta cuenta a lapaciente una historia, le pide 0ue se i%a"ine 0ue a%bas &an en una barca en %edio delocano, por0ue su barco se ha hundido. Al hundirse el barco la paciente se cort5 la piernay le duele %ucho. 3e la han &endado, pero no tiene nin"n anal"sico en la balsa a laderi&a. La cuesti5n es, si ella le pidiera %edicaci5n y la terapeuta di/era 0ue no, Osehabría lesionado la pierna para ponerse peorP incluso, si hubiera %edica%entos para eldolor pero le di/era 0ue no se lo daba por0ue debían "uardarlos y no "astarlos por lasituaci5n en 0ue estaban, Ose habría lesionado entoncesP La paciente responde 0ue no.

 Así se a&an6a en la aclaraci5n de 0ue el dolor no es lo 0ue le pro&oca herirse sino, %2sbien, sentir 0ue al"uien no le orece ayuda cuando ella siente 0ue podría d2rsela si0uisiera. 

2uar a a!oado del dia!lo. sta estrate"ia pro&iene de las terapias co"niti&as, y setrata de 0ue el terapeuta se colo0ue en la posici5n de 0uien deiende creenciasdisuncionales del propio paciente, en una &ersi5n e4tre%a. 3i"uiendo el e/e%plo de losautores, si el paciente dice Festoy tan "orda, 0ue %e/or estaría %uerta”, el terapeutaentonces ar"u%enta a a&or de esto, y su"iere 0ue co%o eso es &erdad para la paciente,ta%bin debe ser &erdad para el resto de la "ente, de %odo 0ue toda la "ente consobrepeso debería estar %uerta. + co%o es %uy relati&o lo 0ue cada uno considera 0uees estar "ordo, debe haber %uchísi%a "ente 0ue debería %orir. 

M2s interesante es el e/e%plo clínico al 0ue nos reerire%os ahora. n una de laspri%eras sesiones, Linehan est2 intentando conse"uir 0ue la paciente se co%pro%eta conla terapia. La paciente dice tener deseos de e%pe6ar, por0ue ya no a"uanta %2s suestado, &i&iendo así desde los 11 a7os, y dice $!(9 Fstoy entre la espada y la pared.Necesito e%pe6ar $el trata%iento( o %orir. stas son %is dos elecciones”. ntonces laterapeuta $)( dice9 FO!or 0u no %orirP”, y la paciente $!( responde9 FBueno, si esto noresulta %orir”, $)(9 FO!ero, por 0u no ahoraP”. $!(9 F!or0ue si %e 0ueda esta lti%aesperan6a, preiero &i&ir 0ue %orir si puedo hacerlo”. 

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3in e%bar"o, la estrate"ia de abo"ado del diablo puede &ol&erse en contra si el terapeutano tiene suiciente sensibilidad co%o para sentir cu2ndo est2 lle"ando al lí%ite de latensi5n 0ue la paciente puede soportar. #e hecho, esto ocurre poco despus en esta%is%a sesi5n, cuando la terapeuta intenta reor6ar el co%pro%iso utili6ando de nue&oesta estrate"ia. n este %o%ento le est2 aclarando a la paciente 0ue el co%pro%iso deestar un a7o en trata%iento i%plica no co%eter suicidio, y aun0ue la paciente asiente, la

terapeuta si"ue9 $)(9 FO!reerirías estar en una terapia en la 0ue si t 0uisieras pudieras%atarteP”, $!(9 FNo s, nunca lo he pensado de ese %odo.” $)(9 FH%%%”, $!(9 FNo 0uiero...Quiero ser capa6 de alcan6ar el punto en 0ue yo pudiera sentir%e co%o no estandoor6ada a &i&ir”, $)(9 FOLue"o est2s de acuerdo con%i"o, por0ue te est2s sintiendo or6adaa estarloP”, $!(9 F3i"ues pre"unt2ndo%e todas estas cosas”, $)(9 FOQu piensasP”, $!(9FNo s lo 0ue pienso ahora, honesta%ente.” !oco despus, la paciente e%pie6a a llorar, yla terapeuta da %archa atr2s. 

#esde nuestra &isi5n lo 0ue ocurre a0uí es 0ue la paciente se ha sentido presionada, yha sentido 0ue se considera 0ue ella opta por el suicidio con plenas acultades, pero no es

así, sino 0ue lo &i&e co%o un acto necesario cuando no soporta el suri%iento psí0uico. Lapaciente por tanto a0uí no se ha sentido reconocida por la terapeuta, y e%pie6a a sentirse%al. La terapeuta ca%bia entonces a otra actitud y otra estrate"ia, pasa a reconocer yani%ar a la paciente y ta%bin a e4ponerle lo 0ue ella pretendía habl2ndole así9 $)(9 FHoytienes un estado de 2ni%o %uy alto, pero dentro de horas puede no ser así, y nosotrostene%os 0ue traba/ar para hacer 0ue esto si"a siendo una buena idea. 3er2 un inierno,pero yo ten"o conian6a”. La relaci5n 0ueda restaurada. 

“6acer limonada a partir de los limones”. 3e trata de &er los proble%as co%ooportunidades para 0ue el paciente se desarrolle. 3e"ui%os con el e/e%plo anterior. La

paciente &a relatando los pasos 0ue precedieron a su autolesi5n, y c5%o allaron losintentos de a"uantar el dolor, de soportar la ansiedad, de re"ular las e%ociones 0ue laabru%aron. Ante esto, la terapeuta %uestra 0ue ella real%ente us5 habilidades 0ueestaba aprendiendo, y durante un bre&e tie%po uncionaron $intent5 e&adirse del dolortocando %sica, leyendo, haciendo cruci"ra%asR intent5 la estrate"ia de Faceptaci5n”concienci2ndose de 0ue la realidad Ilos otros: no iba a ca%biar y debía aceptarlo( hasta0ue al"o no dio resultado. Así, la terapeuta ani%a y orece a la paciente una &isi5n %2spositi&a de sí %is%a. 

Estrateias nucleares 

Las estrate"ias nucleares son de dos tipos9 &alidaci5n y resoluci5n de proble%as, y entodo %o%ento los autores enati6an la necesidad de e0uilibrar a%bos tipos en los distintos%o%entos del trata%iento. 

7alidación. !ensa%os 0ue este no%bre e0ui&ale a lo 0ue en psicoan2lisis aport5Kilin"%o $1DD( con el no%bre de Fair%aci5n” o Finterpretaci5n air%ati&a”. ;%plicareconocer al paciente, la le"iti%aci5n de su sel presente &ía la co%prensi5n de susuri%iento. A0uí los autores se7alan 0ue una terapia puede ser intensa%ente iatro"nica

si el terapeuta se centra e4clusi&a%ente en la necesidad de ca%bio por parte delpaciente, y ade%2s, en el caso de los trastornos lí%ite, con esta actitud se conir%an lospeores te%ores del paciente y se repite la posici5n del entorno in&alidante9 desconian6a e

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in&alidaci5n sobre c5%o ellos responde a los hechos del entorno. 

La &alidaci5n, inter&enci5n en la 0ue los autores se e4tienden de %odo 0ue da buena ideade la i%portancia 0ue le otor"an, i%plica co%unicar al paciente 0ue sus respuestas tienensentido dentro de su conte4to y su situaci5n &ital, y con ello se co%unica una aceptaci5n.

No se %inus&alora el suri%iento 0ue le lle&a a sus respuestas, por %2s disuncionales odestructi&as 0ue stas puedan parecer. Los autores sostienen 0ue la &alidaci5n es unreconoci%iento de lo 0ue es &2lido, pero no si"niica Fhacer” &2lido. !ensa%os 0ue conesto intentan dierenciarla de lo 0ue podría entenderse err5nea%ente co%o unatrans%isi5n directa de &alores, cuando especiican 0ue el terapeuta no aporta al pacientela conducta 0ue es &2lida, sino 0ue reconoce su &alide6 para el paciente, ya 0ue si ste lasostiene es por0ue ha tenido sus %oti&os Iaun0ue esto no i%pli0ue 0ue esa conductasea saludable o adaptati&a. !or otra parte, ese reconoci%iento le &iene dado a tra&s dela intersub/eti&idad, reconocindose a sí %is%o el terapeuta co%o otra persona capa6 detener esa %is%a conducta si sus circunstancias hubieran sido si%ilares. 

n el libro de Linehan a 0ue continua%ente hacen reerencia los autores, se %uestra lai%portancia de este concepto. lla establece seis ni&eles distintos de &alidaci5n, en ordencreciente de co%ple/idad. stos ni&eles son descritos co%o9 1( estar "enuina%enteinteresado en el pacienteR ( trans%itir a ste entendi%iento y rele4i5n de lo 0ue ste hadichoR ?( trans%itirle a su &e6 co%prensi5n de aspectos de la e4periencia 0ue el pacienteno ha co%unicado directa%enteR ( &alidar la conducta a tra&s de %ostrar 0ue sta escausadaR ( %ostrar los aspectos ra6onables y bien basados, en relaci5n con la respuestadel entorno, de la conducta $sin e&itar co%entar ta%bin los aspectos disuncionales(R y (creer en el paciente co%o su/eto capa6 de ca%bio, co%o persona de i"ual estatus e i"ual%erecido respeto, 0ue &a %2s all2 de lo 0ue i%plica la eti0ueta de su dia"n5stico o su rol

co%o paciente. 

#entro de la &alidaci5n, sitan los autores la estrate"ia de Fani%ar”, a tra&s de la cual elterapeuta trans%ite al paciente una &isi5n positi&a de si %is%o, le co%unica su creenciade 0ue lo est2n haciendo de la %e/or %anera y 0ue cree en sus habilidades, y resaltacual0uier e&idencia de %e/oría. !ensa%os 0ue esta estrate"ia tiene 0ue &er con lo 0ueKohut $1D1( describi5 co%o unci5n especular desarrollada por los padres hacia el ni7o,y ta%bin por el terapeuta hacia el paciente, %ediante la cual la representaci5n del otroco%o &2lido en la intersub/eti&idad acaba siendo interiori6ada por el su/eto, con&irtindoseen su propia %anera de &erse a sí %is%o. La dierencia est2, co%o despus

anali6are%os, en 0ue en psicoan2lisis hui%os en "eneral del tr%ino Festrate"ia” parae4plicar estos conceptos, por lo 0ue puede i%plicar de actitud preparada y no "enuina. 

!or otro lado, es interesante al"o 0ue a0uí los autores se7alan9 la necesidad de %ane/arcon %ucho cuidado la estrate"ia de Fani%ar”, ya 0ue en caso contrario puede tenereectos opuestos al in&alidar la percepci5n 0ue el paciente tiene de sí %is%o, aun0ue stasea ne"ati&a, in&alidar su desesperan6a. 

Resolución de pro!lemas. @ste es el otro "rupo de estrate"ias 0ue or%an el ncleo de

)C#, y son la contrapartida de la &alidaci5n, ya 0ue si sta se centra en la aceptaci5n dela situaci5n presente, la resoluci5n de proble%as se centra en el ca%bio. Gecorda%os0ue el ob/eti&o sie%pre en %ente en este eno0ue es %antener en cada %o%ento una ina

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ar%onía entre a%bos tipos de actitud:inter&enci5n. 3e proponen tipos de estrate"ias deresoluci5n de proble%as, 0ue ire%os describiendo a continuaci5n. 

n pri%er lu"ar est2 el an"lisis conductual. A0uí el terapeuta selecciona un proble%a,nor%al%ente a tra&s del relato del paciente o de lo 0ue escribe en su tar/eta diaria, y se

deine en tr%inos conductuales. A partir de ahí, se reali6a un an2lisis e4hausti&o de todala cadena de e&entos 0ue se suceden unos a otros hasta lle"ar a la conducta. lterapeuta así &a construyendo un es0ue%a "eneral 0ue es co%o un %apa, en el 0ue se&e c5%o el paciente lle"a a sus respuestas disuncionales, c5%o e%pie6a el proceso, yta%bin se7ala 0u posibles &ías alternati&a hubieran lle&ado a otra posible soluci5n. lob/eti&o a0uí es deter%inar 0u unci5n tiene la conducta en el conte4to de una serie deconductas. !ara este an2lisis en cadena se e%pie6a sie%pre con un e&ento especíico delentorno, atendiendo sie%pre a la descripci5n de todos los e&entos 0ue estu&ieronpresentes si%ult2nea%ente con el co%ien6o del proble%a, y al"o i%portante, se reali6aeste an2lisis a partir de a0uí utili6ando se"%entos de conducta %uy pe0ue7os $paraponer una analo"ía, recorde%os el an2lisis 0ue reali6a 3tern S1DET en su estudio de la

interacci5n %adre hi/o, cuando "raba sesiones de /ue"o y despus las reproduce ac2%ara lenta, anali6ando así las sutiles reacciones producidas en espacios de tie%po%íni%os(. !or otra parte, se estudian ta%bin las consecuencias 0ue %antienen estarespuesta proble%2tica, es decir, no s5lo se presta atenci5n a los e&entos antecedentes,sino a los posteriores, tanto para las e%ociones, sensaciones so%2ticas, pensa%ientos osuposiciones del paciente, co%o a lo 0ue ca%bi5 en el propio entorno. + para esto losautores piensan 0ue es crucial el conoci%iento de las re"las de aprendi6a/e y principiosde reor6a%iento. !or lti%o se construyen hip5tesis sobre las causas, los hechos 0ueson i%portantes a la hora de "enerar y %antener la conducta proble%a, tanto e4ternos alsu/eto co%o internos $estados e%ocionales intensos para los 0ue e4iste la %oti&aci5n areducirlos, dicits en pensa%iento dialctico o en habilidades conductuales...(. 

#eten"2%onos a0uí. Los autores e4presan la necesidad de anali6ar la unci5n de laconducta, entendiendo unci5n en dos sentidos. !or un lado, cuando hablan de lose&entos precedentes 0ue ueron dando lu"ar, a tra&s de la reacci5n en cadena, a larespuesta proble%2tica, est2n situ2ndose en el ca%po de las teorías psicoanalíticas de la%oti&aci5n. A0uí estudian 0u dio lu"ar a ella en tr%inos de 0u la %oti&5, consciente oinconsciente%ente. !or otro lado, los autores hablan de la unci5n de la conducta entr%inos de consecuencias, para lo 0ue abo"an por estar atentos a las contin"encias de%odo 0ue se pueda captar los posibles reor6a%ientos 0ue i%piden 0ue esa conductadisuncional desapare6ca. #e %odo 0ue a0uí se estudia la unci5n de la conducta en elsentido conductista, por eso aluden a la necesidad de tener conoci%iento de las teoríasdel aprendi6a/e. ste doble sentido de la Funci5n” de la conducta est2 en relaci5n con losdos distintos %odos de concebir la %oti&aci5n, bien co%o e%pu/e, bien co%o %eta$!er&in, 1DD(. #e %anera 0ue una &e6 %2s, dos eno0ues en principio %uy dierentesest2n inte"rados en esta apro4i%aci5n. #e/are%os para el inal el an2lisis y la crítica de lo0ue considera%os 0ue ellos pri&ile"ian en esta inte"raci5n. 

n un e/e%plo de sesi5n transcrito, se %uestran los pasos del an2lisis conductual cuandola terapeuta est2 intentado &er 0u cadena de e&entos lle&5 a la paciente a autolesionarseabriendo su propia herida. %pe6ando por cu2ndo e%pe65 a sentir dolor en la herida, 0upasos ueron &iniendo despus, c5%o actu5 y cu2les ueron las reacciones del entorno aesos pasos $la actitud cari7osa de la ener%era 0ue directa%ente la atendi5, rente a lane"ati&a del %dico a darle la %edicina(, 0u senti%ientos ueron produciendo en ella

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esas reacciones del entorno $al principio se sinti5 herida, llor5, lue"o se ue rear%andocon rabia(, etc. + a la &e6 la terapeuta &a construyendo ca%inos alternati&os, co%oplantearse si hubiera sido posible pedir a la ener%era 0ue estu&iera con ella para sentirseaco%pa7ada y 0uerida. n %edio de todo esto, la terapeuta se enrenta con lo 0ue paranosotros son resistencias de la paciente, 0ue continua%ente tiene 0ue desaiar. 

l an"lisis de la solución es la se"unda estrate"ia de resoluci5n de proble%as del )C#,y consiste en un intento acti&o de encontrar soluciones alternati&as al proble%a 0ue ya seha identiicado y anali6ado. Aun0ue a &eces esto ya se ha hecho antes, co%o he%os &istoen el e/e%plo, otras &eces no ha sur"ido tan 2cil%ente y hay 0ue co%pletar la tarea,pidindose al paciente una llu&ia de ideas para buscar soluciones posibles, teniendo encuenta pri%ar los resultados a corto pla6o %2s 0ue a lar"o, y pri%ar ta%bin 0ue esassoluciones den "anancias para el paciente %2s 0ue para los otros. 

Procedimientos de resolución de pro!lemas. stos procedi%ientos est2n directa%ente

e4traídos del eno0ue co"niti&o:conductual9 son el entrena%iento en habilidades, losprocedi%ientos de contin"encia, la e4posici5n y la %odiicaci5n co"niti&a. Ahora bien, a0uílos autores resaltan una dierencia respecto al %odo co%o se traba/a en los trata%ientoscl2sicos conductuales y co"niti&os. La dierencia est2 en 0ue en )C# estas estrate"ias nose e%plean de or%a estructurada sino entrete/idas con el di2lo"o teraputico, nodierenciando de%asiado entre una u otra tcnica, y en sus propias palabras Faun0ue elterapeuta debe ta%bin ser consciente de los principios 0ue "obiernan la eecti&idad decada procedi%iento, el uso de cada uno es nor%al%ente una respuesta in%ediata a lose&entos 0ue se desplie"an en una sesi5n particular” $p. DE(. 

sto de nue&o nos da una idea de c5%o se ha inte"rado el eno0ue psicodin2%ico con elco"niti&o:conductual. !or un lado se utili6an tcnicas co"niti&o:conductuales pero, porotro, se priori6a la espontaneidad en la sesi5n $co%o corresponde a la i%portancia dadaal &ínculo(, y se da pri&ile"io al %aterial 0ue trae el paciente, puesto 0ue rele/a su %undointerno, y concreta%ente el 0ue est2 acti&o en el %o%ento de la sesi5n, tal co%o escl2sico en la orientaci5n psicoanalítica. 

La nica parcela de estos procedi%ientos 0ue se traba/a siste%2tica%ente, al d2rsele unencuadre especial $el "rupo(, es el entrenamiento en ha!ilidades. !ara )C# el tr%inoFhabilidad” se usa en sentido a%plio, para reerirse a capacidades no s5lo conductuales,

sino e%ocionales y co"niti&as, y la inte"raci5n de todas ellas. 3e %odela, se instruye yaconse/a al paciente, se reuer6a su utili6aci5n, y se traba/a para 0ue se "eneralicen aotras situaciones e4ternas a las sesiones "rupales. 

+a he%os se7alado antes 0ue el an2lisis de la contin"encia, es decir, de la relaci5n entredos conductas, es de e4tre%a i%portancia para este eno0ue, y los procedimientos decontinencia se reieren a la contin"encia dentro de las sesiones de trata%iento, en tanto0ue toda respuesta del terapeuta es un posible reor6a%iento, casti"o, o eli%inaci5n dereor6a%iento para una deter%inada conducta del paciente. 3e7alan los autores 0ue lacontin"encia %2s i%portante para la %ayoría de los pacientes lí%ite es la conducta

interpersonal del terapeuta con el paciente, y 0ue a su &e6 la habilidad del terapeuta parainluir en el paciente est2 directa%ente relacionada con las características de la relaci5ne4istente entre los dos. Ahora nos detendre%os en esto por0ue est2 %uy en cone4i5n con

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los desarrollos recientes en psicoan2lisis. 

ecti&a%ente, el te%a del 0ue hablan los autores es e0uiparable a la transerenciapsicoanalítica, pero sta tal y co%o se co%prende hoy día a la lu6 de los recientesdesarrollos de la neurociencia y los %odelos co"niti&os de procesa%iento paralelo

$esten y *abbard, --(. La deinici5n 0ue hacen de la contin"encia en la sesi5npresenta una concepci5n e0ui&alente a la transerencia entendida en tr%inosprocedi%entales, la transerencia e4plicada por el aprendi6a/e asociati&o pre&io, puesto en%archa en la relaci5n intersub/eti&a construida %o%ento a %o%ento. n esta concepci5nde la transerencia se trata de to%ar conciencia de la relaci5n entre cada ras"o o actituddel terapeuta 0ue pro&oca una respuesta de entre las e4istentes en el repertorio delpaciente, y &er c5%o a su &e6 esta respuesta pro&oca una reacci5n en el terapeuta. + deesto se deri&a la necesidad de atender a la to%a de conciencia de estas reaccionespor0ue pueden si"niicar un reuer6o 0ue %anten"a conductas indeseables $Fconductas”en un sentido a%plio9 senti%ientos, antasías, actuaciones(, repitiendo así el terapeuta lasactitudes del %edio 0ue las pro&oc5 $de los otros si"niicati&os(. 

sta e0uiparaci5n la hacen los propios autores cuando continan diciendo 0ue el %ane/ode la contin"encia puede re0uerir el uso de consecuencias a&ersi&as, y 0ue esto ese0ui&alente al Festableci%iento de lí%ites” propu"nado por otros trata%ientos. !ara dar une/e%plo concreto de casti"o en la sesi5n hablan de un paciente 0ue ha reali6ado un actoparasuicida, y el hecho de tener 0ue hablar de l con deteni%iento es ya un casti"o $unacontin"encia a&ersi&a para con la conducta, un en5%eno displacentero 0ue es asociadocon sta(. !ero los autores dan indicaciones de c5%o deben de i%partirse los casti"os olí%ites, se7alan 0ue9 1( s i%portante 0ue el paciente pueda tener al"n %odo deter%inar con su aplicaci5nR lo 0ue &e%os est2 relacionado con tener en cuenta la

%oti&aci5n del su/eto hacia la autoeicacia $Lichtenber", 1DED( hacia sentir 0ue puedecontrolar, de al"n %odo, los e&entos e4ternos. 3i"uiendo con el e/e%plo anterior, losautores se7alan 0ue despus de hablar del incidente, el paciente debe poder ca%biar aotros te%as. ( s i%portante 0ue el casti"o nunca sea de%asiado uerte co%o para 0ueno pueda ser restaurada la relaci5n positi&a. ?( l casti"o debe ser suiciente%ente uerteco%o para 0ue uncione. n lti%o tr%ino, la ter%inaci5n de la terapia es el %ayorcasti"o, pero sie%pre es %e/or dar F&acaciones”, de %odo 0ue si la situaci5n es tan seria0ue han allado otras estrate"ias, o se han cru6ado los lí%ites personales del terapeuta,se debe identiicar las conductas a ca%biar y de/ar claro 0ue cuando se renan lascondiciones, el paciente debe &ol&er, de este %odo Fn tr%inos colo0uiales, se echa alpaciente a la &e6 0ue se lo en"ancha para 0ue &uel&a” $p. DD(. 

!or otro lado, los autores sostienen 0ue deben e&itarse los lí%ites arbitrarios delencuadre, y 0ue estos &ariar2n se"n los terapeutas y se"n el %o%ento del trata%iento$una actitud constructi&ista co%o sta ha de &er dierente lo 0ue puede ser tolerable o nose"n la persona del terapeuta y el %o%ento por el 0ue pase(. + al"o interesante,sostienen 0ue los lí%ites deben presentarse al paciente co%o planteados por el bien delterapeuta, no por el bien del paciente. Al"o 0ue podría%os asu%ir dentro de la orientaci5npsicoanalítica, pues si bien es cierto 0ue "ran parte de la /ustiicaci5n de los lí%ites ennuestro ca%po ha sido puesta sobre necesidades propias del trata%iento en sí, por elbien del paciente, no es %enos cierto 0ue en %uchas ocasiones, un traba/o autocrítico dereconoci%iento de los propios intereses en /ue"o del analista se ha echado en alta. A0uílos autores dan una ra65n de peso para su postura9 los pacientes pueden sie%pre darar"u%entos de 0ue ellos saben %e/or 0ue nadie lo 0ue les &iene bien o %al, pero no

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pueden tener lo lti%o 0ue decir sobre lo 0ue es bueno para su terapeuta. 

La modificación conitiva  es el tercer procedi%iento de resoluci5n de proble%as,&ea%os lo 0ue dicen los autores. !ara ellos, aun0ue se usan las cl2sicas tcnicas dereestructuraci5n co"niti&a de Beck o llis, stas no son predo%inantes en )C#,

contraria%ente al an2lisis de contin"encia, 0ue se usa sin interrupci5n. Ade%2s, sostienen0ue se da a los pacientes el %ensa/e de 0ue es i"ual%ente probable 0ue se produ6ca unadistorsi5n co"niti&a a causa de la e4citaci5n e%ocional, co%o 0ue se d al re&s, 0ue lae4citaci5n e%ocional sea causa de la distorsi5n co"niti&a. 3e7alan 0ue la %ayor parte delas &eces lo 0ue causa el suri%iento son los e&entos en e4tre%o estresantes de su &ida,y no 0ue se distorsionen los e&entos reales. 

OQu &e%os a0uíP n pri%er lu"ar, si"uiendo la e4presi5n de los autores, )C# es untrata%iento %ucho %2s conductual 0ue co"niti&o, pero nosotros ta%bin &e%os 0ue es%2s psicodin2%ico 0ue co"niti&o. + esto por0ue 1( enati6an los aspectos

procedi%entales %2s 0ue los declarati&os o si%b5licosR pero, ta%bin ( enati6an %2s,0ui62 por la poblaci5n a la 0ue se diri"en :los pacientes lí%ite: los actores e%ocionalesco%o causas, sobre los actores co"niti&os. !ara Linehan, la causa %2s i%portante noestriba en un unciona%iento auto%2tico del psi0uis%o e4ento de %oti&aci5n, 0ue es lae4plicaci5n pri%ordial de la orientaci5n co"niti&a. Contraria%ente, en )C# el actor%oti&acional est2 pri&ile"iado por enci%a de cual0uier otro, y en esto coinciden con el%odelo psicoanalítico plena%ente. llos &en co%o causa pri%aria del trastorno labs0ueda del su/eto de e&itar el displacer 0ue le causan las e%ociones tre%enda%entedisplacenteras y an"ustiosas, sin 0ue por otro lado hayan desarrollado recursos paraenrentarse a su an"ustia y a sus necesidades con %odos %2s constructi&os ysatisactorios. 

La técnica de la e8posición 

!or lti%o, un cuarto procedi%iento es lo 0ue se conoce co%o e8posición. sta es unatcnica conductual 0ue, recorda%os, consiste en e4poner al paciente a las condiciones0ue le perturban pero para poder enrentar la situaci5n de una %anera dierente desde elpunto de &ista e%ocional. Jn e/e%plo de e4posici5n es 0ue un paciente 5bico a unasituaci5n $&ia/ar en autobs, ir a un lu"ar, etc.( se Fe4pon"a” a esa situaci5n,enrent2ndola. 

Las indicaciones de los autores en este apartado &an en tres sentidos9 1( cuidar 0ue no sereuerce la cla&e o se7al 0ue precede a la conducta proble%a, ( obstaculi6ar lasrespuestas disuncionales $por e/e%plo, conse"uir 0ue un paciente se desprenda de%edica%entos acu%ulados para no acilitar la sobredosis(, ?( reor6ar las conductasopuestas a la conducta disuncional $si una conducta suicida est2 relacionada consenti%ientos de &er"Uen6a y dolor, reor6ar al paciente para 0ue hable de estossenti%ientos(. stos procedi%ientos se usan a lo lar"o de toda la terapia, peroespecial%ente en el stadio , y pre&ia%ente se orienta al paciente sobre el sentido de latcnica y su diicultad. Ade%2s, se &a ense7ando al paciente a ir ad0uiriendo control

sobre los hechos a&ersi&os, de ahí 0ue en )C# se cuide 0ue el paciente &aya teniendoal"n %edio de inali6ar la Fe4posici5n” $el enrenta%iento a lo 0ue se te%e, por habersedado condiciona%iento pre&io disuncional( cuando las e%ociones sean %uy uertes. n

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el e/e%plo de una paciente 0ue est2 hablando de un te%a 0ue le est2 produciendo uertese%ociones dolorosas, co%o puede ser recordar el abuso se4ual en su ni7e6, el pacientedebe poder inali6ar esa e4posici5n al reencuentro con la %e%oria del aconteci%iento deal"una %anera pre&ia%ente acordada en la terapia. 

Estrateias estil&sticas 

stas estrate"ias se reieren al estilo de co%unicaci5n. 3e presentan dos estilosdierentes, contrapuestos, para aplicar en distintas ocasiones pero entre los 0ue ha dehaber e0uilibrio. 

Con la comunicación rec&proca  se intenta colocar al terapeuta en una posici5n %2scercana a la del paciente, de %odo 0ue se redu6ca la dierencia de poder 0ue conlle&a larelaci5n teraputica. Los autores la co%paran con el estilo de co%unicaci5n deendido por

la terapia centrada en el paciente $Go"ers, 1D1(. s un estilo aectuoso, e%p2tico, c2lido,0ue i%plica co%pro%iso en la relaci5n. Lo %2s interesante a0uí es 0ue conlle&a laautorre&elaci5n $al"o si%ilar ya ue propuesto por Kernber", 1DE(. l terapeuta co%unicaal paciente sus reacciones in%ediatas, personales, ante su conducta, por e/e%ploFCuando e4i"es calide6 de %í, eso %e e%pu/a a ale/ar%e y se %e hace %2s diícil serc2lido”. stas declaraciones &alidan Ien cuanto lo 0ue tiene de la i%plicaci5n aecti&a 0ue%uestra la respuesta: y a la &e6 desaían, en tanto 0ue %uestran al paciente loinapropiado de su conducta para conse"uir lo 0ue desea. Los autores la %uestran co%oe/e%plo de %ane/o de la contin"encia, reirindose con esto a 0ue son a la &e6reor6adoras y casti"adoras , y un e/e%plo ta%bin de clariicaci5n contin"ente, por0uehacen 0ue el paciente se de cuenta de los eectos in%ediatos de su conducta

interpersonal. 

l otro estilo es la comunicación irreverente. s la contrapartida del anterior, puesi%plica una dosis de hu%or, de in"enuidad, y de conrontaci5n, usando la l5"ica paraatrapar al paciente en la red de su propia actitud. 3ir&en para dar e%pu/e a la terapiacuando la co%unicaci5n se estanca. /e%plos dados para ilustrarla son9 el paciente diceF&oy a %atar%e, y el terapeuta responde Fpensaba 0ue estabas de acuerdo en noabandonar la terapia”. s un estilo 0ue %ane/a la ironía, pero sie%pre con cuidado de 0ueesta no sea a"resi&a. 8tros e/e%plos9 el terapeuta puede decir Fest2s ida”, o bien Fnohabr2s creído ni por un %o%ento 0ue yo iba a pensar 0ue era una buena idea, OnoP”. 

Estrateias de dirección del caso 

La pri%era estrate"ia de esta clase es la estrateia de ser asesor9a del paciente.Consiste en considerar 0ue el terapeuta es un asesor del paciente. sto i%plica 0ue elterapeuta no inter&iene en el entorno $por e/e%plo la a%ilia( para 0ue ste se a/uste alpaciente, sino 0ue asesora al paciente para 0ue ste trate con a0ul. )a%poco en el casode 0ue el terapeuta necesite asesora%iento de otros proesionales lo hace a espaldas delpaciente, por el contrario, hace 0ue el paciente est presente e, incluso, or"anice la

puesta en co%n. 

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<ol&e%os al e/e%plo de Cindy, 0ue ya %enciona%os antes. Gecorda%os 0ue es una%u/er con intentos %uy serios de suicidio y conductas autolesi&as, co%o 0ue%arse ycortarse, 0ue la lle&aban a in"resar en el hospital con %ucha recuencia. Linehanconsideraba claro 0ue había una contin"encia entre la hospitali6aci5n y su conductaparasuicida 0ue i%plicaba reor6a%iento de esta lti%a y por tanto estaba poniendo enpeli"ro su &ida, pero Cindy no estaba de acuerdo con esto y lo &i&ía co%o alta de

co%prensi5n por parte de la terapeuta. Lo 0ue Linehan plante5 ue una reuni5n con todoel e0uipo i%plicado en el trata%iento, $%dicos, psic5lo"os, incluido el director de laco%pa7ía de se"uros 0ue coordinaba el pa"o de la terapia(. !ero ue la propia Cindy0uien or"ani65 la reuni5n, 0uien eectu5 cada lla%ada tele5nica. 

OQu tene%os 0ue decir de este tipo de inter&enci5nP n cuanto a la ne"ati&a a asesorardirecta%ente al entorno, no es al"o nue&o para la tcnica psicoanalítica, por el contrarioen este ca%po es cl2sico traba/ar así. !ero a0uí los autores &an %2s all2, considerando0ue cuando el terapeuta necesita consultar a otros terapeutas sobre c5%o lle&ar la terapia Icosa 0ue es recuente en )C#: se considera bueno 0ue el paciente est presente, e

incluso 0ue ten"a el %24i%o prota"onis%o. sta inter&enci5n puede tener "ran &alorteraputico especial%ente con las personalidades lí%ite, por lo 0ue conlle&a detrans%isi5n al paciente de una &isi5n de l co%o al"uien di"no de conian6a, capa6 de%ane/ar o diri"ir su propia &ida, y sobre todo con control de los e&entos 0ue le ata7en. 

3in e%bar"o, una se"unda estrate"ia es la de intervención en el entorno, 0ue aun0ueno es predo%inante ta%poco se recha6a cuando se considera necesario. A0uí la re"la delos autores es 0ue cuando los pacientes carecen de las habilidades necesarias, peropueden recibir un da7o i%portante si el terapeuta no inter&iene, ste lo hace. 

!or lti%o, la estrate"ia de supervisión9asesoramiento al terapeuta se considera crucialen )C#. l super&isor o e0uipo de consulta ayuda al terapeuta a %antener la relaci5nteraputica, a "uardar el e0uilibrio. A &eces ser2 necesario %antener una posici5n uerte$no de/arse %anipular o no ceder cuando lo considerado teraputico es %antener loslí%ites i/ados pre&ia%ente(, y otras &eces por el contrario lo ayudar2 a acercarsee%ocional%ente al paciente. 

*/.E-T'R+/ *RT+*/ 

Lo pri%ero 0ue nos lla%a la atenci5n de la apro4i%aci5n de Linehan es la "ran capacidadde inte"raci5n de dierentes teorías psicopatol5"icas y de las dierentes tcnicaspsicoteraputicas correspondientes. Geconoce%os esto co%o un &alor. Muestra una&isi5n de la realidad %uy co%ple/a, y la capacidad consecuente de abordarla en %uydi&ersas direcciones. !osible%ente ahí radi0ue la de%ostrada eecti&idad del trata%iento,y por tanto es al"o di"no de ser e%ulado. + en el 4ito de esta inte"raci5n ha sido cla&e la&isi5n dialctica, 0ue per%ite apro4i%arse %2s a la co%ple/idad de lo real. 

 Al"unas propuestas son %2s 2ciles de asi%ilar desde un punto de &ista psicoanalíticoR

otras, sin e%bar"o chocan, no s5lo con la ilosoía sino ta%bin con las or%as en 0ueesta%os acostu%brados a desarrollar nuestro traba/o. !or e/e%plo, podría%ospre"untarnos acerca de por0u un plantea%iento de ob/eti&os tan prei/ado de ante%ano.

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n al"n caso la respuesta es e&idente, co%o el hecho de 0ue lo pri%ero a tratar debenser las tendencias suicidas y parasuicidas del paciente. !ero pasando el stadio 1, lapro"resi5n de te%2ticas a traba/ar nos parece un tanto artiicial, si bien est2 basada en laship5tesis psicopatol5"icas sobre el cuadro lí%ite, se corre el ries"o de ho%o"enei6ar estaclase de pacientes rente a las %uy dierentes historias personales y proble%2ticas &italessur"idas 0ue puedan presentarse con este dia"n5stico. 

8tro aspecto 0ue choca a la &isi5n psicoanalítica tiene 0ue &er con cuestiones %2sor%ales 0ue esenciales. 3e reiere al uso de tcnicas 0ue los autores lla%anFestrat"icas”. ste es eecti&a%ente un tr%ino %uy usado por ellos, y hace reerenciaespecial%ente a sus estrate"ias dialcticas. Acostu%brados co%o esta%os a la bs0uedade los senti%ientos proundos, autnticos, tanto del paciente co%o del propio analista,hablar de estrate"ias no resulta a"radable por0ue tiene connotaciones e %anipulaci5n. A&eces no se trata s5lo del tr%ino, sino de la tcnica usada. ;nter&enciones co%o la deFabo"ado del diablo” en 0ue la terapeuta pro&oca a la paciente, dan la sensaci5n de%anipulaci5n por0ue se la hace reaccionar pre%editada%ente a e4pensas de su propia

conciencia. s una or%a de traba/ar 0ue est2 %uy le/os del ideal psicoanalítico deinter&enci5n a tra&s de la to%a de conciencia, con lo 0ue esto i%plica de actitud tica decontar sie%pre con el otro co%o su/eto para diri"ir su propio ca%bio $3tren"er, 1DD1(. Lo%is%o puede decirse de la estrate"ia estilística de Fco%unicaci5n irre&erente”. 3ine%bar"o, tene%os 0ue ad%itir 0ue nosotros, especial%ente desde 0ue se ha asu%ido0ue el ca%bio &a %ucho %2s all2 de hacer consciente lo inconsciente y tiene 0ue &er conlo teraputico de la relaci5n %is%a, 0ue ocurre en "ran %edida por &ías procedi%entales Ies decir, ca%bio directo del inconsciente: ta%bin usa%os tcnicas 0ue podría%oslla%ar estrat"icas, co%o cuando habla%os de la %e/or %anera de decirle a un pacienteal"o de sí %is%o, para 0ue no acti&e directa%ente %ecanis%os de deensa, o para 0ueno pon"a en %archa %odos de reacci5n pree4istentes y nada adaptati&os $8rti6, --(.

#e %anera 0ue la distancia pudiera ser, en %uchos casos, %2s ilusoria y ter%inol5"ica0ue real. 

l tercer punto a anali6ar es el %2s i%portante. )iene 0ue &er con uno de los casos 0uelos autores e4ponen co%o e/e%plo, el de Cindy, la "ra&ísi%a paciente con se&erasconductas suicidas y autolesiones 0ue era in"resada en el hospital con %ucha recuencia.sta paciente, tras alcan6ar un "rado i%portante de %e/oría $al a7o de la terapia sutendencia al suicidio re%iti5, no hubo nin"n in"reso hospitalario por %iedo al suicidio nipor lesiones en los lti%os E %eses(, se había separado del %arido, ya 0ue ste di/o0uerer el di&orcio por no poder soportar %2s la an"ustia del posible suicidio de ella. Aun0ue este hecho había pro&ocado en Cindy intensos senti%ientos de triste6a, an"ustiay rabia, ella pas5 a &i&ir con una co%pa7era de piso, y poco %2s tarde ue read%itida denue&o en la acultad de %edicina $donde estaba estudiando, cuando el suicidio de unco%pa7ero la aect5 hasta perder el sutil e0uilibrio 0ue había conse"uido en su &ida(. Jn%oti&o i%portante para este rein"reso era su deseo de intentar recuperar el a%or y laatenci5n de su %arido. #urante el pri%er %es en 0ue &i&i5 en su casa sin l, Cindy teníase&eras borracheras y co%ía %uy poco, por lo 0ue %antenerse sobria y conse"uir unain"esta de co%ida ra6onable se &ol&i5 uno de los nue&os ob/eti&os de la terapia, así co%olo ue el a%pliar la red social con la 0ue contaba. Cuando ue dis%inuyendo la recuenciade las crisis, se ue pasando poco a poco al stadio , superponindolo con los ob/eti&os

descritos del stadio 1, anali6ando las e4periencias a%iliares de ne"li"encia ein&alidaci5n 0ue pudieran tener 0ue &er con posteriores proble%as de su &ida. 

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!ero en este punto ocurri5 un incidente tr2"ico, 0ue ca%bi5 el curso de la e&oluci5n.Cindy lla%5 por telono a su e4 %arido y descubri5 0ue &i&ía con otra %u/er. sto acab5con su Fesperan6a no &erbali6ada” de 0ue al"n día pudieran &ol&er a estar /untos. Lla%5a su terapeuta por telono y se lo cont5, llorando, diciendo 0ue había estado bebiendo.La terapeuta la ani%5, hablaron de c5%o podría ella &i&ir sin su %arido, en palabras delos autores, utili65 tcnicas de inter&enci5n en crisis para %antenerla durante esa tarde

hasta 0ue acudiera a la sesi5n el día si"uiente. 3u co%pa7era de piso estaba en casa, seoreci5 a hablar con ella, &er una película de )< /untas e ir a la ca%a despus. Cindy di/o0ue aun0ue se sentía suicida, podía de/ar de beber y no hacer nada autodestructi&o hastala cita del día si"uiente. 3e le oreci5 0ue lla%ara otra &e6 %2s tarde si lo necesitaba.!ero Cindy ue encontrada %uerta en su ca%a a la %a7ana si"uiente por su co%pa7era,por una sobredosis de la %edicaci5n 0ue estaba to%ando %2s alcohol. 

Los autores anali6an este terrible inal en proundidad, &iendo por una parte lasi%plicaciones 0ue un hecho así tiene para el terapeuta, para los co%pa7eros del "rupodel pro"ra%a de trata%iento, y para el e0uipo en "eneral. + ta%bin anali6an las causas

de este inal y si hubiera podido e&itarse de al"n %odo. Hay por supuesto un an2lisistico, con el 0ue esta%os total%ente de acuerdo, 0ue concluye con la air%aci5n de 0ueen lti%o tr%ino, el paciente es el responsable de %antenerse con &ida, y nadie puedeayudar a una persona a tolerar los terribles suri%ientos 0ue la &ida le acarrea hasta 0uesu terapeuta le ayude a poder sentirse de otra %anera, si la propia persona no est2dispuesta. 

!ero nos interesa especial%ente un co%entario 0ue los autores aportan sobre losposibles ca%inos 0ue pudieran haber pro&ocado un desenlace dierente. Geirindose alte%a de si la terapeuta podría haber sabido 0ue e4istía ries"o de suicidio y así haber

to%ado %edidas para e&itarlo, dicen F35lo $0ui62( si la terapeuta hubiera puesto %2satenci5n en el desencadenante y %enos en el aecto e4presado al inal de la lla%ada”. +continan diciendo 0ue al re&isar las notas sobre la paciente, la terapeuta &io 0ue cadaintento letal estaba precedido por la creencia de la paciente de 0ue la relaci5n con su%arido estaba ine&itable%ente acabada. 

Lo 0ue nos su"iere esto tiene relaci5n con lo 0ue anterior%ente e4pusi%os en el apartadosobre el an2lisis de conducta. n )C# se presta atenci5n tanto a los en5%enos 0ueprecipitan el acto o la tendencia suicida, por un lado, co%o a las consecuencias 0ue&ienen despus, por otro. <i%os 0ue lo pri%ero tiene %2s 0ue &er con las %oti&aciones

0ue se acti&an en el psi0uis%o de un su/eto y desencadenan el sínto%a, %ientras 0ue lose"undo tiene 0ue &er con los en5%enos de contin"encia entendidos se"n laorientaci5n conductista, co%o reuer6o de la conducta. !ues bien, a0uí los autores danuna i%portancia superior a lo se"undo, 0ue %er%a la i%portancia 0ue dan a lo pri%ero.#esde nuestra perspecti&a, la unci5n de la conducta co%o %oti&aci5n pre&ia tendría unpeso causal %ayor 0ue la contin"encia del reuer6o, en "eneral pero especial%ente paraun acto tan "ra&e y contrario a la autoconser&aci5n co%o es el suicidio. No ol&ide%os 0ue=reud $1D-( ta%bin cont5 con la contin"encia del reuer6o concibindolo co%o beneiciosecundario de la ener%edad, y lo consider5 causa i%portante de %anteni%iento delsínto%a, pero no lle"5 a &erlo co%o causa i%portante para su desarrollo. n esto, hastaahora la posici5n psicoanalítica no ha ca%biado. #esde el psicoan2lisis se prestaría %2satenci5n a la detecci5n de cu2l es el tipo de ansiedad %2s i%portante de el paciente: eneste caso, de abandono: 0ue al posible beneicio secundario del sínto%a 0ue supone lahospitali6aci5n co%o %odo de obtener un senti%iento de ser cuidada. Con esto por

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supuesto no 0uere%os tener la prepotencia de decir 0ue el tr2"ico inal se hubierae&itado, por0ue hay de%asiadas &ariables en /ue"o en el te%a con 0ue traba/a%os co%opara pensar 0ue poda%os nunca controlar todos los hilos. 

!ara resu%ir, cree%os 0ue el aborda/e creado por Linehan, una &e6 iltrado por el ta%i6

de nuestras perspecti&as y plantea%ientos te5ricos esenciales, puede ayudarnos aenri0uecer nuestro traba/o, al ser un %odelo en pri%er lu"ar de capacidad de inte"raci5n,en se"undo lu"ar de co%ple/idad, y por lti%o de pra"%atis%o, un &alor incuestionablecuando se trata de ener%os tan r2"iles co%o son los pacientes lí%ite