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Techniques non pharmacologiques d'pargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisire
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Rduction du saignement priopratoire : Quel est le but ? Rduction du saignement priopratoire : Quel est le but ? Finalits essentiellesFinalits essentielles mortalit / morbidit mortalit / morbidit dure dhospitalisation dure dhospitalisation Objectifs intermdiaires acceptablesObjectifs intermdiaires acceptables exposition la transfusion rythrocytaire exposition la transfusion rythrocytaire frquence des complications hmorragiques frquence des complications hmorragiques Objectifs intermdiaires douteuxObjectifs intermdiaires douteux saignement saignement anomalies biologiques anomalies biologiques
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Rduction du saignement priopratoire : Quel est le but ? Finalit essentielle = diminuer le recours la transfusion sanguineFinalit essentielle = diminuer le recours la transfusion sanguine transmission virale (HIV, HCV,...) Erreurs transfusionnelles +++ Immunosuppression post transfusionnelle Rcidives carcinologiques Cot ...
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Un petit rappel... complicationtiologiefrquence Accident hmolytique aiguIncompatibilit ABO (erreur humaine dans 86% des cas) 1/25 000 units de GR Raction hmolytique retardeIncompatibilit dans les groupes mineurs 1/2500 1/6000 unit de CG Choc anaphylactiqueAnticorps anti-IgA chez le receveur 1/50 000 units de CG ou de PFC SDRA post-transfusionneldme pulmonaire lsionnel par activation du complment Rare (frquence inconnue) GVHGreffe chez le receveur de lymphocytes du donneur Rare (frquence inconnue) Purpura post-transfusionnelDveloppemen d'Ac anti-plaquettes Rare (frquence inconnue) OAP de surchargesurcharge volmique1/100 HIVcontamination1/1000 000 HCVcontamination1/250 000 Incompatibilit ABO (erreur humaine dans 86% des cas)
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Techniques non pharmacologiques
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Lutte contre l'hypothermieLutte contre l'hypothermie Maintient de l'hmatocriteMaintient de l'hmatocrite Hypotension contrleHypotension contrle hmodilution aigu normovolmique intentionnellehmodilution aigu normovolmique intentionnelle ALR vs AGALR vs AG Techniques non pharmacologiques
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Lutte contre l'hypothermie
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Harper CM, McNicholas T, Gowrie-Mohan S.
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Hypothermie Harper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ, 2003 Complications cardiovasculaires (+ 300%))Complications cardiovasculaires (+ 300%)) Franck SM; JAMA; 1997 Infections de paroi et dure d'hospitalisationInfections de paroi et dure d'hospitalisation Kurz A; NEJM; 1996 Saignement et transfusion sanguineSaignement et transfusion sanguine Schmied H, Kurz A; Lancet; 1996
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Hypothermie Reed, J Trauma, 1992 - Rats at different temperatures (25 -> 37) -Coagulation tests at different temperatures -Conclusion: -Maintaining core temperature above 36 -Don't believe coagulation tests
Hypothermie atteinte de lhmostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse majoration du saignement intra-opratoire ds 35,5C importance +++ du rchauffement et surtout viter la perte thermique au dbut de lintervention.
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Maintient de l'hmatocrite
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Platelet adhesion and hematocrit Ht 40 % 10 % Adhesion decreases 5 x V. Turitto, H. Weiss, Science, 1980, 207 : 541-3
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Modle exprimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin
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Stnose et dbitmtre carotidiens
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Modle exprimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin Modle de stnose carotidienne (60%) et de lsion endothliale Etude du flux carotidien
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Etude Hmodilution B Ouaknine et al. Anesthesiology, 1999; 90: 1454-61 24 lapins rpartis en 3 groupes : groupe contrle groupe hmodilution : saigne Ht 23% + gelatine, puis restitution du sang prlev groupe PRP : saigne Ht 23% + plasma riche en plaquettes (PRP)
Rle de lhmatocrite dans le modle de thrombose de Folts et de saignement Rduction de lHt Disparition des thromboses cycliques Majoration du temps de saignement loreille (TS ) et du saignement hpato-splnique (+50%) Rapparition des thromboses quand lHt remonte, sans rduction nette du saignement Augmentation de lHt Stabilit du nombre de thromboses Rduction significative du saignement hpatosplnique (-20%) et tendance la rduction du TS
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Hematocrit > 3O% Hematocrit < 25% Flow of blood Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994
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Hmatocrite et hmostase primaire Effet rhologique de margination des plaquettes Rle de l'ATP rythocytaire dans l'aggrgation plaquettaire Blajchman et al. Br J Haematol 1994 Contrle rythrocytaire de la production plaquettaire d'icosanodes (PGs, TX) Santos et al. J Clin Invest 1991, Circulation 1997 aggrgation
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Etude EPO S Tourreau-Pham et al. 4 groupes de 12 lapins : -groupe contrle -groupe EPO bolus: 2400UI/kg en une injection -groupe EPO fractionne: 600UI/kg/semaine pendant 4 semaines -groupe transfus: GR isogroupe
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Rsultats EPO Groupe contrle EPO bolus EPO fractionne Groupe transfus Ht (%) RCF 42 26(4-11) 42 38(3-16) 45 2 7(5-12)* 46 2 5(4-8) TS (sec)73(30-105)33(25-45)40(10-90)60(30-80) Saignement total (g)15(10-35)10(5-15)15(6-23)12(7-17)
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Hte normale
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Hte basse (20%)
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Rle de lhmatocrite : au total Possiblement majeur Mcanisme bien lucid pour la rduction, moins clair pour son augmentation Beaucoup darguments exprimentaux Encore assez peu darguments cliniques. Valeurs seuil de 26-27% ?
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Hypotension contrle et hmodilution aigu normovolmique intentionnelle
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hmodilution aigu normovolmique intentionnelle ide : - Saignement hmatocrite plus bas => moins de perte de globule rouge - anmie tolre car: - ASA I II - AG, ventilation mcanique - normovolmie
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Fluids Fontana, Anesth. Analg.1995 8 children ASA I intervention pour scoliosis Hemodilution pr-op (7g/100mL) Isovolemic blood lost compensation (albumine 5% - PWP) transfusion if SvO2
