Click here to load reader

Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière

  • View
    113

  • Download
    8

Embed Size (px)

Text of Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR,...

  • Page 1
  • Techniques non pharmacologiques d'pargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisire
  • Page 2
  • Rduction du saignement priopratoire : Quel est le but ? Rduction du saignement priopratoire : Quel est le but ? Finalits essentiellesFinalits essentielles mortalit / morbidit mortalit / morbidit dure dhospitalisation dure dhospitalisation Objectifs intermdiaires acceptablesObjectifs intermdiaires acceptables exposition la transfusion rythrocytaire exposition la transfusion rythrocytaire frquence des complications hmorragiques frquence des complications hmorragiques Objectifs intermdiaires douteuxObjectifs intermdiaires douteux saignement saignement anomalies biologiques anomalies biologiques
  • Page 3
  • Rduction du saignement priopratoire : Quel est le but ? Finalit essentielle = diminuer le recours la transfusion sanguineFinalit essentielle = diminuer le recours la transfusion sanguine transmission virale (HIV, HCV,...) Erreurs transfusionnelles +++ Immunosuppression post transfusionnelle Rcidives carcinologiques Cot ...
  • Page 4
  • Un petit rappel... complicationtiologiefrquence Accident hmolytique aiguIncompatibilit ABO (erreur humaine dans 86% des cas) 1/25 000 units de GR Raction hmolytique retardeIncompatibilit dans les groupes mineurs 1/2500 1/6000 unit de CG Choc anaphylactiqueAnticorps anti-IgA chez le receveur 1/50 000 units de CG ou de PFC SDRA post-transfusionneldme pulmonaire lsionnel par activation du complment Rare (frquence inconnue) GVHGreffe chez le receveur de lymphocytes du donneur Rare (frquence inconnue) Purpura post-transfusionnelDveloppemen d'Ac anti-plaquettes Rare (frquence inconnue) OAP de surchargesurcharge volmique1/100 HIVcontamination1/1000 000 HCVcontamination1/250 000 Incompatibilit ABO (erreur humaine dans 86% des cas)
  • Page 5
  • Techniques non pharmacologiques
  • Page 6
  • Lutte contre l'hypothermieLutte contre l'hypothermie Maintient de l'hmatocriteMaintient de l'hmatocrite Hypotension contrleHypotension contrle hmodilution aigu normovolmique intentionnellehmodilution aigu normovolmique intentionnelle ALR vs AGALR vs AG Techniques non pharmacologiques
  • Page 7
  • Lutte contre l'hypothermie
  • Page 8
  • Harper CM, McNicholas T, Gowrie-Mohan S.
  • Page 9
  • Hypothermie Harper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ, 2003 Complications cardiovasculaires (+ 300%))Complications cardiovasculaires (+ 300%)) Franck SM; JAMA; 1997 Infections de paroi et dure d'hospitalisationInfections de paroi et dure d'hospitalisation Kurz A; NEJM; 1996 Saignement et transfusion sanguineSaignement et transfusion sanguine Schmied H, Kurz A; Lancet; 1996
  • Page 10
  • Page 11
  • Page 12
  • Page 13
  • Hypothermie Reed, J Trauma, 1992 - Rats at different temperatures (25 -> 37) -Coagulation tests at different temperatures -Conclusion: -Maintaining core temperature above 36 -Don't believe coagulation tests
  • Page 14
  • Page 15
  • Page 16
  • Page 17
  • Hypothermie Plaquettes / hmostase primairePlaquettes / hmostase primaire Thrombopnie par squestration Dysfonction plaquettaire Hmostase secondaireHmostase secondaire Inhibition enzymatique FibrinolyseFibrinolyse Fibrinolyse CIVD
  • Page 18
  • Hypothermie atteinte de lhmostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse majoration du saignement intra-opratoire ds 35,5C importance +++ du rchauffement et surtout viter la perte thermique au dbut de lintervention.
  • Page 19
  • Maintient de l'hmatocrite
  • Page 20
  • Platelet adhesion and hematocrit Ht 40 % 10 % Adhesion decreases 5 x V. Turitto, H. Weiss, Science, 1980, 207 : 541-3
  • Page 21
  • Page 22
  • Modle exprimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin
  • Page 23
  • Stnose et dbitmtre carotidiens
  • Page 24
  • Modle exprimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin Modle de stnose carotidienne (60%) et de lsion endothliale Etude du flux carotidien
  • Page 25
  • Etude Hmodilution B Ouaknine et al. Anesthesiology, 1999; 90: 1454-61 24 lapins rpartis en 3 groupes : groupe contrle groupe hmodilution : saigne Ht 23% + gelatine, puis restitution du sang prlev groupe PRP : saigne Ht 23% + plasma riche en plaquettes (PRP)
  • Page 26
  • Rsultats thromboses RCF1RCF2RCF3 Contrle4,5 (3-6)4,0 (1-5)3,5 (0-6) (n = 8) Ht 374364343 Hmodilution7,0 (3-13)0,0 (0-0)*4,0 (2-9)** (n = 8) Ht 383232*313* PRP4,0 (3-10)0,0 (0-1)*0,0 (0-1)* (n = 8) Ht 363232*223* * p < 0,05 vs contrle ** p < 0,05 vs PRP Mdiane (extrmes)
  • Page 27
  • Rsultats saignement TS1TS2TS3Saignement (sec)(sec)(sec)splnique (g) Contrle77 25 76 2173 286 (3 - 16) (n = 8) Ht374364343343 Hmodilution84 37127 29*114 42*13 (8 - 30)* (n = 8) Ht383232*313*313* PRP76 24114 36*118 38*9 (4 - 23) (n = 8) Ht363232*223*223* Moyenne DS Mdiane (extrmes) * p < 0,05 vs contrle
  • Page 28
  • Rle de lhmatocrite dans le modle de thrombose de Folts et de saignement Rduction de lHt Disparition des thromboses cycliques Majoration du temps de saignement loreille (TS ) et du saignement hpato-splnique (+50%) Rapparition des thromboses quand lHt remonte, sans rduction nette du saignement Augmentation de lHt Stabilit du nombre de thromboses Rduction significative du saignement hpatosplnique (-20%) et tendance la rduction du TS
  • Page 29
  • Hematocrit > 3O% Hematocrit < 25% Flow of blood Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994
  • Page 30
  • Hmatocrite et hmostase primaire Effet rhologique de margination des plaquettes Rle de l'ATP rythocytaire dans l'aggrgation plaquettaire Blajchman et al. Br J Haematol 1994 Contrle rythrocytaire de la production plaquettaire d'icosanodes (PGs, TX) Santos et al. J Clin Invest 1991, Circulation 1997 aggrgation
  • Page 31
  • Etude EPO S Tourreau-Pham et al. 4 groupes de 12 lapins : -groupe contrle -groupe EPO bolus: 2400UI/kg en une injection -groupe EPO fractionne: 600UI/kg/semaine pendant 4 semaines -groupe transfus: GR isogroupe
  • Page 32
  • Rsultats EPO Groupe contrle EPO bolus EPO fractionne Groupe transfus Ht (%) RCF 42 26(4-11) 42 38(3-16) 45 2 7(5-12)* 46 2 5(4-8) TS (sec)73(30-105)33(25-45)40(10-90)60(30-80) Saignement total (g)15(10-35)10(5-15)15(6-23)12(7-17)
  • Page 33
  • Page 34
  • Hte normale
  • Page 35
  • Hte basse (20%)
  • Page 36
  • Page 37
  • Page 38
  • Page 39
  • Page 40
  • Rle de lhmatocrite : au total Possiblement majeur Mcanisme bien lucid pour la rduction, moins clair pour son augmentation Beaucoup darguments exprimentaux Encore assez peu darguments cliniques. Valeurs seuil de 26-27% ?
  • Page 41
  • Hypotension contrle et hmodilution aigu normovolmique intentionnelle
  • Page 42
  • hmodilution aigu normovolmique intentionnelle ide : - Saignement hmatocrite plus bas => moins de perte de globule rouge - anmie tolre car: - ASA I II - AG, ventilation mcanique - normovolmie
  • Page 43
  • Fluids Fontana, Anesth. Analg.1995 8 children ASA I intervention pour scoliosis Hemodilution pr-op (7g/100mL) Isovolemic blood lost compensation (albumine 5% - PWP) transfusion if SvO2