Tcnicas dialticas en el paciente crticoDr. Marcelo Nin Dr. Jordn Tenzi Hospital de Clnicas Julio 2007

Tcnicas dialticas en UCI Amplia variedad de procedimientos que permiten realizar una remocin o adicin de solutos de diferente naturaleza del medio interno y/o una remocin de volumen. Procedimiento mayor del rea de cuidados intensivos cuyo manejo debe realizarse en forma conjunta e integral por parte del mdico intensivista y el mdico nefrlogo.

Tcnicas dialticas+ Tcnicas de reemplazo renal (TRR) + Plasmafresis + Hemoperfusin + Sistemas de soporte heptico

Modalidades dialticas utilizadas en el pte crtico Intracorpreas: + Dilisis peritoneal Extracorpreas: + Hemodilisis intermitente (HDI) + Hemodilisis lenta y prolongada + Tcnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) + Plasmafresis + Hemoperfusin + Sistemas de soporte heptico

Principios generales de dilisis Ultrafiltracin (UF): remocin de agua plasmtica libre de protenas a travs de una membrana semipermeable generada por un gradiente de presin osmtica (DP) o de presin hidrosttica a ambos lados de la misma (presin transmembrana o PTM)

100 mm Hg

20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

Mecanismos de transporte de solutos transmembrana (clearance de solutos) Difusin: movimiento de solutos a travs de una membrana semipermeable generado por un gradiente de concentracin (gradiente electroqumico) Conveccin: movimiento de solutos a travs de una membrana semipermeable junto con el agua plasmtica depurada por el mecanismo de UF (clearance UF dependiente)

Clearance difusivo

Gradiente electroqumico

Clearance convectivo100 mm Hg 20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

Adsorcin Proceso especfico de depuracin extracorprea por el cual se genera la unin de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cmo carbn activado, resinas, protenas o anticuerpos monoclonales.

Tcnicas de reemplazo renal (TRR) Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)Establecer juicios de valor basados en la evidencia con el fin de lograr los siguientes objetivos: -estandarizar diagnstico y manejo de IRA en paciente crtico -establecer guas de tratamiento -identificar puntos no resueltos para investigacin futura

Tcnicas de reemplazo renal intracorpreas: Dilisis Peritoneal DP continua No requiere anticoagulacin, sencilla de implementar, buena tolerancia hemodinmica, no exposicin a membranas bioincompatibles. Efectividad cuestionada en pacientes con shock y/o hipercatabolismo marcado.

Tcnicas de reemplazo renal extracorpreas Tcnicas intermitentes ( < 12 hs): + HD intermitente (HDI) + Dilisis diaria extendida (DDE) Tcnicas continuas - TCRR (24 hs): + HFAVC - HDFAVC + HFVVC HDFVVC + HF de alto volumen (HVHF)

Accesos vasculares Uso exclusivo para dilisis Accesos vasculares transitorios: -catter multifenestrado, catter doble luz -evitar insercin en territorio venoso de miembro superior no dominante Accesos vasculares permanentes: -Fstulas arteriovenosas (FAV) -Evitar factores favorecedores de trombosis (compresin local, hipotensin marcada)

Membranas de dilisis Dializador de fibra hueca Membranas: -biolgicas (celulosa) -semisintticas (cuprofano, hemofano) -sintticas (polisulfona, poliacrilonitrilo) Propiedades: -capacidad de clearance y UF -biocompatibilidad -costo y capacidad de reutilizacin

Bao o lquido de dilisis Dextrosa 0.20-0.25% Na: 140-145 mEq/lt K: variable segn situacin clnica (1-4 mEq/lt) HCO3: 30-35 mEq/lt (de eleccin) Otros: Ca, Mg Conductividad elctrica Osmosis reversa

Anticoagulacin Sistmica (heparina sdica) Regional (heparina/protamina o citrato) Sin anticoagulacin (lavados del sistema con solucin salina isotnica c/15-30 min) La eleccin de una modalidad de anticoagulacin o la no realizacin de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopata, ciruga mayor < 7 d, NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)

Hemodilisis intermitente (HDI) Tcnica principalmente difusiva 3-4 hs das alternos o diaria Tasa de flujo sanguneo: 200-300 ml/min Tasa de flujo lquido dilisis: 500 ml/min Tiempo de tratamiento limitado: - fluctuaciones en medio interno - inestabilidad hemodinmica - limitacin en soporte nutricional en paciente hipercatablico

Dilisis lenta y extendida diaria Tcnica hbrida que combina ventajas de HDI y TCRR Utiliza misma tcnica que HDI 6 12 hs diarias Tasa de flujo sanguneo: 200 ml/min Tasa de flujo lq. dilisis: 100-300 ml/min Mayor tolerancia hemodinmica Tcnica no suficientemente validada

Tcnica de reemplazo renal continuo (TRRC) Difieren en accesos vasculares utilizados y mecanismo de clearance de solutos Tasa de flujo sanguneo: 100-200 ml/min Tasa de flujo liq. dilisis: 17-34 ml/min UF: 1-2 lt/hora Mayor estabilidad hemodinmica Menores fluctuaciones en medio interno Permite adecuado soporte nutricional y aporte de volumen en paciente hipercatablico

TCRR Mayor eficiencia en remocin de solutos de mediano y gran PM (clearance convectivo) Tcnicamente ms compleja Cuidados de enfermera y costos mayores Inmovilizacin del paciente Anticoagulacin continua

Solucin de Reposicin V

Solucin de Dilisis V

P

UF HF HDF

UF

D

Plasmafresis Terapia de depuracin plasmtica que permite la separacin del plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugacin diferencial o mediante el uso de plasmafiltros. Reemplazo en base a albmina o plasma.

Hemoperfusin Tcnica de depuracin mediante la exposicin de sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad adsortiva con la finalidad de remover solutos de diferente naturaleza.

Sistemas de soporte heptico Combinacin de un componente depurador de toxinas (carbn activado, bao de dilisis con albmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)

Tcnicas dialticas en UCI Indicaciones Insuficiencia renal: - aguda - crnica agudizada - Sepsis / Shock sptico - IC / POCC - SDRA - Intoxicaciones - Falla heptica - PANH - otras

Insuficiencia renal aguda (IRA) Definicin 1-25 % pacientes crticos Mortalidad: 50 80 % TRR : - inicio - indicaciones - eleccin de tcnica dialtica - dosis de dilisis

Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injuryMehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A

Critical Care 2007, 11:R31

TRR en IRA Inicio (timing) No existe estudio randomizado controlado que valore el efecto del momento de inicio de la TRR Estudio de cohortes retrospectivo no randomizado:Inicio TRR BUN 42 mg/dl (azoemia 94 mg/dl) 39% sobrevida BUN 94 mg/dl (azoemia 207 mg/dl) 20% sobrevida Gettings LG, Int Care Med 1999; 25: 805-813

Tendencia a inicio precoz

TRR en IRA - Inicio 3 estudios retrospectivos y 3 prospectivos menor morbimortalidad en grupo de inicio temprano versus tardo 1 estudio prospectivo no evidenci diferencia requerimiento de un RCT con poder apropiado para recomendacin definitivaPalevsky PM, CCC 2005; 21: 347-356

TRR en IRA - Inicio Balance: -riesgo por retraso de TRR -riesgo por dao potencial de TRR -riesgo de realizar TRR en paciente pasible de ser manejado en forma conservadoraPalevsky PM, CCC 2005; 21: 347-356

TRR en IRA - Indicaciones No existen recomendaciones claras para el inicio de TRR en IRA salvo las existentes para IRC: - complicaciones urmicas - hipervolemia sin respuesta - hiperpotasemia (>6.5) a tratamiento - acidosis metablica mdico

TRR en IRA - Indicaciones Azoemia > 1.7 gr/lt Creatininemia > 5 mg% Considerar tasa de ascenso de valores Oliguria o anuria resistente a tratamiento diurtico luego de corregidos factores pre renales y post renales.

Eleccin de TRR a utilizar en paciente crtico con IRAFactores que inciden en eleccin: Vinculados al paciente Vinculados a la modalidad de dilisis Vinculados al medio

Factores vinculados al paciente Funcin renal residual Indicacin de reemplazo renal Comorbilidad: ciruga, patologa CV o pulmonar, coagulopata, sangrados, DOM, compromiso hemodinmico, arritmias, malnutricin, diabetes, GQ, patologa vascular, IEA. Estado de la volemia Frmacos utilizados Necesidad de traslado

Factores vinculados a la modalidad de dilisis Tipo de membrana, rea de superficie, biocompatibilidad Dosis de dilisis Tasa de flujo sanguneo y de lquido de dilisis Composicin de lquido de dilisis Disponibilidad y tipo de acceso vascular Necesidad de anticoagulacin

Factores vinculados al medio Costos del procedimiento Recursos humanos Recursos materiales Experiencia del centro

HDI versus TCRR Estabilidad hemodinmica Misset B. Intensive Care Med (1996) Estudio random. prospect. cruzado: no diferencia en valores PA ni dosis de vasopresores John S. Nephrol Dial Transplant (2001) Estudio randomizado en pacientes spticos: no diferencia en parmetros de perfusin regional esplcnica Davenport A. Critical Care Med (1993) Anlisis prospectivo: HDI vs TCRR, no diferencia signif. PAM

HDI versus TCRR Estabilidad hemodinmica Manns M. J Am Soc Nephrol (1995) Estudio no randomizado: no diferencia significativa en PAM Bellomo R. ASAIO J (1993) TCRR superior a HDI en estabilidad hemodinmica Paganini E. Trans Am Soc Artif Inten Organs (1984) TCRR mejor tolerada hemodinmicamente que HDI

Remocin de solutos Dosis de dilisis ADQI: relacin directa entre intensidad de tratamiento dialtico y resultados ( M&M) no ha sido totalmente establecida en IRA

Remocin de solutos Dosis de dilisis Kt/V urea: clearance de urea en relacin al tiempo de dilisis y el volumen de distribucin de urea no ha sido validado para determinar dosis de dilisis en IRA pero basado en evidencia de ESRD se sugiere un mnimo de Kt/V de 1.2 tres veces/semana Evidencia reciente respaldara el uso de dosis mayores de dilisis en ptes crticos con IRA

Dosis de dilisis Tapolyai M. J Am Soc Nephrol (1994) Kt/V significativamente mayor en sobrevivientes Paganini EP. Am J Kidney Dis (1996) Anlisis retrosp.(842 ptes): Kt/V mayores se asoci con < morbilidad

Dosis de dilisis

Ricci Z, Ronco C, Crit Care Clin 21 (2005) 357 366

Dosis de dilisis Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI alterna 46% Brause M. Crit Care Med (2003) Estudio prospectivo intervencionista Correlacin directa entre niveles de Kt/V y control de uremia y acidosis metablica (Kt/V 5.6/semana UF 1.5-2lt/h (CVVH))

Correccin de acidosis metablica Van Bommel EFH. Am J Nephrol (1995) CRRT vs IHD: BE significativamente mayor en CRRT luego de 3 da de tratamiento Heering P. Intensive Care Med (1999) CRRT vs IHD: no evidencia de diferencia significativa

Edema cerebral post dilisisPaciente con IRA y TEC o encefalopata heptica presentan riesgo elevado de edema enceflico y herniacinOReilly P, CCC 2005; 21: 367-378

ADQI recomienda TCRR en ptes con IRA que presenten o se encuentren en riesgo de desarrollar edema cerebral

Recuperacin de funcin renal Dependiente de estabilidad hemodinmica y biocompatibilidad de membrana van Bommel (1995) Estudio retrospectivo: mismo % de recuperacin de funcin renal (TCRR vs HDI), tiempo de recuperacin significativamente menor con TCRR

Recuperacin de funcin renal Mehta R. Kidney (2001) Recuperacin funcin renal significativamente mayor con TCRR (92%) vs HDI (59%) Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanlisis 4 RCT (n=400) No evidencia de diferencia en incidencia de prdida de funcin renal o dependencia de dilisis en sobrevivientes

Sobrevida TCRR vs HDI Mehta RL. Kidney Int (2001) RCT (n=166) Mayor mortalidad en pacientes con TCRR (59% vs 41% p=0.02) Sandy D. J Am Soc Nephrol (1998) RCT No evidencia de diferencia significativa Kierdof H. Am J Kidney Dis (1996) RCT (n=100) Sobrevida TCRR 39.6% vs HDI 34%

Sobrevida TCRR vs HDI Swartz RD. Am J Kidney Dis (1999) Estudio observacional (n=349) no diferencia significativa de mortalidad luego de ajuste para severidad de enfermedad de base Kellum JA. Intensive Care Med (2002) Metaanlisis 13 estudios (n=1400) no diferencia significativa de mortalidad Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanlisis 6 RCT (n=600) no diferencia significativa de mortalidad

DDE vs HVVC Kumar V. Am J Kidney Dis (2000) Estudio prospectivo (n= 42) 1997-1999 -DDE 25 ptes 7.5 h/d Apache II: 20 -HVVC 17 ptes 19.5h/d Apache II: 18 -no diferencias significativas en valores de PAM o uso de vasopresores -UF neta similar (3lt/d) -Anticoagulacin: HVVC 21000 U/d DDE 4000 U/d -Mortalidad: DDE 84% HVVC 65%

TRR-Complicaciones Dilisis peritoneal: -infecciosas (peritonitis, infeccin vinculada al catter) -metablicas (hipoK, hiperglicemia) -nutricionales (prdida de protenas y AA) -mecnicas (perforacin visceral)

TRR-Complicaciones Hemodilisis: -hipotensin (UF excesiva, disfuncin ventricular, sangrado, vasodilatacin, acetato, concentracin baja de Na en bao) -bioincompatibilidad -arritmias -sindrome de desequilibrio intradilisis -reaccin pirgena -disfuncin del angioacceso (trombosis)

TRR-Complicaciones Hemodilisis: -infecciosas (vinculadas al acceso vascular, vinculada a transmisin sangunea) -contaminacin del lquido de dilisis -embolia area -coagulacin del sistema -recirculacin -sangrados -nutricionales -alteraciones del medio interno

TRR-Complicaciones TRRC: -sangrados -coagulacin del sistema -hemlisis -disfuncin del acceso vascular -hipotensin -recirculacin -alteraciones del medio interno -infecciosas -embolia area

Finalizacin de TRR Individualizacin de decisin Establecer balance riesgo/beneficio Aumento de gasto urinario Disminucin de tasa de incremento de creatininemia Aumento de osmolaridad urinaria Menor tendencia a hiperpotasemia y acidosis metablica Irrecuperabilidad del paciente

IRA en sepsis/shock sptico ADQI recomienda la utilizacin de TCRR en ste contexto Surviving Sepsis Campaign Guidelines: -TRRC y HDI equivalentes en tratamiento de IRA en presencia de estabilidad hemodinmica -TRRC: podra ofrecer mejor manejo de fludos en presencia de inestabilidad hemodinmicaDellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873

Sepsis/shock sptico Tcnicas de depuracin extracorprea: reduccin de picos plasmticos de citoquinas pro y antiinflamatorias conduciendo a un menor grado de respuesta inflamatoria e inmunodepresin Teraputica coadyuvante en sepsis Dosis renal vs dosis sepsis

Sepsis/shock sptico Clearance de citoquinas depende ms del mecanismo de adsorcin que de conveccin Estrategias propuestas: -HF y adsorcin plasmtica acoplados -HVHF

Sepsis /shock sptico Ronco C. Lancet (2000) Estudio prospectivo randomizado (n=425) 3 grupos: UF sobrevida -20ml/h/kg 41% -35ml/h/kg 57% -45ml/h/kg 58% Si se considera slo los pacientes spticos la sobrevida adopta una relacin directa con la tasa de UF.

Sepsis /shock sptico

Honore P. Critical Care Med (2000) 20 ptes con shock sptico intratable HVHF 8 lt/h durante 4 hs 11 ptes respondedores ( IC, Ph, adrenalina) Sobrevida 28 d resp 9/11, no resp 0/9 Tiempo inicio HVHF resp 6.5 hs, no resp 13 hs

Sepsis /shock sptico No existe evidencia que avale el empleo de TRRC para el tratamiento de la sepsis fuera de la necesidad de reemplazo renalSurviving Sepsis Campaign GuidelinesDellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873

IC - POCC Insuficiencia cardaca: -pacientes resistentes a teraputica convencional. -UF lenta continua (150-300 ml/hora) Ciruga cardaca: -prevencin o reversin de DOM vinculada a CEC (hemodilucin, respuesta inflamatoria sistmica) -UF o HF

Falla heptica Sistemas de soporte heptico: -sostn de funcin heptica procurando la reversin de la falla heptica o el trasplante heptico TCRR: -sindrome hepatorenal

Sistemas de soporte heptico extracorpreo Procedimiento que permite recuperar en forma transitoria y parcial algunas de las capacidades de detoxificacin del hgado lesionado Indicaciones de soporte: -Insuficiencia heptica aguda grave -Fallo primario de injerto heptico -Hepatopata crnica descompensada

Sistemas de soporte heptico extracorpreo Sistemas no biolgicos Sistemas biolgicos (hgado bioartificial)

Sistemas no biolgicos Hgado bioartificial-funcin excretora -utiliza adsorbentes -tiene gran capacidad -fcil aplicabilidad -menos caro -elimina molculas esenciales

-funcin excretora y de sntesis-utiliza clulas y adsorbentes

-capacidad limitada-aplicabilidad compleja -muy caro -transmisin potencial de enfermedades

Sistemas no biolgicos Poder eliminar sustancias que participan en la aparicin de encefalopata heptica y el edema cerebral (amonio, falsos NT, AA) Resultados no satisfactorios: -HF -Exanguinotransfusin -Plasmafresis -Hemoperfusin

Sistema de recirculacin con adsorbentes moleculares (MARS) Sistema de HD o HF Circuito con albmina Cartucho con carbn activado Eliminacin de sustancias liposolubles y ligadas a albmina (bilirrubinas, cidos biliares, interleuquinas)

Sistema de recirculacin con adsorbentes moleculares (MARS) Mejora de disfuncin hemodinmica Mejora de encefalopata heptica Descenso de PIC Aumento de sobrevida Mejora de funcin renal en sindrome hepatorrenal Mejora del prurito

Sistemas biolgicos (hgado bioartificial) Combinacin de un componente depurador de toxinas (carbn activado, bao de dilisis con albmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)

Plasmafresis Terapia de depuracin plasmtica que permite la separacin del plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugacin diferencial o mediante el uso de plasmafiltros. Reemplazo en base a albmina o plasma.

Plasmafresis Depuracin de Ac, inmunocomplejos, toxinas, citoquinas, mediadores Sindrome de Guillain-Barr (eliminacin de Ac antimielina) Miastenia gravis (eliminacin de Ac antirreceptor de AC) Sindrome de Eaton-Lambert

Plasmafresis Sindromes pulmn-rin: -Sindrome de Goodpasture (eliminacin de Ac anti MB) -Vasculitis sistmicas de pequeo vaso (eliminacin de Ac citoplasmticos antineutrfilos circulantes-ANCA) +Granulomatosis de Wegener +Poliangetis microscpica

Hemoperfusin Tcnica de depuracin mediante la exposicin de sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad adsortiva con la finalidad de remover solutos de diferente naturaleza.

Intoxicaciones Txicos hidrosolubles, bajo PM, escasa unin a protenas plasmticas: -alcoholes, salicilatos, litio, fenobarbital -HD o HF

Intoxicaciones Txicos lipo o hidrosolubles, alto PM, elevado porcentaje de unin a protenas plasmticas: -teofilina, barbitricos de accin corta y media, digoxina, quinidina, carbamazepina -hemoperfusin

Dispositivo de asistencia tubular renal bioartificial

Tiranathanagul K, Eiam-Ong S, Crit Care Clin 21 (2005) 379 394