TC. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Şef: Doç.Dr.Feyza Önder

TEDAVİYE DİRENÇLİ GLOKOMOLGULARINDA AHMED GLOKOM VALV

İMPLANTASYONU

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Berker Bakbak

İstanbul 2004

ÖNSÖZ

Birlikte çalışma onuruna eriştiğim, engin bilgi birikimi, derin hoşgörü anlayışıve tecrübesi ile uzmanlık eğitimimi yönlendiren, büyük sabır ve özveri ile bilgibirikimlerini aktaran değerli hocam ve klinik şefim Doç.Dr.Feyza Önder’e Asistanlığım süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, yetişmemdeçok önemli katkıları olduğuna inandığım kliniğimizin tüm değerli uzmanlarına, Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum ve birçok anıyı paylaştığım,iyiniyetli ve özverili asistan arkadaşlarıma, Kliniğimizde birlikte çalıştığım tüm klinik ve ameliyathane çalışanlarına,

Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan sevgili aileme sonsuzteşekkürlerimi sunarım.

Dr.Berker Bakbak

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

GİRİŞ................................................................................ 1

GENEL BİLGİLER......................................................... 3

GEREÇ VE YÖNTEM.................................................... 33

BULGULAR..................................................................... 36

TARTIŞMA...................................................................... 39

ÖZET................................................................................. 45

KAYNAKLAR.................................................................. 46

GİRİŞ

Klasik filtrasyon cerrahisi ile başarılı sonuç elde edilemeyeceği düşünülen

ya da denenip de başarısız olunan dirençli glokom olgularında önerilen

yöntemler; antimetabolitlerle birlikte trabekülektomi ameliyatının

tekrarlanması, tüp implantasyon cerrahisi veya siliyer cisim tahrip edici

yöntemlerdir.(1,2)

111111111111111111111111111111111111111111111Aniridi, afaki,

psödofaki, iridokorneal endotelyal sendrom, epitelyal içe yürüme, açı

resesyonu, travma, neovasküler glokom ve penetran keratoplasti sonrası glokom

gibi durumlarda klasik filtrasyon cerrahisi yetersiz kalmaktadır.(3)

Glokom drenaj implantları alternatif bir yol oluşturarak aközün bir tüp

yardımıyla konjuktiva altına drene olmasını sağlar. Göz içinden konjuktiva

altına yapay bir madde ile drenaj sağlama girişimleri ilk defa Rollet ve Morcau

tarafından 1907 yılında ön kamaraya kornea ponksiyonuyla iki adet at kılı

sokarak yapılmıştır. Zorab, Mayou, Wood ve Sampiman bu girişimi modifiye

ederek başarıyla uyguladıklarını yayınlamışlardır.(4) Daha sonraları bu amaçla

sütür, plastik ve metal gibi yapay materyaller kullanılmıştır.(5) Ülkemizde ilk

seton cerrahisi 1956’da Erbakan tarafından yapılmıştır.

Günümüzde kullanılan tüm drenaj cihazlarında, uzun bir tüp ve bunun

bağlı olduğu dairesel dış tabaka mevcuttur. Amaç, ön kamaraya yerleştirilen

açık tüp içinden, episkleraya yerleştirilen dış tabaka etrafında oluşan

enkapsülasyon alanına, göz içi sıvısının boşalmasını sağlamaktır. Bu cihazlar,

göz içi sıvısının ön kamaradaki tüpün ucundan episkleral dış tabakaya akımına

direnç gösteren bir sistemin varlığına göre akıma dirençli veya akıma dirençsiz

tipte olabilir. Akıma dirençli cihazlarda bulunan valv sistemi göz içi basıncı

(GİB) 8-10 mmHg üzerine çıkınca açılır ve akım başlar.(6)

1

Bu çalışmada S.B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği’nde

takip edilen medikal ve/veya klasik filtrasyon cerrahisine cevap vermeyen

glokom olgularında uyguladığımız Ahmed Glokom Valv (AGV)

implantasyonunun GİB’i düşürmedeki etkinliği değerlendirildi.

2

GENEL BİLGİLER

ANATOMİ VE AKÖZ FİZYOLOJİSİ

Aköz oluşumu aktif ve pasif yollarla gerçekleşir.

1- Aktif Sekresyon: Aközün yaklaşık %80’i pigmentsiz siliyer epitel

tarafından, başta Na+ iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan

Na+/K+ATPaz pompası olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı

bulunan aktif bir metabolik sürecin neticesi olarak üretilir. Hipoksi ve

hipotermi gibi aktif metabolizmayı inhibe eden faktörler aköz

sekresyonunu da azaltırlar fakat salınım GİB seviyesinden bağımsız

olarak gerçekleşir.

2- Pasif sekresyon: Aközün geri kalan %20’lik kısmı siliyer kapillerdeki kan

basıncı, plasma onkotik basıncı ve GİB seviyelerine bağlı olarak üretilir.

GİB çok yüksek olduğunda buna bağlı olarak aköz sekresyon oranı da

azalır. (7)

Trabekülum, ön kamara açısında aközün gözü terkettiği ağ şeklinde bir

yapıdır. Uveal ağsı yapı, korneaskleral ağsı yapı ve endotelyal ağsı yapı

trabekülumun katlarını önden arkaya doğru oluşturur.

Arka kamaradan ön kamaraya doğru olan aköz akışı pupilla üzerinden

gerçekleşir ve aköz iki farklı yolla drene olur.

1- Trabeküler Yol: Toplam drenajın %90’ını sağlar. Aköz ön kamara

açısında, trabeküler ağdaki porlardan geçip Schlemm kanalına girer.

Buradaki toplayıcı kanallarla aköz venlere, oradan episkleral venlere ve

sistemik dolaşıma gider.

3

2- Uveoskleral Yol: Aköz akımının geri kalan %10’luk bölümünden

sorumludur. Aköz, siliyer cisim üzerinden suprakoroidal boşluğa geçer,

çok az bir bölüm ise iristen drene olur.(8,9)

GLOKOMUN FİZYOPATOLOJİSİ VE SINIFLANDIRILMASI

GİB’i etkileyen faktörler; aköz sekresyon hızı, dışa akım kanallarında

karşılaşılan direnç ve episkleral venöz basınç seviyesidir. Normal GİB 10-21

mmHg arasındadır ve ortalama 16 mmHg’dir. Ancak glokomatöz hasar için

kesin bir sınır konulamamaktadır.

Optik sinir hasarı oluşumu için iki teori vardır.

1- Direk(Mekanik) Teori: Yükselen GİB’in retina sinir liflerine, lamina

kribroza’dan geçişleri esnasında doğrudan zarar vermesidir. Lamina

kribroza’daki sinir liflerinde aksonal akım durur.

2- İndirek(İskemik) Teori: Optik sinir başında yer alan aksonlara ait

mikrovasküler yapının bozukluğuna bağlı olarak sinir lifi hasarı oluşur.(8)

GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI

1- Primer Glokom

I- Açık Açılı Glokom açık açılı glokom normal(düşük) tansiyonlu glokom oküler hipertansiyon II- Açı Kapanması Glokomu latent intermittan(subakut) akut: konjestif ve postkonjestif kronik absolü

2- Konjenital Glokom

4

I- Primer Konjenital veya İnfantil Glokom(Buftalmi) II- Konjenital Anomalilerle Birlikte Görülen glokom aniridi pigmentli glokom genç gelişen infantil glokom megalokornea mikrokornea fakomatozlar (Sturge Weber, Nörofibromatozis) metabolik hastalıklar (Homosistinüri, Lowe sendromu) mezodermal anomaliler(Axenfeld, Marfan, Weil Merchesani sendromu) diğer (Pierre-Robin sendromu, Persistan Hiperplastik Primer Vitreus)

3- Sekonder Glokom I- Oküler Hastalıklarla Beraber lenste meydana gelen değişikliğe bağlı - fakomorfik

- fakoanaflaktik - fakolitik - subluksasyon uveal traktus değişikliğine bağlı - pigmenter glokom - psödoeksfoliyatif glokom - inflamatuar glokom tümöre bağlı glokom

II- İridokorneal Endotelyal Sendrom iris atrofisi chandler sendromu iridoskizis fuchs’un endotelyal distrofisi III- Oküler Travmaya Bağlı Olarak ön kamaraya hemoraji limbus veya kornea yırtıklarında iris prolapsusu kontüzyon nedeniyle iris kökünün geriye itilmesi(açı resesyonu) fotokoagülasyon perforasyon, künt travma, yabancı cisim

5

IV- Oküler Cerrahi Sonrası afaki ön kamaraya epitelyal gelişim katarakt operasyonu sonrası dekolman operasyonu sonrası penetran keratoplasti sonrası malign glokom

V- Sistemik Patolojiler ve İlaçlara Bağlı kortikosteroid glokomu episkleral venöz basınç artışına bağlı

VI- Damar Hastalıklarına Bağlı neovasküler glokom diyabetiklerde vasküler patolojilerle birlikte tümörler vitre içi hemorajiler(hayalet hücreli) hemoglobinopatiler

GLOKOMDA MUAYENE METODLARI

1. Görme Keskinliği

İleri dönem glokomda görme keskinliğinde azalma olabilir.

2. Biyomikroskopi

Ön segment muayenesinde konjuktivada hiperemi, sinir liflerinin atrofisi

sonucu papillada fizyolojik çukurluğun genişlemesi, derinleşmesi ve atrofisi,

papilla çevresinde mum alevi tarzında kanama ve sinir lifi tabakasında kayıplar

görülebilir.

3. Tonometri

GİB’i ölçmek için indantasyon (Schiötz) tonometresi, aplanasyon

(Goldmann, Perkins) tonometresi, hava üflemeli(air-puff) tonometre, pulsair

2000 (Keeler) tonometre ve tono-pen kullanılır.

4. Tonografi

6

Aközün dışa akım direnci ölçülür.

5. Gonyoskopi

Ön kamara açısının incelenmesinde iki esas yöntem vardır.

a. Direk gonyoskopi: Bu uygulamada Koeppe, Swan-Jacop, Barkan ve

Thorpe lensleri ile ön kamara açısı, herhangi bir ayna yansıtmasına gerek

kalmadan direk olarak izlenir.

b. İndirek gonyoskopi: Bu metotta açı incelenmesi, bir lens içine

yerleştirilmiş ayna yardımı ile sağlanır. Bunlar arasında en sık

kullanılanları Goldmann ve Zeiss lensleridir.

Açı derecelendirmesi için kullanılan en yaygın ve pratik sınıflama Shaffer

sistemidir. Bu sistem herbir açıya bir sayısal derece (4-0) vermekte, ön kamara

açısının matematiksel genişlik derecesini ve tahmini klinik yorumunu da

belirtmektedir.(7-9)

Grade 4 (35-450) : Siliyer band dahil tüm açı elemanları görülür.

Afaklar ve fort myoplarda rastlanır.

Grade 3 (20-350) : Sklera mahmuzunun görüldüğü açıdır.

Grade 2 (200) : Sadece trabeküler sistem seçilir. Kapanma olasılığı

azda olsa vardır.

Grade 1 (100) : Schwalbe çizgisi bazen de trabekülumun üst kısmı

izlenebilir. Kapanma olasılığı yüksektir. Grade 0 (00) : Açıdaki hiçbir oluşum izlenemez. İridokorneal temas

dolayısıyla açı kapanmıştır.

6. Görme Alanı Muayenesi

7. Optik Sinir Başı Ölçümleri

GLOKOMUN TEDAVİSİ

7

1. Medikal Tedavi

a. Beta Blokerler Aközün yapımını azaltırlar. - Timolol - Betoxolol - Levobunolol - Carteolol - Metipranolol

b. Sempatomimetikler İridokorneal açı ve uveoskleral yoldan dışa akımı kolaylaştırırlar. - Adrenalin - Dipivefrin - Brimonidine - Apraklonidin

c. Miyotikler İridokorneal açının açılmasına ve kamaralar sıvısının dışa akımındadirencin açılması yoluyla GİB’in düşmesine neden olurlar. - Pilokarpin - Karbakol

d. Prostaglandin türevleri Aközün uveoskleral dışa akımını artırarak GİB’i düşürürler. Aközüretimini etkilemez. - Latanoprost - Travoprost - Bimatoprost - Unoproston

e. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Aközün yapımını azaltırlar.

- Dorzolamid - Asetozolamid - Brinzolamid

f. Hiperosmolar Ajanlar - Mannitol - Gliserin

2. Laser Tedavisi - Argon Laser Trabeküloplasti - Nd.Yag Laser iridotomi

8

- Diod Laser Trabeküloplasti - Laser sklerostomi, sklerektomi - Korpus siliyareye yönelik girişimler

3. Cerrahi Tedavi a.Non-filtran ameliyatlar - Periferik iridektomi - Gonyotomi - Siklodiyaliz - Viskokanalostomi - Derin sklerektomi

b. Filtrasyon ameliyatları - Trabekülektomi - İridenklezis - Scheie operasyonu - Eliot trepenasyonu

c. Siklodestrüktif girişimler - Siklokriyoterapi - Siklodiyatermi - Sikloanemizasyon

- Diod Lazer

d. Seton Cerrahisi

SETON CERRAHİSİ

Tarihçe

Seton kelimesinin anlamı “kalın ve sert kıl” olmasına rağmen, glokom

cerrahisinde açık bir drenaj fistülü sağlamak için kullanılan sentetik ve inert

materyelleri ifade eder. İlk defa 1906 yılında Rollet ve Moreau, ağrılı absolu

glokomu olan bir hastayı parasentez kesisinden ön kamaraya yerleştirdikleri at

kılı ile tedavi etmiştirler. Zorab, 1912 yılında ipek bir iplik ile benzer işlemi

yapmış ve işlemi “aqueplasti” olarak isimlendirmiş. Mayau, Wood ve

Sampiman absolu glokomlu hastalarda bu girişimi modifiye ederek başarıyla

uyguladıklarını yayınlamışlardır. Daha sonraki yıllarda altın, cam, tantalyum,

9

platin, kartilaj ve silikon bu amaçla kullanılmış fakat kısa sürede başarısız

kalmıştır.

Bugün kullanılan aletlerin çoğu 1969‘da Molteno tarafından geliştirilen ve

1970’lerde modifiye edilen modele dayanmaktadır. Molteno, ön kamaraya

yerleştirilmiş tüp ile bağlantılı akrilik bir plağı skleraya monte ederek aköz

hümörü dışarı atacak ilk uzun tüp-plak implantı geliştirmiştir.(1,10) Plak

limbustan birkaç milimetre geriye skleraya sütüre edilmekteydi. İmplantın

tasarımı, tüp boşluğunun, tüp ile plak birleşim yerinde kapanmasına engel

olmuştur. Ek olarak Molteno, blep inflamasyonunu ve fibrozisi kontrol etmek

için postoperatif dönemde topikal ve sistemik kortikosteroidler, fluferamik asit

ve kolşisin uygulamıştır. Limbal enkapsülasyon alanının genişliği, hastaya

verdiği rahatsızlık hissi, korneal dellen oluşumu nedeniyle bu implantın plak

bölümü ekvatorun gerisine yerleştirilmiştir.

İmplant Fizyolojisi

İmplantın ön kamaraya yerleştirilen tüp kısmı, aköz hümörü

postekvatoryal bölgedeki episkleral plak yüzeyine taşır. Aköz hümör, blep

kapsülündeki hücreler arasındaki boşluktan pasif diffüzyon ile geçerek orbital

kapiller ve lenfatik damarlara ulaşır. Bu kapsül duvarından 0,2 mikron

çapındaki lateks mikrokürelerinin geçtiği gösterilmiştir. Blep içindeki basınç ile

ön kamara basıncı birbirine eşittir. İmplant başarısını etkileyen en önemli

faktörler blep yüzey alanı ve kapsül duvarının geçirgenliğir. Yani ince bir

kapsül ve geniş enkapsülasyon alanı daha düşük GİB anlamına gelmektedir.

Episkleral implant genişledikçe enkapsüle blep alanı da genişleyecektir. Heuer

ve ark. iki parça Molteno implantın tek parça Molteno implanta göre daha

başarılı olduğunu ve daha düşük GİB değerleri elde edildiğini yayınlamışlar.

Ancak 350 mm2 Baerveldt implantı ile 500 mm2 Baerveldt implantı ile

10

karşılaştırıldığında büyük alana sahip implant ile GİB’in daha düşük olmadığı

gösterilmiştir.(4)

Sınıflama

Bugün kullanılan implantların çoğunun prensibi Molteno modeline

dayanmaktadır. Bu implant tasarımları, ön kamara tüpünden gelen akımı

kısıtlayan bir düzenek olup olmamasına göre iki kategoriye ayrılmaktadır.(4,11)

I- Nonrestriktif (valvsiz) olanlar: Ön kamara tüpünden, episkleral bölgeye

serbest aköz akımına izin verirler.

a. Molteno implantı

b. Schocket implantı

c. Baerveldt implantı

II- Restriktif (valvli) olanlar: Tüp içindeki sıvı geçişini belli basınç değerleri

içinde sağlayacak çeşitli sistemleri (Valv, membran, rezistans matriks) içerirler.a. Krupin valvib. Joseph valvic. White valvi

d. Optimed valvi e Ahmed valvi

I-Nonrestriktif (valvsiz) İmplantlar

A. A. Molteno İmplantı

Molteno İmplantı (IOP,Inc.,Costa,Mesa,Calif.) ilk uygulanan arka

tüp şant implantıdır. 16 mm uzunluğunda, dış çapı 0,63 mm, iç çapı 0,30 mm

olan silikon bir tüp ve buna bağlı 13 mm çapında dairesel, konveks, sert

polipropilen episkleral bir gövdeye sahiptir. Episkleral plağın alanı 134 mm2 dir.

(Resim 1) Tüpün baş tarafı parasentez yerinden ön kamaraya yerleştirilir.

Molteno implantının değişik varyasyonları mevcuttur. Çift plak tipinde, daha

geniş bir episkleral blep alanını oluşturmak için aynı boyutlardaki iki plak bir

silikon tüp ile birleştirilmiştir. Çift plak yüzey alanı 270 mm2 ‘dir. Bu tipi, daha

11

fazla filtrasyon alanına ihtiyaç duyulan neovasküler glokom gibi dirençli

olgularda tercih edilebilir. Pediatrik molteno implantında ise episkleral plağın

çapı 8 mm’ye düşürülmüştür. Son yıllarda bu implantın valvsiz yapıda

olmasının getirdiği dezavantajı ortadan kaldırmak için “Molteno Basınç

Tepeciği” tipi yapılmıştır. İmplantın boyutları değiştirilmeden üst yüzeyine

üçgen şeklinde bir adacık yapılarak aköz hümörün iki farklı odadan geçmesi

sağlanır. Aköz hümör öncelikle 10.5 mm2’ lik küçük odacığa gelerek birikir ve

üzerindeki tenon kapsülünün oluşturduğu baskıyı aşarak büyük odacığa geçer.

Bu geçişin aköz akımında direnç oluşturduğu ve bir çeşit valv etkisi yapacağı

öne sürülmüştür. Bu tasarım tüp ligasyonu yapılmadan implante edilebilir.

Resim 1: Molteno İmplantı

B. B. Schocket İmplantı

Schocket ön kamara tüp şantında, sörklaj bandının yatağına sütüre

edilen silastik bir tüp mevcuttur. Shocket, 30 mm uzunluğunda, 0,3 mm iç, 0,64

mm dış çapı olan bir tüp kullanmıştır. Eksternal implant olarak 360 derece, 20

numara (yüzey alanı 300 mm2 ) veya 220 numara (yüzey alanı 450 mm2) silikon

12

band kullanılmıştır. Cerrahi sırasında, keskin bir bıçakla veya skleral pançla

silikon bandın kenarında bir çentik hazırlanır. Silastik tüp bu çentikten silikon

bandın yatağına 15 mm uzunluğunda yerleştirilir. İki veya üç adet 9/0 naylon

sütür ile yatağın santraline bağlanır. Bu sütürler tüpün kaymasına engel olurken

tüp uzunluğunun ayarlanmasına da imkan verir. En ucuz implant olmasına ve

geniş bir filtrasyon blebi sağlamasına karşın 4 kadranın disseksiyonu

gerektiğinden kullanımı kısıtlıdır.

C. Baerveldt İmplantı

Baerveldt implantı (Iovision,Irvine,Calif) geniş yüzeye sahip bir implant

olup tek kadrana yerleştirilmek amacıyla geliştirilmiştir. İç çapı 0,30mm, dış

çapı 0,64mm olan silikon bir tüp ve baryum ile kaplanmış 0,84 mm yükseklikte

silikon plaktan oluşur. Silikon plak, yüzey alanları 250, 350, 425 mm2 olmak

üzere 3 ayrı boyda üretilmektedir. Çok geniş bir blep oluşturması ve hastalarda

postoperatif dönemde diplopi ve şaşılık geliştirmesi nedeniyle zaman içinde

plak üzerinde 4-6 adet delik ilave edilmiştir. Bu deliklerden fibröz doku

ilerleyerek bleb hacmini ve yüksekliğini azaltır. Geniş yüzey alanı, esnek yapısı

ve baryum ile kaplanması nedeniyle radyografik olarak görülmesi gibi

avantajları vardır. Bu implanta monte edilen “Hoffmann Dirseği” ile pars

planaya yerleşim sağlanmaktadır.

II-Restriktif (valvli) İmplantlar

A. Krupin Valvi

13

Bu tipin ilk örneği limbusun 2-3 mm gerisinde açılan skleal flep altına

yerleştirilen ve içindeki horizontal ve vertikal ince uzun yarıklar ile açılır

kapanır valv etkisi oluşturan bir translimbal tüpü içermekte idi. Günümüzde

kullanılan tüp ise silikon oval (13x18 mm) episkleral disk ve buna bağlı aynı

mekanizmaya sahip bir tüpten oluşmuştur. Yüzey alanı 195 mm2’dir.(Şekil 1)

Valv, 11 mmHg basıncın üzerinde açılırken 9 mmHg basıncın altında kapanır.

Slit-valv tasarımı bir defada, tüpün bağlanmasına gerek olmadan, GİB’in hemen

düşürülmesine imkan sağlar.

Şekil 1: Krupin Valvi

B. Joseph ValviSchocket implantına benzer şekilde 9 mm genişliğinde, 85 mm

uzunluğunda ve 1 mm kalınlığında silikon şerit ve buna bağlı silikon tüpten (iç

çapı 0,38 mm/dış çapı 0,58 mm) oluşur. Silikon tüpün üst yüzeyindeki ince

uzun bir yarık, valv fonksiyonu görür. Tüpün açılış basıncı 4 mmHg’dir. 3600

(yüzey alanı 765 mm2) ve 1800 (yüzey alanı 383 mm2) olmak üzere iki şekilde

monte edilir.

14

A. C. White Glokom Pompa Şantı

White tarafından tarif edilen implant, tek parça bir silikon implanttır.

(Tamcenan Corp., Sioux Falls, SD) Dış çapı 0,64 mm ve iç çapı 0,32 mm olan

bir iç tüp, sütüre edilen yan kanatları ve tek yönlü iki adet valv ile bunları

bağlayan (dış çapı 1,4 mm ve iç çapı 0,6 mm) dış tüpten oluşmuştur. Toplam

yüzey alanı 280 mm2’dir. Valv mekanizması 5-15 mmHg arasında çalışır. Tek

yönlü valv mekanizması ön kamaraya aköz reflüsünü önler ve diğer uçta

bulunan rezevuar bölümü ön kamara derinliğini sağlamak üzere eşik değerde bir

basınç oluşturur.

D. Optimed Glokom Basınç Regülatörü

Optimed Glokom Basınç Regülatörü, (OGPR; Optimed, Inc., Santa

Barbara, Calif.) polimetilmetakrilat matriksten oluşan, aköz akımının gözün

dışına çıkışını ayarlayan iletken bir rezistör içerir ve çapı 0,38 mm, dış çapı 0,76

mm olan silikon bir tüple birleşir. İçerdiği kapiller geçiş yollarının sayısına göre

değişen üç modeli mevcuttur. Geçiş yollarının uzunluğu arttıkça sıvı akımı da

azalmaktadır. Akım kapiller hareketle implant üzerinden olur. Yüzey alanı 18

mm2’dir. Beraberinde episkleral plak olmaması bir dezavantajdır.

E. Ahmed Glokom Valvi

Ahmed Glokom Valv implantı (New World Medical, INC., Rancho

Cucomonga, Calif.), armut şeklinde oval polipropilen sert bir gövde ve buna

bağlı (dış çapı 0,64 mm/iç çapı 0,32 mm) silikon bir tüpten oluşur. Gövde

kısmının kapladığı alan 185 mm2, uzunluğu 16 mm, genişliği 13 mm, kalınlığı

1,9 mm’dir.(Resim 2) Aköz hümör, plak gövdesinin üst yüzeyindeki 2 adet ince

silikon elastomer membran arasından geçer.(Şekil 2,3) Bu membranlar

implantın ön kısmında yer alır ve aköz akımı silikon yaprakların oluşturduğu

“venturi diyaframı” etkisi ile açılıp kapanır. 8-12 mmHg arasındaki güç, silikon

membranları ayırmaya ve aköz akımın valv içinden rezervuara aktarmaya

yeterlidir. Bernoulli hidrodinamik prensibine göre geniş bir borudan daha küçük

bir çıkış alanına geçen sıvının hızı artar. Bu sistem ile valvden sıvı geçişi artar.

15

Pediyatrik, silikon gövdeli ve çift plak (yüzey alanı 364 mm2) içeren tipleri

üretilmiştir. Kullanım kolaylığı ve postoperatif GİB kontrolündeki başarısı

nedeni ile günümüzde en çok kullanılan implantlardan birisidir.

Resim 2: Ahmed Glokom Valvi

16

Şekil 2: Ahmed Glokom ValviA:Gövde B:Silikon tüp C:Silikon membran D:Kapak

17

Şekil 3: Ahmed Glokom Valvi

Seton Cerrahi Endikasyonları

Tüp implantları için endikasyon grubu; maksimum tolere edilebilen

medikal tedaviye ve/veya antifibrotik ajanlar ile uygulanan filtrasyon

cerrahisine cevapsız kalan dirençli glokom olgularıdır.

Neovasküler Glokom: Bu olgularda uygulanan filtrasyon cerrahisi,

filtrenin iç açıklığı neovasküler doku tarafından tıkandığı için başarısız

olmaktadır.(12,13) Bu durum implant tüpünün pupil sınırına kadar ön kamaraya

yerleştirilmesi ile engellenebilir.

Afakik Glokom: Bu tip olgularda filtrenin fonksiyon güsterebilmesi için

mutlaka yoğun vitrektomi yapılmalıdır. Eğer vitrektomi yetersiz yapılırsa

implant tüpünün ucu iris lateraline kayabilir.

18

13 mm

16 mm

25 mm

Açının yoğun skarlaşması: Üveit, iridokorneal disgenezi ve bununla

birlikte olan konjenital glokom gibi durumlar drenaj fistülünün iç ağzının

tıkanmasına sebep olur.(2,14) Bu gibi durumlarda drenaj implantları faydalı olur.

Konjuktivanın yoğun skatrizasyonu: Yaygın cerrahi prosedürler sonrası

ve romatoid artrit gibi yoğun konjuktiva skarlaşmasına neden olan durumlarda

antifibrotik maddeler kullanılsa dahi filtrasyon engellenebilir.(15) Bu gibi

durumlarda implant tüpü pars planaya yerleştirilebilir.(16,17)

Geç komplikasyon riski: Blep incelmesi, blebitis, endoftalmi ve ciddi

hipotoni gibi antimetabolitlere bağlı komplikasyonlardan kaçınmak için drenaj

implantları primer filtrasyon prosedürü olarak kullanılabilir.

Penetran keratoplasti sonrası gelişen glokom: Penetan keratoplasti

sonrası gelişen glokom olgularından özellikle afak olanlarda uygulan

konvansiyonel filtrasyon girişimlerin başarı şansı düşüktür. Bu olgularda seton

implantasyon cerrahisi son yıllarda ilk cerrahi seçenek olarak düşünülmektedir.(18-22)

Cerrahi İmplantasyon

Preoperatif Hazırlık: Biyomikroskopik muayene ile konjuktivanın, ön

kamara açısının ve lensin durumu değerlendirilir. İmplant yerleşimi için

konjuktivanın en hareketli olduğu bölge seçilir. Ayrıca tüpün ön kamaraya

girdiği yerde periferik ön sineşilerin, yoğun neovaskülarizasyonun olmamasına

ve korneanın saydamlığına dikkat edilir. Hasta afak ise ve vitreus ön kamaraya

prolabe oluyorsa operasyon, ön vitrektomi ile kombine edilir.

Konjuktival İnsizyon: Ahmed valv implantlarında tek kadran yani 90

veya 100 derece konjuktiva kesisi yeterlidir. (Resim 3) Skar dokusu olan

konjuktivanın hem elastiktikiyeti daha azdır hem de disseksiyonu zordur. Bu

durumda forniks tabanlı bir kesi ile beraber her iki yana relaksasyon kesisi

yapılarak uygun açıklık sağlanır. Konjuktivada yapışıklık az ise limbus tabanlı

19

bir kesi, limbustan 5-6 mm geriye implantın skleraya sabitleneceği yere doğru

yapılır. Limbus tabanlı konjuktival flep, forniks tabanlı flebe göre daha küçük

konjuktival insizyona izin verir ancak semblefaron oluşma riski vardır.

Kadran Disseksiyonu ve Skleral Açıklık: Tüm disseksiyon limbusun 10-

12 mm gerisinde plağın yerleştirileceği alana ulaşılacak şekilde yapılır. (Resim

4) Episkleral damarlar koterize edilir.(Resim 5) Limbustan episkleral traksiyon

sütürü (6/0 ipek) veya rektustan geçirilecek sütür ile yeterli skleral açıklık

sağlanır. İmplant hangi kadrana uygulanacak ise komşu rektus kasları bulunup

çevresl yapışıklıklardan temizlenir. Ahmed valve implantasyonu için genellikle

maksimum yüzey alanı oluşturması ve oblik kaslar ile temasta olmaması

nedeniyle üst temporal kadran tercih edilir. (23) (Şekil 4) Superior nazal kadrana

implantasyon “sıkı superior oblik sendromu” na yol açıp globun

addüksiyonunda elevasyon kısıtlılığına yol açar.

Tüpün Hazırlanması ve Ön Kamaraya Giriş: Ahmed glokom implantı

valvli bir sistemi içerdiğinden, yerleşim öncesi 27 gauge kanül içeren BSS

solüsyonu ile irrige edilerek valv sistemi açılmalıdır.(Resim 6) Fasya lata gibi

greftlerin kullanımı düşünülmüyorsa yüzde elli skleral kalınlıkta 4x4 mm

skleral flep kaldırılarak 2 mm saydam korneaya kadar disseke edilir.(Resim 7)

İmplant limbustan 8-10 mm geriye implant üzerindeki deliklerden nonabsorban

bir sütürle (5/0 polyester, naylon, süpramid veya mersilen) skleraya tespit edilir.

(Resim 8,9,10) Bu sütürlerin uygun yerleştirilmesi plağın ve dolayısıyla tüpün

hareketini önler. Sütürler geçirilirken sklera perfore olursa o bölgeye kriyo

uygulanır. Antimetabolit uygulanması planlanıyorsa plak yerleştirilmeden

sklera üzerine Mitomycin-C 0.5 mg/ml olarak sponj üzerinden uygulanır.(24,25)

Tüpü ön kamaraya yerleştirmeden önce tüp girişinden daha uzak bir

bölgeye parasentez yapılır. Parasentez açıklığından ön kamaraya viskoelastik

madde verilir. Ön kamarada vitreus varlığı tüpün tıkanmasına neden

olacağından vitrektör yardımıyla vitreus temizliği yapılır. Tüpün girişi için

limbusun 1-2 mm gerisinden 22 veya 23 gauge iğne ile iris düzlemine paralel

20

olacak şekilde ön kamaraya girilir.(Resim 11) Daha önce pars plana vitrektomi-

lensektomi yapıldı ise tüp, limbusun 3.5 mm gerisinde pars planaya sokulabilir.

Diğer bir modifikasyon ise pseudofakik olgularda yoğun periferik anterior

sineşi oluşumu varsa tüpün siliyer sulkusa yerleştirilmesidir. Tüp uzunluğu ön

kamaraya giriş yerine göre ayarlanır. Tüpün ucu ön kamarada 2-3 mm olacak ve

pupil alanını geçmeyecek şekilde kesilir.(Resim 12) Tüp ön kamaraya dişsiz

forseps veya özel tüp forseps yardımıyla yerleştirilir.(Resim 13) Ön kamaraya

yerleştirilen tüp 10/0 naylon sütür ile orta kısmından skleraya fikse edilir.

Eksternal erozyonu önlemek amacıyla sütür uçları skleraya gömülür.

Tüpün Örtülmesi ve Konjuktival Kapama: Şayet daha önce kısmi

skleral flep açılmış ise bunun kenarları 10/0 naylon sütür ile kapatılıp sütür

uçları skleraya gömülür.(Resim 14) Yama greftler kullanılacak ise (duramater,

sklera, perikardiyum, fasya lata) 4x4 mm boyutlarında kesilerek 10/0 naylon

sütür ile skleraya tespit edilir.(Resim 15) Absorbe edilebilen sütürler ile tenon

ve konjuktiva ayrı ayrı olarak kapatılır. (Resim 16)

Postoperatif Bakım: Filtrasyon cerrahisi sonrası bakımına benzer şekilde,

topikal kortikosteroid, sikloplejik ve antibiyotikler uygulanır.

Pediyatrik Hastalarda Cerrahi Yaklaşım: Glob büyüklüğünü

değerlendirmek için A-Scan ultrasonografi uygulanarak aksiyel uzunluk

saptanır. Glob küçük ise pediyatrik tip implant kullanılır. Gözün büyümesi

dikkate alınarak ön kamara tüpü uzun bırakılmalıdır.(26-28)

Korneal Transplantasyonlu Hastaların Değerlendirilmesi: Drenaj

implantları penetran keratoplasti olmuş hastaların yaklaşık %75’inde GİB

kontrolü sağlamaktadır. Ancak implantasyondan sonra %40-60 olguda greft

reddi görülebilmektedir.(18-22) Ayrıca periferik kornea opasifikasyonu olan

hastalarda tüpün ön kamaraya yerleştirilmesi oldukça güçtür. Keratoprotez

uygulamalarında da arka tüp şantlar kullanılmaktadır.(29)

21

Resim 3: Konjuktival İnsizyon

Resim 4: Kadran Disseksiyonu

22

Resim 5: Koterizasyon

Resim 6: Valv mekanizmasının çalıştırılması

23

Resim 7: Skleral flep hazırlanması

Resim 8: İmplantın yerleştirilmesi

24

Resim 9: İmplantın yerleştirilmesi

Resim 10: İmplantın limbustan 8-10 mm geriye yerleştirilmesi

25

Resim 11: Ön kamaraya 23 gauge İğne ile girilmesi

Resim 12: Tüpün ön kamarada 2-3 mm kalacak şekilde kesilmesi

26

Resim 13: Tüpün ön kamaraya yerleştirilmesi

Resim 14: Skleral flebin kapatılması

27

Resim 15: Tüpün greft ile örtülmesi

Resim 16: Konjuktiva kapatılması

28

Şekil 4: İmplantın superotemporal kadrana yerleşimi

Komplikasyonlar

İntraoperatif Komplikasyonlar:

İntraoperatif komplikasyonların bir kısmı ön kamara tüpünün

yerleştirilmesine bağlıdır. Giriş insizyonunun çok geniş olması tüp çevresinden

aköz kaçağına ve aközün arkaya akımı yerine, limbal yerleşimli bir bleb

oluşmasına neden olur.Bu durumda 10/0 naylon sütür ile geniş olan giriş

bölümü sütüre edilmelidir. Giriş insizyonunun 22 veya 23 gauge iğne ile

yapılmasıyla hem yeterli açıklık sağlanır hem de tüp çevresinden aköz kaçağı

önlenir.(30) Uygun olmayan şekilde ön kamaraya tüp girişi iris, lens veya

korneada hasara neden olabilir. Bundan başka ön kamara insizyonun yönü

arkaya doğru olursa tüp iris tarafından tıkanabilir. Böyle bir durumda ilk kesinin

çevresinde yeni bir giriş yeri açılması önerilmektedir. Tam kat giriş insizyonları

limbusta lokalize olmalıdır.

29

Skleral perforasyon, episkleral plağın skleraya sütüre edilmesi sırasında

ortaya çıkabilir ve işlemi zorlaştırır. Perforasyon ile karşılaşıldığında iğne giriş

yerinde vitreus izlenir ve göz sertliğini kaybeder. Bu aşamada, retinal

kriyoterapi uygulandıktan sonra aynı kadranda cerrahiye devam edilir.

Postoperatif Komplikasyonlar:

İnflamasyon: Seton cerrahisi geçiren gözlerde, göz içi inflamasyonu daha

yoğundur. Hastalara saatbaşı veya iki saatte bir topikal steroid damla ve günde

iki kez topikal atropin sülfat damla uygulanır. İnflamasyonun azaltılmasını

desteklemek için sistemik steroidler de gerekebilir.

Hipotoni: Tüp çevresinden sızıntı, valv sisteminde bozukluk ve nadiren

korpus siliyare hiposekresyonu hipotoniye yol açabilir. Bu konudaki cerrahi

endikasyonlar tüp-kornea teması, tüp-lens teması, hipotonik makülopati, 2

haftadan fazla süren koroid dekolmanı ve hemorajik koroid dekolmanıdır.

Hipotoninin devam etmesi durumunda implant çıkarılmalıdır.(30)

Proksimal Tüp tıkanıklığı: Tüpün proksimal ucunun tıkanması iris,

fibrin, kan veya vitreusa bağlı olarak gelişebilir.(31,32) Argon veya ND:YAG laser

ile görülen tıkanıklıklar açabilir. Yine 27 gauge iğne ile ön kamaraya girilerek

tüp irrigasyonu yapılabilir.

Distal Tüp Tıkanıklığı: Tüp, ön kamara ile episkleral plak arasında fibrin

veya kan ile tıkanabilir veya enkapsüle bleb fonksiyon göstermeyebilir. Bu

durum, palbe edilir bir bleb mevcudiyetine karşılık B-scan ultrasonografide kist

oluşumunun görülmemesi ile saptanır. Distal tüp tıkanıklığı valv içeren tüplerde

daha sık ortaya çıkar çünkü valv sistemi fibrin oluşumu için bir iskelet görevi

yapar. 27 gauge iğne ile ön kamaraya girilerek tüp irrigasyonu yapılabilir. Eğer

tüp açık ise bu manevra ile episkleral plak üzerindeki enkapsülasyon blebi

havalanır. Bu yapılamaz ise episkleral plak yüzeyinde tıkanıklık veya plağa

yapışmış bir enkapsülasyon alanına işaret eder.Plak üzerindeki enkapsülasyon

30

alanı disseke edilir ve fibröz duvar çıkarılır. Plak üzerindeki fibröz kapsüle

intraoperatif Mitomisin-C uygulanabilir.

Göz İçi Basıncının Yükselmesi: Kullanılan viskoelastik madde

postoperatif erken dönemde geçici göziçi basıncı artışına yol açabilir. Basınç

birkaç gün içinde normale döner. Geç dönemde ise haznenin etrafında kalın

kapsül gelişmesinden dolayı posroperatif 4-6 haftalarda “hipertansif dönem”

görülür.(33) Bunu takiben kapsül incelebilir fakat bunun için göziçi basıncının

normal düzeyde tutulması gerekir. Bu amaçla hipotansif ajanlar kullanılabilir

yada blep incelene kadar haftada bir blep aspirasyonu yapılır.

Tüp Migrasyonu: Yara iyileşmesi sırasında plak çevresinde oluşan yara

kontraksiyonu ve plağın iyi sütüre edilmemesi sonucu tüp migrasyonu görülür.

Episkleral plak arkaya doğru çekiliyorsa tüpün ucu kaybolur veya tüp ön

kamara içinde hareket edip endotel hücre kaybına neden olur. Bu durumda

episkleral plak yeniden yerleştirilmeli, absorbe olmayan sütürlerle skleraya

sütüre edilmelidir.

Yara Ayrılması: Bu operasyonlar ciddi konjuktival skarlaşma ve

kontraksiyonun olduğu gözlerde yapıldığından yara dudakları arasında ayrılma

daha sık ortaya çıkar. Bu açıklıklar epitelyal ingrowth ve fistül oluşumuna

neden olur. Bu nedenle primer sütürasyona dikkat edilmeli ve erken dönemde

yara açıklığı tamir edilmelidir.

Tüp Erozyonu: Tüp üzerine kullanılmış greft veya hazırlanmış skleral

flep erirse konjuktivada geç dönemde erozyonlar ortaya çıkabilir. Açığa çıkan

tüpe bağlı oküler irritasyon yoksa ve bu bölgeden aköz kaçağı bulunmuyorsa bu

defektlere müdahale edilmeyebilir. Fakat erozyonu artıran sütürler alınmalıdır.

Açıktaki tüplerin onarımında sadece konjuktiva ile örtülmesi yetersiz olduğunda

donör doku greftleri de kullanılabilir. Dehidrate insan dura mater kullanımı,

enfeksiyöz hastalık taşıma ve erime riski olan insan donör sklerasına iyi bir

alternatif oluşturmaktadır. Fasya lata femoris ve temporal fasyadan alınan

31

otolog fasyal greftler de kullanılabilir. Geniş bir defektin kapatılmasında

konjuktival greftler de düşünülebilir.

Episkleral plağın geç dönemde erozyonu ve açığa çıkması mümkün

olabilir. İmplant sırasında tenon boşluğunun yeterli mobilizasyonu bu

komplikasyonu önlemek için temeldir. Mitomisin-C uygulaması erozyon için

predispozan olabilir.(25,34) Episkleral plağın açığa çıkması implantın

çıkarılmasına da neden olabilir.

Korneal Dekompassasyonu ve Greft Reddi: Tüpün kornea endoteline

teması sonucunda tam kat korneal hasar oluşumu oldukça nadir iken kronik

ilerleyici endotel kaybı daha sık izlenir. Sürekli tüp-kornea teması olduğu

zaman başlangıçta hücre sayısında bir azalma olur fakat bu temas stabil kalırsa

hücre kaybında artış olmaz. Ancak göz ovuşturma gibi plağın mikrohareketine

yol açacak aralıklı bir temas söz konusu ise tekrarlayan kornea endotel hasarı

oluşumu, endotel hücre migrasyonu ve progresif hücre kaybı ile karşılaşılır.(17,19,35)

Katarakt: Tüp-lens teması katarakt oluşumuna yol açabilir.

Endoftalmi: Drenaj cihazlarda endoftalmi nadir bir komplikasyondur.(36,37)

Steril endoftalmiden ayırıcı tanısı, bu endoftalminin steroide cevap vermesidir.

Bakteriyal endoftalmi ayırıcı tanısında, bleb çevresindeki konjuktivadan alınan

materyal gram boyama ile değerlendirilmeli ve belirgin ön kamara inflamasyonu

olan hastalardan ön kamaradan aspirasyon yapılarak gram boyama ile beraber

kültür yapılmalıdır. Steril endoftalmiyi destekleyen bulgular, ağrının zamanla

artması, kızarıklık, iritisle beraber hipopiyon olmasıdır. Tüp veya plak

çevresindeki konjuktivada erozyonun olması ise steril endoftalmiden

uzaklaştırır ve bakteriyel endoftalmiyi düşündürür.

Diplopi ve Şaşılık: Seton cerrahisi geçiren birçok hasta, dekolman

cerrahisi geçirmiş olanlara benzer şekilde geçici diplopiden şikayet ederler. Tüp

şant implantlarının ekstraoküler kaslara verdiği hasar, implantın kas üzerine

32

taşması sonucu direkt olarak veya orbital dokuların septum elementlerinin

adezyonları ile oluşmaktadır. Hastaların çoğunda postoperatif perioküler ödem

çözüldükten sonra semptomlar geriler. Kalıcı şaşılıklarda implant yönündeki

bakış pozisyonunda ilerleyici olmayan bakış kısıtlılığı mevcuttur. Nedenleri:

1-Plak çevresindeki enkapsülasyon blebinin, komşu rektus kası ve sklera

arasındaki skarlaşmaya bağlı posterior fiksasyon etkisi

2-Geniş bir blebe bağlı olarak göz hareketlerinin kısıtlanması

3-Oblik kas ile implant arasındaki skar dokusu oluşmasıdır.

İlerleyici bir kas dengesizliği söz konusu ise “fat adherence sendromu”

ihtimali akla gelmelidir. Kalıcı restriktif şaşılık daha çok implant, rektus kasının

başlangıç bölümünün altına veya yanına yerleştirildiğinde veya üst/alt nazal

kadranda geniş bir bleb oluşumu söz konusu olduğunda görülmektedir.

Binoküler görmesi olan hastalarda diplopi önemli bir potansiyel

komplikasyondur. Bu komplikasyonu önlemek için tüp, en iyi yerleşim yeri olan

üst temporal kadrana ve ekstraoküler kaslara hasar vermeden yerleştirilmelidir.

Prizma tedavisine cevap vermeyen ve diplopiyi tolere edemeyen olgularda

implant çıkarılmalıdır.(38)

33

GEREÇ VE YÖNTEMHaziran 2001-Temmuz 2004 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği’nde 25 hastaya Ahmed Glokom Valvi (AGV)implante edildi. 3 hasta takip yetersizliğinden dolayı çalışma kapsamına alınmadı.22 olgunun 11’i erkek 11’i kadın idi ve yaş ortalaması 45,9±25,1 (7-88 yaş) idi.

Olguların 12’sinde neovasküler glokom, 4’ünde psödofakik glokom, 3’ündeafakik glokom, 1’inde konjenital glokom, 1’inde primer açık açılı glokom ve1’inde optik iridektomiye sekonder açı kapanması glokomu mevcut idi. 3 olguyagenel anestezi altında, diğer 19 olguya lokal anestezi altında Ahmed Glokom Valviyerleştirildi. Olguların tümü cerrahi öncesi medikal tedavi almakta idi. 21 olgunungöziçi basınçları maksimum medikal tedaviye rağmen 22 mmHg’nin üzerinde idi.1 olgunun göziçi basıncı normal sınırlarda olmasına rağmen sosyal endikasyonamacıyla opere edildi.(Tablo 1)

İmplantasyon için 4 hasta haricinde superotemporal kadran tercih edildi. Ön

segment ve oküler yüzey patolojisinin yol açtığı yapısal değişikliklerden dolayı AGV,

3 hastada superonasal kadrana, 1 hastada inferotemporal kadrana implante edildi.

Ameliyata başlanırken cerrahi sahanın daha iyi değerlendirilmesi için üst

rektusa (alt temporal kadran seçilen vakada alt rektusa) 5/0 ipek dizgin sütürleri

yerleştirildi. Konjuktiva, valvin yerleştirileceği kadranda 90 derece olarak forniks

tabanlı açıldı. Tüp üzeri greft kullanılmayacak olan gözlerde limbus tabanlı en az

½ kalınlıkta 4x4 mm skleral flep hazırlandı. İmplant öncesi valv, tüp ağzından

irrigasyon yapılarak aktive edildi. Ahmed valvinin rezervuarı konjuktiva altından

glob ekvatoruna doğru ilerletildi. Korneaskleral limbusun 1-2 mm arkasından 23

gauge iğneyle iris düzlemine paralel olarak ön kamaraya girildi. Ön kamara

viskoelastik madde verilerek derinleştirildi. Tüpün ucu ön kamarada 2-3 mm

kalacak şekilde kesildi. Tüp skleraya 10/0 naylon sütür ile sütüre edildikten sonra

gereken olgularda fasya lata grefti kullanıldı.(Tablo 2) Konjuktiva ve tenon 8/0

ipek sütür ile kapatıldı.Aynı seansta 3 hastaya penetran keratoplasti, 1 hastaya ön

vitrektomi uygulandı.

34

Tablo:1 Hasta Özellikleri

No Yaş Cins Tanı PreopGörme

PreopGİB

Preopİlaç

PostopGörme

PostopGİB

Postopİlaç İmplant Tipi Takip

(ay)1 58 K Afakik Gl. EH(+) 28 3 20 cmps 15 - polipr. 352 7 E Konj. Gl. Alınamadı 33 2 Alınamadı 12 1 polipr. 293 64 K NV Gl. IH(+) 45 3 IH(+) 26 2 polipr. 294 23 E NV Gl. IH(+) 36 4 IH(-) 10 - polipr. 265 70 E Afakik Gl. 0.1 28 3 IH(-) 15 - polipr. 266 21 E Psödofakik Gl 1 mps 40 3 1 mps 15 - polipr. 247 24 K Psödofakik Gl 10 cmps 32 3 10 cmps 12 - polipr. 238 58 K NV Gl. IH(-) 51 3 IH(-) 18 1 polipr. 219 50 K NV Gl. 0.1 50 2 EH(+) 23 3 polipr. 2110 52 E NV Gl. EH(+) 25 3 IH(+) 18 1 polipr. 2111 63 E NV Gl. EH(+) 60 4 EH(+) 17 - polipr. 1812 64 K Sekonder Gl. IH(+) 27 3 IH(+) 17 - polipr. 1713 49 K Psödofakik Gl 1 mps 40 3 0.1 20 2 polipr. 1714 71 E Psödofakik Gl 1 mps 24 3 0.2 17 - polipr. 1315 88 E NV Gl. 1 mps 44 2 IH(+) 12 - polipr. 1316 75 K NV Gl. 2 mps 30 3 50 cmps 12 - silikon 717 20 K PAAG 1 mps 15 3 1 mps 17 - silikon 618 16 E NV Gl. IH(-) 40 2 IH(-) 17 - silikon 519 7 K NV Gl. IH(-) 35 2 IH(-) 12 - silikon 420 12 E Afakik Gl. 10 cmps 25 2 30 cmps 13 - silikon 321 45 E NV Gl. EH(+) 34 3 EH(+) 13 - polipr. 322 74 K NV Gl. EH(+) 35 3 EH(+) 14 - polipr. 3

Konj Gl: Konjenital Glokom , Preop: Preoperatif , GİB: Göziçi Basıncı , IH: Işık hissiNV Gl: Neovasküler Glokom , Postop: Postopertatif , EH: El Hareketi , Polipr: Polipropilen

35

Tablo 2:Tüp Örtülmesi İçin Seçilen Yöntem Hasta Sayısı

Fasya Lata 17 (%77.2) Skleral Flep 5 (%22.8)

Postoperatif dönemde tüm hastalara 1 hafta topikal antibiyotik, dört hafta

topikal steroid(deksametazon) uygulandı. Olguların göziçi basınçları, görme

keskinlikleri, biyomikroskopik ve fundoskopik bulguları değerlendirildi.

Cerrahi başarı kriteri olarak göz içi basıncı ilaçlı veya ilaçsız 22 mmHg’nin

altında ve 5 mmHg’nin üstünde olması kabul edildi. Student-T testi kullanılarak

hastaların preoperatif ve postoperatif göziçi basınç değerleri ve antiglokomatöz

ilaç sayıları karşılaştırıldı.

36

BULGULAR

Olgular ortalama 16,5±9,9 (3-35 ay) izlendi

Çalışmaya alınan 22 hastanın ameliyat öncesi göziçi basıncı 15 ile 60

mmHg arasında değişmekte olup ortalaması 35,3±10,4 idi. (Tablo 3) En yüksek

göz içi basıncı neovasküler glokom olgularında bulunmaktaydı.(Ort 40,4±9,9

mmHg). Preoperatif dönemde hastaların kullanmakta oldukları antiglokomatöz

ilaç sayısı 1 ile 4 arasında değişmekte ve ortalaması 2,8±0,6 iken postoperatif

dönemde ortalama 0,5±0,9’a düşmüştür. (Tablo 4) Bu fark istatiksel olarak

anlamlı kabul edildi. ((p=0.000) Ameliyat öncesi görme keskinliği 1 mps ve

üzeri olan 8 hastanın 4’ünde (%50) görme düzeyleri korundu. Görme düzeyleri

korunamayan 4 olgunun 3’ünde diyabete bağlı retinal membran ve kanama,

1’inde kornea greft reddine bağlı olarak görme kaybı saptandı.

Hastaların en son muayeneleri esas alındığında ortalama göz içi basıncı

15,7±3,9 bulunmuş olup bu değer ameliyat öncesi değer olan 35,3±10,4 kıyasla

anlamlı bir azalmayı göstermektedir. (p=0.000)

Başarı oranı % 90.9 olarak saptandı. (Tablo 3) Hastaların %72’sinde

antiglokomatöz ilaç kullanımı olmadan başarı elde edilirken %18’inde başarı

medikal tedaviyle elde edildi. Neovasküler glokomlu 12 olgunun 10’unda başarı

sağlanırken diğer glokom tiplerindeki tüm hastalarda başarılı sonuç elde edildi.

Tablo 3: Çeşitli tanı gruplarında ameliyat öncesi ve sonrası GİB değerlerive başarı oranları

PreopGİB

PostopGİB

Başarılı(%)

Başarısız(%)

Tüm gözler 35,3±10,4 15,7±3,9 20 (%90,9) 2 (%9.1)Neovasküler glokom 40,4±9,9 16,0±4,9 10 (%83.3) 2 (%16.6)Afakik/Psödofakik/Sekonder Glokom 30,5±6,3 15,5±2,5 8 (%100) 0Konjenital Glokom 33 12 1 (%100) 0PAAG 15 17 1 (%100) 0

37

Tablo 4: Preoperatif ve postoperatif antiglokomatöz ilaç kulanımı İlaç sayısı Preoperatif Postoperatif 4 adet 2 (%9) - 3 adet 14 (%63.6) 1 (%4.5) 2 adet 6 (%27.2) 2 (%9) 1 adet - 3 (%13.6) İlaçsız - 16 (%72.7)

Hastaların % 50’sinde postoperatif dönemde komplikasyona rastlandı.

(Tablo 5) Hifema en sık görülen erken komplikasyon idi ve tüm hastalarda

herhangi bir cerrahi girişim gerektirmeden spontan resorbe oldu. Enkapsülasyon

gelişen 3 hastanın 2’sine revizyon yapıldı. Ön kamara silikliği 1 hastada

spontan düzelirken 1 hastada cerrahi olarak düzeltildi. Tüp üzeri grefti olarak

kullanılan fasya lata, 2 hastada erozyona uğradı. Bu durum yeni greft

kullanılarak düzeltildi. Postoperatif erken dönem tüp ucu tıkanan 2 hastada ön

kamaradan parasentez ile irrigasyon yapılarak tıkalı tüp uçları açıldı. Kısa tüplü

tek olgunun valvi çıkartılarak yeni bir valv implante edildi. (Resim 17) Koroidal

dekolman gelişen olguya sıkı bandaj uygulanarak mevcut hipotoni iyileştirildi.

(Resim 18)

Tablo 5:KomplikasyonlarKomplikasyon Göz SayısıHifema 4 (%18.1)Enkapsülasyon 3 (%13.6)Sığ Ön Kamara 2 (%9)Fasya Erimesi 2 (%9)Tüp tıkanması 2 (%9)Konjuktival yetmezlik 1 (%4.5)Kısa tüp 1 (%4.5)Koroidal Dekolman 1 (%4.5)

38

Resim 17: Stromaya yerleşmiş kısa tüp

Resim 18: İmplant sonrası koroid dekolmanı

39

TARTIŞMA

Klasik filtrasyon cerrahisi aniridi, afaki, psödofaki, iridokorneal endotelyal

sendrom, epitelyal içe yürüme, açı resesyonu, travma, neovasküler glokom,

penetran keratoplasti sonrası glokom ve konjenital glokom gibi durumlarda

yetersiz kalmaktadır.(39,40,41)

Siklokriyoterapi, refraktif glokomda GİB’i düşürmede etkili olabilir ancak

genellikle bu yöntem ağrılı ve ağır görme kaybı olan glokom olguları için

kullanılmaktadır. Siklokriyoterapi uygulanımı sonrasında oküler hipotoni ve

ftizis bulbi yüksek oranda görülmektedir.(42,43) Alternatif olabilecek diğer bir

yöntem ise siklofotokoagülasyondur. Dickens ve ark. 173 olguluk serilerinde

nonkontakt transskleral Nd.YAG laser uyguladıkları tedavi ile kontrol

edilemeyen glokom olgularında uygulama sonucunda ilaçsız 22 mmHg GİB

değerini başarı kriteri olarak kabul etmişler ve buna göre başarı oranını %85

(104 göz) olarak bildirmişlerdir.

Neovasküler glokom olgularında geleneksel cerrahi yöntemlerin GİB’i

düşürmede %60-70 oranında başarısız olduğu bilinmektedir.(12,13,44) Ayrıca bu

olgularda ağrının ve enükleasyon gibi ruhsal travmaya neden olacak bir olayın

azalması da başarı sayılabilir. Bu açıdan bakıldığında neovasküler glokomlu

olgularda drenaj cihazı implantasyonu ilk seçenek olarak önerilebilir. Yine de

bu olgularda implantasyon öncesi yoğun fotokoagülasyon yapılması,

implantasyonun başarısını arttırdığı bildirilmiştir.(13)

Son yıllarda refraktif glokomlu olgularda aköz tüp şantları sıkça tercih

edilen alternatif bir cerrahi tedavi olarak değerlendirilmektedir. Bu çalışmada

medikal ve/veya klasik filtrasyon cerrahisine cevap vermeyen glokom

40

olgularında uygulanan Ahmed Glokom Valv implantasyonun göziçi basıncını

düşürmedeki etkinliği araştırıldı.

Ortalama takip süresi 16,5±9,9 ay olan hastalarımızın postoperatif

dönemdeki son kontrollerinde elde edilen ortalama GİB’in ve kullanılan

antiglokomatöz ilaç sayısının preoperatif değerlere göre istatiksel olarak anlamlı

derecede düşük olması Ahmed Glokom Valv implantasyonunun refraktif

glokomlu olgularda GİB’i düşürmede etkili olduğunu göstermektedir. Coleman

ve ark.’ın Ahmed Glokom Valv implante ettikleri olgularda preoperatif

35.1±11.1 mmHg bulunan GİB ortalama değeri, postoperatif 14.4±4.8 mmHg’e

düşmüştür.(27)

Ayyala ve ark.’ın yapmış oldukları çalışmada bu değerler sırasıyla 34.4±9.8

mmHg ve 18.2±8.4 mmHg bulunmuştur.(45) Bizim çalışmamızda ise preoperatif

ortalama GİB değeri 35,3±10,4 mmHg olup postoperatif ortalama GİB değeri

15,7±3,9 mmHg olarak bulundu ve bu fark istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Literatürde çeşitli glokom tiplerinin dahil edildiği hasta gruplarında

Ahmed Glokom Valv implantasyonu sonrasında 1. yılda kümülatif başarı

olasılığını Coleman ve ark. %78, Ayyala ve ark. %77 ve Huang ve ark. %87

olarak bildirmişlerdir.(27,45,46) Yine çalışmalarda bildirilen sonuçlar

karşılaştırıldığında, Ahmed Glokom Valvi ile elde edilen başarı oranlarının

diğer drenaj implantlarıyla elde edilen sonuçlar ile benzerlik gösterdiği

görülmektedir.(38,44,47-49) Ayyala ve ark. kendi sonuçlarını, diğer tipte drenaj

implantı kullanan çalışmaların sonuçları ile karşılaştırmışlar ve başarı

oranlarının benzer olduğunu belirtmiştirler.(50) Huang ve ark. glokomu çeşitli

etiyolojilere bağlı olarak gelişen olgularının içersinde(ortalama takip süresi 13.4

ay ve son kontrollerindeki başarı oranı %82) en düşük başarı oranını

neovasküler glokomlu hasta grubunda saptamıştırlar(%68) ve bu farkın

istatiksel olarak anlamlı olduğunu bildirmişlerdir.(46) Eid ve ark.’ın çalışmasında

%66 olarak bulunan başarı oranının sebebini, bu çalışmadaki tüm olguların

neovasküler glokomlu olgulardan yani tedaviye yanıtın en zor alındığı olgu

41

grubundan kaynaklandığını öne sürülmüştür. Bu çalışmada olguların

postoperatif erken dönem verileri neticesiyle % 90 başarı oranı elde edilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen 4 olgunun görme keskinliği postoperatif dönemde,

preoperatif döneme göre azalmıştır. Bu olgulardan 3’ünde kaydedilen görme

keskinliğinde azalma mevcut diyabetik retinopati tablosuna bağlandı.

İmplantasyon sonrası toplam 11(% 50) hastada komplikasyon izlendi.

Postoperatif dönemde en sık görülen komplikasyon 4 gözde (%18.1) gelişen

hifema idi. Kanamaya bağlı olarak tüp obstrüksiyonu gelişen 2 olguya cerrahi

müdahale gerekti. Olgularının yaklaşık 1/3’ü neovasküler glokom olan Ayyala

ve ark. erken dönemde en sık karşılaştıkları komplikasyonun hifema (%16.5)

olduğunu ve hifemalı olgularının da %90’ının neovasküler glokom olduğunu

bildirmişlerdir. Huang ve ark. %6 oranında hifema gözlemlemişler ve tüp

obstrüksiyonu gelişen 17 gözün 6’sında nedenin kanama olduğunu

belirtmişlerdir.(46)

Ahmed valvinde venturi sistemi, 8 mmHg’de tüpün lümenini tıkayarak

erken postoperatif hipotoniyi önlemektedir. Huang ve ark. yaptığı çalışmada

olguların %8’inde erken postoperatif hipotoni izlenmiştir.(46) Ayyala ve ark.

erken postoperatif dönemde (1. gün) 8 hastada(%8.3) ve geç postoperatif

dönemde (3. ayda) 3 hastada(%3.5) hipotoni izlemişlerdir.(45) Krupin çalışma

grubunda ise %24 olguda hipotoni görülmüştür. Ameliyat sonunda ön kamarada

bırakılan viskoelastik madde nedeniyle bu çalışmada postoperatif dönemde

hipotoni görülmemiştir.(51) Ilgaz ve ark. Ahmed Glokom Valv implantasyonu

sonrası göziçi basıncında ani azalma sonucu oluşan dekompresyon retinopatisi

bildirmişlerdir.(52)

Tüpün tıkanması hem erken dönemde hem de geç dönemde karşılaşılan en

önemli komplikasyonlardan biridir. Tüpü kapatan en önemli nedenler; fibrin,

kan, iris ve vitreustur.(6) (Resim 19) Bu çalışmada 2(%9) olguda tüpün ağzı

tıkandı. Bu komplikasyon her iki olguda, cerrahi olarak düzeltildi. Singh ve ark.

42

1997 yılında yayınlanan çalışmalarında Nd.YAG laser ile tıkalı glokom tüp

şantlarının %84 oranında açıldığını ancak tekrar tıkanma oranının yüksek

olması nedeniyle tekrarlanması gerektiğini belirtmişlerdir. Coleman ve ark.’ın

çalışmasında da, 6 olguda(%10) erken dönemde görülen tüp blokajı en sık

görülen komplikasyonlardan biri olarak belirtilmiştir ve tümünün ön kamara

lavajına cevap verdiğini göstermiştir.(45)

Uzun dönemde en sık görülen komplikasyon tüpün işlev görmemesidir. Bu

durum, fonksiyonsuz enkapsüle bleb oluşumuna veya üst seviyelerden cihaz

tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.(25,48,49) (Resim 20)

Ön kamaradaki tüp ucunun fibrovasküler membranla ön kamara düzeyinde

tıkanması Nd.YAG laser ile veya parasentez ile açılmaktadır.Ön kamaraya doku

plazminojen aktivatörlerinin verilmesi de denenmiş ancak hifema olasılığını

arttırdığı ve çok pahalı olduğu için yaygınlaşmamıştır.

Sınık ve ark.’ın ülkemizde yapmış olduğu çalışmasında keratoplastili 1(%

4.3) olguda 2 ay sonra greft reddi gelişmiştir.(44) O’day ve Mc donnell’in

serilerinde de drenaj cihazlarının implantasyonundan sonra greft reddinin arttığı

bildirilmiştir. (20,21) Bu çalışmada yer alan 1 olguda postoperatif dönemde gelişen

grefon reddinin, komplike geçen keratoplasti cerrahisinden kaynaklandığını

düşünmekteyiz.

Ahmed Glokom Valvi’ni manipule ederken asla gövdenin ön kısmındaki

kapakçık bölgesine dokunulmamalıdır. Bu bölgenin pensetlerle sıkılarak

tutulmasının kapakçıkla gövde arasında bir boşluk oluşturduğu ve bu bölgeye

doğru olan fibrovasküler büyümenin geç dönemde başarısızlığa neden olduğu

gösterilmiştir.Ayrıca bu bölgeye manipülasyonun valv mekanizmasını bozarak

erken hipotoniye neden olabileceği ileri sürülmüştür.(53)

43

Resim 19: Vitre ile tıkalı tüp

Resim 20: Enkapsülasyon

44

Operasyondan yakalaşık 2-9 hafta sonra GİB’teki geçici artış hipertansif

faz olarak adlandırılmaktadır.(33) Huang ve ark. Ahmed Glokom Valvi implante

ettikleri çeşitli tipteki glokom hastalarında postoperatif 2.aydaki ortalama

GİB’in 1 ve 2. yıllardakine göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulduklarını bildirmişlerdir.(46)

Ön segment ve oküler yüzey patolojisinin yol açtığı değişikliklere göre tüp

implantasyonu için üst temporal, alt temporal veya üst nasal kadranlardan birisi

tercih edilebilir.(54) Burgoyne ve ark. glokom drenaj implantının üst, alt ve

temporal kadrana yerleştirilmesinin GİB düşürme etkisi üzerinde fark

oluşturmadığını bildirmişlerdir.(42) Anatomik yapının cerrahi uygulamaya

sağladığı kolaylık bakımından üst temporal kadranın tercihen kullanılması

önerilir.Alt temporal ve üst nazal kadranlarda cerrahi uygulama biraz daha zor

olmakla beraber yöntemi çok güçleştirmemektedir.(54)

Elastik yapısından dolayı gövde tipi silikon olan Ahmed implantının

polipropilen tipe göre cerrahi implantasyon sırasında cerraha kolaylık sağladığı

kanısındayız.

Sonuç olarak, klasik filtrasyon cerrahisi başarı şansı düşük olan glokomlu

gözlerde Ahmed Glokom Valvi, yeterli göziçi basıncı düşüşü sağlayan, son

derece emniyetli, komplikasyon oranı düşük ve umut verici bir cerrahi yöntem

olarak değerlendirildi.

45

ÖZET

Bu çalışmada tedaviye dirençli glokom olgularında Ahmed Glokom Valv

implantasyonunun göziçi basıncını düşürmedeki etkinliği araştırıldı.

Haziran 2001-Temmuz 2004 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği’nde Ahmed Glokom Valvi implante edilen

25 hastanın 22’si çalışmaya dahil edildi.

Olguların yaş ortalaması 45,9±25,1 (7-88 yaş) idi ve ortalama 16,5±9,9 (3-

35 ay) takip edildiler. Preoperatif göziçi basıncı 35,3±10,4 mmHg iken

postoperatif bu değer 15,7±3,9mmHg olarak bulundu. Bu değer istatiksel

olarak anlamlı kabul edildi.

Toplam 20 olguda göziçi basıncı yeterli düzeye düşürülerek % 90.9 başarı

elde edildi. Sonuçta Ahmed Glokom Valvi’nin ileri glokom olgularında göziçi

basıncını kontrol almada etkin bir cerrahi yöntem olduğu sonucuna varıldı.

46

KAYNAKLAR

1. Nohutçu AF, Bektaş H, Bayraktar Ş: Molteno tüpü implantasyonlarındaerken sonuçlarımız. T Oft Gaz 1993; 23: 384-7

2. Da Mata A, Burk SE, Netland PA et al. Management of uveitic glaucomawith Ahmed glaucoma valve implantation. Ophthalmology. 1999;106(11):2168-72.

3. Chung AN, Aung T, Wang JC et al. Surgical outcomes of combinedphacoemulsification and glaucoma drainage implant surgery for Asian patientswith refractory glaucoma with cataract. Am J Ophthalmol. 2004;137(2):294-300.

4. Yalvaç IS. Glokomda seton implantları. I. Uygulamalı glokom cerrahisisempozyumu kitabı (eds) Turaçlı E, Tamçelik N. Doyuran matbaası 1999: 92-105

5. Lim KS, Allan BD, Lloyd AW et al. Glaucoma drainage devices; past,present, and future. Br J Ophthalmol. 1998;82(9):1083-9.

6. Yalvaç IS. Seton Ameliyatları. Glokom. (eds) Turaçlı E, Önol M, Yalvaç IS.2003:243-250

7. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology; 1998: section 12( glaucoma) 33.1

8. Kanski JJ: Glokomlar: Klinik Oftalmoloji, Dördüncü baskı. Çeviri Ed: OrağlıK.M. Great Britain Butterwortu-Heinemann LTD. 1999, S:183-209

9. Öge İ. Ön Kamara ve Açı. Glokom: (eds) Turaçlı E, Önol M, Yalvaç IS.2003:11-17

10. Okka M,Zengin N: Sekonder glokomda Molteno implant cerrahisinin uzundönem sonuçları. T Oft Gaz 1993: 30: 730-3.

11. Francis BA, Cortes A, Chen J et al.Characteristics of glaucoma drainageimplants during dynamic and steady-state flow conditions. Ophthalmology.1998;105(9):1708-14.

12. Ünlü K,Aksünger A,Çaça İ,Bilek K. Neovasküler glokom olgularındaAhmed glokom valv implantasyonu. MN Oftalmoloji 2001;8 (3): 241-243

47

13.Toklu S, Kasım R, İnan Y. ve ark. Neovasküler glokomda tüpimplantasyonu. XXI. İzmir Ulusal Oftalmoloji Kongre Kitabı : İzmir, Eylül1987: 380-383

14. Zacharia PT, Harrison DA, Wheeler DT. Penetrating keratoplasty with avalved glaucoma drainage implant for congenital glaucoma and corneal scarringsecondary to hydrops. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(4):318-22.

15. Wilson MR, Mendis U, Paliwal A. et al. Long-term follow-up of primaryglaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy.Am J Ophthalmol. 2003;136(3):464-70.

16. Kaynak S, Tekin NF, Durak I. et al. Pars plana vitrectomy with pars planatube implantation in eyes with intractable glaucoma. Br J Ophthalmol. 1998;82(12):1377-82.

17. Sidoti PA, Mosny AY, Ritterband DC et al. Pars plana tube insertion ofglaucoma drainage implants and penetrating keratoplasty in patients withcoexisting glaucoma and corneal disease. Ophthalmology. 2001;108(6):1050-8.

18. Coleman AL, Mondino BJ, Wilson MR. et al. Clinical experience with theAhmed Glaucoma Valve implant in eyes with prior or concurrent penetratingkeratoplasties. Am J Ophthalmol. 1997;123(1):54-61.

19. Ayyala RS. Penetrating keratoplasty and glaucoma. Surv Ophthalmol.2000;45(2):91-105.

20. Arroyave CP, Scott IU, Fantes FE. et al. Corneal graft survival andintraocular pressure control after penetrating keratoplasty and glaucomadrainage device implantation. Ophthalmology. 2001;108(11):1978-85.

21. Kwon YH, Taylor JM, Hong S. et al. Long-term results of eyes withpenetrating keratoplasty and glaucoma drainage tube implant. Ophthalmology.2001;108(2):272-8.

22. Ayyala RS, Pieroth L, Vinals AF. et al. comparison of mitomycin Ctrabeculectomy, glaucoma drainage device implantation, and laserneodymium:YAG cyclophotocoagulation in the management of intractableglaucoma after penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 1998;105(8):1550-6.

23. Ayyala RS, Layden WE, Slonim CB et al. Anatomic and histopathologicfindings following a failed ahmed glaucoma valve device. Ophthalmic SurgLasers. 2001;32(3):248-9.

48

24. Costa VP, Azuara-Blanco A, Netland PA et al. Efficacy and safety ofadjunctive mitomycin C during Ahmed Glaucoma Valve implantation: aprospective randomized clinical trial. Ophthalmology. 2004;111(6):1071-6.

25. Susanna R Jr; Latin American Glaucoma Society Investigators. PartialTenon's capsule resection with adjunctive mitomycin C in Ahmedglaucoma valve implant surgery. Br J Ophthalmol. 2003;87(8):994-8.

26. Morad Y, Donaldson CE, Kim YM et al. The Ahmed drainage implant inthe treatment of pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol. 2003;135(6):821-9.

27. Coleman AL, Smyth RJ, Wilson MR et al. Initial clinical experience withthe Ahmed Glaucoma Valve implant in pediatric patients. Arch Ophthalmol.1997;115(2):186-91.

28. Djodeyre MR, Peralta Calvo J, Abelairas Gomez J. et al.Clinical evaluationand risk factors of time to failure of Ahmed Glaucoma Valve implant inpediatric patients. Ophthalmology. 2001;108(3):614-20.

29.Netland PA, Terada H, Dohlman CH. Glaucoma associated withkeratoprosthesis. Ophthalmology. 1998;105(4):751-7.

30. Garcia-Feijoo J, Cuina-Sardina R, Mendez-Fernandez C. et al. Peritubularfiltration as cause of severe hypotony after Ahmed valve implantation forglaucoma. Am J Ophthalmol. 2001;132(4):571-2.

31. Hill RA, Pirouzian A, Liaw L. Pathophysiology of and prophylaxis againstlate ahmed glaucoma valve occlusion. Am J Ophthalmol. 2000;129(5):608-12.

32. Nazemi PP, Chong LP, Varma R et al. Migration of intraocular silicone oilinto the subconjunctival space and orbit through an Ahmed glaucoma valve.Am J Ophthalmol. 2001;132(6):929-31.

33. Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Evaluation of the hypertensive phase afterinsertion of the Ahmed Glaucoma Valve. Am J Ophthalmol. 2003;136(6):1001-8.

34. Kook MS, Yoon J, Kim J, Lee MS. Clinical results of Ahmed glaucomavalve implantation in refractory glaucoma with adjunctive mitomycin C.Ophthalmic Surg Lasers. 2000;31(2):100-6.

35. Topouzis F, Coleman AL, Choplin N. et al. Follow-up of the original cohortwith the Ahmed glaucoma valve implant. Am J Ophthalmol. 1999;128(2):198-204.

49

36. Gedde SJ, Scott IU, Tabandeh H. et al. Late endophthalmitis associated withglaucoma drainage implants. Ophthalmology. 2001;108(7):1323-7.

37. Al-Torbaq AA, Edward DP. Delayed endophthalmitis in a child followingan Ahmed glaucoma valve implant. J AAPOS. 2002;6(2):123-5.

38. Şatana B, Yalvaç I, Kasım R, Duman S. İleri glokom olgularında Moltenotüp ve Ahmed glokom valv implantının klinik sonuçlarının değerlendirilmesi. T Oft Gaz 2002;32:1/1;100-106

39. Englert JA, Freedman SF, Cox TA. The Ahmed valve in refractory pediatricglaucoma. Am J Ophthalmol. 1999;127(1):34-42.

40. Lai JS, Poon AS, Chua JK, Tham CC. Efficacy and safety of the Ahmedglaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma. Br JOphthalmol. 2000;84(7):718-21.

41. Wilson MR, Mendis U, Smith SD. et al. Ahmed glaucoma valve implant vstrabeculectomy in the surgical treatment of glaucoma: a randomized clinicaltrial. Am J Ophthalmol. 2000;130(3):267-73.

42. Burgoyne JK, WuDunn D, Lakhani V. et al. Outcomes of sequential tubeshunts in complicated glaucoma. Ophthalmology. 2000;107(2):309-14.

43. Eid TE, Katz LJ, Spaeth GL et al. Long-term effects of tube-shuntprocedures on management of refractory childhood glaucoma. Ophthalmology.1997;104(6):1011-6.

44. Sınık B, Batman A, Özkan SS. ve ark. Tedaviye dirençli glokom olgularındadeğişik drenaj cihazlarının karşılaştırılması. MN Oftalmoloji 2001;8 (1): 64-68.

45. Ayyala RS, Pieroth L, Vinals AF. Comparison of mitomycin Ctrabeculectomy, glaucoma drainage device implantation, and laserneodymium:YAG cyclophotocoagulation in the management of intractableglaucoma after penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 1998;105(8): 1550-6.

46. Huang MC, Netland PA, Coleman AL. et al. Intermediate-term clinicalexperience with the Ahmed Glaucoma Valve implant. Am J Ophthalmol.1999;127(1):27-33.

47. Ayyala RS, Zurakowski D, Monshizadeh R. et al. Comparison of double-plate Molteno and Ahmed glaucoma valve in patients with advanceduncontrolled glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers. 2002;33(2):94-101.

50

48. Ayyala RS, Michelini-Norris B, Flores A. et al. Comparison of differentbiomaterials for glaucoma drainage devices: part 2. Arch Ophthalmol. 2000;118(8):1081-4.

49. Ayyala RS, Harman LE, Michelini-Norris B. et al. Comparison of differentbiomaterials for glaucoma drainage devices. Arch Ophthalmol. 1999; 117(2):233-6.

50. Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA. et al. A clinical study of the Ahmedglaucoma valve implant in advanced glaucoma. Ophthalmology. 1998; 105(10):1968-76.

51. Hamush NG, Coleman AL, Wilson MR. Ahmed glaucoma valve implant formanagement of glaucoma in Sturge-Weber syndrome. Am J Ophthalmol.1999;128(6):758-60.

52. Yalvac IS, Kocaoglan H, Eksioglu U. et al. Decompression retinopathy afterAhmed glaucoma valve implantation in a patient with congenital aniridia andpseudophakia. J Cataract Refract Surg. 2004;30(7):1582-5.

53. Bayraktar Ş, Atlan T, Özçalik F. ve ark. Tedaviye dirençli glokomolgularında Ahmed glokom valvi uygulaması sonuçları. T Oft Gaz 2003; 33,204-209

54. Carrasco FG, Van Orman ES. Ahmed valv implant. McGraw HillInteramericana editores. 1999: 8-9

51