BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Pemeriksaan OMD (Oesophagus Maag Duodenum)

Pemeriksaan radiologik traktus digestivus terbagi atas pemeriksaan tanpa kontras dan pemeriksaan dengan kontras. Pemeriksaan OMD adalah pemeriksaan secara radiografi dengan menggunakan media kontras (positif dan negatif) untuk menampakkan kelainan pada lambung. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan satu paket dengan pemeriksaan oesophagus dan duodenum (OMD = Oesophagus Maag Duodenum). Pada pemeriksaan dengan kontras, terdapat dua kontras yang digunakan yaitu kontras positif dan kontras negatif.

Kontras positif yang biasanya digunakan dalam pemeriksaan radiologic alat cerna adalah barium sulfat (BaSO4). Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih, berat dan tidak larut dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air sehingga terjadi suspensi (bukan larutan). Sinar roentgen tidak dapat menembus barium sulfat tersebut sehinggan menimbulkan bayangan dalam foto roentgen.

Kontras negatif yang paling murah, bagus dan alamiah adalah udara tetapi tidak dapat dipakai dalam setiap pemeriksaan. Sebagai kontras negatif pengganti adalah CO2.II.2. Anatomi dan Fisiologi Lambung

II.2.1. Anatomi lambung

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esophagus dan duodenum berupa ruang berbentuk kantung mirip huruf J. Lambung dibagi menjadi 3 bagian berdasarkan perbedaan anatomis, histologis dan fungsional. Fundus adalah bagian lambung yang terletak di atas lubang esophagus. Bagian tengah atau utama lambung disebut dengan korpus (badan). Lapisan otot polos di fundus dan korpus relatif tipis, tetapi bagian bawah lambung, antrum, memiliki otot yang jauh lebih tebal.

Gambar 1. Anatomi esophagus dan lambung

Diantara regio-regio tersebut juga terdapat perbedaan kelenjar di mukosa. Bagian akhir lambung yaitu sfingter pylorus, berfungsi sebagai sawar antara lambung dan bagian atas usus halus, duodenum.

Gambar 2. Anatomi Lambung

Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan berupa arteri besar dan berada di pinggir kurvatura mayor dan minor serta di dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial duodenum juga ditemukan arteri besar, yaitu a.gastroduodenalis. Vena lambung dan duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang memiliki hubungan embrional dengan lambung dan duodenum.

Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang menyertai arteri. Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut aferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mempersarafi sel parietal di fundus dan korpus lambung. Sel ini berfungsi menghasilkan asam lambung.II.2.2. Fisiologi Lambung

Lambung melakukan beberapa fungsi, yaitu fungsi terpentingnya adalah menyimpan makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan penyerapan yang optimal. Makanan yang dikonsumsi hanya beberapa menit memerlukan waktu beberapa jam untuk dicerna dan diserap. Fungsi kedua adalah untuk mensekresikan asam hidroklorida (HCl) dan enzim-enzim yang memulai pencernaan protein. Akhirnya melalui gerakan mencampur lambung, makanan yang masuk dihaluskan dan dicampur dengan sekresi lambung untuk menghasilkan campuran kental yang disebut dengan kimus. Terdapat empat aspek motilitas lambung yaitu pengisian lambung (gastric filling), penyimpanan lambung (gastric storage), pencampuran lambung (gastric mixing), dan pengosongan lambung (gastric emptying).

1.Pengisian lambung, jika kosong lambung memiliki volume sekitar 50 ml, tetapi organ ini dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar 1 liter (1000 ml) ketika makan. Akomodasi perubahan volume yang besarnya hingga dua puluh kali lipat tersebut akan menimbulkan ketegangan pada dinding lambung dan sangat meningkatkan tekanan intralambung jika tidak terdapat dua faktor yaitu, plastisitas dan relaksasi reseptif pada lambung saat lambung terisi. Plastisitas mengacu pada kemampuan otot polos mempertahankan ketegangan konstan dalam rentang panjang tertentu. Sifat dasar otot polos diperkuat oleh relaksasi refleks lambung pada saat terisi. Interior lambung membentuk lipatan-lipatan dalam yang dikenal sebagai rugae. Selama makan, lipatan-lipatan itu mengecil dan mendatar pada saat lambung sedikit demi sedikit melemas karena terisi. Relaksasi lambung sewaktu menerima makanan ini disebut dengan relaksasi reseptif, relaksasi ini mengingkatkan kemampuan lambung untuk mengakomodasi volume makanan tambahan dengan hanya sedikit mengalami peningkatan tekanan.2. Penyimpanan lambung, terjadi karena adnaya gerakan peristaltic dari esophagus yang menyapu makanan ke lambung. Karena lapisan otot di fundus dan korpus tipis, kontraksi peristaltik di kedua daerah tersebut lebih lemah. Pada saat mencapai antrum, gelombang menjadi lebih kuat disebabkan oleh lapisan otot di antrum yang jauh lebih tebal. Karena di fundus dan korpus gerakan mencampur yang terjadi kurang kuat, makanan yang masuk ke lambung dari esophagus tersimpan relatif tenang tanpa mengalami pencampuran. Daerah fundus biasanya tidak menyimpan makanan, tetapi hanya berisi sejumlah gas. Makanan secara bertahap disalurkan dari korpus ke antrum, tempat berlangsungnya pertukaran makanan.3. Pencampuran lambung, kontraksi peristaltik lambung yang kuat merupakan penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan menghasilkan kimus. Setiap gelombang peristaltik antrum mendorong kimus ke arah depan sfingter pylorus. Sebelum lebih banyak kimus yang diserap keluar makan gelombang peristaltic sudah mencapai sfingter pylorus dan menyebabkan sfingter tersebut berkontraksi lebih kuat, menutup pintu keluar dan menghambat aliran kimus lebih lanjut ke duodenum. Bagian terbesar kimus terdorong ke depan tetapi tidak dapat di dorong ke dalam duodenum dengan tiba-tiba berhenti pada sfingter yang tertutup dan tertolak kembali ke dalam antrum, hanya untuk didorong ke depan dan tertolak kembali pada saat gelombang peristaltic yang baru datang. Gerakan maju mundur tersebut dinamakan retropulsi, yang menyebabkan kimus bercampur secara merata di antrum.4. Pengosongan lambung, kontraksi peristaltic antrum selain menyebabkan pencampuran lambung, juga menghasilkan gaya pendorong untuk mengosongkan lambung. Semakin tinggi eksitabilitas semakin sering BER (Basic Electrical Rhytm) meghasilkan potensial aksi, semakin besar aktivitas peristaltik di antrum dan semakin cepat pengosongan lambung.

Cairan lambung jumlahnya bervariasi antara 500-1500 mL/hari mengandung lendir, pepsinogen, faktor intrinsik dan elektrolit, terutama larutan HCl. Sekresi basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang kompleks tetapi untuk memudahkan proses ini dibagi atas tiga fase perangsangan yaitu fase sefalik, fase gastric dan fase intestinal yang saling mempengaruhi dan berhubungan.

Fase sefalik, rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan, bahkan berpikir tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui aktivasi nervus vagus.

Fase gastrik, distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia seperti kalsium, asam amino dan peptide dalam makanan akan merangsang produksi gastrin, refleks vagus, dan refleks kolinergik intramural. Semua itu akan merangsang sel parietal untuk memproduksi asam lambung.

Fase intestinal, hormon enterooksitin merangsang produksi asma lambung setelah makanan sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam tubuh, cairan lambung bertindak sebagai penghambat seksresinya sendiri berdasarkan prinsip umpan balik. Keasaman yang tinggi dibdaerah antrum akan menghambat produksi gastrin oleh sel G sehingga fase gastrik akan berkurang.II.3. Indikasi dan Kontraindikasi

II.3.1. Indikasi 1. Disfagia

2. Suspek refluks gastroesophagus

3. Post operasi esophagus

4. Dispepsia

5. Suspek neoplasma esophagus, gaster dan duodenum

6. Hernia hiatal

7. Stenosis pylorus

8. Tukak lambung

II.3.2. Kontraindikasi

1. Suspek perforasi tidak boleh menggunakan BaSO4 tetapi menggunakan water soluble kontras (urografin, iopamiro )

2. Obstruksi usus besar

II.4. Persiapan Pemeriksaan

II.4.1. Persiapan Pasien

1. Pasien diberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan (kooperatif). Dua hari sebelum pemeriksaan pasien diet rendah serat untuk mencegah pembentukan gas akibat fermentasi

2. Lambung harus dalam kondisi kosong dari makanan dan air, pasien puasa 8-9 jam sebelum pemeriksaan

3. Pasien tidak diperbolehkan mengkonsumsi obat obatan yang mengandung substansi radioopaque seperti steroid, pil kontrasepsi,dll.4. Sebaiknya colon bebas dari fecal material dan udara bila perlu diberikan zat laksatif.5. Tidak boleh merokok (nikotin merangsang sekresi saliva)6. Pasien diminta mengisi informed consentII.4.2. Persiapan Alat dan Bahan

1. Pesawat X-Ray + Fluoroscopy

2. Baju Pasien

3. Gonad Shield

4. Sarung tangan Pb

5. Kaset + film ukuran 30 x 40 cm, 30 x 40 cm

6. Bengkok

7. Grid

8. X-Ray marker

9. Tissue / Kertas pembersih

10. Bahan kontras barium sulfat

11. Barium encer dengan air hangat (BaSO4 : air = 1 :4)

12. Kontras negatif

13. Obat emergency

14. Gelas

II.5. Prosedur Pemeriksaan

II.5.1. Single Kontras

1. Penjelasan pada pasien tentang prosedur foto polos abdomen

2. Dilakukan persiapan pemeriksaan

3. Dibuat foto polos abdomen

4. Pasien diberi media kontras 1 gelas

5. Jika memungkinkan pasien minum dalam posisi berdiri, jika pasien recumbent pasien minum dengan sedotan

6. Pasien diinstruksikan minum 2 3 teguk media contrast, dilakukan manipulasi agar seluruh mukosa terlapisi diikuti fluoroskopi atau dibuat foto yang diperlukan

7. Setelah melihat rugae pasien minum sisa barium untuk melihat pengisian penuh dari duodenum8. Dengan teknik fluoroskopi pasien dirotasi dan meja dapat disudutkan sehingga seluruh aspek oesophagus, lambung dan duodenum terlihat

Pada pemeriksaan kontras tunggal (Single Contras), pasien diminta minum suspensi barium sulfat kental. Dengan fluoroskopi, kontras tersebut diikuti sewaktu melewati esophagus sampai tercapai persambungan esofagogastrik kemudian dibuat potret isi penuh. Pada foto isi penuh ini terdapat dua indentasi, yaitu oleh arkus aorta dan oleh cabang-cabang bronkus besar.

Gambar 3. Esophagus isi penuh

Setelah menunggu kontras sudah hampir habis, dibuat potret lagi dan akan memberikan gambaran selaput lendir esophagus yang normalnya sejajar. Jika terdapat tumor pada lumen esophagus akan terdapat gambaran SOL (space occupying lesion). Pinggir SOL yang rata menandakan benignitas sedangkan pinggir yang tidak rata menandakan malignitas.

Gambar 4. Selaput lendir sejajar bila normal

Pada kardiospasme memperlihatkan esophagus yang lebar karena proses yang berlangsung lama, bentuk esophagus yang panjang dan meruncing seperti buntut tikus dengan penyempitan yang terletak di tengah-tengah.

II.5.2. Double Kontras1. Penjelasan pada pasien tentang prosedur foto polos abdmen

2. Melakukan persiapan pemeriksaan

3. Membuat foto polos abdomen

4. Setelah minum media kontras positif, pasien diberi pil, bubuk carbonat dsb untuk menghasilkan efek gas (teknik lama, sisi sedotan dilubangi sehingga pada saat minum media kontras sekaligus udara masuk ke lambung).

5. Pasien diposisikan recumbent dan diinstruksikan untuk berguling 4 5 putaran sehingga seluruh mukosa terlapisi6. Dapat diberikan glucagon atau obat lain untuk mengurangi kontraksi lambung

7. Dilakukan pengambilan foto dengan proyeksi sesuai yang diinginkan sama pada teknik single kontras8. Bila menggunakan fluoroskopi diambil spot foto pada daerah yang diinginkan.

Foto kontras ganda baik digunakan untuk memperlihatkan ulkus atau tumor yang kecil. Pasien diminta minum suspensi yang lebih encer. Foto harus dibuat dalam berbagai posisi agar sesedikit mungkin membuat kesalahan diagnosis, yaitu dalam keadaan tegak (erect), terlentang (supine) agak miring, telungkup (prone) agak miring.

Gambar 5. Posisi tegak (erect)

Gambar 6. Posisi telentang

Gambar 7. Posisi telungkup

Gambar 8. Sketsa foto lambung

II.6. Ulkus Peptik

Prinsip pemeriksaan ulkus peptik adalah suspensi yang diminum pasien memasuki ulkus di dalam dinding lambung. Bila ulkus yang berada di dalam dinding terisi oleh barium sulfat, maka seolah-olah terlihat bayangan di luar gambar normal disebut bayangan tambahan (additional shadow). Ulkus sendiri yang tergambar oleh additional shadow disebut Nisse atau niche. Dalam bahasa Indonesia disebut junud. Pada pemeriksaan dengan kontras tunggal dan ganda, pasien harus dalam keadaan puasa agar pemeriksaan tidak terganggu oleh makanan. Pada pemeriksaan dengan kontras ganda, sebelum dimulai, pasien diberikan suntikan antispasmodik dengan maksud agar lambung menjadi bagus dan halus. Kontras yang paling bagus dan murah adalah udara yang dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung. Sebaiknya jumlah suspensi yang diminum sebanyak 300 ml. dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi jernih dan transparan. Selaput lendirnya sudah tidak terlihat dan yang tampak adalah area gastricanya. Ulkus kecil dapat terdeteksi dengan cara ini. Meskipun udara merupakan kontras negatif yang paling bagus dan bersih, namun kontras ini tidak disukai oleh pasien. Untuk itu dapat diganti dengan serukan yaitu effervescent powders.

Gambar 9. Ulkus peptik

Ulkus dapat berkedudukan di lambung, pylorus dan duodenum. Ada perbedaan yang menarik antara gejala radiologik ulkus lambung dan duodenum. Lambung merupakan ruangan yang cukup luas sedangkan bulbus duodenum adalah ruangan yang sempit sehingga ulkus di duodenum lebih cepat menyebabkan deformitas bulbus duodenum. Deformitas yang sering ditemukan seperti daun dadap (trefoil deformity atau cloverleaf deformity). Deformitas yang lain adalah bentuk pohon pinus yang disebut pinetree deformity.II.7. Pemeriksaan Usus Halus (Follow through)

Pemeriksaan usus halus dapat dilaksanakan sebagai pemeriksaan lambung atau dapat dimintakan tersendiri. Dapat dilaksanakan dengan memasukkan selang karet atau plastik sampai lewat pylorus kemudian dimasukkan suspensi barium sulfat. Pemeriksaan usus halus dikenal sebagai pemeriksaan follow through yaitu sebagai pemeriksaan yang dilanjutkan setelah pemeriksaan lambung. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan berbagai cara. Yang pertama dengan meminum dua gelas barium sulfat sekaligus atau dengan interval beberapa menit sampai dua gelas barium sulfat itu habis. Pemeriksaan berakhir bila ileum terminal telah dilewati dan kolon asendens telah terisi. Duodenum dan jejunum memperlihatkan feathery appearance (seperti bulu-bulu), sedangkan ileum memperlihatkan tubular appearance (seperti tabung atau selang). Ada beberapa keadaan dimana tidak dapat dipenuhi permintaan pemeriksaan follow through, salah satunya adalah obstruksi dalam kolon atau ileus .

DAFTAR PUSTAKA1. Gammil SL: A programmed introduction to upper gastrointestinal radiology. Little Brown and Coy, Boston, 1977

2. Kartoleksono S: Satu dan lain hal mengenai tukak lambung pada penduduk asli di Makasar dan sekitarnya, terutama ditinjau dari sudut radiologi. Disertasi Fakultas Kedokteran UI., 1969 : 1-5

3. Kartoleksono S: Pemeriksaan lambung kontras ganda (double contrast examination) disesuaikan dengan keadaan kita. M.R.I. Th. II No.3, 1979 : 11-17

4. Sutton D: A textbook of radiology and imaging. Third edition. Churchill livingstone, Edinburg, London, Melbourne and New York, 1980 : 681-807