Terapijski pristup medikamentoznim i

nemedikamentoznim intoksikacijama

Zavod za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju

Medicinski fakultet Novi Sad

2014.

Prof. dr Vasović Velibor

Znaci opasnosti

Pojam otrova

Svojstvo materija da dovedu do poremećaja

biohemijskih procesa, fizioloških funkcija, pa i

strukture u živom organizmu naziva se toksičnost.

· Trovanje je patološki proces koji nastaje usled

delovanja otrovnih materija različitog porekla na

organizam.

· Otrovi su sve one materije koje štete zdravlju i

to u minimalnim količinama i koncentracijama.

Nije u potpunosti moguće razdvojiti

pojam otrova od pojma neotrova, jer i

najači otrovi u veoma malim količinama

nemoraju izazvati trovanje, dok i

svakodnevna ishrana ( so, voda) može

biti otrov, ukoliko se uzima u enormnim

količinama.

Toksičnost zavisi od količine

supstance, puteva unošenja i stanja

samog organizma.

Pri trovanju razlikujemo sledeće faze:

ekspoziciju otrovu,

toksokinetsku fazu,

toksodinamsku fazu

efekat.

resorpcija izlučivanje

Sistemska cirkulacija

slobodan lek

vezani lek metabolit

Mesto dejstva - receptori -

Tkivni depo

slobodan

vezan slobodan vezan

biotransformacija

Toksokinetska faza obuhvata apsorpciju,

distribuciju, metabolizam i eliminaciju otrova.

Toksodinamska faza izražava reakciju

odgovarajućeg receptora organizma na otrov.

Efekat svakog otrova je zbir specifičnog

direktnog delovanja otrova na organizam i

nespecifičnih kompenzatornih i adaptacionih

reakcija organizma.

Trovanja mogu biti akutna i hronična.

Letalna doza je količina otrova koja izaziva

trovanje i smrt i može se samo otprilike

odrediti.

Maksimalna doza je najveća doza koja se

sme uzeti bez opasnosti za odrasle.

Otrovi ispoljavaju lokalni i sistemski efekat.

Putevi ulaska otrova u organizam

Preko kože (perkutano)

Udisanjem (inhalacijom)

Gutanjem (ingestijom ili peroralno)

Perkutani put

Nepovređena zdrava koža obezbeđuje

sigurnu zaštitu organizmu od mnogih

spoljašnjih fizičkih, hemijskih i bioloških

uzročnika oštećenja.

Apsorpcija zavisi od stepena

liposolubilnosti, odvija se preko krvnih

sudova i izvodnih kanala znojnih i lojnih

žlezda.

Na stepen apsorpcije kroz kožu utiču i

lokalni faktori kao fizička i hemijska

oštećenja, temperatura, brzina protoka krvi,

pranje kože rastvaračima, itd.

RESORPCIJA SA KOŽE

Difuzija Aktivni transport

Filtracija - na kapilarima 30Å

- na ćelijskoj membrani 4Å (molekulske mase do 200)

Inhalatorni put

Masovna industrijska katastrofalna trovanja

Hipoksija osnovni patofiziološki mehanizam

300 miliona alveola površine oko 80 m2

Lokalna oštećenja i sistemski efekat

Težina trovanja, zavisi kako od fizičkih i hemijskih

osobina otrova, tako i od količine udahnutog otrova, i

vremenskog trajanja izloženosti otrovu

RESORPCIJA NAKON

INHALACIJE

Ingestivni put

Oralni put je najčešći i značajan za nastanak

zadesnih i namernih (samoubilačkih) trovanja.

Glavno mesto resorpcije većine toksičnih

supstancija je tanko crevo, pri čemu najveći značaj ima

stepen liposolubilnosti.

Obilnoj crevnoj resorpciji otrova, pored

optimalnog pH, doprinosi i velika resorptivna površina

od oko 200 m2 kao i intenzivan krvotok crevne

sluzokože.

Detoksikacijom u jetri nastaju manje toksična

jedinjenja sa manjom rastvorljivošću i manjom

sposobnošću da prodru u ćelije.

Visoka koncentracija otrova se najpre postiže u

srcu, bubrezima, jetri jer su oni najsnadbeveniji krvlju,

dok u kasnijoj fazi uloga krvi u raspodeli se smanjuje, a

više dolazi do izražaja hemijski afinitet otrova za

pojedina tkiva i njihova liposolubilnost.

Toksičnost materija uzetih peros zavisi i od uzrasta

organizma, stanja ishranjenosti, fizičkog naprezanja,

oboljenja jetre i bubrega, kao i od meteoroloških uslova.

Mikrosomalna biotransformacija – glatki endoplazmatski

retikulum – liposolubilni lekovi

Nemikrosomalna biotransformacija – citosol – hidrosolubilni

lekovi

Najvažniji faktori koji utiču na resorpciju su:

Rastvorljivost čestica otrova (rastvorene čestice brže

resorbuju nego čvrste čestice jer se velika količina otrova

eliminiše iz creva pre nego što se rastvori i resorbuje).

Prisustvo hrane u želucu i crevima znatno usporava

resorpciju usled adsorpcije ili vezivanja toksina i na

osnovu toga se zasniva primena medicinskog uglja

(Carbo medicinalis) kod akutnih trovanja.

Peristaltika creva (povećana peristaltička aktivnost

ubrzava eliminaciju toksina iz creva, to je razlog

primene laksantnih sredstava u slučaju ingestije otrovnih

materija).

UTICAJ OBLIKA

LEKA NA

RESORPCIJU

UTICAJ SPOLJAŠNJE I UNUTRAŠNJE SREDINE

NA PROLAZ LEKOVA KROZ BIOMEMBRANE

Ostali načini transporta

KRVNO-MOŽDANA BARIJERA

PLACENTA

Eliminacija otrova

Izlučivanje (eliminacija otrova) se vrši preko onih organa

koji im služe i kao ulazna vrata (pluća, organi za varenje,

koža), kao i jetre, bubrega, mlečnih, znojnih žlezda i

pljuvačke.

U izlučivanju hidrosolubilnih otrova i njihovih metabolita

kroz bubrege učestvuju tri mehanizma: filtracija, resorpcija

i sekrecija.

Brzina izlučivanja otrova zavisi od pH mokraće što je

veoma važno znati zbog primene forsirane alkalne ili kisele

diureze.

Jetra igra ključnu ulogu u detoksikaciji, a pluća u

eliminaciji gasovitih otrova.

BUBREG – primarno mesto izlučivanja lekova

Glomerulska filtracija

- pasivna difuzija do MT 5000 D

- otežana difuzija MT od 5000-50000

BUBREG

Glomerulska

filtracija

Tubularna

reapsorpcija

Tublarna

sekrecija

NEVEZAN LEK

LEK VEZAN ZA PROTEINE

PLAZME

Sudbina različitih supstancija u organizmu

Dijagnoza trovanja

Anamneza ili heteroanamneza (čime,

kako, koliko, gde i kada)

Fizikalni pregled

Identifikacija otrova u krvi i telesnim

tečnostima

U slučaju intenzivnih akutnih trovanja koja vode ka

kardio-pulmonalnom arestu, redosled postupaka je sledeći:

Obezbediti prohodnost disajnih puteva

Održavanje adekvatne ventilacije

Održavanje adekvatne cirkulacije

Plasman intravenske linije i urinarnog katetera

Sprečavanje apsorpcije otrova i detoksikacija

Eliminacija otrova

Osnovni principi tretmana akutno otrovanih

bolesnika su:

Sprečiti dalji unos otrova u organizam

Smanjiti koncentraciju otrova u organizmu

Održavanje funkcije vitalnih organa u

fiziološkim granicama

Opšte terapijske mere usmerene ka prekidu daljeg

ulaska otrova u organizam

Izazivanje povraćanja

Ispiranje želuca

Aplikacija aktivnog uglja

Forsirana laksacija

Opšte terapijske mere usmerene ka smanjenju

koncentracije otrova u organizmu

Stimulacija prirodne detoksikacije organizma

Forsirana diureza

Hiperventilacija

Hiperbarična oksigenacija

Opšte terapijske mere usmerene ka smanjenju

koncentracije otrova u organizmu

Primena veštačke detoksikacije organizma

Peritonealna dijaliza

Hemodijaliza

Hemoperfuzija

Plazmafereza

Specifična antidotska terapija

Simptomatska terapija

Kardiotonici

Antiaritmici

Diuretici

Analgetici

Bronhodilatatori

Kiseonik

Antikonvulzivi

Sedativi

Antibiotici

Infuzioni rastvori

Perkutani put prodora otrova

Ukloniti odeću natopljenu otrovom

Ispiranje kontaminiranog dela kože

obilnom količinom mlake vode,

nakon toga pranje sapunom

Oči desetak minuta ispirati običnom

čistom vodom

Primena hladnoće prilikom

iniciranja otrova radi usporenja

resorpcije

Inhalatorni put prodora otrova

Uklanjanje otrovanog iz

kontaminirane atmosfere

Mere kardiopulmonalne

reanimacije

Ventilacija na terenu

Ingestivni put prodora otrova

Izazivanje povraćanja

Ispiranje želuca

Adsorpcija otrova primenom

aktivnog uglja

Forsirana laksacija

Izazivanje povraćanja

Mehaničkim nadraživanjem ždrela

Pijenjem slane vode

Sirupom ipekakuane

Apomorfinom

Moderno povraćanje

Ne izazivati povraćanje, ako je

zatrovani progutao korozivna sredstva

(jake kiseline, jake baze, organske

rastvarače, benzin), ako je u besvesnom

stanju, ako ima konvulzije, kod

retardiranih osoba, kod osoba u

dubokoj starosti i kod male dece ispod

4-5 godina.

Nazogastrična sonda

Nazogastrična lavaža

ISPIRANJE ŽELUCA

Najbolja metoda

Nazogastrična sukcija

Unutar dva sata

Ležeći ili sedeći položaj

300ml vode ili fiziološkog rastvora

Aspiracija vakumom

Aplikacija medicinskog uglja

Nakon efikasnog ispiranja želuca, aplikuje

se medicinski ugalj(carbo medicinalis), jer on

ima sposobnost da vezuje za svoju površinu

otrovne materije. Medicinski ugalj, kao

univerzalno adsorbentno sredstvo u slučaju

peroralnog trovanja daje se u količini od 30-

50g razmućen u čaši vode radi sprečavanja

dalje resorpcije otrovne materije.

Forsirana laksacija(čišćenje creva)

Nakon provociranog povraćanja i

ispiranja želuca.

Smanjen motalitet creva, uzrok

produženog delovanja otrova.

Laksantna sredstva ubrzavaju

prolazak otrova kroz creva.

Natrijum sulfat-30 grama u 250

mililitara vode, kao i gorka so, koja

se ne primenjuje kod trovanja

narkoticima.

Laksansi ne kod trovanja

kausticima.

Uljani laksansi ne kod trovanja

liposolubilnim otrovima.

Laksansi

ENTEROHEPATIČKA RECIRKULACIJA

Forsirana diureza

Forsirana diureza

Forsiranje eliminacije otrova preko

mokraće - osmotskom diurezom uz

alkalizaciju ili acidifikaciju.

Pacijentu se plasira urinarni

kateter.

Tokom 24 sata ukupna količina

infudirane tečnosti je 6-8 litara

podeljena u tri ciklusa na svakih pet

sati.

Pored standardne postoji i alkalna i

kisela forsirana diureza.

Standardna forsirana diureza -

naizmenično davanje 10% rastvora

glukoze i fiziološkog rastvora.

Dodaje im se i 10% manitol, kao

osmotski diuretik, ili furosemid,

diuretik Henleove petlje u količini do

400 mg.

Zbog gubitka kalijuma mokraćom,

svakoj boci infuzije dodaje se 40

mEq kalijum hlorida.

Kontraindikacije su bubrežna ili

srčana insuficijencija, hipertenzija,

te nekontrolisano davanje tečnosti

intravenskim putem može dovesti do

plućnog ili cerebralnog edema.

Hiperventilacija

Terapijska hiperventilacija

U slučaju trovanja otrovima koji

prodiru inhalatornim putem, a inače

se izlučuju preko pluća.

Na taj način se eliminišu ugljen

monoksid, benzin, kao i organski

rastvarači.

Izvodi se aktivnim dubokim ili

asistiranim disanjem, a takođe i

hiperventilacijom pomoću

mehaničkog respiratora nakon

intubacije, frekvencijom od 20

respiracija u minuti.

Koristi se vazduh obogaćen

kiseonikom.

Hiperbarična komora

Hiperbarična oksigenacija

Primenjuje se u trovanjima sa ugljen

monoksidom ili nitroznim gasovima, kod

kojih se stvara karboksi i methemoglobin.

Izlaganjem pacijenta barokomori povećava

se količina fizički rastvorenog kiseonika u

krvi i samim tim povećava se njegov napon u

krvi i tkivima.

Peritonealna dijaliza

Peritonealna dijaliza

Peritoneum kao velika dijalizibilna

membrana.

Ako je neizvodljiva hemodijaliza, a

kontraindikovana je forsirana

diureza.

U uzrastu beba i male dece.

Za eliminaciju otrovnih supstanci

male molekulske težine.

Manje je efikasna od hemodijalize,

ali se može sprovoditi sve do

iščezavanja toksina iz krvi.

Infekcija peritonealne šupljine i

skorašnja abdominalna hirurška

intervencija su kontraindikacije.

Hemodijaliza

Hemodijaliza

Hemodijalizom se mogu ukloniti

svi otrovi koji cirkulišu u krvi i koji

su reverzibilno vezani za tkiva ili

koloidne sastojke krvi.

Ona je naročito indikovana u

situacijama po život opasnih

trovanja različitim vrstama alkohola

(etanol, metanol, etilen-glikol) i

posebno u slučaju trovanja

supstancama koje se loše adsorbuju

na aktivni ugalj.

Koristi se i kod trovanja pojedinim

herbicidima, teškim metalima i

organofosfornim jedinjenjima.

Hemoperfuzija

Hemoperfuzija

Hemoperfuzija je mnogo efikasnija u detoksikaciji i

potrebno je kraće vreme za eliminaciju otrova.

Ona se zasniva na propuštanju pacijentove krvi

kroz kolonu sa adsorbensom za otrove.

Efikasna je kod trovanja lipofilnim supstancijama i

kod pacijenata u dubokoj komi sa velikom

koncentracijom otrova u krvi, kod kojih se stanje

progresivno pogoršava, uprkos intenzivnoj terapiji.

Kod trovanja organofosfornim jedinjenjima,

gljivama i tricikličnim antidepresivima.

Plazmafereza

Plazmafereza

Ova metoda je najefikasnija od svih metoda koje

podstiču veštačku detoksikaciju organizma.

Zasniva se na principu ekstrakorporalne izmene

plazme i svih supstancija, koje su vezane za proteine

ili su u slobodnom obliku.

Posebno je efikasna u slučaju trovanja toksinima

smrtonosnih gljiva i pojedinim herbicidima.

S obzirom na mnogobrojne komplikacije koje mogu

nastati tokom njenog izvođenja, veoma su stroge

indikacije za njenu primenu.

Antidoti

Antidoti

Antidoti

Antagonizam antidota sa otrovnom materijom može

počivati na:

Hemijskoj reakciji

Fizičkoj reakciji

Farmakološkoj reakciji

Specifičnoj antitoksičnoj reakciji

Antidoti stupaju u hemijsku ili fizičku reakciju sa

otrovom, ili farmakološki i biohemijski koriguju

poremećaje koje otrovna materija izaziva u

organizmu.

Specifični antidoti deluju na određenu otrovnu

supstancu(nalorfin - opijati, atropin - organofosfati,

etil alkohol - metil alkohol, natrijumtiosulfat -

cijanidi, protaminsulfat - heparin, vitamin K -

antiprotrombinici, glukoza - hipoglikemici).

Nespecifični antidoti imaju svojstvo da neutrališu

veći broj otrovnih materija(carbo medicinalis

zahvaljujući svojoj adsorbentnoj moći).

Omiljeni antidoti

Život je lep