Terapijski pristup u izvanbolničkoj hitnoj službi

Tomislav Bošnjak dr.med.

spec. anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja

PRINCIP RADA U HITNOJ SLUŽBI

• BEZ PANIKE !!

• POŠTUJ Safarov A – B – C pristup

• Budi odlučan u donošenju odluka – bitno je ostaviti dojam sigurnosti

• Savladaj medicinske tehnike i upoznaj opremui vozilo ( otvori amp., navuci lijek, otvori venu, im., iv., defibrilacija, intubacija, duga daska, KED…..EKG )

• VJEŽBAJ i UČI !!!

SYNCOPA ET COLLAPSUS (R55 )

• Podići noge

• Trostruki hvat ( zabaci glavu, podigni bradu i potisni mandibulu prema naprijed )

• Namoči vaticu s alkoholom i prebriši čelo i lice

• Tlak, puls, GUK, neurološki status…ako treba kisik…..periferni venski put…..EKG……

CVI – Apoplexia cerebri non specificata I64

• Otvori venski put i pusti F.O. 500 ml kap na kap

• GUK i RR

• RR snizi ako je 180/110 i viši ali ga nemoj spuštati ispod 140/90 - za kontrolu RR koristi Ebrantil i titriraj ga po 1ml – unutar 1 sat možeš ga davati do 100 mg ( 5mg/ml )

• Sedacija – inicijalno diazepam 5 mg iv a iza toga 2,5 mg iv pp nakon 3-5 min

EPI napad G40

• Otvori venski put i daj 10 mg diazepama iv

• Ako napad i dalje traje ili se radi o seriji napada u 100 ml F.O. ubaci 30 mg diazepama i pust da teče kap na kap – titriraj dozu

• Ako je napad prošao daj diazepam 10 mg im ili Luminal 1 amp im ( savjet: redovito uzimati svoje antiepileptike )

• Ako ne možeš osloboditi venski put koristi mikroklizme diazepama !!!

Dolor abdominis et pelveos ( R10 )

• Controloc 40 mg u 100 ml F.O. iv ako nemaš daj Peptoran 50 mg u 100 ml F.O. kroz 10ak minuta

• Reglan 10 mg iv ( paralelno dok teče infuzija )• Analgin 1 amp iv/im ili Spasmex 1 amp iv/im ili

Buscol 1 amp im ili iv. ( polako dok teče infuzija jer može doći do pada tlaka )

• Savjet – ukoliko vam ne bi bilo bolje kroz 2 sata ili se bolovi pojačavaju svakako se javiti u bolnicu

• Kod sumnje na Pancreatitis – Dolantin 25 mg iv i bolnica !!!

Colicae renales ( N23 )• Spasmex 1 amp iv ( u 100 f.o. ili polako iv )

• Voltaren 1 amp im

• Reglan 1 amp iv/im

• Th koju će provoditi kod kuće: vodeni udar ( 1,5 L Jane i ne pretjerivati sa tekućinom ) antibiotik -Novocef 250-500 mg svakih 12 sati ili Nolicin400mg svakih 12 sati; uz Spasmex forte tbl 3 x 2; te Voltaren supp 3 x 1; uz Tonocardin 2 mg 1 x 1

• RTG – nativni abdomen i UZV

• Ad urolog

LUMBAGO, Ischialgia, Dorsalgia (M54)

• Ketonal 100 mg, ( Voltaren ) Apaurin 10 mg, Dexamethason 4 mg ( daj sve zajedno im. )

• Bitno !!! Da li visi stopalo i da li kontrolira stolicu i mokrenje

• Ibuprofen ( Brufen 400 – 600 mg svakih 6 sati )

• Ista shema vrijedi za bilo koju koštano mišićnu bol !!!

• Giht, Arthritis urica (M10 ) Indometacin u visokim dozama 100mg svakih 6h

BOL U OKU

• Keratoconjuncticitis electrica H19.3 bol nakon elektrovarenja u noćnim satima ( nakapati anestetik, Tobrexung., dobra analgezija paracetamol 1 gr tbl uz tramadol R ili Zaldiar )

• Conjunctivitis mucopurulenta H10 Tobrex ung 3 x dnevno uz učestalo kapanje Tobrex gtt 2 kapi svaka 4 sata

• Corpus alienum oculi T15 anesteziraj konjunktivu, preokreni kapak, ukloni strano tijelo, isperi oko, Tobrex gtt i ung, analgetik, kontrola.

• Supkonjunktivalno krvarenje ne zahtijeva liječenje ! Proculin ( adstringens )2 gtt 4 x dn

• Hordeolum H00.0 Tobrex ung. et gtt. uz topli oblog

OTALGIA H92

• Cerumen obturans Th: ispiranje zvukovoda, ili Hydrogen. perox.sol. dil.(3%) 20g, ili Glyceroliotoguttae 30g, Otosol gtt., Otogal gtt., Vaxol sprej, Maxitrol gtt. ako sumnjaš na upalu zvukovoda uz analgetik ( ibuprofen )

• Otitis externa H60 Th: Maxitrol gtt. 4 x 4, anagetici, antibiotik samo kod otoka regionalnih limfnih čvorova. ( Cefixim 400 mg 1x1 tj 0,4 ml/kg 1x1 )

• Otitis media H65 Th: kapi za nos, analgetici, antibiotik, toaleta zvukovoda ( 3% vodikov superoksid ili Maxitrolgtt. kod perforacije na bubnjiću )

Uroinfectio

• Cystitis ac. N30 : dizurične tegobe bez porasta tj. temperature uz patološki urin ( puno tekućine uz antibiotik – Ninur 4 x 2 tbl, Nolicin 400 mg 2 x 1 , Novocef 125 mg 2 x 1 )

• Pyelonephritis acuta ( N10 ) : dizurične tegobe uz zimicu, tresavicu, visoku temperaturu,loše opće stanje, patološki urin ( antibiotik u većoj dozi Novocef 500 mg 2 x 1, ili gentamicin 3mg/kg im puno tekućine, Spasmex, Voltaren….razmisli o hospitalizaciji )

Nausea et vomitus ( R11 )• Torecan 1 amp sc/im/iv ili supozitorij• Peptoran 1 amp iv/im + Reglan 1 amp iv/im ( u 100 ml

fiziološke otopine ili 5% glukoze )• OPREZ !!! Da li su prisutni simptomi od strane digestivnog trakta (

bol, proljev, temperatura ) ili dominira neurološka simptomatologija tj. VERTIGO (R42 ) - tada je dobro uz Reglan dati i diazepam 10 mg im ili daš samo Eglonyl 1 amp im ( odličan za migrenu i vrtoglavice !!! ) uz savjet – ukoliko se stanje ne popravi za cca 2 sata ili se stanje pogorša svakako se javiti u bolnicu

• Kod migrene ( Cephalea migrenosa G43 ) Ketonal 100 mg i Apaurin10 mg u jednu špricu im; i Torecan 1 amp ili Reglan 1 amp u drugu špricu im. Te osigurati mir i pokušati zaspati u mraku. ( sumatriptan?? ) trudnice – paracetamol uz metoklopramid

Angina pectoris I20

• Izmjerite RR i ako je RR iznad 90 stavite Tinidiltbl pod jezik i obavezo leći !! Nakon 10 min izmjerite RR i ako ponovno boli a RR je iznad 90 ponovno stavite Tinidil pod jezik, nakon 10 min još jednom izmjerite RR i ako vas boli ponovno staviti Tinidil pod jezik, popiti Andol300 i nazvati 194 ( jer bol u prsima traje duže od 20 min i ne prolazi na Tinidil !!!)

AIM I21• Bol u prsima koja traje duže od 20 min i ne popušta na nitro

preparate = NESTABILNA ANGINA PECTORIS• Klinička slika, EKG, troponin, CK-MB, LDH (STEMI – NSTEMI)

• NSTEMI – MONA

• STEMI – MONAKO • Morfin amp od 20 mg razrijedi do 20 ml sa F.o. i doziraj po 2 mg iv

te ponavljaj dozu od 2 mg nakon 3-5 min. (uz Reglan 1 amp iv )• Kisik O2• Nitrati ( Nitrolingual ili Tinidil )• ASK 300 mg• KLOPIDOGREL 600 mg

VRIJEME JE MIOKARD !!! • PCI - ZLATNI STANDARD

Kardiogeni plućni edem

• sjedeći položaj

• Tinidil pod jezik ili nitrolingual 2-4 potiska ( ponovi nakon 5 min )

• Kisik 13 L/min

• Postavi periferni venski put

• 5 amp fursemida iv u bolusu ( do bolnice još 2-3 amp. )

• Morfin 2 mg iv ponavljaj svake 2-3 min ( Reglan – Torecan )

• Aminofilin 6 mg/kg uz 2 amp Lanitopa kroz 20 min u iv infuziji

• Inhalacije Atroventom ( 2 ml atroventa sa 2 ml F.O. ) ili 1 ampBuscola ili Buscopana polako iv – da se smanji sekrecija u dišnom putu

STATUS ASTHMATICUS• 5 udaha VENTOLINA tijekom pola sata ili inhalacija lijeka

pomoću nebulizatora ( u komoricu nebulizatora stavi se 1 ml Ventolina, 1 ml Atroventa i 2 ml F.O. – postupak se ponavlja svakih 20 min )

• Otvori periferni venski put i u 250 ml F.O. ubaci 2 ampAminofilina ( 6 mg/kg kroz 20 min. )

• SoluMedrol 125 mg iv

• Iznimno u vrlo teškim slučajevima apliciraj Adrenalin 0,3 ml sc.

• KISIK inicijalno veći protok 5 L/min te potom smanji na 2 L/min

• Ako nastupi poremećaj svijesti razmišljaj o INTUBACIJI i mehaničkoj ventilaciji

Astmatski napad - djeca

• Inhalacijski beta2 agonist uz inhalacijski antikolinergik –Ventolin ( salbutamol ) 1 potisak svakih 20 min ili inhalacija putem nebulizatora – Ventolin 1 gtt na 2 kg uz 2 ml F.o. uz Atrovent do 6 god 0,5 ml; 6-12 god 1 ml; iznad 12 god 2 ml - SpO2 mora biti iznad 95% !!!

• Kisik 2 l/min

• Kortikosteroid – Solumedrol 2mg/kg

• Aminofilin 5mg/kg iv

• Adrenalin sc., im., iv. 0,01/kg

• intubacija

Laryngitis ac.

• Solumedrol 2 mg/kg im ili iv

• Inhalacije Pulmicort Respules ( budezonidsuspenzija za atomizator ) iznad 15 kg 2 ml ispod 15 kg 1 ml uz 2 ml F.O.

Febrilne konvulzije

• Omotaj dijete u pelenu, krpu, ručnik –namočenu u mlakoj vodi

• Diazepam 0,5 mg/kg rektalno ili diazepam iv godine + 1 mg ili Dormicum 0,1 mg iv

• Rehidriraj dijete F.O. 20ml/kg

• Antipiretik suppozitorij – paracetamol, ibuprofen, Voltaren

Antipiretici – analgetici u djece

• Paracetamol 20mg/kg per os do 90mg/kg/dan ili 40/kg rektalno

• Ibuprofen 10mg/kg max 40mg/kg/dan

• Voltaren 2 mg/kg/dan

• Puno tekućine !!! Dehidriranom djetetu ne možeš spustiti temperaturu

• Između Brufena i Lupoceta mora proći 3-4 sata

• Voltaren samo ako dijete nije dehidrirano

Reactio allergica

• Terapija ovisi o težini kliničke slike

• Najčešće urticaria L50 Th: Synopen 1 amp im uz Dexamethason 2 amp im. ( dijeta – puno tekućine izbacite bjelančevine + Aerius 1 tbldnevno )

• ako je pridružena hipotenzija – iv infuzija 500 ml F.o. uz Peptoran 1 amp iv.

• Problemi sa disanjem – Adrenalin 0,3 ml sc.

ANAFILAKTIČKA REAKCIJA

• KOŽA ( urtikarija )

• PROBAVNI SUSTAV ( bol, mučnina, povraćanje, proljev )

• DIŠNI SUSTAV ( bronhospazam )

• KARDIOVASKULARNI SUSTAV ( hipotenzija, šok, arest )

Liječenje anafilaksije

• Adrenalin 0,5 mg im; ponovi dozu za 5 min• 2 periferna venska puta i pusti curkom F.O. 500 ml ( Ringer,

Voluven 6 % ) ukupno 1-2 litre• Kisik 13 l/min• Adrenalin možeš davati po 10 mikrograma iv u minuti ( 1

amp adrenalina ubaci u 500 ml F.O. i bolusiraj po 5 ml tako razrijeđene otopine )

• Synopen 1 – 3 amp iv uz Peptoran 1 -2 amp iv.• Solumedrol 250 mg iv• Inhalacije salbutamola 1 ml u 3 ml F.o. uz aminofilin 1-2

amp u iv infuziji• Glukagon 1-2 mg im ili iv svakih 5 min ( do 10 mg )

Anafilaksija u djece

• Adrenalin im. ( šok, problemi s disanjem )

• Iznad 12 god 0,5 mg; od 6 do 12 god 0,25 mg; od 6 mj do 6 god 0,125; ispod 6 mj 0,05 mg

• Ponovi nakon 5 min

• Tekućina - F.O. 20ml/kg

• Synopen 0,5 mg/kg

• Solumedrol 2-4 mg/kg

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA I 10

• Interveniraj ako je RR iznad 180/110 ili ako je hipertenzija praćena kardiovaskularnom ili neurološkom simptomatologijom !!!

• Norprexanil 5/5 ili 5/10 tbl per os uz ½ -1 tblTinidila subling., nakon 15 min kontrolni RR i prema potrebi ponovi ½ -1 tbl Tinidila, ako je RR i dalje iznad 180/110 kreni sa Ebrantilom

• Ebrantil daj uvijek kod art. hipertenzije praćene neurološkom simptomatologijom

• Ebrantil titriraj po 12,5 mg iv ( 2,5 ml ) svakih 5 min. ( kod starijih kreni sa 1 ml – 5 mg iv. )

HIPOTENZIVNI BOLESNIK

• Otvori venski put i uključi infuziju ( fiziološka, Ringersol., Voluven 6 % )

• Kod normofrekventnog bolesnika daj Efedrin sulfat 10 mg iv u bolusu – raste RR i puls ( max 50 mg )

• Kod tahikardnog bolesnika koristi Noradrenalin ( 1 ml Noradrenalina stavi u 500 ml F.O. U 1 ml takvog razrijeđenja imaš 2 mikrograma noradrenalina. dodaješ bolesniku po 5 ml tako razrijeđenog noradrenalina – raste RR ali ne i puls )

ARITMIJE• SIMPTOMI ARITMIJE:

• DISPNEJA

• PALPITACIJE,

• UMOR,

• OMAGLICE,

• KONFUZIJA,

• SINKOPA,

• EPI NAPAD,

• ANGINOZNE TEGOBE,

• EDEM PLUĆA,

• NAGLA SMRT

ARITMIJE

• OMV ( Kisik - Monitor – Vena )

• EKG tahi-bradi uski-široki QRS ( 3 kockice )

• CILJ TERAPIJE : hemodinamski nestabilnu aritmiju konvertiraj u stabilnu

• Medikamentozna konverzija

• Elektrokardioverzija ( upoznaj defibrilator !!! )

Kontrola srčane frekvencije

• Pravilo 220-godine !!!• Bradikardija – Atropin 0,5 – 3 mg iv• Tahiaritmija uskog QRSa - adenozin 6-12-12 ili

Isoptin 5 mg pa do 20 mg, kod dekompenzacije i hemodinamske nestabilnosti Lanitop 1-2 amp uz Cordarone 150-300 mg uz propiranje 5% glukozom

• Tahiaritmija širokog QRSa Cordarone 150-300 mg uz propiranje 5% glukozom

• Tahikardija kod AIM isključivo i samo Cordarone

Sinkronizirana kardioverzija

• Upoznaj defibrilator !!!

• FV - 200 J

• VT - 50 J

• SVT - 75 J

• FA - 100 J

• UA - 25 J

• Sediraj bolesnika sa 5 mg diazepama iv ili sa 2,5 mg Dormicuma iv

Fibrilacija atrija• Nema P valova, apsolutna aritmija, nejednaki R-R razmaci

• U hitnoj službi naglasak stavljamo na kontrolu frekvencije !!!

• Dobar terapijski učinak 60-80 u mirovanju te do 120 u naporu

• FA koja hemodinamski ugrožava bolesnika – sink. DC 120 J i transportiraj u hitnu internističku službu

• Do sada nepoznata FA sa brzim ventrikularnim odgovorom -uspori frekvenciju verapamilom 1 – 2 ampule tj. 5 – 10 mg iv ( kod starijih dodaj Lanitop 1 amp ev. Cordarone 150mg) i uputi u hitnu internističku službu

• Kod permanentne FA sa tahiaritmijom povisi dozu antiaritmikai ako nema kliničkog poboljšanja uputi u bolnicu

• Recidiv paroksizmalne fibrilacije 450-600 mg tbl. propafenonaper os u jednoj dozi

Lijekovi - doze za djecu

• Perfalgan 15 mg/kg tj. 1,5 ml po kg /15 min• Peptoran 1 mg/kg• Reglan 0,2 mg/kg• Controloc 0,6 mg/kg• Synopen 0,5 mg/kg• Solumedrol 2 mg/kg• Dexamethason 0,5 mg/kg• Cordarone 5 mg/kg• Isoptin 0,1 mg /kg

Lijekovi - doze za djecu

• Aminophyllinum 5 mg/kg• Diazepam 0,2 mg/kg• Dormicum 0,1 mg/kg• Furosemid 0,2 – 1 mg/kg• Efedrin 0,1 mg/kg• Adrenalin 0,01 mg /kg• Atropin 0,02 mg/kg • Naloxone 0,01 mg/kg• Flumazenil 0,01mg/kg