Terjemahan Jurnal DV Jihan

5/24/2018 Terjemahan Jurnal DV Jihan

1/21

T h eNE W ENGL A ND JOUR NA Lo fOBAT

PASAL ORIGINAL

Imunoterapi oral untuk

Pengobatan AlergiTelur pada Anak

A. Wesley Burks, MD, Stacie M. Jones, MD, Robert A. Wood,

MD, David M. Fleischer, MD, Scott H. Sicherer, MD, Robert W.

Lindblad, MD, Donald Stablein, Ph.D., Alice K. Henning, MS,

Brian P. Vickery, MD, Andrew H. Liu, MD, Amy M. Scurlock,

MD, Wayne G. Shreffler, MD, Ph.D., Marshall Plaut, MD, dan

Hugh A. Sampson , MD,untuk Konsorsium Penelitian Alergi Makanan

(CoFAR)

ABSTR ACTLATAR BELAKANGUntuk alergi telur, menghindari diet adalah satu-satunya pengobatan saat ini disetujui.Kami dievaluasioral immunotherapy menggunakan putih telur bubuk untuk pengobatan anak-anak dengan alergi telur.METODEDalam, acak, studi plasebo-terkontrol ini double-blind, 55 anak, 5 sampai 11 tahun, dengan alergi telur menerima

oral immunotherapy (40 anak) atau plasebo (15).Awal dosis eskalasi, build-up, dan fase pemeliharaan diikuti oleh

makanan tantangan oral dengan putih telur bubuk di 10 bulan dan pada 22 bulan. Anak-anak yang berhasil melewatitantangan di 22 bulan dihentikan immuno-terapi oral dan menghindari semua konsumsi telur selama 4 sampai 6

minggu.Pada 24 bulan, anak-anak ini menjalani tantangan makanan lisan dengan putih telur bubuk dan telur yang

dimasak untuk menguji unresponsiveness berkelanjutan.Anak-anak yang melewati tantangan ini pada 24 bulanditempatkan pada diet dengan ad libitum konsumsi telur dan dievaluasi untuk kelanjutan unresponsiveness

berkelanjutan di 30 bulan dan 36 bulan.HASILSetelah 10 bulan terapi, tidak ada anak-anak yang menerima plasebo dan 55% dari mereka yang

menerima oral immunotherapy melewati tantangan makanan lisan dan dianggap peka;setelah 22 bulan,

75% dari anak-anak dalam kelompok oral-immu-notherapy yang peka.Dalam kelompok oralimmunotherapy-, 28% (11 dari 40 anak) melewati tantangan makanan lisan pada 24 bulan dan dianggap

telah berkelanjutan unresponsiveness.Pada 30 bulan dan 36 bulan, semua anak-anak yang telah

melewati tantangan makanan lisan pada 24 bulan yang mengkonsumsi telur.Penanda kekebalan tubuhdiukur, diameter wheal kecil di tes kulit-tusukan dan peningkatan kadar antibodi IgG4-telur spesifik

dikaitkan dengan melewati tantangan makanan lisan pada 24 bulan.KESIMPULANHasil ini menunjukkan bahwa oral immunotherapy dapat menurunkan rasa mudah terpengaruh proporsi

yang tinggi dari anak-anak dengan alergi telur dan menginduksi unresponsiveness berkelanjutan dalam

subset klinis yang signifikan.(Didanai oleh National Institutes of Health, nomor ClinicalTrials.gov,NCT00461097.)Dari Departemen Pediatrics, Duke University Medical Center, Durham, NC (AWB, BPV); Departemen Pedi-atrics, University of Arkansas for Medical Sciences dan

Arkansas Anak Hospi-tal, Little Rock (SMJ, AMS);De-partment of Pediatrics, Johns Hopkins University Medical Center, Baltimore (RAW);Departemen Pediatrics,Yahudi Kesehatan Nasional, Denver (DMF, AHL);Departemen Pediatrics, Mount Sinai School of Medicine, New York (SHS, HAS);EMMES, Rockville (RWL, DS,

AKH), dan National Institutes of Health, Bethesda (MP) - baik di Maryland;dan Departemen Pediatrics, Massachusetts General Ho s-pital, Harvard Medical School, Boston(WGS).Permintaan alamat reprint Dr Burks di University of North Carolina, Departemen Pediatrics, 260 MacNider Bldg., Kampus Box 7220, Chapel Hill, NC 27599-7220,

atau [email protected] dan Jones memberikan kontribusi sama untuk artikel ini.


2/21

N Engl J Med 2012; 367:233-43.DOI: 10.1056/NEJMoa1200435

Hak Cipta 2012 Massachusetts Medical Society.N ENGL J MED367;. 3NEJM ORG19 Juli,2012 233

The New England Journal of Medicinewnload dari nejm.org oleh Hengki permana pada tanggal 17 Desember 2012. Untuk penggunaan pribadi saja.Tidak menggunakan lain tanpa

izin.Hak Cipta 2012 Massachusetts Medical Society.All rights reserved.


3/21

T h eNE W ENGL A ND JOUR NA LofOBAT

IN AMERIKA SERIKAT, 4% ANAKmemiliki alergi makanan,1yang mempengaruhikesehatan dan kualitas hidup.2alergi telur memiliki prevalensi kumulatif sekitar 2,6% hingga

2,5 tahun,3dengan reaksi alergi yang bervariasi dalam tingkat keparahan dari urtikaria ringan

sampai anafilaksis sistemik.Reaksi alergi se-vere dapat terjadi dengan satu gigitan dari telur

yang dimasak (sekitar 70 mg telur pro-proteinnya).Anak-anak dengan alergi telur ditempatkan

pada diet telur-bebas, tapi jumlah menghindari telur sulit.Penghindaran menempatkan tanggung

jawab konstan pada pa-tients dan pengasuh, daun pasien rentan terhadap konsumsi disengaja dan

anafilaksis, dan in-

fluens kualitas hidup.4,5Mengingat tantangan-tantangan ini, pengobatan strategi-strategi baru sedang

dieksplorasi.Tujuan dari alergen im-munotherapy adalah untuk menghasilkan efek klinis yanglebih berkelanjutan daripada desensitisasi, termasuk toleransi kekebalan tubuh (yaitu, kerugian

jangka panjang reaktivitas alergi setelah penghentian terapi).Desensitisasi, suatu keadaan dimana dosis ambang makanan yang memicu reaksi alergi yang muncul selama Thera-py, lebih

mudah dicapai.Subkutan-neous immunotherapy tradisional, yang efektif terhadap aeroalergen

tertentu,6,7tidak aman untuk pengobatan alergi makanan.8,9imunoterapi oral tampaknya lebihaman daripada imunoterapi subkutan untuk alergen makanan dan menginduksi

desensitisasi.

Oral immunotherapy telah berhasil pada pasien desensi-tizing beberapa makanan

penyebab alergi dalam uji klinis kecil, sebagian besar yang tidak dikendalikan.10-20Dalamstudi saat ini, kami tidak mempelajari induksi toleransi kekebalan tubuh, tapi kita sebagai- sessed

apa yang kita sebut "unresponsiveness berkelanjutan," didefinisikan sebagai kemampuan, setelah

22 bulan oral im-munotherapy dan menghindari berikutnya konsumsi telur selama 4 sampai 6

minggu, untuk mengkonsumsi 10 g putih telur bubuk dan telur utuh yang dimasak dengan-

Gejala klinis yang signifikan keluar.Selain itu, anak-anak yang lulus tantangan makanan lisanpada 24 bulan ditempatkan pada diet ad libitum dan diikuti selama 12 bulan lagi.

Kami melakukan multicenter, double-blind, berlari-domized, studi plasebo-

terkontrol dari efektifitas dan keamanan oral immunotherapy, termasuk kapasitasnya

untuk menginduksi unresponsiveness berkelanjutan, pada anak-anak dengan alergi

telur.METODE


4/21

DESAIN STUDI DAN PESERTA SELEKSITitik akhir primer dari penelitian ini adalah induksi dari unresponsiveness berkelanjutan setelah

22 bulan

imunoterapi oral dengan telur.Titik akhir sekunder termasuk desensitisasi, yang de-

didenda sebagai kemampuan untuk melewati tantangan makanan oral dengan 5 g putihtelur bubuk di 10 bulan dan dengan 10 g pada 22 bulan, sementara masih menerima

oral immunotherapy harian, dan keselamatan lisan im-munotherapy.Protokolpenelitian tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.

Pesertanya adalah 5 sampai 18 tahun dan memiliki riwayat klinis meyakinkan telur al-lergy

(ditunjukkan oleh perkembangan alergi gejala-gejala dalam beberapa menit sampai 2 jam setelah

menelan telur) dan tingkat antibodi IgE serum telur-spesifik lebih dari 5 kU per liter untuk anak-

anak usia 6 tahun atau lebih, atau 12 kU per liter atau lebih bagi mereka yang berusia 5

tahun.Tingkat ini dipilih untuk mengecualikan anak-anak yang cenderung mengatasi alergiselama masa penelitian.21,22Anak-anak dengan riwayat anafilaksis yang parah (misalnya,sebelumnya hy-potension) setelah konsumsi telur dikeluarkan.STUDI PENGAWASAN

Protokol penelitian dan persetujuan bentuk yang ap-dibuktikan dengan reviewinstitusional di setiap situs klinis.Penelitian ini dilakukan di bawah aplikasi obat baruditeliti untuk Administrasi Makanan dan Obat dan dipantau oleh data independen dan

papan pemantauan keamanan dari Institut Nasional Alergi dan Penyakit infeksi

tious.Informed consent tertulis ob-dipertahankan dari orang tua atau wali, denganpersetujuan dari anak-anak yang lebih tua dari usia 7 tahun.

Para penulis membuktikan kebenaran dan lengkap-an data dan analisis serta dengan fi-delity

studi dengan protokol.Putih telur mentah bubuk dibeli dari seorang pria-pabrikan komersial(Deb-El Produk Makanan).-Test-ing Immune reagen disediakan pada tarif diskon oleh GreerLaboratories dan Phadia.Pengacakan dan DosisPara peserta secara acak dengan menggunakan algoritma komputer terpusat untuk menerima baik

oral immunotherapy double-blind dengan telur atau plasebo (dalam rasio 8:3) di lima lokasi

klinis (dengan total 40 anak yang menerima lisan immu-notherapy, dan 15 plasebo).Studi ini

buta melalui pertama tantangan makanan lisan pada 10 bulan (Gambar 1).Setelah itu, plasebodihentikan, dan anak-anak pada kelompok plasebo diikuti melalui 24 bulan, sedangkan

pengobatan adalah con-terus berlanjutnya pada kelompok oral-imunoterapi secara open-

label.Putih telur bubuk dan pertandingan-

234 N ENGL J MED367;. 3NEJM ORG19 Juli,2012The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh Hengki permana pada tanggal 17 Desember 2012. Untuk penggunaan pribadi

saja.

Tidak menggunakan lain tanpa izin.

Hak Cipta 2012 Massachusetts

Medical Society.All rights reserved.


5/21

Oral immunotherapy UNTUK TELUR ALLERGY

PADA ANAKing plasebo (tepung jagung) ditimbang dan dimasukkan ke dalam botol di apotek pusat

dan kemudian distrib-usikan ke apotek di lokasi penelitian.ORAL-imunoterapi PROTOKOLProtokol untuk oral immunotherapy terdiri dari tiga fase: eskalasi awal-hari dosis, fase

build-up, dan fase pemeliharaan dur-ing mana peserta tertelan hingga 2 g bubuk putihtelur per hari, yang setara perkiraan dari sepertiga dari telur (lihat Sup-plementary

Lampiran, tersedia di NEJM.org).Anak-anak dan keluarga mereka diperintahkan

bahwa anak-anak harus menghindari konsumsi telur selain oral immunotherapy.Thememutuskan-ity reaksi alergi dilaporkan dengan penggunaan sistem penilaian yang

disesuaikan, dengan skor berkisar antara 1 (transient atau ringan ketidaknyamanan)

sampai 5 (kematian) (Tabel S1 di Tambahan Ap-pendix).ORAL TANTANGAN MAKANAN DAN TINDAK LANJUTPada 10 bulan, semua peserta menjalani tantangan makanan lisan yang terdiri dari 5 g (dosis

kumulatif) dari putih telur bubuk.Peserta yang lulus (yaitu, dikonsumsi seluruh jumlah tanpa

gejala alergi yang signifikan secara klinis) yang dianggap peka.Anak-anak yang kembali rima

plasebo diberi tantangan makanan lisan berikutnya hanya jika IgE tingkat anti-body-telur spesifikkurang dari 2 kU per liter - cutoff didefinisikan berdasarkan risiko yang terkait dengan tantangan

makanan lisan pada anak-anak yang tidak lulus tantangan makanan lisan selama tahun

sebelumnya dan asosiasi tidak melewatkan makanan lisan tan-tangan dengan peningkatan kadar

IgE spesifik-telur anti-bodi.21,23Anak-anak yang menerima immuno-terapi oral menjalanimakanan lisan kedua menantang, dengan dosis 10 g putih telur bubuk, pada 22 bulan. Anak-anakyang melewati tantangan makanan lisan pada 22 bulan dihentikan lisan immu-notherapy dan

menghindari setiap konsumsi telur selama 4 sampai 6 minggu.Pada 24 bulan, anak-anak inidiberi makanan tantangan oral 10 g putih telur bubuk, diikuti 1 jam kemudian dengan memberi

makan seluruh telur yang dimasak.Tantangan makanan oral mencetak sebagai lancar (konsumsi total dosis telur tanpa gejala

alergi klinis signifikan) atau gagal (in-kemampuan untuk mengkonsumsi dosis total karena gejalaalergi per-konsisten seperti gatal-gatal, wheez-ing, muntah , atau laring edema).Gol itu

menyadari tugas studi melalui10 bulan.Peserta yang lulus tantangan makanan lisan pada 24 bulan dan dikonsumsiseluruh telur yang dimasak diperintahkan untuk menambahkan telur untuk diet mereka

ad libitum dan untuk melaporkan setiap kejadian buruk. Konsumsi telur dan efeksamping dipastikan melalui telepon atau kunjungan klinik pada 30 bulan dan 36 bulan.PENANDA IMUNUji kulit-tusuk dengan ekstrak telur (Greer Labo-ratories) dan garam dan histamin

kontrol dilakukan pada saat pendaftaran dan pada 10 bulan dan 22 bulan.Aktivasi

basofil diukur ac-cording CD63 up-regulasi aliran cytome-coba.24IgE dan IgG4tingkat antibodi-telur spesifik serum diukur dengan penggunaan Immuno-CAP 100

(Thermo Fisher Scientific).ANALISIS STATISTIKKami menghitung bahwa sampel dari 55 peserta (40 menerima oral immunotherapy, dan 15

plasebo) akan menyediakan 84% listrik, pada tingkat alpha dua sisi dari 0,05, untuk mendeteksi

antara kelompok perbedaan yang signifikan dalam tingkat berkelanjutan responsif-ness , dengan

asumsi perkiraan laju 10% pada kelompok plasebo dan diperkirakan tingkat 50% pada kelompok

oral-imunoterapi.Semua hasil klinis dinilai dengan analisis intention-to-treat.Tingkatunresponsiveness berkelanjutan diuji dengan uji Barnard, dan interval kepercayaan yang tepat

untuk antara kelompok perbedaan dalam tingkat respon dihitung.The Wilcoxon rank-sum testdigunakan untuk mengevaluasi perbedaan antara kelompok dalam perubahan dari garis dasar

hasil tes kulit tusuk (ukuran wheal) dan tingkat immunoglobulin.Basofil aktivasi danimmunoglobulin tingkat yang dievaluasi dalam model berulang-pengukuran, dengan nilai dasar


6/21

sebagai kovariat dan tidak terstruktur dalam-orang kovarians.Regresi logistik digunakan untukmengevaluasi hubungan antara variabel yang dipilih im-mune dengan hasil klinis All Analisa ses

dilakukan dengan menggunakan software SAS, versi 9.2 (SAS Institute), dan perangkat lunak

StatXact, versi 6 (Cytel Software).

HASILPESERTA STUDISebanyak 55 peserta (11 per lembaga), dengan rata-rata berusia 7 tahun, yang terdaftar;15 re-Perangkat ini mendapat plasebo, dan 40 oral immunotherapy dengan telur (Gambar 1 dan Tabel

1).Dari peserta ini, 91% melaporkan setidaknya satu tambahan alergi makanan.

N ENGL J MED367;. 3NEJM ORG19 Juli,2012 235The New England Journal of Medicine


saja.Tidak menggunakan lain tanpa izin.Hak Cipta 2012 Massachusetts



7/21


420 Pasien disaring365 Apakahdikecualikan

136 Ditolak untuk

berpartisipasi

136 Tidak memilikiriwayat klinis

yang cukup alergi

telur atau

meningkat-telur

spesifik IgE

antibodi39 Memiliki

asma atau

sedang

menjalani

terapi lain18 Bukankah dalam

rentang usia36 Memiliki alasan

lain55 pengacakan menjalani

15 Apakah ditugaskan untuk kelompok

plasebo OIT40 Apakah ditugaskan untuk

kelompok telur OIT

2 Mengundurkan diri dari terapi1 Memiliki reaksi alergi pada hari 01 Memiliki masalah transportasi

13 menjalani OFC (5 g) pada 10 mo0 tantangan Lulus13 Dihentikan plasebo OIT (per protokol)

12 Apakah tidak memenuhi syarat untuk OFC pada 22 mo (per protokol)1 menjalani OFC (10 g) pada 22 mo

0 tantangan Lulus5 Mengundurkan diri dari terapi

4 Memiliki reaksi alergi1 Memiliki kecemasan

35 menjalani OFC (5 g) pada 10 mo22 tantangan Lulus

1 Mengundurkan diri dari terapi karena reaksi alergi34 menjalani OFC (10 g) pada 22 mo

30 tantangan Lulus1 Tidak lulus tantangan terbuka setelah desensitisasi OFC (deviasi protocol)

29 menjalani OFC (10 g ditambah telur utuh tantangan terbuka) pada 24 mo11 tantangan Lulus

11 Tidak punya gejala yang dilaporkan pada 30-mo follow-up1 Apakah hilang untuk menindaklanjuti

10 Tidak punya

gejal

a

yang

dilap

orkan

pada

36-

mo

follow-up


8/21



saja.Tidak menggunakan lain tanpa izin.Hak Cipta 2012 MassachusettsMedical Society.All rights reserved.


9/21


PADA ANAKGambar 1 (menghadap halaman).Studi Pendaftaran, Randomisasi,dan Hasil.

Kriteria kelayakan termasuk baik riwayat klinis meyakinkan alergi telur dan kadar-telur IgE spesifik

antibodi.Tidak ada makanan tantangan oral (OFC) adalah per-terbentuk pada awal.55 anak yang

memenuhi persyaratan layar-ing secara acak ditugaskan untuk menerima plasebo atau oral immunotherapy

(OIT) dengan telur.Setelah tantangan di 10 bulan, studi ini unblinded, dan semua anak-anak yang telah

menerima plasebo diikuti longitudinal tanpa dosis lebih lanjut.Anak-anak di kelompok plasebo tidak

memenuhi syarat untuk tantangan di22 bulan kecuali tingkat-telur spesifik IgE antibodi kurang dari 2 kU per liter.Semua anak dalam kelompokmakan minyak terus menerima OIT setelah tantangan di 10 bulan, sampai tantangan pada 22 bulan.Dari 30

anak yang lulus tantangan di 22 bulan, 29 berhenti menerima OIT selama 4 sampai 6 minggu dan kemudian

menjalani tantangan untuk menilai berkelanjutan unrespon-siveness pada 24 bulan.Semua 11 anak yanglulus tantangan pada 24 bulan ditempatkan pada telur diet ad libitum, dengan evaluasi berikutnya pada 30

bulan(11 anak) dan 36 bulan (10 anak).

PENILAIAN JAWABAN KLINISTak satu pun dari 15 anak-anak yang menerima plasebo dan 22 dari 40 (55%) yang menerima

immuno-terapi oral melewati tantangan makanan lisan dari 5 g putih telur bubuk pada 10 bulan

(interval kepercayaan 95% untuk perbedaan dalam respon rate, 30-71%, P


10/21

Pada kelompok anak-anak yang mengonsumsi telur ad libitum, tidak ada efek

samping yang dilaporkan pada 30 bulan (11 anak) atau 36 bulan (10 anak-anak). Salahsatu peserta hilang untuk menindaklanjuti setelah 30 bulan.Korelasi IMUNOLOGISUsia awal, jenis kelamin, dan dosis maksimum pada hari pertama tidak prediksi berkelanjutan

responsif-ness.Beberapa a priori, variabel kekebalan protokol didefinisikan dievaluasi untukmengidentifikasi berkorelasi hasil klinis yang sukses dari waktu ke waktu (Tabel 3). Tingkat antibodi IgG4-telur spesifik rata-rata pada 10 bulan lebih tinggi pada anak-anak yang

de-peka pada 10 bulan (P = 0,007), mereka yang peka pada 22 bulan (P = 0,005), dan mereka

yang telah menderita unresponsiveness pada 24 bulan (P = 0,02), dibandingkan dengan anak-

anak yang tidak lulus tantangan makanan lisan pada titik waktu ini (Tabel 3, dan Gambar. S1 di

Tambahan Appen-dix).Korelasi serupa diperoleh untuk perubahan dari baseline di tingkatantibodi IgG4-telur spesifik





11/21


Tabel 1.Karakteristik Dasar dan Dosis Responses, Menurut Kelompok Studi. *Imunoterapi Oral

Placebo dengan Telur

Ciri (N=15) (N=40)Umur - yr

Rata-rata 7.0 7.0Jarak 5,0-10,0 5,0-11,0

Dermatitis atopik skor Rata-rata 3.0 3.5Jarak 0,0-8,0 0,0-7,0

Jumlah antibodi IgE - kU / literRata-rata 1.060,9 1.095,5Jarak 137,2-3.440,9 38.3-10,097.0

Telur-spesifik antibodi IgE - kU / literRata-rata 25,7 10.3Jarak 4,1-89,0 3,7-231,1

Telur-spesifik IgG4 antibodi - mg / literRata-rata 0.3 0.2Jarak 0,0-9,7 0,0-10,8

Diameter wheal pada tes kulit tusuk dengan telur - mmRata-rata 13.0 10.5Jarak 7,5-20,0 2,5-26,0

Usia pada reaksi alergi pertama telur - yrRata-rata 1.0 1.0Jarak 0,0-5,0 0,0-8,0

Maksimum awal hari dosis eskalasi - mgRata-rata 50,0 18,5Jarak 50,0-50,0 6,0-50,0

Awal dosis build-up - mgRata-rata 50,0 9.0Jarak 12,0-50,0 3,0-50,0

Anak-anak yang mengkonsumsi 2 g dosis pemeliharaan -

no.(%)Sebelum makanan tantangan lisan pada 10 mo 12 (80) 18 (45)Sebelum makanan tantangan lisan pada 22 mo NA 33 (82)

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok plasebo dan kelompok oral immunotherapy-. NA menunjukkan tidakberlaku.

Skor untuk atopik dermatitis rentang dari 0 sampai 9, dengan 0 menunjukkan tidak ada penyakit dan 9 negara penyakit yang paling parah.25

Dosis untuk plasebo dalam miligram bubuk plasebo.Data yang hilang untuk satu anak pada kelompok plasebo yang tidak maju ke fase build-up karena reaksi alergi pada hari 0.

(Gambar S2 dalam Lampiran Tambahan).Analisis regresi logistik dikonfirmasikorelasi ini, menunjukkan bahwa tingkat antibodi IgG4-telur spesifik pada 10 bulan

berkorelasi dengan desensitisasi pada 10 bulan dan juga memprediksi desensitisasi

pada 22 bulan dan berkelanjutan unresponsiveness pada 24 bulan.Pada 10 bulan, tingkat antibodi IgE-telur khusus dan aktivasi basofil lebih rendah

pada anak-anak yang berhasil peka pada 22 bulan dibandingkan pada mereka yang

tidak (P = 0,02 dan P = 0,04, kembali spectively).Namun, variabel kekebalan ini tidakberkorelasi dengan unresponsiveness berkelanjutan di 24 bulan.

238 N ENGL J MED367;. 3NEJM ORG19 Juli,2012 The New England Journal of Medicine


12/21





13/21

Oral immunotherapy UNTUK TELUR ALLERGY PADA ANAK

Sukses Harga on Oral Food TantanganTabel 2..Tantangan Peserta Diuji * Tingkat respon

Placebo Imunoterapi Oral Placebo Imunoterapi Oral(N = 15) (N = 40) (N = 15) (N = 40) P Nilai

nomor nomor (persen)Desensitisasi, 5 g pada 10 mo 13 35 0 22 (55)


14/21

immunotherapy-de-berkerut menjadi 8,3% dari 15.815 dosis (data tidak ditampilkan).Selain

gejala-dosis terkait, 437 kejadian buruk lainnya dilaporkan;96,0% dianggap tidak berhubungan

dengan dosis berdasarkan waktu dan jenis gejala.Semua kejadian buruk seri-ous (tiga infeksipernapasan dan satu reaksi alergi terhadap kacang) yang dipertimbangkan oleh-Ered tidak terkait

dengan dosis.

PEMBAHASAN

Oral immunotherapy sebelumnya telah dievaluasi karena kemampuannya untuk menurunkan rasa

mudah terpengaruh orang untuk makanan seperti susu, kacang, dan telur.14-20,26Arus





15/21


Tabel 3.Tingkat Median Penanda kekebalan dalam Oral-Imunoterapi Group, Menurut Responses to Tiga TantanganMakanan Oral.

Variabel Bulan 10 Bulan 22 Bulan 24

Lulus Gagal Lulus Gagal Lulus Gagal(N = 22)

(N = 18)* P Nilai

(N = 30) (N = 10)P Nilai

(N = 11) (N = 29)P Nilai

Bulan 10Diameter wheal pada tes kulit-tusukan

(mm) 3.8 6.0 0.10 4.0 7.0 0.03 4.0 5.5 0.32Telur-spesifik IgG4 antibodi (mg / liter) 52,0 14.2 0.007 42.6 7.6 0,005 54,8 22.4 0.02Jumlah antibodi IgE (kU / liter) 1.205,9 926,4 0.68 1.177,6 859,6 0.77 1.246,5 915,2 0.67Telur-spesifik antibodi IgE (kU / liter) 7.5 6.1 0.38 5.3 13.3 0.02 5.2 6.8 0.35CD63 + basofil (%)

0,1 mg ekstrak telur 2.1 9.7 0.05 1.9 29.3 0,008 2.5 2.8 0.700,01 mg ekstrak telur 1.0 2.7 0.19 0.5 6.1 0.04 1.4 0.9 0.62

Bulan 22Diameter wheal pada tes kulit-tusukan

(mm) - - 1.8 7.0 0.009 0.0 5.5 0,005Telur-spesifik IgG4 antibodi (mg / liter) - - 53,6 7.4 0.02 55,7 30,8 0.14Jumlah antibodi IgE (kU / liter) - - 728,2 747,3 0.89 991,5 707,3 0.82Telur-spesifik antibodi IgE (kU / liter) - - 3.0 5.8 0.07 3.7 4.0 0.39CD63 + basofil (%)

0,1 mg ekstrak telur - - 0.7 19,5 0,006 0.8 3.1 0.520,01 mg ekstrak telur - - 0.6 10.6 0.07 0.8 0.9 0.82

* Data CD63 + basofil (yaitu, persentase keseluruhan basofil yang CD63 +) yang hilang selama tiga anak.Data CD63 + basofil pada bulan 10 yang hilang untuk satu anak, data total antibodi IgE pada bulan 22 yang hilang selama tiga,

dan data pada CD63 + basofil pada bulan 22 yang hilang untuk dua.Data CD63 + basofil pada bulan 10 yang hilang untuk dua anak;Data diameter wheal pada tes kulit-tusukan, IgG4 anti-body-

telur yang spesifik, jumlah antibodi IgE, dan antibodi IgE spesifik pada telur-bulan 22 yang hilang selama dua; dan datapada CD63 + basofil pada bulan 22 yang hilang untuk satu.

Data CD63 + basofil pada bulan 22 yang hilang untuk dua anak.Data CD63 + basofil pada bulan 10 yang hilang selama tiga anak; data total antibodi IgE pada bulan 22 yang hilang selama

lima;Data diameter wheal pada tes kulit-tusukan, telur-spesifik IgG4 antibodi, dan antibodi IgE spesifik pada telur-bulan 22yang hilang selama dua;dan data pada CD63 + basofil pada bulan 22 yang hilang untuk satu.

studi, tidak seperti studi sebelumnya, terdaftar sejumlah substansial anak pada beberapa situs dan

menunjukkan unresponsiveness berkelanjutan dalam, acak, desain studi terkontrol double-blind

dengan jangka panjang tindak lanjut selama ad libitum konsumsi tion dari alergen.Dua studi

sebelumnya18,27eval-uating oral immunotherapy untuk susu dan alergi kacang memilikidouble-blind, placebo-controlled desain, tapi mereka lebih kecil dari penelitian ini dan tidak

melibatkan lebih dari dua situs.Sebuah studi ketiga20menunjukkan desensitisasi danberkelanjutan unresponsiveness setelah lisan immuno-terapi jangka panjang dengan susu tetapi

tidak mengevaluasi kemampuan peserta untuk mengkonsumsi susu ad libitum.Desensitisasi sajakeadaan terapi benefi-finansial karena menganugerahkan perlindungan terhadap reaksi alergi

terhadap paparan disengaja.Namun,beberapa peserta dalam mulut-imunoterapi penelitian-penelitian yang telah desensitisasi jangka

pendek hanya sub-sequently memiliki gejala alergi setelah terpapar makanan tersangka selama

infeksi virus atau latihan af-ter.28unresponsiveness berkelanjutan, yang terjadi pada 28% dari

anak-anak di studi saat ini, tampaknya terapi lebih diinginkan daripada desensitisasi, bahwaanak-anak memiliki batas yang lebih tinggi untuk alergen makanan dari yang diharapkan sesuai


16/21

dengan sejarah alam, dengan berhasil dimasukkan telur ke dalam diet mereka, dan tanpa gejala

pada 36 bulan.Penekanan fungsi sel mast, basofil ac-tivation, dan modulasi respon limfosit sangat penting

untuk pengembangan kekebalan Toler-Ance dalam menanggapi imunoterapi alergen (misalnya,

imunoterapi subkutan).6,29,30Pada skr-





17/21

Oral immunotherapy UNTUK TELUR ALLERGY PADA ANAK

Tabel 4.Oral Dosis Terkait dengan Gejala selama 10 Bulan Pertama, Menurut Kelompok Studi dan Tahap Terapi. *

TotalApasaja Lamanya

Group dan Tahap Terapi Dosis Gejala Gejala Type > 30 Min Diobati Severity

Oral atauFaring KulitPernapasan GI Lain Ringan Moderat

no. persentase dosis

Kelompok plaseboAwal-hari dosis eskalasi 150 4.0 1.3 0.7 2.0 1.3 0.7 1.3 1.3 2.0 0.7Penerangan yg baik-

baik 235 6.0 0.4 1.3 3.8 0.4 0.9 0.0 0.0 5.5 0.0Pemeliharaan 3.633 3.7 0.2 0.7 2.4 0.3 0.8 1.4 0.5 3.6 0.0Semua 4.018 3.9 0.2 0.8 2.4 0.3 0.8 1.3 0.5 3.7 0.1

Kelompok oral

immunotherapy-Awal-hari dosis eskalasi 347 27.4 13.8 8.1 9.8 9.5 3.5 8.4 7.2 16.7 3.7

Penerangan yg baik-baik 730 35,9 19.7 5.8 13.4 8.8 3.2 4.5 3.7 22.1 1.9Pemeliharaan 10783 24.2 15.1 4.2 7.4 5.1 2.1 4.7 3.5 13,7 0.6Semua 11860 25.0 15.4 4.4 7.8 5.5 2.2 4.8 3.6 14.3 0.7

* GI menunjukkan gastrointestinal.Dosis untuk eskalasi dosis awal-hari dan membangun-up fase diberikan di klinik di bawah pengawasan medis.Dosis untuk

fase pemeliharaan diberikan di rumah dan tidak diberikan di bawah pengawasan medis.Keparahan gejala tersebut dicetak dengan menggunakan sistem penilaian CoFAR untuk reaksi alergi, dengan skor berkisar

antara 1 (transient atau ringan ketidaknyamanan) sampai 5 (kematian) (Tabel S1 di Lampiran Tambahan). Mild (kelas 1) dan

sedang (kelas 2) gejala yang dilaporkan dalam penelitian ini;tidak ada laporan dari berat (grade 3) atau mengancam jiwa(kelas 4) gejala atau kematian (kelas 5).

menyewa studi, penindasan sel mast, sebagai evi-denced oleh penurunan ukuran wheal pada tes

kulit-tusukan, dan aktivasi basofil yang dicatat dalam anak-anak yang menerima oral

immunotherapy, dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo, melalui 22 bulan dan

berkorelasi dengan yang diinginkan hasil klinis. Tingkat antibodi IgG4-telur spesifik pada 10

bulan meningkat dengan faktor lebih dari 100 di atas nilai-nilai dasar dan berkorelasi dengan

unresponsiveness berkelanjutan. Namun, kami mengidentifikasi ada peningkatan ambang anti-

body-telur spesifik IgG4 atas nilai dasar yang prediksi tive dari unresponsiveness berkelanjutan

atau yang dapat digunakan sebagai pengganti hasil-hasil pengamatan dari sebuah tantangan

makanan lisan untuk memprediksi klinis out-datang . Peningkatan antibodi spesifik IgG4 lev-els,

dengan atau tanpa penurunan kadar antibodi IgE, telah dikaitkan dengan sukses im-

munotherapy31-33

dan hilangnya sensitivitas klinis untuk susu dan telur.18,20,34,35

Setelah

immunotherapy, yang memblokir aktivitas hadir dalam serum adalah diasosiasikan dengan

alergen spesifik IgG4 antibodi, dan mungkin bertanggung jawab untuk jangka panjang kekebalan

Toler-Ance setelah aeroallergen imunoterapi.36,37

Meskipun hasil penelitian ini konsisten dengan induksi berkelanjutan unre ketanggapan, data

tidak dapat secara resmi mengecualikan kemungkinan lain. Pertama, anak-anak yang lulus

tantangan makanan lisan pada 24 bulan mungkin kehilangan unresponsiveness berkelanjutan jika

ad libitum konsumsi telur dihentikan. Sebuah fase yang lebih pro-merindukan penghindaran telur

setelah lisan immu-notherapy mungkin telah dikecualikan kemungkinan ini, tapi itu dianggap

tidak praktis, karena kesulitan dalam mencapai sesuai dengan menghindari jangka panjang

telur. Kedua, peserta dalam penelitian mungkin secara spontan kekecilan alergi telur. Penjelasan

ini tidak mungkin, mengingat kriteria dalam clusion yang diperkirakan rendah dan kemungkinan

tumbuh melampaui alergi telur.

21,22

Memang, tidak ada anak-anak yang menerima plasebomelewati tantangan makanan lisan pada 10 bulan, salah satu tidak lulus tantangan di 22 bulan,

dan yang lain memiliki tingkat per-sistently tinggi-telur spesifik IgE antibodi pada 22


18/21

bulan. Ketiga, anak-anak yang lulus tantangan makanan lisan pada 24 bulan tidak mungkin

dihindari mengkonsumsi telur selama periode 4 sampai 6 minggu ketika mereka tidak menerimaN ENGL J MED 367, 3 NEJM . ORG Juli 19,2012 241

The New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org oleh Hengki permana pada tanggal 17 Desember 2012. Untuk penggunaan pribadi



19/21

T iaNE W ENGL A ND JOUR NA L o f OBAToral immunotherapy, tapi kami percaya ini menjadi tidak mungkin.

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa immuno-terapi oral memberikan perlindungan

dalam mayoritas anak-anak dengan alergi telur dengan menaikkan ambang reaksi dan merupakan

terapeutik intervensi yang sangat menjanjikan untuk alergi makanan. Pendekatan ini relatif aman

karena reaksi terhadap dosis yang ringan (kelas 1), dengan kurang dari 1% dari reaksi mencetak

sebagai moderat (kelas 2). Namun, beberapa reaksi al-lergic yang cukup dari signifikansi klinis

bahwa sekitar 15% dari anak-anak yang menerima oral immunotherapy tidak menyelesaikan

terapi, dalam banyak kasus karena reaksi-tions alergi. Mekanisme yang mendasari keberhasilan

oral immunotherapy dan hubungannya dengan toleransi kekebalan nat-Ural tidak

diketahui. Untuk lisan im-munotherapy untuk direkomendasikan sebagai standar perawatan, itu

akan menjadi penting untuk lebih menentukan risiko oral immunotherapy dibandingkan

menghindari alergen,

menentukan rejimen dosis yang paling hasil fa-vorable, mengidentifikasi pasien yang

paling mungkin memperoleh manfaat dari oral immunotherapy, dan mengembangkan

strategi postdesensitization38

yang pro-mote toleransi kekebalan jangka panjang.Didukung oleh hibah dari Institut Nasional Alergi dan Penyakit Infeksi (NIAID) (U19AI066738 dan U01AI066560) dan

National Institutes of Health-National Center for Resources Re-search klinis Translational Science Awards dan Pusat

Clinical Research (RR-024128, Universitas Duke Medi-cal Center, RR-025.005, untuk Johns Hopkins School of Medicine,

RR-025780, Yahudi Kesehatan Nasional; RR-029887, ke Gunung Sinai School of Medicine, dan RR-029884, ke Universitas

Arkansas for Medical Sciences) .Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org. Kami berterima kasih kepada D. Brown, M. Mishoe, J. Gau, S. Noone, M. Beksinska, J. Grabowska, K. Mudd, S.

Driggers, P. Steele, J. Kamilaris, S. Carlisle, T. Hubbart, A. Hiegel, L. Christie, J. Straw, M. Groetch, J. Slinkard, J. Stone, S.

Leung, K. Morgan, dan K. Brown-Engelhardt untuk koordinasi dan dukungan studi; staf klinis Unit re-pencarian di masing-

masing lembaga dan statistik dan klinis Koordinasi Pusat, yang tanpa partisipasi penelitian ini tidak mungkin dilakukan; J.

Poyser, untuk mengelola proyek untuk CoFAR (NIAID); dan keluarga yang ramah berpartisipasi.REFERENSI

1. Branum AM, Lukacs SL. Alergi makanan al.Telur oral immunotherapy di nonana-Induksi toleransi oral tertentu dalam

makanan

antara anak-anak di Amerika Serikat. Pe- anak phylactic dengan alergi telur. J Al-alergi pada anak-anak: kemanjuran danklinis

diatrics 2009; 124:1549-55. lergy Clin Immunol 2007; 119:199-205. pola reaksi. Alergi 2007; 62:2. Sicherer SH, Noone SA, Muoz-Fur- 12. Burks AW, Jones SM. Telur lisan immu- 1261-9.panjang A. Dampak makanan anak al- notherapy pada anak-anak non-anaphylactic 20. Keet CA, Frischmeyer-Guerrerio PA,

lergy terhadap kualitas hidup. Ann Alergi Asth- dengan alergi telur: tindak lanjut. J Clin AlergiThyagarajan A, et al. Keamanan danefisiensi-

ma Immunol 2001; 87:461-4. Immunol 2008; 121:270-1.erikan advokasi dari sublingual dan mulut

immunother-3. Eggesb M, Botten G, R Halvorsen, 13. Enrique E, F Pineda, Malek T, et al. apy untuk alergi susu. J Clin Alergi Immu-Magnus P. Prevalensi alergi terhadap telur: Imunoterapi sublingual untuk hazelnut nol 2012; 129:448-55.sebuah studi berbasis populasi di muda anak- alergi makanan: secara acak, double-blind, 21. Sampson HA. Utilitas makanan khusus

anak. Alergi 2001; 56:403-11. studi plasebo-terkontrol dengan standar- Konsentrasi IgE dalam memprediksigejala-4. Bollinger ME, Dahlquist LM, Mudd K, ized ekstrak hazelnut. J Clin Alergi Im- alergi makanan tomatic. J Clin Alergi Im-Sonntag C, Dillinger L, McKenna K. munol 2005; 116:1073-9. munol 2001; 107:891-6.dampak alergi makanan pada kegiatan sehari 14. Jones SM, Pons L, Roberts JL, et al. 22. Savage JH, Matsui EC, Skripak JM,

hubungan anak-anak dan keluarga mereka.AnnKemanjuran klinis dan peraturan kekebalantubuh Kayu RA. Sejarah alami dari telur al-

Alergi Asma Immunol 2006; 96:415-21. dengan kacang oral immunotherapy. J-Aller lergy. J Clin Alergi Immunol 2007; 120:5. Brown HM. Akankah desensitiza-oral gy Clin Immunol 2009; 124:292-300. 1413-7.

tion untuk alergi kacang lebih aman daripada 15. Longo G, E Barbi, Berti I, et al.Spe- 23. Perry TT, Matsui EC, Conover-Walkerpenghindaran? Ann Allergy Asthma Immunol cific induksi toleransi oral pada anak-anak MK, Wood RA. Hubungan aller-

2007; 98:203. dengan sapi sangat parah susu-induced reaksimakanan gen spesifik kadar IgE dan muluttantangan-

6. CA Akdis, Akdis M. Mekanisme tions.J Clin Alergi Immunol 2008; 121: hasil jadi tantangan. J Clin Alergi Immunol-imunoterapi alergen tertentu. J-Aller 343-7. 2004; 114:144-9.

gy Clin Immunol 2011; 127:18-27. 16. Meglio P, Bartone E, Plantamura M,24. Wanich N, Nowak-Wegrzyn A,Sampdoria-


20/21

7. Frew AJ. Imunoterapi alergen.Arabito E, Giampietro PG. Sebuah protokoluntuk son HA, Shreffler WG. -Alergen tertentu

J Clin Alergi Immunol 2010; 125: Suppl: desensitisasi oral pada anak-anak dengan IgE-penindasan basofil terkait dengan

S306-S313. alergi susu sapi dimediasi.Alergi toleransi klinis pada pasien dengan susu al-

8.Nelson HS, Lahr J, Rule R, A Bock, 2004; 59:980-7.lergy. J Clin Alergi Immunol 2009; 123(4):

Leung D. Pengobatan anafilaksis sensi- 17. Patriarca G, Nucera E, Roncallo C, et 789.e20-794.e20.

tivity terhadap kacang dengan imunoterapidengan

al.Pengobatan desensitizing oral dalammakanan 25. Kunz B, Oranje AP, Labreze L, Stalder

suntikan ekstrak kacang berair. J Al- alergi: klinis dan imunologi re- JF, Ring J, Taieb A. validasi klinis dan

lergy Clin Immunol 1997; 99:744-51.Hasil pengujian.Aliment Pharmacol Ther2003; 17: pedoman untuk indeks SCORAD: con-

9. Oppenheimer JJ, Nelson HS, Bock SA, 459-65. [Ralat, Aliment Pharmacol Laporan sensus dari Satuan Tugas Eropa

Christensen F, Leung DY.Pengobatan Ther 2003; 17:1205].pada Dermatitis Atopik. Dermatology1997;

alergi kacang dengan terburu-buru imunoterapi. 18. Skripak JM, Nash SD, Rowley H, et al. 195:10-9.J Clin Alergi Immunol 1992; 90:256-62. A randomized, double-blind, p lasebo- 26.Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Fu-10. Blumchen K, H Ulbricht, Staden U, et terkontrol susu lisan immuno- ture terapi untuk alergi makanan. J Alergi

al.Oral immunotherapy kacang pada anak- terapi untuk alergi susu sapi. J Alergi Clin Immunol 2011; 127:558-73.

anak dengan anafilaksis kacang. J Alergi Clin Immunol 2008; 122:1154-60.27. Varshney P, Jones SM, Scurlock AM,

et

Clin Immunol 2010; 126 (1): 83.e1-91.e1. 19. Staden U, Rolinck-Werninghaus C,al.Sebuah studi terkontrol secara acak darikacang-

11. Buchanan AD, Hijau TD, Jones SM, et Brewe F, Wahn U, Niggemann B, Beyer K. kacang lisan imunoterapi: klinis desensi-

242 N ENGL J MED 367, 3 NEJM . ORG Juli 19,2012The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh Hengki permana pada tanggal 17 Desember 2012. Untuk penggunaan pribadi saja.Tidak

menggunakan lain tanpa izin.Hak Cipta 2012 Massachusetts Medical Society.All rightsreserved.


21/21


PADA ANAKtization dan modulasi respon alergi. J Clin Alergi Immunol 2011; 127:654-60. Varshney P, Steele PH, Vickery BP, et al. Efek samping selama kacang lisan imunoterapi rumah dosis. J Clin Alergi

Immunol 2009; 124:1351-2.Akdis toleransi M. Immune di aller-gy. Curr Opin Immunol 2009; 21:700-7.

Akdis M, Akdis CA. Mekanisme-imunoterapi alergen tertentu. J Clin Alergi Immunol 2007; 119:780-91.Francis JN, James LK, Paraskevopoulos G, et al. Serbuk sari rumput imunoterapi: IL- induksi dan penindasan akhir re-sponses mendahului IgG4 aktivitas anti-tubuh penghambatan. J Clin Alergi Immunol

2008; 121 (5): 1120.e2-1125.e2.Scadding GW, Shamji MH, Jacobson

MR, et al. Sublingual serbuk sari rumput immu-notherapy dikaitkan dengan peningkatan sel Foxp3-mengekspresikan

sublingual dan el-evated-alergen tertentu imunoglobulin G4, immunoglobulin A dan aktivitas serum inhibitor tory untuk

imunoglobulin-E-fasilitator tated alergen mengikat sel B. Clin Exp Allergy 2010; 40:598-606. Clements JL, Yang B, Ross-Barta SE, et al. Kebutuhan untuk protein adapter-leukosit spesifik SLP-76 untuk pengembangan

sel T normal. Sains 1998; 281:416-9.James JM, Sampson HA. Immunolog-ic perubahan yang berhubungan dengan pembangunan toleransi pada anak-anak

dengan alergi susu sapi. J Pediatr 1992; 121:371-7.Lemon-Mule H, Sampson HA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S, Nowak-Wegrzyn A. imunologi perubahan dalam

anak-anak dengan alergi telur menelan exten-sively telur dipanaskan. J Clin Alergi Immunol 2008; 122 (5): 977.e1-983.e1.James LK, Shamji MH, Walker SM, et al. Toleransi jangka panjang setelah alergen im-munotherapy disertai dengan

ketekunan selektif memblokir antibodi. J Clin Alergi Immunol 2011; 127 (2): 509.e1-5-516. e1-5.Shamji MH, Durham SR. Mekanisme imunoterapi untuk aeroallergen. Clin Exp Allergy 2011; 41:1235-46.Emas DB, Kagey-Sobotka A, Lichten-stein LM. Survei pasien setelah discon-tinuing racun imunoterapi. J Clin Alergi

Immunol 2000; 105:385-90.Hak Cipta 2012 Massachusetts Medical Society.

N ENGL J MED 367, 3 NEJM . ORG Juli 19,2012 243The New England Journal of Medicine




Documents

Terjemahan Jurnal DV Jihan