BAB I

PENDAHULUAN

Keracunan adalah salah satu kasus darurat yang paling sering terjadi pada

anak-anak di bawah usia 5 tahun. Dan hampir selalu terjadi di rumah. Bagian

terbesar dari kasus ini adalah menelan racun. Untungnya, kasus menelan racun ini

sudah menurun selama dua decade terakhir karena semaakin membeiknya

kemasan produk juga semakin banyaknya pusat-pusat pengendalian keracunan

Keracunan adalah masuknya zat racun ke dalam tubuh baik melalui saluran

pencernaan, saluran nafas, atau melalui kulit atau mukosa yang menimbulkan

gejala klinis.

Tertelan bahan toksik masih menjadi masalah besar dalam masyarakat,

dapat mengancam nyawa bahkan menyebabkan kematian. Tertelan bahan toksik

merupakan penyebab tersering keracunan pada anak umur kurang dari enam

tahun. Berdasarkan AAPC (American Association of Poison Control Centers),

terdapat 1,08  juta bahan ingestion toksik pada anak kurang dari 6 tahun yang

dilaporkan ke pusat penanganan keracunan pada tahun 1998. Menurut komisi

perlindungan konsumen di amerika, setidaknya 85.000 anak dirawat dengan

keracunan di unit gawat darurat pada tahun yang sama.4,10

 Agen penyebab keracunan pada anak, antara lain obat-obatan, produk

rumah tangga termasuk detergen dan pemutih, desinfektan, produk bahan bakar

minyak, pestisida, opium dan produk jamu-jamuan. Beberapa penelitian

menyebutkan penyebab tersering keracunan pada anak adalah obat-obatan.

Penelitian lain menyebutkan produk rumah tangga seperti detergen, pemutih dan

bahan bakar minyak sebagai penyebab tersering dari keracunan.4,5,9,10

The Toxic Exposure Surveilance System of The American Ascociation of

Poison Centers melaporkan bahwa tertelannya bahan toksik merupakan rute

paling sering dari keracunan. Bahan yang paling sering tertelan antara lain :

kosmetik dan produk pembersih tubuh, bahan pembersih, obat analgesik.

tanaman, obat batuk dan pilek, benda asing, bahan topikal, pestisida, vitamin dan

hidrokarbon. 4,10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi7,10,12

Bahan kaustik adalah zat kimia yang bersifat asam atau basa kuat yang

merusak jaringan melalui reaksi kimia. Basa merusak jaringan melalui reaksi

kimia dengan menerima proton, sedangkan asam bereaksi dengan

menyumbangkan proton. Zat yang mengandung pH < 7 disebut asam, sedangkan

zat dengan pH >14 disebut basa. Zat yang mengandung pH <2 dianggap sebagai

asam kuat, sedangkan zat dengan pH>12 dianggap sebagai basa kuat.

2.2. Epidemiologi/Insidens

Berdasarkan US Poison Center, keracunan bahan kaustik dilaporkan

200.000 kasus per tahun, paling banyak disebabkan oleh bahan pembersih rumah

tangga, terutama yang mengandung soda (sodium hidroksida). Di Italia, dari

Desember 2005– Juli 2008, terdapat 148 anak yang masuk rumah sakit akibat

tertelan bahan kaustik. Keracunan bahan kaustik pada anak yang disebabkan oleh

asam asetat prevalensinya lebih tinggi di Asia Timur, dibandingkan negara-negara

lain karena penggunaan bahan ini sebagai perasa makanan.4,5,9,10,14

Keracunan bahan kaustik pada anak biasanya karena kecelakaan atau tidak

disengaja. Sekitar 80% tertelannya bahan kaustik terjadi pada anak umur kurang

dari lima tahun, paling sering dalam bentuk cair. Sedangkan pada anak remaja dan

dewasa lebih sering disengaja sebagai usaha melukai diri sendiri. Hal ini

menyebabkan tingginya mortalitas akibat keracunan bahan kaustik. Di negara-

negara berkembang, bahan kaustik murah dan mudah didapat sehingga sering

digunakan untuk usaha bunuh diri.5,7,12

Pembersih saluran air (sodium hidroksida) dan pembersih toilet (asam

hidroklorida) merupakan agen yang paling berbahaya. Sekitar 10% tertelan bahan

toksik menyebabkan kerusakan yang berat yang memerlukan perawatan. 7,12,13

2.3. Klasifikasi

Berdasarkan sifatnya, bahan kaustik dibagi atas dua jenis,yakni bahan

yang bersifat basa (pH > 7) dan yang bersifat asam (pH < 7).7,12

 

2.4. Penyebab

Bahan kaustik banyak terdapat di perlengkapan rumah tangga, produk

kecantikan, bahan pembersih, dikemas dalam bentuk yang menarik dan mudah

dijangkau oleh anak-anak.

Bahan kaustik yang bersifat basa antara lain: 7,12,13

Natrium hidroksida dan Kalium hidroksida sering digunakan sebagai

pembersih saluran air, pembersih oven, tablet Clini dan pembersih gigi.

 Kalsium hidroksida banyak terdapat plester atau semen.

Natrium dan kalsium hipoklorit paling sering ditemukan di alat pemutih

rumah tangga dan cairan klor.

Amonia digunakan sebagai bahan pembersih dan detergen.

Posfat secara umum banyak terdapat di detergen dan cairan pembersih

Bahan kaustik yang bersifat asam antara lain: 7,12,13

Asam sulfat, biasanya digunakan pada pembersihtoilet, pembersih saluran

air, pembersih logam, batrei.

 Asam nitrat sering digunakan sebagai pembersih logam.

 Asam hidroflourida biasanya digunakan sebagai pembersih karat,

pembersih keramik, kaca.

Asam hidroklorida biasanya digunakan sebagai pembersih toilet,

pembersih kolam renang dan alat-alat laboratorium.

Asam posfor sering digunakan sebagai pembersih logam.

Asam asetat sering digunakan dalam percetakan, desinfektan, dan sebagai

pelurus rambut.

2.5. Patofisiologi

Tertelan bahan kaustik memberikan dua tipe kerusakan.

2.5.1. Tertelan bahan basa 1,5,7,12,13

Produk basa menyebabkan kerusakan jaringan dengan liquefaction

necrosis melalui safonifikasi jaringan lemak sel sehingga terjadi degradasi protein,

sehingga penetrasi cedera yang ditimbulkan lebih dalam. Kerusakan sel terjadi

karena emulsifikasi dan disrupsi dari membran sel. Ion hidroksida dari zat basa

bereaksi dengan jaringan kolagen, menyebabkan edema  jaringan, sehingga terjadi

trombosis vena kecil dan produksi panas. Kerusakan jaringan berat terjadi segera

setelah ingesti alkali pada daerah yang kontak pertama kali dengan bahan ingesti,

yakni epitel skuamous pada orofaring, hipofaring dan esofagus. Esofagus adalah

daerah paling sering terlibat dan abdomen adalah daerah yang paling jarang

terlibat. Edema  jaringan terjadi segera, dapat bertahan sampai 48 jam dan dapat

menyebabkan obstruksi jalan napas. Setelah 2-4 minggu kemudian, terbentuk

jaringan parut yang semakin tebal, sehingga dapat menyebabkan striktur.

2.5.2. Tertelan bahan asam 1,5,7,12,13

  Bahan asam merusak jaringan dengan jalan nekrosis koagulasi sehingga

terjadi denaturasi protein jaringan superfisial, bahkan dapat timbul

eschar atau gumpalan. Eschar  dapat melindungi jaringan dibawahnya dari

kerusakan yang lebih dalam. Berbeda dengan basa, abdomen merupakan organ

yang paling sering terlibat pada ingesti bahan asam, produksi panas dan eschar 

lebih dalam sepanjang esofagus sampai ke abdomen.

2.6. Manifestasi klinis

Perbedaan potensi bahan kaustik tergantung pada kekuatan molar, pH dan

beberapa bahan kimia lainnya. Besarnya kerusakan yang ditimbulkan tidak hanya

bergantung pada bahan kimia spesifik yang terlibat, tetapi juga pada jumlah dan

konsentrasi bahan kaustik, lama kontak, jenis bahan kimia (cair atau padat) dan

Vulnerable dari jaringan yang terpapar.

2.7. Diagnosis

2.7.1. Anamnesis

Gejala yang sering ditemukan pada pasien yang tertelan bahan kaustik

antara lain sesak, kesulitan menelan (disfagia), nyeri pada daerah mulut dan nyeri

menelan, nyeri dada, nyeri perut serta mual muntah.5,7,11

2.7.2. Pemeriksaan Fisis

Kulit atau mukosa yang terpapar dapat menghasilkan luka bakar yang luas

dan dalam. Gejala yang timbul dapat berupa: 7,11

Gejala/tanda obstruksi saluan napas yang dapat berupa : stridor, disfonia

atau afonia, respiratory distress, takipnu, hiperpnea dan batuk.

Tanda lain yang mengindikasikan terjadinya trauma antara lain : takikardi,

luka bakar pada daerah orofaring, keluar air liur, peritonitis akut.

Hematemesis

Tanda cedera berat berupa gangguan kesadaran, gejala peritonitis,

perforasi, stridor, hipotensi dan syok.

2.7.3. Pemeriksaan Penunjang

2.7.3.1. Laboratorium7,11

pH dari bahan yang tertelan pH kurang dari 2 atau lebih dari 12,5

mengindikasikan potensi kerusakan jaringan yang lebih berat. Meskipun

demikian, pH yang berada dalam range diatas juga tidak menyingkirkan

kemungkinan terjadinya kerusakan yang signifikan. b) pH dari saliva : pH

yang tinggi ataupun rendah dapat mengkonfirmasi kasus yang meragukan,

meskipun demikian, pH netral juga tidak dapat menyingkirkan ingesti

bahan kaustik.

Pemeriksaan darah lengkap, kadar elektrolit, ureum dan kreatinin, dan

analisa gas darah dapat sebagai dasar untuk menilai dan merupakan

indikator toksisitas sistemik.

Pemeriksaan fungsi hati dan DIC untuk menegakkan diagnosis dan untuk

mengkonfirmasi kerusakan yang berat akibat dari ingesti bahan asam.

Urinalisis dan pemantauan urine output

2.7.3.2. Pemeriksaan Radiologis

Foto rontgen toraks Semua kasus tertelan bahan kaustik harus dibuat foto

tegak, untuk melihat pneumomediastinum atau tanda yang mendukung

mediastinitis, efusi pleura, pneumoperitoneum, aspirasi pneumonitis atau

benda asing.7,11

Foto polos abdomen : untuk melihat pneumoperitoneum, ascites atau

benda asing. Jika memungkinkan, foto dengan kontras untuk melihat ada

tidaknya perforasi saluran cerna.7,11

CT-scan dapat melihat udara ekstralumen yang mungkin tidak terlihat

pada foto polos.

Endoskopi Semua pasien yang mengalami keracunan kaustik seharusnya

dilakukan tindakan endoskopi meskipun beberapa peneliti menyimpulkan

bahwa tidak ada hubungan antara gejala klinis yang timbul dengan

kerusakan esofagus yang ditemukan pada endoskopi. The National

Poison Unit   merekomendasikan pemeriksaan endoskopi saluran cerna

atas sebaiknya dilakukan dalam 24 jam pertama setelah tertelan bahan

kaustik untuk menilai luasnya kerusakan esofagus baik pada pasien

asimptomatis maupun pasien dengan gejala ringan. Endoskopi ulangan

biasanya dilakukan untuk memonitor perubahan yang timbul atau untuk

terapi. Striktur esofagus dan atau stenosis pilorik biasanya timbul pada

14-21 hari setelah tertelannya bahan kaustik. Kebanyakan striktur

bermanifestasi dalam waktu 2 bulan pertama. Ini dapat ditandai dengan

adanya persisten drooling  atau penurunan berat badan karena intake

nutrisi yang tidak adekuat. 1,5,6,7,8,13

Berdasarkan Zargar Endoscopic Classification Scheme for caustic

mucosal injury, inflamasi dan kerusakan jaringan dapat dilihat pada

endoskopi dapat dibagi atas :

- Grade 0 : tidak ada kerusakan

- Grade 1 : edema dan hiperemis pada mukosa

- Grade 2A : ulserasi superfisial, eksudat, membran keputihan,

pseudomembran, melepuh, erosi, perdarahan dan rapuh.

- Grade 2B : grade IIA disertai ulserasi sirkumferensial. Grade 3A :

nekrosis yang tersebar dan kecil

- Grade 3B : nekrosis yang luas 1,13

-

2.8. Diferensial diagnosis 7,13

Luka bakar Luka bakar dapat disebabkan bahan kimia, panas, gas,

dan biasanya yang terpapar bukan hanya saluran cerna, tetapi kulit

dan mata juga paling sering terpapar. 2. Perdarahan gastrointestinal

karena sebab yang lain.

2.9. Tata Laksana

Kemampuan untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas pada anak yang

tertelan bahan toksik tergantung pada reaksi yang timbul dan intervensi yang

diberikan. 2,5,7

2.9.1. Perawatan prehospital

Identifikasi produk spesifik, apakah bahan yang tertelan bersifat

kaustik,konsentrasi dan bahan aktif yang terkandung didalamnya,

serta volume dan jumlah bahan yang tertelan.

Waktu penanganan, lama kontak dengan bahan kaustik sangat

mengentukan tindakan dalam penanganan keracunan.

Tindakan menginduksi muntah atau berusaha menetralisir bahan yang

tertelan dengan menggunakan asam atau basa yang lemah sangat

tidak dianjurkan.

 Pemberian karbon aktif juga tidak efektif.

Dilusi dapat dilakukan segera setelah tertelan bahan alkali yang

bersifat padat atau granul untuk melepaskan partikel yang melekat di

mukosa mulut atau esofagus

2.9.2. Perawatan di rumah sakit (IRD & PICU) 2,5,7,13

  Semua pasien yang diduga mengalami keracunan ingesti yang bersifat

kaustik menjadi prioritas utama untuk mendapatkan evaluasi dan penanganan

yang sesuai. Hal ini termasuk evaluasi jalan napas dan tanda vital termasuk

monitor jantung dan akses intravena.

Kontrol jalan napas Resiko terjadinya edema jalan napas sangat tinggi,

sehingga perlu tindakan cepat untuk menilai jalan napas pasien dan

kesadaran pasien. Intubasi endotrakea dan krikotirotomi harus tersedia.

Pengosongan lambung dan dekontaminasi

- Pemberian obat untuk merangsang muntah (misalnya Ipecac) sangat

tidak dianjurkan karena resiko untuk terpapar kembali bahan kaustik

sehingga mengakibatkan perforasi

- Bilas lambung (gastric lavage) dengan menggunakan pipa orogastrik

baik pada bahan kaustik basa maupun asam tidak dianjukan, karena

beresiko untuk terjadinya perforasi esofagus dan aspirasi.

-  Pada keracunan bahan yang bersifat asam dalam jumlah banyak,

penghisapan cairan melalui nasogastric tube (NGT) dapat bermanfaat

jika diberikan secara cepat.

-  Pemberian karbon aktif masih merupakan kontraindikasi relatif

karena absorbsi yang rendah, juga dapat mempengaruhi hasil dari

endoskopi.

Dilusi bahan yang tertelan dapat dilakukan dengan memberikan air dalam

jumlah kecil pada keracunan basa yang bersifat padat atau granul  jika

dilakukan dalam waktu 30 menit setelah terpapar. Jika tertelan bahan yang

bersifat asam, dilusi dengan air tidak bisa dilakukan karena akan

menghasilkan panas yang berlebihan.

Tindakan neutralisir keracunan bahan yang bersifat asam dengan bahan

alkali yang lemah atau sebaliknya tidak dianjurkan, karena resiko produksi

panas yang berlebihan.

Cairan intravena dan darah diperlukan jika terjadi perdarahan yang

signifikan atau muntah yang hebat.

Obat-Obatan 7,12,13

  Terapi obat-obatan hanya sebagai terapi penunjang pada penanganan

ingesti kaustik, tidak ditemukan bukti bahwa obat-obatan memiliki efek terhadap

kerusakan jaringan dan mencegah terjadinya stenosis. Obat-obatan sebaiknya

diberikan setelah dilakukan endoskopi. Obat-obatan yang dapat diberikan adalah

kortikosteroid, PPI (Proton Pump Inhibitor),dan antibiotik. Tabel pedoman

pemberian obat-obatan pada ingesti bahan kausti5

- Kortikosteroid Steroid dapat digunakan pada pasien yang mengalami

keracunan alkali karena efek dari anti inflamasi dan reduksi dari simpanan

kolagen sehingga  jaringan parut yang terbentuk lebih sedikit. Meskipun

demikian, bukti klinis dari pemberian steroid masih belum jelas. Beberapa

ahli mengatakan steroid direkomendasikan pada luka bakar derajat dua

selama terapi itu cepat diberikan (<48 jam). Pada luka bakar derajat 3,

pemberian steroid merupakan kontraindikasi karena dapat meningkatkan

resiko perforasi. Dexametasone 1mg/kgbb/hari lebih efektif dibanding

prednisone 2mg/kgbb/hari dalam mengurangi derajat stenosis. 5,7,13

- Antibiotik Penggunaan antibiotik spektrum luas dapat diterima sebagai

profilaksis pada penanganan luka bakar berat akibat keracuan bahan kimia.

Cefalosporin generasi ketiga atau ampicilin sulbactam dapat

dipertimbangkan.5,7,13

- Antasida, H2 Bloker, PPI Profilaksis strees ulcer dengan antasida, H2

bloker atau Proton pump inhibitor (PPI) harus diberikan untuk mengurangi

kerusakan esofagus akibat paparan dari asam lambung.5,7,13

- Analgesik, narkotik  Analgesik narkotik diberikan untuk mengurangi nyeri

karena ingesti bahan tersebut. Yang sering digunakan adalah morfin.5,7

Nutrisi Pemberian nutrisi yang tepat harus diupayakan pada pasien dengan

kerusakan esofagus yang berat. Setelah melakukan endoskopi, beberapa

pasien dengan kerusakan pada esofagus atau jalan napas atas akan

mengalami gastrostomy untuk pemberian makanan. Beberapa center

menyarankan pemberian cepat dengan nutrisi parenteral ketika didapatkan

kerusakan yang semakin luas. Untuk itu dapat dilakukan long term venous

access seperti CVP.5,7,13

Busi esofagus dan Esophageal Balloon Dilatation (EBD) untuk

penatalaksanaan striktur/stenosis esofagus.1,5,8,14  Dilatasi esofagus biasanya

dilakukan segera dalam 4-6 minggu setelah tertelan bahan kaustik, setelah

terjadi penyembuhan pada mukosa esofagus. Ini dapat dilakukan

dengan pneumatic dilatation atau dengan menggunakan cincin, dengan

interval 3-6 minggu, dan diharapkan terjadi ekspansi 2-4 mm. Meskipun

demikian, refractory stenosis masih dapat terjadi, tetapi setidaknya dapat

mengurangi gejala disfagia.

Topikal Mitomycin C setelah tindakan dilatasi dapat memperlambat

proliferasi dari fibroblastik dan stenosis relaps. Dapat diberikan dengan

dosis 0,1 mg/ml selama 5 menit.5

2.10. Komplikasi

2.10.1. Komplikasi Tahap Awal 2,7

Obstruksi Jalan Napas Edema jalan napas dapat terjadi segera - 48 jam

setelah terpapar bahan kaustik yang bersifat basa.

Perforasi gastroesofagus

Mediastinitis, perikarditis, pleuritis, fistula trakeoesofageal dan peritonitis

Perdarahan saluran cerna dapat terjadi segera setelah terpapar kaustik. 5.

Henti jantung karena hipokalsemia yang terjadi tiba-tiba akibat tertelan

bahan yang mengandung hidrogen flourida. 6. Syok akibat kehilangan

cairan dan perdarahan saluran cerna.

2.10.2. Komplikasi Tahap Lanjut 2,6,7,8,14

Striktur esofagus Striktur esofagus dapat terjadi selama 2-4 minggu setelah

ingesti bahan kaustik. Diperkirakan 70% dari anak yang tertelan bahan

kaustik berat dapat mengalami striktur esofagus. 2. Karsinoma sel

skuamosa, dapat terjadi 1-4% dan timbul 40 tahun setelah terpapar.

2.11. Prognosis

Prognosis pasien bergantung pada :

kerusakan jaringan yang terjadi, yang ditentukan oleh pH, volume, dan

konsentrasi dari agen, kemampuan penetrasi jaringan. 2. Penatalaksanaan

termasuk terapi dasar, simptomatik dan suportif 3. Tindakan antisipasi

terhadap komplikasi yang dapat terjadi.2,7

 

2.12. Konsultasi 2,7,13,14

Tindakan pembedahan dilakukan bila ditemukan tanda perforasi,

mediastinitis dan peritonitis.

Tindakan endoskopi seharusnya dilakukan pada :

- Anak kecil

- Anak lebih besar dan dewasa yang memberikan gejala

- Pasien dengan gangguan kesadaran/status mental

-  Pasien yang secara sengaja menelan bahan kaustik

- Pasien yang cedera karena alasan lain ( menelan bahan toksik dalam

jumlah banyak atau dengan konsentrasi tinggi)

Konsultasi dengan Pusat Kontrol Keracunan (Poison Control Center) jika

ditemukan bahan kaustik yang tidak familiar.

Konsultasi psikiatri jika kondisi pasien stabil dan tertelan bahan kaustik

merupakan tindakan yang disengaja.

2.13. Pencegahan 2,7

Terhadap orang tua: bahan kaustik seharusnya disimpan dalam wadah asli

yang jauh dari jangkauan anak-anak.

Konsentrasi kandungan bahan kimia pada perlengkapan rumah tangga

harus dikurangi, hal ini membutuhkan kebijaksanaan khusus dari

perusahaan dan pemerintah

2.14. Kontroversi

2.14.1. Pemberian Steroid 5,13

  Pemberian steroid masih merupakan kontroversi. De Jong et al

mendemonstrasikan efektifitas dari steroid dalam mengurangi perluasan stenosis

dan perlunya mendapatkan terapi endoskopi. Anderson dalam penelitiannya

menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam kepuasan pasien yang

mendapatan terapi steroid dibandingkan dengan resiko terjadinya stenosis.

2.14.2 Antibiotik5,7,13

 Pemberian antibiotik masih merupakan kontroversi. Beberapa center

merekomendasikan pemberian antibiotik jika didapatkan adanya tanda-tanda

perforasi saluran cerna

2.14.3. Endoskopi 5,7,13,14

  Endoskopi sesegera mungkin dilakukan bila didapatkan pasien dengan

dugaan tertelan bahan yang bersifat kaustik. Hanya saja waktu untuk dilakukan

endoskopi ulangan masih menjadi kontroversi, sehingga disarankan untuk tidak

melakukan endoskopi ulangan pada fase sub akut karena resiko perforasi lebih

sering terjadi akibat penggunaan endoskopi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abaskharoun RD, WT Depew, L.C. Hookey. Nonsurgical Management of

Severe Esophageal and Gastric Injury Following Alkali Ingestion. Can J

Gastroenterol 2007;21(11): 757-760.

2. Anonim, Poisoning Treatment and Conditions. http.dsprud.com.2009.

diakses Januari 2011.

3. Anonim. Poisoning Emergency Phones and Links what to do. Global

Crisis Solution Center, January 2009. 4. Assar S. et al. Acute Poisoning in

Children. Pak J Med Sci2009;25(1):51-54.

4. Betalli P. Et al. Update on Management of Caustic and Foreign Body

Ingestion in Children. Hindawi Publishing Corporation Diagnostic and

Therapeutic Endoscopy Volume 2009.

5. Contini Sandro, Deen S.A. and Sparpignato P. Oesophageal Corrosove

injuries in Children: a forgotten social and health challenge in developing

countries. Bulletin of the World Health Organization 2009;87:950-954.

6. Kardon M. E, MD, Caustic Ingestion. http:medicine-net.2007, diakses

Januari 2011.

7. Lee H.J. et al,  A single Center Experience of Self-Bougienage on

Stricture Recurrence After Surgery for Corrosive Esophageal Strictures in

Children, Yonsei Med J51(2): 202-205,2010.

8. Manzar et al. The study of Etiological and Demographic Characteristics of

Acute Household Accidental Poisoning in Children- a Consecutive case

series Study From Pakistan. BMC Pediatrics 2010.

9. Shannon M., Ingestion of Toxic Substances by Children. The New

England Journal of Medicine, January, 2000.

10. Turner A. Robinson P., Respiratory and Gastrointestinal Complication of

Caustic Ingestion in Children. Emergency Medical Journal 2005;22:359-

361.

11. Woolf A.D. et all. 2008. Poisoning and The Critically Ill Child 

12. , Textbook of Pediatric Intensive Care Third editition, Williams &

Wilkins, p.1341-1343.

13. Weigert A, Black A. Caustic Ingestion in Children, Continuing Education

in  Anaesthesia, Critical Care &Pain Vol 5 number I .2005

14. Youn B.J et al, Balloon dilatation for Corrosive Esophageal Strictures in

Children: Radiologic and Clinical Outcomes. Korean J. Radiol

2010;11:203-210