Tez Preview

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

RADİODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI

SİSTEMİK SKLEROZ TORASİK TUTULUM BULGULARININ

İNSPİRATUAR ve EKSPİRATUAR YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ, KLİNİK

LABORATUAR VE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ İLE

KORELASYONU

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Navid Dilmaghanian

2003 - İstanbul

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

RADİODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI

SİSTEMİK SKLEROZ TORASİK TUTULUM BULGULARININ

İNSPİRATUAR ve EKSPİRATUAR YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ, KLİNİK

LABORATUAR VE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ İLE

KORELASYONU

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Navid Dilmaghanian

2003 - İstanbul

boş

Bana yaşam ve çalõşmalarõmda destek olan ailem, eşim İlham ve kõzõmLeyla'ya,

Değerli hocalarõm Anabilim Dalõ Başkanlarõ Prof. Dr. Gülden ACUNAŞ ileSn.Em.Prof.Dr. Erdem GÖKMEN, Sn. Prof. Dr.Bülent ACUNAŞ;Sn.Em.Prof.Dr.Cahit BABUNA, Sn.Em.Prof.Dr.Uğur TALASLI,Sn.Em.Prof.Dr.İlhan KILIÇÖZLÜ, Sn.Prof.Dr. İzzet ROZANES, Sn. Prof.Dr.ÖzençMİNARECİ,Sn.Doç.Dr.Atadan TUNACI, Sn.Doç.Dr.Mehtap TUNACI,Sn.Doç.Dr.Gülgün ENGİN�e, Doç.Dr.Serra Sencer, Doç.Dr.Arzu Poyanlõ,

Tezimin hazõrlanmasõnda ve uzmanlõk eğitimimde her türlü konuda, bilimselkatkõ ve deneyimlerini esirgemeyen, yakõn ilgisini hep yanõmda hissettiğim kõymetliÖğretim Üyesi Sn. Doç.Dr. Atadan TUNACI�ya,

Asistanlõğõm boyunca bilgi ve tecrübelerinden istifade ettiğim,Uzm.Dr.İbrahim Sayõ, Sn.Uzm.Dr.Ali Kumbasar, Uzm.Dr.Kubilay Aydõn,Sn.Uzm.Dr. Başak Kumbasar ve Uzm.Dr.Ensar Yekeler�e,

Tezimin hazõrlanmasõndaki katkõlarõndan dolayõ İç Hastalõklarõ AnabilimDalõ, Romatoloji Bilim Dalõ Öğretim Üyesi Sn. Prof.Dr. Murat İnanç�a,

Tezimin hazõrlanmasõnda ve solunum fonksiyon testleriningerçekleştirilmesindeki katkõlarõndan dolayõ Göğüs Hastalõklarõ Anabilim DalõÖğretim Üyesi Sn. Prof.Dr.Levent TABAK�a,

İstanbul Tõp fakültesinde geçirdiğim yõllarda yakõn ilgi sevgi ve alakalarõnõeksik etmeyen Genel Cerrahi Anabilim Dalõ, Hepatobiliyer Cerrahi Bilim DalõÖğretim Üyesi Prof.Dr.Orhan Arõoğul'a ve Biofizik Anabilim Dalõ Öğretim ÜyesiProf. Demir Tiryaki'ye,

Literatür desteğinden dolayõ, İstanbul Tõp Fakültesi, Radiodiagnostik ABD.Doç.Dr. Atadan Tunacõ, İstanbul Tõp Fakültesi, Romatoloji BD'õndan Prof. Dr. Muratİnanç, ve Prof.Dr. Ahmet Gül, İstanbul Tõp Fakültesi, Göğüs Hastalõklarõ ABD'õndanProf.Dr. Levent Tabak, Doç.Dr.Tunçalp S. Demir, Dr. Naciye Mülayim Tokatlõ, Dr.İlyas Tokatlõ,

İç hastalõklarõnda sistemik skleroz hastalarõnõn klinik veritabanõnõ oluşturanProf.Dr. Murat İnanç, Dr.Mehmet Emin Kalender'e, hasta dosyalarõnõn taramasõndaemeği bulunan Dr. Yonca Çağatay'a, istatistiksel hesaplarõn gerçekleşmesindekatkõlarõ bulunan Cerrahpaşa Tõbbi Biyoloji ABD, Bioistatistik Bilimdalõndan SevimÖzden Purisa ve Yedikule Göğüs hastalõklarõ hastanesinden Dr.Atilla Uysal'a,

Tez'in redaksiyonunda değerli katkõlarda bulunan, Dr.Demet Parlar, Dr. SühaAkpõnar, Dr. İlham Tokatlõ, Dr. Yeşim Karagöz, Dr. Fatma Sakar, Dr. Kadir Asan'a

Çekimlerin gerçekleşmesinde Tek. Mahmut Say, Tek. Nursel Akpõnar'a

Yetişmemde en büyük katkõsõ olan Alborz Lisesi eski Müdürü, Shiraz

Teşekkür

Üniversitesi eski Rektörü ve Sharif Üniversitesi kurucusu ve eski Rektörü MerhumOstad.Dr. Mohmmad Ali Mojtahedi'ye,

Üç yõl uyum içerisinde birlikte çalõştõğõmõz, bilgi, tecrübe, fedakarlõk vedostluklarla örülü örnek bir çalõşma dönemini bana yaşatan değerli asistanarkadaşlarõma ve tüm radyoloji teknisyen, hemşire ve personeline,

Teşekkür ederim.

İçindekiler

Sayfa

Giriş ve amaç:....................................................................................................

Genel bilgiler:....................................................................................................

Sistemik skleroz özofagus tutulumu .................................................................

Sistemik skleroz akciğer tutulumu....................................................................

Sistemik skleroz'da pulmoner hipertansiyon ....................................................

İşlevsel solunum testleri....................................................................................

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ....................................................

Gereç ve yöntem................................................................................................

Sonuçlar.............................................................................................................

Tartõşma.............................................................................................................

Sonuçlar.............................................................................................................

Kaynaklar..........................................................................................................

A: Anterior

AIP:

dk: Dakika

FOV: Field of View, Görüntü Alanõ

FRC: Fonksiyonel Rezidüel Kapasite

HRCT: Yüksek Çözünürlüklü Tomografi

HU, HÜ: Hounsfield Ünitesi

IPF: İdiopatik Pulmoner Fibroz

Lt: Litre

L: Sol

MB: Megabayt, 1024 Kilobayt

ml: mililitre

mmH20 mm Su

mmHg: milimetre Civa

NSIP: Non-spesifik interstisyel pnömoni

p: probability, olasõlõk

P: Posterior

PA: Pulmoner arter, Posteroanterior

R: Sağ

RAM: Random Access Memory

RANTES: Regulated upon Activation normal T-cell Expressed and Secreted

RV: Rezidüel hacim

Scl-70a DNA Topoizomeraz-I

sn. Saniye

SS: Sistemik skleroz

TLC: Total akciğer kapasitesi

UCD: University of California - Davis

UIP: "Usual" interstisyel pnömoni

VC: Vital Kapasite

Simgeler ve Kõsaltmalar

Giriş ve Am aç

Giriş ve Amaç

istemik skleroz torasik tutulumu hastalõğõn mortalite ve morbiditesinde önemli

bir yere sahiptir. Buna karşõn yeni tanõsal yöntemlerin bu tutulumu tespit

etmedeki potansiyeli, görece yeni görüntüleme modaliteleri ile tespit edilebilen

bulgularõn anlam ve önemleri, bu bulgularõn klinik ve laboratuar spektrumundaki

bulgulardan hangileri ile ilişkili olduğu henüz tam olarak bilinmemektedir. Sistemik

skleroz hastalõğõnõn diğer kollajen doku hastalõklarõna göre daha seyrek rastlanõyor

olmasõ çalõşmalarõn zorluğu ve azlõğõnõn bir sebebi olabilir. Çalõşmada mevcut

literatür bilgileri ve farklõ görüşler incelendikten sonra yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi bulgularõ ayrõ ayrõ parametreler olarak ele alõnõp, bulgularõn

akciğer içindeki kraniokaudal, anteroposterior, sağ-sol dağõlõmõ ve görülme sõklõğõ

incelenmiştir. Ayrõca görüntüleme bulgularõnõn; sistemik skleroz etiyolojisinde rol

oynadõğõ düşünülen otoantikor çeşitleri, akciğer tutulumunu saptamada yararlanõlan

işlevsel solunum testleri, hastalõğõn klinik tipleri ve bazõ bulgularõ, akciğer

tutulumunda rol aldõğõ düşünülen özofagus - akciğer tutulum bağlantõsõ, pulmoner

hipertansiyon tanõsõnda kullanõlan non-invazif yöntemlerden ekokardiografi ile

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr.

S

1

Genel B ilgiler

Genel Bilgiler

istemik skleroz T-hücre aktivasyonu, otoantikor oluşumlarõ, sitokin, kemokin

değişiklikleri ile karakterize, cilt, özofagus, intestinal trakt, akciğer, kalp,

böbrek, kas ve eklem gibi pek çok organ ve iç organda fibrozis, vaskülopati ve

inflamatuar değişiklikler ile seyreden, kronik, sebebi bilinmeyen bir hastalõktõr.

Hastalõğõn şiddeti ve seyri değişkendir. Sistemik skleroz klinik olarak daha hõzlõ

seyirli yaygõn deri tutulum tipi ve dekadlara yayõlmõş bir progresyon izleyen sõnõrlõ

deri tutulum tipi şeklinde sõnõflanmaktadõr. Sistemik skleroz başlangõç

semptomlarõndan en sõk olanõ Raynaud fenomenidir. Ekstremitelerde ödem ve

artralji, daha seyrek olarak ise retrosternal yanma, disfaji veya dispne başlangõç

semptomu olabilmektedir. Cilt sert, parlak ve hiperpigmente görünüm alõrken, yüz

maske benzeri görünüm alabilmektedir. Ciltte telenjiektaziler, cilt altõnda ise sõklõkla

kalsifik lezyonlar saptanõr. Tendon ve eklem tutulumu varlõğõnda dinleme ile

sürtünme sesi duyulabilmektedir. Özofagus disfonksiyonu en sõk rastlanan viseral

tutulumdur. İntestinal tutulum motilite bozukluklarõ, malabsorpsiyon ve anaerobik

bakteri sayõsõnda artõş ile seyredebilir. Kardiak tutulum kendini ileti defektleri, ritm

problemleri veya perikardit şeklinde gösterebilir.

S

Akciğer parenkim tutulumu ve pulmoner hipertansiyon solunum fonksiyon

parametrelerini etkileyerek prognoz ve yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler.

Böbreklerde interlobüler ve arkuat arterlerin tutulumu sonucu malign hipertansiyon

gelişebilmektedir. Romatoid faktör hastalarõn yaklaşõk 1/3'ünde, anti-nükleer ve anti-

nükleoler antikorlar olgularõn yaklaşõk %90'õnda pozitiftir. Scl-70 antijeni olarak da

bilinen topoizomeraz-I'e karşõ antikorlar hastalarõn ¼ 'ünde pozitifken, sistemik

skleroz hastalarõn yaklaşõk %22'sinde anti-sentromer antikorlar izlenir.

2

Özofagus tutulum u

Özofagus tutulumu

ostprandial dönemde ve erüktasyon (geğirme) sõrasõnda reflü varlõğõ, reflünun

fizyolojik bir fenomen olduğunu düşündürmektedir. Gastrik basõncõn aşõrõ

yükseldiği durumlara karşõ gastroözofageal sfinkterin relaksasyonu olasõ koruyucu

bir işlev yerine getirmektedir. İnceleme teknikleri ile fizyolojik durumun patolojik

süreçlere dönüşümü takip edilmekte, bu dönüşümden sorumlu nedenler

aranmaktadõr.

P

Sistemik sklerozda izlenen gastrointestinal problemler özofagus dismotilitesi,

gecikmiş mide boşaltõm süresi, intestinal fibroz ve dismotilite, yalancõ divertiküller,

arterit, kolon tutulumu ve anorektal dismotilite olarak özetlenebilir. (|Baert1)

Sistemik skleroz gastrointestinal sistem tutulumunun ciddi sonuçlarõndan biri

malnutrisyondur. (|öz30)

Özofagus tutulumu interstisyel akciğer hastalõğõ sebepleri arasõnda ileri

sürülmektedir. (|marie4,36,37,38,39,40). Sistemik skleroz hem akciğer ve özofagusu

tutabilen sistemik bir hastalõk olduğundan gastroözofageal reflü ile pulmoner tutulum

arasõnda neden-sonuç ilişkisi incelemesini zorlaştõrmaktadõr. (|ing0) Yapõlan yeni

çalõşmalarda idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda gastroözofageal reflü oranõnõn

normal kişiler ve diğer diffüz akciğer hastalõklarõna göre daha yüksek olduğu tespit

edilmiştir.

Gastroözofageal reflü ile astma, bronşiektazi, pnömoni, uyku apne sendromu

ilişkileri daha önce bildirilmiştir. (|ing1.2.3.4.5.6.7.8) Öksürük ve astmada izlenen

gastroözofageal reflü ise distal özofagus irritasyonuna bağlõ trakeobronşiyal refleks

mekanizmasõ ile açõklanmaktadõr. Diffüz akciğer hastalõklarõnda ise asitli mide

içeriğinin kronik mikroaspirasyonlarõ olduğu varsayõlmaktadõr. (|ing0)

Pearson ve Wilson (|ing9) diffüz akciğer fibrozu olan hastalarda gastroözofageal

3

Özofagus tutulum u

reflü ve hiyatus hernisi oranõnda artõş tanõmlamõştõr.

Mays ve arkadaşlarõ (|ing10) gastrik sekresyonlarõn küçük miktarlarda

trakeobronşiyal aspirasyonunun uzun süreler içinde idiyopatik pulmoner fibroza yol

açtõğõnõ tespit etmiştir. Mays ve arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda 131 idiyopatik pulmoner

fibrozlu hastanõn 48'inde herhangi bir etyolojik faktör tespit edilemedi. Bu 48

hastaya üst gastrointestinal sistem pasaj incelemeleri yapõlõp, sonuçlar yaş

bakõmõndan eşleşen 270 normal kişinin pasaj grafileri ile karşõlaştõrõldõğõnda

idiyopatik pulmoner fibroz grubunda gastroözofageal reflü ve hiyatus hernisi

oranõnõn fazla olduğu saptandõ. Çalõşmada neden-sonuç ilişkisi tespit edilmedi ve bu

yönde bir çaba harcanmadõ. (|ing0)

Tobin ve arkadaşlarõ (|ing12) idiyopatik pulmoner fibrozlu 17 hastanõn 16'sõnda (%

94), çift kanal özofagus pH monitorizasyonu ile reflü saptarken, aynõ oran diffüz

akciğer hastalõğõ olan başka bir grupta %50 olarak bulundu. Gastroözofageal reflü

saptanan 16 hastanõn 12sinde gastroözofageal reflü ile ilgili herhangi bir yakõnma

öyküsü bulunamadõ. Yazarlar idiyopatik pulmoner fibrozda gastroözofageal reflü

oranõnõn normal popülasyon ve diffüz akciğer hastalõğõ olan diğer hastalara göre

yüksek bulmuş, asit reflüsunun idiyopatik pulmoner fibroz patogenezinde rol

alabileceğini önermiştir. (|ing0) İdiopatik pulmoner fibroz ve gastroözofageal reflü

arasõnda ilişkinin saptanmasõ kolay değildir. Bunun için belkide etkili anti-reflü

tedavisinin solunum fonksiyonlarõnõn seyrini, semptomlarõ ve prognozu anlamlõ

şekilde değiştirebildiğini göstermek gerekecektir. Alternatif bir yöntem ise hayvan

deneylerinin kullanõmõdõr. (|ing0)

Bazõ araştõrmacõlar sistemik sklerozdaki pulmoner lezyonlarõn özofagus tutulumuna

bağlõ aspirasyondan kaynaklandõğõnõ öne sürmüşlerdir (|arro94,95).Sistemik

sklerozda interstisyel akciğer tutulumu olan hastalarda %80 oranõnda özofagus

dilatasyonu gösterilmiştir. (|iFranquet8) Özofagus dilatasyonu ve dismotilite

aspirasyon pnömonisi ve bronşiolit predispozisyonuna yol açar. Aspirasyon

4

Özofagus tutulum u

pnömonisi, skleroderma, polimiyozit ve dermatomiyozit hastalarõnda ciddi morbidite

sebepleri arasõnda görülmektedir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide

aspirasyon bronşioliti, hava veya mukus ile distandü, tübüler veya çatallanmõş

bronşiollerin varlõğõ ile tanõnõr. Bronşiolit ve aspiratõn transbronşiyal yayõlõmõ sonucu

akciğerde yama tarzõnda konsolidasyon alanlarõ izlenebilir. (|iFranquet8,57,60,74)

Özofagus tutulumu olmaksõzõn akciğer problemli hastalar bulunduğundan bazõ

otorler pulmoner tutulumun aspirasyon pnömonisi sonucu gelişmediğine

inanmaktadõr. (|arro30). Sistemik sklerozda özofagus tutulumunun sõk olmasõ,

gastroözofageal reflü ve diffüz akciğer hastalõğõ arasõnda neden-sonuç ilişkisinin

ortaya çõkarõlmasõnõ güçleştirmektedir. Alternatif görüş sahibi olanlar her iki

durumun ortak bir sistemik hastalõk sonucu geliştiğini savunmaktadõr. (|ing0)

Sistemik sklerozda karşõlaşõlan özofagus problemleri

● Özofagus motor disfonksiyonu

● Azalmõş motilite

● Azalmõş tonus

● Koordine olmayan peristaltik dalgalar

● Azalmõş peristaltik dalgalar

● Azalmõş gastroözofageal bileşke basõncõ

● gastroözofageal reflü

● Artmõş gastroözofageal bileşke basõncõ

● Akalazya benzeri özofagus

● Özofajit

● Kimyasal

● Bakteryel

● Fungal

● Barrett Özofagus (|öz152,156)

● Organik striktür

● Malignite gelişimi (Adenokarsinom) (|öz152,156)

5

Özofagus tutulum u

● Divertikül

● Fistül gelişimi (|öz167)

● Özofagusta bezoar (|öz183)

Sõklõk

Sistemik skleroz hastalarõnõn %40-50'si yanma ve disfaji gibi semptomlardan

yakõnõrken objektif ve duyarlõ testler ile %90 oranõnda özofagus tutulumu

bildirilmiştir. (|öz135) (|arro30,91,92) Reflü özofajit oranõ ise %50 oranõnda

bildirilmiştir. (|öz125) Mahrer ve arkadaşlarõ (|arro93) özofagus pasaj grafilerinde

hastalarõn %62'sinde dilatasyon ve peristaltizm problemleri bildirdiler (|arro71).

Gastroözofageal sfinkter basõncõnõn düşmesi ve özofagustaki hipomotilitenin

birlikteliği sistemik skleroz hastalarõnda özofagusun hasara maruz kalmasõnda etkili

olmaktadõr. (|öz125)

Semptomlar

Sistemik sklerozda özofagus tutulum semptomlarõ; pirozis: retrosternal, farinks,

epigastrik bölgede yanma, disfaji: yutma zorluğu, odinofaji: ağrõlõ yutma, non-

kardiak göğüs ağrõsõ ve regurjitasyon: ağõza acõ su gelmesidir. (|öz36) En sõk

rastlanan iki semptom ise yanma ve disfajidir (|öz301) . Kohler ve arkadaşlarõ

semptomlarõn değerini araştõrdõklarõ çalõşmalarõnda semptom varlõğõnõn tutulumu

yüksek oranda gösterdiğini, ancak semptom yokluğunun tutulumu ekarte

ettirmediğini saptamõştõr. Disfaji ve retrosternal yanma özofajit varlõğõ ile anlamlõ

ilişki göstermemektedir. (|öz55) Disfaji, yanma ve regurjitasyon gibi semptomlar

sõnõrlõ ve yaygõn tipte eşit oranlarda izlenmektedir, ancak sineradyografi ile yapõlan

bir çalõşmada yaygõn tipte motilite bozukluklarõna daha sõk rastlandõğõ bildirmiştir (|

arro92).

Patofizyoloji

6

Özofagus tutulum u

D'Angelo'nun (|arro32) yaptõğõ histopatolojik incelemelede 53 hastanõn 39'unda

kaslarda atrofi ve fibroz saptandõ. Hastalarõn %40'õnda ise reflüye bağlõ mukozada

ülserasyon, erozyon ve enflamasyon saptandõ (|arro32,94).

Sistemik sklerozda özofagus 2/3 distalinin dilatasyonu kolinerjik nöral fonksiyon

azlõğõ ve düz kas kaybõ sonucu gelişir. (|Bhalla3,8)

Özofagus alt uç sfinkter basõncõnda düşme ve özofagus peristaltik problemlerinin

mide içeriğinin mikroaspirasyonlarõna yol açarak interstisyel akciğer hastalõklarõna

sebep olduğu varsayõlmõştõr. Özofagus tutulumu ve akciğer fibrozu arasõndaki sebep

sonuç ilişkileri doğrulandõğõ takdirde tedavi protokollerinde değişikliklere yol

açabilir. İlişki doğrulandõğõ takdirde agresif reflü tedavisinin pulmoner tutulum ve

buna bağlõ morbidite ve mortalite üzerinde etkisi olabileceği düşünülmektedir. (|

marie0)

Nguyen ve arkadaşlarõnõn (|öz22) 2000

yõlõnda yayõnlanan çalõşmasõnda UCD 200

tavuklarõnda oluşan ilk özofagus

patolojisinin endotel hücre apoptozu

olduğu bildirilmiştir. Perivasküler

mononükleer ağõrlõklõ hücre infiltrasyonu

ve kollajen birikiminin apoptozu takiben

gerçekleştiği tespit edilmiştir. UCD200'de

apoptototik hücreler akciğer, özofagus ve böbreklerde eşzamanlõ gelişmektedir.

Özofagus tutulumuna yol açan patofizyolojik süreç daha ziyade düz kas atrofisi, daha

az oranda ise fibroza bağlõdõr. (|öz30)

Sistemik skleroz hastalarõnda izlenen otonom sinir sistemi patolojileri ağõrlõklõ olarak

parasempatik yetmezlik ve sempatik hiperaktivite olarak özetlenebilir. (|öz96)

Sempatik aktivitenin baskõlanmasõ alt özofagus basõncõnda artõş ile sonuçlanõr. (|

7

Şekil 1 UCD-200 skleroderma modeli

Özofagus tutulum u

öz96)

Belch ve arkadaşlarõ (|öz148) sistemik

skleroz ve Raynaud fenomeni pozitif olan

hastalarda özofagus vasküler yapõlarõnõn

normal bireylere göre soğuk stresine daha

uzun vazospastik yanõt verdiğini saptadõlar.

Sistemik skleroz hastalarõn özofagusunda kollajen işaretçisi olan Hidroksiprolin

miktarõ artmaktadõr. (|öz106)

Sistemik skleroz özofagusta fibrozis, musküler ve nöral doku harabiyeti ve vasküler

obliterasyon yapmaktadõr. Musküler yapõlarõn atrofisi hipokontraksiyona neden

olmaktadõr. Nöral ve musküler hasar kombinasyonu peristaltizm kaybõ ile sonuçlanõr.

(|Spechler53) Özofagusun distalindeki düz kas hücreleri daha fazla etkilenmekle

birlikte çizgili kaslar içeren proksimal özofagus bazõ vakalarda tutulmaktadõr. (|

Spechler53) (|Baert1) Eski kitaplar alt özofagus sfinkter basõncõnõ çok düşük olarak

tanõmladõğõ halde son çalõşmalar basõncõn normalden az farkla düşük olduğunu

saptamõştõr. (|Spechler53,54,55) .

Enfeksiyonlar

Akesson ve arkadaşlarõnõn (|öz198) serisinde asidite ve özofajit ilişkisi araştõrõldõ.

Asidite arttõkça özofajit artmasõna rağmen yüksek asit düzeylerinin mikotik

özofajitten koruduğu bildirildi. Özofagusta biriken sõvõnõn bakteri içeriği

incelendiğinde en sõk (%35) enterobakter grubuna rastlanmaktadõr. (|öz157) Sistemik

sklerozda Kandida özofajitine oldukça sõk rastlanmaktadõr. Geirsson ve arkadaşlarõ (|

öz145) 71 hastalõk serilerinde 8 hastada (%10) Kandida özofajiti bildirdiler.

Özofagus inceleme yöntemleri

8

Şekil 2 Kardia ve özofagus anatomisi

Özofagus tutulum u

Özofagus problemlerinin in-vivo değerlendirilmesi için farklõ fizyolojik ve

görüntüleme yöntemleri kullanõlabilmektedir.

Manometri

Sistemik sklerozdaki manometrik ölçümler özofagus alt 1/3'ünde peristaltism

azalmasõ ve sfinkter basõncõnda azalma göstermiştir.(|Baert1)

Özofagus manometrisinde dismotilite saptanmasõ özofajit ile anlamlõ şekilde ilişkili

bulunmuştur. (|öz55) Özofajit tanõsõnda altõn standart endoskopik incelemedir.

Sistemik sklerozda manometrik ölçüm bulgularõ bu hastalõğa özgü değildir, bu

nedenle sistemik skleroz özofagus teriminin kullanõmõ özendirilmemelidir ve

kullanõlmak istendiği durumlarda sadece sistemik skleroz olduğu bilinen hastalar ile

sõnõrõlandõrõlmalõdõr. Sistemik skleroz özofagus tutulumunun tanõmlanmasõ için

"inefektif özofagus motilite" terimi tercih edilmelidir. (|Spechler0)

Reflü irritasyonun yanõsõra, alkol bağõmlõlõğõ, diabet, sistemik skleroz ve amiloidoz,

gibi çeşitli hastalõklarda özofagusta yaygõn kontraksiyonlar izlenmektedir. (|

Spechler34) Sistemik sklerozlu hastalarda kontraksiyonlar düşük amplitüdleri ile

diğer hastalardan ayrõlmaktadõr ve bu kasõlmalarõn spasm olarak değerlendirilmemesi

gerekir. (|Spechler35)

Manometrik ölçümlerde özofagus patolojileri hastalarõn %80'inde bulunmaktadõr. (|

Spechler34)

Sridhar ve arkadaşlarõ (|öz32) 1998'de özofagus motilite problemi olan sistemik

skleroz hastalarõnõn 2/3'ünde mide boşaltõmõnõ etkileyen motilite problemi saptadõlar.

Çalõşmada ayrõca mide boşalõmõnõn motiliteyi etkileyen droglara yanõt verdiği, mide

9

Özofagus tutulum u

boşalõmõndaki gecikmenin gastroözofageal reflüya olumsuz katkõda bulunduğu

sonucuna varõlmõştõr.

Özofagus dismotilitesi ve tutulumu hastanõn beslenme tercihleri ve nütrisyonel

durumu üzerinde önemli etkilere sahiptir. (|öz95)

Sistemik skleroz hastalarõnda alt özofagus sfinkter basõncõ yaş ile birlikte

değişmemektedir.

Pasaj grafisi

Özofagus problemleri hastalõğõn presemptomatik evresinde pasaj grafileri ile tespit

edilebilmektedir (|arro71).

Baryumlu pasaj grafilerinde özofagus proksimalinde normal peristaltism izlenirken,

arkus aorta distalinde dalgalarõn yavaşladõğõ ve kaybolduğu izlenebilir. Ayakta

çekilen grafilerde bariyumun gravite etkisi ile adeta düşercesine geçtiği izlenirken,

yatar konumda staz, seviyelenme ve reflü bulgularõ saptanabilir. (|Baert1)

Schwickert ve arkadaşlarõ (|öz58) sistemik skleroz hastalarõnda motilite

bozukluklarõnõ yarõkatõ bariumlu pirinç ile inceledi ve bu yöntemin geleneksel

bariyumlu incelemelelere göre daha duyarlõ olduğu sonucuna vardõ. Bariumlu pirinç,

haşlanmõş pirinç ve barium sulfatõn yarõ oranõnda karõştõrõlmasõ ile elde edilmektedir.

10

Özofagus tutulum u

Videofloroskopi orofarinks ve servikal özofagus

patolojilerini gösterdiği halde manometri bu

bölgelerde değersizdir. (|öz109)

Pasaj grafilerinde rastlanan bulgular (|öz157) en sõk

distal özofagusta aperistaltism (%78),

Gastroözofageal reflü (%57), ince barsak anslarõnda

dilatasyon (%35) ve mukozada pili değişiklikleridir.

Schima ve arkadaşlarõnõn (|öz93) 1992'de yayõnlanan

çalõşmasõnda bariumlu videofloroskopi ile

manometri sonuçlarõ karşõlaştõrõldõ ve bariumlu

videofloroskopinin manometrik ölçümlerde

adinamik özofagusu olan tüm hastalarda doğru

tanõya vardõrdõğõnõ belgeledi. Manometrinin zor,

zaman alõcõ ve kolay ulaşõlamayan bir tetkik olduğu

düşünüldüğünde bu tür hastalarda

videofloroskopinin ilk tercih olarak kullanõlabileceği

belirtilmiştir.

Channer ve arkadaşlarõ ise transit süresinin

hesaplanmasõ için içi barium dolu bir kapsül kullanarak, sürenin arttõğõnõ tespit

ettiler. (|öz199)

pH ölçümü

Gastroözofageal reflünun tek güvenilir göstergesi pH ölçümleridir. (|öz72)

Basilisco ve arkadaşlarõnõn (|öz54) 1996'da gerçeleştirdiği çalõşmasõnda manometrik

ve pH ölçümleri ile yatay konumda sistemik skleroz hastalarõnõn özofagus asit

11

Şekil 3 Üç digital röntgen filmininbirleştirilmesinden elde edilen, SS.hastasõna ait dilate hipomotilözofagus. Kadioözofagel bileşkeve transdiafragmatiksegmentlerdeki ektazi dikkatiçekmektedir.

Özofagus tutulum u

klerans süresinin uzadõğõnõ tespit etmiştir. Sistemik sklerozda gravite özofagus

pasajõnda önemli bir rol oynar. Yatay konumda gecikmiş asit kleransõ erken tutulum

belirtilerinden biri olabilir.

1999 yõlõnda Carola ve arkadaşlarõ (|öz25) tarafõndan yayõnlanan yazõda sistemik

skleroz hastalarõnõn özofagusunda asiditeyi nötralize eden maddelerin bulunup,

bulunmadõğõ araştõrõlmõştõr. Çalõşmada özofagusta asiditeyi nötralize eden

maddelerin varlõğõnda artõş tespit edilmiştir.

Sintigrafi

1999 yõlõnda Bestetti ve arkadaşlarõ (|öz29) yatar durumda sintigrafi ile özofagus

geçiş ve boşaltõm sürelerinin arttõğõnõ tespit etmiştir.

Kinuya ve arkadaşlarõ (|öz5) özofagus sintigrafisi ile sistemik skleroz hastalarõ deri

tutulum tipi, anti-topoizomeraz-I ve akciğer tutulumu arasõnda anlamlõ düzeyde ilişki

saptamõştõr.

Bilgisayarlõ tomografi

Bhalla ve arkadaşlarõ 1993'te (|Bhalla0) 25 sklerodermalõ hastada yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile asemptomatik özofagus dilatasyonu ve

lenfadenopati prevalansõnõ saptadõlar. Retrospektif olarak yapõlan çalõşmada diffüz

akciğer tutulumu olan 25 hastanõn yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografileri

değerlendirildi. Mediastinal adenopati için Amerikan Thoraks Cemiyetinin lenf nodu

haritalama şemasõ kullanõldõ. (|Bhalla0) Hastalarõn 20sinde (%80) dilatasyon tespit

edildi. 13 kişilik kontrol grubunda ise dilatasyon izlenmedi. Hastalarõn 15'inde ise (%

60) mediastinal lenfadenopati tespit edildi. (|Bhalla0)

Özofagus lezyonlarõnõn erken tanõsõ dismotilite ve reflüya bağlõ komplikasyonlarõn

12

Özofagus tutulum u

önlenmesinde, tedavi gerektiren hastalarõn

seçiminde yol göstericidir. (|Bhalla0) Aort

arkõ seviyesi altõnda özofagus içerisinde tek

ve loküle olmayan intralüminal hava

bulunmasõ ve genişlemenin koronal

düzlemde 10 mm'yi geçmesi durumunda

dilatasyon varlõğõndan söz edilebilir.

Bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde normal

özofagus ovoid şekilde ve koronal çapõ

sagital çapõndan fazladõr, ancak bu genişlik

10 mm'yi aşmaz. Arkus aorta seviyesinin altõnda 10 mm'ye aşmayan küçük hava

paketleri dõşõnda hava, hava-sõvõ seviyesi, sõvõ kolleksiyonu patolojik kabul edilir ve

obstrüksiyon ve dismotiliteyi düşündürür. Özofagus normal duvar kalõnlõğõ: 3 mm

olarak kabul edilmektedir. (|Bhalla0)

Ultrasonografi

Sistemik sklerozda özofagus motilite ve dilatasyonu tanõsõ için ultrasonografi

kullanõmõ 1991 yõlõnda Takebayashi ve arkadaşlarõ (|öz113) tarafõndan tarif

edilmiştir. Miller ve arkadaşlarõ 1993'te (|öz87) sistemik skleroz hastalarõnda

özofagusu yüksek çözünürlüklü endoluminal sonografi ile inceleyerek sonuçlarõ

otopsi ile karşõlaştõrdõ. Yüksek çözünürlüklü endoluminal sonografide normalde

hipoekoik görünmesi gereken muskularis proprianõn hiperekojen görülmesinin

otopside bu katmanõn fibrozu ile, manometrik ölçümde ise hipomotilite ile ilişkili

olduğunu saptadõ.

Rezistometri

Özofagus manometrik ölçümlerinin akõşkanlara direnç ve kompliyans konusunda

bilgi vermediğini düşünen Mearin ve arkadaşlarõnõn (|öz17) gerçekleştirdiği

13

Şekil 4 Dilate Özofagus

Özofagus tutulum u

çalõşmada rezistometri yöntemi ile direnç ve komplians ölçümleri yapõlmõştõr.

Çalõşmada gastroözofageal bileşkede akõma karşõ direncin düştüğü, kompliansõn ise

sistemik skleroz hastalarõnda normal olduğu sonucuna varõlmõştõr.

Videoendoskopi

Cameron ve arkadaşlarõnõn (|öz31) videoskopik özofagus incelemesinde, sistemik

skleroz hastalarõnda lümeni kapatabilen kontraksiyonlarõn ciddi oranda azaldõğõ

tespit edilmiştir. Alt özofagus sfinkterinin ise hastalarõn çoğunda hiç bir zaman

kapanmadõğõ saptanmõştõr.

Reflü ve pulmoner fibroz ilişkisi

Mays ve arkadaşlarõ (|marie61) 1976 yõlõnda diffüz akciğer hastalõğõ ve

gastroözofageal reflü arasõndaki ilişkiyi bariyumlu pasaj grafisi ile saptamõştõr.

Diffüz akciğer fibrozu olan grupta pasajda reflü veya herni oranõ %54 iken negatif

grupta bu oran %8 olarak saptandõ.

Denis ve arkadaşlarõ 1981'de (|ing14) 24 sistemik skleroz hastasõnõ özofagus

motilitelerine göre üçe ayõrdõ. Motilitesi normal olan (n=8), peristaltizmi azalmõş,

ancak gastroözofageal sfinkter işlevi korunmuş olan (n=7) ve peristaltizm ve sfinkter

kusuru olan hastalar (n=9). Denis dinamik akciğer kompliansõnõn son grupta ilk iki

gruba göre anlamlõ şekilde azaldõğõnõ tespit etmiştir.

Johnson ve arkadaşlarõ (|ing15) 1989'da 13 sistemik sklerozlu hastayõ

özofagogastroduodenoskopi, Tc99 kolloid aspirasyon sintigrafisi, 24 saat pH

monitorizasyonu ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile inceledi. 11

hastada proksimal özofajit saptandõ. 12 hastada larinkste aspirasyon düşündürecek

değişikliklere rastlanõrken, 12 hastada akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

değeri normalden düşük bulundu. Multipl regresyon analizinde akciğer karbon

14

Özofagus tutulum u

monoksit difüzyon kapasitesi pH ölçümü sonucu reflü değerleri ile korele bulundu.

Troshinsky ve arkadaşlarõ 1994 yõlõnda (|ing16) 36 hastada yaptõklarõ retrospektif

çalõşmada zorlu vital kapasite, zorlu ekspiratuar hacim 1, akciğer karbon monoksit

difüzyon kapasitesi ve gastroözofageal reflü veya motilite arasõnda anlamlõ ilişki

saptamadõ.

Tobin ve arkadaşlarõ (|marie69) 1998'de intraözofageal asidite ve biyopsi onaylõ

diffüz akciğer fibrozu arasõnda pozitif ilişki bulunduğunu gösteren bir çalõşma

gerçekleştirdi.

Lock ve arkadaşlarõ (|ing17) 43 sistemik skleroz hastasõnõ solunum fonksiyon testleri

ve motilite değerleri açõsõndan inceledi. Özofagus disfonksiyonu bulunan 26 kişilik

hasta grubunda total akciğer kapasitesi, inspiryumda vital kapasite, zorlu vital

kapasite anlamlõ şekilde düşük bulundu. Bu çalõşmada diğer çalõşmalar gibi iki

patoloji arasõndaki ilişkiyi göstermektedir, ancak ağõr hastalarda her iki organõn ortak

nedenlerden dolayõ daha fazla hasar gördüğü senaryosunu ekarte etmemektedir.

15

Şekil 5 IPF oluşumunda önerilen hipotezler

Özofagus tutulum u

Bu çalõşmalarda diffüz akciğer hastalõğõ tespiti için kullanõlan yöntemler duyarsõz

olmasõna karşõn, diffüz akciğer hastalõğõ ve gastroözofageal reflü arasõndaki ilişki

pek çok çalõşmada olduğu gibi ortaya çõkmõş, ilişki varlõğõ konusunda pek az şüphe

bõrakmõştõr. (|ing0)

İdiopatik pulmoner fibrozda olduğu gibi sistemik skleroz hastalarõnda anti-reflü

tedavinin pulmoner tutulumun önlenmesi ve seyri üzerinde etkisini gösteren herhangi

bir çalõşma bulunmamaktadõr. (|ing0)

Depagne ve arkadaşlarõ (|öz23) 1999 yõlõnda başlangõç semptomlarõ sadece

gastroözofageal reflü ve diffüz akciğer fibrozu olan bir sistemik skleroz vakasõ

bildirdiler.

2001 yõlõnda yayõnlanan Marie ve arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda (|marie0) 43 sistemik

skleroz hastasõnõn özofagus manometrik incelemeleri yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi ve solunum fonksiyon testleri ile karşõlaştõrõldõ. Ayrõca 18

hasta iki sene takip edilerek özofagus tutulumunun pulmoner tutulumun kötüye gidişi

üzerindeki prognostik değeri irdelendi. Hastalar manometrik ölçümlerine göre ağõr

dismotilite bozukluğu, hafif dismotilite ve normal olarak üçe ayrõldõ. Üç grupta

akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değeri karşõlaştõrõldõğõnda sõrasõyla

ortanca değer %68, 94 ve 104 olarak bulundu. Üç grupta yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide bulgu prevalansõ incelendiğinde ise sõrasõyla %57, 27 ve 18

olarak bulundu. 18 hastanõn iki senelik takiplerinde ağõr dismotilite grubunda akciğer

karbon monoksit difüzyon kapasitesi değerinin daha belirgin bir düşüş ile seyrettiği

saptandõ(%16 - %1). Benzer şekilde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

dismotilite grubunda %71 oranõnda pozitif iken diğer grupta %25 oranõnda pozitif

bulundu.

Gastroözofageal reflünun uzun süre ve agresif şekilde tedavi edildiği çalõşmalar,

gastroözofageal reflünun idiyopatik pulmoner fibrozun progresyonu üzerindeki

16

Özofagus tutulum u

etkisini ortaya çõkarabilir. Ancak fibrozun geri dönüşümsüz yapõsõ nedeniyle

iyileşme gerçekleşmediği takdirde gerçek ilişki olmadõğõ sonucuna varmak kolay

değildir. Sistemik skleroz hastalarõnda ise gastroözofageal reflü için radikal bir

tedavi bulunmamaktadõr. Mevcut tedaviler ile çoğu kez asit'in etkisi azaltõlmaya

çalõşõlmaktadõr. (|ing0) Asit içermeyen bir reflünun fibroza sebep olup olmayacağõ

konusunda bir çalõşma bulunmamaktadõr.

Tedavi

Cerrahi tedavi

Gastroözofageal reflü cerrahi tedavisinde sõklõklar kullanõlan yöntemler: Belsey

Mark IV, Collis-Belsey, Nissen, Collis-Nissen ve kolon interpozisyonudur. (|öz151)

Poirier ve arkadaşlarõ (|öz75) tarafõndan yayõnlanan cerrahi anti-reflü serisinde

semptomlarõn 14 hastanõn 10'unda, 24 saat pH monitorizasyonda ise asit tespit

oranõnõn %15'den %7'ye düştüğü bildirildi. Topart'õn cerrahi serisinde başarõ oranõ %

50 olarak bildirildi. (|öz151)

Prognoz:

Hendel ve arkadaşlarõ (|öz94) 25 hastada omeprazolun 5 yõllõk uzun dönemli etkisini

endoskopi, histopatoloji ve serum gastrin düzeyleri ile değerlendirmiştir. 5 senenin

sonunda özofajitli hastalarõn yarõsõnda tam iyileşme gerçekleşmediği sonucuna

varõldõ.

İnce barsak tutulumu

Sistemik skleroz ince barsak tutulumu; düz kas atrofisi, submukoza, musküler ve

17

Özofagus tutulum u

seröz katmanlarda kollajen depolanmasõ ile karakterizedir. Hastalarõn %90'õnda ince

barsak hipomotilitesi saptanabilir. (|Baert1)

Baryumlu incelemede dilate ve atonik bir duodenum, özellikle yatar konumda

proksimalde peristaltism azalmasõ, yine yatar konumda pasaj gecikmesi izlenebilir.

Uzun ve sirküler düz kaslar arasõnda eşit olmayan fibroz sonucu valvula

konniventesler arasõ mesafe azalabilir. Sistemik sklerozda uzun düz kaslar daha sõk

tutulmaktadõr. Düz kas atrofisi ve intestinal vasküler obliterasyon sonucu sakülasyon

ve geniş tabanlõ yalancõ divertiküller izlenebilir. (|Baert1)

Kolon tutulumu

Sistemik skleroz kolon tutulumuna bağlõ ortaya çõkabilen semptomlar konstipasyon,

fekal impaksiyon, psödö-obstrüksiyon ve inkontinansdõr. Baryumlu grafilerde

transvers ve inen kolon antimezenterik kenarõnda geniş tabanlõ divertiküller

izlenebilir. Spontan ve asemptomatik pnömoperiton gerçekleştiği bildirilmiştir.

Asemptomatik vakalar mikroperforasyonlar sonucu gaz kaçağõ ile açõklanmaktadõr.

Fekal impaksiyon, vaskülite bağlõ ülserasyon sonucu gelişen perforasyonlar ise

sõklõkla semptomatiktir. (|Baert1)

18

Sistem ik Skleroz Akciğer Tutulum u

Sistemik Skleroz Akciğer Tutulumu

ulmoner tutulum sonucu gelişebilen başlõca sorunlar, interstisyel akciğer

hastalõğõ, alveoler hasar gibi hava boşluğu patolojileri, bronşiektazi ve

bronşiolektazi gibi hava yolu patolojileri, plevral tutulum, pulmoner arteriel

hipertansiyon, aspirasyon pnömonisi, spontan pnömotoraks, bronkojenik karsinom

gelişimidir.

P

Genel bilgiler

Solunum semptomlarõ ve akciğer grafilerinde fibrotik değişiklikler bazen hastaya

tanõ konulmasõnda yardõmcõ olan cilt tutulumundan önce ortaya çõkabilir (|arro13).

Ancak solunum semptomlarõ nadiren başlangõç bulgusudur (|arro14). Başlangõç

semptomlarõ akciğer tutulumuna bağlõ olan hastalarõn çoğu erkektir ve

anamnezlerinde silika gibi maddelere maruz kalma öyküsüne rastlanabilir (|

arro13,15).

Sistemik skleroz hastalarõnda pulmoner tutulum sonucunda interstisyel fibroz ve

pulmoner hipertansiyon gelişebilir. (|silv0) İnterstisyel pulmoner fibroz hem sõnõrlõ

hem diffüz tipte görülebilmektedir (|silv0)

Sõklõk

Sistemik skleroz hastalarõnda pulmoner fibroz prevalansõ inceleme yöntemine göre

değişen rakamlar ile %25-90 arasõnda bildirilmiştir. Örneğin zorlu vital kapasitede %

80 eşik değer olarak alõndõğõnda Finlandiya'da (|white1) %25, Amerika'da %33 (|

white2) olarak bildirilmiştir. Bu rakam yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

kullanõlan serilerde (|white5,6) %90'lara, direkt akciğer röntegnogram ile (|white6) %

40'larda seyretmektedir.

19

Sistem ik Skleroz Akciğer Tutulum u

Zamanlama

Pulmoner fibrozun başlangõcõ çoğu hastada ilk 3 yõl içerisinde gerçekleşmektedir. (|

white3,4,16) Akciğer hacmindeki en büyük düşüş ilk iki sene içerisinde

gerçekleşmektedir. (|white4) Ağõr akciğer tutulumu gerçekleşen hastalarda yine

tutulum ilk 3 sene içinde gerçekleşmektedir. (|white16)

Sistemik sklerozda pulmoner tutulum formlarõ

(|silv0) :

● Enflamasyon:

● Aspirasyon pnömonisi

● Alveolit

● Fibroz ve ilişkili durumlar:

● İnterstisyel fibroz

● Bronşiolektazi

● Alveoler destrüksiyon

● Balpeteği

● Plevral düzensizlik ve kalõnlaşma

● Vasküler tutulum:

● Vaskülit,

● Pulmoner hipertansiyon

● Diğer:

● Malignite

● Kalsinöz

● Silikoz

20

İnterstisyel Akciğer Tutulum u

İnterstisyel Akciğer Tutulumu

nterstisyel akciğer tutulumu, sistemik sklerozun en sõk akciğer tutulum tipi (%75)

olmasõna karşõn bu tutulum hastalarõn çoğunda asemptomatik ve erken evresinde

asemptomatiktir. (|iFranquet15) Sõnõrlõ sistemik sklerozda bildirilen en sõk ikinci

morfolojik patern "usual" interstisyel pnömonidir (|arro22,29,32,116). Bu tutulum

solunum fonksiyon testlerinde restriktif patern, akciğer grafilerinde ise bilateral

interstisyel opasiteler ve balpeteği görünümü ile bağlantõlõdõr (|arro29,46). Histolojik

incelemede, sõnõrlõ sistemik sklerozdaki "usual" interstisyel fibroz lezyonlarõ,

idiyopatik interstisyel pnömoni lezyonlarõ ile benzeşmektedir (|arro117). Nedbe

alanlarõnda vaskülopati (endarteritis obliterans) sõktõr, ancak sõnõrlõ sistemik

sklerozda parenkimin fibrotik olmayan alanlarõnda izlenebilen arteriel patolojiler,

sõnõrlõ sistemik sklerozu diğer "usual" interstisyel pnömoni formlarõndan ayõrõr (|

arro29). Yousem bu hastalarda interstisyel fibrozun pulmoner arteriel hipertansiyon

gelişimine neden olabileceğini ileri sürmüştür. Sistemik skleroz interstisyel

pnömonisi nedeniyle incelenen beş hastanõn tamamõnda sağ ventrikül hipertrofisi

saptanmõştõr (|arro29,42).

İ

Patogenez

Normal yara iyileşmesi

Normal yara iyileşmesi pozitif ve negatif geribildirimler ile çok sõkõ denetlenen bir

süreçtir. Patoloik fibrotik reaksiyon yara iyileşiminde yer alan pozitif geribildirim

sinyallerin sürmesi ve negatif geribildirim sinyallerin azlõğõ şeklinde gerçekleşebilir.

Doku hasarõnõ makrofajlar ve lenfositlerin gelişi, 3-5 gün sonra ise fibroblast

proliferasyonu ve fibroblastlarõn myofibroblastlara dönüşümü takip eder. (|kissin2)

Tenascin C erişkinde yara iyileşmesi dõşõnda izlenmeyen embriyonik döneme ait

hücre dõşõ matriks glikoproteinidir. Tenascin C sistemik skleroz hastalarõnda ve

tümor dokusu çevresindeki fibroblastlarda izlenmektedir. (|widom3) Fibroblastlar

21


alfa düz kas aktin proteini, fibronektin, vinkulin, kollajen içeren, yapõşkanlõk ve

gerilim özellikleri olan lifsel bağ dokusu matriks proteinleri üreten hücreleridir.

Yaralanmayõ takiben 2. haftadan sonra myofibroblastlar apoptoza uğrayõp matriks

sentezi azalma gösterir. (|kissin3)

Granulasyon dokusunda transforme edici büyüme faktörü - beta reseptör sayõsõ

fazladõr, ancak granulasyonda yeniden modelleme tamamlandõkça transforme edici

büyüme faktörü - beta reseptör sayõsõ azalõr. (|kissin13) kollajen matriksi arttõğõ

durumlarda fibroblastalar üzerinde bulunan integrin reseptörlerinin bağlanmasõ

kollajen yapõmõnõ azaltõr ve metalloproteinazlarõ aktive eder. (|kissin14)

Yerel immündisregülasyon, immünpatogenez

Sistemik sklerozda pulmoner tutulumun histopatolojik ve fizyolojik özellikleri

idiyopatik pulmoner fibroza benzemektedir (|arro82,118). Başlatõcõ etken belirsizdir

fakat bir dizi mediatörün yol açtõğõ enflamasyon ve fibrozun kronik interstisyel

akciğer hastalõğõ ile sonuçlandõğõ bilinmektedir. (|silv0).

Yayõnlarda multifaktoryel olarak sürekli

hiperproliferatif gelişim gösteren akciğer

fibroblastalarõndan, (|minai77) (|

arro119,120,121) kapiller endotel hasarõ

sonucu (|minai62,63) artan permeabilite (|

arro82,96,118) ve nötrofil, lenfosit,

makrofaj sayõsõnda artõşa sebep olan

alveolitten (|minai62, 63,133) (|

arro82,96,97) söz edilmektedir. Sürecin

sonucunda fibroz ve kapiller obliterasyon

gerçekleşir. Fibrotik süreç fibroblastlarõn bölgeye göç etmesi ve proliferasyonunu

etkileyen kemokin ve sitokinler tarafõndan kontrol edilmektedir. (|minai19)

22

Şekil 6 Klasik romatoid faktör: Fc kolundan IgMFab fragmanõna bağlanmõş IgG


Hastalarõn %20-30'unda pozitif olmasõna karşõn romatoid faktör ve sistemik skleroz

akciğer tutulumu bağlantõsõ iyi bilinmemektedir.

Uyarõcõ ve baskõlayõcõ etkenler arasõndaki dengesizlik sonucunda yüksek

proliferasyon yeteneğine sahip fibroblastlar sayõca artar, hücre dõşõ matriks oluşumu,

tip I ve tip III kollajen yapõm artõşõ ve birikimi ile sonuçlanõr (|minai0) (|

arro7,82,96,97,118).

Hücre dõşõ matrikste kollajen dõşõnda proteinlerde artõş izlenebilir. Transfeksiyon

deneylerinde ETS faktörü GAPB'nin Sp1 ile birlikte etkili olduğu saptanmõştõr. (|

widom3) Sp1 fibroblastlarda kollajen genlerinin aktivasyonunda etkili olmaktadõr.

Dermatopontin, dekorin ve biglikan'a bağlanan ve hücre dõşõ kollajen liflerinin

yapõmõnda etkili olduğu düşünülen proteinlerden biridir. Kuroda ve arkadaşlarõ (|

widom5) sistemik skleroz kültür fibroblastlarõnda dermatopontin mRNA ve protein

salõnõmõn azaldõğõnõ tespit etmiştir. Normal fibroblastlarda transforme edici büyüme

faktörü beta verilmesi ile dermatopontin salõnõmõ azalmaktadõr. Sistemik skleroz

hastalarõnda dermatopontin salõnõmõnõn azlõğõ ise negatif düzenleyici yollarõn

etkinliğine bağlanmõştõr. (|widom0)

23

Şekil 8 TenascinŞekil 7 GAPB


Vasküler geçirgenlik artõşõ

Sistemik sklerozda kapiller endotel hasar

mekanizmasõ belirsizdir (|arro1,121).

Bronkoalveolar lavajda hücresel

değişikliklerin yanõsõra vasküler

geçirgenliğin arttõğõnõ gösteren bulgulara

rastlanmaktadõr . Etkilenmiş hastalarda

pulmoner vasküler kaçağõ düşündürecek

şekilde bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda

albümin konsantrasyonunda artõş izlenir (|minai63, 133)(|arro96,97). Bronkoalveolar

lavaj sõvõsõnda artan IgG (|minai131), nötrofil kollajenaz ve elastaz (|minai129)

düzeyleri kapillerlerden sõzõntõ varlõğõnõ düşündürmektedir. Sintigrafik tetkikte Tc99-

DTPA erken klirensi sistemik sklerozlu hastada vasküler geçirgenliğin değiştiğini

desteklemektedir (|silv25,26,46,69). Pulmoner vasküler sõzõntõ sistemik sklerozun en

erken pulmoner tutulum bulgularõndan biri olabilir. Sõzõntõnõn ne gibi bir klinik önem

taşõdõğõ bilinmese bile (|arro96) teorik olarak enflamasyon başlangõcõnda etkili olan

kandaki bazõ protein ve hücrelerin bu şekilde interstisyel alana geçebildiği tahmin

edilmektedir (|arro96). Bunlarsa fibroblastlarõ uyararak kollajen yapõmõnda

hõzlanmaya sebep olurlar. İnterstisyel fibroz hayvan deneylerinde, endotel hasarõ

pulmoner fibrozun biyokimyasal veya histolojik bulgularõndan önce

gerçekleşmektedir (|silv26,88). Histamin ve trombin vasküler geçirgenlik

24

Şekil 10 Kollajen Şekil 9 Transforme edici büyüme faktörü - beta ,TGF-beta

Şekil 11 Nötrofil Elastaz


değişikliklerine potansiyel katkõda bulunan maddelerdir.

Endotelin akciğerdeki patolojiyi

etkileyebilen potansiyel maddelerden

biridir (|arro124). Sistemik sklerozda

endotelin, vaskülopati ve bağ dokusu

oluşumu arasõnda potansiyel bir bağ

bulunabilir. Pulmoner vaskülopati endotele

bilinmeyen bir etken tarafõndan verilen

hasar sonucu oluşur. Hasar sonucu damar

cidarõndan sõzõntõ, alveolit ve pek çok mediatörün salõnõmõ zincirleme şekilde

gerçekleşmektedir. (|arro7,82,96,97,118).

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografisinde fibroz saptanan hastalarda

bronkoalveolar lavajda mast hücrelerinde artõş saptanmõştõr (|silv13). Sistemik

sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar lavajõnda ayrõca histamin ve triptaz seviyelerinin

arttõğõ saptanmõştõr (|silv13) (|minai27). Sistemik skleroz'da mast hücrelerinin

alveolit patogenezinde önemli rol oynadõğõ düşünülmektedir.

Bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda geçirgenlik için düzeltme faktörü kullanõldõktan sonra

bile immünoglobulin G düzeyinde artõş saptanmõştõr (|silv68). Benzer şekilde

25

Şekil 12 Trombin

Okuma hatasõ

Şekil 14 Beta TriptazŞekil 13 Endotelin


idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda immünoglobulin G salgõlayan hücreler

bildirilmiştir (|silv38,60). Sistemik sklerozlu hastalarda immün kompleksler seruma

nazaran daha yüksek yoğunlukta bulunur ve bu alt solunum yollarõnda yerel

immünolojik aktivasyon varlõğõna işaret eder (|silv29,67). İdiopatik pulmoner

fibrozda rastlanan benzer sonuçlar; immün komplekslerin alveoler makrofajlar ve

diğer hücreleri uyararak kemotaktik maddeler, proteolitik enzimler ve serbest oksijen

radikallerinin salõnõmõna yol açtõğõ kuramõ ile açõklanmaktadõr (|silv28).

Proenflamatuar etki

Kondo ve arkadaşlarõ (|Gurtej26) sistemik skleroz hastalarõnda interlökin-6'nõn

muhtemel rolünü araştõrdõ. Kon-1 olarak adlandõrõlan B-hücre tipi sistemik skleroz ve

alveolitli hastalarda tespit edilmiştir. Kon-1 hücreleri ile kültürü yapõlan akciğer

fibroblastslarõnõn aşõrõ düzeyde interlökin-6 salõnõmõ gerçekleştirdiği saptandõ.

Pleitropik bir sitokin olan interlökin-6 hücre diferansiyasyonu, kollajen ve

glukoaminoglikan üretimi için gereklidir.

Atamas ve arkadaşlarõ (|Gurtej24) sistemik skleroz hastalarõnda CD8+ lenfosit

artõşõnõn sitokin artõş kaynaklarõndan biri olduğunu saptadõ. Tip-II olarak adlandõrõlan

sitokin artõş paterninin hastalarõn %67'sinde izlenmekte olup, CD8+ ile alveolit

ilişkisini göstermektedir.

Majumdar ve arkadaşlarõ (|Gurtej25) sistemik skleroz ve kriptojenik fibrozan

alveolitden oluşan küçük bir hasta grubunda açõk biyopsi ile sitokin gen

ekspresyonunu inceledi. Sistemik skleroz hastalarõnda interlökin-2 ve interferon-

gama ekspresyonununda belirgin artõş saptandõ. Kriptojenik fibrozan alveolitde

akciğerleri belirgin olarak tip-II (interlökin-4, interlökin-5 ) sitokinler salgõlarken,

sistemik skleroz hastalarõnda tip-I ve tip-II sitokinlerde artõş saptandõ.

Alveolit

26


Sistemik skleroz hastalarõndaki alveolit granulosit (nötrofil ve eozinofiller) ve

lenfosit infiltrasyonu ile seyreder (|arro82,96,97). Bronkoalveolar lavajda erken

evrede nötrofil artõşõ saptanõr.

Bronkoalveolar lavajda izlenen lenfositlerin fenotipik özellikleri normal kontrollere

benzer bulunmuştur (|silv55). Lenfositler ürettikleri immünoglobulin ve immün

kompleksler ile veya interferon-alfa, beta ve gama gibi fibroblastlarõn

replikasyonunu baskõlayan sitokinlerin üretimini durdurarak akciğer hasarõ

oluşumuna doğrudan veya dolaylõ yoldan katkõda bulunabilirler (|minai19,43, 133) (|

arro97,123).

Bronkoalveolar sõvõ analizinde genellikle

aktif alveoler makrofaj sayõsõnda normalin

2-3 katõ artõş saptanõr (|silv69,86). Sistemik

sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar

lavajõnda alveoler makrofajlarõn yüksek

sayõlarda bulunmasõ dolayõsõyla işlevleri

araştõrõldõ (|arro7,97). Alveoler

makrofajlardan, fibroblastlarõn

proliferasyonu ve bağ dokusunda matriks

oluşumuna katkõda bulunan pek çok uyarõcõ ve inhibitör sitokin salõnmaktadõr. (|

arro7,97).

27

Şekil 17 Inteferon gamaŞekil 16 Interferon betaŞekil 15 Interferon alfa

Şekil 18 İnterlökin 1


Sistemik sklerozda tüm olaylarõ tetikleyen

etken hala bilinmemektedir. Akciğer

fibrozunun farklõ sitokinler ve kemokinlerin

etkisi ile fibroblastlarõn aktivasyonu ve bağ

dokusunun yeniden modellenmesi

sonucunda oluştuğu düşünülmektedir.

Erken enflamasyon evresi tümor nekroz

faktörü-alfa, interlökin-1 gibi sitokinler ve

interlökin-8, makrofaj enflamatuar proteini-

1alfa ve RANTES gibi kemokinler tarafõndan başlatõlõyor olabilir. Enflamasyon

kronikleştikçe transforme edici büyüme faktörü-beta1 ve trombosit deriveli büyüme

faktörü benzeri diğer sitokinler ve büyüme faktörleri mezenkimal hücreleri uyararak,

proliferasyon, kollajen ve diğer ekstrasellüler matriks proteinlerin salõnõmõnda etkin

olabilirler. (|silv0).

Proteolitik Hasar

Sistemik sklerozda pek çok proteolitik enzim ve bunlarõn inhibitörlerinde değişiklik

izlenmektedir.

Nötrofillerin akciğer hasarõ gelişimindeki katkõsõ tartõşmalõdõr. Nötrofilik elastaz,

28

Şekil 20 RANTES

RANTES_1HRJ_

Şekil 19 Tümor nekroz faktörü

Şekil 21 PDGF, Trombosit deriveli büyümefaktörü.


kollajenaz ve serbest oksijen radikallerinin salõnõmõnda görev alarak akciğer

patolojilerinin oluşumuna katkõda bulunabilirler (|arro98,122). (|minai129, 156)

Nötrofilik kollajenaz ve nötrofilik elastaz, idiyopatik pulmoner fibroz ve sistemik

skleroz dahil pek çok kollajen doku hastalõğõnda bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda

yükselmektedir (|silv14,36,66).

Sistemik sklerozda bronkoalveolar lavajda yükselen başka bir serin proteaz ise

trombindir (|minai99)(|silv53). Trombin endotel hasarõ sonucunda ortaya

çõkmaktadõr. Trombinin vasküler permeabiliteyi, granulosit yapõşkanlõğõnõ artõrarak

ve fibroblastlar için mitojen özellikleri ile sistemik sklerozda akciğer hasarõ

oluşturduğu düşünülmektedir. Kapiller permeabilitenin artmasõ enflamatuar hücreler

ve proteinlerin interstisyuma sõzmasõna izin vererek fibroblast stimulasyonu ve

kollajen sentezinde artõşa yol açmaktadõr. (|minai63) Trombinin mitojen etkisini

trombosit deriveli büyüme faktörü-AA üzerinden gösterdiği düşünülmektedir (|

silv53). Trombin ayrõca akciğer fibroblastlarõnda interlökin-6 ve interlökin-8 protein

ekspresyonunu arttõrdõğõ bilinmektedir. (|silv0).

Plasminojen aktivatör etkinliği sistemik skleroz dahil pek çok kollajen doku

hastalõğõnda artar. Buna alfa2-makroglobulin ve alfa1-proteaz inhibitör artõşõ eşlik

eder (|silv45,66). Antiproteazlardaki görece artõşa karşõn interstisyel akciğer

hastalarõnda görülen fibrotik ve yapõsal hasarõn yerel etki gösteren kollajenaz,

elastaz, plasminojen aktivatör ve trombine bağlõ olduğu düşünülmektedir. Plasmin,

latent formdaki transforme edici büyüme faktörü-beta yõ aktif formuna dönüştürerek

güçlü etkili bir fibrojenik sitokin oluşumuna katkõ sağlar. (|silv51).

Oksidatif hasar

Interstisyel akciğer hastalõğõ patofizyolojisine katkõ yapan mekanizmalardan biri

oksidatif hasardõr.

1996'da Jack ve arkadaşlarõ (|montuschi12) idiyopatik pulmoner fibrozda serum

29


serbest radikal seviyesini yüksek bulmuştur. 1996'da Lenz ve arkadaşlarõ (|

montuschi12) bronkoalveoler lavaj sõvõsõnda oksidatif hasara uğramõş proteinlerde

artõş saptadõ. (|montuschi1,2,3,4,5) F2-izoprostan, prostaglandin-F2 benzeri bir

madde olup, in vivo olarak sikloksijenazdan bağõmsõz olarak oluşmaktadõr.

İzoprostanlar, araşidonik asit'in serbest radikallerce katalize edilmiş peroksidasyonu

sonucu oluşmaktadõr. (|montuschi13,14,15,30) Araşidonik asit ise membran

fosfolipidlerinin fosfolipaz A2 tarafõndan parçalanmasõ sonucu oluşur. F2-

izoprostanlarõn ölçümü in vivo olarak oksidatif stres hakkõnda bilgi sağlayan

güvenilir yöntemlerden biridir. Montuschi ve arkadaşlarõ (montuschi0)

bronkoalveoler lavaj sõvõsõnda en bol bulunan F2-izoprostanlardan biri olan 8-

izoprostan düzeylerini ölçmüş ve sistemik skleroz, kriptojenik fibrozan alveolit

hastalarõnda yüksek bulmuştõr. Çalõşmada 8-izoprostan bronkoalveoler lavaj

düzeyleri ve ekspirasyon havasõndaki NO düzeyleri karşõlaştõrõldõğõnda, arada

anlamlõ ilişki saptanmõştõr. (montuschi0) Bir F2-izoprostan metaboliti olan tetranor-

dikarboksilik asit idrar düzeyi sistemik sklerozda artar ancak pulmoner oksidatif

hasar için özgü değildir. (|montuschi19)

Profibrotik etki

Pulmoner fibroz, bilinen ve bilinmeyen pek çok etkene karşõ akciğerin klişeleşmiş

yanõtõdõr. Fibroz bağ dokusu oluşumunun kontrol edilememesi, yeniden

modellenememesi, geri dönüşümsüz akciğer doku hasarõ ve işlev bozukluğuna yol

açar. (|silv0)

Fibrotik yanõt ile ilgili süreçler

Kollajen sentez artõşõ

Fibronektin sentez artõşõ

Artan fibrillin/anormal fibrillin

Matriks metalloproteinaz sentez artõşõ

30


Fibroblast transforme edici büyüme faktörü - beta reseptör artõşõ

Myofibroblast oranõnda artõşõ

Fibroblast ve myofibroblast apoptozunda azalma

Serum interlökin- 4 düzeyinde artõş

Fibroblastlarda interlökin- 4 reseptör sayõsõnda artõş

Reaktif oksijen türevleri ve hemoksijenaz-1 artõşõ

Bağ dokusu büyüme faktörü artõşõ

Glikozaminoglikan sentezinde artõş

Lenfositlerin etkisi

Sistemik sklerozda yardõmcõ T (TH-2) hücre tarfõndan salõnan profibrotik etkileri

bulunan sitokinlerden interlökin-4 ve interlökin-13 düzeyleri artar. (|kissin21,22)

Enflamatuar dönemde interlökin-13, transforme edici büyüme faktörü - beta

üretimini artõran monosit kemotik protein-1 üretimini kemokin reseptör 2 (CCR2)

üzerinden stimüle eder. (|kissin21,22)

Sistemik skleroz erken evresinde lenfositlerden salõnan interlökin-17 yapõşkanlõk

molekülleri ICAM-1 ve vasküler hücre adhezyon molekülü (VCAM-1) salõnõmõ ve

fibroblast proliferasyonunu arttõrõr. (|kissin25) .

Makrofajlarõn etkisi

Makrofajlar tarafõndan ayrõca trombosit deriveli büyüme faktörü adõ verilen, düz kas

ve fibroblast gibi mezenkimal hücrelerin yanõsõra endotel, epitel, üzerinde kuvvetli

mitojen ve kemotaktik etkileri olan bir madde salgõlanõr. Trombosit deriveli büyüme

faktörü-alfa tarafõndan uyarõlan mezenkimal hücreler indiferansiye şekilde

çoğalmaya başlar ve fibroz ile sonuçlanõr. (|Gurtej0) Hasara uğrayan endotel

hücreleri ise trombosit deriveli büyüme faktörünün başka potansiyel kaynağõdõr. (|

minai19) Ludwicka (|Gurtej22) ve arkadaşlarõ trombosit deriveli büyüme faktörünün

31


her üç türü -AA, -AB ve -BB'nin ve sistemik skleroz akciğer fibroblastlarõ için

mitojen olduğunu bildirmiştir. Ludwicka (|Gurtej22) ve arkadaşlarõ sistemik skleroz

hastalarõnda bronkoalveoler lavaj sõvõsõnda transforme edici büyüme faktörü-beta1,

trombosit deriveli büyüme faktörü -AA ve -BB düzeylerinde artõş bildirmiştir(|

silv41). Her üç türün konsantrasyonu sistemik sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar

lavaj sõvõsõnda normal deneklere göre daha yüksek bulunmuştur (|silv41). İn vitro

şartlarda idiyopatik pulmoner fibroz ve kollajen doku hastalarõndan (sistemik skleroz

dahil) elde edilen fibroblastlarõn spontan olarak daha fazla trombosit deriveli büyüme

faktörü ürettiği saptanmõştõr (|silv44,83). Transforme edici büyüme faktörü-beta'nõn

mitojenik etkilerini trombosit deriveli büyüme faktörü ve trombosit deriveli büyüme

faktör reseptörleri üzerinden yaptõğõ düşünülmektedir.

Alveoler makrofajlar bleomisin ve silika

gibi etkenler ile uyarõldõklarõnda interlökin-

1 ve tümor nekroz faktörü-alfa salgõlarlar.

İnterlökin-1 ve tümor nekroz faktörü-alfa

gibi monosit kaynaklõ sitokinler dokularda

doğrudan etki gösterip hücre dõşõ matriks

gen ekspresyonunu değiştirirler (|silv22).

Makrofajlar ve monositler tarafõndan

eksprese edilen interlökin-1beta nitröz

oksit aracõlõğõ ile alfa düz kas aktin eksprese eden fibroblastlarõn selektif apoptozunu

önler. (|kissin26) Interlökin-1beta ayrõca transforme edici büyüme faktörü - beta 'ya

bağlanarak etkinliğini azaltan dekorin üretimini önler. (|kissin28) Hayvan

modellerinde anti-tümor nekroz faktörü-alfa antikorlarõ ve interlökin-1 reseptör

antagonistleri ile tedavi, bleomisin ve silika kaynaklõ fibrozu önleyebilmektedir (|

silv56,57). Faregillerde tümor nekroz faktörü-alfa transgen ekspresyonu lenfositik

fibrozan alveolit ile sonuçlanõr (|silv48). Bazõ çalõşmalarda sistemik sklerozlu

hastalarda bronkoalveolar lavajda tümor nekroz faktörü-alfa düzeyinin yüksekliğine

dikkat çekilmektedir (|silv9,83). Tümor nekroz faktörü-alfa erken etkisi ile,

32

Şekil 22 MCP, monosit kemotaktik protein


fibroblastlarõ uyararak interlökin-6, interlökin-8, monosit kemotaktik faktör gibi

diğer sitokinlerin salõnõmõna zorladõğõ düşünülmektedir (|silv22,75).

Alveoler makrofajlar tarafõndan üretilen

kemotaktik ajanlar içinde C5a, lökotrienB4

ve trombosit aktivasyon faktörü

bulunmaktadõr. Polimorf nüveli lokositleri

aktive eden diğer bir kemotaktik ajan ise

interlökin-8'dir. İnterlökin-8 dördüncü

kromozom üzerinde bulunan ve C-X-C

olarak kodlanan kemokin ailesine

mensuptur. İnterlökin-8 ekspresyonu bakteryel pnömoni, kistik fibroz, ve akut

solunum distres sendromu gibi akut bazõ enflamatuar olaylar ve astma, idiyopatik

pulmoner fibroz gibi kronik enflamatuar süreçlerde artar (|silv43,75). Bazõ

çalõşmalarda sistemik skleroz hastalarõndan elde edilen bronkoalveolar lavaj

sõvõsõnda interlökin-8'in arttõğõ bildirilmiştir (|silv9,73).

C-C olarak kodlanan sitokin ailesi 17. kromozom üzerinde yer alõr ve makrofaj

kemotaktik faktör, �Regulated upon Activation normal T-cell Expressed and

Secreted� (RANTES), makrofaj enflamatuar proteini-1alfa dan oluşur. C-X-C

kemokinler selektif nötrofilik uyarõcõ ve kemotaktik etkiye sahip olup, C-C

kemokinlerin monosit üzerine etkileri vardõr. Bolster ve arkadaşlarõ (|Gurtej23)

sistemik sklerozlu hastalarda, makrofaj enflamatuar proteini-1alfa, tümor nekroz

faktörü-alfa ve RANTES'in bronkoalveolar lavaj incelemesinde arttõğõnõ saptamõştõr.

makrofaj enflamatuar proteini-1alfa ayrõca alveoler ve interstisyel makrofajlarõn

yanõsõra akciğer fibroblastlarõnda saptanmõştõr (|silv76).

33

Şekil 23 PAF,Trombosit Aktivasyon Faktörü


Sistemik skleroz ve idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarõn bronkoalveolar lavajõnda

bulunan alveoler makrofajlar normal deneklerden elde edilen alveoler makrofajlara

göre daha yüksek miktarda fibronektin salgõlarlar (|arro108). Silver ve arkadaşlarõ (|

arro97), alveolit geçiren sistemik sklerozlu hastalardan elde edilen alveoler

makrofajlarõn alveolit geçirmeyen sistemik sklerozlu hastalara göre daha fazla

fibronektin ürettiğini göstermiştir. Bir glukoprotein olan fibronektin, fibroblastlar

için bir büyüme faktörü olabileceği gibi mononükleer ve mezenkimal hücreler için

kemoatraktan etki göstermektedir (|arro7,97).

Fibroblastlarõn etkisi

Kronik enflamasyonda akciğerde fibroblastlar hem sayõ hem etkinlik bakõmõndan

artõş gösterirler. Fibroblastlarda sayõca artõş doku örneklerinde kolayca tespit

edilmektedir. Etkinliklerindeki artõş ise bronkoalveolar lavajda tip-III kollajen, NH2-

terminal peptidler, hiyaluronan ve fibronektin artõşõ ile kendini gösterir (|

silv13,26,35,58).

Sistemik sklerozlu hastalarõn akciğerinde yüksek derecede prolifere olan

fibroblastlarõn bulunmasõ, uyarõcõ ve baskõlayõcõ sitokinlerin varlõğõna bağlõ

olabileceği gibi ortamda bulunan (lenfositler, alveoler makrofajlar) diğer hücrelerce

üretilmiş kimyasallara da bağlanabilir (|arro7,97).

34

Şekil 25 MIP- 1, makrofaj enflamatuar proteini-1alfa

Şekil 24 Fibronektin


Transforme edici büyüme faktörü-beta,

interlökin-1, insulin benzeri büyüme

faktörü-I alveoler makrofajlar tarafõndan

salõnan ve fibroblast proliferasyonunu

stimule eden faktörlerdir. (|minai0).

Transforme edici büyüme faktörü - beta

fibroblastlarõn doku ve endotel hasarõ

alanõna gelişi ve proliferasyonu sağlar ve

fibroblastlardan kollajen I, III, fibronektin üretiminin artmasõna yol açar. Transforme

edici büyüme faktörü - beta ayrõca profibrotik sitokinler olan trombosit deriveli

büyüme faktörü ve bağ dokusu büyüme faktörü üretimini artõrmaktadõr. (|

kissin11,12)

Hayvan modellerinde akciğer hasarõ modellerinden elde edilen bilgilerden

transforme edici büyüme faktörü-beta ve trombosit deriveli büyüme faktörünün

dokularda enflamasyonun ikinci aşamasõnda yer aldõklarõ bilinmektedir (|silv30).

Beta tipinde olan transforme edici büyüme faktörleri (1,2,3) büyümeyi kontrol eden

bir sitokin ailesidir. Bunlar arasõnda transforme edici büyüme faktörü-beta 1 en etkin

olanõdõr. Transforme edici büyüme faktörü-beta, kollajen ve diğer ekstrasellüler

matriks protein genlerinin transkripsiyonunu arttõrõr, kollajenaz üretimini inhibe eder

(|Gurtej0) , trombosit deriveli büyüme faktörü salõnõmõnõ ve trombosit deriveli

büyüme faktörü-alfa reseptör miktarõnõ artõrarak fibroblast proliferasyonunu stimule

eder ve mezenkimal hücrelerini daha az diferansiyasyon gösteren bir fenotipik türe

dönüştürerek etkisini gösterir (|silv22). Transforme edici büyüme faktörü-beta

normal yara iyileşimi sõrasõnda ve interstisyel akciğer hastalõğõ dahil fibroz ile

sonuçlanan pek çok hastalõk durumunda bulunabilir.

Deneysel pulmoner fibroz patogenezinde transforme edici büyüme faktörü-beta öne

çõkan bir sitokindir. Transforme edici büyüme faktörü-beta, bleomisin tarafõndan

35

Şekil 26 ILGF, Insulin benzeri büyüme faktörü


indüklenmiş akciğer fibrozuna konumsal ve zamansal olarak eşlik eder (|silv34).

Transforme edici büyüme faktörü-beta antikorlarõ bleomisinin oluşturduğu fibrozu

belirgin şekilde önleyebilmektedir (|silv24). Sistemik skleroz hayvan modellerinden

TSK ("tight skin") farelerinde anti- transforme edici büyüme faktörü - beta antikor

uygulamasõ bleomisin tarafõndan oluşturulan fibrozu önlediğini göstermiştir. (|

kissin48,49) Akciğer fibrozunun yapay modelinde myofibroblastlar, fibroblastlar ve

eozinofiller, artmõş transforme edici büyüme faktörü-beta1'in ana kaynağõnõ

oluşturmaktadõr (|silv95). İnsan akciğerinde transforme edici büyüme faktörü-

beta1'in fibroz oluşumundaki önemli etkisi Khalil ve arkadaşlarõ (|silv33) tarafõndan

idiyopatik akciğer fibrozlu hastalarda patolojik kesitlerin immünhistokimyasal

boyanmasõ ile gösterilmiştir. Broekelmann ve arkadaşlarõ (|silv11) idiyopatik

pulmoner fibrozda yüksek düzeyde fibronektin, prokollajen ve alfa düz kas aktin

lifleri içeren ve aktif fibroblastlarõn bulunduğu dokularda transforme edici büyüme

faktörü-beta1 varlõğõnõ göstermişler. İdiopatik pulmoner fibrozlu hastalarõn alveoler

makrofajlarõnda bol miktarda transforme edici büyüme faktörü-beta1 mRNA'sõ ve

transforme edici büyüme faktörü-beta proteinine rastlanmaktadõr (|silv11,31).

Transforme edici büyüme faktörü-beta1'in kültür fibroblastlarõnda ve granulasyon

dokusu myofibroblastlarõnda alfa-düz kas aktin ekspresyonunu arttõrdõğõ dikkate

alõndõğõnda sistemik sklerozlu hastalarõn akciğer dokusu ve bronkoalveolar lavaj

sõvõsõ myofibroblastlarõnda alfa-düz kas aktin varlõğõ daha anlamlõ olmaktadõr (|

silv17). Başka bir çalõşmada transforme edici büyüme faktörü-beta2 ve transforme

edici büyüme faktörü-beta2'nin insan akciğerinde yaygõn olarak bulunduğu ve

transforme edici büyüme faktörü-beta1'in akut ve kronik fibrotik lezyonlarda

bulunduğu saptanmõştõr (|silv32).

Sistemik sklerozlu hastalarõn akciğer dokularõnda transforme edici büyüme faktörü-

beta ekspresyonu çalõşmalarõ farklõ sonuçlar vermiştir. Moreland ve arkadaşlarõ (|

silv49) normal hastalardan elde edilen bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda sistemik

sklerozlu hastalara göre daha fazla transforme edici büyüme faktörü-beta bulunduğu

yönünde bir çalõşma yayõnlamõştõr. Yine aynõ grup sistemik sklerozlu hastalarõn

36


makrofajlarõnda transforme edici büyüme faktörü-beta1'in normal kişilere göre daha

yüksek olduğunu bildirmiştir. Daha yeni çalõşmalara göre transforme edici büyüme

faktörleri arasõnda transforme edici büyüme faktörü-beta1'in düzeyi sistemik skleroz

hastalarõn bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda daha yüksek bulunmuştur (|silv41).

Sistemik sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda transforme edici büyüme

faktörü-beta1'in yüksek bulunmasõ, sistemik skleroz ile akciğer fibrozu arasõnda

bağlantõnõn kanõtõ olabilir. Fibroblastlarõn myofibroblastlara dönüşümü transforme

edici büyüme faktörü - beta tarafõndan yönlendirilir. (|kissin4) Bu düşünceyi sistemik

sklerozlu hastalardan elde edilen myofibroblastlarõn hücre kültüründe transforme

edici büyüme faktörü-beta1'e yanõt olarak proliferasyonu desteklemektedir (|silv42).

Bu etkinin kõsmen bile olsa trombosit deriveli büyüme faktörü ve trombosit deriveli

büyüme faktörü alfa reseptörü yolu ile olduğu tespit edilmiştir (|silv41).

Transforme edici büyüme faktörü � betanõn diğer bir etkisi yapõşkanlõk proteinleri ve

metalloproteinaz inhibitörlerin üretimini artõrmaktõr. Transforme edici büyüme

faktörü - beta ayrõca doğrudan metalloproteinaz üretimini baskõlayabilmektedir.

Hücre yoğunluğu transforme edici büyüme faktörü - beta üretimi ve aktivasyonunu

artõrmaktadõr. (|kissin5) Transforme edici büyüme faktörü - beta ayrõca

myofibroblastlarõ interlökin-1 beta ve Fas etkenli apoptozdan korumaktadõr. (|

kissin5,6,7)

Fibrozis ile sonuçlanan bazõ deneysel ve klinik çalõşmalarda, sistemik skleroz ve

idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda granulasyon dokusu içerisinde

miyofibroblast adõ verilen ve sitokinlerin etkisi ile artan proliferasyon ve yapõm

yeteneği kazanan, düz kas diferansiyasyonu gösteren fibroblastlara rastlanmaktadõr.

(|minai82, 119) Transforme edici büyüme faktörü - beta fibroblastlarõn

myofibroblastlara dönüşümü hõzlandõrdõğõ gibi myofibroblastlarõn apoptoza direncini

artõrmaktadõr. Apoptozun azalmasõ dõş uyaran olmaksõzõn fibrotik sürecin devamõ

anlamõna gelmektedir. (|kissin7) Bleomisin ile oluşturulan fibrozda, pulmoner

parenkim hücrelerinde alfa-düz kas aktin lifleri saptanmõştõr (|silv47,53).

37


Mast hücrelerinden histamin ve triptaz salõnõmõ myofibroblast oluşumunu

artõrmaktadõr. (|kissin99) Mast hücrelerinden heparin salõnõmõ fibroblastlarda matriks

metalloproteinaz 1 ve 3 etkinliğini ve proteolitik aktiviteyi azaltarak fibroza katkõ

sağlar. (|kissin100)

Fibroblast-matriks etkileşimi

Fibronektin kaplõ substrat üzerinde kültürü yapõlan fibroblastalar, kollajen kaplõ

substrata göre transforme edici büyüme faktörü � beta'ya yanõt olarak 2 kat daha

fazla myofibroblastlara dönüştüğü saptanmõştõr. Fibronektin, fibrillin, vitronektin

benzeri integrin reseptörlerine bağlan matriks proteinlerinin sistemik sklerozda

fibroblastlarõ apoptozdan korumasõ kõsõr döngüye yol açabilir. (|kissin102,103) Bazõ

çalõşmalarda sistemik sklerozda integrin reseptörlerinin azaldõğõnõ bildirmiştir.(|

kissin104)

TSK farelerinde fibrillin geninde duplikasyon sonucu anormal ve büyük fibrillin

molekülleri izlenmiştir. (|kissin107) Mutant TSK fibrillin ekspresyonu topoizomeraz-

1 ve fibrillin'e karşõ antikorlarõn oluşmasõna yol açar. (|kissin108) Anormal TSK

fibrillin molekülleri proteolitik hasara daha duyarlõ olup, normalden daha fazla

transforme edici büyüme faktörü - beta depolayabilir. (|kissin109,111) Proteolitik

hasar sonucu artan miktarda transforme edici büyüme faktörü - beta salõnõr. (|

kissin110)

İmmün Genetik

Sistemik skleroz ile ilişkili spesifik HLA-I ve HLA-II sõklõğõ ve ve otoantikor üretme

sõklõğõ farklõ subtipler ve değişik õrklar arasõnda farklõlõk gösterir.(|ahmed0) Briggs ve

arkadaşlarõ pulmoner fibroz ile ilişkili olan insan lökosit antijenleri arasõndan en

kuvvetli ilişkinin HLA-DR52 ile olduğunu saptamõş ve bu nedenle genetik bir

38


predispozisyon bulunduğu yönünde görüş bildirmiştir. (|minai21) Sistemik skleroz

tiplerinin bir popülasyondaki oranõ farklõ õrklara göre değişmektedir. Tan ve

arkadaşlarõ (elliot29) Bu farklõlõklar insan lökosit antijeninden etkilenmeyen genlere

bağlõ olabileceği gibi Haustein ve Anderegg'õn (|elliot13) belirttiği gibi farklõ

coğrafyalarda farklõ çevresel etkenlere bağlõ olabilir.

Hastalõğõn otoimmün özellikleri özellikle MHC-II ile bağlantõlõ bulunmuştur.

Sistemik skleroz da bazõ sitokinlerin polimorfizmi hastalõk ile bağlantõlõ

bulunmuştur. (|ahmed3)

Transforme edici büyüme faktör beta-2 ve TIMP-I inhibitörleri ile sistemik skleroz

ilişkisi anlamlõ bulunmuştur. Ekstrasellüler maktriks komponentlerinden fibrillarin

geni sistemik skleroz ile bağlantõlõ bulunmuştur. (|ahmed3) Farelerde FBN-1 geninin

duplikasyonu sert deri fenotipi ile bağlantõlõ bulunmuştur. (|ahmed0) TSK ("tight

skin") farelerinde transforme edici büyüme faktörü - beta allellerinden birinin

delesyonu cilt kalõnlõğõnda azalma ile seyretmiştir. (|kissin51)

Sistemik sklerozda genler

Sistemik skleroz araştõrmalarõnda kullanõlan yöntemlerden birisi ise sistemik skleroz

fibroblastlarõndan elde edilen genlere bakõlmasõdõr. Feghali ve Wright (|widom22) bu

39

Şekil 28 FibrillarinŞekil 27 TIMP


şekilde farklõ ekspresyon gösteren 21 mRNA tespit etmiştir. Bunlardan 3'ü mevcut

gen veritabanlarõ için yeni sayõlõp, 5'i bilinen bölgelere benzerlik taşõmaktadõr. 13'ü

ise adõ bilinen genlere ait olarak saptanõr. Adõ bildirilmiş genlerden sistemik skleroz

ile ilişkisi daha önce bildirilmiş tek gen fibronektin genidir. 13 genden hücre dõşõ

matriks yapõmõ ve sistemik skleroz patogenezi ile olasõ ilişkili genler arasõnda

fibronektin reseptör geni ve IGFBP-5 bulunmaktadõr.

Strehlow ve arkadaşlarõ (|widom23) farklõ bir ayrõşma tekniği kullanõp neksin 1

(PN1) ekspresyonunda belirgin farklõlõk saptamõştõr. Neksin 1 sistemik skleroz

fibroblastlarõndan salõnõrken normal fibroblastlardan salõnmamaktadõr. Neksin'in aşõrõ

ekspresyonu kollajen ekspresyonunu arttõrmaktadõr.

Kollajen gen ekspresyonu düzenleyici mekanizmalarõ

Kollajen gen ekspresyonu pozitif düzenleyici mekanizmalarõ

Sistemik skleroz hastalarõnda artan transkripsiyon sonucu tip-I kollajen yapõmõ

artmaktadõr. Araştõrmacõlar bu artõşõn nedenleri üzerinde odaklanmaktadõr. Artõş

genel olarak uyarõcõ faktörlerin artõşõ veya baskõlayõcõ faktörlerin azalmasõna bağlõ

olabilir. (|widom0)

Fibroz oluşumunda fibrojenik transforme edici büyüme faktör beta'nõn etkisi

bilinmektedir. Sistemik skleroz fibroblastlarõnda transforme edici büyüme faktör

beta'ya yanõt artõşõnõn sebepleri araştõrõlmaktadõr. Kawakami ve arkadaşlarõnõn

çalõşmasõnda transforme edici büyüme faktör beta reseptörlerinin sayõsõnda artõş

saptanmõştõr. (|widom0)

Transforme edici büyüme faktör beta'nõn farklõ bir kaç yoldan fibroza yol açtõğõ

düşünülürse bu yollarda her hangi birinde değişikliğin fibroza sebep olabileceği

unutulmamalõdõr. (|widom0)

40


Uyarõcõ yollarõ iki geniş kategoride inceleme olasõdõr: Erken ve gecikmiş.

Transforme edici büyüme faktör beta

tarafõndan uyarõlmõş gen ekspresyonu yeni

protein sentezi gerekmeksizin ve herhangi

bir gecikme olmaksõzõn gerçekleşmektedir.

Diğer bir çok yolda gen ekspresyonunun

başlamasõ için ikincil faktörlerin

endüksiyonu gerekmektedir. Erken etki

hücre yüzeyinde bulunan reseptörlerin

smad olarak bilinen proteinler üzerinde etkili olmasõ sonucu gerçekleşmektedir.

Smadlar transforme edici büyüme faktör beta ve kemik morfojenik proteini hücresel

mediatörleridir. Smadlarõn transforme edici büyüme faktör beta reseptörleri

tarafõndan fosforillenmesinin nükleer translokasyona ve gen ekspresyonuna yol

açtõğõ düşünülmektedir. Massague ve Chen (|widom7,8) 2,3,4,6 ve 7 nolu smadlarõn

insan fibroblastlarõndaki yerini detaylõ olarak incelemiştir. Transforme edici büyüme

faktör betanõn smad üzerinden etkinliği, yeni protein sentezine gereksinim

duymadõğõndan erken etki sayõlmaktadõr. Transforme edici büyüme faktörü � beta,

nekleusta transkripsiyon yanõtõnõ düzenenleyen fibrozdan sorumlu SMAD-2/3 'ün

etkinliğini artõrõr. Transforme edici büyüme faktörü � beta ayrõca reseptör -SMAD

kompleks aktivasyonunda negatif düzenleyici olan SMAD-7 etkinliğinin artmasõna

yol açar. Çalõşmalar sistemik skleroz fibroblastlarõnda transforme edici büyüme

faktörü - beta 'nõn SMAD-3 etkinliğini daha fazla, SMAD-7 etkinliğinin ½ daha az

artmasõna yol açarak dengenin değişmesine sebep olduğunu göstermiştir. (|

kissin46,47)

Piccinini ve arkadaşlarõ (|widom9) sistemik skleroz hastalarõnda normal bireylerde

bulunmayan bir protoonkojen olan c-myb ekspresyonunda artõş saptamõştõr. Yazarlar

tip-I kollajen ve c-myb'in transforme edici büyüme faktör beta tarafõndan

41

Şekil 29 DNA-SMAD kompleksi


endüklendiğini tespit etmiştir. Anti-sens c-myb oligonükleotid ile c-myb'in

baskõlanmasõ fibroblastlarda kollajen gen ekspresyonunu azalmaktadõr.

Garcia-Trevijans ve arkadaşlarõ (|widom10) c-ERB beta'nõn kollajen

transkripsiyonunu arttõrdõğõ ve transforme edici büyüme faktör beta tarafõndan

endüklenebildiğini tespit etmiştir. C-ERB ailesini daha önemli kõlan husus tümör

nekroz faktörü alfa tarafõndan düzenlenen negatif düzenleyici mekanizmadaki

yeridir. (|widom0)

Duncan ve arkadaşlarõ (|widom11) transforme edici büyüme faktör beta tarafõndan

endüklenen bağ dokusu büyüme faktörünün amplifiye edici şekilde kollajen sentezini

arttõrdõğõnõ tespit etmiştir. Bağ dokusu büyüme faktörü indüksiyonunun, bağ dokusu

büyüme faktörü promoter bölgesine etkili cAMP tarafõndan baskõlandõğõ daha önce

bildirilmiştir. (|widom12) Kolera toksini veya cAMP analoğu 8-dibutiril cAMP ile

hücre içi cAMP etkinliğinin arttõrõlmasõ , bağ dokusu büyüme faktörü endüksiyonunu

ve kollajen yapõmõnõ arttõrmaktadõr. cAMP arttõrõcõ ilaçlar gelecekte anti fibrotik ilaç

olarak kullananõlabilir.

Preoteaz neksin-1 sistemik skleroz fibroblastlarõnda aşõrõ eksprese olmakta olup,

normal fibroblastlara aktarõldõğõnda kollajen geni transkripsiyonunu artõrmaktadõr. (|

kissin54) Kollajen gen ekspresyonunu denetleyen protein kinaz C-delta düzeyi

sistemik skleroz fibroblastlarõnda artmõştõr. (|kissin0)

Kollajen yapõmõnõn diğer sitokinler yolu ile arttõrõlmasõ

İnterlökin-1 alfanõn sistemik skleroz fibroblastlarõndaki artõşõ Kawaguchi (|widom13)

tarafõndan incelenmiştir.

Interlökin-6 ve trombosit deriveli büyüme faktörü normal fibroblastlarda eksprese

edilmeyen ancak interlökin-1 alfa tarafõndan uyarõlmõş ve sistemik skleroz

42


hastalarõnõn fibroblastlarõndan salõnan sitokinlerdir. Sistemik skleroz fibroblastlarõna

antisens oligodeoksinükleotidler verilmesi interlökin-6 ve trombosit deriveli büyüme

faktörü düzeylerinde azalmaya yol açar. Sistemik skleroz fibroblastlarõna interlökin-

6'ya karşõ bloke edici maddeler verildiğinde prokollajen miktarõ azalmaktadõr.

Deneylerde sistemik skleroz fibroblastlarõnda interlökin-1alfa ve interlökin-6 dõşõnda

bilinmeyen uyarõcõ yollarõn varlõğõnõ göstermiştir.

Baskõlayõcõ Yollar:

Fibroblastlarõn replikasyonunu baskõlayan sitokinlerde net bir düşüş fibroz sürecini

hõzlandõrabilir (|arro2,97). Baskõlayõcõ maddelerden bir kaçõ interferon-alfa, beta ve

gama ve prostaglandin-E2 dir (|minai19, 133) .

Gen ekspresyonu negatif düzenleyici yollar

Kollajen yapõmõnõn negatif düzenleyicisi olarak görev yapan tümör nekroz faktörü

alfa ve interferon gama pek çok çalõşmanõn odağõnõ oluşturmaktadõr. Normal

durumlarda var olan baskõlama mekanizmalarõnõn ortadan kalkmasõ matriks yapõm

artõşõ ve fibroz ile sonuçlanabilir. (|widom0)

Tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan kollajen gen süpresyonu

Rippe ve arkadaşlarõ (|widom14) tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan kollajen yapõm

süpresyonunu araştõrmõştõr. Tümör nekroz faktörü alfanõn pro enflamatuar etkileri iyi

bilinmektedir. Bu özelliklerin yanõsõra tümör nekroz faktörü alfa antifibrotik

özelliklere sahiptir.

Greenwel ve arkadaşlarõ (|widom15) tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan

oluşturulmuş nükleer transkripsiyon faktörlerinin C/EBP beta, gama ve delta

bölgelerine bağlandõğõnõ saptamõştõr. Tümör nekroz faktörü alfa verilmiş hücrelerde

43


C/EBP beta mRNA ve proteini artarken alfa 2 (I) kollajen yapõmõ azalmõştõr.

Deneylerde farklõ hücre tiplerinde farklõ mekanizmalarõn etkili olabileceğinin

yanõsõra, tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan oluşturulan etkinin deri

fibroblastlarõnda iç organlardan farklõ olabileceğine dair ipuçlarõ elde edilmiştir.

Interferon gama tarafõndan kollajen inhibisyonu

Interferon gamanõn antifibrotik etkileri uzunca zamandan beri bilinmektedir. (|

widom16) Yuan ve arkadaşlarõ interferon gama tarafõndan kollajen represyonunu

incelemiştir. Yuann ve arkadaşlarõ interferon gama baskõlayõcõ mekanizmalarõnõ

incelemiştir. (|widom17)

Staurosporin ile protein kinaz-C etkinliğinin baskõlanmasõ erişkin insan

fibroblastlarõnda interferon gamanõn kollajen baskõlayõcõ etkisini azalmaktadõr.

Interferon gamanõn etkisi, indüklenmiş transkripsiyon faktörü 1 üzerinden

gerçekleşmektedir. Interferon gama verilmiş fibroblastlarda 2 saat içerisinde

indüklenmiş transkripsiyon faktörü 1 sentezi başlar, 12 saatte zirveye ulaşõr. (|

widom0)

Taffe ve arkadaşlarõ (|widom18) interferon gama üzerinden etkili bir antifibrotik gen

tedavisi seçeneğini araştõrdõ. Akciğer fibroblastlarõna adenovirüs aracõlõğõ ile

interferon gama cDNA'sõ verildiğinde kollajen sentezinin %60'a kadar azalabileceği

gösterilmiştir. Böyle bir vektörün akciğer fibrozu tedavisinde olasõ yararlarõ

tartõşõlmaktadõr.

Metilasyon yolu ile resepsiyon

Sengupta ve arkadaşlarõ (|widom20) alfa2 (I) kollajen geninde metilasyon sonucu

negatif düzenleyici olan bir bölge saptamõştõr. Bu çalõşmada tip I kollajen promoter

bölgesindeki özel sekanslarõn gen supresyonu yaptõğõ saptanmõştõr.

44


Türe özgü kollajen promoter farklõlõklarõ

Pterkofski (|widom21) insan ve fare promoter bölgesinin özel sekanslarda gen

supresyonuna yol açtõğõnõ tespit etmiştir. İnsan ve fare geni karşõlaştõrõldõğõnda

farklõlõklar saptanõr.

Atamas ve arkadaşlarõ (|Gurtej24) sistemik sklerozlu hastalarda interlökin-4 ve

interlökin-5 mRNA artõşõnõn interferon-gama mRNA artõşõna paralel seyretmediğini

saptamõştõr. Sağlõklõ bireylerde ise interferon-gama mRNA pozitifleştiği halde,

interlökin-4 ve interlökin-5'te artõş izlenmemiş.

Serum sitokinleri ve diğer çözünür faktörler

Hasegawa ve arkadaşlarõ (|Gurtej28) akciğer fibrozu ve düşük zorlu vital kapasite

değerleri olan yaygõn ve sõnõrlõ sistemik skleroz hastalarõnda serum tümor nekroz

faktörü düzeylerinde artõş bildirmiştir.

Bağ dokusu büyüme faktörü, transforme edici büyüme faktörü-beta'ya yanõt olarak

fibroblastlar tarafõndan salõnan sisteinden zengin bir proteindir. Bağ dokusu büyüme

faktörü transforme edici büyüme faktörü-beta üzerinde negatif etkilere sahiptir. (|

Gurtej0) Sato ve arkadaşlarõ (|Gurtej29) deri ve akciğer tutulumu olan sistemik

skleroz hastalarõnda yüksek bağ dokusu büyüme faktörü serum oranlarõ bildirmiştir.

Monosit kemotaktik protein-1, makrofaj enflamatuar protein-1alfa ve beta uyarõlmõş

pek çok hücre tipi tarafõndan salõnan ve interstisyel akciğer hastalõğõ oluşumunda

etkin olan maddelerdir. Hasegawa ve arkadaşlarõ (|Gurtej30) serum ve kültür

hücreleri supernatantõnda bu kemokinlerin düzeyini artmõş bulmuştur.

Monosit kemotaktik protein-1 ve monosit kemotaktik protein-1alfa serum

45


konsantrasyonlarõ pulmoner fibroz ile

koreledir. Monosit kemotaktik protein-1

ciltte akciğere nazaren daha yoğun eksprese

edilmektedir. (|Gurtej0)

Anti-topoizomeraz-1 varlõğõ tüm sistemik

skleroz hastalarõnda akciğer fibroz riskinin

yükseltmektedir. (|white11,12,13,14) Diffüz

tutulumu bulunan sistemik sklerozlu hastalarõn serumunda bulunan anti-

topoizomeraz-1 düzeyinin yaygõn sistemik skleroz hastalarõnda akciğer fibrozu ile

korele olduğu Diot ve arkadaşlarõ (|Gurtej31) tarafõndan gösterilmiştir. Rizou ve

arkadaşlarõ (|Gurtej32) farklõ uzun peptidlerin antikor reaktivitesini sõnadõklarõnda

topoizomeraz-1'e ait 4 majör epitop belirledikten sonra üçünün pulmoner fibroz

riskini en az üç kat arttõrdõğõnõ tespit ettiler. Bu ilişki epitop ayrõmõ yapõlmadan

belirlenen anti- topoizomeraz-1 riskine göre (1.7) daha yüksektir.

Anti-centromere antikor varlõğõ sistemik skleroz hastalarõnda akciğer fibroz riskini

düşürmektedir. (|white2,9,10,11) Sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu hastalarda akciğer

fibroz bulunduğu taktirde anti sentromer antikorun nadiren pozitif bulunur. (|white2)

Akciğerdeki epitelyal hücrelerden Clara hücreleri ve alveoler tip-II hücreler A ve D

sürfaktan (SP-A, SP-D) proteinlerin üretiminden sorumludurlar. Bu proteinler

akciğerin doğal bağõşõklõk sisteminde önemlidirler. Takashahi ve arkadaşlarõ (|

Gurtej33) sistemik skleroz hastalarõnda bu proteinlerin serum düzeylerini inceledi.

Bilgisayarlõ tomografi tetkiklerinde fibroz saptanan hastalarda sürfaktan-A ve

sürfaktan-D proteinlerinin düzeyi, bilgisayarlõ tomografi negatif olan hastalara

nazaren anlamlõ şekilde yüksek bulundu. Sürfaktan-D proteininin akciğer fibroz

tanõsõndaki duyarlõlõğõ %77, sürfaktan-A proteininin duyarlõlõğõ %33 olarak tespit

edildi. Yazarlara göre yüksek sürfaktan değerleri tip-II alveoler hücreler ve alveol

destrüksiyonuna, epitel-endotel destrüksiyonu sonucu kan-alveol bariyer

46

Şekil 30 Topoizomeraz-I (SCL-70)


harabiyetine bağlõ olduğu düşünülmüştür. Tip-II hücreler tarafõndan üretilen KL-6

adlõ işaretçinin serum düzeyi ile sistemik sklerozda akciğer fibrozu arasõnda ilişki

saptanmõştõr. (|white37)

Sistemik sklerozda periferik dolaşõmdaki lenfositlerden salõnan interlökin-6'nõn

endotel hasarõnõn oluşumu ve sitotoksik ve yardõmcõ-T hücre yanõtõnõn artmasõnda

etkili olduğu düşünülmektedir. (|minai34)

Sistemik sklerozda akciğer tutulumunu başlatan sebep bilinmese bile (|arro2)

yukarõda sayõlan faktörler bu yolda hep birlikte etkili olmaktadõrlar. Uyarõcõ ve

inhibe edici dengeleri daha iyi öğrenmemizi sağlayacak araştõrmalar halen çeşitli

merkezlerde devam etmektedir (|arro7).

47

Şekil 31 Sürfaktan Şekil 32 Sürfaktan


Patoloji

Sistemik skleroz hastalarõnõn farklõ patolojik inceleme serileri sonucu yaklaşõk %70

oranõnda interstisyel fibroz, pulmoner arteryel hipertansiyon saptanmõştõr. (|minai35,

100, 117, 165, 166)

Mikroskopik muayenede hastalõğõn erken evresinde interstisyel ödem, kapiler

konjesyon, alveol duvarlarõnda hücre artõşõ, alveoler septalarda fibrotik değişimler ve

interstisyel alanda mononükleer ve nötrofil birikimi izlenir. (|arro86,110,111)

Postmortem incelemede sistemik skleroz hastalarõnõn %70'inde interstisyel akciğer

hastalõğõ ve pulmoner vasküler hastalõk bildirilmiştir. (|arro29,31,32,42,46,67,74).

Makroskopik incelemede interstisyel akciğer hastalõğõ olan dokular daha sert ve

lastiksi kõvamda bulundu (|arro23). Akciğer yüzeyi yer yer subplevral yerleşimli,

boyutlarõ 1-2 cm'ye ulaşan kistler ile kaplõ olarak izlendi (|arro23). Küçük ve büyük

hava yollarõnda bronşiolektazi ve bronşiektazi ile uyumlu değişimler izlendi. (|

arro7,32,109) Hava yollarõnda izlenen mikroskopik değişiklikler ise, distorsiyon ve

düz kas hücrelerinin fibroza sekonder yok oluşu, kolumnar epitel hücrelerin yerlerini

küboid hücrelere bõrakmasõ ve normal submukozanõn da oblitere olmasõdõr (|

arro23,32)(|minai35, 52).

Hastalõğõn progresyon döneminde alveol

duvarlarõnda yoğun hücresel ve diffüz

fibrotik değişimler izlenir. Bu bulgular

romatoid akciğer hastalõğõ ve "usual"

interstisyel pnömoni ile benzeşmektedir (|

arro29,111,112). Fibrotik süreç çoğu kez

simetrik ve bazallere lokalizedir (|

arro32,71). Hastalõğõn progresyonu ile

birlikte alveol boşluklarõ birleşerek balpeteği adõ verilen, farklõ boyutlarda fibröz

48

Şekil 33 Balpeteği görünümü


dokularla çevrili kistik alanlar ve yaygõn parenkimal distorsiyon alanlarõ

oluşturmaktadõr (|arro23,86). Fibroz ve progresif akciğer hastalõğõ olan hastalardaki

vasküler değişiklikler, kapiller obliterasyon, arteriollerde intimal fibroelastoz ve skar

bölgelerinde kalõnlaşma olarak tanõmlanmõştõr (|arro29,31,32,113).

Postmortem incelemelerde bibaziler, simetrik interstisyel fibroz en sõk rastlanan

histolojik bulgudur. (|minai35, 102, 131, 137, 166) Alveoler septalar, bronş, bronşiol

duvarlarõnõn ve interstisyel alanlarõn fibrotik değişiklikleri kapiller ve alveoler

boşluklarda obliterasyon ile sonuçlanõr. Subplevral kistik değişiklikler ve intimal

proliferasyon kaynaklõ vasküler lezyonlar sõk izlenmektedir. Hastalõğõn son

döneminde çoğu kez hücre infiltrasyonu olmaksõzõn fibrotik değişiklikler

görülmesine rağmen antemortem incelemelerde sõklõkla fibroza eşlik eden hücresel

infiltrasyon varlõğõ gösterilmiştir (|silv15) (|minai35) . Harrison ve arkadaşlarõ (|

silv27) alveol duvarlarõnõn plasma hücreleri ve lenfositler ile infiltre edilmesinin en

erken bulgu olduğunu saptamõşlardõr. İdiopatik pulmoner fibrozlu hastalarla

karşõlaştõrõldõğõnda tek anlamlõ farkõn sistemik sklerozda fokal lenfoid hiperplazisi

olduğu saptanmõştõr. Elektron mikroskobu ile yapõlan ultrastrüktürel incelemelerde

endotel ve epiteliyal dokularda hasar (arteriolar fibroelastozis), interstisyel ödem ve

artmõş kollajen içeriği saptanmõştõr (|minai35, 131, 166) . İmmünohistokimyasal

boyama yapõldõğõnda sistemik sklerozlu hastalarõn cilt ve akciğer fibroblastlarõnda ve

idiyopatik interstisyel fibrozlu hastalarõn akciğer fibroblastlarõnda alfa-düz kas aktin

lifleri bulunmuştur (|silv54,63). Düz kas diferansiyasyonu gösteren fibroblastlar

ayrõca sistemik sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar lavajõnda saptanmõştõr (|silv42).

Sistemik sklerozlu hastalarõn akciğer fibroblastlarõnda izlenen bu fenotipik değişim,

hipertrofik skar dokularõnda, fibromatoziste ve desmoplastik reaksiyonlarda

izlenebilmektedir. Hastalarõn %80'inde otopside plevral kalõnlaşma ve fibrozis

izlenir. (|minai35) Bu benzerlikler fibroblastlarõn sitokinler etkisi ile biyolojik ve

fenotipik değişiklikler göstererek dokularda kontraksiyona yol açtõğõ

spekülasyonlarõnõ gündeme getirmektedir.

49


Harrison ve arkadaşlarõnõn (|Gurtej21) yaptõğõ õşõk mikroskopi çalõşmasõnda akciğerin

üst ve orta zonlarõndan alõnan örneklerde, fibrozun eşlik etmediği alanlarda alveolit

bulgularõna rastlanmõştõr.

Harrison ve arkadaşlarõ (|Gurtej21) elektron mikroskopu çalõşmasõnda endotel, epitel

ve interstisyumda patolojik bulgular tanõmlamõşlardõr. Işõk mikroskobunda normal

olarak izlenen endotel hücreleri elektron mikroskobu altõnda ödemli ve elektrolüsen

olarak izlenmiştir. Endotel hücre patolojisi saptanan hastalarda bazal membranda

kalõnlaşma saptanmõştõr. Fokal tip-II pnömosit proliferasyonu, yama tarzõnda

epitelyal ödem ve kan-hava bariyerinin kalõn tarafõnda kollajen ve elastin birikimi

izlenen diğer patolojiler arasõndaydõ. İnterstisyel fibroblastslar ile yakõn komşulukta

mast hücrelerinde sayõsal artõş dikkat çekmiştir.

1991'de Harrison ve arkadaşlarõ sistemik skleroz hastalarõnda detaylõ antemortem

çalõşmalarõnõn sonucunu yayõnladõlar. Çalõşmada kriptojenik fibrozan alveolit ve

sistemik skleroz akciğer tutulumu arasõnda lenfoid hiperplazi alanlarõ dõşõnda kalitatif

ve kantitatif bir fark bulunmadõğõ görüşü bildirildi. (|Fujita2) Ancak başka

çalõşmalarda sistemik skleroz pulmoner fibroz prognozunun kriptojenik fibrozan

alveolitten daha iyi olduğu bildirilmiştir. (|Fujita3,4,5)

1994'te Katzenstein ve Fiorelli (|Fujita6) idiyopatik pulmoner fibrozda, non-spesifik

interstisyel pnömoni için histolojik özellikler ve klinik önemin vurgulandõğõ bir

makale yayõnladõlar. İnceledikleri 64 vakada 3 histolojik non-spesifik interstisyel

pnömoni tipi tanõmladõlar. Non-spesifik interstisyel pnömoni grup-I olarak

tanõmlanan hastalarõn %48'inde fibrozis'in eşlik etmediği interstisyel hücre

infiltrasyonu hakimiyeti izlendi. Non-spesifik interstisyel pnömoni grup -II olarak

tanõmlanan ikinci grupta enflamasyon ve fibrozis birlikte izlendi. Non-spesifik

interstisyel pnömoni grup � III olarak tanõmlanan hastalarõn geri kalan %14'lük

kõsmõnda ise hücre infiltrasyonunun eşlik etmediği yoğun fibrozis ağõrlõklõ patolojiyi

oluşturmakta idi. (|Fujita6) Bjoraker ve arkadaşlarõ 1998'de "usual" interstisyel

50


pnömoninin diğer non-spesifik interstisyel pnömoni dahil diğer interstisyel pnömoni

tiplerine göre daha kötü prognoza sahip olduğunu bildirdiler. (|Fujita 13)

Son yõllarda sistemik skleroz akciğer tutulumunun sõnõflanmasõ konusunda önemli

değişiklikler yaşanmaktadõr. Japon Kagawa Üniversitesinden Fujita ve arkadaşlarõ

2001 yõlõnda 9 sistemik skleroz hastasõnõn akciğer örneklerini non-spesifik

interstisyel pnömoni ve "usual" interstisyel pnömoni ayõrõmõnõ yapacak özelliklerine

göre incelediklerinde ilk kez sistemik skleroz hastalarõnda non-spesifik interstisyel

pnömoni varlõğõnõ tespit ettiler. (|Fujita 0)

Sistemik skleroz akciğer tutulumunda patolojik olarak tanõmlanmõş majör lezyonlar

parenkimal fibroz, bronşiolektazi ve plevral kalõnlaşmadõr. (|Fujita1) Patolojik olarak

alveolit tanõmlanmõş olmasõna karşõn, alveolitin fibrozdan ayrõ mõ, önce mi, birlikte

mi, sonra mõ geliştiği kesinlik kazanmamõştõr. (|Fujita1)

Fujita ve arkadaşlarõ çalõşmasõnda sistemik skleroz hastalarõnõn 4/9'u açõk biyopsi ile

5/9'u ise postmortem olarak elde edildi. Patolojik incelemede %48 oranõnda "usual"

interstisyel pnömoni, %55 oranõnda (5 hasta) non-spesifik interstisyel pnömoni - II

saptandõ. Bunlardan biri non-spesifik interstisyel pnömoni II/III, diğeri ise non-

spesifik interstisyel pnömoni ve diffüz alveol hasarõ olarak tanõmlandõ. Bilgisayarlõ

tomografide balpeteği saptanan hiç bir hastada non-spesifik interstisyel pnömoni

saptanmadõ. Buzlu cam ve balpeteğinin birlikte görüldüğü bir hasta "usual"

interstisyel pnömoni, tek başõna buzlu cam ve buzlu cam+retikulonodüler patern

saptanan iki hasta ise non-spesifik interstisyel pnömoni olarak tanõmlandõ. Non-

spesifik interstisyel pnömoni - II/III olarak tanõmlanan 1 hastada retikulonodüler

patern tanõmlandõ. (|Fujita0)

Non-spesifik interstisyel pnömoni tek başõna bir kilinikopatolojik antite olarak

değerlendirilmemelidir. Non-spesifik interstisyel pnömoni saptanan hastalarõn %

16'sõnõn kollajen hastalõklar ile ilişkili olduğu, %17'sinin kimyasal madde temasõ

51


anamnezi taşõdõğõ, %8'inin ise akut solunum distres sendromu veya geçirilmiş

operasyon sonrasõ geliştiği bildirilmiştir. (|Fujita 0)

Küçük hava yolu tutulumu

Küçük hava yolu hastalõğõ sõnõrlõ sistemik sklerozlu hastalarõn %16'sõ ve yaygõn

variyantlõ hastalarõn %8'inde tarif edilmiştir (|arro22,44,46). Sõnõrlõ tipte hastalarõ

içeren bir otopsi serisinde olgularõn %47'inde küçük hava yollarõnda anomaliler

tespit edilmiştir. Bulgular, mural düz kaslarda atrofi, terminal ve respiratuar

bronşiollerde fibrozis olarak tanõmlanmõştõr. Ayrõca bronşiektaziye yol açan hasar

tanõmlanmõştõr (|arro29,31,32).

Plevral tutulum

Romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus'un aksine sistemik skleroz

hastalarõnda nadiren klinik önem taşõyan plevral efüzyon gelişir. 58 olguyu içeren

D'Angelo'nun otopsi serisinde 58 hastanõn (|arro32) 16'sõnda (%58) fibröz plörit,

38'inde (%66) plevral yapõşõklõklar saptanmõştõr. Plevral fibroz ve yapõşõklõklar başka

otopsi serilerinde %80 oranlarõnda tanõmlanmõştõr (|arro32).

52


Akciğer Tutulumunun Klinik Özellikleri

Pulmoner semptomlar ve bulgular

Sistemik sklerozlu hastalarõn çoğunda hastalõk seyri sõrasõna fibrozan alveolit

bulgularõ gelişir, ancak %1'inden daha düşük bir grubu bu bulgular ile başvurur (|

arro14) . Sistemik sklerozlu hastada pulmoner semptomlar ve bulgular idiyopatik

pulmoner fibroza benzerdir. Özellikle bazõ erkek hastalarda görülen ve sistemik

skleroz sine scleroderma adõ verilen durumda deri değişikliklerinden önce dispne ve

diğer sistemik bulgular görülebilir. (|minai81) Bu hastalarõ idiyopatik pulmoner

fibrozdan ayõrt etmek için Raynaud fenomeni, pozitif anti nükleer antikor, özofagus

dismotilitesi ve anormal kapilleroskopik bulgular yardõmcõ olmaktadõr. (|minai16)

Dispne

Sistemik skleroz hastalarõnda en sõk pulmoner semptom %60 (%21-88) ile egzersiz

dispnesidir. (|arro7,14, 22, 55) (|minai20, 102, 142) Steen ve arkadaşlarõ (|arro25)

165 hastalõk serilerinde akciğer grafisinde fibroz ve solunum fonksiyon testlerinde

restriksiyon saptanan 21 hastanõn 15'inde (%71) dispne bulunduğunu saptadõ.

Akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testlerinde tutulum bulgusu bulunmayan 95

hastanõn 27'sinde (%29) dispne saptandõ. Diğer 5 hastada ise akciğer grafisinde bulgu

veya solunum fonksiyon testlerinde tutulum olmayõp normal olarak değerlendirildi. (|

arro25) Sistemik skleroz hastalarõnda dispnenin genellikle hafif ve fibroz ile orantõlõ

olduğu bildirilmiştir. Sistemik sklerozlu olgularõn çoğunda dispne kõsa bir egzersiz

sonrasõ başlamaktadõr, hastalarõn %14'ünde ise istirahatte nefes darlõğõ bulunur. (|

arro22) Dispne çoğu kez fibrotik değişikliklere bağlõ akciğer kompliansõnda düşüşle

bağlantõlõdõr. (|arro26,14) Akciğer grafilerinde opasite değişikliği olmaksõzõn dispne

varlõğõ ise pulmoner vasküler hastalõklarõ düşündürmelidir. (|arro7)

Öksürük

53


Sistemik skleroz hastalarõnõn %11-18'inde kuru öksürük bulunmaktadõr. (|minai14-

55) Öksürük sigara içenler ve sigara içme öyküsü pozitif olanlarda içmeyenlere

nazaren daha sõk rastlanõr. (|minai 89) Prodüktif öksürük aspirasyon pnömonisi veya

bronşiektaziyi düşündürmelidir. (|arro7,29)(|minai166) Sõnõrlõ, yaygõn ayrõmõ ve

sigara anamnezi gözetmeden hastalarõn %19'unda wheezing saptanõr. (|minai14) (|

arro 37)

Plöritik ağrõ

Sistemik sklerozlu hastalarõn %16sõnda hastalõk seyrinin herhangi bir döneminde

plöritik ağrõ izlenmektedir. (|arro22) Otopsi serilerinde hastalarõn %43-81'inde plörit

veya plevral sõvõ bildirilmiştir. (|arro31,32) Plöritik ağrõ ayrõca parenkimal akciğer

hasarõ sonucu gelişen pnömotoraks sõrasõnda da izlenebilir. (|arro33,35) Pulmoner

fibroz sonucu gelişen spontan pnömotoraks yine plöritik ağrõ ile ortaya

çõkabilmektedir.(|minai31)

Plevral efüzyon, sistemik sklerozda plevra tutulumuna bağlõ olabileceği gibi,

miyokard fibrozuna bağlõ konjestif kalp yetmezliği, infektif veya renovasküler

hipertansiyon kaynaklõ da olabilir.

Hemoptizi

Sistemik sklerozlu hastalarda hemoptizi nadir olarak görülebilir. Hemoptizi sebepleri

arasõnda sistemik sklerozda rastlanma sõklõğõ artan akciğer kanseri ilk sõrayõ

almaktadõr. (|arro36-39) Kanamanõn daha seyrek görülen sebepleri ise hava yollarõna

kanayan telenjiektaziler ve alveoler hemorajidir. (|minai31) Doku örneklerinde

kapillerit bildirilmiş olmasõna rağmen alveoler kanamanõn sebebi açõk olarak

bilinmemektedir. (|arro36) Alveoler hasarõn iki muhtemel sebebi immün hasar ve ilaç

tedavisi olarak sõralanabilir. Sistemik skleroz hastalarõnda kullanõlabilen D-

54


penicillamine hemoptizi yapabilen pulmonorenal sendromun bilinen sebepleri

arasõndadõr. (|arro40) (|minai31) Bronşiyal ağaçta telenjiektaziler sõnõrlõ ve yaygõn

tipte kanamanõn bilinen sebepleri arasõndadõr. (|arro39) Başka bir seride hemoptizili

15 hastanõn 6'sõnda normotansif mikroanjiopatik renal kriz, anemi ve trombositopeni

saptanmõş olup, telenjiektazi saptanmamõştõr. (|arro41)

Fizik muayene

Raller

Sistemik skleroz pulmoner tutulumun en sõk rastlanan fizik muayene bulgusu

�Velcro� ralleridir. Göğüs röntgenogramlarõnda pulmoner fibroz saptanan ve

solunum fonksiyon testlerinde restriktif paterni olan hastalarõn yarõsõnda (%50)

bibaziler "Velcro" - "Selofan" ralleri duyulur. (|arro25) Bu hastalarõn beş yõllõk

prognozu kötü olarak tahmin edilmektedir. (|arro25) Plevral efüzyon nadir olmasõna

rağmen hastalarõn %9'unda plevral sürtünme sesi duyulabilir. Raller radyolojik fibroz

bulgularõ ile, dispne ise solunum fonksiyon testinde restriktif patern ile daha

yakõndan ilişkilidir. (|minai142) Restriktif tipte solunum fonksiyon problemleri ve

akciğer grafilerinde fibrotik değişiklikler olmayan olgularõn sadece %5'inde bazal

raller duyulur. (|arro25)

Çomak Parmak

Çomak parmak pulmoner tutulumu olan sistemik sklerozlu hastalarda sõk izlenmeyen

bir bulgudur. (|arro30) Rastlanmayõşõ muhtemelen sistemik skleroz hastalarõnda

gelişen sklerodaktiliye bağlõdõr. (|arro7)

55


Sistemik sklerozda Torasik Görüntüleme

Wong ve Ng tarafõndan (|abs16) Singapur'da yayõnlanan derleme ve eğitim

makalesinde sistemik sklerozun torasik tutulum tipleri tartõşõlmõştõr. Bu değişkilikler

pulmoner parenkim değişiklikleri, plevral değişiklikler, pnömotoraks, kardiak ve

özofagus tutulumlarõ, kemik değişiklikleri, yumuşak doku kalsifikasyonu olarak

özetlenebilir. Diğer kollajen doku hastalõklarõ gibi radyografik bulgularõn sõklõğõ

kullanõlan modalite ve uygulanan yönteme göre değişiklikler gösterir. Akciğer

grafilerinin bu konuda sõnõrlõ yararlanõm gösterdiği çeşitli çalõşmalarda belirtilmiştir.

Erken parenkim değişikliklerini değerlendirmede yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi ilk seçim olmalõdõr. (|iFranquet4,8,60,67) Göğüs röntgenogramlarõ

sistemik skleroz hastalarõnda yeterli duyarlõlõktan yoksundur. (|minai17, 131)

Arrolliga ve arkadaşlarõ (|Gurtej13) sigara kullanmayan 165 sistemik sklerozlu

hastada akciğer röntgenografik patolojilerini tanõmlamõşlardõr. Pulmoner fibroz ve

retikulonodüler patern, yaygõn tipteki 40 hastada %35, sõnõrlõ tipteki 33 hastada %18

oranõnda tanõmlanmõştõr. Röntgenografik şiddet ile solunum fonksiyon testleri

arasõnda korelasyon bulunmamõştõr.

Akciğer grafilerinde lineer ve retiküler dansite artõşõ ve daha ileri aşamalarda bal

peteği görülebilir. Konvansiyonel grafiler yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi kadar duyarlõ değildir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide

akciğer grafisinde bulgular gelişmeden önce patolojik değişiklikler izlenebilmektedir

(|silv25,89). Yama tarzõnda izlenen buzlu cam alanlarõ aktif alveolit, retiküler alanlar

ise fibrotik değişiklikler ile uyumludur (|silv90). Kronik diffüz infiltratif akciğer

hastalarõnda, patolojik incelemeler ile birlikte yapõlan değerlendirmelerde, traksiyon

bronşiektazisiz/bronşiolektazisiz buzlu cam alanlarõnõn güvenilir enflamasyon

alanlarõ olduğu gösterilmiştir (|silv59). Buzlu cam alanlarõnõn bronkoalveolar

lavajdaki karşõlõğõ ise çoğu kez nötrofilik alveolittir (|silv89).

56


Akciğer grafisi

Akciğer grafisinde sistemik skleroz pulmoner fibrozunun ilk tanõmlanmasõ Murphy

ve arkadaşlarõ tarafõndan 1941'de yapõlmõştõr. (|arro65) Akciğer radyografisi sistemik

skleroz pulmoner tutulumu olan hastalarda sõklõkla pozitiftir. Tüm kollajen doku

hastalõklarõ arasõnda otopsi ve göğüs röntgenogramlarõnda en sõk fibrotik

değişikliklere yol açan hastalõk sistemik sklerozdur. (|minai7)(|arro66) Akciğer

parenkim değişiklikleri direkt grafi serilerinde %25-65 oranlarõnda bildirilmiştir. (|

arro14,25,27,46,68,69,70) Röntgenografik bulgularõn şiddeti solunum fonksiyon test

sonuçlarõnõn ağõrlõğõ ile ilişkili bulunmamõştõr. (|minai7, 26, 62)

Sistemik sklerozda otopside görülen yüksek akciğer tutulum insidansõ ile (|arro31)

akciğer grafilerinde saptanabilir lezyon sayõsõ arasõnda ciddi farklõlõklar

bulunmaktadõr. (|arro69) Akciğer grafileri normal olan pek çok hastada biyopsi veya

otopsi sonucu idiyopatik pulmoner fibroz gibi pulmoner problemlere rastlanmõştõr. (|

arro79) Biyopsi ile diffüz infiltratif akciğer hastalõk tanõsõ almõş olan hastalarõn %

10'unda akciğer grafileri tamamen normal bulunabilir.

Sistemik skleroz akciğer röntgenografik değişiklikleri çoğu kez hafiftir. Diffüz

57

Şekil 34 SS hastasõnda Lat. akciğergrafisi

Şekil 35 SS hastasõnda PA akciğer grafisi


interstisyel akciğer hastalõğõ ve balpeteği görünümü sadece hastalõğõn ağõr

formlarõnda izlenir. (|arro66) Akciğer grafileri, semptomatik olan veya solunum

fonksiyon testlerinde problem saptanan hastalarda bile normal veya sadece ince

belirsiz interstisyel değişiklikleri içerebilir. (|arro7) Bu değişiklikler sõklõkla

bazallerde başlamaktadõr ve zaman içerisinde daha dens ve akciğerin alt üçte ikisini

tutacak şekilde genişleyebilir. (|arro7,71) Apeksler çoğunlukla tutulmaz. Akciğer

grafisindeki değişiklikler genellikle retikulonodüler tarzdadõr, ancak tek başõna

retiküler veya nodüler tarzda da izlenebilir. (|arro14) Hastalõğõn progresyonu bal

peteği şeklinde fibroz ile sonuçlanõr. Seri radyogramlarda apikodiafragmatik mesafe

ile temsil edilen akciğer volümünde progresif azalma saptanmõştõr. (|arro72)

Sistemik sklerozlu hastalarda akciğer grafileri başka veriler sağlamaktadõr. Örneğin

kemik rezorpsiyonuna bağlõ olarak üst kotlarõn üst kesimlerinde çentiklenme

saptanabilir. Owens ve arkadaşlarõ (|arro46) 61 diffüz sistemik sklerozlu hastanõn

10'unda çentiklenme saptamõştõr. Bu hastalarõn çoğunda ayrõca distal falanks

saçaklarõnda rezorpsiyon saptanmõştõr. Aynõ çalõşmada sõnõrlõ tipteki 43 hastanõn

29'unda (%67) ve yaygõn tipteki 43 hastanõn altõsõnda (%14) parenkimal

mikrokalsifikasyonlara rastlanmõş ancak pulmoner kalsifikasyonlar ile sõnõrlõ tipteki

hastalarda periferik subkutan dokularda izlenebilen kalsifikasyonlar arasõnda bir

ilişki saptanmamõştõr.

Pnömotoraks sistemik skleroz hastalarõnda nadir görülen ancak önemli bir bulgudur.

Azalmõş akciğer kompliansõ nedeniyle akciğer re-ekspansiyonu zor ve geç

gerçekleşir ve tekrarlama oranõ yüksektir. Bu hastalarda kimyasal veya cerrahi

plörödez uygulanabilir. (|minai94)

Toraks Bilgisayarlõ Tomografisi

Bilgisayarlõ tomografi teknolojisindeki gelişmeler akciğerde izlenen morfolojik

değişikliklere ilgiyi tekrar canlandõrmõştõr. (|arro80,81) Yapõlan çalõşmalarda

58


sistemik sklerozda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ akciğer tomografisinin minimal

parenkimal akciğer problemlerini göstermede daha duyarlõ olduğu bildirilmiştir. (|

arro80,81) Viyanadan Schurawitzki ve arkadaşlarõnõn (|abs35) ortalama hastalõk

süresi 9 yõl olan 23 sistemik sklerozlu hastada yaptõğõ çalõşmada, interstisyel akciğer

tutulumu tanõsõnda, akciğer grafisi ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

karşõlaştõrõlmõştõr. 21 hastada (%91) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

bulgularõ pozitif iken en sõk bulgu olarak 17 hastada (%74) subplevral çizgiler

saptanmõştõr. Balpeteği görünümü 7 hastada (%30), parenkimal bantlar 6 hastada (%

26) izlenmiştir. Direk grafi ise hastalarõn 15'inde pozitif olarak görülmüştür. 9

hastada (%39) interstisyel opasite artõşõ, 6 hastada (%26) retiküler atenuasyon

alanlarõ saptanmõştõr. Çalõşma sonucu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin

direk grafi'ye nazaran daha duyarlõ olduğu sonucuna varõlmõştõr. Schurawitzki

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile yapõlan incelemede patoloji oranõnõn

otopside elde edilen rakamlar ile benzer olduğunu belirtmiştir. Harrison ve

arkadaşlarõ (|minai62) sistemik sklerozda akciğer röntgenogramlarõ patolojik olan

tüm hastalarda bilgisayarlõ tomografinin patoloji saptadõğõnõ, öte yandan akciğer

grafileri normal olarak değerlendirilen hastalarõn %44'ünde de bilgisayarlõ tomografi

ile patoloji saptandõğõnõ bildirmişlerdir.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide sõk görülen belirtiler ağõrlõklõ olarak

dorsalde izlenen subplevral retiküler opasiteler (%74), bal peteği (%30), parenkimal

bantlar (%26), kalõnlaşmõş septalar (%22) ve subplevral kistler (%17)'dir. (|minai62,

123) Diğer bulgular buzlu cam görünümü, traksiyon bronşiektazi, yapõsal

distorsiyon, plevral kalõnlaşma veya efüzyon, sentrilobüler mikronodüller (folliküler

bronşiolit) görünümüdür. (|arro70,82) (|iFranquet22,57,60) Bu bulgular çoğu hastada

birlikte görülür. (|arro70,82) Rotondo ve arkadaşlarõ (|abs29) tarafõndan Napoli'de

yapõlan çalõşmada sistemik sklerozun akciğer tutulumu yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi ve diğer yöntemler ile 28 hastada incelenmiştir. En sõk

görülen bulgular septal kalõnlaşma, intralobüler interstisyel kalõnlaşma ve buzlu cam

görünümü olarak saptanmõştõr. Dağõlõm genel olarak bazallerde ve posterior ağõrlõklõ

59


olarak izlenmiştir. Akciğer tutulumunun şiddeti ve deri tutulum paterni arasõnda ileri

derecede anlamlõ korelasyon saptanmõştõr. Hastalarõn %93'ünde yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide patolojik bulgulara rastlanmõştõr. Sonuç

olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin diğer yöntemlere göre daha

etkili olduğu ve sistemik sklerozun interstisyel tutulumunun takibinde temel yöntem

olmasõ gerektiği sonucuna varõlmõştõr.Roma Sapienza Üniversitesinden Potente ve

arkadaşlarõ (|abs30) 26 sistemik skleroz hastasõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi değerlendirmeleri sonucu tüm hastalarda septal çizgilerde kalõnlaşma, 6

hastada (%23) paralel subplevral çizgiler ve iki hastada (%7.6) buzlu cam

saptamõşlardõr. Takiplerde bir hastada bronşiolitis obliterans organize pnömoni

saptanmõştõr. Muller-Leisse ve arkadaşlarõ (|abs****) kollajenozlarda yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõ adlõ çalõşmalarõnda 73 hastada yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõnõ incelemişlerdir. Hastalarõn %48'inde

üst zonlarda daha sõk izlenen intralobüler kalõnlaşma, belirgin interlobüler septalar

%37, subplevral çizgiler %33, alt ve anterior'de daha sõk izlenen parenkimal bantlar

%33, balpeteği %33, daha ziyade üst ve orta zonlarda görünen buzlu cam %29, üst

zonlarda daha sõk görünen mikronodüller %18 ve bronşiektazi %14 oranlarõnda

izlenmiştir.

Sistemik sklerozda gerçek interstisyel lezyonlarõn tamamõ hipoventilasyon ve

dependan stazõ ekarte etmek için yapõlan pron çekimlerde persiste eder. Daha ağõr

tutulumu gösterdiği düşünülen balpeteği görünümü ise, akciğer grafileri normal

bulunan hastalarõn yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografisinde daha az sõklõkta

görülür. (|arro82) Lezyonlar daha ziyade dorsal, bazal ve periferik bir dağõlõmla

izlenir. (|arro70,82) (|iFranquet22,57,60) Kranyokaudal yönde ise tutulum sõklõğõ

bazallerden apekslere doğru azalmaktadõr.

Wells ve arkadaşlarõ (|minai160) açõk akciğer biyopsisi ile elde ettikleri

histopatolojik materyal ile yaptõklarõ karşõlaştõrmada yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografinin 20 hastanõn 16'sõnda (%80) enflamasyonu başarõlõ şekilde

60


yerleşmiş fibrozdan ayõrt ettiğini saptamõşlardõr. Traksiyon bronşiektazisi

izlenmeyen buzlu cam alanlarõnõn devam eden enflamasyonu gösterdiği

bildirilmiştir. (|minai107) Bu hastalarõn bronkoalveoler lavaj incelemesinde

nötrofilik alveolit saptanmõştõr. (|minai157)

Wells ve arkadaşlarõnõn sistemik skleroz ve idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarõ

içeren çalõşmasõnda (|wellsa0) yaygõnlõğõn saptanmasõ için patolojik alanlar

yarõsaydam kağõda çizilmiş, alanlar kağõttan kesilerek toplam ağõrlõklarõ tartõlmõştõr.

Takiplerde ise tartõ işlemi tekrarlanarak alanlarda artõş ve azalmalar izlenmiştir. 21

idiyopatik pulmoner fibroz, 35 sistemik skleroza bağlõ fibrozan alveoliti olan toplam

56 hasta çalõşmaya alõnmõştõr. Takiplerde 56 hastanõn 15'inde artõş saptanmõş, 22

hastada değişiklik olmamõştõr. Lezyonlarõn sõnõflandõrõlmasõ için Müller ve

arkadaşlarõnõn önerdiği (|Wellsa10,13) yöntemi kullanõlarak "ağõrlõklõ olarak

fibrotik", "ağõrlõklõ olarak buzlu cam" ve "mikst" olarak değerlendirilmiştir. Fibrozan

alveolit hastalarõnda bilgisayarlõ tomografide retiküler görünüm histolojik olarak

fibrozis ile, buzlu cam ise histolojik olarak geri dönüşümlü enflamatuar değişiklikler

ile koreledir. Fibrozan alveolit olan hastalarõn büyük bölümünde buzlu cam pozitiftir.

Çalõşmanõn amacõ buzlu camõn prognostik değerini araştõrmaktõr. Lezyon çeşitleri

takip edildiğinde buzlu cam saptanan 28 hastanõn 5'inde buzlu camda artõş, 18'inde

azalma saptanmõştõr. Fibrotik lezyonlara sahip hastalardan ise 10'unda lezyonlar artõş

göstermiş, 18'i değişmemiştir. Fibrotik lezyona sahip hiç bir hastanõn lezyonlarõnda

azalma saptanmamõştõr. 4 hastada, bilgisayarlõ tomografi paterni buzlu camdan

fibroza değişirken fibrozdan buzlacama doğru bir değişiklik hiç bir hastada

izlenmemiştir. (|Wellsa0) Tedavi gören hastalarda lezyon regresyonu ilk bilgisayarlõ

tomografide ağõrlõklõ patolojinin buzlu cam olduğu olgularda izlenmiştir. Buzlu cam

ve retiküler paternin eşit oranlarda göründüğü hastalarõn küçük bir oranõnda

regresyon izlenmiştir. Hastalarõn solunum fonksiyon testlerinde iyileşmeler çoğu kez

buzlu cam regresyonuna eşlik etmiştir. Buzlu cam alanlarõ yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide retiküler paternden önce ortaya çõkmaktadõr. (|Wellsa19)

Bulgular buzlu cam'õn enflamatuar dönem ile korele olup, fibrozan alveolit'te fibroz

61


ile sonuçlanan sürecin başlangõcõ ile uyumlu olduğu şeklindeki hipotezi

desteklemektedir. Sonuçta buzlu cam görünümünün tek başõna veya fibrozis ile

birlikteliğinin tedaviye yanõtõ ve regresyon şansõnõ etkilediği bildirilmiştir.

Harrison, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide tespit edilen problemlerin

yaygõn ve sõnõrlõ tipte birbirine benzer olduğunu bildirmiştir. (|arro82) Çalõşmalarda

tanõmlanan sistemik skleroz interstisyel değişiklikleri spesifik değildir ve romatoid

artrit, idiyopatik pulmoner fibroz, mikst konnektif doku hastalõğõnda benzer

patolojiler izlenebilir. (|arro70,82). (|minai123)

Harrison ve arkadaşlarõ (|k90) çalõşmalarõnda bronkoalveolar lavaj ve yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiyi karşõlaştõrmõş ve yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografinin asemptomatik hastalarda subklinik tutulumu

gösterebildiğini saptamõşlardõr. Wells, (|minai161) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografideki retiküler patern ile bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda nötrofili arasõnda ve

bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda eozinofili ile buzlu cam arasõnda anlamlõ ilişki

bulunduğunu bildirmiştir.Witt ve arkadaşlarõ (|Gurtej16) 79 sistemik skleroz

hastasõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin duyarlõlõğõnõ araştõran bir

çalõşma yapmõşlardõr. Anormal bronkoalveoler lavaj sonucu olan hastalarda %89

oranõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile interstisyel akciğer hastalõğõ

tespit edilmiştir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, bronkoalveoler lavajõ

negatif olan hastalarõn %53'ünde pozitif olarak izlenmiştir. İnterstisyel fibroz geri

dönüşümsüz bir süreç olduğundan fibroza yol açan sürecin aydõnlatõlmasõ prognoz ve

tedavi sürecini belirleyici şekilde etkileyecektir. (|abs11) Salaffi tarafõndan

gerçekleştirilen çalõşmada 24'u sistemik sklerozlu, 80 sigara kullanmayan kollajen

doku hastasõ, bronkoalveoler lavaj hücre profili alveolit, yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi tetkikleri buzlu cam ve fibroz varlõğõ açõsõndan

değerlendirilmişlerdir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide retiküler

paternin görülmesi bronkoalveoler lavajda nötrofil oranõ ve artan total lökosit sayõsõ

ile, eozinofil ve lenfosit oranlarõ ise yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide

62


buzlu cam manzarasõ ile ilişkili bulunmuştur. Akciğer volümlerinin ölçüm sonuçlarõ

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi buzlu cam grubu ve retiküler grup

arasõnda belirgin farklõlõk göstermemiştir. Salaffi ve arkadaşlarõ (|abs8) tarafõndan 71

bağ dokusu hastasõnda radyolojik yaygõnlõk ve şiddet değerlendirmeleri

bronkoalveoler lavaj ve seroloji ile karşõlaştõrõlmõştõr. Hastalõğõn süresi, difüzyon

kapasitesi, bronkoalveoler lavajda nötrofil ve CD8 +T hücreleri, fibroz ile bağlantõlõ

bulunmuştur. Bronkoalveoler lavajda enflamatuar bir paterne işaret eden makrofaj,

lenfosit ve eozinofil artõşõ ise yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide buzlu

cam görünümü ile bağlantõlõ bulunmuştur. Solunum fonksiyon test

parametrelerinden vital kapasite ve zorlu vital kapasite, fibrotik patern ile negatif

korelasyona sahipken, enflamatuar süreçler ile herhangi bir bağlantõ saptanmamõştõr.

Paone ve arkadaşlarõ (|abs25) sistemik sklerozda pulmoner tutulum ile ilgili 9

hastada yaptõklarõ çalõşmada buzlu cam görünümünün bronkoalveolaer lavajda

alveolite eşdeğer olduğu hipotezini destekler bulgulara rastlamõşlardõr. Buzlu cam

progresyonun, akciğerde yapõsal tahribat ve balpeteği görünümüne yol açtõğõ

düşünülmektedir.

Hastalõk süresi ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide görülen hastalõk

şiddeti arasõnda bir bağlantõ saptanmamõştõr. (|arro70)

Bu çalõşmalar (|arro70,82) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin minimal

akciğer parenkim hastalõğõnda başarõlõ olduğunu göstermektedir, ancak yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin prognostik değeri (|arro82) ve bulgularõn

tedavi şemasõnõ nasõl değiştirmesi gerektiği yönünde daha fazla çalõşmaya

gereksinim bulunmaktadõr. (|arro70,82)

Erken parenkim tutulumunu saptamada bilgisayarlõ tomografinin kuşku götürmez

şekilde üstün olduğu halde bu üstünlüğün klinik, tedavi ve prognozdaki değerinin

anlaşõlmasõ daha ileri araştõrmalarõ gerektirmektedir. (|k0)

63


Sistemik sklerozda bronşiektazi sõklõğõnõn saptanmasõ için Andonopoulos ve

arkadaşlarõ (|abs3) tarafõndan Yunanistan'õn Patrras Tõp Fakültesinde yapõlan 22

hastalõk çalõşmada solunum fonksiyon testleri ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi birlikte değerlendirilmiştir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiler

bronşiektazi varlõğõ açõsõndan değerlendirilmiştir. 13 hastada (%59) bronşiektazi, 15

hastada (%68) buzlu cam, 9 hastada fibroz (%40) saptanmõştõr. Yaygõn sistemik

sklerozlularda bronşiektazi daha sõk görülmesine rağmen sõnõrlõ tip ile arasõnda

anlamlõ fark bulunmamõştõr.

1998 yõlõnda Fransanõn Torus kentinde Diot ve arkadaşlarõ tarafõndan (|abs13.)

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve solunum fonksiyon testleri ilişkisinin

araştõrõlmasõ amacõ ile bir çalõşma yapõlmõştõr. 52 sistemik skleroz hastasõ solunum

fonksiyon testi non-invazif tetkik yöntemi olarak altõn standart kabul edilerek,

hastalar akciğer tutulumu pozitif ve akciğer tutulumu negatif olarak iki gruba

ayrõlmõştõr. Kriter olarak akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %75'in

altõna inmesi ve total akciğer kapasitesinin %80'in altõnda bulunmasõ kullanõlmõştõr.

Warrick skoru ve solunum fonksiyon testi sonuçlarõ, ROC analiz yöntemi ile

karşõlaştõrõldõğõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide Warrick 7

skorunun en iyi duyarlõlõk (0,6) ve özgüllüğe (0,83) sahip olduğu belirlenmiştir. Tanõ

için yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi skor kriteri minimum 10'a

yükseltildiğinde özgüllüğün 1.0'e yükselip, duyarlõlõlõğõn 0,4'a kadar düştüğü

belirlenmiştir.

Seely ve arkadaşlarõ (|abs17) tarafõndan Kanada'da yapõlan bir çalõşmada sistemik

sklerozlu 11 pediatrik olguya yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve

solunum fonksiyon testleri uygulanmõştõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide 8 hastada (%73) buzlu cam, 5 hastada balpeteği (%45), 6 hastada lineer

opasiteler (%5) ve 7 hastada (%64) subplevral mikronodüller saptanmõştõr. Çalõşma

sonunda 11 hastanõn 10'unda (%91) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile

interstisyel tutulum bulgularõ saptanmõştõr. Çalõşmada sistemik skleroz süresi ile

64


interstisyel tutulum arasõnda bir bağlantõ saptanmamõştõr. Yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide pozitif bulgularõ olan 7 hastada anormal solunum fonksiyon

testi değerleri bulunmuştur. Bunlar arasõnda anormal solunum fonksiyon testi

sonuçlarõ ile buzlu cam atenuasyon alanlarõ uyumlu bulunmuştur (p<0,01).

Roma'da Morelli ve arkadaşlarõ (|abs19) tarafõndan yapõlan çalõşmada yaygõn

sistemik skleroz (n=28) ve sõnõrlõ sistemik skleroz (n=24) hastalarõnda akciğer ve

deri tutulum paterni arasõndaki bağlantõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

ve solunum fonksiyon testleri ile incelenmiştir. Zorlu vital kapasite ve total akciğer

kapasitesi , yaygõn sistemik sklerozda sõnõrlõ sistemik skleroza göre anlamlõ olarak

düşük saptanmõş, ancak iki subgrup arasõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi skorlarõ açõsõndan anlamlõ fark bulunmamõştõr. Ancak yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi skoru 10 ve üzeri esas alõndõğõnda 10 üzerinde skoru olan

hasta sayõsõ yaygõn formda 10 iken sõnõrlõ formda 2 bulunarak anlamlõ bir fark olduğu

sonucuna varõlmõştõr. Yaygõn formda restriktif akciğer hastalõğõ daha sõk iken sõnõrlõ

formda pulmoner hipertansiyon daha yaygõn olarak bulundu. Çalõşmada ayrõca cilt

lezyonlarõ ile pulmoner lezyonlar arasõnda bir bağlantõ saptanamadõ.

Dellafiore ve arkadaşlarõ (|abs27) tarafõndan sistemik sklerozlu hastalarda akciğer

grafisi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi , solunum fonksiyon testleri ve

akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi incelemesi sonucu; akciğer

grafilerinin %42'sinde pozitif bulgulara rastlanõrken bu oran yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide %71, solunum fonksiyon testlerinde %42 , ve akciğer

karbon monoksit difüzyon kapasitesinde %50 olarak bulundu. Yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide en sõk bulgu ince retiküler ve buzlu cam görünümleri olarak

saptandõ. Ayrõca yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi olasõ tedavi edilebilir

lezyonlarõn tedavi edilemez lezyonlarõn ayõrt edilmesinde efektif bir yöntem olarak

önerildi.

1992'de Floransa'dan Pignone ve arkadaşlarõnõn yaptõğõ çalõşmada (|abs31) 18

65


hastada sistemik sklerozda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin değeri

araştõrõldõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi sonuçlarõ solunum fonksiyon

testleri, ve sintigrafi ile karşõlaştõrõldõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile

direkt akciğer grafisi arasõnda anlamlõ ilişki saptandõ, ancak yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografinin daha duyarlõ ve özgül olduğu belirlendi. Ayrõca yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve alveolokapiller geçirgenlik göstergeleri

(solunum fonksiyon testleri ve Sintiscan) arasõnda anlamlõ ilişki (p<0,001) saptandõ.

Macaristan'dan Devenyi ve Czirjak'õn (|abs21) yaptõğõ çalõşmada 101 sistemik

skleroz hastasõna yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi uygulandõ. Balpeteği

lezyonlarõna sahip hastalarõn çoğunluğunda anti-SCL-70 pozitif olarak bulundu.

Hastalõğõn sõnõrlõ formuna sahip 70 vakanõn %43'ünde yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi normal olarak değerlendirildi, %18 buzlu cam +- fibroz, %

22'sinde fibroz ve %15'inde subplevral veya diffüz balpeteği saptandõ. Yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide sõnõrlõ sistemik sklerozlu hastalarõn %60'õnda

fibroz saptandõ ancak diffüz sistemik skleroz hastalarõnda fibroz daha belirgin ve

yaygõn olarak karşõmõza çõkmaktadõr. Diot ve arkadaşlarõ (|abs10) tarafõndan 1999

yõlõnda Fransa'da 48 sistemik skleroz hastasõ üzerinde yapõlan çalõşmada anti-

topoizomeraz I antikorlar (eski adõyla anti-SCL70) ve pulmoner tutulum arasõndaki

ilişki araştõrõldõ. Yaygõn sistemik skleroz hastalarõnda Anti-topoizomeraz I antikorun

pulmoner tutulumu olan hastalarda %90, pulmoner tutulumu olmayan hastalarda %

20 olarak saptandõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi skoru ve Anti-

topoizomeraz I antikor ve total akciğer kapasitesi ve Anti-topoizomeraz I antikor

arasõndaki ilişki anlamlõ bulundu.

Mõsõr'da Shahin ve arkadaşlarõ (|abs2) tarafõndan 2001 yõlõnda yapõlan bir çalõşmada

22 hastada serum alpha1-antitripsin düzeyi ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi pulmoner tutulum ve solunum fonksiyon testleri arasõndaki ilişki

araştõrõldõ. Alpha1-antitripsin düzeyinin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide buzlu cam görünümleri ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

66


düşüklüğü ile korele olduğu saptandõ. Son dönemlerde yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografinin en az açõk biyopsi kadar değerli olduğunu gösteren

çalõşmalar yapõlmõştõr. Ancak gerek fiyatõ gerek alõnan radyasyon dozu nedeniyle

tarama yöntemi arayõşlarõ devam etmektedir. Bu bağlamda Fransa'da Diot ve ark.

Serum Prokollajen-III'ün prediktif değerini incelediler. Çalõşmada serum

prokollajen-III'ün yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile iyi korele olduğu

ancak spirometrik tetkikler ile korele olmadõğõ ortaya çõktõ. 1.1Ü eşik değer olarak

kullanõldõğõnda duyarlõlõk %66, özgüllük %94, positif prediktif değer %89, negative

prediktif değer: %79, yalancõ pozitiflik oranõ %6, yalancõ negatiflik oranõ ise %33

bulundu. Matucci-Cerinic ve arkadaşlarõ (|abs4) tarafõndan Floransa'da yapõlan bir

çalõşmada 44 hastada NGF ve VIP düzeyleri ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi ilişkisi araştõrõlmõş ancak NGF ve VIP düzeylerinin sistemik skleroz

hastalarõnda kontrollere göre daha yüksek olmasõna rağmen yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi ile anlamlõ bir ilişki saptanmayõp daha ziyade eklem tutulumu

ile korele bulunmuştur.

Bresica immünoloji Enstitüsünden Rizzini ve arkadaşlarõnõn (|abs28) yaptõğõ sistemik

otoimmün hastalõklarda intersitisyum incelenmesi amacõyla yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi adlõ çalõşmada 41 hasta arasõndan 17'si (%41) dispne

yakõnmasõ ile başvurup , akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi %53'ünde

azalmõş olarak saptandõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõnõn

normal dõşõ olan hasta oranõ ise: %90,2 olarak saptandõ. Dispne yakõnmasõ ile gelen

hastalarõn sadece %41'inde belirgin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

değişikliği saptanõrken, sadece 5 hastada akciğer karbon monoksit difüzyon

kapasitesi düşük bulundu. Sonuç olarak dispne ve fonksiyonel solunum testlerinin

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile düşük kolerasyon gösterdiği saptandõ.

Osaka Üniversitesinden Johkoh ve arkadaşlarõ (|abs26) Kollajen hastalõklar ve

idiyopatik pulmoner fibrozlu 64 hastada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

ve solunum fonksiyon testlerini karşõlaştõrmalõ olarak inceledi. Balpeteği görünümü

67


idiyopatik pulmoner fibrozda %100 (9/9) sistemik sklerozda ise %79 oranõnda

göründü. Buzlu cam görünümü oranõ idiyopatik pulmoner fibroz ve kollajen

hastalõklarda benzer olarak bulundu: (%89 (8/9), %85 (47/55). Difüzyon kapasitesi

sistemik sklerozda daha ziyade balpeteği görünümü ile korele bulundu.

Kortikostreoid tedavisine yanõt veren 15 hastanõn hiç birinde balpeteği görünümü

mevcut değildi.

Almanya'da Schnabel ve arkadaşlarõ (|abs15) tarafõndan yapõlan bir çalõşmada

kollajen hastalõklara bağlõ interstisyel akciğer tutulumunun siklofosfamid tedavisine

yanõtõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve bronkoalveoler lavaj ile

izlenerek incelendi. Düşük attenuasyonlu opasiteler, siklofosfamid ile regresyona

uğrarken, retiküler lezyonlarda herhangi bir değişiklik izlenmedi. Çalõşma sonucu

bu tedavinin enflamatuar lezyonlarõ gerilettiği ancak fibrotik lezyonlara herhangi bir

etki yapmadõğõ sonucuna varõldõ.

(|abs****) Sistemik sklerozun en sõk organ tutulumlarõ akciğer ve özofagus'tur. 28

hastada modifiye yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile hastalarõn %79'unda

pulmoner tutulum, %54'ünde ise özofagus tutulumunu gösterilmiştir. Çalõşma

sonucunda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin, akciğer grafisi, sintigrafi

ve solunum fonksiyon testlerinden daha duyarlõ olduğu sonucuna varõlmõştõr.

Lenfadenopati

Bilgisayarlõ tomografi ayrõca lenfadenopati tanõsõnda da yardõmcõ olabilmektedir.

Royal Brompton hastanesinden Garber 1992'de BJR'de yayõnlanan çalõşmasõnda (|

abs32) yumuşak doku penceresinde incelenen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografinin sistemik sklerozda lenfadenopati tanõsõndaki yerini

araştõrmõşlardõr. Çalõşmada sistemik sklerozlu 78 hasta incelenmiştir. Hastalarõn

66'sõnda (%85) pulmoner tutulum bulgularõ gözlenmiştir. Pulmoner tutulumu olan

hastalarõn 21'inde (%32) mediastinal lenfadenopati saptanmõş, pulmoner tutulumu

68


olmayan hastalarõn sadece 1'inde (%8) mediastinal lenfadenopati saptanmõştõr.

Çalõşma sonucunda mediastinal lenfadenopati varlõğõ ve pulmoner tutulum arasõnda

anlamlõ bir ilişki bulunmuştur (p<0,025). Ancak tutulum tipi ve eritrosit

sedimantasyon hõzõ ile bir ilişki saptanmamõştõr. Çalõşmada ayrõca sistemik

sklerozda pulmoner tutulum varlõğõnda mediastinal lenfadenopatinin sõk rastlandõğõ

sonucuna varõlmõştõr. Sistemik skleroz hastalarõnda mediastinal lenfadenopati (kõsa

eksen >10 mm) varlõğõ başka çalõşmalarda da incelenmiştir. (iFranquet7,8,51,76)

Sistemik skleroz hastalarõnda lenfadenopatinin yaygõn tipte ve interstisyel tutulum

gösteren hastalarda daha sõk izlendiği saptanmõştõr. (|k90).

Sintigrafi

Gallium sintigrafisi

Gallium-67 sintigrafisi sistemik sklerozlu hastalarda parenkim değerlendirilmesi için

kullanõlmõştõr. Akciğerde enflamasyonu göstermede teorik yararlõlõğõna rağmen,

Gallium-67 yaygõn olarak kullanõlmamaktadõr. Akciğerde Gallium tutulumunda

artõşlar, fibrotik sürecin gelişmesine katkõda bulunduğu düşünülen aktif makrofaj

sayõsõ ile ilişkilidir. (|arro83) Bazõ çalõşmalarda sistemik skleroz hastalarõnõn

yarõsõnda aktif alveolit düşündürecek şekilde Gallium tutulumu artmõştõr. (|

arro55,84,85,86,87) Bu çalõşmalarõn çoğunda Gallium sonucu, hastalõğõn süresi,

klinik bulgular, solunum fonksiyon test sonuçlarõ veya akciğer grafisi ile ilişkisizdir.

(|arro84) Furst ve arkadaşlarõ (|arro55) Gallium tutulum derecesi ve dolaşõmdaki

immün kompleksler arasõnda ilişki bulamadõ. Miller ve arkadaşlarõ (|arro88) Gallium

sonucu ile bronkoalveolar lavaj, arteriel kan gazlarõ ve akciğer grafisi arasõnda ilişki

tespit etmedi. Owens ve arkadaşlarõ (|arro87) Gallium tutulumu ile sistemik sklerozlu

hastada yeni gelişen semptomlar arasõnda pozitif bağlantõ tespit etti. Gallium tetkiki

rutin uygulanma için uygun olmasa da (|arro89) bronkoalveolar lavaj yapõlamõyan

hastalarda akciğer enflamasyonunun yaygõnlõğõ ve şiddeti konusunda veri sağlamak

amacõ ile kullanõlabilir (|arro7). Ancak (|Gurtej16) Ga67 yeterli özgüllükten yoksun

69


olup, makrofaj aktivasyonu ile seyreden geniş bir hastalõk spektrumunda

pozitifleşmektedir. Sistemik sklerozda yaygõn kullanõlabilmesi için potansiyel

değerini daha iyi ortaya çõkaran ilave çalõşmalara gereksinim vardõr.

Richard ve arkadaşlarõ (|Gurtej17) mitokondriden zengin hücrelerde biriken tc99

hegzalis (2-metoksi izobutil izonitrat) )(MİBİ) ile 16 hastada deri tutulumu ve

akciğer patolojileri ile korele bulgulara rastladõ.

70


Bronkoalveolar Lavaj

Geçen 3 dekadda bronkoalveoler lavaj araştõrma alanõnda önemli bir kaynak olarak

yer edindi. Bronkoalveoler lavaj incelemesi düşük komplikasyonlu, minimal invazif

bir tetkik sayõlõp, mortalite oranõ sõfõra yakõn kabul edilmektedir. (|Costabel2,3)

Bronkoalveolar lavaj sistemik skleroz gibi bir çok interstisyel akciğer hastalõğõnda

enflamasyonun değerlendirilmesi için duyarlõ ve güvenilir bir yöntemdir (|

arro82,85,86,87,88,96,97, 98,99,100,101,102,103). Bronkoalveolar lavaj alt solunum

sistemindeki hücre tipleri, sayõsõ ve patofizyolojik süreçlerde rol alan immün

kompleksler ve fibronektin gibi potansiyel maddelerin toplanmasõ yoluyla akciğere

değerli tanõsal bilgiler sağlayan bir pencere açmaktadõr. (|arro97)

Bronkoalveoler lavaj, biyopsi ile karşõlaştõrõldõğõnda daha büyük bir alanõn

örneklendiği ve temsil edildiği görülmektedir. (|Costabel0) Sistemik skleroz akciğer

tutulumunun diffüz doğasõ nedeniyle tek bir bölgeden yapõlan bronkoalveolar lavajõn

bir çok vakada tüm akciğeri yansõttõğõ tespit edilmiştir.(|arro88,89,90,99,105). (|minai

54, 74, 90)

Hücre sayõmõnda değişkenliğin ana sebebi farklõ merkezlerde hücre sayõmõ için

kullanõlabilen farklõ tekniklerdir, örneğin santrifüj ile yapõlan ölçümler lenfosit

sayõmlarõnda büyük hatalara yol açabilir (|arro106,107). Son zamanlarda Avrupa

solunum camiasõ, bronkoalveoler lavaj ile değerlendirilen hücresel olmayan

komponentlerin standardize edilmesi ile ilgili bilgileri güncellemiştir. (Costabel 7,8)

Bronkoalveoler lavajda değerlendirilebilen hücresel olmayan komponontlere kabaca

bakacak olursak farklõ kategorilerden maddelere rastlayabiliriz. Bunlar arasõnda

sürfaktan, immünoglobulinler, proteazlar ve anti-proteazlar, anjiotensin dönüştürücü

enzim, oksidan maddeler ve oksidasyon ürünleri, lipid mediatörler, sitokinler, çözelti

halindeki adhezyon molekülleri, fibroz işaretçileri ve hücre ölüm işaretçilerini

sayabiliriz. (|Costabel0)

71


Bronkoalveoler lavajõn, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile birlikte

kulllanõmõ her iki tetkikin tanõsal gücünü arttõrmaktadõr. (|Costabel0)

Son yõllarda fibroza yol açan alveolitin interstisyel akciğer hastalõğõnõn ayrõlmaz

parçasõ olduğu düşüncesi kuvvet kazanmõştõr. İnterstisyel akciğer hastalõğõnõn akut

alveolitin devamõ olduğu düşünülmektedir. (|Gurtej0) Önceleri bronkoalveolar lavaj

ve Gallium sintigrafisine dayandõrõlan kuram daha sonralarõ açõk akciğer biyopsisi ve

histopatolojik veriler tarafõndan desteklenmiştir. (|silv0) Sistemik skleroz hastalarõnõn

yaklaşõk %50-60'õnda pozitif bronkoalveolar lavaj bulgularõna rastlanmaktadõr. (|

minai42, 155) (|arro85,98,99,101). Bronkoalveolar lavajda alveolit subklinik akciğer

patolojisinin en erken bulgusu olup, tespiti durumunda hastalõk seyrinin

değiştirilmesi için fõrsat yaratabilmektedir.

Alveolit şüphesi olan hastada daha ağõr dispne ve daha çok akciğer grafisi bulgusu

izlenir, ancak bu farklar 43 hastalõk bir seride istatistiksel olarak anlamlõ

bulunmamõştõr (|arro97). Sigara içenler, bronşit ve solunum yolu enfeksiyonu olan

olgular çalõşmaya alõnmadõ. Bronkoalveolaer lavaj bulgularõna göre alveolit

döneminde olan hastalar daha ağõr restriktif solunum problemi ve daha düşük akciğer

karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile ilişkili bulundu. (|arro97)

İster yaygõn form, ister sõnõrlõ olsun bir çok çalõşmada bronkoalveolar lavaj sõvõsõnõn

incelemesi sonucu akciğer grafilerinde röntgenografik bulgular gelişmeden önce

aktif enflamasyon bronkoalveolar lavaj ile tespit edilebilmektedir (|arro82,96,101). (|

minai18, 62, 63, 90, 101, 110, 155) Alveoliti olan hastalarõn akciğer

röntgenogramlarõnda daha sõk bulgu verdiği, solunum fonksiyon testlerinde daha sõk

restriktif patern gösterdiği ve daha düşük karbon monoksit difüzyon kapasitesine

sahip olduğu tespit edilmiştir.

Sistemik sklerozlu hastalarda seri bronkoalveolar lavaj incelemeleri alveolitin

72


hastalõk süresince persiste ettiğini saptamõştõr (|arro97).

Başlangõç tetkiki normal olan hastalarõn muteakip tetkikleri çoğu kez normal olarak

bulundu (|arro86,87,97). Ardõşõk tetkiklerde bronkoalveolar lavaj pozitif olan

hastalarda zorlu vital kapasite ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

değerlerinin normal bronkoalveolar lavajõ olanlar ve bronkoalveolar lavaj sonucu

sonradan normalleşenlere göre daha hõzlõ kötüye gittiği tespit edilmiştir. (|minai12,

133) (|arro97,98)

Sistemik skleroz hastalarõnda bronkoalveolar lavaj'õn hücresel bulgularõ

Fransa'nõn Lille bölgesinden Wallaert'in yazmõş olduğu derleme (|abs34) önemli

noktalara dikkat çekmektedir. Bir çok otoimmün hastalõkta izlenen subklinik alveolit

bronkoalveoler lavaj ile tetkik edildiğinde bunlarõn hücre tiplerine göre iki ana

grupta karakterize edildiği görülebilir. Lenfosit ağõrlõklõ alveolit ve nötrofil ağõrlõklõ

alveolit. Lenfositer alveolit daha ziyade Crohn, primer biliyer siroz, ekstratorasik

sarkoidoz, Sjörgen, romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus gibi hastalõklarda

tespit edilmektedir. Nötrofilik alveolit ise diğer kollajen hastalõklarda özellikle:

sistemik skleroz, dermatopolimiyozit ve Miks konnektif doku hast. gibi durumlarda

izlenmektedir. Buna ilave olarak spontan olarak aktive olan makrofajlar interstisyel

akciğer hastalõklarõna yol açan mediatörlerin salgõlanmasõndan sorumlu

tutulabilirler.

Akciğer grafilerinde interstisyel opasitelerin bulunmasõ veya bulunmamasõ

bronkoalveolar lavajda izlenen hücre profilini etkilememektedir (|arro82).

Bronkoalveolar lavajda çoğunlukla mutlak hücre sayõsõnda artõş, nötrofil ve eozinofil

ağõrlõklõ granulosit sayõsõnda artõş ve lenfosit ağõrlõklõ alveolit saptanmaktadõr (|

arro85,98). Bronkoalveolar lavaj çalõşmalarõnda sistemik sklerozlu hastalarõn %50-

60'õnda nötrofilik alveolit saptanmõştõr (|silv36,55,61,68,69,87), ayrõca eozinofil

sayõsõnda artõş bildirilmiştir (|silv61,68,87). Sistemik sklerozlu hastada lenfosit

73


sayõsõnda artõşlarõn çoğu kez Sjörgen sendromu ile birlikte olduğu gözlenmiştir (|

arro103). Sjörgen sendromu lenfositik pnömoni ile seyrettiğinden varlõğõ

bronkoalveolar lavajda lenfosit artõşlarõnõ izah edebilir (|arro103,106).

Silver ve Miller (|Gurtej9) tedavi görmemiş, sigara kullanmayan yaygõn sistemik

sklerozlu 43 hastanõn bronkoalveoler lavaj sonucunu 14 normal denek ile

karşõlaştõrdõ. Sistemik skleroz hastalarõnda granulosit sayõsõnda artõş saptadõ. 10

hastaya 1.4 yõl ortalama süre ile seri şekilde bronkoalveoler lavaj incelemesi yapõldõ.

Normal bronkoalveoler lavaj sonuçlarõ olan 4/5 hasta stabil solunum fonksiyon

testleri ile seyretti. Bronkoalveoler lavaj sonucu patolojik olan 5/5 hasta ise zorlu

vital kapasite ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değerlerinde progresif

azalma ile seyretti.

Wells ve arkadaşlarõ (|Gurtej20) sistemik skleroz ve kriptojenik fibrozan alveolitte

bronkoalveoler lavaj profil karşõlaştirmasõ gerçekleştirdi. Kriptojenik fibrozan

alveolitte eozinofil sayõsõ sistemik skleroza göre daha yüksek bulundu. Nötrofil

sayõlarõ ise tutulum şiddeti dikkate alõndõğõnda her iki grupta eşit bulundu. Nötrofil

oranlarõ bilgisayarlõ tomografi fibrozis şiddeti ile orantõlõ olarak artmaktadõr.

Bronkoalveoler lavaj hücresel komponentlerinin sayõmõ sonucu distal hava

yollarõnda lenfosit, nötrofil, eozinofil, ağõrlõklõ patolojiler izlenebildiği gibi mikst

hücre paterni ile lökosit sayõsõnda artõş saptanabilir. İdiopatik pulmoner fibrozda

yardõmcõ-T2 (Th-2) ağõrlõklõ bir sitokin profili izlenirken, aşõrõ duyarlõk

pnömonilerde Th-1 ağõrlõklõ bir profil izlenmektedir. (|Costabel0)

Non-spesifik interstisyel pnömoni ile ilgili elde bulunan sõnõrlõ bilgilere bakõldõğõnda

bronkoalveoler lavajda ağõrlõklõ olarak lenfositik, daha az oranda ise eozinofililk ve

nötrofilik artõş saptanmõştõr. (|Costabel0)

Sistemik skleroz hastalarõnda bronkoalveolar lavaj'õn hücresel olmayan bulgularõ

74


Alveol hasarõ sonucu kan dolaşõmõndan proteinler ve sõvõ alveol boşluğuna

geçebilmektedir. (|abs34) Bronkoalveolar lavajda enflamasyonu destekleyen bulgular

ise immünoglobulin-G ve immün komplekslerin artmasõ (|arro102) ve alveoler

makrofajlarda artan fibronektin salõnõmõdõr (|arro97,108). Solunum fonksiyon testleri

ve direkt akciğer grafileri normal olan hastalarda alveolit varlõğõ ve buna eşlik eden

tip-III kollajen sentezinde artõş izlenmesi bu bulgularõn interstisyel akciğer

hastalõklarõnda erken bulgular olduğunu düşündürmektedir (|arro82,96,97).

İdiopatik pulmoner fibrozda Th-2 ekspreseyon artõşõ , interlökin-4 ve interlökin-5

varlõğõ ile gösterilmektedir. (Costabel 26,27)

Hiperplastik tip-II hücre ürünleri

Son çalõşmalarda sitokeratin-19 (CK-19) ve karbohidrat antijenin (CA-19-9)

idiyopatik pulmoner fibroz ve kollajen doku hastalarõnda yükseldiği gösterilmiştir. (|

Costabel31,32,33)

Karbohidrat antijen-19-9 ve sitokeratin-19 düzeyleri bronkoalveoler lavaj nötrofili

ile, sitokeratin-19 ise bronkoalveoler lavajda eozinofil sayõlarõ ile ilişkili

bulunmuştõr.

Doku faktörü ve doku faktörü yolu inhibitörü Tip-II pnömositlerin lokalize olduğu

hiperplastik alanlarda artmaktadõr. İdiopatik pulmoner fibroz hastalarõnõn

bronkoalveoler lavaj sõvõsõnda doku faktörü ve doku faktör yolu inhibitörünün arttõğõ

göstermiştir.

İdiopatik pulmoner fibrozda surfaktanõn bronkoalveoler lavajda azaldõğõ

bildirilmiştir. (|Costabel35) İdiopatik pulmoner fibrozda yüzey gerilimin azaldõğõ

bilinmektedir. İdiopatik pulmoner fibrozda yüzey gerilimin azalmasõ, alveol kollapsõ

75


ve stabilite sorunlarõna yol açarak gaz değişimi problemlerinin artmasõna katkõda

bulunabilir.

1999 yõlõnda Suga ve arkadaşlarõ (Costabel19) idiyopatik pulmoner fibrozda hücresel

olmayan komponentlerden monosit kemoatraktan protein-1'i diğer hastalõklar ile

örtüşme yaratmayacak şekilde yüksek bulmuştur. (|Costabel0)

76


Sistemik skleroz torasik tutulumuna ilişkin diğer özel problemler

Plevral tutulum

Akciğer grafilerinde plevral kalõnlaşma nadir olarak izlenir. Bu efüzyonlarõn

ekzudatif yapõda olduğu bildirilmiş ancak içerikleri daha fazla aydõnlatõlmamõştõr.

McCarthy ve arkadaşlarõ (|arro30) 36 hastadan sadece 3'ünde (%8) plevral effüzyon

saptadõlar. Diğer çalõşmalarda ise bu oran %11-%56 arasõnda değişmektedir.

Sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit ile karşõlaştõrõldõğõnda sistemik

sklerozda plevral effüzyon oranõ daha düşüktür. (|minai116) Effüzyonlar genellikle

ekzudatif karakterdedir ve sistemik skleroz plevral tutulumu, miyokard fibrozu

sonucu gelişen konjestif kalp yetmezliği veya renovasküler hipertansiyon sonrasõ

gelişebilir. Farklõ serilerde %8-56 oranõnda plevral effüzyon ve plevral kalõnlaşma

oranlarõ bildirilmiştir.

Hastalarõn yaklaşõk %9'unda plevral sürtünme sesi duyulabilir, ancak effüzyon

seyrektir. (|arro25,30)

Pnömotoraks

Sistemik skleroz hastalarõnda spontan pnömotoraks nadiren izlenir. Geliştiği zaman

ise etiyolojisi çoğu kez rüptüre olmuş sub plevral kistlerdir. (|arro33) Bilateral veya

tek taraflõ pnömotoraks geliştiği durumlarda klinik seyir hõzla kötüye gidebilir.

Akciğer kompliansõnõn düşük olmasõ sebebiyle reekspansiyon yavaş ve geç olup,

tekrar etme riski yüksektir. Tedavi uzun süreli negatif basõnçlõ tüp drenajõdõr,

gerektiğinde kimyasal plörodez uygulanabilir. (|arro34) Cerrahi plörodez seçilmiş

hastalarda yararlõ olabilmektedir.

Solunum kas problemleri

77


Sistemik skleroz hastalarõnda solunum kaslarõ problemlerine sõk rastlanmaktadõr.

Solunum kas yetmezliğine bağlõ hiperkapnik nöbetler vaka sunumu olarak

bildirilmiştir. (|minai28, 66, 111)

Clements ve arkadaşlarõ (|arro58) rastgele seçilen 24 hastanõn 23'ünde proksimal

iskelet kas biyopsilerinde patolojilere rastlamõşlardõr. Bu hastalarõn çoğunda kas

hastalõğõ stabil veya yavaş progresyon ile seyretti. Bu bulgulara paralellik gösteren

başka bir veri ise solunum kaslarõ disfonksiyonu nedeniyle dispne ve hiperkapniye

girmiş olan sadece bir kaç bildirilmiş vaka olmasõdõr. (|arro59,60,61) Bu hastalarõn

en az biri kortikosteroid tedavisine yanõt verdi. (|arro60)

McCarthy ve arkadaşlarõ (|arro30) 13 sistemik sklerozlu ve 17 normal kişide

maksimal solunum kas gücünü ölçen bir çalõşma gerçekleştirdiler. Kas biyopsisi

yapõlmayan çalõşmada PE Maks (Maksimal Ekspiratuar güç) TLC ve FRC

yapõlõrken, PI Maks ise (Maksimal İnspiratuar güç) RV ve FRC sõrasõnda ölçüldü.

Sistemik sklerozlu hastalarda inspiryumda daha belirgin olmak üzere solunum kas

gücünün azaldõğõ tespit edildi. Kas gücü zaafiyetinin pulmoner fibrotik değişiklikler

ve pulmoner hipertansiyon gibi diğer problemler ile ilişkisi araştõrma gerektiren bir

durumdur.

Korpulmonale

İlerlemiş interstisyel akciğer hastalõğõ korpulmonaleye sebep olabilmektedir.

Korpulmonale kendini çift S2 sesi, ventriküler heave, triküspit veya pulmoner kapak

yetmezliği, periferik ödem ve siyanoz ile gösterir.

78


Akciğer kanseri riski

Sistemik sklerozda akciğer kanseri oranõnda artõş saptanmõştõr. Adenokarsinom

akciğerde fibrozise yol açan süreçlerle bağlantõlõ bulunmuştur. Bronşioloalveoler

hücreli karsinom primer akciğer tümorlerin %10'undan az bir kõsmõnõ

oluşturmaktadõr. Bronşioloalveoler karsinomlarõn %50'si idiyopatik pulmoner fibroz

romatoid artrit ve sistemik skleroz nedbeleri zemininde gelişir. (|iFranquet62)

Skar, fibroz ve malignite ilişkisi uzun süreden beri bilinmektedir, ancak konu

araştõrma alanõnda hala güncelliğini korumaktadõr. (|ma0) Mukokutan kronik ulkus

zemininde gelişen maligniteler Marjolin ülseri adõ ile bilinmektedir. (|ma19-24)

Ciltte skar karsinomu pek çok cerrahi prosedür sonrasõ (|ma25-27) özofagusta

karsinom gelişimi ise skleroterapiyi takiben (|ma28) bildirilmiştir. (|ma29-30)

Radyasyon fibrozu zemininde malignite gelişimi ise normal dokulara nazaren daha

sõktõr. (|ma31) İç organlarda kronik enflamasyon, malignite gelişimi ilişkisi

enflamatuar barsak hastalõğõ (|ma32,33,34) kronik kolanjit ve kronik siyaladenit (|

ma35-37) için bilinmektedir. Akciğerde diffüz kronik enflamasyon ve fibroz

zemininde gelişen maligniteler, diğer organlardaki "skar malignitelerinin"

karşõlõğõdõr. (|ma0) Her iki durumun benzer mekanizmalar ile maligniteye yol açtõğõ

düşünülmektedir. (|ma0)

Zatucini (|arro128) ilk kez 1953'te sistemik skleroz hastalarõnda akciğer kanseri

insidansõnda artõş olduğuna dikkat çekti. Hiperplazi, displazi, malignite sõralamasõ

artõk pek çok yazar tarafõndan kabul görmektedir. Meyer ve Liebow (|ma44) ilk kez

1964'te balpeteği ve akciğer kanseri arasõndaki ilişkiyi tarif etmiştir. Daha sonraki

gözlemler (|ma45,46) ikilinin gözlemlerini doğrulamõş, fibroz alanlarõnda atipik

hücre değişikliklerinin invazif maligniteler ile sonuçlandõğõ kuramõ desteklenmiştir.

1981'de Talbott ve arkadaşlarõ (|arro129) dünya literatürünü tarayarak 41 sistemik

skleroz ve akciğer kanseri birlikteliğine rastladõlar. Bu kitlelerin ağõrlõklõ olarak

alveoler hücreli karsinomlardan oluştuğu bildirildi. Bu iki çalõşma sonucu akciğer

79


kanseri ve sistemik skleroz arasõnda bağlantõ olduğu tezi ortaya atõldõ.

Duncan ve Winkelmann (|arro130) ise sistemik sklerozda kanser oranõnõ %4 olarak

saptayõp, akciğer kanserinde artõşa rastlamadõ. Roumm ve Medsger (|arro131) ,

Peters-Golden ve arkadaşlarõ (|arro132) özellikle erkek hastalarda akciğer kanseri

insidansõnda küçük ama anlamlõ artõştan bahsetmektedirler. Roum ve Medsger (|

arro131) serilerinde adenokarsinom ve squamöz hücreli karsinomlar bildirmiş, ancak

alveoler hücreli karsinoma rastlamamõşlardõr.

Peters-Golden ve arkadaşlarõ (|arro132) 71 hastayõ ortalama 5 yõl süre ile takip edip,

3 akciğer kanseri vakasõ tespit etti. (8.6vaka/1000kişi/yõl) İncelenen populasyonda

beklenen oran 0,52 olarak hesaplandõ. Her üç hasta solunum fonksiyon testlerinde

veya radyografik olarak fibrozis bulgularõ gösterirken, tütün kullanõmõ ile bağlantõ

saptanmadõ. İncelenen populasyondaki sigara içme oranõnõn genel populasyon ile

eşdeğer olduğu bildirildi. Risk göreceli olarak hesaplandõğõnda sistemik sklerozlu

hastalarda genel populasyona göre 16.5 kat artõş saptandõ. Bu oran Turner-Warwick

(|arro133) tarafõndan idiyopatik pulmoner fibroz için bildirilen oran ile

benzeşmektedir.

Sistemik skleroz hastalarõnda sigara kullanõmõndan bağõmsõz malignite riskinin

arttõğõnõ gösteren çalõşmalar bulunmaktadaõr. (|bouros35) Cohort olarak yapõlan

büyük bir İsveç çalõşma grubunda normal bireylerde kanser gelişim insidansõ 1.5

iken değerlendirmeye alõnan 917 sistemik skleroz hastasõnda bu oran 4.9 olarak

bulundu. Çoğu vakada akciğer malignite gelişimine kanser tanõsõnõ takip eden 5-9

yõllõk dönem içinde rastlandõ. (|bouros36) Çalõşma tasarõmõ nedeniyle bu grupta

pulmoner fibroz veya tütün kullanõmõ konusunda bilgi edinilmedi.

Winkelmann ve arkadaşlarõ (|bouros37) sistemik sklerozlu 3550 kişilik popülasyonda

yaptõklarõ çalõşmada 14 akciğer kanseri vakasõ saptadõ. En az 8 vakada sistemik

skleroz başlangõcõ kanserden 6 sene öncesine rastlamaktaydõ. Bu seride en sõk

80


rastlanan histolojik tip 5 hastada saptanan küçük hücreli akciğer kanseri olarak

kaydedildi.

Diğer bir çalõşmada (|bouros38) 248 sistemik skleroz vakasõnõn 18'inde akciğer

kanseri geliştiğini tespit etti. Çalõşmada diğer malignitelerdeki insidans artõşõnõn

sistemik skleroz tutulumu sonucu gelişen fibrozis ile parallellik gösterdiği saptandõ.

(|bouros38)

Bu serilerde bildirilen çoğu akciğer kanseri vakasõnõn yaygõn tipte rastlandõğõ

izlenmektedir (|arro131,132). İnsidans çalõşmalarõ ve bir patoloji serisine göre sõnõrlõ

tipte bile insidans artõşõna işaret edilmektedir (|arro134).

Sistemik sklerozlu hastalarda varsayõlan akciğer kanseri insidansõndaki artõş bir kaç

nedene bağlanmaktadõr. Bunlar: immün yanõtdaki bozukluk, akciğerde yapõsal

değişiklikler nedeniyle karsinojen maddelerin uzaklaştõrõlmasõnda problemler ve

hücre hiperplazisine bağlõ malign transformasyona olan duyarlõlõlõk artõşõdõr (|

arro135).

Sistemik skleroz hastalarõnda immünobiyolojik çalõşmalar akciğerdeki fibrotik

değişiklikler ile birlikte kanser gelişimine zemin hazõrlayan ortak etiyolojik

faktörlere dikkat çekilmektedir. (|bouros40) Karsinoid gibi bazõ kitlelerden salõnan

maddeler ise sistemik skleroz benzeri değişikliklere yol açabilmektedir. (|bouros41)

Sistemik skleroz sürecinde malignite gelişiminin fibrotik organ hasarõnõ takip etmesi

sebep sonuç ilişkisini düşündürmektedir. (|bouros38)

Akciğerde kronik enflamasyon ve fibroz, tekrarlayan doku hasarõ ve reparasyon ile

karakterizedir. (|ma0)

Hayvan deneylerinde enjekte edilen karsinojen maddelerin akciğerin fibrotik

alanlarõnda daha fazla biriktiği ve malignite gelişiminin bu alanlardan başladõğõ

81


gösterilmiştir. (|ma41) Kollajen subtipleri ile ilişki arandõğõnda idiyopatik pulmoner

fibrozda tip IV ve V kollajen biriktiği, akciğer kanseri stromasõnõn ise tip III

kollajenden oluştuğu bildirilmiştir. (|ma42,43)

İdiopatik pulmoner fibrozda balpeteği ve metaplazi ilişkisi kolayca

saptanabilmektedir. İlginç noktalardan biri malignite gelişen idiyopatik pulmoner

fibroz hastalarõnda, malignite gelişmeyen idiyopatik pulmoner fibroz hastalarõna göre

daha fazla metaplaziye rastlanmasõdõr. (|ma5)

Sikloksijenazdan sorumlu Cox-2 geninin akciğer kanseri dahil pek çok malignitede

artan düzeyde eksprese olduğu gösterilmiştir. İdiopatik pulmoner fibroz ve sistemik

sklerozda epitel hücrelerinde Cox-2'nin artan düzeyde eksprese olduğu bildirilmiştir.

(|ma40,48)

ras gen ailesindeki mutasyonlarõn karsinom gelişimi ile ilişkisi bilinmektedir. 1989

yõlõnda Kahan ve arkadaşlarõ sistemik sklerozlu hastalarõn periferik kandaki T-

hücrelerinde c-myc, c-myb, and c-ras düzeylerini yüksek bulmuştur. (|ma49) 1999

yõlõnda Maeshima ve arkadaşlarõ (|ma47) subplevral fibrotik alanlarda metaplazi ve

K-ras gen mutasyonlarõ arasõnda ilişki tespit etmiştir.

82


İnterstisyel akciğer tutulumunun tedavisi

Sistemik skleroz'da interstisyel akciğer hastalõğõ tedavisi çoğu kez kontrolsuz ve

retrospektif çalõşmalara dayandõrõlmaktadõr. Ancak hastalõğõn patogenezi hakkõnda

daha fazla bilgi edinildikçe, pulmoner tutulum varlõğõnõ araştõrmak amacõ ile daha

fazla ilgi gösterilmesi gerektiği konusunda konsensusa yaklaşõlmaktadõr. Pulmoner

tutulumun daha etkin tedavisi için enflamatuar sitokinlerin interstisyel akciğer

hastalõğõ oluşumundaki rolü hakkõnda daha fazla bilgi edinilmesine gereksinim

duyulmaktadõr. (|Gurtej0)

Bazõ retrospektif çalõşmalarda D-penisilamin'in akciğer karbon monoksit difüzyon

kapasitesi ve kõsmen zorlu vital kapasitede iyileşmelere yol açtõğõ bildirmiştir. Ancak

Clements ve arkadaşlarõ (|Gurtej34) tarafõndan yapõlan kontrollü, 2 senelik prospektif

çalõşmada D-penisilamin'in deri skoru, akciğer ve böbrek tutulumu, akciğer karbon

monoksit difüzyon kapasitesi ve zorlu vital kapasite'de etkili olmadõğõ tespit edildi.

Steen ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan karşõlaştõrmalõ retrospektif çalõşmada (|

Gurtej35) zorlu vital kapasitede anlamlõ iyileşme sadece siklofosfamid grubunda

izlendi.

Silver tarafõndan yapõlan açõk ve prospektif çalõşmada (|Gurtej36) zorlu vital

kapasitede anlõmlõ iyileşme siklofosfamid kombine tedavi grubunda izlendi. Akciğer

karbon monoksit difüzyon kapasitesi değerlerinde ise anlamlõ değişikliklere

rastlanmadõ.

Genel olarak interstisyel akciğer fibrozu tedavisi, özel olarak sistemik sklerozda

fibrozun tedavisi ciddi zorluklar ve başarõsõzlõklar ile doludur. Bugüne kadar yapõlan

çoğu geleneksel ve deneysel tedavi şekilleri aktif akciğer tutulumu bulunan sistemik

sklerozlu hastalarda işlevsel kötüye gidişi durduramamõştõr. Daha başarõlõ tedaviler

fibroza yol açan sürecin daha iyi anlaşõlmasõna bağlõdõr. Sistemik skleroz

83


hastalarõnda tedavi çalõşmalarõ çoğu kez retrospektif olarak ve kontrol grubu

içermeden yapõlmõştõr. Çoğu çalõşmada hasta grubu oldukça heterojen olup hastalar

farklõ farklõ evrelerde olup aynõ zamanda birbirinden farkõ tedaviler alabilmektedir.

Seri olarak yapõlan solunum fonksiyon testlerindeki değişkenlik (|arro28,45) ve farklõ

derecelerde pulmoner fibrozu olan hastalarõn aynõ kefeye konulmasõ medikal tedavi

çalõşmalarõnõn sonuçlarõnõ değerlendirmeyi zorlaştõrmaktadõr.

Tedaviye başlanmadan önce yapõlacak öndeğerlendirmenin amacõ sistemik skleroz

subtipini belirleme ve progresif pulmoner tutulum riski bulunup bulunmadõğõnõ tespit

etmektir. (|arro0) Sistemik sklerozda akciğer tutulumu düşünülen tüm hastalarda

bazal solunum değerlendirilmesi anamnez ve fizik muayenenin yanõsõra akciğer

grafisi, solunum fonksiyon testleri (spirometri, akciğer volüm ölçümleri, karbon

monoksit difüzyon kapasitesi ve solunum kas gücü) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi ve bronkoalveolar lavaj incelemelerini içermelidir (|arro30). Yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve bronkoalveolar lavaj, presemptomatik

subklinik dönemdeki tutulumu gösterdiğinden interstisyel pulmoner fibroz tanõsõ

amacõyla rutin olarak önerilmektedir (|arro79,82). (|arro138)

Farklõ farmakolojik ajanlarõ içeren bir çok çalõşma solunum fonksiyon testlerinde

çelişkili veya anlamlõ olmayan sonuçlar vermiştir. Colchicine (|arro140) ,

chlorambucil (|arro141) , 5-fluorouracil (|arro142) , plasma değişimi (|arro143) ,

cyclofenil (|arro144) , griseofulvin (|arro145) , D-penicillamine (|arro146,147) farklõ

başarõlar ile tedavi amaçlõ kullanõlmõşlardõr. Para-aminobenzoik asit, colchicine,

griseufulvin, chlorambucil veya ektrakorporeal fotoferez zorlu vital kapasitede

iyileşmeye yol açmamõştõr (|silv10). Zarafonetis ve arkadaşlarõ potasiyum para-

aminobenzoat ile tedavi edilen hastalarda zorlu vital kapasite düşme hõzõnõn azaldõğõ

karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşme hõzõnõn ise değişmediğini saptadõ.

D-penicillamine kollajen biosentezini inhibe eden (|arro148) antifibrotik ve

immünsupresif bir ajandõr. İki çalõşmada D-penicillaminin cilt kalõnlaşmasõnõ

84


azalttõğõ veya stabilize ettiği ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde

iyileşmeye yol açtõğõ ve vital kapasitede herhangi bir değişiklik yapmadõğõ bildirildi

(|arro146,147). Bu çalõşmalar retrospektif olma, kontrol grubunun bulunmamasõ,

hasta populasyonunun heterojen olmasõ gibi yöntemsel problemler içerseler bile,

sonuçlarõ kronik D-penicillamine tedavisinin sistemik skleroz hastalarõnda iyi bir

seçenek olduğu savõnõnõ desteklemektedirler (|arro149). D-Penisilamin tedavisi alan

hastalarda deri skorunda iyileşme ve karbon monoksit difüzyon kapasitesinde

iyileşme izlendiği vital kapasitenin ise değişmediğini saptamõştõr. Hastalarõn

semptomlarõnda ise belirgin iyileşme saptanmadõ. Bulgular D-Penisilaminin

potansiyel yarar sağlayabileceği ancak kullanõmõna yönelik daha fazla prospektif

çalõşmanõn gerekli olduğu yönünde değerlendirilmektedir.

Lenfositler için sitotoksik olan siklofosfamid immünoglobulin üretimini, T ve B

hücre etkinliğini azalarak, fibrozisi olan sistemik skleroz hastalarõnda görece başarõ

ile kullanõlmõştõr.(|minai 0) Bazõ çalõşmalarda ise siklofosfamidin anlamlõ şekilde

zorlu vital kapasite iyileşimi sağladõğõ gösterilmiştir. (|silv1,70,79). Restriktif

tutulumlu, aktif alveolitli seçilmiş bir hasta grubunda siklofosfamid tedavi

başlangõcõndan 6 ay içinde zorlu vital kapasitede artõşa sebep olup, bu artõşõn 18-24

ay devam ettiği izlenmiştir. En büyük iyileşme ise akut faz reaktanlarõ yüksek

bulunan alt grupta görülmüştür. Başka bir çalõşmada ise günlük oral siklofosfamid ve

prednisolone tedavisi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide görülen buzlu

cam alanlarõnda gerileme ile sonuçlanmõştõr. Sistemik skleroz akciğer hasarõnda

siklofosfamid etki mekanizmasõ bilinmemektedir. Ancak siklofosfamid'in B ve T

hücreleri üzerinde baskõlayõcõ etkileri olduğu, lenfositler üzerinde sitotoksik olduğu

ve immünoglobulin üretimini doğrudan baskõladõğõ bilinmektedir. Siklofosfamid

sistemik sklerozda aktif alveolit tedavisinde gelecek vaad etmektedir, ancak etkinliği

ve sağkalõm üzerindeki etkileri daha uzun vadeli çalõşmalarõ gerektirir.

Silver ve arkadaşlarõ (|arro97) bronkoalveolar lavaj ile yapõlan değerlendirmede

alveolit saptanan 43 hastada siklofosfamid ve kortikosteroid kullanõlmasõ ile dispne

85


şiddetinin azaldõğõnõ vital kapasite ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüş

hõzõnõn azalarak devam ettiğini saptadõ. Aynõ grubun 18 ve 24 aylõk takiplerinde

iyileşmenin sürdüğü saptanmõştõr. Bulgular başka çalõşmalarca teyit edilmiştir. (|

minai 3, 138) Bu rapor yüreklendirici olsa bile uzun dönemli prospektif çalõşmalarõn

gerekliliğini ortadan kaldõrmaz. Wells ve arkadaşlarõ günlük oral siklofosfamid ve

prednisone tedavisinden sonra yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide buzlu

cam manzarasõnda gerileme saptamõştõr. Behr ve arkadaşlarõ bronkoalveolar lavajda

alveolit bulgularõ olan 38 hastada sistemik steroid tedavisinin solunum fonksiyon test

parametrelerini stabilize ettiği veya iyileştirdiğini saptadõ.

Bronkoalveolar lavaj ve muhtemelen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

tedavi için uygun hastalarõn seçimi ve izlenmesi konusunda yardõmcõ araçlar olarak

konumlarõnõ güçlendirebilirler. (|arro97)

Cerrahi tedavi

Terminal dönemdeki akciğer hastalarõnõn giderek artan bir kõsmõ transplantasyon

adayõ olmaktadõr. Ancak organ bulmada yaşanan sõkõntõlar ve hastalõğõn sistemik

yapõsõ sistemik sklerozlu hastalarõn bu tedaviden yarar sağlamasõnõ kõsõtlamaktadõr (|

silv0). Bilateral akciğer transplantasyonu için başarõlõ örnek sayõsõ literatürde az iken,

tek akciğerde transplantasyon başarõsõ diğer hastalõklar ile eşittir (|silv40).

86


Interstisyel akciğer tutulumunun seyir ve prognozu

Sistemik sklerozda Pulmoner tutulum varlõğõ hastalõğõn prognozu üzerinde önemli bir

etkiye sahiptir. Sistemik sklerozun akciğer tutulumu idiyopatik pulmoner fibroza

nazaran daha selim bir seyir izler ve prognozu daha iyidir. Patolojik olarak sistemik

sklerozdaki "usual" interstisyel pnömoni daha ince ve yaygõn bir tutulum gösterir ve

idiyopatik pulmoner fibroza nazaran daha az aktiftir. (|iFranquet15)

Cincinnati Üniversitesinde Altman ve arkadaşlarõnõn (|abs36) sistemik skleroz

prognozunu belirleyen faktörlerin araştõrõlmasõ amacõyla yaptõklarõ eski bir Cohort

çalõşmada 1973 ve 1977 yõllarõ arasõnda 29 merkezden sevk edilen ve ACR

kriterlerine göre kesin sistemik skleroz tanõsõ almõş 294 hastada 484 farklõ

demographic, klinik ve laboratuar parametre incelendi. Uzun vadeli takiplerde

hastalarõn %12'si takip dõşõ kaldõ. Takip edilebilenlerin %50'si kaybedildi, ölümlerin

%68'i sistemik skleroz ve buna bağlõ sebeplerden dolayõ gerçekleşti. En kötü

prognoz renal tutulum için kaydedildi. Renal tutulum sonrasõ ortalama sürvi süresi 3

ay olarak belirlendi. Böbrek tutulumunu takiben gelen süreler ise şöyle: Kardiak:

32ay, Pulmoner:78 ay, Gastrointestinal:99ay, Sistemik tutulum

bulunmayan=108ay. Tutulum sõklõğõna gelince, pulmoner tutulum n = 104 ile başõ

çekmte olup, bunu sõrasõ ile gastrointestinal n = 84, kardiak n = 15, renal n = 10,

Sistemik tutulum bulunmayan n = 51. Altman ve arkadaşlarõnõn (|abs36)

çalõşmasõnda kötü prognoza işaret eden faktörler (|abs36) : ilerleyen yaş, zorlu vital

kapasite < %80 + hemoglobin <14 gr/dl, zorlu vital kapasite < 64 + hemoglobin <

14 gr/dl, akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi < %50, kan üre nitrojeni > 16

g/dl, hemoglobin < 11 gr/dl, serum protein düzeyi < 6 gr/dl olarak tespit edildi.

Altman çalõşmasõnda pulmoner tutulumu olan hastalarõn sağkalõmõ (78+- 17 ay)

pulmoner tutulumu olmayan hastalara nazaren (108 +-9 ay) daha düşük bulunmuştur.

Bryan ve arkadaşlarõ (|marie12) 280 sistemik sklerozlu hastanõn 5 yõllõk takibinde

pulmoner sebeplerin ölüm nedenleri arasõnda en sõk neden (%21, 16/76) olduğunu

87


saptadõlar.

Sistemik sklerozlu hastalarda tanõ konulduğu tarihten itibaren mortalite oranõ 7.2

senede %50'dir. Renal, kardiak ve pulmoner tutulum sağkalõmda azalma ile

bağlantõlõdõr (|arro5,12,25,64,136). Daha önceleri majör ölüm sebebi olan renal

tutulum ile bugün anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri sayesinde başarõlõ

şekilde başedilebilmektedir. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin klinik

kullanõmõndan sonra akciğer tutulumu sistemik skleroz hastalarõnda en sõk ölüm

nedeni olarak karşõmõza çõkmaktadõr.(|arro137) (|Gurtej1) İsveçte vefat eden 249

sistemik skleroz hastasõndan 49'unun ölüm nedeni incelenmiştir. (|Gurtej7) %12

oranõnda solunum yetmezliği, %4 oranõnda ise pulmoner fibroz ve pulmoner

hipertansiyon birlikteliği tespit edildi. (|Gurtej7) Kardiak ve renovasküler tutulum

olmaksõzõn akciğer tutulumu olan hastalarda ortalama sağkalõm 6.5 +/- 1.5 yõl olarak

hesaplandõ (|arro12).

Akciğer tutulumunda progresif seyir risk faktörleri, erkek cinsiyeti (|arro28,138) ,

düşük akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi (|arro139) ve sigara anamnezi

olarak bildirilmiştir. (|arro28,44,45,139). Sigara içen restriktif paternli sistemik

skleroz hastalarõnda vital kapasite ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

içemeyenlere oranla daha düşük bulunmuştur (|arro24,25). Sigara içenlerde

restriksiyon oluşumundaki akselerasyon büyük ölçüde sigaranõn etkilerine

bağlanmõştõr (|arro49,139). Nikotinin oluşturduğu vasokonstrüksiyon pulmoner

vasküler yataktaki etkilerini artõrmaktadõr (|arro14).

Pulmoner tutulum, sağkalõm süresinde ciddi düşüşe yol açtõğõndan (|arro12)

pulmoner tutulumun erken tespit edilmesi ve tanõmlanmasõ sistemik sklerozlu

hastalarda yüksek öncelik taşõmaktadõr (|arro7).

Sistemik skleroz hastalarõnda zorlu vital kapasite ve karbon monoksit difüzyon

kapasitesi yüksek prognostik öneme sahiptir (|minai6) . Karbon monoksit difüzyon

88


kapasitesinin beklenen değerin %45'inin altõna düşmesi 5 yõllõk sağkalõmõn %9

oranõnda olacağõnõn göstergesidir. Karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %40'õn

üstünde olmasõ %75 beş yõllõk sağkalõm ile birliktedir (|minai104) .

Restriktif tipte solunum fonksiyon testi olan ve akciğer grafileri pozitif olan dispneik

hastada "Velcro" rallerinin duyulmasõ 5 senelik sağkalõmõn kötü olduğuna işaret eder

(|minai0).

Bronkoalveolar lavajda nötrofil artõşõnõn erken hastalõk tutulumu gösterdiği, çoğu kez

dispne solunum fonksiyon testlerinde patolojik sonuçlara eşlik ettiği saptanmõş olup,

tedavi edilmediği takdirde kötü prognoz göstergesidir. (|silv69,87). İnterstisyel

akciğer hastalõğõ ve sistemik skleroz hastalarõn bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda

nötrofil sayõlarõndaki görece düşüklük idiyopatik pulmoner fibroz ile

karşõlaştõrõldõğõnda daha iyi prognozun işaretçisidir.(|minai0)

Riha ve arkadaşlarõ (d28) idiyopatik pulmoner fibroz hastalarõnda "usual" interstisyel

pnömoni ve non-spesifik interstisyel pnömoni prognozunu inceledikleri çalõşmada

tüm hastalara yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çekildi. Yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide "usual" interstisyel pnömoni grubunda ince

retiküler izler %68 oranõnda, balpeteği %26, sõnõrlarõ belirsiz infiltratif alanlar %9,

buzlu cam %7.5 oranõnda izlenirken, non-spesifik interstisyel pnömoni grubunda

ince retiküler izler %71, yama tarzõnda belirsiz infiltrasyon alanlarõ %43, buzlu cam

ve balpeteği tek rakam olarak %14 oranõnda bildirildi. "usual" interstisyel pnömoni

grubunda ortalama sağkalõm 78 ay iken, non-spesifik interstisyel pnömoni grubunda

ortalama 178 ay olarak saptandõ.

89

Sistem ik Skleroz Hastalarõnda Pulm oner Hipertansiyon

Sistemik Skleroz Hastalarõnda Pulmoner Hipertansiyon

ulmoner hipertansiyon interstisyel fibrotik değişikliklerin yanõsõra sistemik

skleroza bağlõ pulmoner vaskülopati ile birlikte fibrozdan bağõmsõz

mekanizmalar ile gelişebilmektedir (iFranquet7,8,51,76)

PPulmoner arteriel hipertansiyon, kor pulmonale ve ölüm ile sonuçlanabilen sistemik

sklerozun iyi bilinen bir sonucudur (|arro22,25,29,42,46,51,73,74). Normal pulmoner

arter basõncõ sistolde <20, diastolde <10, ortalama pulmoner arter basõncõ ise 10-18

mmHg arasõnda değişmektedir. Pulmoner hipertansiyon dinlenme sõrasõnda pulmoner

arter basõncõnõn 25 mmHg veya egzersizde 30 mmHg üzerinde bulunmasõ şeklinde

tanõmlanmõştõr (|silv0).

Etiyoloji

Pulmoner venöz hipertansiyon, pulmoner "wedge" basõncõnõ yükselterek pulmoner

arteriel hipertansiyona sebep olabilir. Sebepleri arasõnda sol atrium ve sol ventrikül

disfonksiyonlarõ, mitral kapak hastalõklarõ ve pulmoner venöz trombusler sayõlabilir.

(zackon2000)

Hiperkinetik pulmoner hipertansiyonlarda "wedge" basõncõ genellikle normal

bulunur. Soldan sağa şant çeşitleri pulmoner debiyi yükselterek pulmoner

hipertansiyona yol açabilirler. (zackon2000)

Obstrüktif pulmoner hipertansiyonda pulmoner vasküler yatak toplam genişliğinin

azalmasõna bağlõ direnç artar. "Wedge" basõncõ genellikle normal bulunur. Pulmoner

yatak genişliğinde azalma vazokonstrüksiyondaki gibi fonksiyonel veya yapõsal

sebeplere bağlõ olabilir . Yapõsal sebepleri trombus ve emboli gibi intralüminal,

vaskülit gibi intramural ve tm.-fibrozis gibi ekstramüral olarak ayõrmak mümkündür.

(zackon2000)

90


Amfizem ve rezeksiyon obliteratif tipte pulmoner hipertansiyona yol açabilirler.

Ayrõca pulmoner hipertansiyon yukarõdakilerin farklõ oranlarda etkileşimi sonucu

kombine olarak izlenebilir. (zackon2000)

Herhangi bir sebebe bağlanamayan pulmoner hipertansiyon idiyopatik � primer

olarak adlandõrõlõr. Primer pulmoner hipertansiyonda "wedge" basõncõ sõklõkla

normaldõr. (zackon2000)

Sistemik sklerozda vasküler disfonksiyon yaygõn şekilde küçük ve büyük damarlarõ

etkilemektedir. (|herrick1,2,3) Patofizyolojik bakõş açõsõndan araştõrma konusu olan

vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon arasõndaki dengesizliğe yol açan nedenlerdir.

Hastalarõn büyük bir kõsmõ periferik vasküler semptomlarõ hissederken, iç

organlardaki benzer damar tutulumlarõ majör morbidite hatta mortalite sebepleridir.

Sistemik sklerozda pulmoner arteriel hipertansiyon ağõr interstisyel fibroz ve

restriktif hastalõğa sekonder olarak gelişebilir, ancak özellikle sõnõrlõ tipteki

hastalarõn bir subgrubunda interstisyel fibroza rastlanmadan tek başõna pulmoner

hipertansiyon gelişebilmektedir (|arro19,42,51,73,74). Sistemik skleroz hastalarõnda

ayrõca pulmoner arter basõncõ sistemik hipertansiyon veya sol kalp yetmezliği sonucu

pasif şekilde artabilir.(|minai0) Kor pulmonale bulgularõ ilerleyen pulmoner fibroza

sekonder olarak veya pulmoner fibroz eşlik etmeden izole pulmoner arteriel

hipertansiyon eşliğinde izlenebilir.(|minai0) İzole pulmoner arteriel hipertansiyonun

sõnõrlõ tip sistemik skleroz hastalarõ ile bağlantõsõ ilk kez 1971'de Trell ve Linstrom

tarafõndan tarif edilmiştir. (|arro125)(|minai150) Bunu takiben Salerni ve arkadaşlarõ

(|arro74) 10 hastalõk bir grupta uzun süre sõnõrlõ sistemik skleroz nedeniyle takip

edilen ve akciğer grafileri normal veya hafif bulgular içeren hastalarda sendromu ve

bulgularõ tanõmladõ.

İnsidans

91


Pulmoner arteriel hipertansiyon tanõsõnda kullanõlan yöntem ve incelenen

popülasyona göre insidansõ %6-%60 arasõnda değişmektedir. (|arro26,51,73, silv0).

Sackner (|arro26) ve arkadaşlarõ muhtemelen seçilmiş bir hasta populasyonuna bağlõ

olarak toplamda daha yüksek (%60) bir sõklõk bildirdiler. Ağõr pulmoner

hipertansiyon sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu hastalarõn %9'unda klinik olarak farkedilir

(|silv81). Otopside ise bu hastalarõn %65'inde pulmoner hipertansiyon belirtilerine

rastlanmõştõr (|silv93).

Ungerer ve arkadaşlarõ (|arro73) tarafõndan 1983'te invazif ve non-invazif yöntemler

birlikte kullanõlarak yapõlan çalõşmada pulmoner arteriel hipertansiyonun yaş,

cinsiyet ve hastalõk süresi ile ilişkili olmadõğõ tespit edildi. İzole pulmoner arteriel

hipertansiyon uzun süre Raynaud fenomeni pozitif olan hastalarda, Anti sentromer

antikor pozitif olanlar ve kapilleroskopik bulgunun pozitif olduğu hastalarda daha

yaygõndõr. Bir çalõşmada antihistone ve anti sentromer antikor varlõğõnõn vasküler

tutulum varlõğõ ile ilişkili olduğu savunmaktadõr.(|minai0) (|arro126).

Yaygõn ve sõnõrlõ sistemik sklerozda insidans farklõlõklarõ

Pulmoner arteriel problemlere daha çok sõnõrlõ tipte rastlanõr. Sõnõrlõ tipteki hastalarda

non-invazif klinik olarak %9 oranõnda pulmoner arteriel hipertansiyon saptanmasõna

rağmen (|minai11,16, 146, 152) patolojik incelemede bu oran %65 olarak

saptanmaktadõr. (|minai166) Ungener (|arro73) prospektif olarak 39 yaygõn, 10

sõnõrlõ, toplam 49 sistemik sklerozlu hastayõ inceledi. Pulmoner arteriel

hipertansiyon, pulmoner arter basõncõnõn dinlenmede >25 mmHg, egzersizde ise >30

mmHg olarak tanõmlandõ. Sõnõrda pulmoner arteriel hipertansiyon ise >20 mmHg

olarak tanõmlandõ. Sõnõrlõ tipteki hastalarõn %50'sinde, toplamda %33 oranõnda

pulmoner arteriel hipertansiyon saptandõ. Young ve Mark (|arro42) sõnõrlõ tip 6

olgunun 3ünde ve yaygõn tip 24 olgunun 2sinde pulmoner arteriel problemler

saptadõ. Stupi (|arro51) tarafõndan yapõlan klinik bir çalõşmada sõnõrlõ sistemik

92


sklerozlu 331 hastadan 20sinde (%6) sağ kardiak kateterizasyon yöntemi ile izole

pulmoner arteriel hipertansiyon tespit edildi. Yaygõn tipteki 342 olgunun hiçbirinde

izole pulmoner arteriel hipertansiyon saptanmadõ. Yousem (|arro29) , patoloji

serisinde benzer sonuçlar yayõnladõ. Pulmoner vaskülopatideki farklõlõklar hariç

hastalõğõn her iki formunda fizyolojik ve patolojik bulgular benzerdir (|arro29).

Patogenez

Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon etyolojisi iyi anlaşõlmamõştõr. Endotel

hücrelerinde üretilen Nitröz Oksit' in vasküler yatak tonusunda belirleyici olduğu

bilinmektedir (|silv0). Pulmoner endotel hücrelerinde üretilen Nitröz oksit, sistemik

dolaşõmda olduğu gibi pulmoner vasküler yatağõn tonusunu kontrol eden önemli bir

etken maddedir. (|minai0).

Fatini ve arkadaşlarõ (|ahmed8) sistemik skleroz hastalarõnda anjiotensin dönüştürücü

enzim ve endotelial nitrik oksit sentaz tek nukleotid polimorfizminin artõşõ tespit

etmiştir. Anjiotensin dönüştürücü enzim, anjiotensin-I'i çok güçlü bir

vazokonstrüktör olan anjiotensin-II'ye dönüştürür. Anjiotensin dönüştürücü enzim

ayrõca damar yatağõnda nitrik oksit ve prostaglandinler yolu ile vazodilatasyon yapan

bradikininin parçalanmasõndan sorumludur. Renin-anjiotensin sistemi ayrõca dalakta

lenfosit proliferasyonunu sağlayan immün mekanizmadan sorumludur. (|ahmed9)

Eskiden endotel kaynaklõ relaksasyon faktörü olarak bilinen Nitrik Oksit, Arginin

'den Nitröz Oksit sentaz aracõlõğõ ile üretilmektedir. Nitrik oksit sentazõn üç türü

bulunmaktadaõr. Nitrik oksit sentaz -I nöral kaynaklõ olup, kalsiyum bağõmlõ olarak

çalõşõr. Nitrik oksit sentaz -II veya i-nitrik oksit sentaz, kalsiyumdan bağõmsõz,

indüklenebilir bir enzimdir. Tümor nekroz faktörü ve interlökin-1'e yanõt olarak

indüklenebilir. Nitrik oksit sentaz-III veya e-nitrik oksit sentaz endotelyal kaynaklõ

bir nitrik oksit sentaz dõr. (|ahmed10) Fatini ve arkadaşlarõ (|ahmed8) sistemik

skleroz'da anjiotensin dönüştürücü enzim-D ve endotelial nitrik oksit sentaz'õn

93


arttõğõnõ tespit etmiştir.

Sürekli Nitröz Oksit inhalasyonu hipoksik farelerde pulmoner hipertansiyondan

koruduğu gibi, kronik yoksunluğu yenidoğan kuzularda pulmoner hipertansiyona

sebep olmaktadõr (|silv0). Nitröz Oksit inhalasyonu pulmoner hipertansiyonlu

hastalarda pulmoner damar yatağõ basõncõnõ düşürmektedir (|silv20,37,71). Sistemik

sklerozda pulmoner hipertansiyon sebebi hakkõnda özel bilgi sahibi olunmamasõna

karşõn birçok pulmoner hipertansiyon tipi endotelde azalmõş Nitröz Oksit sentaz ile

bağlantõlõ bulunmuştur (|silv23).

Pulmoner hipertansiyonun ikincil sebepleri arasõnda sistemik skleroza bağlõ kalp

hastalõğõ ve daha sõk olarak interstisyel pulmoner fibroz gelmektedir. Parenkimal

akciğer fibrozuna bağlõ gelişen pulmoner hipertansiyon sõnõrlõ veya diffüz tutulumlu

sistemik sklerozlu hastalarda görülebilir (|silv81). Interstisyel akciğer hastalõğõ

pulmoner vasküler yapõlarõ komprese ve oblitere ederek pulmoner damar yatağõnda

dolaşan kan volümünde azalmaya sebep olmaktadõr. Pulmoner damar yatağõ volümü

ve vital kapasite (VC) arasõnda doğrusal bir bağlantõ bulunmaktadõr (|silv19). Vital

kapasitenin %50 ila 80 arasõnda değişmesi dinlenme sõrasõnda normal basõnç ve

egzersizde artmõş pulmoner arteriel basõnç ile ilişkilidir. Vital kapasitede %50'nin

üzerinde düşüş ise istirahat sõrasõnda pulmoner hipertansiyona eşlik etmektedir (|

silv19). Parenkimal ve vasküler tutulumun birlikteliği sistemik sklerozlu hastanõn

solunum fonksiyonlarõnda daha ağõr bozukluğa yol açabilir (|silv0).

Anti sentromer antikor sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu hastalar için spesifiktir. Anti

sentromer antikor pozitif hastalarõn %95'inde sõnõrlõ tip sistemik skleroz

izlenmektedir (|silv24,80). Sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu hastalarõn ise sadece %

43'ünde anti sentromer antikor pozitiftir (|silv80). Anti-centromere antikor pozitifliği

pulmoner hipertansiyon riski hakkõnda fikir vermemektedir (|silv80).

Pulmoner arteriel hipertansiyon için önerilen diğer bir mekanizma ise pulmoner

94


vasküler yapõlarda vazospasm gerçekleşmesidir. Sõnõrlõ tipteki hastalarda plazma

endotelin -I düzeyinin artmõş olmasõ bu tarz hastalarda vasküler hasarõn

gösterilmesinde tanõsal bir araç olarak yararlõ olacağõ düşünülebilir.Morelli ve

arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan çalõşmada, (|Morelli0) vasküler endotelden salõnan en

potent vazokonstrüktör olan plasma Endotelin-I, 18 sağlõklõ gönüllü ve 20 sistemik

sklerozlu hastada incelendi. Sistemik sklerozda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi fibroz bulgularõ, ekokardiografide pulmoner hipertansiyon ve endotelin-I

arasõnda bağlantõ araştõrõldõ. Çalõşma sonucunda pulmoner hipertansiyon ve

endotelin-I arasõnda anlamlõ ilişki saptanmadõ, ancak Endotelin-I sistemik

dolaşõmdaki düzeyleri sistemik skleroz hastalarõnda normal popülasyona göre

anlamlõ olarak 3 kat yüksek bulundõ. (|Morelli0)

Cailes ve arkadaşlarõ (|herrick26) pulmoner hipertansiyon ve sistemik sklerozlu 5

hasta ve pulmoner hipertansiyonu olmayan sistemik sklerozlu 7 hastada pulmoner

damar yatağõnda endotele bağõmlõ bir madde olan substans-P'ye karşõ beklenen

vazodilatasyon yanõtõnõn gerçekleşmediğini saptadõlar. Aynõ yanõt endotelden

bağõmsõz bir mekanizma ile çalõşan Adenozin'e karşõ beklenen normal şekilde alõndõ.

Pulmoner Raynaud fenomeni

Soğuğun arterler ve difüzyon kapasitesi üzerindeki etkisi

Sistemik sklerozlu hastalarda akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin kõş

aylarõnda azaldõğõ hatta ve soğuğa bağlõ Raynaud fenomeni pozitif olan hastalarda

akut olarak düştüğü tespit edilmiştir(|silv18).. Sistemik sklerozlu hastalarda sõcak

havadan soğuk havaya geçiş sõrasõnda akciğer volümlerinde her hangi bir değişiklik

olmaksõzõn akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin azaldõğõ saptanmõştõr (|

silv18) bağ dokusu hastalõğõ bulunmayan ve Raynaud feonomeni pozitif hastalarda

ise soğuk havaya maruz kalmak akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde

artõş ile seyretmektedir. Benzerliği nedeniyle bu bulguya araştõrmacõlar arasõnda

pulmoner Raynaud fenomeni adõ verilmiştir. (|arro30,54,55,56,57) Pulmoner

95


vazospasm, akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde düşüş ve pulmoner

hipertansiyon ile bağlanõtlõ olabilir. (|silv78) Bu bulguyu destekleyen hemodinamik

çalõşmalarda, pulmoner arter basõncõ için yapõlan kateterizasyonlarda, kateterden

soğuk serum fizyolojik verildiğinde pulmoner hipertansiyon ataklarõnõn oluştuğu

saptanmõştõr (|silv52). Shuck ve arkadaşlarõ (|arro56) beşi yaygõn, dördü sõnõrlõ tipte

olan hastalarda ellerin soğuk suya daldõrõlmasõ ile pulmoner vasküler dirençte

anlamlõ bir değişiklik saptayamadõ. Bu çalõşmada akciğer karbon monoksit difüzyon

kapasitesi ölçümü yapõlmadõ. McCarthy ve arkadaşlarõ (|arro30) pulmoner Raynaud

fenomeninini araştõrõrken, 16 hastaya, ellerini soğuk suya sokarak veya oda

sõcaklõğõnda bulunan hastaya soğuk hava solutarak akciğerlere soğuk stresi

uyguladõrlar. Soğuk havaya maruz kalanlarda akciğer karbon monoksit difüzyon

kapasitesinde ufak ancak anlamlõ bir düşüş saptandõ. Total akciğer kapasitesi ve

birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü anlamlõ olarak değişmedi, pulmoner

vasküler direnç bu çalõşmada ölçülmedi. İki hastada soğuk hava inhalasyonu

sõrasõnda parmaklarda Raynaud fenomeni gelişti. Benzer şekilde ellerde soğuk

uygulamasõ yapõlõrken akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde düşüş izlendi

ancak fark anlamlõ bulunmadõ. (|arro30,54) Bu bulgulardan yola çõkarak etkisi küçük

olsa bile �pulmoner Raynaud fenomeni� varlõğõnõ doğrulamak olasõdõr. Bu

fenomenin pulmoner gaz değişimi üzerindeki etkisi yukarõdaki çalõşmada ölçülmedi.

Pulmoner Raynaud fenomeninin kalõcõ pulmoner hipertansiyon üzerindeki etkisi,

invazif ve non-invazif tetkiklerin bir arada kullanõlmasõnõ gerektiren daha büyük

çalõşmalar ile netlik kazanacaktõr.

Patoloji

Otopsi incelemeleri pulmoner vasküler yapõlarda oluşan değişiklikler hakkõnda bize

bilgiler sağlamaktadõr. En belirgin değişiklikler intimal fibroz ve düz kas

hiperplazisidir (|silv62,81,93). Bu değişiklikler daha çok küçük ve orta boyutlardaki

arterlerde bazen büyük arterlerde de izlenmektedir. Pulmoner venler ve bronşiyal

arterlerde genellikle belirgin tutulum izlenmemektedir (|silv81). Vasküler yapõlardaki

96


değişiklikler parenkimal fibroz alanlarõ ile sõnõrlõ değildir (|silv81,93). Histolojik

incelemelerde vaskülit lehine bulgu izlenmez (|silv3,19).

Vasküler lezyon varlõğõ fibrozis varlõğõ ile ilişkili değildir. Ancak "usual" interstisyel

pnömoni benzeri tablo ile başvuran hastalarda ağõr arteriol hasarõ saptanabilir (|

arro29,42,74). Pulmoner vasküler lezyonlar genellikle musküler arteriollerde görülür

ve birden üçe, 3 farklõ şiddet derecesindedir (|arro29,42,114). Birinci derece

lezyonlarda musküler arterlerin mediasõnda musküler hipertrofi ve intimada

eşmerkezli bir dağõlõmla asit polisakaritlerden zengin kollajenlerden oluşan miksoid

madde birikimi izlenir. İkinci derece lezyonlar eşmerkezli fibroelastik intimal

plaklarõn lümeni %50'den fazla daralttõğõ zaman izlenir. 3. derece lezyonlar ise

arteriol lümenlerinin yeni fibromiksoid kollajen tarafõndan %75'den fazla oklude

edildiği zaman izlenir (|arro29). Rekanalizasyon, pleksiform lezyonlar ve nekrotrizan

vaskülit gerçekleşmez (|arro29,42). Adventisyada minör fibrotik değişiklikler

saptanabilir. (|arro42). Hastalõğõn yaygõn formunda benzer vasküler değişiklikler

daha düşük şiddet ve yaygõnlõkta olabilir (|arro32,113).

Young ve Mark (|arro42) otopsi serilerinde, ağõr izole pulmoner arteriel hastalõğõ

olan olgularda sağ ventrikül hipertrofisinin en ağõr formlarõnõ saptadõlar. Tek başõna

ağõr fibrozis ile seyreden hastalarda ise sağ ventrikül hipertrofisinin daha hafif

seyrettiği saptandõ. 30 hastalõk serilerinde ağõr pulmoner arter hastalõğõ olan 8

hastanõn 5inde pulmoner fibroz az veya yok denecek düzeyde bulundu (|arro42).

Pulmoner vaskülopati, hastalarõn klinik semptomlarõnõ ve korpulmonale bulgularõnõ

yeterli şekilde izah edebilir. 5 hastanõn 3ünde hõzlõ bir kötüye gidiş seyri izlendi.

Yousem (|arro29) , 17 hastalõk serisinde bu bulgularõ onaylayarak pulmoner

hipertansiyonu olan tüm hastalarõda 3. derece vaskülopati saptadõ. 2. ve 3. derece

vaskülopatili bazõ hastalarda pulmoner hipertansiyon saptanmadõ. Bu bulgular

pulmoner vaskülopatinin pulmoner hipertansiyondan önce geliştiği ve sonucu

olmaktan ziyade sebebi olabileceğini düşündürmektedir.

97


Yousem (|arro29) ayrõca arteriol duvarlarõnda fibroelastik plaklarõn içerisinde yüksek

oranlarda mononükleer hücre infiltrasyonu bildirmiştir. Bu endoteliyozis bulgularõ,

arteriel değişikliklerin etiyolojisinde otoimmün veya enflamatuar hasarõ

düşündürmektedir (|arro22,29).

Young, Mark (|arro42) ve Naeye (|arro115) bronşiyal arterlerde ve pulmoner

venlerde tutulum saptamamasõna rağmen, Yousem ve arkadaşlarõ (|arro29) bronşiyal

arterlerde, musküler pulmoner arteriollerdekine benzer değişiklikler tanõmlamõştõr.

Yousem ayrõca pulmoner venlerde yaşla bağlantõlõ fleboskleroz saptadõ.

Non-invazif tanõ

Pulmoner hipertansiyon tanõsõ için non-invasif yöntem arayõşlarõ devam etmektedir.

Sistemik sklerozun bu çok önemli manifestasyonunun erken evrede saptanmasõ

oldukça zordur.

Semptomlar

Sistemik sklerozlu hastada izole veya sekonder pulmoner hipertansiyonun en sõk

semptomu dispnedir, ancak hastalarõn üçte biri semptomsuz seyretmektedir (|

silv82,93). Pulmoner hipertansiyon hastalarõnõn tamamõna yakõn bir kõsmõnda

Raynaud fenomeni izlenmektedir (|silv0). Raynaud fenomeni sistemik sklerozlu

hastalarõn %90'õnda, sõnõrlõ tip ve pulmoner hipertansiyonlu hastalarõn ise tamamõna

yakõn bir kõsmõnda rastlanmaktadõr (|silv18). Bir çalõşmada sõnõrlõ tip sistemik

sklerozlu ve izole pulmoner hipertansiyonlu hastalarõn %100'ünde ilk semptomun

Raynaud fenomeni olduğu gözlenmiştir (|silv81).

Fizik Muayene

Fizik muayenede belirgin Juguler "a" dalgasõ, parasternal çekilme, şiddetli pulmoner

98


kapanma sesi, sağ ventrikül presistolik galo gibi dört bulgu saptanmasõ kesin

pulmoner hipertansiyonda (>22 mmHg) %62 duyarlõlõlõk, sõnõrda pulmoner

hipertansiyonda (>=20 mmHg) %37 duyarlõlõğa sahiptir (|arro73)

Solunum fonksiyon testleri

Solunum fonksiyon tetkiklerinde akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde

azalma en sõk rastlanan bulgudur (|silv84)(|silv78). Akciğer karbon monoksit

difüzyon kapasitesinde %43'ün eşik değer olarak kabul edilmesi pulmoner

hipertansiyon tanõsõnda %87'lik bir duyarlõlõk sağlamaktadõr. İzole pulmoner

hipertansiyonlu hastalarda belirgin akciğer fibrozu bulunmadõğõndan solunum

fonksiyon test sonuçlarõ hafif restriktif veya normal olarak gelmektedir (|arro51,74).

Bunun tek istisnasõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin belirgin olarak

(<=%45) düşebilmesidir. Bu istisna akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesini

pulmoner hipertansiyonda tek ve en duyarlõ gösterge olarak öne çõkarmaktadõr (|

arro51,73).

Vital kapasitesi beklenen değerin %50-80'i arasõnda olan olgular, istirahatta normal

pulmoner arter basõncõ ve egzersizde artmõş pulmoner arter basõncõ ile ilişkilidir.

Vital kapasitenin %50'nin altõna düştüğü durumda ise istirahatta yüksek pulmoner

arter basõncõ saptanmõştõr. (|minai45)

Görüntüleme

Görüntüleme modaliteleri erken ve reversible safhada pulmoner hipertansiyon tanõsõ

konulmasõnda fazla yardõmcõ olmamaktadõr (|silv84).

Direkt grafi

Direkt grafilerde farkedilebilen problemler: Sağ kalp büyümesine bağlõ kardiak silüet

99


boyutu artõşõ, pulmoner vasküler paternde değişiklikler, pulmoner hipertansiyona

bağlõ pulmoner arter çapõnda artõş şeklinde özetlenebilir. (|arro0) (|iFranquet27)

Sullivan (|silv82) tarafõndan yapõlan bir çalõşmada pulmoner hipertansiyonlu

hastalarõn %73'ünde akciğer grafisi patolojisi veya anormal solunum fonksiyon tetkik

sonucuna rastlanmõştõr.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bilgiler sõnõrlõ olmakla birlikte

pulmoner arter çaplarõnda artõş ve pulmoner arterlerin cidarõnda patolojik

kalsifikasyonlarõn yanõsõra bilateral diffüz mozaik atenuasyon, oligemi ve hiperemi

alanlarõ izlenebilir. (iFranquet7,8,51,76)

McCarthy ve arkadaşlarõ 36 sistemik sklerozlu hastanõn 6sõnda (%17) kardiak ve

pulmoner arter silüetlerinde büyüme saptadõlar. Kardiomegali saptanan 6 hastanõn

dördünde akciğer parenkim alanlarõ normal olarak değerlendirmiştir. Bu hastalarõn

sõnõrlõ mõ yaygõn tipte mi olduğu belirtilmemiştir. Owens ve arkadaşlarõ 61 hastanõn

4'ünde (%6) pulmoner arter çapõnda artõş saptadõlar. Pulmoner hipertansiyondan

başka sistemik sklerozlu hastalarda kardiomegali sebebi olarak perikard ve miyokard

hastalõklarõ düşünülebilir. (|arro26,51,73,74) Sistemik sklerozda pulmoner arter

çaplarõ ve vital kapasite arasõnda lineer ilişki saptanmõştõr. (|minai45)

Kardiak incelemede elektrokardiografi, tele grafisi, ekokardiografi, ve düşük akciğer

karbon monoksit difüzyon kapasitesi (=<%43) veya vital kapasite (<=%50),

pulmoner arter hipertansiyonu için özgül ancak duyarsõz belirteçlerdir (|arro73). Tek

başlarõna elektrokardiografi bulgularõ, vital kapasite düşüklüğü, tele grafilerde

değişiklik pulmoner hipertansiyon tanõsõnda %50 altõnda duyarlõlõk ve %85-%100

arasõnda özgüllüğe sahiptir (|arro73). Birlikte kullanõldõklarõnda düşük akciğer

karbon monoksit difüzyon kapasitesi , tele grafi (sağ interlobüler pulmoner arter

çapõ) (|arro127) , anormal ekokardiografi (küçük a dalgasõ, sistolik flutter, pulmoner

100


kapanmada çentiklenme, sağ ventrikül dilatasyonu) sonuçlarõ 33 hastanõn 32'sini

doğru şekilde pulmoner hipertansiyonsuz (%97) ve 8 hastanõn 6sõnõ (%75) doğru

şekilde pulmoner hipertansiyonlu olarak tanõmlanmasõna olanak tanõdõ (|arro73)(|

silv84). Bu çalõşmada sõnõrda pulmoner hipertansiyonu olan 8 hastanõn hiçbirinde

noninvazif tekniklerle pulmoner hipertansiyon tanõsõ konulamadõ. Bu hasta grubunda

doğru tanõnõn konulmasõ ancak pulmoner arteriel kateterizasyonla mümkün olabildi (|

arro73).

Ekokardiografi

Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyonu invazif yöntemler ile kanõtlanmõş olan

hastalara yapõlan ekokardiografinin sağ ventrikülde büyüme, asimetrik septal

hipertrofi, paradoksal septal hareketler ve diğer bazõ pulmoner hipertansiyon

bulgularõnõ başarõ ile gösterdiği bildirilmiştir (|silv72). Pulmoner kapağõn rahat

görüldüğü hastalarõn 1/3'ünde pulmoner hipertansiyon bulunmaktadõr.

Ekokardiografide sağ ventrikül dilatasyonu pulmoner hipertansiyonu düşündürür,

ancak sağ ventrikül boyutlarõnõn normal bulunmasõ pulmoner hipertansiyonu ekarte

ettirmez (|silv72). Ekokardiografi; orta ve ağõr pulmoner hipertansiyon vakalarõnõn

saptanmasõnda en etkin yöntem olmasõna rağmen erken veya hafif pulmoner

hipertansiyon tanõsõnda duyarlõ değildir (|silv72).

Pulmoner Hipertansiyon Tedavisi

Sistemik sklerozlu hastada pulmoner hipertansiyonun erken tanõsõ ve tedavisi halen

büyük problem olmaya devam etmektedir (|silv0). Sõnõrlõ sistemik sklerozlu

hastalarda denenen iv. Iloprost tedavisinin NewYork Heart Association fonksiyonel

sõnõflamasõnda ve egzersiz toleransõnda iyileşmeye yol açtõğõ saptanmõştõr (|silv16).

Bir çalõşmada (|arro150) (|silv50) hipoksemi, interstisyel fibrozun klinik, radyolojik,

patolojik bulgularõ ve pulmoner arteriel hipertansiyonun ekokardiografik bulgularõ

101


olan 8 hastanõn (tip belirtilmemiştir) hemodinamik parametreleri, yüksek debide

oksijen alõrken invazif yöntemler ile yakõndan incelendi. Çalõşma sonucunda

pulmoner vasküler direnç ve pulmoner arteriel basõncõn tedavi sonucu düştüğü,

kardiak debinin ise yükseldiği saptandõ. Bulgular pulmoner arteriel hipertansiyonun

her zaman anatomik sorunlardan kaynaklanmadõğõnõ, alveoler ve arteriel

oksijenizasyona olumlu yanõt verdiğini düşündürmektedir. Bu çalõşmanõn pratikte

etkisi, evde oksijen tedavisinin yararlõ olabileceği şekilde yorumlanabilir ancak bu

tedavinin etkinliği ve sağ kalõmda nasõl bir etkiye sahip olduğu henüz

bilinmemektedir. Kõsa dönemli olumlu etkiye karşõn Oksijen tedavisinin uzun

dönemli etkileri incelenmelidir.

Sistemik skleroz pulmoner hipertansiyon tedavisinde bir çok vazodilatör ajan

denenmiştir. Bazõ raporlarda bunlarõn etkili olabileceği iddia edilmiştir (|

arro151,152). Vazodilatör tedavisi sistemik kan basõncõnõ düşürmektedir böylece

kardiak output'da artõşa sebep olmaktadõr. Pulmoner vasküler yatakta obliterasyon

bulunan hastalarda artmõş venöz dönüşü tolere etme kapasitesi ciddi şekilde

azalmõştõr (|silv64). Ayrõca intimal proliferasyon ve fibroza bağlõ luminal

obliterasyon vazodilatör tedavisinin neden irreversible fibroz döneminde etkisiz

kaldõğõ yönünde bize ipucu verebilir (|silv3).Muhtemelen pulmoner hipertansiyonlu,

restriksiyonu ve fibrozu olmayan hasta alt grubu vazodilatörler için en tedavi

edilebilir topluluktur (|arro126).

Prostaglandin E1 (|silv5,6) , ketanserin (|silv64) , hydralazine (|silv0) ve nifedipine (|

silv52) pulmoner hipertansiyon tedavisinde denenmiş ve tamamen ya da kõsmen

etkisiz olduğu belirlenen ilaçlardõr.

Sfikakis ve arkadaşlarõ (|arro152) tarafõndan yapõlan bir çalõşmada pulmoner vasküler

direnci artmõş subklinik borderline pulmoner hipertansiyon hastalarõnda tek doz

nifedipin'in pulmoner vasküler dirençte %35 düşüşe yol açtõğõ saptandõ. Aynõ

çalõşmada (|arro152) Captopril etkisiz bulundu. Captopril ile yapõlan başka bir

102


çalõşma benzer sonuçlandõ (|arro153). Sfikakis (|arro154) daha önce nifedipin'in

akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde anlamlõ iyileşmeler ile

sonuçlandõğõnõ gösterdi. Bu çalõşmalar, pulmoner vasküler direncin damar hasarõ

sonucu oluşan anatomik bozukluğunun yanõsõra geri dönüşümlü vasokonstrüktif bir

komponentin işaretlerini taşõmaktadõr. Hidralazin ve fentolamin gibi başka

farmakolojik ajanlar ile yapõlan çalõşmalar benzer akut iyileştirici sonuçlar vermiştir

(|arro125). Prostasiklin ve analoğu iloprost ile yapõlan ilk çalõşmalar çelişkili

sonuçlar vermiştir (|arro125,155).

Bu sonuçlar, hekimleri pulmoner hipertansiyonun en erken tanõsõ için özendirmelidir

(|arro126). Böylece teorik olarak vasküler yatak direncin artmõş olduğu hastalar

erkenden tedavi edilip, intimal proliferasyon önlenebilir (|arro126). Bu hipotetik

yararõn sağlanmasõ için terapötik modalitelerin kontrollu ve prospektif olarak

yapõlmasõ gerekmektedir (|arro127). Ayrõca erken ve sõnõrda pulmoner hipertansiyon

tanõsõ için non-invazif modalitelerin geliştirilmesine gereksinim vardõr.

Damar yatağõnõn direncini değiştiren endotelin ve Nitröz Oksit gibi mediatörlerin

daha iyi anlaşõlmasõnõ sağlamak, yeni tedaviler için gereken kapõlarõn açõlmasõnõ

sağlayabilir(|silv0).

Pulmoner Hipertansiyonda Prognoz

Pulmoner arteriel hipertansiyon doğal seyri çoğu zaman hõzlõ progresyon ve ölüm ile

sonuçlanõr (|arro22,29,42,46,73,74). Bu özel pulmoner hipertansiyon durumu yaygõn

sistemik sklerozlu hastalarda renovasküler tutulum ile seyreden malign

hipertansiyona benzemektedir (|arro14). İzole pulmoner hipertansiyon prognozu ise

fibroza sekonder gelişmiş olan pulmoner hipertansiyona nazaran daha kötüdür (|

arro14). Kardiak ve renal tutulum olmaksõzõn pulmoner tutulum gösteren bir hasta

grubunda ortalama sürvi 78 +/- 17 ay olarak bulunmuştur (|silv4). Başka bir çalõşma

sistemik sklerozda en sõk ölüm sebebini pulmoner hipertansiyon olarak saptamõştõr (|

103


silv39). Pulmoner arter basõncõndaki hafif artõşlarõn prognoz üzerindeki etkileri

bilinmemektedir. (|silv0) Pulmoner arteriel hipertansiyon hastalõğõn süresinden ve

hastanõn yaş ve cinsiyetinden bağõmsõzdõr.(|minai0) Mortalitenin yüksek olmasõ

nedeniyle sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon tanõsõna yönelik daha iyi

tanõsal modaliteler ve daha iyi tedavi yöntemlerine gereksinim duyulmaktadõr.

Blann (|Blann97) VonWillebrand faktör artõşõnõn endotel hasarõ ve kötü prognoz

işaretçisi olduğunu bildirmiştir.

104

İş levsel Solunum Testleri

İşlevsel Solunum Testleri

Solunum; dõş ortamdaki oksijenin oksidasyon zincirinde kullanõlmak üzere

akciğerler ve sistemik dolaşõm yoluyla hücreye ulaştõrõlõp, ortaya çõkan

karbondioksitin aynõ yolla uzaklaştõrõlmasõ işlevidir. Solunumun gerçekleşmesi için

santral sinir sistemi, respiratuar sistem ve kardiovasküler sistemin koordineli olarak

çalõşmasõ gerekmektedir. Solunum fonksiyon testleri (b26), solunumsal işlevlerin

değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlayan laboratuar incelemeler topluluğudur.

Pulmoner işlevleri üç yönden incelemek olasõdõr: Perfüzyon, difüzyon ve

ventilasyon. Perfüzyon yönü pulmoner damar yatağõnda kan akõşõnõ inceler.

Difüzyon alveolokapiller membran üzerinden oksijen ve karbondioksit geçişini

inceler. Ventilasyon ise alveoler alan ve dõş ortam arasõndaki hava akõşõnõ inceler. (|

Pfbgs0) Solunum fonksiyon testleri gözden kaçma olasõlõğõ bulunan durumlarõn

tespiti, difüzyon, restriksiyon ve obstrüksiyon derecelerine bakarak olasõ tanõlarõn

ekarte edilmesi, ayõrõcõ tanõ listesinin daraltõlmasõ amacõyla kullanõlabilir. (|lynch0)(|

Crapo0) Solunum fonksiyon testleri çoğu kez hastalõğõn erken döneminde henüz

semptomlar ve fizik muayene bulgularõ gelişmemişken, sorunun türünü belirlemede

bize yardõmcõ olmaktadõrlar. (|Pfbgs0) Solunum fonksiyon testleri mevcut fonksiyon

bozukluğunu, nicelendirip, nitelendirerek hekimin hastalõğõn seyrini doğru bir

şekilde takibi, uygun tedavinin önerilmesi ve tedavi sonuçlarõnõn objektif

değerlendirebilmesini sağlar. Hekimlerin anamnze ve fizik muayene yöntemleri ile

doğru tanõya varmalarõ her zaman olasõ değildir. (|Crapo3,5) Solunum fonksiyon testi

talep eden hekimlerden testin sonucunu öngörmeleri istendiğinde obstrüktif paterni

olan hastalarõn %83'ünde (|Crapo4), normal veya restriktif paterni olan hastalarõn %

50 sinde doğru tahminde bulunabildikleri saptanmõştõr. Solunumsal fonksiyonlar,

radyografik olarak benzer bulgular gösteren hastalar arasõnda farklõlõk gösterebilir.

S

Solunum fonksiyon teslerinin bir çok spesifik kullanõm alanõ bulunmaktadõr.

Kardiopulmoner hastalõklarõn erken tanõsõ, dispnenin ayõrõcõ tanõsõ, hastalõk

progresyonunun izlenmesi, tanõsal ve girişimsel prosedürler için risk faktörlerinin

105


belirlenmesi bunlardan bir kaçõdõr. (|Pfbgs0)

Solunum fonksiyon testlerinin kullanõm alanlarõ

● Açõklanamayan nefes darlõğõnda hastalõk varlõk/yokluk ve niteliğinin saptanmasõ

● Mevcut hastalõğõn respiratuar etkilerini saptamada

● Akciğerde obstrüktif veya restriktif tip patolojiyi ayõrma

● Küçük hava yolu obstrüksiyonunun saptanmasõ

● Medikal ve cerrahi tedaviye yanõtõn takibi

● Bronş hiperreaktivitesinin saptanmasõ

● Preoperatif risk faktörlerinin değerlendirilmesi

● Yoğun bakõm ünitelerinde hasta izlenmesi

● Pulmoner nedenli dispneyi kardiak ve merkezi sinir sistem kökenliden ayõrmada.

Akciğerlerin ana fonksiyonu yeterli ventilasyon ve gaz değişimini sağlamaktõr.

Pulmoner dolaşõmõn ana görevi ise karbondioksit'ten zengin kanõ alveollere

ulaştõrmak ve oksijenlenmiş kanõ dokulara gitmek üzere sol atriuma ulaştõrmaktõr. (|

Pfbgs0)

Solunum inspirasyon ve ekspirasyon adlõ iki fazdan oluşmaktadõr.

İnspirasyon aktif bir eylemdir. Solunum kaslarõ kasõldõğõ zaman toraks ve içindeki

akciğer genişler. Kaslar kontrakte olduğu zaman alveoler basõnç atmosfer basõncõnõn

altõna iner. Bu havanõn trakea, bronşlar ve bronşioller yolu ile alveollere ulaşmasõnõ

sağlar. (|Pfbgs0) İnspirasyon sõrasõnda dõş interkostal kaslar, parasternal interkartilaj

kaslar ve diafragma asõl, sternokleidomastoid ve üç skalen kas (ant.mid.post.)

yardõmcõ rol oynar.

106


Sessiz ekspirasyon ise pasif bir eylemdir. Solunum sõrasõnda akciğer dokusu elastik

özellik gösterir. İnspiratuar kasõlma gücü son bulduğu zaman toraks ve akciğerler

dinlenme konumuna geri döner. Akciğerlerin elastik geri dönüşü alveol basõncõnõ

yükseltir ve havanõn dõşarõ çõkmasõnõ sağlar. (|Pfbgs0) Aktif ekspirasyonda ise iç

interkostaller, rectus abdominis, batõnda iç, dõş oblikler ve transvers kas katkõda

bulunur.

Solunum fonksiyon testleri obstrüktrif, restriktif veya her iki tip solunum

disfonksiyonun varlõğõ ve şiddeti ve türü konusunda bize önemli bilgiler sağlar.

İnfiltratif akciğer hastalõklarõnda bazen restriksiyon (total akciğer kapasitesinde

düşüş) ve obstrüksiyon (zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasitede düşüş)

birlikte görülebilir. Böyle bir durum akciğer parenkiminin küçük hava yollarõ ile

birlikte tutulduğu durumlarda veya restriktif bir hastalõğõn amfizem gibi obstrüktif

bir hastalõk ile birlikte aynõ hastada bulunduğu durumlarda izlenebilir. (|lynch0)

107

Şekil 36 Solunumu etkileyen güçler


Hava yollarõnda direnç artõşõ ile kendini

gösteren bir ventilasyon bozukluğu

obstrüktif olarak adlandõrõlõr.

Göğüs duvarõ hareket kõsõtlõlõğõ veya

akciğer komplians problemi nedeniyle

oluşan disfonksiyonlara ise restriktif adõ

verilir. (|Pfbgs0) Sentripetal yönde etkili

akciğer dokusu elastik kompliansõ

normalde sentrifugal yönde etkili olan

toraks duvarõ kompliansõ ile

dengelenmektedir. Restriktif paternin

anlamõ akciğer volümlerinin

beklenenden küçük olmasõdõr. (|Crapo0) Tanõ için kullanõlan primer kriter total

akciğer kapasitesidir. (|Crapo0) Bazõ zorunlu durumlarda ise vital kapasite

kullanõlmak durumunda kalõnabilir, ancak vital kapasitenin obstrüktif patolojilerden

etkilenebildiğinin unutulmamasõ gereklidir. (|Crapo0) Hastalarõn takibinde ise vital

kapasite total akciğer kapasitesinden daha yararlõdõr. (|Crapo0) Örneğin kanser

nedeniyle kemoterapi veya radyoterapi uygulanan hastalarda akciğerdeki fibrotik

değişiklikler solunum fonksiyon testleri ile takip edilmektedir. (|Crapo16,17)

Solunum disfonksiyonu hem hava yolunda direnç artõşõ hem hareket kõsõtlamasõna

bağlõ ise kombine veya mikst tip disfonksiyondan bahsedilir. (|Pfbgs0)

Solunum fonksiyon testleri ile akciğerlerin statik ve dinamik volümleri tesbit edilir.

Pratik olarak solunum sisteminin elastik özellikleri statik akciğer volümleri, elastik

olmayan özellikleri ise akõmlar ve dinamik akciğer volümleri ile ölçülür.(|b0)

Solunum fonksiyon testlerinden hangilerinin gerçekleştirileceği hastanõn durumu ile

ilgilidir. (|Crapo0) Havayolu patolojisi düşünülen hastalarda dinamik testler ve akõm

108

Şekil 37 Normal, Obstrüktif ve restriktif solunumpaternleri .


ölçümleri yeterlidir. (|Crapo0) Akciğer parenkim tutulumu düşünülen hastalarda ise

dinamik testler, volüm ve geçirgenlik parametreleri incelenmelidir. (|Crapo0)

Konjestif kalp yetmezliği gibi özel bir kaç durumda ise sadece volüm ölçümleri

yeterli olabilir. (|Crapo0)

Tetkik: Obstruksiyon Restriksiyon

Zorlu vital kapasite Normal veya Düşük Düşük

Zorlu ekspiratuvar hacim 1 Düşük Normal veya Düşük

FEV1/FVC Düşük Normal

FEF 25-75 Düşük Normal

Tablo 1 Obstruktif ve restriktif tip paternlerde solunum fonksiyon test değişiklikleri

Zorlu ekspiratuar hacim 1 azalmõşsa bu büyük olasõlõkla obstruktif bir bozukluktur.

Ancak restriktif bozukluklarda da azalabilir. Bu durumda zorlu ekspiratuar hacim 1/

zorlu vital kapasite azalmõşsa veya total akciğer kapasitesi artmõşsa, obstruktif bir

sürecin göstergesidir. Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 genellikle zorlu ekspiratuar

hacim 1 ile aynõ paralelde değişir. Fakat erken havayolu obstruksiyonunu ortaya

koymada zorlu ekspiratuar hacim 1�den daha duyarlõdõr. Zorlu ekspiratuar hacim 1

normalken zorlu ekspiratuar akõm 25-75�in azalmasõ hafif obstruksiyonu gösterir.

Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi / alveoler hacim , amfizem, akciğer

rezeksiyonu, multipl pulmoner emboli, anemi, gebelik, idyopatik pulmoner fibrozis,

sarkoidozis ve diğer interstisyel fibrozise yol açan hastalõklarda azalõr.(|*)

Solunum fonksiyon testleri yerine getirdiği işleve göre üç kategoriye ayrõlõr. (|

Pfbgs0)

1. Havayolu akõm ölçümleri: İnspiryum veya ekspiryum akõmõn tamamõ veya bir

bölümü zaman hõz ve volüm açõsõndan değerlendirilir. Hastadan maksimum

şiddette akõm istendiğinde tetkiklere zorlu veya forse adõ verilir. Farmasötik veya

uyarõcõ ajanlar kullanõlarak hava yolunda dilatasyon ve spasm yanõtlarõ

değerlendirilir.

109


2. Akciğer volüm ve kapasite ölçümleri: Değişik manevralar kullanõlarak

akciğerin farklõ kompartmanlarõndaki hava içeriği ölçülür. Ölçümler hacimlerdeki

artõş veya azalma hakkõnda bize bilgiler sağlar. Bu ölçümler ayrõca obstrüktif

süreçlerin restriktif süreçlerden ayõrt edilmesinde bize yardõmcõ olur.

3. Gaz değişim ölçümü (Difüzyon kapasitesi): Alveolokapiller membran

üzerinden gaz değişim oranlarõnõn hesaplanmasõna yardõmcõ olurlar. Bu değerler

interstisyel hastalõklar veya fibroz tanõsõnda yardõmcõ olduğu gibi anemi gibi

durumlarda değişiklik gösterebilir.

Beklenen değerler

Doğumdan itibaren adolesan çağa kadar zorlu vital kapasite , zorlu ekspiratuar hacim

1 artõş gösterirken, otuzlu yaşlardan sonra zorlu ekspiratuar hacim 1 değerleri

azalmaktadõr. Erkeklerde benzer yaş ve boydaki kadõnlara göre daha yüksek değerler

beklenmektedir. Yine boy ve kilo ile solunum fonksiyonlarõ arasõnda korelasyon

vardõr. Bu nedenle işlevsel solunum testleri öncesi hastanõn etnik kökeni, yaşõ,

cinsiyeti, boyu ve kilosu belirlenir, uygun beklenen değerler saptanõr, ölçülen

değerler regresyon hesaplamasõ yolu ile elde edilen beklenen değer ile karşõlaştõrõlõr

ve hastanõn õrk, yaş, cins, boy ve kilosu için hesaplanmõş beklenen değerin yüzdesi

olarak ifade edilir. Genelleme yapmak gerekirse çoğu ölçüm için %70-80'in üzerinde

bir değer normal olarak kabul edilebilir. (|Pfbgs0)

Akciğer Hacim ve Kapasiteleri (b27,28,29)

Normal ve zorlu solunum hareketleri sõrasõnda akciğerlere giren çõkan ve

akciğerlerde kalan hava bir takõm bölüm veya kompartmanlara ayrõlabilir. Tek

bölümden oluşan ölçümler akciğer hacimleri, iki veya daha fazla hacim toplamõndan

oluşan ölçümler akciğer kapasiteleri olarak ifade edilir. Zaman parametresinin

110


dikkate alõndõğõ hacim ve kapasiteler dinamik olarak adlandõrõlõr. (|b0) (|Pfbgs0)

A-Akciğer Volümleri (Hacimler)

1- Solunum Volümü

İstirahat halinde normal inspirasyonla akciğerlere giren hava hacmidir. Kadõnlarda

biraz daha az olmak üzere normal erişkinlerde 500 ml veya vücut yüzeyinin

metrekaresi başõna 200-220 ml kadardõr. Soluk hacmi, respiratuar volüm ve tidal

volüm eşdeğer terimlerdir. (|b0)

2- İnspiratuar Yedek Hacim

Normal bir inspirasyonu takiben sonra yapõlan güçlü bir inspirasyonla akciğerlere

giren hava miktarõdõr. Normalde total akciğer kapasitesinin %45-50 sinõ oluşturur.

2000-3100 ml kadardõr .(İnspiratuar reserve volum, IRV).(|b0)3- Ekspiratuar Yedek Hacim

Normal bir ekspirasyondan sonra yapõlan maksimum bir ekspirasyonla atõlan hava

miktarõdõr. Normalde total akciğer kapasitesinin % 20 sini oluşturur. 1100-1200 ml

Kadardõr . (Ekspiratuar reserve volum, ERV)..(|b0)4- Rezidüel hacim

Maksimum bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümüdür. Normalde

total akciğer kapasitesinin %22-30 unu oluşturur. Normal değerleri yaş, cinsiyet ve

boy ile orantõlõ olarak 1200-1500ml arasõnda değişir.(|Pfbgs0)

111


Rezidüel hacim değeri, restriktif ve

obstrüktif işlevsel solunum problemleri

arasõnda ayrõm yapõlmasõna yardõmcõ

olabilir. Bu değer maksimum

ekspirasyondan sonra akciğerde kalan

hacmi yansõtõr. Akciğer doğumdan

sonra hiç bir zaman tamamen

boşalmadõğõndan rezidüel hacim,

ekspirasyon rezerve volümünün

fonksiyonel rezidüel kapasiteden

çõkartõlmasõ ile elde edilir. (Pfbgs0)

Rezidüel hacim referansõn >%125

olmasõ maksimum ekspirasyona rağmen akciğerler içinde büyük miktarda hava

kaldõğõnõ (hava hapsi, hava tuzağõ, "air trap") gösterir. Rezidüel hacim ve

fonksiyonel rezidüel kapasite her zaman olmasa bile çoğu kez birlikte yükselir.

Rezidüel hacmin %75'in altõna inmesi interstisyel fibroz gibi restriktif süreçleri

gösterir. Bazen alveollerin büyük kõsmõnõ oklude eden süreçler rezidüel volümde

azalmaya yol açabilir. (Pfbgs0)

5- Alveoler Hacim

Alveoler hacim hesaplamasõnda inspiratuar hacim, rezidüel hacim ve anatomik ölü

boşluklar hesaplanarak elde edilebilir, ancak sõklõkla He dilüsyon yöntemi ile

hesaplanmaktadõr. He yerine bazen Ne, Ar, ve metan kullanõmõ bildirilmiştir.

Alveoler hacim hesaplamalarõnda anatomik ölü boşluk ve cihaz ölü boşluğu dikkate

alõndõğõndan zayõf veya aşõrõ kilolu olgular ve çocuklarda bu durum dikkate

alõnmalõdõr. Ayrõca solunum fonksiyon test cihazõ bağlantõlarõnda ölü boşluk

değişecek şekilde oynama yapõldõğõ takdirde yeni ölü boşluk değeri hesaplamada

kullanõlmalõdõr. Ciddi havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda gazõn alveollere

112

Şekil 38 Hacim ve kapasiteler


ulaşõmõndaki problemler nedeniyle He dilüsyon yöntemi bazen yanõltõcõ sonuçlar

verebilmektedir. İnspiratuar havanõn kuru olduğu durumda ölçümler ATPS (vucut

sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda gerçekleşmediği için

akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi %3 oranõnda düşük çõkmaktadõr.

Alveoler hacim ile ilgi başka bir sorun ise literatürde yaş ve cinsiyet için normal

değerlerine kolay ulaşõlamõyor olunmasõ. (|atsdlco0)

Mayo kliniğinden Douglas ve arkadaşlarõ tarafõndan 2000 yõlõnda yayõnlanan

idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda sürviye yönelik yapõlan çalõşmada

multivaryant analiz sonrasõ solunum fonksiyon testlerinden düşük akciğer karbon

monoksit difüzyon kapasitesi ve düşük alveoler volüm değerlerinin kötü prognoz

belirtileri olduğu saptandõ. (|d27)

B-Akciğer Kapasiteleri (Statik Volümler)

Zorlu ekspirasyon manevrasõ (spirometri) obstrüktif hastalõklarõn kantitatif

değerlendirilmesinde kullanõlõr. Astma ve hava hapsi yapan hava yolu hastalõklarõnda

düşer. Ağõr hastalarda beraberinde volüm kaybõ görülebilir. (|Pfbgs0)

1- Vital Kapasite (VC,VK)

Vital kapasite maksimum inspiryumdan sonra akciğerlerden hõz ve zorlama

kullanmaksõzõn çõkarõlabilen maksimum hava hacmidir. Miktarõ inspiratuar kapasite

+ ekspiratuar yedek hacim'e eşittir.(IK+ERV). (|lynch0)Vital kapasite BTPS (vücut

sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda Litre olarak ifade edilir.(|

atssos0). Maksimum inhalasyon ve maksimum ekshalasyon arasõnda kalan hava

hacmine eskiden yavaş vital kapasite denilirdi. Hastanõn acele ettirilmediği bu tetkik,

günümüzde ise bazõ merkezlerde zorlu vital kapasiteden ayrõlmasõ için relakse vital

kapasite olarak adlandõrõlõr. Vital kapasite inspirasyon yedek volümü, ekspirasyon

yedek volümü ve solunum volümünün toplamõndan ibarettir. Normalde total akciğer

113


kapasitesinin %75-80 ini oluşturur. 3-5 litre arasõnda değişir. Bazõ hastalarda vital

kapasite zorlu vital kapasiteden daha doğru bir ölçüm sonucu verir. Hava yolu

obstrüksiyonu olan olgularda ve yaşlõ hastalarda zorlu vital kapasite değeri vital

kapasite değerinden 1 litre kadar daha düşük olabilir. (|atssos0) Değerler yaş, boy,

cinsiyet ve etnik yapõ ile değişiklik gösterir. Örneğin 30 yaşõn üzerinde vital kapasite

düşmeye başlar ve erkekte kadõnlara göre daha fazladõr. Bu yüzden mutlak değer

yerine beklenen değerin %'si olarak ifade edilir. Değerin %80'in altõna inmesi

patolojik olarak kabul edilir. Vital kapasite restriktif ve obstrüktif süreçlerde

beklenen değerin altõna inebilir. Ayrõca solunum merkezi depresyonu, nöromusküler

hastalõklar, toraks duvar hareketlerinin kõsõtlanmasõ (skleroderma), plevral effüzyon,

pnömotoraks, gebelik, asit, kifoskolyoz ve bazõ kitleler değerin düşmesine sebep

olabilir. Hastanõn yeterince efor sarfetmemiş olmasõ düşük çõkmasõnõn olasõ nedenleri

arasõndadõr. (|Pfbgs0)

2- Total Akciğer Kapasitesi

Total akciğer kapasitesi derin inspirasyon sonrasõ akciğerin içerdiği gaz hacminin bir

göstergesidir. Vital kapasite + rezidüel hacim 'e eşittir. Çoğu kişi için beklenen değer

5400- 6000 ml kadardõr. İşlevsel solunum testlerinde restriktif patern total akciğer

kapasitesinin beklenen değerin %80'inin altõna inmesi ile karakterizedir. Total

akciğer hacminin düşmesi genellikle vital kapasite, rezidüel hacim, ve işlevsel

rezidüel hacim'de paralel düşme, ve rezidüel hacimde paradoksal artõş ile seyreder. (|

lynch0)

3- İnspiratuar Kapasite

Normal bir ekspirasyondan sonra yapõlan maksimum derinlikte bir inspirasyon ile

akciğerlere giren hava miktarõdõr. Solunum volümü ile inspirasyon yedek volümünün

toplamõndan oluşur. 2500- 3600 ml dir.

4- Fonksiyonel Rezidüel Kapasite

Fonksiyonel rezidüel kapasite veya torasik hava hacimi normal ekspirasyon

114


sonrasõnda akciğerlerde kalan hava miktarõdõr. Rezidüel hacim ve ekspiratuar yedek

hacim toplamõndan oluşur. (RV+ERV) 2300-2500 ml dir. (|lynch0)

C-Dinamik Hacimler

Dinamik hacimler hava akõşõnõ ölçen aletlerle (flowmeter) ya da spirometrede zaman

veya akõma yönelik çizilen eğrilerden hesaplanõr.(|b0) Ne kadar Litre cinsinden

birimler ile ifade edilse de gerçekte akõma karşõ direnç göstergeleridir.

1- Zorlu Vital Kapasite (FVC, WC, ZVK)

Maksimum inspiryumdan sonra maksimum zorlama ile yaptõrõlan bir ekspirasyondan

elde edilen hava volümüne zorlu vital kapasite değeri adõ verilmektedir. BTPS (vucut

sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda Litre cinsinden ifade

edilir.(|atssos0)

Zorlu ekspirasyon manevrasõ (spirometri) obstrüktif hastalõklarõn kantitatif

değerlendirilmesinde kullanõlõr. Astma ve hava hapsi yapan hava yolu hastalõklarõnda

düşer. Ağõr hastalarda beraberinde volüm kaybõ görülebilir. (|Pfbgs0)

2- Zamansal Zorlu Ekspiratuar Hacim (FEVt)

Zorlu vital kapasite ölçümü sõrasõnda tanõmlanan zaman periodu içerisinde (t)

çõkarõlan hacim. BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş)

şartlarda Litre cinsinden ifade edilir. Zamansal başlangõç noktasõnõn "back

extrapolation" yöntemi ile belirlenmesi ve zaman aralõklarõnõn hesaplanmasõ için

bilgisayar yardõmcõ olmaktadõr. 1, 2 ve 3. saniyelerde ölçülebilir. (|atssos0) Normalde

vital kapasitenin %75-83 ü 1. saniyede, %97 si ilk 3 saniyede dõşarõ atõlõr. En geç 6

saniye içinde vital kapasitenin tamamõ boşaltõlmasõ beklenir.

2- Zorlu Ekspirasyon 1. saniye hacmi (FEV1)

115


FEV1 zamansal zorlu ekspirasyon hacimler arasõnda klinik ile en yakõn korele

olanõdõr. Tam bir inspirasyondan sonra yapõlan zorlu bir ekspirasyon manevrasõ

sõrasõnda bir saniyede çõkarõlan hava volümüdür. Sağlõklõ bireylerde ilk saniyede

vital kapasitenin yaklaşõk %70-80�i çõkarõlabilmektedir.

3- Zorlu ekspiratuar hacim 1 / Zorlu vital kapasite (FEV1/FVC)

Hastanõn kendi vital kapasitesinin ne kadarõnõ bir saniyede çõkardõğõnõ gösteren

orandõr. Normal değeri %75-80 arasõnda değişir. Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu

vital kapasite hava akõmõ obstrüksiyonu şiddetinin belirlenmesinde önemlidir. (|

lynch0)

D- Akõm ölçümleri

Zorlu ekspirasyon ortasõ akõm hõzõ (FEF25-75)

Zorlu vital kapasite manevrasõnõn ortasõndan (%25-%75 arasõndan) elde edilen akõm.

Maksimal mid-ekspiratuar hacim ve maksimum ekspiryum ortasõ akõm değeri olarak

da bilinir (mmEF). BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş)

şartlarda litre/saniye olarak ifade edilir. (|atssos0)

FEF 25-75 orta ve küçük hava yollarõnõn göstergesi olarak kabul edilir. Diffüz

obstrüktif akciğer hastalõklarõnda erken değişiklikler çaplarõ 2 mm den küçük hava

yollarõnda gelişmektedir. Ancak küçük hava yollarõnõn total hava yolu direncine

katkõsõ %20 den az olduğundan, bu hava yollarõndaki belirgin direnç artõşlarõ bile

rutin hava yolu direnç ölçümleri ile ortaya çõkarõlamamaktadõr. Zorlu ekspiratuar

akõm 25-75 ve mid- ekspiratuar akõm volüm eğrisi, küçük hava yollarõ direnç

artõşlarõnda izlenen düşük hacimlerdeki akõm hõz değşimlerini göstermektedir.(|b0)

Obstrüktif hastalõklarõn erken döneminde daha FEV1 değeri etkilenmeden

azalabilmektedir. Zorlu ekspirasyon ortasõ akõm hõzõ tekrarlanabilirliği düşük bir

parametredir. Değeri kişinin gösterdiği efor, kooperasyon ve teknik nedenler ile

116


değişir.

Maksimum Akõm, Zirve Ekspiratuar Akõm (PEF)

Maksimum inspiryumdan sonra maksimum zorlama ile yapõlan ekspirasyonda en

yüksek akõm hõzõ 40-80ms'lik süre içinde ölçülür. BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart

basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda Litre/saniye olarak ifade edilir. National

Asthma Education Program ölçümün 80 yerine 40ms'de yapõlmasõnõn %5-8 oranõnda

daha yüksek akõm hõzlarõ ile sonuçlandõğõnõ belirlemiştir. Maksimum akõm

ölçümündeki karõşõklõk nedeniyle ölçümün hassasiyeti düşüktür ve Amerikan Toraks

Cemiyeti ölçümlerde %10 kadar yüksek bir hata payõnõ kabul etmektedir. (|atssos0)

E- Statik basõnçlar

Solunum kaslarõnõn ürettiği güç, zorlu inspiratuar veya ekspiratuar manevralar

sõrsõnda ağõz içinde oluşan statik basõnçlarõn manometrik ölçülmesi ile

belirlenebilmektedir. Ağõz içi basõnç değerlendirilmesi özellikle nöral ve musküler

tutulumu bulunan hastalõklarda önem kazanmaktadõr.

PiMaks

Maksimal inspirasyon sõrasõnda ölçülen basõnçtõr. İnspirasyon kaslarõnõn durumu

hakkõnda bilgi sağlar.(MIP)

PeMaks

Maksimal ekspirasyon sõrasõnda ölçülen basõnçtõr. Ekspirasyon kaslarõnõn durumu

hakkõnda bilgi sağlar.(MEP)

Kaslarõn ürettiği güç uzunluklarõ ile orantõlõ olduğundan maksimal inspiratuar basõnç

kaslarõn en avantajlõ konumda olduğu ekshalasyon sonrasõnda, maksimal ekspiratuar

basõnç ise tam bir inspirasyon sonrasõnda ölçülmektedir. (|atssos0)

117


F- İşlevsel Eğriler

" Basõnç � Hacim Eğrileri

" Hacim � Zaman Spirogramõ

" Akõm � Hacim Döngüleri

Hacim - Basõnç

Basõnç � hacim eğrileri yolu ile akciğer kompliyansõnõn ölçümü diğer solunum

fonksiyon testleri ile kararsõz kalõndõğõ durumlarda yardõmcõ olabilmektedir.

Restriksiyon sonrasõ toraks veya akciğer normalden daha sert olup kompliyansõ

düşüktür. Böyle bir durumda volümde artõş sağlanmasõ için daha yüksek basõnç

gradiyenti gerekldir. Amfizematöz akciğer ise daha düşük bir basõnç gradiyenti ile

kolay genişlemektedir. Akciğer kompliyansõnda düşüş interstisyel akciğer

hastalõklannda en erken bulgulardan biri olabilmektedir. (|lynch0) Restriktif tipte

solunum fonksiyon testi statik basõnç-hacim eğrisinin sağa ve aşağõ doğru kaymasõ

ile karakterizedir. (|mart0)

Fizyolojide Hacim/Basõnç değişikliğine komplians adõ verilir. Komplians grafiğinin

biçimi solunumun niteliği, akciğer ve toraks duvarõ elastik geridönüş özellikleri

konusunda değerli bilgiler vermektedir. Toraks duvarõ ve akciğer komplianslarõ ters

yönde olduğundan izlenen komplians artõ ve eksi değerlerin toplamõ olarak

yorumlanmalõdõr. (|*)

118


Akõm � Hacim eğrileri

Manevralarõ spirometriye benzerdir ancak

zorlu ekspirasyon sonuna zorlu inspiryum

eklenerek döngü tamamlanõr. (|Pfbgs0)

Sadece rakamlar değil aynõ zamanda

döngünün şekli de akciğer mekaniği

hakkõnda değerli bilgiler sağlar. Akõm

dikey eksende Litre/saniye, hacim ise yatay

yönde Litre cinsinden gösterilir. Akõm ve

hacim ölçekleri arasõnda ise 2/1 oranõ

mevcuttur. Örneğin 2L/saniye akõmõn grafi

üzerindeki uzunluğu 1L hacime eşittir. (|

atssos0) Akõm-Volüm eğrilerinde standart

olarak ekshalasyon akõmlarõ yukarõ doğru,

ekshalasyon hacimleri ise sağa doğru

çizilir.

İnspirasyon simetrik iken, ekspiratuar akõm

başlangõçta hõzla zirve yapõp daha sonra azalmaktadõr. Zirve öncesi akõmõ belirleyen

asõl güçler; ekspirasyon kaslarõ, büyük hava yollarõnõn rezistansõ ve solunum

merkezidir. Eğrinin ikinci bölümünde belirleyeci güçler ise distal hava yollarõ direnci

ve akciğerin elastik recoil özelliğidir. Akõm hacim döngü eğrileri restriktif süreçlerde

şekil olarak normal eğrilere benzemekle birlikte daha küçüktürler. (|Pfbgs0)

Obstrüktif hastalõklarda ise hava yolu tutulum bölgesinde yükseklik ve akõm hõzõ

azalõr. Hava akõm eğrilerinden hesaplanarak elde edilebilen bazõ değerler şunlardõr:

zorlu vital kapasite, zorlu ekspiratuar hacim 1, zorlu ekspiratuar akõm 25-75.

119

Şekil 39 Akõm/Hacim ve Hacim/Zaman eğrileri


Hacim - zaman spirogramlarõ

Hacim-zaman spirogramlarõndan hesaplanabilen değerler, Zorlu vital kapasite (N:

beklenen değerin %70-80'i) ve Zorlu ekspiratuar hacim 1 (N: zorlu vital kapasitenin

%80-85'i) dir. (|*)

Prosedürler

Spirometre

Normal ve zorlu solunum hareketleri sõrasõnda akciğerlere giren ve çõkan havanõn

hacim ve akõmõ genel olarak spirometre olarak adlandõrõlan cihazlar ile zaman türevi

olarak ölçülerek tesbit edilir. Spirometreleri genel olarak iki türe ayõrõmak

mümkündür. Volüm ölçüm tipi ve akõş ölçüm tipi. Yõllarca Collins Stead-Wells adõ

ile bilinen çan tipi volüm spirometreler yaygõn olarak kullanõldõ. Çan ağõrlõğõ

dengelenmiş şekilde su dolu bir kap içerisinde inspiryum ve ekspiryuma yanõt olarak

yukarõ ve aşağõ hareket ederken, çan hareketleri, sabit hõzda dönen bir silindir

üzerinde traseler çizen kimograf adõ verilen cihaz yolu ile kaydedilirdi. (|Pfbgs0)

120

Şekil 41 Distal hava yolu patolojisinin eşlikettiği restriktif akõm-volüm patern örneği

Şekil 40 Restriktif tipte akõm-volüm örneği


Dõşarõdan inspire edilen serbest havanõn spirometre içine ekspire edildiği eski açõk

spirometri uygulamasõnõn yerini günümüzde inspirasyon ve ekspirasyon'un

spirometre içinden yapõlan kapalõ devre spirometreler almõştõr. Zaman içerisinde

volüm tipi cihazlar yerini tamamen akõş ölçümüne dayanan elektronik cihazlara

bõrakmõştõr. Bu cihazlar bir direnç elemanõ üzerindeki basõnç gradyentine dayanarak

hõz ve volüm ölçümlerini gerçekleştirirler. (|Pfbgs0)

Aşağõda kabaca tarif edilen prosedür zorlu vital kapasite , zorlu ekspiratuar hacim 1,

zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite ve zorlu ekspiratuar akõm 25-75 için

geçerlidir.

Hasta ayakta veya oturtularak ölçüm yapõlõr. Spirometreye bağlõ bir ağõzlõk verilir ve

burun bir mandal ile kapatõlõr. Hastadan derin inspiryum yapõp, nefesini kõsa bir süre

tuttuktan sonra maksimum ekspirasyon ile duraksamaksõzõn tam olarak nefesini

boşaltmasõ istenir. Kõsa dinlenme aralõklarõndan sonra aynõ işlem iki kez daha

tekrarlanõr ve en az 3 başarõlõ trase elde edilir. En iyi iki trasenin birbirinden %5den

daha fazla bir fark göstermemesi gerekir. Ölçümler yaklaşõk 15-20 dakika içinde

tamamlanõr ve en iyi trase değerlendirmeye alõnõr.(|Pfbgs0)

Yukarõdaki hacim ve kapasitelerden rezidüel hacim, alveoler hacim, fonksiyonel

rezidüle kapasite ve total akciğer kapasitesi spirometre ile ölçülemez, bunlarõn

ölçümü farklõ donanõmlarõ gerektirmektedir. Bunlar için sõklõkla kullanõlan yöntemler

gaz dilüsyonu ve vucüt pletismografisidir.

Gaz dilüsyonu

Akciğerden dolaşõma geçmeyen, atmosferde yoğunluğu düşük, fizyolojik olarak inert

bir gaz kullanõlarak gerçekleştirilir. Genelde Helyum kullanõlõr. Gaz hava yollarõnõn

açõk olduğu akciğer alanlarõnda dağõlõr. Gazõn dağõldõğõ alan c1�v1=c2�v2

denkleminden hesaplanabilir.

121


Vücut pletismografõsi

Pilot kabinine benzeyen saydam pleksiglasdan yapõlan kapalõ bir sistemdir. Kapõsõ

kapatõlõnca dõşarõsõ ile hava bağlantõsõ kesilir. Hasta içi kompartmanda bulunan hava

miktarõ basõnç hacim değişimlerinden p1�v1=p2�v2 denkleminden hesaplanõr. Bu

yöntemin avantajõ hava yollarõ ile bağlantõsõ olmayan kapalõ akciğer alanlarõnõn

volümün hesaplanabilir olmasõdõr.

Akciğer Total Karbon monoksit Geçirgenlik (Difüzyon) Kapasitesi

Fick prensibi ile difüzyon, herhangi bir maddenin yüksek konsantrasyonlu bölgeden

düşük yoğunluklu bölgeye kõsa mesafeli transferidir. Akciğer karbon monoksit

difüzyon kapasitesi veya transfer faktörü, inspiryumdaki gazõn alveolokapiller

membran üzerinden kapiller yatağa geçişinin göstergesidir.(|atsdlco0) (|Pfbgs0) 1

mmHg basõnç farkõ altõnda 1 dakikada alveollerden kana geçen gaz miktarõna

difüzyon kapasitesi denir. Bu gaz parsiyel basõnçlarõ ve difüzyon yüzeyinin natürü ile

belirlenir. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi akciğerde alveolokapiller

membranõn toplam yüzeyi düştüğü, alveolokapiller membranõn kalõnlaştõğõ, alveol

ventilasyonun azaldõğõ durumlarda azalmaktadõr. Alveolokapiller membran

özelliklerinin yanõsõra, pulmoner vasküler patolojilerden, kapiller yatak hacimi,

perfüzyonu etkileyen diğer faktörlerden, hemoglobin konsantrasyonu, karbon

monoksit düzeyi ve hemoglobin ilişkisinden etkilenen karmaşõk bir süreçtir.(|

atsdlco0) Difüzyon kapasitesi tedavi etkisini ve prognozunu değerlendirmede değerli

bir testtir.

Karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşük bulunduğunda karbon monoksit

difüzyon kapasitesinin alveoler volüme oranõna bakõlmalõdõr. Oran normal sõnõrlarda

ise karbon monoksit difüzyon kapasitesindeki düşüş restriksiyon ya da parenkimal

değişikliklere bağlõdõr. Oran azalmõş ise düşüş obstrüksiyon ya da ölü boşluk artõşõna

bağlõdõr.

122


Testin mekanizmasõ karbon monoksitin oksijene nazaran Hemoglobin'e 210 kat daha

kuvvetli bağlanmasõ temeline dayanmaktadõr. Kanda hemoglobin ve karbon

monoksit oranlarõ normal sõnõrlarda olduğu zaman testi etkileyen tek faktör karbon

monoksitin alveolokapiller membrandan geçiş oranõdõr. Hemoglobine bağlõ

değişiklikerin tespiti için hemoglobin için uyarlanmõş karbon monoksit difüzyon

kapasitesine bakõlmasõ gerekir. (|Pfbgs0)

Uygulama, Tek nefes tekniği

Amerikan Toraks Cemiyeti 1987 ve 1995 yõllarõnda yayõnladõğõ tavsiye raporlarõ ile

tetkikin standardizasyonu ve farklõlõklarõn azaltõlmasõnõ amaçlamõştõr. (|atsdlco0)

Teknik gelişmeler sayesinde gaz konsantrasyonunun dinamik analizi olasõdõr ancak

klinik kullanõm için henüz yeterli veri bulunmamaktadõr. (|atsdlco0)

Hasta maksimum inspiryum sonrasõ %10 Heliyum, %0,3 karbon monoksit ve oda

karõşõmlõ havasõ soluduktan sonra nefesini 10-12 saniye tutar ve ekspirasyon yapar.

Ölü boşluk havasõ atõldõktan sonra geriye kalan ekspirattan 1 litre toplanõr ve karbon

monoksit oranõ hesaplanõr. (|Pfbgs0) Heliyum inspire edilen gazõn akciğer gazõ ile

dilüsyonunu verir ve böylece ilk alveolar karbon monoksit parsiyel basõncõ saptanõr.

Alveol gazõndan kaybolan karbon monoksitin nefes tutma sõrasõndaki karbon

monoksit parsiyel basõncõ ile orantõlõ olduğu kabul edilirse difüzyon kapasitesi

alveolar karbon monoksit parsiyel basõncõnõn mmHg'si başõna dakikada alõnan

karbon monoksit volümü olarak hesaplanõr. Karbon monoksit ile hesaplanan

difüzyon kapasitesi akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile gösterilir.

Bugün laboratuarlarda en sõk 10sn tek nefes tutma tekniği uygulanmaktadõr.

Hesaplama sõrasõnda ise Oglive, Jones ve ESP tarafõndan önerilen yöntemler

arasõndan klasik olarak adlandõrõlan Oglive yöntemi ve Jones yöntemleri daha sõk

kullanõlmaktadõr. ESP kullanõmõ ise yaygõn değildir. Klasik yöntem daha kolay

olmasõna rağmen Jones yönteminin kullanõmõ daha hassas sonuçlar verdiği için

123


önerilmektedir. (|atsdlco0)

Akciğer total karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçüm sistemlerde bir gaz kaynağõ

bulunmaktadõr. Bu kaynaklar sõkõştõrõlmõş halde gazlarõ içeren kapsüller, hava

karõştõrma torbasõ ve bağlantõlardõr. Ağõzlõğa yakõn şekilde yerleştirilmiş ölçüm

cihazlarõ: pnömokimograf, pnömotakograf ve sürekli/statik gaz analiz duyargaçlarõn

Amerika ve Avrupa toraks cemiyetlerince belirlenmiş minimum standartlara uygun

olmasõ gerekmektedir. (|atsdlco0)

Koşullar

Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümünün geçerli sayõlmasõ için

aşağõdaki şartlarõn gerçekleşmesi gerekmektedir. (|atsdlco0) Uygun kalitede ekipman

kullanõmõ, 4sn'den kõsa sürede vital kapasitenin %90'õndan fazlasõnõn inhale edilmesi,

10sn lik nefes tutma süresinde hava kaçağõ, Valsalva ve Müller izleniminin

alõnmamasõ, ekspirasyonun 4sn'den kõsa sürede ölü boşluklar atõldõktan sonra yeterli

örnek oluşturacak şekilde gerçekleşmesi.

Ölçümler 2 saat açlõktan sonra ve hasta en az 5 dakika oturarak dinlenmeden sonra

yapõlõr. Nefes tutma sõrasõnda Valsalva manevrasõ yapõlmasõ akciğer karbon monoksit

difüzyon kapasitesini düşük, Müller manevrasõ yapõlmasõ ise yüksek çõkmasõna sebep

olur. (|atsdlco0)

Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasite değeri oturur pozisyonda ölçülmelidir.

Ayakta ve yatar pozisyonda yapõlan ölçümler geçersiz sonuçlar doğurabilir. Akciğer

karbon monoksit difüzyon kapasitesi ayakta düşük ve yatar durumda yüksek

çõkmaktadõr. (|atsdlco42,43)

Hastalar akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümüne alõnmadan önce ağõr

egzersiz ve yemek gibi pulmoner kapiller yatak hacmini etkileyen faktörlerden uzak

124


tutulmalõdõr. (|atsdlco0)

Sağlõklõ bir ölçüm için olgunun 24 saat öncesinden itibaren sigara içmemesi

önerilmektedir. Alkol alõmõ ise en az 4 saat önceden sonlandõrõlmalõdõr. (|atsdlco0)

Geçersiz solunum fonksiyon testleri

Solunum fonksiyon testlerinde kalite en önemli kaygõ kaynağõdõr. İyi merkezlerde

tetkikte varyasyona sebep olan bir nolu değişken hastanõn etkin efor ve katõlõmõdõr.

Çoğu merkezde kullanõlan cihazõn standartlara uygun olduğu varsayõlõr. Ancak

1990'da yapõlan bir çalõşmada cihazlarõn ancak %57'sinin standratlara uygun

koşullarda bulunduğunu tespit edilmiştir. (|Crapo42)

Solunum fonksiyon testlerinin geçersiz sayõlmasõna sebep olan bazõ faktörler

şunlardõr: Öksürük, glottis kapanmasõ, erken terminasyon, kesintili veya değişken

efor, hava sõzõntõsõ, tõkalõ bağlantõ parçalarõ. Testin geçerli sayõlmasõ için gerekli olan

başka bir koşul ise iyi bir solunum başlangõcõdõr. Bunun için zirve ekspiratuar akõma

ulaşma süresinin 120ms'den kõsa olmasõ gerekir. (|atssos0)

Tekrarlanabilirlik:

Zorlu vital kapasite ve zorlu ekspiratuar hacim 1 ölçümlerinde birbirinin aynõsõ olan

3 tetkik elde edilmelidir. İzin verilen maksimum farklõlõk 0,2 Litre'dir. Fark

saptandõğõ takdirde ve hasta koopere ise ölçüm 8 kez tekrarlanabilir. (|atssos0

Amerikan Thoraks Cemiyetinin "Standardization of Spirometry November 1994

Update" (|atssos0) Amerikan Toraks Cemiyetinin yayõnladõğõ ikinci ve son

güncellemedir. Önerilerin büyük bir kõsmõnda major bir değişiklik olmadõğõndan

Amerikan Toraks Cemiyeti -94 belgesinde yer almayan detaylar için daha kapsamlõ

kaleme alõnan 87 yõlõndaki belge (|atssos2) kullanõlmalõdõr. Güncelemede özellikle

125


iyi spirometri sonuçlarõ alõmõnda prosedür ve teknisyenin önemi konusunda yeni

anlayõşlar yansõtõlmõştõr. Bunun yanõsõra BTPS (vücut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su

buharõ ile doymuş), bulaşõcõ hastalõklarõn spirometri ile bulaşmasõnõ önleme ve kalite

kontrol konusunda ilaveler yapõlmõştõr. Bu belge solunum fonksiyon testini

uygulamasõnõ gerçekleştirenlere yönelik tavsiyeler içerdiği gibi cihaz üreticilerine

yönelik tavsiyeler de içermektedir. (|atssos0)

Cihaz üreticilerine getirilen şartlardan biri FEV1 gibi ölçümlerde gerekli olan sõfõr

noktasõ "zero point" veya "start-of-test time" hesaplanmasõ için "back extrapolation"

yönteminin kullanõlmasõdõr. Önerilen ancak şart koşulmayan özelliklerden biri ise

cihazõn teknisyene test'in yeterliliği hakkõnda bir takõm bilgiler vermesidir. (|atssos0)

80'li yõllarõn sonlarõnda spirometri'de değişik sonuçlar elde etmenin cihazlara bağlõ

olduğu düşünülmekte idi. Ancak modern ve iyi kalibre edilmiş cihazlar ile bu sorun

önemli ölçüde giderilmiştir. 1991 yõlõnda Amerikan Toraks Cemiyetinin yayõnladõğõ

raporda (|atssos3) geçen şu ibare dikkat çekicidir: "olgu içi variasyonlarõn en büyük

sebebi spirometrinin uygunsuz uygulanmasõdõr". (|atssos0)

Spirometri bireyin inhalasyon veya ekshalasyon hõz ve volümünün zaman eksenine

göre ölçümüdür. Solunum fonksiyon testleri hastanõn eğitimi, anlama gücü,

koordinasyonu ve işbirliği ve aktif çaba göstermesini gerektiren tetkiklerdir.

Sonuçlar hõz, volüm, oran ve eğriler ile ifade edilmektedir. Spirometri sonuçlarõ

çeşitli durumlarda morbidite ve yaşam beklenti süreleri ile yakõn korelasyon

göstermektedir. Spirometri ayrõca solunum fonksiyon probleminin natürü, şiddeti ve

tedaviye yanõtõ konusunda değerli bilgiler vermektedir.(|atssos0)

Amerikan Toraks Cemiyetinin kalite kontrolda ilk adõm olarak gördüğü cihaz

standardizasyonudur. Amerikan Toraks Cemiyeti cihaz standartlarõ konusunda

önerilerde bulunmakta ancak kendisi cihaz testi ve onayõ gerçekleştirmemektedir.

Cihazlarõn test edilmesi için bağõmsõz kaynaklarõn kullanõlmasõnõ önermekle birlikte

126


cihazlarõn sahipleri tarafõndan rutin olarak kalite performansõ açõsõndan sõnanmalarõnõ

önermektedir. Amerikan Toraks Cemiyeti bilgisayarlõ cihazlarõn yazõlõm ve

donanõmõnda yapõlan her güncelleme sonrasõ kalite kontrol testlerini zorunlu kabul

etmektedir. (|atssos0)

Kalite kontrolünden geçmiş bir cihaz ile ölçüm aşağõdaki adõmlardan oluşmaktadõr.

Olguya Yaptõrõlan Manevralar > Ölçüm süreci > Kabul edilebilirlik >

Tekrarlanabilirlik > Referans Değerler ile Karşõlaştõrma > Klinik Değerlendirme ve

Kalite Kontrolü ( > teknisyene Feedback) (|atssos0)

Elde edilen eğri kalite açõsõndan incelenmelidir. Spirometri kalitesi,

tekrarlanabilirliği ve kabul edilebilirliği hakkõndaki bilgiler, kabul edilebilir ve hatalõ

eğri örnekleri Amerikan Toraks Cemiyeti dokümanõnda bulunabilir. Klinik

değerlendirme spirometrinin standart bir parçasõ olarak görülmelidir. (|atssos0)

Spirometri'de bazõ kavramlarõn tanõmõ üzerine "American College of Chest

Physicians" (ACCP) ve Amerikan Toraks Cemiyeti ortak komisyonu tarafõndan

uzlaşmaya varõlmõştõr. (|atssos12) Buna göre hassasiyet hatasõ "accuracy error"

ölçülen değer ve gerçek değer arasõndaki sistematik fark olarak tanõmlanõr. (|atssos4)

Spirometri'de hassasiyet çevre faktörlerine duyarlõlõk, sistemin ve işlemcinin yanõt

sõklõğõ ve doğruluğu, kalibrasyon ve hata düzeltme faktörlerin yeterliliğine bağlõdõr.

Presizyon ise sinyal/gürültü oranõ ve çözünürlükle ilişkilidir. (|atssos4) Presizyon

hatalarõ tekrarlanabilirliği (arka arkaya yapõlan benzer ölçümler arasõndaki fark'õ)

doğrudan etkiler. Örneğin bir cihaz tüm ölçümleri 1 litre fazla okuyorsa hassasiyet

hatasõ 1 litredir ancak ölçümler arasõnda fark olmadõğõndan tekrarlanabilir sonuçlar

alõnmaktadõr. Peak Ekspiratuar akõm gibi bazõ ölçümler için presizyon, hassasiyetten

daha önemlidir. (|atssos0)

Kapalõ sistem ve açõk sistem: Açõk sistem olarak adlandõrõlan spirometri'de olgu

127


spirometri ağõzlõğõ takõlmadan önce derin bir inspiryum yapar. Bu yöntemde hasta

cihazdan soluk almadõğõndan kontaminasyon potansiyeli daha düşüktür. Kapalõ

sistem olarak adlandõrõlan yötemde ise hasta ilk inhalasyonunu cihazdan yapar.

Kapalõ sistemde hastanõn çõkardõğõ CO2 sistem içerisinde abzorbe edilmeli ve yerine

yeterli miktarda O2 konulmalõ. Bu sõrada O2 ve CO2 miktarlarõnda bir dengesizlik

oluşursa ölçüm hatalarõ ile sonuçlanabilir. Her iki yöntemin artõlarõ ve eksileri

bulunmakta olup iki yöntem'de Amerikan Toraks Cemiyeti tarafõndan

önerilmektedir. Örneğin Ekspiratuar Rezerv Volum, Tidal Volüm ve inspiryum

akõmlarõ sadece kapalõ devrede ölçülebilmektedir. (|atssos0)

Amerikan Toraks Cemiyeti cihazlarõ üç kategoriye ayõrmaktadõr. Tarama amaçlõ,

Monitorizasyon amaçlõ ve Tanõsal amaçlõ. Diğer iki kategorideki cihazlarõn hata

paylarõ yüksek olduğundan tanõsal amaçlarla kullanõlmalarõ sakõncalõdõr. (|atssos0)

Eğriler / Kayõtlar

Eğriler ve kayõtlar bir kaç açõdan gereklidir. Manevralarõn kalite kontrolu ve kabul

edilemeyen manevralarõn elimine edilmesi. Sistem donanõm ve yazõlõmlarõndaki

hatalarõn giderilmesi. Bilgisayaraõn çõkardõğõ sonuçlarõn hatalõ olduğu durumlarda

manuel olarak hesaplarõn tekrar yapõlmasõ. Elde edilen sonuçlarõn kalõcõlaştõrõlmasõ

ve kanõtlanabilmesi. (|atssos0)

Solunum fonksiyon testlerinde tüm ölçümler BTPS adõ verilen ve normal Body

Temperature 370C , ambient Pressure, Saturated with water vapor (vucut sõcaklõğõ,

standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda yapõlõr. BTPS (vucut sõcaklõğõ,

standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarõnda yapõlmayan tetkiklerde ise uygun

düzeltme yapõlmasõ zorunludur. Düzeltmenin uygun yapõlmamasõ potansiyel hata

kaynaklarõndan biridir. Değişik şartlarda yapõlan öçlümlerde BTPS (vucut sõcaklõğõ,

standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) düzeltme faktörü %10'a kadar

çõkabilmektedir. Buna rağmen Amerikan Toraks Cemiyeti bazõ durumlarda

128


ölçümlerin düzelmeye rağmen sağlõklõ olmadõğõnõ belirtmektedir. Örneğin 170C nin

altõnda ve 400C'in üstünde yapõlan ölçümler hatalõ sonuç vermektedir. Cihaz içi

sõcaklõğõn değişmesi ve cihaz içinde su buharõnõn birikmesi yine potansiyel hata

kaynaklarõndandõr. (|atssos0)

Solunum Fonksiyon testleri en az 1 yõl deneyimli bu konuda gerekli eğitimi görmüş

teknisyenler tarafõndan göğüs hastalõklarõ uzmanõ hekim gözetiminde gerçekleştirilir.

(|atssos0)

Akciğer Karbon Monoksit Difüzyon Kapasitesinde, tuzaklar, varyasyonlar ve hatalar

Anormal akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değeri alveolokapiller

düzeydeki gaz transferinin bozulduğunu gösteren nonspesifõk bir indikatördür;

değişikliği pulmoner vasküler veya alveolar hastalõğa ve diğer başka faktörlere bağlõ

olabilir. (|b0)

Normal değeri yaklaşõk olarak 25 ml/dk/mmHg'dõr ancak normal değeri hastanõn

boyu, yaşõ ve cinsiyetine göre değişiklik gösterir. Bu nedenle aşağõdaki formülden

beklenen değer hesaplanõr:

Erkekte akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi = 0,0984(boy)-0,177 (yaş) +

19.93

Kadõnda akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi =0,1118(boy)-0,177(yaş)+7.72

Milyonlarca alveolun karbon monoksit difüzyon kapasitesini tek bir değerde

toplanmasõ yöntemin doğasõnda bulunan bir sõnõrlamadõr. Normal akciğerlerde bile

akciğerin bazalõ ve üst segmentleri arasõnda graviteye bağlõ perfüzyon farklõlõklarõ

bulunmaktadõr. (|atsdlco-18,19) Testin karmaşõklõğõndan dolayõ olgu içi ve olgular

arasõ belirgin farklõlõklar gözlenebilmektedir ancak farklõ çalõşmalar akciğer karbon

129


monoksit difüzyon kapasitesinin akciğer hastalõklarõnõn şiddeti ve kan gazlarõ

üzerindeki etkisi ile yakõn korelasyon içerdiğini göstermiştir. (|atsdlco0)

Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi akciğer fibrozu, skleroderma,

pulmoner emboli, akciğer rezeksiyon sonrasõ, anemi, karbon monoksit kan

değerlerinde artõş durumlarõnda azalõr. Polisitemi, soldan sağa şant, pulmoner

kanama ve egzersiz sonrasõ artar. (|Pfbgs0)

Clausen ve meslektaşlarõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi için

laboratuararasõ %12.7 farklõlõk oranõ bildirmiştir, zorlu vital kapasite için bu oran

aynõ çalõşmada 3.4 olarak bildirilmiştir. (|atsdlco27) Kangalee ve Abboud (|

atsdlco28) tek ve sağlõklõ bir olgunun 13 yõl boyunca akciğer karbon monoksit

difüzyon kapasitesi ölçümlerinde 42 ml karbon monoksit/dk/mmHg kadar bir

farklõlõk izlenebileceğini bildirmiştir. Wanger ve Irvin (|atsdlco30) beş bireyin 13

laboraturda yapõlan ölçümlerinde %41'e varan farklõlõklar bildirmiştir. Cotes ve

arkadaşlarõ ölçüm hatalarõndan dolayõ %53-125 arasõnda farklõlõklara rastlamanõn

olasõ olduğunu bildirmişlerdir. (|atsdlco32)

Kronik sigara kullanõmõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi üzerinde ciddi

değişikliklere yol açabilir. (|atsdlco21,78) Akut sigara kullanõmõ karboksihemoglobin

oluşturarak geridönüşümlü bir akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

değişikliğine sebep olur. Normal akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

ölçümü kandaki karbon monoksit düzeyinin sõfõr olduğu varsayõmõ ile

gerçekleştirilir. Etanol kullanõmõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %

15 kadar düşük çõkmasõna sebep olabilmekte. (|atsdlco77)

Bir kaç yazar akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin gün içerisinde düşecek

şekilde diurnal varyasyon gösterdiğini bildirmiştir. (|atsdlco74,75) Menstruasyon ile

birlikte akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %13 kadar düştüğü

bildirilmiştir. (|atsdlco76) akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin kan

130


hemoglobin düzeyi ile yakõn ilişkisi vardõr. Pek çok merkezde normal hemoglobin'e

sahip olmayan olgular için düzeltme kullanõlmaktadõr. (|atsdlco45,107)

Kardiopulmoner egzersiz testi ise efor kõsõtlõlõğõnõn derecesi ve etiyolojisinin

aydõnlatõlmasõna yardõmcõ olabilmektedir. (|lynch2) PaO2'deki azalma ve A-a

gradiyentine artõş dinlenme sõrasõnda ölçülen değerlerden daha duyarlõ sonuçlar

vermektedir. Egzersiz sõrasõnda kan gaz değerleri ve solunum fonksiyon testleri

normal iken, kan oksijen satürasyonu egzersizde belirgin olarak düşebilmektedir.

Hastalarõn çoğunda egzersiz intoleransõnõn sebebi pulmoner iken detaylõ araştõrmalar

kardiak, pulmoner vasküler, kasiskelet sistemi sorunlarõnõ ortaya çõkarabilir. (|

lynch0)

Fizyolojik sürece duyarlõlõğõ ile egzersiz testlerinin seri olarak tekrarlanmasõ tedaviye

yanõtõn erken evrede değerlendirilmesini sağlayabilir. (|lynch0)

Interstisyel akciğer hastalõklarõnda statik akciğer volümleri tipik olarak azalõr. Çoğu

kez vital kapasite, total akciğer kapasitesi ve zorlu rezidüel kapasiteden daha fazla

düşüş gösterir. Zorlu vital kapasite fizyolojisini etkileyen majör iki sebep sigara

kullanõmõ ve cinsiyet olarak belirtilmektedir. (|mart0)

Solunum fonksiyon testleri pek çok nedenle idiyopatik pulmoner fibrozda

kullanõlmaktadõr. Bunlar arasõnda 1, tanõnõn desteklenmesi, 2, hastalõklarda ağõrlõk

derecesinin tespiti, 3, prognozun tanõmlanmasõ ve 4, hastalõk seyrinin takibi, tedaviye

yanõtõn düzenlenmesi. (|mart0)

Bazõ merkezlerde solunum fonksiyon testlerini interstisyel akciğer hastalõklarõnõn

ayõrõcõ tanõsõnda kullanõlmak amacõ ile çalõşmalar yürütülmüştür. Maalasef çeşitli

hastalõklarõn bulgularõ arasõnda önemli oranlarda örtüşme bulunup klinik pratikte

kullanõlabilir yararlõlõkta bir sonuç çõkarõlamamõştõr. (|mart1) Ayrõca çeşitli histolojik

bulgular ile solunum fonksiyon testlerinin fizyolojik bulgularõnõ karşõlaştõran

131


çalõşmalarda herhangi bir sonuca varõlamamõştõr. (|mart21,22)

Solunum fonksiyon testlerinin basit ve bir çok yerde ulaşõlabilir olmasõ dolayõsõyla

immün baskõlamaya yanõtõn bu yolla saptanmasõ denenmiştir. Ancak hastalõğõn

hücresel şiddeti ile bir korelasyon kurulamamõştõr. (|mart3,7) Solunum fonksiyon

testleri ile sigara içimi ve fibrozisin şiddeti arasõnda anlamlõ bir ilişki bulunmuştur.

İdiopatik pulmoner fibrozda düşük zorlu vital kapasite (<%60) ve düşük karbon

monoksit difüzyon kapasitesi (%40), düşük sürvi ile ilişkilidir. Vital kapasite ve total

akciğer kapasitesinde kombine bir düşüş, sistemik skleroz sürvisinde büyük bir

azalma (%46) ile birliktedir. Panos ve arkadaşlarõ zorlu vital kapasitenin <%50,

karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %45'in altõnda olduğu vakalarda yüksek

pulmoner hipertansiyon riski bulunduğunu saptamõştõr. (|mart0)

Çok az çalõşmada fizyoloji ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin hastalõk

aktivitesini belirlemedeki yeri karşõlaştõrõlmõştõr. Wells çalõşmasõnda yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide buzlu cam görünümünün yüksek pozitif

kestirim değerine sahip olduğunu saptamõştõr.(|mart0)

Solunum fonksiyon testleri basitliği ve kolay yapõlabilirliği, klinik pratikte tedaviye

yanõtõn belirlenmesinde ve hastalõk progresyonunun izlenmesinde yaygõn olarak

kullanõlmaktadõr. (|mart0)

Kõsaca (|mart0)

● 1. Solunum fonksiyon testleri tanõda yardõmcõ olmakla birlikte anomali paternleri

non-spesifiktir.

● Hastalõğõn histolojik şiddeti hakkõnda bilgi vermekle birlikte, fibroz ve

enflamasyon tanõsõnda yardõmcõ olmamaktadõr.

132


● Baz olarak yaptõrõlan solunum fonksiyon testleri, prognoz hakkõnda fikir verebilir.

● Seri olarak yaptõrõlan solunum fonksiyon testleri hastalõğõn ilerlemesi ve tedaviye

yanõtõn değerlendirilmesi konularõnda bilgi verebilir.

● Sağladõklarõ bilgi açõsõndan Zorlu vital kapasite ve karbon monoksit difüzyon

kapasitesi diğer testler arasõnda öne çõkan iki testtir.

133


Solunum işlev bozukluklarõ

Akciğer röntgenografik bulgularõ negatif olsa bile hastanõn ilk başvurusunda çoğu

kez patolojik bir solunum fonksiyon test sonucuna rastlamak mümkün. (|minai16)

Ventilasyon

Solunum işlevleri sistemik sklerozlu hastalarda ayrõntõlõ biçimde incelenmiştir.

Sistemik sklerozda Restriktif patern ve pulmoner fibrotik değişiklikler ilk kez 1949

yõlõnda Baldwin ve arkadaşlarõ (|arro43) tarafõndan bildirildi. McCarthy ve

arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan bir çalõşmada 34 hastanõn üçte birinde normal

fonksiyon, üçte birinde restriktif tipte, üçte birinde ise küçük hava yolu hastalõğõ

saptandõ. (|arro30) Diğer çalõşmalarda benzer sonuçlar bildirildi. (|

arro7,14,30,45,46,47)

Restriktif tipte bir bozukluk zorlu vital kapasite, total akciğer kapasitesi ve rezidüel

volümde azalma olarak tarif edildiğinde restriktif tipte bozukluk oranõ %30 - %60

arasõnda bildirilmiştir. (|arro7,14,30) En sõk restriktif tipte patoloji izlense de

sistemik skleroz hastalarõ küçük havayolu hastalõğõ, veya normal solunum fonksiyon

testlerine sahip olabilirler. Sistemik skleroz hastalarõnda vital kapasite, zorlu

ekspiratuar hacim 1, azalma gösterir (|silv0).

Sistemik sklerozda en kapsamlõ solunum fonksiyon değerlendirilmesi Owens ve

arkadaşlarõ tarafõndan yapõlmõştõr. (|arro46) Çalõşma grubu; bilinen başka akciğer

hastalõğõ bulunmayan, sigara içmeyen 165 yaygõn ve sõnõrlõ skleroderma hastasõndan

oluşmuştur. Hastalarõn 109'unda (%66) solunum fonksiyon testlerinde problem

saptanmõştõr. Problem hastalarõn %28'inde restriktif, hastalarõn %12'sinde obstrüktif

olarak saptanmõştõr. Obstrüktif problem yaygõn tipte olgularõn (n=77) %8'inde, sõnõrlõ

tutulum gösteren hastalarõn (n=88) %16'sõnda saptanmõştõr. Saptanan problemler

çoğu kez orta şiddette değerlendirilmiştir. Problemlerin dağõlõmõ ve sõklõğõ sõnõrlõ ve

134


yaygõn tipte benzer olarak saptanmõştõr.

Guttadiuria ve arkadaşlarõ (|arro44) ortalama 4.25 yõl (5ay-20yõl) takip altõnda olan

45 hastayõ değerlendirmiştir. Yaklaşõk üçte biri sigara içiyordu. Tüm hastalarda

solunum işlev problemleri saptanmõştõr. Guttaduria çalõşmasõnda en sõk solunum

fonksiyon test problemi olarak %92 ile rezidüel hacimde artõş bildirilmiştir. Rezidüel

hacimde artõşlar dinamik havayolu kollapsõ ve küçük havayolu hastalõklarõnõ

düşündürmektedir. Bu bulgunun küçük hava yollarõnda geçişin erken tõkanmasõ ile

bağlantõlõ olduğu tahmin edilmektedir. %30'unda restriktif tip problemler

saptanõrken, %70'inde karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşük bulundu.

Hastalarõn %27'sinde büyük hava yolu tutulumunu düşündürecek şekilde zorlu

ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite, beklenen değerlerin %75'inden düşük

olarak saptanmõştõr.

Sistemik skleroz hastalarõnda küçük havayolu hastalõğõ varlõğõ henüz bazõlarõ için

tartõşmalõ olsa da farklõ kaynaklarda varlõğõ %13-25 arasõnda bildirilmiştir. (|minai24,

139) Bazõ kaynaklar D-penicillamine gibi droglarõn küçük havayolu hastalõğõ

gelişimine katkõda bulunabileceğine dikkat çekmektedir. Pulmoner tutulumun diğer

formlarõ olmadan tek başõna bronşiolit nadiren ağõrdõr.

Statik akciğer kompliansõ akciğer mekaniğini en iyi gösteren ölçümlerden biri

olmasõna karşõn çok az çalõşmada kullanõlmõştõr. (|minai 15, 109, 121) Scheja ve

arkadaşlarõ statik akciğer kompliansõnõn karbon monoksit difüzyon kapasitesi ve vital

kapasite ile ilişkişli olduğunu saptamõştõr. (|minai121) Bazõ araştõrmacõlar statik

akciğer kompliansõ değerinin karbon monoksit difüzyon kapasitesinden daha duyarlõ

olduğunu bildirmiştir. (|minai106)

Difüzyon kapasitesi

135


Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi skleroderma hastalarõnda sõklõkla

düşük bulunur. (|arro7,50) karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüklüğü akciğer

fibrozu, pulmoner hipertansiyon veya her ikisinin bulgusu olabilir.

Owens ve arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda hastalarõn 37'sinde (%22) karbon monoksit

difüzyon kapasitesinde düşüş saptandõ. Azalmõş karbon monoksit difüzyon kapasitesi

sistemik skleroz hastalarõnda sõk izlenen alveol duvar kalõnlaşmasõ ve vasküler

obliterasyon ile ilişkilidir. Azalmõş karbon monoksit difüzyon kapasitesinin, sistemik

skleroz hastalarõnda en erken bulgu veren solunum fonksiyon testi ve aynõ zamanda

en duyarlõ test olduğu saptandõ (|minai2,8,121) . Düşük karbon monoksit difüzyon

kapasitesine sõnõrlõ tipte daha sõk rastlanõr (|minai100) . karbon monoksit difüzyon

kapasitesinin artmasõ nadir görülse bile 6 hastada bildirilmiştir (|minai40) . Bu

çalõşmayõ gerçekleştiren araştõrmacõlar hastalõğõn geç döneminde fibrozun yerleşmesi

ile birlikte enflamatuar komponentin azalmasõ sonucu geçirgenlik artşõnõn mümkün

olabileceğini belirtmiştir.

Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüş düzeyi genellikle restriktif süreç

ile parallellik gösterir ancak hastalarõn %15'inde (%0-%30) diğer solunum fonksiyon

testleri normal bulunduğu halde akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşük

bulunur. (|arro7) Bu izole akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüklüğü

sõnõrlõ tipte biraz daha sõk görülür. (|arro14,46) Bazõ yazarlar bu sõklõğõ sõnõrlõ tipte

daha sõk görülen pulmoner vasküler problemlere bağlamõştõr. (|arro42) Akciğer

karbon monoksit difüzyon kapasitesinde izole şekilde belirgin düşüklük (<%45)

erken pulmoner hipertansiyon bulgusu olarak kabul edilmektedir. (|arro51) Pulmoner

vaskülopatili hastalarda akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde düşüklük,

pulmoner kapiller dolaşõmda kan volümünün düşmesi ve kan-gaz bariyerinde

ventilasyon/perfüzyon oranõ değişikliklerine bağlanmõştõr. (|arro52)

Bazõ yazarlar akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesindeki düşüşün en erken ve

en duyarlõ pulmoner tutulum belirtisi olarak kabul edilmesi gerektiğini önermişlerdir.

136


(|arro14,24,31,47) Bazõ çalõşmalarda ise bu bulgu sadece sõnõrlõ sayõda hastada

pozitifleşmiştir. (|arro44,49) Bazõ araştõrmacõlarlarsa akciğerde elastik geri dönüş

(elastik recoil) kuvvetinin azalmasõnõ fibroz ve sistemik sklerozda en erken akciğer

bulgusu olarak kabul etmek gerektiğini bildirmişlerdir. (|arro53) Bu görüşe göre

elastik dokunun kaybõ ve kollajen liflerinde artõş akciğer kompliansõnda düşüşe

sebep olmaktadõr. (|arro53)

Solunum işlevlerinin doğal seyri

Sistemik sklerozda pulmoner tutulumun seyri değişken olabilmektedir, (|

arro28,45,47,62,63,64) ancak çoğunlukla zorlu vital kapasitenin azalmasõ ile birlikte

olan ilerleyici bir gelişim izlenir (|arro45). Schneider ve arkadaşlarõ sistemik

sklerozlu 38 hastayõ ortalama 63 ay boyunca takip ettiler 38 hastanõn 27sinde (%71)

zorlu vital kapasitenin normal populasyona göre 3 kat daha hõzlõ düşüşle seyrettiğini

saptadõlar. Başlangõçta zorlu vital kapasitesi normal ve patolojik olan hastalarõn

takibinde fonksiyon düşüş hõzõnda anlamlõ bir fark saptanmadõ. Akciğer karbon

monoksit difüzyon kapasitesi takibi yapõlabilen 28 hastada ise akciğer karbon

monoksit difüzyon kapasitesi normal populasyon ile orantõlõ bir düşüşle seyretti. Bu

çalõşma, zorlu vital kapasite ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

başlangõç değerlerinin bize pulmoner hastalõk prognozu ile ilgili fazla fikir

vermediğini göstermiştir. Sigara içenlerde ise zorlu vital kapasite ve zorlu

ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite, sigara içmeyenlere göre daha hõzlõ bir

şekilde düşmüştür.

Sistemik skleroz hastalõğõnõn doğal seyri değişken olmasõna karşõn (|minai 8, 30, 55,

65, 103, 122) sistemik skleroz hastalarõnda zorlu vital kapasitenin normal

popülasyona göre 3 kat daha hõzlõ azaldõğõ saptanmõştõr. (|minai122) Karbon

monoksit difüzyon kapasitesi düşüş hõzõ normal popülasyona eşit bulunmuştur. (|

minai122) Zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite ve zorlu vital kapasite

sigara içenlerde daha hõzlõ bir düşüş ile seyretmektedir. Zorlu vital kapasite ve

137


karbon monoksit difüzyon kapasitesinin ilk ölçümlerinden hastalõk prognozu

konusunda bir bilgi elde edilmesi olasõ olmamõştõr. (|minai0)

Greenwald ve arkadaşlarõ (|arro28) tarafõndan yapõlan prospektif bir çalõşmada sigara

anamnezinden bağõmsõz olarak ortalama 3 yõl takip süresinde (1-9yõl) akciğer

hacimleri ve difüzyon kapasitesindeki düşüşün beklenenin üstünde olduğu tespit

edilmiştir. (|arro28) Basõnç volüm indekslerinde (total akciğer kapasitesinin %

90'õnda statik rekoil ve komplians) akciğerde sertleşme bulgularõna rastlanmõştõr. Bu

bulgular diffüz interstisyel akciğer hastalõğõ progresyonu ile uyumludur. Akciğer

hacimlerinde normale nazaran daha hõzlõ bir düşüşe rağmen hastalarõn

semptomlarõnda hissedilir bir değişiklik gerçekleşmedi. Bu bulgular skleroderma

akciğer tutulumunun yavaş ilerleyici bir seyir izlediğini desteklemektedir. (|arro28)

Kan gazlarõ

Solunum fonksiyon testleri normal bulunan sistemik sklerozlu hastalarõn arteriel kan

gazlarõ dinlenme ve egzersiz sõrasõnda çoğu kez normaldir. (|arro30,48,49) (|

arro7,50) Solunum fonksiyon testleri restriktif tipte olanlarda ise egzersiz ile kötüye

giden bir kan gazlarõ tablosu izlenebilir. (|minai53, 89) Egzersiz sõrasõna sõklõkla

alveoloarteriel oksijen gradientinde artõş saptanõr. Dinlenme ve egzersiz sõrasõna

PaCO2 normal veya düşüktür. (|minai53, 89) (|arro30,48) Bu bulgular diğer

interstisyel akciğer hastalõklarõ ile benzeşmektedir. Kanda karbon dioksit parsiyel

basõncõ dinlenme ve egzersiz sõrasõnda, azalmõş veya normal bulunmuştur. (|

arro30,48)

Arroliga ve arkadaşlarõ (|Gurtej13) sigara kullanmayan 165 sistemik skleroz

hastasõndan %37'sinin izole akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

düşüklüğüne sahip olduğunu, 77 yaygõn sistemik skleroz hastasõnda %37 normal

solunum fonksiyon testi, %34 restriktif, %8 obstrüktif, %14 izole akciğer karbon

monoksit difüzyon kapasitesi düşüklüğü, 88 sõnõrlõ sistemik skleroz hastasõnda ise %

138


28 normal, %23 restriktif, %16 obstrüktif, %23 izole akciğer karbon monoksit

difüzyon kapasitesi düşüklüğü saptadõ.

Dujic ve arkadaşlarõ (|Gurtej19) 6 hastada paradoksal akciğer karbon monoksit

difüzyon kapasitesi yüksekliği bildirmiştir.

139

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tom ografi

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi (|a7 ACR):

lk kez 1978'de AJR'de yayõnlanan postmortem bir çalõşma ile gündeme gelen

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi (|d4), 1982'de Kyoto Üniveristesinden

Todo tarafõndan klinik olarak tanõmlandõ. (|d5) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi diffüz infiltratif akciğer hastalõklarõnõn tanõsõnda değerli ve halen

vazgeçilmez bir yöntemdir. (|g36, g62, g71, g105) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi, akciğer parenkiminin görüntülenmesinde, konvansiyonel bilgisayarlõ

tomografi ve PA akciğer röntgenogramlarõna üstünlüğü ispatlanmõş bir görüntüleme

modalitesidir. (|d16, d17) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin yerine çok

yakõn gelecekte başka bir kesitsel veya volümetrik yöntem gelmesi

beklenmemektedir. Aralõksõz 10 mm kesitler ile yapõlan konvansiyonel bilgisayarlõ

tomografi, interstisyel akciğer hastalõklarõ için gerekli duyarlõlõğa sahip değildir ve

buzlu cam gibi bulgularõ kalõn kesit nedeniyle göstermediği bilinmektedir. (|d16,

d17) Bir çok çalõşmada histospesifik tanõ, geri dönüşümlü diffüz akciğer hastalõklarõ

konusunda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin direkt grafiye

üstünlüklerini ortaya koymuştur. Son 15 sene içinde yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi için pek çok endikasyon belirlenmiştir. (|g37, g71, g79, g106)

80li ve 90lõ yõllarda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi akciğer patolojileri

konusunda yeni bir ilginin uyanmasõna neden olmuştur. Buzlu cam gibi bazõ

durumlarda bulgularõn daha iyi anlaşõlmasõ sağlandõğõ gibi, görüntülerin olağanüstü

kalitede olmasõ görüntülerin mikroskopik gerçek olarak algõlanmasõ yanõlgõsõna

sebep olmuştur. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden azami yararõn

sağlanmasõ için anatomi ve patofizyoloji bilgisinin yanõsõra bilgisayarlõ tomografinin

temel fizik ilkeleri ve tekniği konusunda bilgi sahibi olunmasõ gereklidir. Patolojik

tanõda olduğu gibi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile tanõda da yanõlgõ

payõ bulunmaktadõr. (|g 64, g81) İlk yõllarda patognomonik olarak düşünülen pek çok

bulgunun artõk patognomonik olmadõğõ bilinse bile bu istisnai durumlar pek sõk

değildir. (|g31, g75)

İ

140


Bilgisayarlõ Tomografinin 1970'lerde klinik kullanõma girmesi ile bronkoskopi ve

bronkografi gibi invazif yöntemler patolojilerin incelenmesinde ikinci tercih olmaya

başladõ. (|i0) Bilgisayarlõ tomografi teknolojisindeki sürekli gelişmeler, özellikle çok

detektörlü bilgisayarlõ tomografinin klinik kullanõma girmesi ile birlikte bu

gelişmelerin süreceği sinyali verilmektedir. Bronkografinin hastaya rahatsõzlõk verme

ötesinde, potansiyel allerjen anestezi ve kontrast madde gerektirmesi ve solunumu

geçici olarak duraklatmasõ dezavantajlarõ bulunmaktadõr. İnceleme bronş ağacõ ile

sõnõrlõ kalmakta olup, akciğer parenkimi hakkõnda bilgi sağlamadõğõ bilinmektedir.

Bronkografide her seansta tek bir akciğer incelenmektedir. Zahmetli olmasõna karşõn

bazõ bronşlarõn doldurulamamasõ nadir değildir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi bronkografiye belirgin olarak üstündür. (|i8, i37) Bilgisayarlõ tomografi

eşliğinde lezyon biyopsisi ise modern radyolojinin tõbba kazandõrdõğõ ve artõk günlük

kullanõlan diğer bir gelişmedir.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide histospesifik tanõ

Diffüz tutuluma yol açan akciğer patolojilerinin sayõsõ düşünüldükçe ilk tanõnõn

doğru çõkma olasõlõğõ beklenmedik şekilde yüksektir. Bu başarõ büyük ölçüde

hastalõklarõn sõklõklarõnõn bilinmesi, anamnez ve klinik bilgiler, daha düşük ölçüde

hastanõn fizik muayene bulgularõna bağlõdõr. En deneyimli radyologlar sadece

görüntülerden elde edilen bilgilerden yola çõkarak iki seçenek ile sõnõrlõ tanõ

koymaya zorlandõklarõnda, vakalarõn yarõsõnda doğru tanõya varõlmaktadõr. (|g69)

Mathieson ve arkadaşlarõnõn (|g67) yaptõğõ çalõşmada bilgisayarlõ tomografik

incelemede ilk tanõ doğruluk oranõ %97 olarak bulunurken bu oran direkt grafide %

77 olarak bulunmuştur (p<0,001). Grenier ve arkadaşlarõ (|g32) yaptõklarõ analizde,

ardõşõk bilgi edinme yöntemlerinin tanõdaki değerini araştõrmõşlar ve tek başõna klinik

bilginin kullanõmõnõn tanõsal değeri %27 iken radyografik yöntemlerin kullanõmõ ile

%53'e, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin kullanõmõ ile %61'e çõktõğõnõ

saptamõşlardõr.

141


Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide alõnan õşõn dozu aralõksõz kesitleme

yapan bilgisayarlõ tomografiye göre yaklaşõk 6-7 kat daha düşük olmasõna rağmen bu

bilgi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin sorumsuz bir şekilde

kullanõmõna gerekçe olamaz. (|g104) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide

alõnan õşõn dozu iki yönlü akciğer grafisinde alõnan dozun yaklaşõk 12 katõdõr.

Yapõlan değişik çalõşmalarda miliAmper 2-10 kat düşürüldüğünde bile kabul

edilebilir tanõsal değer taşõyan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiler elde

edildiğini bildirilmiştir, (|g68, g122) ancak pratikte bu uygulamanõn yaygõn olmadõğõ

izlenmektedir. Bilgisayarlõ tomografi kullanõmõ sõrasõnda õşõn kulanõldõğõnõn

bilinmesi klinisyenler ve radyologlar tarafõndan hasta seçimi ve çekim

protokollerinde daha özenli davranmayõ beraberinde getirecektir. (|g15, g63, g121)

Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi Duyarlõlõğõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin mikroskopik bir tetkik yöntemi

olmadõğõ başlangõçtan beri bilinen bir gerçektir. Zerhouni ve arkadaşlarõnõn belirttiği

gibi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin çözünürlüğü 200mikronda

histolojiden 2-3 kata daha düşüktür. Başka bir deyişle yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografinin normal olmasõ interstisyel akciğer hastalõğõnõ ekarte

ettirmez. Biyopsi ile fibrozis olduğu ispatlanmõş hastalarõn küçük bir kõsmõnda

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi incelemesi normal bulunmuştur. Bu

bilgilere rağmen pratikte klinik olarak anlamlõ şekilde diffüz akciğer hastalõğõ

düşünülen hastalarõn çok az bir kõsmõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

normal bulunur.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin duyarlõlõğõnõ ölçme konusunda

literatürdeki mevcut zorluklardan biri solunum fonksiyon testleri ve biyopsi ile

karşõlaştõrma güçlüğüdür. Akciğer grafileri normal olan sistemik sklerozlu

hastalarõn%30'unda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide pozitif bulgular

142


bulunur. Değişik çalõşmalardan elde edilen duyarlõlõk sonuçlarõnõn ortalamasõ yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide %94, direkt grafide ise %80 olarak

hesaplanmõştõr. İşin önemli olan kõsmõ bu duyarlõlõk artõşõnõn, özgüllükte bir kayõp

olmadan gerçekleşmesidir. Diffüz akciğer hastalõklarõnda yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi incelemelerinin yalancõ pozitifliği oldukça enderdir. Bir

çalõşmada direk grafinin özgüllüğü %82, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografinin özgüllüğü ise %100 olarak saptanmõştõr. Bu rakamlar henüz solunum

kontrolu gelişmemiş pediatrik yaş grubu için geçerli değildir.

Bazen akciğerin normal ve hastalõklõ alanlarõ arasõndaki attenuasyon farkõ gözle

görülecek kadar belirgin değildir. Böyle durumlarda dansite ölçümünün asbestos gibi

hastalõklarõn tanõsõnda yol gösterici olabileceği gösterilmiştir. Ancak buzlu cam gibi

radyolojik bulgularõn çoğu görsel olarak tanõmlanmõştõr.

Kantitatif bilgisayarlõ tomografi, pulmoner patofizyoloji hakkõndaki anlayõşa yeni

açõlõmlar getirip hastalõklarõn oluşum sürecini aydõnlatmada bize yardõmcõ olabilir. (|

k1, k27, k30, k50) Ayrõca hastalõklarõn oluşumunda, farklõ anatomik bölgelerin

hastalõk sürecine katõlõmõ konusunda bize non-invazif bir yöntem aracõlõğõ ile detaylõ

bilgiler verebilir. Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi ile Patoloji Korelasyonu

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi görüntüleri otopsiden veya akciğer

biyopsisinden elde edilen akciğer dokusunun makroskopik anatomisine

benzetilebilir. Deneyimli bir patolog bir çok durumda mikroskopa başvurmadan

makroskopik doku incelemesinden spesifik bir tanõya ulaşabilir. (|g13) Kendine özgü

makroskopik görünümü olan hastalõklarda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi ile benzer şekilde özgül tanõya ulaşõlabilmesi sürpriz olmamalõdõr. Ancak

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, tekniğin uzaysal çözünürlüğü ile sõnõrlõ

olup, mikroskopik detaylarõ değerlendirme olanağõna sahip değildir. Buna karşõn

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, akciğerin tamamõna yakõn örneklenmesi

143


ile hastalõğõn akciğerdeki şiddet ve dağõlõmõ

konusunda değerli bilgiler sağlamaktadõr.

Küçük, tahmine dayalõ bir alandan alõnan

biyopsi materyalleri bu konuda yetersiz

kalmaktadõr (|g78).

Çeşitli akciğer hastalõklarõnõn

görüntülenmesinde bazõ özelliklerin farklõ

düzeylerde örtüşmesi kaçõnõlmazdõr.

Değişik akciğer patolojileri arasõndaki

ayrõm çizgisinin eskiden zannedildiği gibi

keskin olmadõğõ artõk bilinmektedir. (|g43,

g70, g116) Ayrõca son yõllarda gözlemciler

arasõndaki farka daha sõk dikkat

çekilmektedir. İlginçtir ki patoloji

literatüründe radyoloji literatüründeki kadar

sõk gözlemci farklõlõğõndan

bahsedilmemektedir. (|g11) Yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

görüntüleri in vivo olarak akciğerin büyük

resmini temsil ettiğinden pek çok patolog eldeki materyali inceleyip karara varmadan

önce görüntülemeden elde edilen bilgileri merak etmektedir. (|g13) Bir çok merkezde

güvenli şekilde tanõya ulaşma yolunda patoloji, radyoloji, pulmonoloji departmanlarõ

arasõnda takõm ruhunun benimsenmesinin yararõ hatta zorunluluğu üzerinde

durulmaktadõr. (|g99)

Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi Endikasyonlarõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, kronik veya aktif infiltratif akciğer

hastalõğõ olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalarõn değerlendirilmesinde

144

Şekil 42 Patolojik preparatta balpeteğigörünümü ve fibrozis


kullanõlmaktadõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, diffüz parenkimal

akciğer hastalõklarõnõn tanõsõnda uzun süreden beri kullanõlmakla birlikte, küçük hava

yolu hastalõklarõ ve obstrüktif akciğer hastalõklarõ tanõsõ için kullanõmõ daha yeni

olup, giderek artmaktadõr. (f68, f102). Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

akciğer grafileri ile karşõlaştõrõldõğõnda, hastalõk paterninin, dağõlõmõnõn ve

yaygõnlõğõnõn daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Bulgular bir hastalõk için yeterince

özgün ise çoğunlukla biyopsi gibi invazif girişimlerin gerekliliğini ortadan kaldõrõr.

Bulgular bir hastalõk için spesifik değilse uygun biyopsi yönteminin seçiminde ve

optimum biyopsi yerinin seçilmesinde yardõmcõ olur. Yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi ayrõca normal veya şüpheli bir akciğer grafisi varlõğõnda

hastalõk bulunup bulunmadõğõnõ tespit etmekte kullanõlmaktadõr. (|e0)

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi endikasyonlarõndan başlõcalarõ şunlardõr

(|a3, Padley BJR1995):

● Akciğer grafilerinde izlenen diffüz lezyonlarõn değerlendirilmesi,

● Patolojik tanõ için biyopsi yapõlacak konumun belirlenmesi,

● Akciğer tutulumu düşünülen, ancak akciğer grafileri normal veya sõnõrda olan

hastalar,

● Küçük hava yolu hastalõğõ değerlendirilmesi,

● Bronşiektazi şüphesinin değerlendirilmesi,

● Diffüz akciğer hastalõğõnõn takibi ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin mutlak kontrendikasyonu yoktur.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide intravenöz kontrast günlük pratikte

gerekli değildir ve kullanõlmaz, ancak nadir olarak spesifik problemlerin çözümü için

yararlõ olabilir.

Bilgisayarlõ Tomografi Teknisyeni

145


Hastanõn rahatõ, hazõrlanmasõ, çekim için gerekli pozisyonun verilmesi ve çekim

sõrasõnda izlenmesinden sorumludur. Teknisyen radyolog hekim tarafõndan belirlenen

biçim ve yöntemle bilgisayarlõ tomografi çekimini sonuçlandõrõr. Teknisyen ayrõca

fizikçi ile birlikte cihazõn günlük bakõm ve kalite kontrolundan sorumludur. (|a7)

Başarõlõ bir yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin vazgeçilmez bir parçasõ

bilgisayarlõ tomografi teknisyenidir. Bilgisayarlõ tomografi teknisyeninin hareket

artefaktlarõnõ farkedebilmesinin ve elde edilen görüntüleri bu açõdan

değerlendirmesinin çekim kalitesini belirgin olarak arttõrdõğõ gösterilmiştir.

Teknisyen, çekim öncesi ve çekim sõrasõnda solunum hareketlerini hastayõ eğiterek

yaptõrõr ve mümkün olduğunca artefaktsõz çekimlerin gerçekleşmesini sağlar.

Hastaya çekim sõrasõnda rahat duyacağõ bir sesle iyi nefes tutmanõn anlatõlmasõ işleri

herkes için kolaylaştõrõr. Bilgisayarlõ tomografi cihazlarõnda iyi bir zamanlama ile

önceden kaydedilmiş sesli komutlarõn hastaya dinletilmesi çekim kalitesini

yükseltmektedir. Çekim sõrasõnda harekete bağlõ artefaktlar izlendiğinde bu bilginin

hastaya iletilmesi ve kooperasyonun sağlanmasõ teknisyenin görevleri arasõndadõr.

Hasta kooperasyon kurulamayacak durumda ise hekime danõşõlarak çekim

konusunda gerekli kararlar verilir. (|e0)

Çekimin özellikleri ve gerçekleşmesi (|a1, Mayo RCNA, 1991)

Bilgisayarlõ tomografinin bir çok çalõşma özelliği otomatikleştirilmiş olmasõna karşõn

bazõ teknik parametrelerin kullanõcõya bağõmlõ olmasõ kaçõnõlmazdõr. Bu parametreler

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin tanõsal değerini ciddi şekilde

etkilediğinden, parametrelerin etkileri bilen bir hekim tarafõndan belirlenmesi

gerekir.

● Radyasyon dozu (mA, kV ve Sn)

● Kolimasyon (Kesit kalõnlõğõ)

● Kesit aralõğõ,

146


● Görüntü alanõ, "Field of View"

● Pencere merkezi ve genişliği, "Window Center", "Width"

● Rekonstrüksiyon algoritmasõ

Bilgisayarlõ tomografi çekimi, sorumlu radyolog hekimin aktif katõlõmõ ile, hastanõn

anamnezi, daha önce yapõlan tüm görüntülemelerden elde edilen sonuçlar ve klinik

endikasyon õşõğõnda optimize edilir (|a2 Murata, Invest Radiolog1988) .

Çekim protokolleri endikasyona göre, en iyi tanõsal bilgiyi verecek ve hastaya kabul

edilebilir en az radyasyon dozunu uygulayacak şekilde yapõlõr. Her endikasyon için

aşağõdaki faktörler belirlenmelidir. (|a7 ACR)

● Kemik veya yüksek uzaysal çözünürlüklü algoritma,

● Kolimasyon (kesit kalõnlõğõ) <2 mm

● Kesit aralõğõ

● Görüntü alanõ

● 120-140 kVp ve 240 mAs veya gerektiğinde zayõf hastalar ile sürekli yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çektiren hastalar için daha düşük dozlar.

● Görüntülenecek alanõn alt ve üst sõnõrõnõn belirlenmesi

● Hastaya verilecek basõlõ film için pencere merkezi ve aralõklarõnõn belirlenmesi

● Yüzüstü ve veya sõrtüstü çekim pozisyonun belirlenmesi.

● Çekimin inspiryumda mõ ekspiryumda mõ yapõlacağõnõn belirlenmesi.

Çekim protokolleri dönem dönem yeni bilgiler õşõğõnda değiştirilip güncellenmelidir.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide amaç, uzaysal çözünürlüğü

arttõrmaktõr. Fokal spot büyüklüğü, detektörlerin geometrisi ve dizilimi, verilerin

örneklenmesi gibi bazõ faktörler bilgisayarlõ tomografi cihazõna bağlõdõr ve kullanõcõ

tarafõndan değiştirilemezler. Ancak kolimasyon, rekonstrüksiyon algoritmasõ, görüş

alanõ, kilovolt peak değeri, miliAmper saniye, pencere aralõğõ ve merkezi gibi

147


kullanõcõya bağõmlõ ve uzaysal çözünürlüğü etkileyen çok sayõda parametre vardõr. (|

e0)

Bilgisayarlõ tomografi özellikleri

Amerikan Radyologlar Birliği 2000 yõlõ standartlarõna göre kabul edilebilir sõnõrlarda

toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çekiminin yapõlabilmesi için

bilgisayarlõ tomografi cihazõ en az aşağõdaki özelliklerde, tercihen daha iyi olmalõdõr.

(|a7 ACR 2000)

● 2 sn altõnda tarama zamanõ.

● 2 mm altõnda kesit kalõnlõğõ alabilme.

● Yüksek çözünürlüklü veya kemik algoritmasõ ile görüntüleme.

● Üretici tarafõndan iddia edilen fabrika çözünürlüğünün pratikte yerine getirilmesi.

Tarama Süresi

Kõsa tarama süresi hareket artefaklarõnõ en aza indirmektedir. Kesit alma süresi çoğu

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi incelemede 0, 5-2 sn arasõndadõr.

Algoritma

Yüksek çözünürlüklü veya kemik algoritmasõ ilk kez 1987'de Mayo tarafõndan

fantom üzerinde kullanõlmõştõr. (|b36 Mayo radiology 1987) Bilgisayarlõ tomografi

cihazõ x-õşõnõ algõ ünitelerinden gelen bilgiyi işlenmemiş bilgi "raw data" olarak

depolar. İşlenmemiş bilgileri görünebilir görüntüler haline getirme işlemine yeniden

yapõlandõrma veya "rekonstrüksiyon" adõ verilmektedir. Bu yeniden yapõlandõrma

sõrasõnda farklõ matematik formüller kullanõlarak görüntü keskinliği arttõrõlabilir veya

yumuşatõlabilir (|c4, b36). Konvansiyonel bilgisayarlõ tomografide standart veya soft

adõ verilen bir rekonstrüksiyon algoritmasõ kullanõr. Bu algoritma görsel gürültüyü

148


azaltarak görüntüyü yumuşatõr. Standart rekonstrüksiyon küçük dansite

farklõlõklarõnõn bulunduğu alanlarda kontrastõ arttõrmaktõr, ancak bu özellik akciğer

gibi kendiliğinden yüksek kontrastlõ olan organlarda yararsõzdõr. Keskinleştirme

işlemini içeren rekonstrüksiyon algoritmasõna yüksek çözünürlüklü algoritma veya

kemik algoritmasõ denmektedir. Bu tür bir işlemden geçmiş görüntülerin, doğal

dansite kontrastõnõn yüksek olduğu kemik ve akciğer gibi bölgelerde küçük yapõlarõ

görmeyi %28 (|c10, Zwirewich ajr 89) oranõnda kolaylaştõrdõğõ bildirilmiştir. (|c1, c4,

b36, c9, c10) Yüksek uzaysal çözünürlük algoritmasõ (kemik) kullanõlmõş

görüntülerde yan etki olarak görsel gürültü artar ve özellikle paraspinal bölgelerde

artefaktlara neden olur, ancak bu gürültü artõşõ görüntülerin yorumlanmasõnda ve

akciğer gibi yüksek kontrastlõ organlarda herhangi bir sorun oluşturmaz. (|c4, b36,

c9, c10).

Kesit Kalõnlõğõ

Bilgisayarlõ tomografide her kesit, üç boyutlu bir kesitin iki boyutlu görünümüdür.

Üçüncü boyut yani kalõnlõk görüntüde izlenememesine karşõn görüntü oluşumunu

doğrudan etkiler (|c3, c4). Görüntüde bir kesit elemanõnõn (piksel) dansitesi, kesit

hacim elemanõnõn (voksel) kalõnlõğõnda içerdiği tüm yapõlarõn ortalama attenuasyon

değerlerine eşittir. İnce kolimasyon (kesit kalõnlõğõ) daha küçük volüm elemanlarõ

(voksel ) elde edilmesi ile sonuçlanõr. İnce kesit kalõnlõğõ, pulmoner parenkimal

yapõlarõn volüm averajõnõ en aza indirmek küçük yapõlarõ çözümleme için gereklidir.

Kolimasyon büyüdükçe hacim averajõ artarak dokulardaki küçük ve oblik yapõlarõn

çevre dokulara karõşmasõna yol açar. İnce kolimasyon parsiyel volum averajõnõ

azaltarak, interlobüler septalar, bronşiol duvarlarõ gibi küçük yapõlar ve ince buzlu

cam opasitelerinin daha iyi görüntülenmesini sağlar. (|e0) Kalõn kesitlerde, kesite

paralel damarlar volüm ortalamasõnõn az olmasõ nedeniyle, ince kesitlere göre daha

küçük çaplõ izlenir. Kesite paralel gelen bronşlarõn, duvar kalõnlõklarõ ve lumen

genişlikleri de ince kesitlerle daha iyi değerlendirilir (|c1). Kesite dik gelen

bronkovasküler yapõlarõn genişlikleri kalõn ve ince kesitlerde değişmemektedir (|c1).

149


Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, eldeki bilgisayarlõ tomografi cihazõnda

bulunan en ince kolimasyon değeri ile gerçekleştirilmelidir. Genellikle bu değer 0,7-

1.5 mm arasõnda değişmektedir. 3 mm üzerinde gerçekleştirilen incelemelerin

geleneksel bilgisayarlõ tomografiye herhangi bir üstünlük sağlamadõğõ gösterilmiştir.

1 mm altõnda ise uzaysal çözünürlük artmadõğõ gibi, kuantum artefaktõna bağlõ

beneklenme gürültüsü artar.(|c3, c4). Bilgisayarlõ tomografi teknolojisindeki

gelişmeler, yakõnda, submilimetrik taramalarõn rutin olarak uygulanmasõnõ olanaklõ

kõlabilir. (|d4. Kazerooni, ajr 2001)

Konvansiyonel bilgisayarlõ tomografi incelemesinde, 512 matriks (0,26 megapiksel)

ve standart rekonstrüksiyon algoritmi kullanõlmaktadõr. Kesit kalõnlõğõ rutin toraks

bilgisayarlõ tomografide 3-10 mm dir. Kesit kalõn olduğunda akciğerlerin en küçük

ünitesi olan sekonder pulmoner lobülleri görüntülemek mümkün değildir. Bunun için

X-õşõnõ demeti inceltilerek 1-2 mm kalõnlõğõna inecek şekilde kolime edilir. (|c3) İnce

kesit ve kemik algoritminin yol açtõğõ gürültü artefaktõnõ azaltmak için yüksek kV ve

mA kullanmak gerekebilir (b11, b36).

Görüntü Alanõ (FoV)

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide görüntü alanõ akciğer boyutlarõna göre

ayarlanmalõdõr. Bu, kullanõlan matriks boyutundan bağõmsõz olarak piksel boyutunu

küçültür, volüm averajõnõ azaltõr ve uzaysal çözünürlüğü arttõrõr. Görüntü alanõ her

iki akciğeri, parenkim dokusunu kesmeyecek şekilde ayarlanmalõdõr. Garantili olmasõ

açõsõndan görüntü alanõ kotlarõn dõş kenarõndan geçecek şekilde ayarlanabilir. Toraks

duvarlarõnõ ciltten cilde içeren aşõrõ geniş alanlõ çekimlerden kaçõnmak gerekir.

Literatürde bazõ kaynaklar ve bazõ görüntüleme merkezleri görüntü alanõnõ tek

akciğeri içerecek şekilde hedeflenmesini ve her seviyede sağ ve sol için ayrõ görüntü

alõnmasõnõ önermiştir. Geriye dönük odaklama veya "retrospektif targeting" denen bu

işlem yüklü miktarda bilgi, zaman ve emek gerektirdiği, çift film basõmõ, sağ ve sol

150


akciğerin ayrõ spotlarda olmasõ, mediastinal yapõlarõn bölünmesinden dolayõ

yorumlamada ortaya çõkan zorluklar gibi, sürecin bütününde kontrol edilemeyen

faktör sayõsõnõ arttõrdõğõndan tek başõna sõk kullanõlmaz. (|e0)

Çözünürlük

Geometrik çözünürlük iki faktör tarafõndan belirlenir: Kesit kalõnlõğõ ve görüntü

alanõndaki piksel sayõsõ. (|c3). Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide ince

kesit kalõnlõğõ (1-2 mm) ve yüksek rekonstrüksiyon algoritmi kullanarak akciğer

parenkimini ince anatomik detaylarõna kadar görüntüleme amaçlanõr. (|b11, b30-

b38). Görüntü alanõnõ küçültme şeklinde zumlama yapõlarak görüntünün uzaysal

çözünürlüğü arttõrõlabilir. 512*512 matriks (0,26 megapiksel) ve 40 cm görüntü alanõ

ile piksel boyutu 0, 78 mm ölçülür. (400 mm/512=0,78 mm) görüntü alanõnõ 25

cm'ye indirmek piksel boyutunu 0, 49 mm'ye düşürür. Daha küçük görüntü

alanlarõnda geometrik rezolüsyon artar, ancak görüntü akciğerin kõsõtlõ bir bölümü ile

sõnõrlanõr. Örneğin 512 matrikste 12, 8 cm görüntü alanõnda piksel boyutu 0,25

mm'dir. 1 mm kolimasyon ile piksel boyutunu 0,25 mm'den daha küçük yapmak

ilave yarar sağlamaz. (|b11, b32, a1, b36).

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

standartlarõ belirtilirken "resolution"

kelimesi tõp literatürüne uzaysal ayrõşõm

gücü anlamõnda kullanõlmõştõr ve 90'lõ

yõllarda üretilen çoğu cihazda yüksek


görüntülerinin piksel çözünürlüğü 512*512

matriks, 262144 piksel veya 0,26

megapiksel olup konvansiyonel bilgisayarlõ

tomografide kullanan piksel

çözünürlüğünden daha fazla değildir. 512*512 matriks (0,26 megapiksel) matriksin

151

Şekil 43 Çözünürlük artmazsa büyütmelerdesadece piksellerin boyutu artar.


en yüksek çözünürlük olduğu cihazlarda radyolog hekime tanõnan tek seçenek geriye

dönük hedefleme (retrospektif targeting)dir. Bunun yerine cihaz üreticilerinin daha

yüksek görüntü çözünürlüğü olan cihazlar üretmeleri yararlõ olur. 40 cm görüntü

alanõnõn görüntülenmesinde 512*512 matriks (0,26 megapiksel) kullanõldõğõnda

piksel kenar boyutu 0,78 mm, 1024*1024 (1.04megapiksel) kullanõldõğõnda piksel

boyutu 0,39 mm, 2048*2048 (4.09megapiksel) kullanõldõğõnda piksel 0,19 mm

olacaktõr. Görüldüğü üzere 512 matriks ile "raw data"dan maksimum bilginin tek

görüntüde elde edilmesi mümkün değildir. Matriks boyutu 1024 olduğunda piksel

boyutu 0,39 mm olarak hesaplanõr ve bu değer optimum 0,25'den büyüktür. Bu

nedenle optimum yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografilerin elde edilmesi için

2048 matriks kullanõmõ ve mevcut cihazlarõn yazõlõm ve donanõmlarõnõn bu yönde

güncellenmesi gereklidir. "Raw data"dan optimum bilginin elde edilmesi ilk kez

1990 yõlõnda Astinet tarafõndan (|d1 Astinet 1990) temporal kemik yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografisinde 1024 matriks ile denenmiştir. Ancak 1990-

2001 yõllarõ arasõnda literatürde bu konuda başka gelişmeye rastlanmamaktadõr.

Piksel çözünürlüğünü artõrmak yoluyla çekim sõrasõnda elde edilen ancak

rekonstrüksiyon sõrasõnda piksel azlõğõ nedeniyle kaybedilen bilgiler kurtarõlmõş

olacaktõr.

Kilovolt (Peak) ve Miliamper

Yüksek çözünürlük görüntü netliğini arttõrdõğõ gibi görsel gürültüyü de arttõrõr.

Gürültü hastadan geçen foton sayõsõnõn karesi ile ters orantõlõ olduğundan foton sayõsõ

üç yöntemle artõrõlarak gürültü azaltõlabilir (|c1). Kilovolt, miliAmper ve saniye

arttõrõldõğõ takdirde gürültü azalmaktadõr, ancak sürenin uzatõlmasõ hareket

artefaktlarõnõ beraberinde getirir. Akõm veya voltajõn arttõrõlmasõ pratikte kullanõlan

yöntemlerdir. Genellikle 120-140kVp ve 200-300mAs uygun kalitede görüntüler

elde etmek için yeterlidir. Yapõlan çalõşmalar çoğu merkezde kullanõlan akõmõn 200-

350mA olduğunu ortaya çõkarmõştõr. (|d19, d20) Görüntü kalitesini fazla

etkilememesi nedeniyle teknik faktörlerin değiştirilmesi uygulayõcõya bõrakõlmõştõr (|

152


c1, c7). Daha fazla X-õşõnõ attenue eden, göğüs duvarõ kalõn ve kilolu hastalar için

mAs'õn zorunlu olarak 300'e kadar çõkarõlmasõ yardõmcõ olabilir. (|e0) Ancak tüm

çabalara karşõn aşõrõ kilolu hastalarda tanõsal değerde yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi elde edilmesi mümkün olmayabilir.

Düşük Doz tekniği

Azaltõlmõş doz tekniği tüp akõmõnõn 40mAs gibi düzeylere kadar düşürülmesi ile

uygulanõr. (|d6)

Zwirewich ve arkadaşlarõ (|b36) düşük doz

(20 mA) ile yüksek dozu (200 mA)

karşõlaştõran 31 olguluk çalõşmalarmda, iki

teknik arasõnda istatistiksel olarak belirgin

tanõsal fark bulamamõşlar ve ikisinin de

doğruluğunu yaklaşõk %97 olarak

değerlendirmişlerdir. Düşük doz tekniğinde

elde edilen görüntülerin daha kötü kalitede

olduğu ve çizgisel "lineer streak"

artefaktlarõn daha belirgin olmasõna karşõn

yorumlamadaki kaliteyi etkilemediğini

belirtmişlerdir. Çocuklarda ve genç

yetişkinlerde, radyasyon dozunun önemli

olduğu hasta takiplerinde düşük doz tekniği

önermişlerdir (|b11).

Bazõ yazarlar kabul edilebilir kalitede görüntüler için minimal 160 mAs'õn gerekli

olduğunu belirtmişlerdir. Bu düzeyin altõnda subplevral çizgiler ve buzlu cam

opasitelerin gözden kaçabildiğini vurgulamõşlardõr. Düşük doz tekniği obez hastalara

uygulanamaz ve kaçõnõlmasõ gerekir. (|d6, d7, d8, d9)

153

Şekil 44Obez hastalarda düşük doz tekniğiuygun değildir.


Tarama protokolu

Kesit Aralõğõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide kullanõlacak kesit aralõklarõ konusunda

fikir birliğine rastlamak oldukça güçtür. Optimal yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi kesit sayõsõ hastanõn klinik durumuna bağlõdõr. Pek çok yazar, az sayõda

kesitin diffüz parenkimal akciğer hastalõklarõ tanõsõ için yeterli olduğunu belirtirken,

diğer yazarlar bunun diğer düzeylerde değerli bilgilerin gözden kaçmasõna yol

açabileceğini belirtmekte, interstisyel akciğer hastalõğõ veya bronşiektazi düşünülen

hastalarda 10 mm aralõklarla bütün toraksõn doğrudan yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi kesitleri ile taranmasõnõ önermektedirler.(|c16,b11). Çoğu

klinikte, kolimasyonun 1-1.5 mm arasõnda, çekim aralõklarõnõn ise 10 mm olduğu,

derin inspiryumda çekimler uygulanmaktadõr. Makine hõzlõ ise tek nefes tutma

sõrasõnda birden fazla kesit elde edilebilir. Her çekimin gerekirse endikasyona göre

özel olarak planlanmasõ gerekir. (|e12, c12). Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografi

cihazlarõnõn klinik kullanõma girmesi ile kesintisiz ince kesit alma olanağõ

sağlandõğõndan mevcut bilgilerin bir kaç senede güncellenmesi gerekecektir.

Işõn dozu

PA ve lateral akciğer grafilerinde hastaya verilen dozlar sõrasõ ile 0,5 ve 0,8 mGy

civarõndadõr. Konvansiyonel bilgisayarlõ tomografi hastanõn aldõğõ doz ise 36.3

mGy'dir. (|d18) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide hastanõn aldõğõ

yaklaşõk doz ise 2-4.4 mGy arasõnda değişmektedir. (|d18) İnceleme alanõnda

radyasyona en duyarlõ organ ise memedir.

Schoepf ve arkadaşlarõ (|schoepf0) spiral bilgisayarlõ tomografi, yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi ve çok detektörlü bilgisayarlõ tomografinin hastaya verdiği

154


dozu hesapladõklarõnda, kullandõklarõ kV ve mAs için spiral toraks tomografide 4.25

mSv, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide 1.35 mSv ve çok detektörlü

bilgisayarlõ toraks tomografide 5.55 mSv değerlerini elde etmişlerdir. Bu durumda

çok detektörlü bilgisayarlõ toraks tomografisinde, hastaya yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi ve spiral toraks tomografisi toplamõna eşdeğer doz

verilmektedir.

Hasta Pozisyonu

Çoğu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tetkiki hasta supin pozisyonda iken

gerçekleştirilir. Hastalõk parenkimde yaygõn ise çoğu kez supin çekilmiş tomografiler

yeterli olmaktadõr. Ancak graviteye bağlõ posterior buzlu cam veya atelektazi

şüphesinde bunun gerçek bir hastalõğa bağlõ olup olmadõğõnõn tespiti için doğrudan

pron pozisyonunda ya da supin ve pron pozisyonda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi gerekir (|c16). Ayrõca dependan alanlarda fibrozis yaptõğõ bilinen asbestoz,

sistemik skleroz gibi durumlarda çekimin pron olarak yapõlmasõ gerekir. Gerçek

patolojilerin tersine alveollerin geçici kollapsõna bağlõ mikro-atelektaziler pron

pozisyonda kaybolur.(|c2). Opasitelerin azaldõğõ ancak kaybolmadõğõ durumlarda ise

hastalõk ve dependan dansite artõşõnõ birlikte düşünmek gerekir. Ayrõca kesitlerin

derin inspiryumda alõnmasõ dependan opasitelerin oluşmasõnõ engeller.

Otomatikleştirilmiş sesli komutlar

Birçok bilgisayarlõ tomografi cihazõnda bulunan otomatikleştirilmiş sesli komutlarõn

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide çekim kalitesini düşürdüğü

bildirilmiştir. (|d22) Bunun nedeni zaten çoğu solunum sõkõntõsõ çeken hastalar için

kesitler arasõnda yeterli zaman ayrõlmamasõdõr. Makine özellikleri elverişli ise sesli

komut ve kesit alõmõ arasõnda geçen süreyi uzatmak veya bu özelliği tamamen devre

dõşõ bõrakmak sorunu çözecektir. (|d22) Hareket artefaktõnõn süre yetersizliğine bağlõ

çekim hatasõndan kaynaklanõp kaynaklanmadõğõnõ belirlemek için film üzerinde

155


tarih-saat bölümündeki saniye bilgisine bakmak yeterlidir.

Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografi

Tüm akciğerin spiral veya ardõşõk teknik ile ince kesitler şeklinde taranmasõ, gereken

zaman, süre ve hastaya verilen radyasyon dozu açõsõndan gerçekçi değildir. (|

schoepf0) Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografi hava yollarõnõn görüntülenmesine

yeni potansiyel olanaklar sağlamaktadõr. Bilgi edinilmesindeki hõz artõşõ tüm toraksõ

ince kolimasyonla tek solukta tarama olanağõ sağlamaktadõr. (b0)

Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografinin kullanõma girmesi ile birlikte akciğerin ince

ve kalõn kesitleri tek nefes tutumunda gerçekleşen bir çekim sonrasõ ayrõ ayrõ elde

edilebilmektedir. (|schoepf0) Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografide kalõn kesitler

ince kesitlerin averajõ alõnarak birleştirilmesi ile elde edilebilmektedir. Bu şekilde

elde edilen füzyon kesitlerin geleneksel spiral bilgisayarlõ tomografi ile elde edilen

kesitlere göre daha az gürültü ve daha fazla detay içerdiği bildirilmiştir. (|

schoepf0,5,7) Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografinin başka bir avantajõ ise voksel

en, boy ve yükseklik değerlerinin bir birine yakõn olmasõ nedeniyle istenilen

düzlemde geriye dönük izovolümetrik rekonstrüksiyon kesitler yapma olanağõ

sağlamasõdõr. (|schoepf0) Gelecek nesil tomografi cihazlarõ 0,5 mm mertebesinde

kesitlemeye olanak tanõdõğõ takdirde gerçek izotropik vokseller içeren görüntüler

oluşturulmasõ olanak dahilinde olacaktõr. İzovolümetrik voksellerin başka bir

avantajõ sanal gerçeklik uygulamalara uygunluğudur. (|schoepf0) Sanal bilgisayarlõ

tomografi bronkografi görüntüleri, ince kesitlerden yapõlan 3 boyutlu

rekonstrüksiyonlar sayesinde elde edilebilir. (|i0) Bu tarz uygulamalarõn önündeki en

büyük engel eğitilmiş elemanlarõn yoğun ve uzun süren emeğine gereksinim

duymasõdõr.

156


Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografide işlenmemiş bilgi silinmediği takdirde küçük

ve milimetrik lezyonlara yönelik geriye dönük hedefli rekonstrüksiyonlar yapmak

olasõdõr. (|schoepf0)

Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografide fuzyon kesitlerin elde edilmesinde kullanõlan

dansite averajõ yerine maksimal dansite sunumu veya minimal dansite sunumu

teknikleri, tomurcuklanan ağaç bulgusu "tree in bud" ve amfizem gibi durumlarda

özel yarar sağlayabilir. Bu tekniklerin pratik olup olmadõğõ ve tanõsal değerini bize

zaman gösterecektir. Aynõ kesitleme yararlõ görüldüğü takdirde 2 ve 3 boyutlu

rekonstrüksiyon kesitlerinde kullanõlabilecektir.

İşlevsel ve Ölçeklenebilir Bilgisayarlõ Tomografi

Kantitatif bilgisayarlõ tomografi incelemelerinin klinikte yararlõ hale gelip

kullanõlabilmesi için kolayca uygulanabilir, tekrarlanabilir, gözlemciden bağõmsõz

olmasõnõn yanõsõra hastalõk hakkõnda geçerli bilgiler sağlamalõ, fizyolojik ve

patolojik bilgiler ile paralellikler içermelidir. Görüntüleme protokollerinde kantitatif

bilgilenmeyi mümkün kõlacak şekilde modifikasyonlar gerçekleştirilmelidir. (|

k14,k15) Radyologlar yapõsal değişiklikleri tanõmlamanõn ötesine geçip, işlevsel

parametreler konusunda kantitatif bilgilenmeyi sağlamakta geç kalmõşlardõr.

Kantitatif bilgisayarlõ tomografi yeni gelişim gösteren bir modalite olduğundan

157

Şekil 45 Dört detektörlü BT ile elde edilenSagital planda reformat görüntüsü

Şekil 46 Dört detektörlü BT ile elde edilenkoronal planda MINIP (minimal dansitesunumu) görüntüsü


üzerinde uzlaşõlmõş protokollere rastlamak zordur. Bilgisayarlõ tomografide

kantifikasyon radyolog hekim(ler) tarafõndan çõplak gözle, otomatize bilgisayarlõ

sistemlerle veya radyolog hekim-bilgisayar işbirliği ile yarõ otomatize şekilde

yapõlabilir.

Geleneksel olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tam inspiryumda

gerçekleştirilir. Ekspiryum sonu çekimler vasküler ve hava yolu kaynaklõ nonspesifik

attenuasyon değişikliklerinin ayõrõcõ tanõsõnõn yapõlmasõnda ve inspiryum sonu fazda

gözden kaçabilen hava hapsi alanlarõnõn tanõsõnda yardõmcõ olmaktadõr. Sõk

kullanõlan yöntem, çekimin ekspirasyon sonu ve inspirasyon sonunda iki kez

gerçekleştirilmesidir. Küçük havayolu hastalõklarõnda, ekspiryum sonu çekimlerde

hava hapsõ alanlarõ hipoatenüe alanlar olarak izlenir. (|e0, f93, f103) Ekspirasyon

sonunda elde edilen kesitlerde parenkim dansitesi inspiryuma göre artmõş olup,

trakeanõn posterior membranõ trakea lümenine doğru bombeleşir. Tarama yapõlõrken

az sayõda seviyeden veya patoloji bulunan alanlardan kesit alõnmasõ avantajlõ gibi

görünse de hava hapsi alanlarõ beklenmedik seviyelerde bulunabildiğinden düzenli

aralõklar ile tarama yapõlmasõ gerekir. (|f7, f60, f74, f78) Bazõ merkezler inspiryum

ve ekspirasyon sonu çekimleri 10 mm kesit aralõklarõ ile gerçekleştirirken diğerleri,

ekspiryum sonu çekimleri daha 10 mm'den büyük düzenli aralõklar ile

gerçekleştirmektedir.

Günümüzde yaygõn klinik uygulama alanõ bulunmayan diğer fizyolojik tetkiklerde,

farklõ solunum fazlarõnda akciğer parenkimin görüntülenmesi için farklõ dinamik

bilgisayarlõ tomografi teknikleri uygulanabilir. Kantitatif bilgisayarlõ tomografi, tek

bir değer veren klasik solunum fonksiyon testlerinin duyarsõz olduğu bilinen bölgesel

yapõ ve işlev farklõlõklarõn değerlendirilmesi, patolojilerin erken tanõsõ ve yeni tedavi

şekillerinin hassas takibinde kullanõlabilir. Bu teknikleri aynõ solukta yapõlan

tetkikler ve farklõ soluklarda yapõlanlar diye ayõrabiliriz. Tarihi daha eskiye dayanan

farklõ soluklarda yapõlan incelemeden yukarõda kõsaca bahsedildi. Tek solukta

inspirasyon ve ekspirasyon fazlarõnõn ardõşõk kesitlerle görüntülenmesi, aynõ

158


seviyenin solunumla birlikte değişen attenuasyon farklarõnõ vermektedir. Günümüzde

hõzlõ bir makine ile 50ms'de bir kesit alõnabilmektedir. Çekimlerin gerçekleşmesinde

solunum fonksiyon testleri ve bilgisayarlõ tomografi ile entegre edilmiş volüm tetikli

cihazlar kullanõlmaktadõr. Ancak bu tarz cihazlarõn ticari sürümleri yok veya oldukça

kõsõtlõdõr. Volüm tetikli cihazlar dõşõnda 50-100ms aralõklar ile gerçekleşen

çekimlerin solunum fonksiyon test eğrisi ile karşõlaştõrõlmasõ olasõdõr. (|k0) Tetkikin

spirometri eşliğinde yapõlmasõ durumunda her kesitin ait olduğu solunum fazõ kabaca

hesaplanabilir. Respirasyon fazlarõnda elde edilen zaman-atenüasyon eğrisine

bakõlarak imajlar kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirilebilir. Pratik sorunlar

nedeniyle bu tetkik genellikle en fazla 3 seviye ile (arkus aorta, karina ve

supradiafragmatik) sõnõrlõ tutulmaktadõr. Spirometri tetikli adõ verilen başka bir

tomografi tekniğinde ise (|f41, f42, f49) valflõ spirometre yardõmõ ile solunum

istenilen faz(lar)da durdurulur ve çekim bu faz(lar)da gerçekleştirilir.

Kantitatif bilgisayarlõ tomografi değerlendirilmesinde görsel skorlama sistemleri,

anatomik görüntü kantifikasyonu ve akciğer dokusunun bölgesel kantitatif

değerlendirmesini (havayolu çapõ ve tüm hacime oranõ, bölgesel attenuasyon

karakterizasyonu) içermektedir. (|k8,k20,k28,k95,k97) Görsel skorlama sistemleri

geliştirirken görsel her parametrenin solunum sistemi üzerinde özel işlevsel etkisi

ayrõ ayrõ ve dağõlõmõ dikkate alõnarak hesaplanmalõdõr. (|k0) İki gözlemci tarafõndan

yapõlan değerlendirmelerde, puanlama iki kişinin verdiği puanõn ortalamasõ yöntemi

veya puan üzerinde uzlaşõ yöntemi ile yapõlabilir. Elde edilen puanlar gözlemciye

bağõmlõ olup, tekrarlanabilirliği gözlemci içi ve gözlemcilerarasõ değişkenlik

gösterir.

Otomatize bilgisayarlõ sistemde bilgisayarlõ tomografiden elde edilen bilgiler,

bilgisayarlõ tomografi bilgisayarõndan işlem bilgisayarõna "work station" aktarõlõr.

Bilgisayar destekli tanõ sistemlerinde solunum ve dolaşõm sistemlerine ait değişik

bölgeler analiz öncesi işaretlenir. Farklõ sofistikasyonda yöntemler ile torasik

kullanõm amaçlõ geliştirilen yazõlõmlar aracõlõğõ ile bu bölgelerden bazõ veriler

159


toplanõr. Değerlendirmede havayollarõ ve

akciğerin farklõ bölgelerindeki attenuasyon

ve dokusal farklõlõklarõ dikkate alõnõr. Farklõ

yazõlõmlar farklõ sorularõn yanõtõnõ aramak

için geliştirilmiştir ve işlevleri arasõnda

farklõlõklar ve örtüşme noktalarõ

bulunmaktadõr. (|k12, k20, k58, k59, k60,

k82) Çoğu sistemde alan bölgelendirme

işlemi otomatiktir ancak hata yapõlma

olasõlõğõna karşõn manuel müdahele imkanõ

sağlanmõştõr. Her bölge içinde kalan bölümde çoğu sistem için ortak olan üç

değerlendirme yapõlõr: Alanõn şekli ve genişliği, alan içi attenuasyon istatistikleri ve

alan içi doku analizi. Solunum fonksiyon testlerinden elde edilen bilgilerin

entegrasyonu ile her bölgenin veya tüm bölgelerin (akciğer tamamõnõn) zaman-

parametre analizleri yapõlabilir. Bunlar arasõnda en sõk kullanõlan zaman-attenuasyon

eğrileridir. Hounsfield ünitesi-zaman eğrilerinde, attenuasyon zamana karşõ

işaretlenir. Yapõlan incelemelerde akciğer attenuasyon değişikliklerinin en çok 2 ila

4. saniyeler arasõnda gerçekleştiği saptanmõş. Havayolu tutulumu olan hastalarda,

Hounsfield ünitesi-zaman eğrileri yassõlaşõp sola kaymaktadõr.(|k0) Zamana bağlõ

analiz edilen diğer parametreler, bölgesel ve total hacim, alan şekil değişiklikleri ve

dokusal yapõdõr. Solunuma bağlõ gerçekleşen değişikliklerin yönü ve natürü

kantifikasyona uygundur. (|k33,k34, k53, k89, k95, k96, k98) Akciğer dansitesine

uygulanan diğer bazõ hesap yöntemleri: otokorelasyon, kovaryans ve fraktal

analiz'dir.

Delrome (|k20) 1997, çalõşmasõnda astma, amfizem ve skleroderma'ya bağlõ fibrozu

%70-80 oranõnda ayõrt eden bir yazõlõm geliştirdi. Delrome yazõlõmõnda ağõrlõklõ

olarak doku analiz tekniklerini kullanmõştõr. Uppaluri uyum özellikleri modeli adõnõ

verdiği metodunda (|k95) benzer sonuçlara varmõştõr.

160

Şekil 47Çekimin ekspiryum sonundagerçekleştiğinin göstergesi olarak trakealmembranda bombeleşme.


Hartley ve arkadaşlarõ (|k36) fibrotik ve normal akciğerlerde Hounsfileld ünitesi

histogramõnõ incelediklerinde, normal olgularda eğrinin normal Gauss eğrisine

nazaren daha sivri, kurtotik ve sola skewotik olduğunu, fibrotik hastalarda ise

histogram eğrisinin normal olgulara göre daha az skewotik ve kurtotik olduğunu

gözlemlemişler. Dansite, skewoz ve kurtoz ölçümleri solunum fonksiyon test

ölçümleri ile korele olarak değerlendirildi. (|k36) Goldin ve arkadaşlarõ dansite ve

"second information of correlation and contrast" adlõ yöntem ile normal ve

skleroderma'lõ hastalarõ %91 duyarlõlõkla ayõrdetmiştir. (yayõnlanmamõş data |k0) Bu

çalõşmada ilginç olan nokta çõplak gözle normal olarak değerlendirilen bazõ olgularõn

bilgisayar tarafõndan patolojik olarak değerlendirilmesidir. Çalõşmada bronkoalveoler

lavaj pozitif ve bronkoalveoler lavaj negatif hastalar %92 duyarlõlõk ile

ayõrtedilmiştir. (yayõnlanmamõş data |k0)

Daha önceleri sadece düşük çözünürlüklü nükleer tõp alanõnda kullanõlan işlevsel

incelemelerin başka örnekleri ise ventilasyon değerlendirilmesi için Xenon kontrastlõ

bilgisayarlõ tomografi ve pulmoner perfüzyon değerlendirilmesi için bolus kontrastlõ

incelemelerdir. Bölgesel ventilasyon ve perfüzyon değişimleri zaman atenuasyon

eğrileri olarak veya bilgisayar desteği ile görüntü üzerinde renk kodlanarak

verilebilir. (|d13) Gelişmiş bilgisayar yazõlõmlarõ ve hõzlõ çekim teknikleri ile tek

soluk ve dinamik "multi-breath", "wash-in" ve "wash-out" kontrast madde eğrileri şu

anda hayvan deneyleri fazõnda uygulanmaktadõr. (|d14, d15)

Kantitatif bilgisayarlõ tomografide gelecek ne getirecek?

Hõzlõ, yüksek çözünürlüklü volümetrik görüntüleme sekanslarõ sofistike yazõlõmlar

ile işleme olanağõnõn, bölgesel akciğer yapõ-işlev bağlantõlarõnõn araştõrõlmasõnda

yeni olanaklar yarattõğõnõ şimdiden gözlemlemek olasõdõr. Bunun için gereken alt

yapõ çalõşmalarõ, normal değerleri içeren tablolarõn ve patolojilere ilişkin bilgilerin

toplanmasõdõr. Solunum yolundan verilen Xenon gibi gaz yapõsõnda, veya parenteral

yoldan verilen bio-parçalanabilir sõvõ (|k105) kontrast maddeler; ventilasyon,

161


perfüzyon ve hücresel işlevler konusunda gerçek zamanlõ bilgiler sağlayabilir. Daha

hõzlõ bilgisayarlar ve normal ve patolojik değerlere ilişkin bilgiler, daha fazla

otomasyon, daha iyi yazõlõmlar, kantitatif görüntülemenin bir araştõrma aracõ

olmaktan çõkõp, klinikte kullanõmõ olan bir araca dönüşmesi sürecinde olgunlaşmasõ

gereken aşamalardõr. (|K0)

Yapõsal � İşlevsel Uyumsuzluk Sorunlarõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin akciğer yapõlarõnõ göstermedeki gücü

araşõrmacõlarõ yapõ-işlev bağlantõlarõnõ araştõrmaya itmiştir. Erken yapõ-işlev

çalõşmalarõnda bilgisayarlõ tomografideki hastalõk yayõlõmõ ile işlev arasõnda küçük

ilişkiler bulunmuştur. (|g94 ) Kullanõlan yöntemlerden biri lober veya kesitsel bir

yöntem ile görsel olarak tutulum gösteren akciğer oranõnõ subjektif olarak

değerlendirmektir. (|g1, g19, g24, g35, g76) Bu yöntemin dezavantajlarõndan biri

gözlemciler arasõndaki uyumsuzluktur. (|g6 ) Bazõ merkezlerde bilgisayar destekli

tanõ yöntemleri geliştirilmiştir. (|g119 ) Kronik havayolu hastalõklarõ için geliştirilmiş

bir sistemde hava hapsi alanlarõ genellikle grid yardõmõ ile sayõlmaktadõr. (|g4 ) Bu

tarz bir değerlendirme çok fazla insan gücü gerektirdiğinden yaygõn kullanõm

bulmamõştõr. Küçük havayolu hastalõklarõ için ise semikantitatif yöntemler

geliştirilmiştir. Görsel skorlama sistemlerine özgü "kabaca tahmin" probleminin

aşõlmasõna karşõn tam, otomatik sistemlerin geliştirilmesi zordur ve gözlemciler ile

uyum sorunlarõ yaratmaktadõr. Bu yüzden bazõ merkezler yarõ otomatik sistemlerin

geliştirilmesini önermektedir. (|g76 ) Otomatik sistemlerde belli bir dansitenin

altõnda veya üstünde olan yapõlar makine tarafõndan otomatik olarak

haritalandõrõlmaktadõr.

Pulmoner fibroz hastalarõnda dansite histogramõnõn analizi ve akciğer parenkimin

dokusal analizi gibi daha karmaşõk yaklaşõmlar kantitatif değerlendirme amacõyla

denenmiştir. (|g41 ) Pulmoner fibrozlu hastalarda dansite histogramõ fonksiyonel

korelasyon amacõyla eğim ve kurtosis değerlendirmesine tabi tutulmuştur.

162


Operatörden bağõmsõz olan bu yöntem yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografiden elde edilen görselin fraktal analizi üzerinde yapõlõr ve fibrotik sürecin

kantitatif değerlendirilmesinde başarõlõ olduğu bildirilmiştir. (|g91 )

Yapõsal bozuklukluklarõn (yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden elde edilen

bilgiler) işlevsel bozuklukluklara (Solunum fonksiyon testleri) yol açtõğõ teorisinden

yola çõkan pek çok çalõşma yapõlmõştõr. Korelasyon derecesi iki sürecin

bağlantõlarõnõn yanõsõra ölçüm yöntemleri tarafõndan sonuca dahil edilen gürültü

olarak adlandõrõlan bilgilerden etkilenmektedir.

Aşağõda görsel işlevsel bağlantõlarda kopukluğa yol açabilen faktörler irdelenmiştir.

Patolojik Sürecin Doğasõ

Patolojik açõdan bakõldõğõnda çok az hastalõğõn saf obstrüktif veya saf restriktif

olarak sõnõflandõrõldõğõnõ görmekteyiz. Bazen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografiden elde edilen görüntülerin makroskopiyi değil mikroskopiyi yansõttõğõ

sanõlõr. İşlevsel etkileri büyük olan ekstra pulmoner pek çok neden sayõlabilir. (|g47 )

Ölçüm Hatalarõ

Ölçüm hatalarõ hem solunum fonksiyon testleri hem yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi için geçerlidir. İkisinin de subjektif olmasõna karşõn, akciğer grafisinin

görsel değerlendirilmesi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden daha fazla

gözlemci yorumuna açõktõr. (|g14 ) Gaz difüzyon kapasitesinin ölçümü her zaman

standardize değildir ve laboratuardan laboratuara farklõlõk gösterebilir. (|g50)

Kantifikasyon yöntemi ne kadar güçlü olursa olsun korelasyonlar ölçüm yönteminin

gücü ile sõnõrlõdõr.

Seçim Önyargõsõ

163


Korelasyonlarõn gücü seçilen hasta popülasyonuna bağõmlõdõr. Genel hasta

popülasyonunu temsil etmeyen hasta grubu seçimleri, gerçekleri yeterince

yansõtmadõğõ gibi zayõf ve yanõltõcõ sonuçlar doğurabilir. Eşlik eden hastalõk, yaşam

alõşkanlõklarõ ve tedavi şemalarõ, seçilmiş topluluğu, sonuçlarõ ve bağlantõlarõ

etkileyebilmektedir. Buna örnek olabilecek bir durum sigaraya bağlõ amfizemin

fibrotik akciğer hastalõğõna eşlik etmesidir. (|g111 )

Uygunsuz Bilgisayarlõ Tomografi kantifikasyon yöntemleri

Eski teknoloji ve standartlara uygun olmayan çekimlerin sonuçlarõ etkilediği açõktõr.

Aşõrõ titiz hazõrlanmõş görsel skorlama sistemleri gözlemciler arasõnda anlaşmayõ

zorlaştõrdõğõ gibi gerçek bağlantõlarõn gözden kaçmasõna sebep olabilir. Tersi de

geçerlidir, kabaca hazõrlanmõş bir görsel skorlama sistemi bağlantõlarõn gücünün

gözden kaçmasõna sebep olacaktõr. Uniform dağõlõmõ olmayan hastalõklarda akciğerin

üst ve alt zonlarõnõn işlevsel katkõlarõ dikkate alõnmalõdõr.

Solunum Fonksiyon Testlerinin Doğasõ

Solunum fonksiyon testleri doğalarõ gereği tek değerli sonuçlar verirler. Bu değerin

akciğerin değişik bölgelerindeki yerel işlev farklõlõklarõnõ yansõtmasõ beklenemez.

Ayrõca birbirini zõt şekilde etkileyen patolojik süreçlerin sonuca tam yansõmadõğõ

düşünülmektedir. Buna örnek olarak idiyopatik pulmoner fibrozlu bir hastada alt

zonlarda fibrozis ve volüm azalmasõ varken üst zonlarda amfizem ve volüm artõşõ

bulunmasõdõr. Bu hastanõn pletismografi ile ölçülen akciğer volümleri normal

çõkabilmektedir. (|g20 )

Solunum fonksiyon tesleri ve bilgisayarlõ tomografi arasõnda fizyolojik farklõlõk

Solunum fonksiyon teslerinin çoğu dinamik bir yapõya sahip iken, rutin bilgisayarlõ

164


tomografi incelemeleri durağan yapõdadõr. Teorik olarak bilgisayarlõ tomografi

çekiminde hastanõn pron olsun, supin olsun yatay durumda olmasõ ve solunum

fonksiyon tesleri sõrasõnda dikey durumda olmasõ bir farklõlõk yaratabilir. Dikkate

alõnmasõ gereken başka bir faktör solunum fonksiyon testlerinin fizyolojik

süreçlerden dolayõ labil yapõda olmasõdõr. İki tetkikin eş zamanlõ ve eşit şartlarda

yapõlmasõ bu farkõ ortadan kaldõrõr.

Hastalõk Reversibilitesinin Değerlendirilmesi

Eskiden beri akciğer biyopsi materyallerinin histopatolojik olarak incelenmesi takip

ve tedaviye yanõt açõsõndan en güvenilir yöntem olarak kabul edilirdi. (|g10, g102)

Akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, sintigrafi ve bronkoalveolar lavaj aktif

geri dönüşümlü süreçler ve geri dönüşümsüz süreçler arasõnda prognostik ayrõm

yapmaya fazla yardõmcõ olmaz. (|g114, g12, g113, g108, g45 ) Bu yüzden yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin hastalarda geri dönüşümlü süreçleri saptayõp

saptayamadõğõ, prognoz ve sürvi hakkõnda ipucu verip vermeyeceği konularõnda

büyük bir ilgi bulunmaktadõr. (|g74, g110 ) Mevcut bilgiler ve tedavi opsiyonlarõ

bağlamõnda genel terimler ile konuşmak gerekirse, hastalarda fibrozis bulgularõ

geridönüşümsüz süreçleri yansõtõr. Buzlu cam görünümü ise her zaman olmasa bile

çoğu kez geridönüşümlü süreçleri yansõtõr. (|g57, g74, g107, g112)

Fibrozun retraksiyon yolu ile bronşlarda dilatasyona yol açmasõ, buzlu cam

alanlarõnda balpeteği gelişmeden önce fibroza işaret eder, ancak dolaylõ yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõnõn her zaman güvenilir olmadõğõ

gerçeği gözden kaçõrõlmamalõdõr. Tekrar vurgulamak gerekirse buzlu cam alanlarõnda

bronşiyal genişleme ince interstisyel fibroza işaret eder, ancak buzlu cam alanlarõnda

bronş dilatasyonu akut sõkõntõlõ solunum sendromunda da görülebilir. İnce retiküler

patern geridönüşümsüz yapõsal değişikliğin belirtisidir. (|g0 ) Nitrofurantoin

kullanõmõ gibi sõk rastlanmayan bir kaç durumda ince retiküler değişiklikler

geridönüşümlü olabilmektedir. (|g93 )

165


Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin fibrotik akciğer hastalõğõnda tek

başõna prognostik değeri araştõrõlmaktadõr. (|g110 ) Histolojik olarak yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin buzlu cam görünümleri, nonspesifik

interstisyel pnömoni veya daha az olarak deskuamatif interstisyel pnömoni olarak

tanõmlanmaktadõr. (|g9, g16 ) Hastalar yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

görünümlerine göre kabaca retiküler, mikst ve buzlu cam olarak üçe ayrõlabilir. (|g14

)

Fibrotik akciğerlerde değişikliklerin kronolojik takibi klinik ve fonksiyonel

incelemeler ile kolay değildir. (|g84 ) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin

bu konuda sağlamõş olduğu üstünlük anatomik ve teknik olarak benzer tetkikleri

gerektirir. Teknik olarak her zaman aynõ noktalardan geçen kesitlerin elde edilmesi

zor olduğundan, (|g109 ) değerlendirme subjektif insan faktörüne bağlõ olduğundan,

görüntüleri kantitatif rakamlara dönüştürmedeki zorluklardan dolayõ hala takip

yöntemi olarak solunum fonksiyon testleri kullanõlmaktadõr.

Bilgisayarlõ Tomografi Görüntülerinin Fotoğraflanmasõ

Pencere merkezi ve genişliği

Her pikselin attenuasyon değeri, içinde bulunan yapõlarõn ortalama dansitesi ile

orantõlõ olup, Hounsfield ünitesi ile ölçülmektedir. Hounsfield ünitesi suyun

attenuasyon değerinin 0, havanõnkinin -1000 olarak kabul edilmesi ile elde edilen bir

birimdir ve tõpta kullanõlan tüm bilgisayarlõ tomografi cihazlarõnda bu birim

kullanõlõr. Akciğer parenkim attenuasyonu genellikle -800 civarõndadõr. (|e0)

Uygun pencere aralõklarõnõn seçimi, yapõlarõn görünümlerini ve boyutlarõnõ

etkilemektedir. (|e7, e8, e12) Pencere merkezi, Hounsfield ünitesinden pencerenin

median attenuasyon değerini, pencere aralõğõ veya genişliği ise pencere içerisinde gri

166


sklalada gösterilecek Hounsfield ünite sayõsõnõ ifade eder. Bu aralõğõn altõnda kalan

tüm Hounsfileld değerleri gri skalada siyah, üstünde kalanlar ise beyaz olarak

gösterilir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin değerlendirilmesinde

kullanõlan pencere aralõklarõ ve merkezleri makineden makineye ve tercihe göre

değişir ancak yaygõn olarak pencere merkezi için -500 ile -700 ve pencere aralõğõ için

1000-1500 Hounsfield ünite arasõ değerler kullanõlmaktadõr. Klinikte kullanõlacak

değerlere karar verildikten sonra kesitler arasõ, hastalar arasõ, ve aynõ hastanõn

takiplerinde bu değerlerin korunmasõ ve gerekmedikçe değiştirilmemesi gerekir.

Özel amaçlar için modifikasyonlar gerektiğinde tercihen bunun monitörden izleme

amacõ ile yapõlmasõ gerekir. (|e0)

Zumlama

Rekonstrüksiyon görüntülerin sonradan büyütülmesi, detay elde edilmesi açõsõndan

ilave yarar sağlamaz ve çözünürlüğü artõrmaz. Görüntünün büyütülmesinde doğru

yaklaşõm bu işlemin "raw data"dan yapõlmasõdõr.

Film basõmõ

Daha büyük görüntüler için filme daha az görüntü basõlmasõ, görüntüleri

büyütmesine karşõn çözünürlüğü arttõrmaz. En sõk kullanõlan 16 ve 20'lik

formatlardõr.

Tuzaklar

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide rastlanan en sõk tuzaklar hareket

artefaktõ, quantum gürültüsü ve beam hardening artefaktõdõr. Tuzaklar hasta kaynaklõ

olanlar, cihaz ve teknik kaynaklõlar olarak ikiye ayrõlabilir. Hastadan kaynaklanan

tuzaklara örnek olarak hareket artefaktlarõ, hastanõn kilolu olmasõndan doğan

artefaktlar, beam-hardening artefaktõnõn bazõ formlarõ, pozisyona ve solunum

derinliğine, havayolu ve vasküler hastalõğa, normal transvers torasik ve subkostal

kaslara bağlõ oluşan artefaktlar verilebilir. Teknik tuzaklara ise kolimasyondan

167


kaynaklanan, yanlõş kV ve akõm, yanlõş

rekonstrüksiyon algoritmasõ, yanlõş pencere

aralõklarõ ve genişliği örnek verilebilir.(|e0)

Hareket

Solunum ve kalp hareketleri yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide

yorumlayõcõ için potansiyel tuzaklar içeren görüntüler oluşturabilir. Yeterli soluk

tutma ile bile bazen lingula ve sağ orta lobda artefaktlar oluşabilmektedir. Hareket

artefaktlarõ, aynõ anatomik yapõnõn gantrinin bir dönüşü sõrasõnda birden fazla

konumda bulunduğu durumlarda ortaya çõkmaktadõr. Bu artefaktlar en kolay

farkedilen artefaktlar arasõndadõr ve genellikle tanõsal problemlere yol açmazlar.

Hareket artefaktlarõ görüntüde damarlarõn çift görünmesi, normal detaylarõn flu

çõkmasõ, buzlu cam görünümleri ve yüksek dansiteli yapõlar çevresinde çizgilenmeler

ve yõldõz artefaktlarõna yol açabilir. Fissür, damar ve bronş duvarõ gibi çizgisel

yapõlarõn hareketi paralel opasitelerin görülmesine yol açabilir.(|e0)

Yõldõz artefaktõ bir damarsal yapõnõn kesit planõna dik şekilde hareket etmesi sonucu

oluşur. Yõldõzlar arasõnda kalan lüsensi alanlarõ dikkatsizlik sonucu bronşiektazi

olarak yorumlanabilir (|c7).

168

Şekil 48 Parmakizi vb. film üzerinde sonradanoluşan lekeler buzlucam ve diğer lezyonlarõtaklit edebilir.

Şekil 49 Harekete bağlõ çift kardiak kontur velineer yapõlarda çift görünüm.


Harekete bağlõ lineer yapõlar bronşiektaziyi taklit edebilir (psödobronşiektazi),

harekete bağlõ buzlu cam görünmesi ise infiltratif süreçler ile karõşabilir, ancak

genellikle hareketin diğer belirtileri bu bulgulara eşlik ettiğinden ayõrõcõ tanõ

kolaylaşmaktadõr. (|e0) Psödobronşiektazi en sõk lingulada görülür. (|d24)

Toraksta artefakta yol açan diğer bir hareket ise solunum hareketedir. Görüntü

kalitesini ciddi şekilde düşürdüğünden hasta ile kooperasyon kurularak önlenmeye

çalõşõlmalõ, izlendiğinde kesit çekimi tekrar edilmelidir.

Benekli Kuantum Gürültüsü

Kuantum gürültüsü "Quantum mottle noise"

piksel başõna yeterince foton toplanmadõğõ

durumlarda ortaya çõkar ve görüntüde

beneklenme ile kendini belli eder. Özetle,

yüzeyel dokuda çoğu düşük enerjili foton

absorbe edildiğinden, derin dokularõn

optimum görüntülenmesi için yeterli sayõda

foton yoluna devam edememektedir.

Hastadan kaynaklanan nedenler, toraksõn

posteriorunda kemik yoğunluğunun daha

fazla olmasõ, hastanõn kollarõnõn baş

seviyesinin üstüne kaldõrõlmamõş olmasõ ve

hastanõn kilolu olmasõ olarak sayõlabilir. (|

e0)

Işõn sertleşme Artefaktõ

169

Şekil 50KC'den geçen kesitte Benekli QuantumGürültüsü


Işõn sertleşme artefaktõ önemli patolojileri taklit etmez ve çoğu kez önemli detaylarõn

kaybõna yol açmaz. Bilgisayarlõ tomografi X-õşõnõ enerjisi vertebra korpusu gibi

yüksek dansiteli yapõlardan geçtiğinde özellikle düşük enerjili fotonlar diğer

fotonlara nazaren daha fazla emilir. Geriye kalan ve sert foton adõ verilen yüksek

enerjili fotonlar ise daha yumuşak olan diğer dokular tarafõndan durdurulamadan

detektöre kadar yollarõna devam ederler. Bunun sonucu olarak yollarõ üzerindeki

dokular rekonstrüksiyon hesaplarõ sõrasõnda olduklarõndan daha düşük dansiteli

görülebilir. Bu durum õşõn dozuna bağlõ olduğundan kV ve mAs artõrõlarak

üstesinden gelinebilir.(|e0)

"Beam hardening artefakt", çevresine göre

yüksek dansite farkõ gösteren yapõlar

etrafõnda õşõnsal şekilde görülür. Sõk

görüldüğü noktalar kateterler,

kalsifikasyonlar, metalik protezler, bronş

duvarlarõ, damarlar, kotlar, vertebra

korpuslarõdõr. Kuantum gürültüsü gibi

artefaktõ da toraksõn posterior bölümlerinde

daha sõk görülür. Yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide kullanõlan yüksek

çözünürlük algoritmasõ, õşõn sertleşme artefaktõnõ abartarak daha belirgin

görülmesine yol açar. (|e3)

İnce Kolimasyon Sorunlarõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin dezavantajlarõndan biri ince

kolimasyon nedeniyle parenkimin %90'õna yakõn bir bölümünün

görüntülenmemesidir. Bunun sonucu olarak bazõ patolojiler kõsmen, bazõ patolojiler

ise tamamen gözden kaçar. İnce kolimasyonun yarattõğõ başka bir tuzak ise damarsal

170

Şekil 51 Metallik obje varlõğõna bağlõ yõldõzşeklinde õşõn sertleşme artefaktõ


yapõlarõn küçük nodülleri taklit edebilmesine yol açmasõdõr. Damar kõsa bir

segmentte kesite dik olarak geçtiği takdirde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide nodülleri taklit edebilir, konvansiyonel bilgisayarlõ tomografide bu

problem daha seyrektir. (|e0)

Kesintisiz ince kesit tarama tekniğinin sakõncasõ, yüksek doz radyasyon ve uzun

tetkik zamanõdõr. Bu nedenle bütün akciğerin rutin olarak tek detektörlü yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile kesintisiz şekilde taranmasõ pratik değildir (|

b11, a1, b37). Ancak 1-1.5 mm kalõnlõkta 10-20 mm aralõklõ kesitlerde

bronkovasküler yapõlarõ traseleri boyunca izlemek zordur (|c9). Kesite dik gelen

damarlar nodüllerle karõşabilmektedir. Bu nedenle, nodülleri karakterize etmede

veya bronkovasküler demeti tutan hastalõklarda 3 mm lik kesitlerin daha yararlõ

olduğu belirtilmektedir (|c9). Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografi çok az bir doz

artõşõ ile tüm akciğerin ince ve yüksek çözünürlükte kesitlenmesini olasõ kõlmaktadõr.

Pencere Merkezi ve Aralõğõ Sorunlarõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin doğru yorumlanmasõ uygun

pencerelerin seçilmesini gerektirir. Pencere aralõklarõnda yapõlan değişiklikler

deneyimsiz kişilerin yanlõş yorumlar yapmasõna yol açabilir. (|e7, e8, e12) Bu

problemi aşmanõn yolu, sürekli aynõ pencere ayarlarõnõn kullanõlmasõ veya

yorumlayõcõnõn tuzağa düşmeyecek kadar deneyimli olmasõdõr. (|e0)

Gerekenden daha dar bir pencere aralõğõ bronş cidarlarõnõn olduğundan kalõn

görülmesine ve parenkimde yalancõ buzlu cam görünümüne yol açar. (|d10)

Gerekenden daha geniş bir pencere atenuasyon azalmasõ yolu ile tanõnan amfizem ve

kistler gibi durumlarõn gözden kaçmasõna sebep olur.

Farklõ zamanlarda çekilen filmler kõyaslanacaksa her iki film aynõ pencere

171


değerlerinde basõlmalõdõr. Aksi takdirde yanlõşlõkla lezyonlarõn ilerlediği veya

gerilediği kanõsõna varõlabilir.

Vücut Pozisyonu ve Solunum Derinliği

Normal akciğerde yer çekimine yakõn olan bölümler daha dens görülür. Bu

attenuasyon farkõ, yer çekimi nedeniyle kan ve sõvõlarõn posterior, gazlarõn ise

anteriora doğru yer değiştirmesi sonucu olmaktadõr. (|e10, e12) Dependan

bölümlerde oluşan atelektazi, dansite artõşõ veya subplevral çizgilenmeler şeklinde

görülebilir. Dependan bölgelerde venöz göllenme, septalarda seyreden venlerde

dolgunluğa yol açarsa yanlõşlõkla septal kalõnlaşma olarak yorumlanabilir. (|d21)

Bazõ vakalarda dependan atelektazi ve dansitelerin gerçek hastalõk sürecinden

ayõrtedilmesi için pron görüntülerin elde edilmesi gerekebilir. Pron pozisyonlar

bibaziler fibroz düşünülen hastalarda ve asbest öyküsü olan kişilerde yararlõdõr. (|

e10) Hastanõn pron pozisyonundan potansiyel yarar sağlayõp sağlamayacağõna

akciğer grafileri incelenerek karar verilebilir. Bu durumda ikinci çekimden

kaynaklanan ekstra maliyet, şua, zaman ve emek kaybõndan kaçõnõldõğõ gibi, hasta

memnuniyeti de artmaktadõr. (|e12)

Pulmoner Kan Akõmõnõn Yeniden Dağõlõmõ

Vasküler ve intrensek havayolu hastalõklarõ sonucu pulmoner dolaşõmõn yeniden

dağõlõmõ, beraberinde bazõ tuzaklarõ getirmektedir. Kronik pulmoner emboli gibi kimi

patolojiler bazõ bölümlere dolaşõm azalmasõna yol açabilir. Entrensek havayolu

hastalõklarõ, iyi havalanmayan segmentlerde refleks vazokonstrüksiyona ve diğer

bölümlerde göreceli perfüzyon artõşõna yol açabilirler. Yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide hiperperfüze alanlarda buzlu cam görünümüne yol açan bu

paterne mozaik perfüzyon adõ verilmektedir. Tanõya yardõmcõ olan işaretlerden biri

hiperperfüze alanlardaki damarsal yapõlarõn çapõnda dikkati çeken göreceli artõştõr.

172


İntrensek havayolu hastalõklarõnda hava hapsi alanlarõnda daha küçük çapta damarlar

izlenebilir, akciğer daha saydam görünümdedir. Hava hapsi alanlarõndaki saydam

görünümün ve çevre parenkim ile olan dansite farkõnõn ekspirasyonda çekilmiş

grafilerde artmasõ beklenir. (|e0)

Transvers Torasik ve Subkostal Kaslar

Bu kaslar kotlarõn iç tarafõnda yumuşak doku dansiteleri olarak görülerek plevral

kalõnlaşmayõ taklit edebilirler. Kalõnlaşmõş plevranõn çoğu yerde kot ve interkostal

kaslardan 1-4 mm arasõnda değişen kalõnlõkta bir yağ dokusu ile ayrõlmasõ beklenir.

Toraksta paravertebral alanda akciğere komşu kas bulunmamasõ nedeniyle bu

konumda görülen kalõnlaşmalar ve kaslar arasõnda ayõrõcõ tanõda bulunmak

gereksizdir. (|e5, e7, e8)

173


Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi için Normal Anatomi

Akciğerlerin primer fonksiyonu kanõn oksijenlenmesi ve karbondioksitten

arõndõrõlmasõdõr. Bu işlev için hava yollarõnõn açõk, hava boşluklarõnõn aere, geçiş

membranõ ve vasküler yatağõn sağlam olmasõ gereklidir. Akciğerlerin yapõsõ bu

fonksiyonlarõnõ sürdürebilecek en uygun şekilde tasarlanmõştõr (|uta1).

İnspiryumda, akciğer volümünün %80 ini hava, %10 unu kan, %10 unu ise dokular

oluşturur. Bu kadar küçük akciğer dokusu, yaklaşõk bir tenis kortu (100-200 m2)

kadar bir alana dağõlmõştõr. (|ut0) Akciğer interstisyumu bir kaç alana ayrõlabilir:

Peribronkovasküler veya aksiyel interstisyum, büyük arterler ve bronşlarõ içeren ve

bunlarõn hemen komşuluğundaki alandõr. Sentrilobüler interstisyum lobüler arterler

ve bronşiolleri çevreleyen alana verilen isimdir. İntralobüler interstisyum ise alveoler

duvarlar ve interlobüler septalarõn içini ve hemen septa komşuluğundaki alanõ

kapsar. Subplevral interstisyum viseral plevra komşuluğundaki alandõr. Histolojik

olarak bu birbirinin devamõ olan ve net bir ayrõmõ olmayan alanlarõn iyi bilinmesi

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide hastalõğõn dağõlõmõnõ saptama ve

tanõmlama sõrasõnda gereklidir.(|e0)

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile pulmoner arterler 16. jenerasyona

kadar, bronşlar ise duvar kalõnlõğõ 300 mikron civarõnda olan 8. jenerasyona kadar

izlenir, sonraki bronşlar yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide izlenemezler.

Bronşiollerin görülmesi çaptan çok duvar kalõnlõğõna bağlõdõr. Normalde duvar

kalõnlõğõ bronş çapõnõn 1/6 - 1/10 u kadardõr. Bu nedenle 0,15- 0,05 mm duvar

kalõnlõğõna sahip intralobüler ve asiner bronşioller görüntülenememektedir.

Normalde plevral yüzeye 2-3 cm uzaklõkta bronşioler dal görülmemelidir.(|ut0)

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide 0,2-0,5 mm boyutundaki küçük

yapõlar bazen izlenebilmektedir. Örneğin plevraya 5-10 mm mesafede 0,5 mm

çapõndaki sentrilobüler arter sõklõkla izlenebilmektedir. Bronş ve bronşioller plevraya

20 mm mesafeye kadar izlenebilir. İntralobüler bronşioller ise 0,1 mm duvar

174


kalõnlõktadõr ve normalde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide izlenemezler.(|e12) İnterlobüler septalar yine

yaklaşõk 0,1 mm kalõnlõktadõr ve nadiren bazallerde ve

anterolaterallerde izlenebilir. (|e0)

Plevra konvansiyonel kalõn kesitli bilgisayarlõ tomografilerde

görünür olmamasõna rağmen, plevra yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide izlenebilir. Normal viseral plevra

kalõnlõğõ 0,1-0,2 mm olup, parietal plevra kalõnlõğõ 0,1 mm'dir.

Parietal plevra dõşõnda endotorasik fasya, ekstraplevral yağ

dokusu ve iç interkostal kaslar bulunur. Endotorasik fasya

toraks duvarõ boyunca 0,25 mm kalõnlõğõnda devam eder.

Ekstraplevral yağ dokusu yağ dansitesi dolayõsõyla rahatlõkla

ayõrt edilir. En iç interkostal kaslar 1-2 mm kalõnlõğõndadõr ve

interkostal aralõklar ile sõnõrlõ olup paravertebral fasyaya

uzanõm göstermezler. (|e5, e7, e8)

Normal torasik yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide

gravite nedeniyle, dansite, posteriorda perfüzyona bağlõ biraz

artar, anteriorda ise hiperaerasyona bağlõ minimal azalabilir. (|

e10, e12) Homojen dansiteye sahip normal bir akciğerde

attenuasyon -700 HÜ ila -900 HÜ arasõnda değişir ve

dependan � nondependan alanlar arasõndaki dansite farkõ 50-

100 HÜ olarak ölçülür. Ekspirasyonda anterior-posterior

gradienti arttõğõ gibi, akciğer attenuasyonu ortalama 200 HÜ

artar. Ekspirasyonda çekilmiş yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografiyi farketmek için iyi bir ipucu trakeanõn

posterior membranöz kõsmõna bakmaktõr. İnspirasyonda yassõ

veya konkav olan bu bölüm ekspirasyon sõrasõnda

konveksleşir. (|e12)

175

Şekil 52 Hava yollarõnõnanatomisi


Akciğer parenkiminin incelenmesinde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin

kullanõmõ, normal akciğer anatomisinin ve karşõlaşõlabilecek patolojilerin detaylõ

olarak anlaşõlmasõnõ gerekli kõlar. Ancak bunun için tüm akciğer anatomisini gözden

geçirmek gereksizdir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerini doğru

yorumlayabilmek için, büyük bronşlar ve damarlar, sekonder pulmoner lobül,

fõssürler ve subplevral interstisyum yapõlarõna iyi konsantre olmak önemlidir.(|*)

Havayolu Anatomisi

Karmaşõk hava yolu anatomisi kabaca üç

anatomik ve işlevsel bölgede ele alõnarak

basitleştirilebilir: İleti, geçiş ve respiratuar.

(|j10,j28) İleti yollarõ trakeadan başlar ve en

az 16 kez dallanan bronşlar ile devam eder.

İleti yollarõnda alveol veya benzeri gaz

değişim yapõlarõ bulunmamaktadõr bu

nedenle ileti yollarõnda bulunan hacim

anatomik ölü boşluk olarak

adlandõrõlmaktadõr. Bu bölüm tüm solunum

sisteminin en uzun ve akõm hõzõ en yüksek

bölümü olmasõna karşõn toplam hacmin

sadece 150ml'sini oluşturmaktadõr.

Respiratuar alan ise yaklaşõk 3L hacminde

olup, ağõrlõklõ olarak gaz değişiminden sorumlu olan alveollerden oluşmaktadõr. Bu

alanda akõm hõzõ oldukça düşüktür. (|j28) Santral hava yollarõnda çap 2-3 cm üstünde

iken periferde bu çap 2-3 mm altõna iner. (|j10,j15) Ancak periferde yaklaşõk 200.000

respiratuar bronşiol bulunmasõ nedeniyle hava yolu çapõ toplamda artmõş olup,

direnci daha düşüktür. Periferik hava yollarõ direnci toplam havayolu direncinin %

25'ini oluşturmaktadõr. (|j10) Havayolu direncinin büyük kõsmõ santral havayollarõ

176

Şekil 53


tarafõndan oluşturulduğundan periferik havayolu hastalõklarõnõn solunum fonksiyon

testlerini etkileyecek düzeye gelmesi için hastalõklarõn yaygõn olmasõ

beklenmektedir. Bu durum görüntüleme modalitelerinin distal havayolu patolojileri

yakalamadaki önemini artõrmaktadõr.

Pulmoner Dolaşõm

Pulmoner arterler, hilus lokalizasyonunda ana bronş komşuluğundaki gevşek bağ

dokusu içinde akciğere girerler. Büyük arterler ve bronşlar hiluslardan perifere doğru

alveoler keselere kadar uzanõrlar. Birbirlerine paralel seyrederler ve çaplarõ hemen

hemen eşittir. Bronşlar ve arterler dikotomik (ikiye aynlarak) dallanma gösterirler

(uta1,4). Bronşlar 23, arterler 28 jenerasyondur (|uta1). Çevreleri bronkovasküler

demet denilen konnektif doku kõlõfõyla sarõlmõştõr. Arterler dallanarak respiratuar

bronşiol düzeyine kadar uzanõm gösterirler. Pulmoner venler, hilusta ana bronş ve

pulmoner arter komşuluğundadõr. (|d25)

Anatomik olarak, pulmoner vasküler yapõlar hava yollarõna benzer şekilde iki gruba

ayrõlõrlar:

Ekstraalveolar: Peribronkovasküler kõlõf ve interlobuler septa içinde olup, terminal

177

Şekil 54 A: B:


respiratuar üniteye kadar uzanõm

gösterirler. Ana bronştan intraasiner

respiratuar bronşiol ve daha ilerisine kadar

tüm hava yollarõ ve eşlik eden arterler,

Weibel' in (|b39) "aksial lifler sistemi" diye

tanõmladõğõ güçlü bir bağ dokusu ile

sarõlõdõr. Bazõ hastalõklar, santral veya

büyük bronş ve pulmoner damarlarla

ilişkili parahiler akciğerde aksial

interstisyumun kalõnlaşmasõna yol açar.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide santral pulmoner arterler,

hemen hemen eşit boyutlu, ince duvarlõ bronşlarõn eşlik ettiği, yuvarlak veya oval

dansiteler olarak görülür. Arter ve bronşun dõş duvarlarõ, çevreleyen akciğerle

düzgün ve keskin bir arayüz oluşturur. Büyük bronş duvarlarõ, dõşarda akciğer, içerde

bronş lümeni havasõ ile sõnõrlanmõş olarak düzgün ve uniform kalõnlõktadõr (|b39).

Alveolar arterler: Alveol duvarõ içinde lokalize olup, intraalveolar basõnç

değişikliklerinden etkilenirler. (|d25)

Sekonder Pulmoner Lobül Anatomisi ve Komponentleri

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin yorumlanmasõ sekonder pulmoner

lobül anatomisi hakkõnda bilgilenmeyi gerektirir. Özellikle interstisyel hastalõklar

lobüler anatomide karakteristik değişiklikler yapabilir. (|b31, b39, b40) Sekonder

pulmoner lobül, memeli hayvanlarda bağ dokusu tarafõndan çevrelenen en küçük

akciğer birimidir. (|d23) 10-25 mm çapõnda olan lobül çokgen şekilde olup, ortasõnda

lobülü besleyen arter ve havalanmayõ sağlayan bronşiollerden oluşan bronkovasküler

demet bulunur. Şekilleri çok değişik olmakla birlikte, akciğer periferinde sõklõkla

koniler şeklinde (tabanõ plevral yüzeyde, apeksleri santrale yönelmiş) ve santralde

178

Şekil 55 Pulmoner ve bronşioler arterler vepulmoner venler.


kabaca hekzagonaldirler (|b30, b31, b33, b39). Sekonder pulmoner lobüller periferde

daha gelişmiştir. Pulmoner venler lobülü periferden çevreleyen bağ dokusu septada

bulunur, lenfatikler ise hem merkezde hem periferde bulunabilirler. Sekonder

pulmoner lobüller 3-5 terminal bronşiolden oluşur. Her lobül birer terminal bronşiol

ile bağlantõlõ dört ila sekiz asinüs ve 30-50 primer lobülden oluşur. Terminal

bronşioller hava ileti yollarõnõn gaz değişimine katkõda bulunmayan son dallarõdõr.

Asinüs ise gaz değişimine katkõda bulunan en büyük akciğer birimidir. (|e0)

Lobüler Merkez

Lobülün santral bölümünde birlikte seyreden bronşiol, lobüler pulmoner arter ve

bunlarõ çevreleyen destekleyici bağ dokusu mevcuttur. Spesifõk bir dallanma

paternleri olmadõğõ için bunlara dayanarak sekonder lobülü tanõmlamak zordur.

Dallanan bronşiol ve arteriol düzensiz dikotomoz şekildedir.

Lobüler merkez yapõlarõnõn yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi görünümleri

ve görülebilirlikleri öncelikle boyutlarõna bağlõdõr. Sekonder lobülü besleyen arter ve

bronşioller 1 mm çapta, intralobüler terminal bronşiol ve arterler 0,7 mm çapta,

asiner bronşiol ve arterler ise 0,3- 0,5 mm çaptadõrlar.(|uta2). Yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde ise, lobülün merkezinde veya plevral yüzeye 1 cm

mesafede lineer, dallanan veya nokta şeklinde dansiteler intralobüler arter dallarõnõ

gösterir. Görülebilen en küçük arterler plevral yüzeye veya lobüler kenara 3-5 mm

mesafededir ve asiner dallarõ temsil eder. 0,2 mm çaptaki arterler intralobüler arterler

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide izlenebilirler. (|j17) Atelektazi yokken,

görülebilir lobüler merkez yapõlarõ plevral yüzeye kadar uzanmazlar.

Sağlõklõ akciğerlerde, bronş duvarõnõn kalõnlõğõ bronş çapõndan daha önemlidir.

Sekonder lobülü havalandõran 1 mm çapõndaki bronşiolün duvar kalõnlõğõ yaklaşõk

0,15 mm dir ki bu, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi rezolüsyonunun

sõnõrõndadõr. Terminal bronşiol duvarõ 0,1 mm, asiner bronşiolün ise sadece 0,05 mm

179


kalõnlõktadõr. İntralobüler bronşioller normalde görülemez; plevral yüzeye 2-3 cm

mesafede bronşiol görülmesi beklenmez. (|b31, b33, b39, b40).

Lobüler Parenkim

Primer lobül akciğerin en küçük fonksiyonel birimidir. Lobüler merkezi çevreleyen

ve interlobüler septa içinde yer alan maddedir. Respiratuar bronşiolün distalindeki

yapõlarõ içerir. Bir primer lobül içinde 10 ila 20 kadar alveol yer almaktadõr. Asinüs,

yaklaşõk 400 alveol içerir, akciğer parenkiminin terminal bronşiolün distalinde kalan

bölümü olup, infiltre olduğu zaman yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile

saptanabilen en küçük akciğer birimidir. Alveol, alveoler duktuslar ve eşlik eden

pulmoner kapillerler olarak adlandõrõlan fonksiyonel akciğer parenkiminden oluşur.

Bu parenkim, intralobüler septal sistem adõnõ alan bağ dokusu ile desteklenmiştir.

İntralobüler septal lifler, aksial ve periferal lif ağõyla birleşerek akciğerin sürekli lif

iskeletini oluştururlar.(|b0)

Lobüler parenkim, yani lobüler merkez ve septa arasõndaki bölge, bol miktarda

alveol, küçük vasküler ve bronşiol dallarõ içerdiğinden yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde havadan daha yüksek dansitede izlenir. Weibel

aksiyel, periferik ve septal olmak üzere üç interstisyel fiber sistem tanõmlamõştõr.

Aksiyel olan, lobül merkezindeki arter ve bronşiolü kõlõf şeklinde sarar. Periferal

fiber sistem interlobüler septayõ oluşturur. Septal olansa alveollerle ilişkili olarak

lobülün parenkimine uzanõr (|b39, b40).

İnterlobüler Septalar

Sekonder pulmoner lobüller bağ dokusundan interlobüler septalarla sõnõrlanõr. Bunlar

Weibel' in tanõmladõğõ periferik interstisyel lifler sisteminin parçalarõdõr ve direkt

grafi için tanõmlanmõş Kerley B çizgilenmeleri ile aynõ anatomik yapõya işaret

ederler. Pulmoner ven ve lenfatikler, lobülü çevreleyen bu bağ dokusu içinde

180


uzanõrlar.(|b0)

Subplevral lokalizasyonda septa yaklaşõk

0,1 mm kalõnlõktadõr. Bu, yüksek


çözümleme gücünün alt limitine yakõndõr.

0,1 mm kalõnlõktaki interlobüler septalar

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide rutin olarak izlenemezler. (|

j25,j26) Periferdeki septalar daha iyi

geliştiği ve kalõn olduğu için özellikle

akciğerlerin anterior, lateral ve

diyafragmatik yüzlerinde ince, uniform,

1-2 cm uzunlukta plevral yüzeye uzanan dik çizgiler şeklinde izlenmesi kolaydõr. (|

d23) Santral akciğerde ise; septalar daha az geliştiği ve daha ince olduklarõ için

görülmeleri daha güçtür. Santralde çok sayõda intertobüler septa izlenmesi patolojik

kabul edilmelidir. 0,5 mm çaptaki periferik venler bazen yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide izlenebilirler.(|j0) Septalarõn görülmediği bölgelerde

pulmoner venlerin dallanmalarõ izlenerek lobüllerin ayõrõmõ yapõlabilir. Venler geniş

açõlarla dallanõrlar ve beraberlerinde bronşiyal yapõ yoktur. Periferal dallanma

göstermezler. Bu nedenle görülmeleri daha zordur. Dallanma noktalarõ genellikle

plevraya 1-2 cm uzaklõkta olur (|uta3).Pulmoner ven dallarõnõ temsil eden

submilimetrik nokta sõralarõ görüldüğünde pulmoner venüller dolaylõ olarak lokalize

edilebilirler (|b30, b31, b39).

Fissürler ve Subplevral İnterstisyum

Fissürler komşu iki viseral plevra yaprağõnõn yan yana gelmesinden oluşur ve normal

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide iki katmanõ bitişik hale geldiği için

daha kolay görülür. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide fissürlerin

181

Şekil 56 Pulmoner venülleri temsil eden periferiknokta sõralarõ


görünümleri kesit planõna yaptõklarõ açõ ile

bağlantõlõdõr. Fissür kesit planõna dik bir açõ

ile geçiyorsa düzgün, ince, sürekli,

hiperdens bir çizgi olarak görülebilir. (|

b39). Fissürün kendisi izlenemiyorsa,

konumu etrafõndaki hipodens avasküler

bantlartan tahmin edilebilir. Fissür kesit

planõna paralel bir şekilde geçiyorsa,

normal yapõlarõn izlenmediği buzlu cam

görünümünü taklit edebilen homojen bir

alan olarak dikkati çeker. (|e0)(|uta5).

Kalõnlaşmõş subplevral interstisyum en iyi kostal yüzlerde ve fissürlerde izlenir.(|

uta0).

Periferik interlobüler septalar, viseral

plevra yaprağõna komşu olarak, akciğer

yüzeyi boyunca yayõlan periferik

interstisyel kompartmanla bitişiktir.

Subplevral interstisyum olarak da

adlandõrõlõr. İnterlobüler septalarõ etkileyen

herhangi bõr interstisyel akciğer hastalõğõ subplevral interstisyumu da tutabilir. (|

uta4).

Lenfatikler

182

Şekil 57 Kesite dik (beyaz oklar) ve paralel (griok başlarõ) seyirli fissürler.

Şekil 58 Fissürde kalõnlaşma


Akciğerler sõvõ homeostazõnõn

sürdürülmesi ve solunum sistemi savunma

mekanizmasõnõn sürekliliği için yaygõn

lenfatik sistem ağõna sahiptir. (|d25)

Alveol duvarõ intertisyel boşluğunda

oluşan lenf, ilk olarak gevşek bağ dokusu

içindeki lenfatik kapillerlere iletilir, oradan

da toplayõcõ lenfatikler aracõlõğõyla akciğerden uzaklaştõrõlõr. Kapiller lenfatikler,

alveol duvarõndaki bağ dokusunda bulunmazlar.(|d25)

Toplayõcõ lenfatikler, düz kas ve valvül içerdiklerinden kapiller lenfatiklerden

kolaylõkla ayrõlõrlar. Fonksiyonlarõ, akciğer periferinden hiler ve mediastinal lenf

nodlarõn transportu sağlamaktõr. Akciğerdeki lenfatikler lokalizasyona göre;(|d0)

Yüzeyel lenfatikler, viseral plevra bağ dokusu içindedirler.

Derin lenfatikler, peribronkovasküler bağ dokusu içindedirler.

Kapiller lenfatikler ve toplayõcõ lenfatikler birlikte olabilir. Bunlar hava yollarõ

periferinde lokalize olup, periferden respiratuar bronşiollere kadar uzanõrlar.

Yüzeyel ve derin lenfatikler arasõnda, pulmoner lenfin çift yönlü akõmõnõ sağlayan,

interlobuler septalar boyunca uzanan lenfatiklerin oluşturduğu bağlantõlar vardõr.

Lenf, sentripedal olarak hilusa veya pulmoner ligamanlara, oradan da bölgesel lenf

nodlarõna ulaşõr. Trakea ve primer bronşlar çevresinde lokalize olan lenf yollarõna

akõm olur. Son olarak, akõm sağ lenfatik duktus (sağ bronkomediastinal) veya torasik

duktusta sonlanõr.(|d25)

Akciğer parankimi içinde lenfoid doku bulunmaktadõr. Trakeobronşiyal ağaç

boyunca ve daha az olarak da vasküler yapõlar boyunca dağõlmõştõr. Antijenik

183

Şekil 59 Lenfatik dolaşõm


uyarõlara cevap olarak ortaya çõkar, hücresel ve antikora bağõmlõ immün cevapta

önemlidir.(|d25)

Mediastinal lenf nodlarõnõn lokalizasyonu Amerikan Toraks Cemiyetinin (ATS-

"American Thoracic Society") haritasõna göre belirlenmiştir.(|d26) Hiler (2R ve 2L)

ve proksimal trakeobronşiyal (10R ve 10L) gruplarõnõ ayõrmak radyolojik ve cerrahi

olarak oldukça güçtür ve bu ayrõm cerrahi ve cerrahi dõşõ tedavinin belirlenmesinde

önemlidir.

Mediasten lenf bezleri, tanõmlar ve Amerikan Toraks Cemiyetine göre maksimal

sõnõrlar:(|Bhalla25)

● X: Supraklavikular nodlar

● 2R: 8 mm Sağ üst paratrakeal nodlar, trakea orta hattõnõn sağõnda, trakea ile

brakiosefalik arterin kaudal kenarõnõn kesim noktasõnõn apeksine kadar uzanan sağ

paratrakeal bölge (en üst sağ mediastinal nod dahil)

● 2L: 8 mm Sol üst paratrakeal nodlar (supraaortik), trakea orta hattõnõn solunda,

arkus aortanõn üst kenarõ ile akciğer apeksi arasõndaki sol paratrakeal bölge, (en

üst sol mediastinal nod dahil)

● 4R: 10 mm Sağ alt paratrakeal nodlar, trakea orta hattõnõn sağõnda, azigos veninin

sefalik kenarõndan brakiosefalik arterin kaudal kenarõnõn trakeayõ kesim noktasõna

kadar uzanan sağ paratrakeal bölge (bazõ pretrakeal ve parakaval nodlar dahil)

● 4L: 10 mm Sol alt paratrakeal nodlar, trakea orta hattõnõn solunda, arkus aortanõn

üst kenarõ ile karina seviyesi arasõnda, ligamentum arteriozumun medialindeki sol

paratrakeal bölge (bazõ pretrakeal nodlar dahil)

● 5: 8 mm Aortapulmoner nodlar, ligamentum arteriozumun lateralinde aort ile sol

pulmoner arterin ilk dalõnõn proksimali arasõndaki subaortik ve paraaaortik nodlar

● 6: 8 mm Anterior mediastinal nodlar, asendan aorta veya brakiosefalik arterin

önündeki nodlar (bazõ pretrakeal ve preaortik nodlar dahil)

● 7: 12 mm Subkarinal nodlar, karinadan 3 cm kraniokaudal mesafedeki nodlar

184


● 8: 8 mm Paraösofageal nodlar - özofagusun sağ ve sol yanõndaki nodlar

(subkarinal nodlar dõşõndaki retrotrakeal nodlar dahil)

● 9: Sağ ve sol pulmoner ligaman nodlarõ, sağ ve sol pulmoner ligaman içindeki

nodlar (görüntülenmesi zordur)

● 10R: 10 mm Sağ trakeobronşiyal nodlar, trakea orta hattõnõn sağõnda, azigosun

sefalik kenarõ seviyesinden sağ üst lob bronşu çõkõşõna kadar uzanan nodlar

● 10L: 8 mm Sol peribronşiyal nodlar, trakea orta hattõnõn solunda, karinadan sol

üst lob bronşuna kadar uzanan, ligamentum arteriosumun medialindeki nodlar

● 11: İntrapulmoner nodlar, çõkarõlan sağ ve sol akciğer spesimenlerindeki nodlar +

ana bronş veya sekonder karinanõn distalindeki nodlar (interlober ve segmental

nodlar dahil)

Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi Patolojik Bulgularõ

Anormal yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi interstisyum tutulum bulgularõ:

● Arayüz bulgusu

● İnterstisyel nodül

● Retiküler örnek: İnce, Orta, Geniş

● Buzlu cam dansitesi

● Hava boşluğu tutulumu

● Asiner nodüller

● Konsolidasyon

● Hava yolu tutulumu

● Bronşiyal duvar kalõnlaşmasõ

● Bronşiektazi

● Dansitede azalma

Toraks bilgisayarlõ tomografisinde "bulgu", özgül bir hastalõk sürecine işaret eden

radyolojik belirtiye verilen isimdir. Bulgunun anlamõnõ bilmek, radyolojik belirtilerin

185


anlaşõldõğõnõ gösterir. Bulgularõn isimleri klinisyenler ve radyologlar arasõnda

iletişimin sağlanmasõ için gereklidir, ancak bulgunun ismini bilmek, belirtileri

farketme ve yorumlama yetisinden daha önemli değildir. Toraks bilgisayarlõ

tomografisinde "patern" nonspesifik olarak bir veya bir kaç hastalõğõ düşündüren,

belirti veya belirtiler topluluğuna denir. (|h0)

Arayüz Belirtisi

Arayüz Belirtisi interstisyel hastalõklarõn, kalõnlaşmanõn, en erken ve en sõk izlenen

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgusudur (|utb1). Akciğerlerin

mediastinal, parahiler peribronkovasküler ve viseral plevral yüzlerinde kalõnlaşma ve

düzensizlik izlenmesidir (|b41). İnterlober fissürlerde düzensizlik ve kalõnlaşma

kolayca farkedilmektedir (|utb1-4). Parahiler bölgede, peribronkovasküler

interstisyumun kalõnlaşmasõna bağlõ olarak bronş duvarlarõ ve damarlarõn konturlarõ

düzensizleşir. Damarlarõn kenarlarõ testere dişi gibi düzensiz görülür. Yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide arayüz bulgusu görülen olgularda düz

röntgenogramlar normal olabilir (|utb1).

186

Şekil 60 Elementer akciğer lezyonlarõndan örnekler


Amfizemli olgularda da akciğerlerin

yüzlerinde düzensizlikler izlenebilir. Ancak

bu düzensizlik yalnõz amfizemli bölgeyle

sõnõrlõdõr, interstisyel hastalõklardaki gibi

yaygõn değildir.

Arayüz belirtisi bronşiyal duvar

kalõnlaşmasõ şeklinde olabileceği gibi

vasküler yapõlarõn çevresindeki aksiyal

interstisyumun kalõnlaşmasõ nedeniyle normalden geniş görülmesi şeklinde de

olabilir. Bronşiyal duvar kalõnlaşmasõ düz röntgenogramlarda peribronşiyal

kõlõflanma ("cuffing") denilen görünümün karşõlõğõdõr (|utb5-7).

Retiküler Patern (retiküler örnek)

Retiküler patern yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide ağ, file veya örgü'ye

benzer tarzda iç içe geçmiş opasitelerin oluşturduğu görünümdür. Retiküler patern,

kesişen ve çaprazlaşan çizgiler şeklinde ince ağsõ yapõdan balpeteğine kadar

değişkenlik gösteren bir spektrumu tanõmlamak için nonspesifik bir terim olarak

kullanõlmaktadõr. (|Wellsa0) Birçok interstisyel akciğer hastalõk çeşidi ile

bağlantõlõdõr. Bunlar içinde idiyopatik pnömoniler ( "usual" interstisyel pnömoni

[UIP], deskuamatif interstisyel pnömoni [DIP], akut interstisyel pnömoni [AIP],

nonspesifik interstisyel pnömoni [NSIP]); idiyopatik interstisyel fibroz, sistemik

skleroz gibi kollajen doku hastalõklarõ, ilaca bağlõ akciğer hastalõklarõ, radyasyon

pnömonisi, asbestos gibi hastalõklar bulunmaktadõr.(|h0)

Retiküler Patern Çeşitleri

İnterstisyel aralõk, sõvõ ve toz partikülü birikimi, fibröz doku artõmõ, hücre

187

Şekil 61 Fissürde kalõnlaşma ve testeregörünümü


infiltrasyonu sonucu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde lineer

veya körvilineer opasiteler şeklinde belirginleşir. Tutulan interstisyel bölgeye göre

değişen görünümler ortaya çõkar.

Peribronkovasküler interstisyum kalõnlaşmasõ: Perihiler bölgedeki bronşlarõn

tutulumu peribronkovasküler kalõnlaşma, lenfanjitis karsinomatoza, interstisyel

fibroz, sarkoidoz gibi birçok hastalõkta görülebilir (|utb7-9). Bronşiektazi gibi hava

yolu hastalõklarõnda bronş duvar kalõnlõğõnõn artmasõyla birlikte bronş lümeni de

genişler ve düzensizleşir.(|utb10).

Sentrilobüler interstisyum kalõnlaşmasõ:

İntralobüler aksiyal (peribronkovasküler)

aralõğõn tutulumunda normalde lobül

santralinde nokta şeklinde veya "Y"

şeklinde dallanma gösteren pulmoner arter

belirginleşir (|utb5,8,11). Genellikle

lenfanjitik yayõlõmda ve fibroz durumunda

görülür. Ancak aynõ görünüm

peribronşiolar enflamasyonda, asbestoziste,

silikoziste, interstisyel ödemde, sarkoidoz

ve histiositoz X'de de izlenebilir (|utb5,8).

İnce Retiküler Patern

İntralobüler interstisyum, interlobüler septa haricinde pulmoner lobüllerin ağ

dokusunu destekleyen yapõlara verilen isimdir. Normal olarak yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide izlenmez. Alveollerin içinde bulunan çok ince bağ dokusu

liflerinden oluşmuş ağa işaret eder. Alveoler septalarõn yani Weibel'in septal

188

Şekil 62 Sentrilobuler kor yapõlarõn kalõnlaşmasõ


interstisyumunun tutulumu sonucu

intralobüler bantlar ve çizgilenmeler ince

örümcek ağõ görünümü oluşturur. (|b31, 39,

40, 42). Bu görünüm, Zerhouni tarafõndan

ince retiküler örnek olarak adlandõrõlmõştõr

(|utb16).İntralobüler septa kalõnlaşmasõ, bir

çok hastalõkta erken fibroz bulgusu olup,

bunun dõşõnda interstisyel pulmoner ödem,

karsinomanõn lenfanjitik yayõlõmõ, miliyer

tüberküloz, alveolit, alveoler proteinozis,

kanama ve diğer infiltratif akciğer

hastalõklarõnda izlenebilir.(|b39, b40)(utb1,utb16) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide distal peribronkovasküler interstisyel dokularda tutulum, görülen

lobüllerin içinde ince çizgilerden oluşmuş bir ağ olarak izlenir. Bu problem arter ve

bronşlarõn arayüzünde düzensizliğe (arayüz bulgusu) katkõda bulunur. (|h0)

Balpeteği Görünümü

Akciğer destrüksiyonu ve disorganizasyonu

sonucu ortaya çõkan, birkaç mm'den birkaç

cm ye kadar değişen çaplarda, sõklõkla

periferik yerleşimli ve kalõn ve fibrotik

duvarlarõ bronşiol epiteli ile kaplõ kistik

hava boşluklarõ topluluğu ile karakterizedir.

Pulmoner fibrozisle hem ilişkili hem de

sonucudur. (|utb1-5).Fibrotik süreçlerle

bağlantõlõ alveollerin destrüksiyonu ve

asiner yapõnõn kaybõ sonucu, ileri

bronşiolektazi gelişmesi ile oluşur.

Balpeteği, Zerhouni tarafõndan orta retiküler patern olarak adlandõrõlmõştõr (|utb16).

189

Şekil 63 İnce retiküler örnek

Şekil 64 Balpeteği görünümü


Kistik yapõlarõn subplevral alanda daha sõk görünmesi paraseptal amfizemden

ayrõlmalarõ için tipiktir. (|h0)

Balpeteği, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide tipik görünümü nedeniyle

akciğer fibrozunu güvenilir şekilde gösterir.

(|h12 ) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografide kistlerin boyutu bir kaç

mm'den bir kaç santimetreye kadar

değişmekle birlikte ortalama boyutlarõ 1 cm

civarõndadõr. Kolaylõkla seçilebilen 1-3 mm

kalõnlõğõnda duvarlarõ bulunmaktadõr.

İçerikleri hava doludur ve komşu

parenkime nazaran daha saydam görülürler.

Balpeteği sõklõkla fibrozun diğer bulgularõ olan yapõsal distorsiyon, traksiyon

bronşiektazisi ve interlobüler septa, intralobüler ve subplevral interstisyum

kalõnlaşmasõna bağlõ düzensiz lineer opasiteler ile birlikte görülür. İntralobüler

bronşioller görünür hale gelir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide

balpeteği, en sõk idiyopatik pulmoner fibroza bağlõ "usual" interstisyel fibroz ,

sistemik skleroz gibi kollajen vasküler hastalõklar, asbestos, kronik hipersensitivite

pnömonisi ve ilaca bağlõ fibrozda izlenir. (|h0) Etyolojisi ne olursa olsun bal peteği

görünümü akciğer parenkiminin son dönem değişikliklerinin göstergeç paternidir

(b39, b41).

Septal kalõnlaşma ve Geniş Retiküler Görünüm

İnterstisyel hastalõklarõn çoğunda görülen ve oldukça kolay tanõnan geniş retiküler

görünüm, interlobüler septalarõn fibroz, ödem veya hücresel infiltrasyon sonucu

kalõnlaşmasõdõr. Kalõn septalarla çevrelenmiş ikincil lobüller izleniyorsa, bu

görünüme geniş retiküler örnek denir.

190

Şekil 65Balpeteği görünümü


İnterlobüler septum ikincil pulmoner lobulun duvarlarõnõ oluşturmaktadõr ve iç

yapõsõnda pulmoner ven ve lenfatikleri barõndõrmaktadõr. Normal septalarõn

kalõnlõklarõ yaklaşõk 0,1 mm, uzunluklarõ 1-2 cm'dir ve yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografide nadiren izlenirler. Kalõnlaşmõş septalar akciğer grafilerinde

tarif edilen Kerley B çizgilerinin karşõlõğõdõr. (|h0)

Periferik akciğerde 1-2 cm uzunluğunda bir veya birden fazla kalõnlaşmõş

interlobüler septa ikincil pulmoner lobül duvarõnõn bir kõsmõ veya tamamõnõ

sõnõrlayacak şekilde izlenir. Bu çizgilerin bir kõsmõ plevral yüzeye dik olarak uzanõr,

diğer çizgiler ile birleştiğinde ise tabanõ plevraya bakan, kenarlarõ 1-2 cm

uzunluğunda poligonal kemerler oluştururlar. Santralde ve fazla sayõda interlobüler

septa izlenmesi patolojiktir (|utb7). Santral akciğerde septal kalõnlaşma hegzagonal

veya poligonal şekilde görülür. Kõsa çizgilenmeler, periferik kemer, poligon, yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi için eşdeğer terimlerdir.

İnterlobüler septal kalõnlaşma düz, nodüler veya düzensiz biçimde olabilir. (|h14 )

Düz kalõnlaşma pulmoner ödem veya kanama, daha seyrek olarak lenfanjitik

191

Şekil 67 İnterlobüler septal kalõnlaşma. Beyazoklar lobüler kor yapõlarõnõ göstermektedir.

Şekil 66 Septal kalõnlaşma ve geniş retikülergörünüm.


karsinom yayõlõmlarõ, lenfoma, lösemi, amiloidoza eşlik eden interstisyel infiltrasyon

ve bazõ pnömonilerde görülebilir. Nodüler, boncuk dizisi veya tespih tarzõnda

kalõnlaşma karsinomlarõn lenfanjitik yayõlõmlarõ, lenfoma, sarkoidoz, silikoz, kömür

işçisi pnömokoniyozu, lenfositik interstisyel pnömoni ve amiloidozda görülebilir. (|

utb17-19) Düzensiz kalõnlaşma interstisyel fibrozu olan hastalarda izlenir.(|utb12)(|

h0)

Bazen 2-5 cm uzunluğunda, kalõn çizgiler izlenebilir. Ardõşõk ileri derecede

kalõnlaşmõş interlobüler septalar, parenkimal bantlar veya uzun çizgiler olarak

adlandõrõlõr. Subsegmental atelektazi veya kaba skarlaşma benzer görünüm yapabilir

(|b31, 32, 34, 39, 42). Patoloji karşõlaştõrmalõ çalõşmalarla peribronkovasküler

fibrozisin parenkimal bantlarõ septal yapõlar ile birlikte oluşturduğu gösterilmiştir (|

utb20).

Subplevral çizgiler

İlk kez asbestozisli olgularda tanõmlanan

ancak daha sonra asbestozise spesifik

olmadõğõ gösterilen bu çizgiler, plevral

yüzeye paralel seyreden, plevraya yaklaşõk

1 cm uzaklõkta, birkaç mm kalõnlõğõnda

körvilineer çizgilerdir (|utb20). Asbestoz,

idyopatik pulmoner fibrozis ve sistemik

sklerozda görülebilir. Sağlõklõ olgularda

akciğerlerin dependan bölgelerinde

yerçekimõne bağlõ geçici atelektazilere veya

pulmoner konjesyona bağlõ olarak da izlenebilmektedir. (|b39) Bu nedenle bu

bulgunun görüldüğü olgularda hastanõn pozisyonu değiştirilerek çizgilerin kaybolup

kaybolmadõğõ araştõrõlmalõdõr (|utb20,21).

192

Şekil 68 Subplevral çizgiler


Kistik yapõlar

Kist terimi akciğerde keskin hatla çevrili içi hava dolu lezyonlarõ kapsar. Terim

nonspesifiktir ve genelde ince duvarlõ (<3 mm), iyi sõnõrlõ, iç yapõsõ hava veya sõvõ ile

dolu, fibroz veya epitelyal duvarlõ, 1 cm'den büyük lezyonlara denir. (|h25 )

Amfizemli alanlarda duvar izlenmez. Bu bulgu balpeteği kistlerinden ayõrt etmede

yardõmcõ olur (|utb7). Bazen fibrozisle birlikte skatrisyel amfizem görülebilir.

Akciğer yapõsõnda bozulma vardõr. Bu duruma düzensiz havayolu genişlemesi

(paraskatrisyel amfizem) denilmektedir (|utb27).

Kistler düzgün konturlu ince duvarlõ (< 3

mm) hava içeren lezyonlardõr. Çaplarõ 1 cm

veya daha fazla olabilir.

Lenfanjioleyomiyomatozisde ise kist

duvarlarõ iğsi kas hücreleri tarafõndan

oluşturulur (|utb7).

Akciğer kistleri

lenfanjioleyomiyomatozisde ve histiositoz X'de görülür (|utb29). Her iki hastalõk da

çok sayõda kistlerle karakterizedir. Fibrozisin olmayõşõ, kistlerin normal parenkim

içinde bulunmasõ ve ince duvarlõ olmalarõ, balpeteği görünümünden ayõrt etmede

yardõmcõ olur. Histiositoz X' de kistler birleşip büyük boyutlara ulaşabilir. Bu durum

lenfanjioleyomiyomatozisde daha nadirdir (|utb7). Bu iki hastalõk dõşõnda tüberoz

sklerozis ve lenfositik interstisyel pnömonide de kistler izlenebilir (|utb30).

Akciğer kistlerinin bül, bleb ve pnömatosel gibi diğer hava içeren lezyonlardan ayõrt

edilmesi gerekir.

Sabun Köpüğü Görünümü

193

Şekil 69 Düzgün duvarlõ kist formasyonu


İçinde iki veya daha fazla kist bulunan belirgin konturlu lezyonlardõr.

Büller ve blebler

Büller keskin sõnõrlõ, ince duvarlõ (<1 mm) amfizematöz alanlardõr. Çaplarõ 1 cm

veya daha büyük olabilir. Apeksler dõşõnda, yaygõn amfizem olmadan genellikle tek

başlarõna izlenmezler. Ancak her zaman gerçek kistlerden ayõrt etmek mümkün

olmayabilir.

Blebler, visseral plevra içinde hava içeren alanlardõr. Radyolojik olarak, genellikle

apikal bölgelerde, plevrayla devamlõlõk gösteren ince duvarlõ fokal lusent alanlar

olarak izlenir. Bleb ve bül ayõrõmõ pratikte fazla yarar sağlamadõğõndan her iki

görünüm için daha çok bül terimi kullanõlmaktadõr.

Nodüler opasiteler

Nodüler opasiteler hem interstisyel hem de hava yolu hastalõklarõnda görülebilir.

Nodüler patern boyutlarõ 1 mm'den 1 cm'ye kadar değişen multiple yuvarlak

opasitelerin varlõğõna denir. Nodüller çapõna göre milier (Latince: darõya benzer),

küçük, orta ve büyük olarak, konturlarõna göre düzgün ve düzensiz kenarlõ,

dağõlõmlarõna göre sentrilobüler, perilenfatik, gelişigüzel ve kavitasyon içerip

içermediklerine göre alt gruplara ayrõlabilirler. (|h11 ) Nodüller histolojik olarak

kazeifiye olmayan küçük granulomlarõn birleşmesi sonucu oluşabilmekle birlikte

mantar enfeksiyonu ve metastazlar ile birlikte görülebilirler. Akciğerde nodüler

patern için ayõrõcõ tanõ listesi oldukça uzundur ancak nodüllerin sõnõflanmasõ sonucu

bu liste kõsaltõlabilir.(|h0)

İnterstisyel nodüller: Yoğun ve iyi sõnõrlõ , yuvarlak opasitelerdir. Yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile 1-2 mm lik küçük nodüller izlenebilmektedir

(|utb3,5,7,12).Sarkoidoz, silikoz, tüberküloz, eozinofõlik granülom gibi granülomatöz

194


hastalõklõ kişilerde saptanabilir (|b33, b39).

Hava aralõğõ (asiner) nodülleri: Belirsiz

konturlu, birleşmeye meyilli homojen

opasitelerdir. Peribronşiolar ve sentrilobüler

dağõlõm gösterirler.

Kaviter nodüller: Kistlerden daha kalõn ve

düzensiz duvarlõ lezyonlardõr. Bu tür

nodüller, histiositoz X de bildirilmiştir;

ancak, tüberkülozda, sarkoidozda, romatoid

akciğer hastalõğõnda, septik embolide,

pnömoni ve metastazlarda da (larinks, farinks, genital sistem tümörleri) görülebilir (|

utb7, utb23, utb24).

Ay ile hale görünümü: nodül veya kitleyi çevreleyen buzlu cam görünümüdür.

Çevrelediği lezyonda kanama, enflamatuar değişiklik veya sõvõ artõşõ sonucu izlenir.

Hava boşluğu patolojileri

Asiner nodül

Sõnõrlarõ keskin olmayan, birleşme eğilimi gösteren, birkaç mm den birkaç cm ye

kadar değişen çaplarda, küçük nodüler opasitelerdir. Lobüler pnömoni,

transbronşiyal tüberküloz, diffüz panbronşiolit, organize pnömonili hastalarda

görülür. Boyutlarõ asinüse uyduğundan, asiner gölge olarak adlandõrõlmõş, ancak

araştõrmalar sentrilobüler peribronşiyal lokalizasyonda olduğunu göstermiştir. Bu

nedenle hava boşluğu nodülü terimini tercih edenler vardõr (|b39).

Buzlu cam dansitesi

195

Şekil 70 Asiner Nodül


Buzlu cam manzarasõ ardõndaki mekanizma hava oranõ değişmesinden başka bir şey

değildir. Buzlu cama yol açan kompleks patofizyolojik süreçler ilk bakõşta karõşõk

gelebilecek aşağõdaki tanõm içerisinde kapsanmõştõr:

"Hava yollarõnõn kõsmi doluşu, interstisyel kalõnlaşma, alveollerin kõsmen kollapsõ,

normal ekspirasyon, artmõş kapiller kan hacmi gibi nedenlerle akciğer

attenuasyonunun zemindeki bronş ve vasküler yapõlarõn konturlarõnõ kapatmayacak

derecede silik olarak artmasõ". (|g5) (|utb12, utb22)

Akciğerin grileşmesi belirsiz olduğu zaman

komşu normal akciğer ile dansitenin

karşõlaştõrõlmasõ gerekebilir. (|g21, g89)

Normal akciğer alanlarõnõn bulunduğu

zaman buzlu cam alanlarõnõn tanõnmasõ

daha kolaydõr. Buzlu camõn tanõnmasõ

pencere ayarlarõ ile yakõndan ilişkilidir.

Buzlu cam görünümüne benzer artefaktlara

yol açan faktörler arasõnda gereğinden

geniş pencere aralõklarõ, kontrast ve

parlaklõk ayarlarõ, lazer printerler ve

monitörler sayõlabilir. Normal hastalarda ekspirasyon sõrasõnda buzlu cam ile

ayõrtedilmesi zor bir görünüm izlenir (|g86).

Buzlu cam görünümü (|h3 ) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çözünürlük

limiti altõndaki lezyonlarõ gösteren sõk, ancak nonspesifik bir belirtidir. Patolojik bir

seride %54 oranõnda interstisyel, %32 interstisyel ve hava yolu, %14 ise hava yolu

hastalõğõnda rastlanmõştõr. Özel durumlarda spesifik klinik bir tanõyõ, çoğu kez ise

nonspesifik olmakla birlikte potansiyel olarak tedavi edilebilir bir hastalõğõ gösterir

(b34, b39). Radyolog, bronkoskopist ve cerraha biyopsi alanõnõ seçiminde yardõmcõ

196

Şekil 71 Buzlu cam opasitesi


olabilmektedir. (|h6 )Buzlu cam görünümü tedaviye cevabõ kontrolde iyi bir

kõlavuzdur (b34, b39) (|h0)

Histolojik düzeyde buzlu cam görünümüne yol açan faktörler tanõmdan anlaşõldõğõ

gibi karmaşõktõr ve tek bir faktöre bağlõ olabileceği gibi multifaktöryel olabilir (|g89).

Kazanõlmõş immün yetmezlik hastalarõnda buzlu cam görünümü P. carinii hastalõğõnõ,

akciğer transplantlõ hastalarda ise sitomegalovirüs gibi farklõ enfeksiyöz tutulumlarõ

gösterebilir. (|h0) Özetle buzlu cam görünmesi tanõsal açõdan özgül değildir, bu

yüzden klinisyenlerin çoğunda yaygõn olan buzlu cam eşittir alveolit kanõsõ yanlõş bir

kanõdõr.

Buzlu cam'a sebep olan durumlarõn bir kõsmõ aşağõda sõralanmõştõr:

● Aşõrõduyarlõk pnömonisi

● Pulmoner ödem

● Pnömosistis veya CMV pnömonisi

● Nonspesifik interstisyel pnömoni

● Bronşioloalveoler hücre karsinomu

● Akut solunum distres sendromu

● Akut interstisyel pnömoni

● İdiopatik pulmoner hemoraji

● Respiratuar bronşiolit � interstisyel akciğer hastalõğõ

● Alveoler proteinozis

● Deskuamatif interstisyel pnömoni

● Lenfatik interstisyel pnömoni

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çözünürlüğünün ayrõşõm eşiğinin altõnda,

birbirinden bağõmsõz süreçler buzlu cam görünümü oluşturabilir. Çoğu kez, buzlu

cam görünümü geri dönüşümlü süreçleri göstermektedir. (|g58) Bu kuralõn istisnalarõ

bulunmaktadõr. Non-spesifik interstisyel fibroz gibi yaygõn ince intralobüler fibrozla

197


seyreden süreçler buzlu cam görünümüne yol açabilirler. Bu durumda fibroza bağlõ

olarak bronşiektazi ve bronşlarda distorsiyon izlenenmesi tanõyõ kolaylaştõrõr. (|g46,

g88) Buzlu cam zemininde dilate bronşlarõn farkedilmesi her zaman kolay değildir.

Buzlu cam zemininde bronşlarõn göreceli olarak siyah görünmesi yanlõşlõkla dilate

olduklarõ izlenimine yol açabilir.

Buzlu cam lezyonlarõn dağõlõmõ odaksal veya "fokal", yama tarzõnda veya parçalõ ve

yaygõn şekilde izlenebilir. Buzlu cam genellikle yama tarzõnda jeografik dağõlõm

gösterir, ancak akciğerin büyük bölümü etkilendiği zaman tanõnmasõ daha zordur.

Buzlu cam görünümü ile karõşõklõğa yol açan başka bir durum ise akciğerde yama

tarzõnda hipoperfüzyon veya hipoventilasyona yol açan durumlardõr. Pulmoner kan

akõmõnda yerel değişiklikler akciğer opasitesinde mozaik oligemi adõ verilen

değişikliklere yol açabilirler. (|g66) Örnek olarak pulmoner embolili hastalarda

normal akciğer dokusu buzlu cam görünümü ile karõşabilir. Bu patern ayrõca küçük

havayolu hastalõğõ olan olgularda hipoventile olan bölümlerin hipoattenue, diğer

bölümlerin ise buzlu cam benzeri görünmesine yol açar. Hipoventilasyon'un refleks

olarak hipoperfüzyona yol açtõğõ gösterilmiştir. (|g85, g116) Bu durumda

ekspirasyonda çekilen bilgisayarlõ tomografiler bu görünümün kaynağõ konusunda

bilgi verebilir. (|g97, g98)

Arnavut kaldõrõmõ "Crazypaving" görünümü

Retiküler görünüm ile buzlu cam görünümün birlikteliğne verilen isimdir.

Başlangõçta alveoler proteinozis için patognomonik olduğu sanõlõrken bugün BOOP,

akut interstisyel pnömoni gibi pek çok hastalõkta görülebileceği bilinmektedir.

Kar fõrtõnasõ görünümü:

Tüm akciğeri kaplayacak kadar yaygõn miliyer lezyonlar ile karakterizedir.

198


Konsolidasyon

Dansite artõşõnda damarlar örtülüyor veya konturlarõ siliniyorsa konsolidasyon terimi

kullanõlõr. (|utb12,utb22).Konsolidasyon lober, segmental veya odaksal yoğunluk

artõmõ şeklinde görülür ve sõklõkla hava bronkogramlarõna sebep olur.

Konsolidasyon, alveoler havanõn sõvõ, hücre, doku veya başka bir madde ile yer

değiştirmesi sonucu oluşur. (|h0) Konvansiyonel radyografi veya bilgisayarlõ

tomografi tanõ için genellikle yeterlidir (|b39, b41).Konsolidasyonda yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin önemi, lezyonlarõn düz röntgenogramlardan

önce kolaylõkla tanõnabilmesidir (|utb22)

Ayrõk Plevra

Normalde iki plevra yaprağõ bilgisayarlõ tomografide ayrõ yapõlar olarak karşõmõza

çõkmazlar. Ampiyem veya başka bir süreç iki yaprağõ ayõrdõğõnda, kontrast tutan iki

katman arasõnda kontrast tutmayan bir katman izlenir. (|h22 )

Hava yolu Patolojileri

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bronşiektazi tanõsõnda anahtar nokta

bronşlarõn iç çaplarõnda genişlemenin saptanmasõdõr. Hava yolunun akciğer

periferine doğru incelmemesi (|i19, i28) ve izlenmemesi gereken bölgede akciğer

periferinde bronşlarõn seçilmesi yine bronşiektazi lehine değerli bulgulardõr. Yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bronşiektazi lehine dolaylõ bulgular ise bronş

duvar kalõnlaşmasõ, mukus tõkacõ ve yerel hava hapsidir. (|i28)

Normal yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bronşlar akciğerin periferik 2

cm'lik alanõnda izlenemezler. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

teknolojisindeki gelişmeler ile bu mesafe 1 cm'ye düşmektedir. (|i0)

199


Bronşiyal duvar kalõnlaşmasõ ve bronşiektazi

Bilgisayarlõ tomografide normal bronş çaplarõ henüz belirlenmemiştir. Yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bronş segmentleri en fazla 7-9. bölünmeye

kadar izlenebilir. (|k48, k57, k66, k100 ) Özellikle küçük bronşlarõn kaçõncõ seviyede

olduğunun belirlenmesi ve çaplarõnõn ölçümü zaman alõcõ ve zahmetlidir. Bunun

yerine genişlemenin saptanmasõ için görsel ölçütler kullanõlmaktadõr. (|i6, i12, i19,

i26, i31, i33)

Bunlar arasõnda en bilineni bronş iç çapõnõn

komşu arter dõş çapõ ile kõyaslanmasõdõr.

Normal durumlarda bronş iç çapõ eşlik eden

arter çapõ ile eşittir. Bronş çapõnõn herhangi

bir düzeyde arterden daha geniş olmasõ

günümüzde en yararlõ tanõ anahtarõnõ

oluşturmaktadõr. Dilate kalõn duvarlõ

bronkusa (yüzük, halka), pulmoner arter

veya nadiren dilate bronşiyal arterin (taş)

eşlik etmesi ile taşlõ yüzük görünümü

200

Şekil 72Fibrozis ve peribronşial kalõnlaşma Şekil 73Parenkimal fibrozis ve peribronşiyalkalõnlaşma

Şekil 74 Bronşiektazi'de taşlõyüzük görünümü.Dilate bronş halkayõ, arter (oklar) taşõ temsiletmektedir.


oluşmaktadõr. Bu bronşiektazi için diagnostiktir. Oysa diğer nedenlerle oluşan

aksiyel interstisyum kalõnlaşmasõnda pulmoner arter ve komşu bronşun birbirine eşit

olan çap ilişkisi bozulmaz (|utb10).Çap karşõlaştõrma yönteminin doğruluğu

bronkografi ile eşzamanlõ yapõlmõş bir kaç çalõşmada sõnanmõş ve doğrulanmõştõr. (|

i5) Yöntemin sõnõrlarõ ise bronş ve arterin kesit planõna oblik seyretmesi, arter ve

bronş çapõnda değişim ve dispariteye yol açan fizyolojik süreçlerdir. Örneğin arteryel

dilatasyon durumlarõnda bronşiektazi tanõsõ atlanabilirken, tersi durumda yalancõ

pozitif sonuçlar alõnabilmektedir. (|i19) Altta yatan nedene bağlõ olarak bronşiektazi,

yerel veya yaygõn olabilmektedir. (|i0)

Bronşiektazi şiddetine göre sõrasõyla, silindirik, varikoz ve kistik olarak sõnõflanõr.

Silindirik olarak dilate olan bir bronş kesit planõna paralel seyrederken tren rayõ

şeklinde izlenmektedir. Varikoz bronşiektazide dilate olan bronşun kesit planõna

paralel olmasõ durumunda ise fokal genişlemeleri gösteren boncuklu tarzda "beaded"

izlenebilir. Kistik bronşiektazide ise yuvarlak ve bazen ayrõk kistler sõralõ veya küme

yapmõş tarzda izlenebilir. (|i0)

Traksiyon bronşiektazisi

201

Şekil 76 Kistik bronşiektaziŞekil 75Sakuler bronşiektazi


İleri derecede pulmoner fibrozis sonucu hava yollarõnda dilatasyonlar gelişir. Yaygõn

akciğer fibrozisi olan olgular inspirasyonda daha fazla güç harcarlar. Bu

transpulmoner basõncõn artmasõna neden olur. Plevranõn uyguladõğõ negatif basõnç

arttõğõ için bronşlarda daha fazla hava toplanõr. İnspiryum sõrasõnda fibrotik doku

bronşlara daha fazla güç uygular. Sonuçta bronşlarda boncuk dizisi gibi tortiyöz bir

genişleme oluşur.(|utb0) Proksimal bronşlarda, duvarlarõn kartilaj dokuyla

desteklenmesi nedeniyle genişleme görülmez. Ancak bronşiyal ağacõn distal

kesiminde kartilaj dokunun azlõğõ traksiyon bronşiektazisinin en sõk segmental ve

subsegmental düzeylerde görülmesine neden olur. Periferde küçük bronşlarda da

görülebilir(|utb12,13).

Bronşiolektazi

Sentrilobüler yapõlardan biri olan intralobüler bronşiol normalde yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde görülmez. Bronşiol aşağõdaki

kombinasyonla görünür hale gelebilir:

● Etrafõndaki akciğer dansitesinin artmasõ,

● Çevre interstisyumun kalõnlaşmasõ (peribronşiyal kalõnlaşma),

● Çevre fibrozu sonucu oluşan bronşiyal dilatasyon (traksiyon bronşiektazisi).

Eğer intralobüler bronşioller görülebiliyorsa, bu durum sentrilobüler interstisyum

kalõnlaşmasõnõ ve fibrozis sonucu bronş lümenin genişlemesini (traksiyon

bronşiolektazisi) düşündürmelidir (|utb12,13). Ayrõca panbronşiolit, kistik fibrozis

gibi hava yolu hastalõklarõnda da sentrilobüler bronşioler anormallikler görülebilir.

Bronşioller içerisinde müküs ve püy birikimi sonucu yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde sentrilobüler, belirsiz konturlu, yuvarlak opasiteler

izlenebilir (|utb14,utb15).

202


Dansite azalmasõ

Amfizem, akciğer kistleri, hava hapsi ve mozaik perfüzyonu kapsar. Hava hapsi hava

yolu tutulumu erken bulgularõndan biri olarak giderek daha fazla farkedilmektedir.

Bronşiektazi olmaksõzõn izlenen hava hapsi alanlarõnõn hastalõğõn öncü bulgusu

olduğu söylenmektedir. (|i22, i24) Mozaik perfüzyonda en yoğun alanlar normaldir.

Azalmõş dansiteli alanlardaki damarlar daha küçüktür. (|b39).

Azalmõş Attenuasyon

Hipoattenue (siyah akciğer) akciğer alanlarõnõn patolojik korelasyonu buzlu cama

göre daha problemsizdir. Ancak her hipoattenue alanõ sõkça yapõldõğõ gibi doğrudan

amfizem olarak adlandõrmak kolaycõlõk sayõlõr. Obstrüktif akciğer hastalõğõnda

azalmõş attenuasyon alanlarõnda damar çaplarõnda (amfizemde olduğu gibi) azalma

izlenebilir ancak distorsiyon izlenmez. (|g0) Tek başõna bilgisayarlõ tomografi ile

panasiner amfizem ve obstrüktif bronşiolit ayrõmõnõn yapõlmasõ kolay değildir. (|g61)

Ayrõmõn yapõlmasõ açõsõndan solunum fonksiyon testleri yardõmcõ olabilir. (|g 26,

203

Şekil 78Akciğer periferinde bronşioliektaziŞekil 77 Peribroşial kalõnlaşma ve akciğerperiferinde bronşiolektazi(ok)


g29) Amfizemin aksine küçük havayollarõ tutulumunda difüzyon kapsitesinde

değişim beklenmez. (|g25, g28)

Konstrüktif bronşiolit, peribronşiolar veya submukozal fibroz proliferasyon sonucu

bronşiolun konsantrik obstrüksiyonudur. Bronşlarõn lümeni hava yerine mukus gibi

başka bir madde ile dolu olduğu durumlarda bilgisayarlõ tomografi görünümleri

belirgin olarak değişmektedir. (|j5,j7,j15,j29) Hartman (|j9), Müller ve Miller (|j15)

bulgularõ direkt ve dolaylõ olarak ikiye ayõrdõ. Tek direkt bulgu olan duvar

kalõnlaşmasõ, senrilobüler dallanma gösteren opasiteler olarak izlenebilir. Bronş kesit

olarak izlendiğinde nodüler bir yapõ, kesit planõna paralel seyrettiğinde ise tübüler

veya dallanan bir yapõ olarak karşõmõza çõkmaktadõr. Kronik vakalar kalsifik olarak

izlenebilirken, lümenin dolu olduğu bazõ vakalarda vasküler yapõlar ile ayrõm için

kontrast kullanõmõ gerekebilmektedir(|i0) .Santral bronşiektazi, mozaik attenuasyon

paterni ve ekspiratuar hava hapsi daha sõk izlenen dolaylõ bulgulardõr. (|j5,j9,j15,j29)

Mozaik Perfüzyon

Mozaik görünüm attenuasyonu artmõş veya azalmõş alanlarõn rastgele yanyana gelişi

ile oluşmaktadõr. Amfizem ve kistik lezyonlar olmadan ventilasyon ve perfüzyon

bozukluklarõnda da akciğer dansitesinde yer yer azalmalar görülebilir. Fokal, lobüler,

lober veya multifokal olabilir. Bu görünüm daha çok bronşiolitis obliteransda

izlenmektedir. Ancak pulmoner embolide de benzer görünüm bildirilmiştir (|utb5,

utb7, utb31).

Bronşiolitis obliteransta ventilasyon ve perfüzyonun bozuk olduğu bölgelerde

akciğer dansitesi azalõr. Damarlarõn çaplarõ küçülür. Dolaşõmõn normal bölgelere

şantõ nedeniyle dansite artmõş olarak izlenir. Farklõ dansitedeki alanlar, mozaik

perfüzyon görünümüne neden olur. Görünüm buzlu cam görünümüyle

kanştõrõlmamalõdõr. Buzlu cam görünümünde damar çaplarõ değişmez. Ayrõca

bronşiolitis obliteransta lüsent alanlarda bronşiyal değişiklikler (bronşiektazi)

204


gözlenir (|utb5, utb7).

205

Gereç ve Yöntem

Gereç ve Yöntem

İncelenen olgularõn seçimi ve profili

alõşmaya İstanbul Tõp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalõnda 1978-2002 yõllarõnda

sistemik skleroz tanõsõ ile takip edilen 31K(%91), 3E(%9) toplam 34 hasta

alõndõ.

Ç

Sistemik skleroz tanõsõ Amerikan Romatoloji Birliğinin tanõ kriterlerine (|ref) uygun

olarak İstanbul Tõp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalõnda görevli hekimlerce konuldu.

Tanõsõ kesinleşmeyen, örtüşme sendromlarõ ve diğer kollajen doku hastalõklarõ

değerlendirmeye dahil edilmedi. Aktif solunum yolu enfeksiyonu olan hastalar,

prodüktif öksürüğü olan hastalar çalõşmaya alõnmadõ.

Hastalarõn klinik muayene ve tetkikleri İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tõp Fakültesi,

Romatoloji Bilim Dalõnca hazõrlanmõş protokole uygun olarak burada görevli

hekimler tarafõndan gerçekleştirildi.

Hastalarõn yaş (yõl), ağõrlõğõ (kg), boylarõ (cm), kaydedildi.

Hastalar (n=34) klinik olarak yaygõn deri tutulumlu ve sõnõrlõ deri tutulumlu olmak

üzere ikiye ayrõldõ.

Ortalama hastalõk süresi ay olarak kaydedildi. Hastalarda majör kriterler, ilk

semptom kaydedildi.

Olgular eklem kontraktürü, artralji, eklem şişliği, şiş parmaklar, proksimal kas zaafõ,

miyalji, proksimal digital ülserler, digital gangren, digital amaputasyon, parmakta

skleroz, gövdede skleroz , kalsinozis, kserostomi, telenjiektazi, digital pitting skar,

206

Gereç ve Yöntem

digital pitting skar, ödem, halsizlik, kilo kaybõ, başağrõsõ, depresyon varlõğõ, istirahat

dispnesi, disfaji, şişkinlik, pirozis, diare, bazal raller, frotman, sistemik

hipertansiyon, kalp sesleri, sert P2 varlõğõ ve aritmi açõsõndan incelendi.

Soygeçmişte romatolojik hastalõklar araştõrõldõ.

Ekokardiografi ile pulmoner hipertansiyon, sağ/sol ventrikül hipertrofisi, sol

ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, aritmi varlõğõ değerlendirildi.

Elektrokardiografi ile kardiak ileti defekti değerlendirildi.

Pasaj grafisi ile özofagial striktür ve hipomotilite araştõrõldõ.

Klinik ve Laboratuar inceleme yöntemleri

Hastalarõn rutin tetkikleri arasõndan Kreatinin, kreatin klirensi, proteinüri, hematüri,

piyüri, kan üre Nitrojeni, hemoglobin, hematokrit, total lökosit, trombosit, albumin,

Eritrosit sedimantasyon hõzõ değerleri kaydedildi.

Rutin idrar tahlili ve serum kreatinin değerleri dõşõnda proteinüri var olan hastalarda

ESBACH tetkiki ile böbrek tutulumu varlõğõ değerlendirildi.

Serolojik olarak "indirekt immünfloresan" yöntemi ile anti nükleer antikor bakõldõ ve

anti nükleer antikor 1/80 titre ve üzeri "pozitif" olarak kabul edildi. "Immünblotting"

yöntemi ile anti-Scl-70 ve anti-RNP antikor tetkiki yapõldõ. Olgularda nefelometre

yöntemi ile Romatoid faktör bakõldõ.

Sistem sorgulamasõnda "göz kuruluğu" tarif eden hastalar "Schirmer testi" ile

değerlendirildi.

207

Gereç ve Yöntem

Tedavi

Hastalarõn kullandõğõ ilaçlar arasõnda Ca kanal blokerleri 29 hasta, (%85),

Anjiotensin dönüştürücü enzim blokerleri 6 hasta (%18), Pentoksifilin 8 hasta (%23),

prokinetik ajanlar 13 hasta %34, NSAİD 22 hasta (%64), düşük doz steroidler 13

hasta (%28), D-penicillamine 1 hasta (%3), Metotraksat 6 hasta (%18), Azatioprin 2

hasta (%6), E-vitamini 20 hasta (%58), siklofosfamidn 1 hasta (%3), puls

siklofosfamid 4 hasta (%12), Kolşisin 18 hasta (%53), Quensyl 2 hasta (%6) ve nazal

Oksijen bulunmaktadõr. Tüm hastalar (n=34) %100, proton pompa blokeri veya H2

bloker tedavilerinden birini almakta idi.

Solunum fonksiyon testleri

Solunum fonksiyon testleri ve pulmoner tetkikler, İstanbul Tõp Fakültesi Göğüs

hastalõklarõ Anabilim dalõnda görevli hekimler denetiminde önceden hazõrlanmõş

protokole uygun olarak deneyimli solunum fonksiyon laboratuarõ teknisyenleri

tarafõndan yapõldõ.

Solunum fonksiyon testleri İstanbul Tõp Fakültesi Göğüs hastalõklarõ Anabilim

Dalõnõn donanõmlõ solunum laboratuarõnda Sensormedics 2400 (Viasys-

Sensormedics, Yoba Linda, CA. USA, http://www.sensormedics.com) cihazõ ile

gerçekleştirildi.

Spirometrik tetkiklerde kapalõ sistem kullanõldõ. Solunum fonksiyon testleri otutur

pozisyonda gerçekleştirildi.

Aktif solunum yolu enfeksiyonu ve enfeksiyonu düşündüren prodüktif öksürüğü olan

hastalar değerlendirilmeye alõnmadõ. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

ölçümlerini etkildediği bilindiğinden sigara içen hastalardan tetkiklerden 24 saat

önce sigara içmemeleri istendi.

208

Gereç ve Yöntem

Zorlu vital kapasite hastalarõn tamamõnda (n=34, %100) ölçüldü, sonuçlar Litre ve

beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zorlu ekspiratuar hacim-1 34 hastada

(%100) ölçüldü, sonuçlar Litre ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zorlu

ekspiratuar hacim-1/ zorlu vital kapasite 34 hastada (%100) hesaplandõ, sonuçlar

yüzde olarak kaydedildi. Zirve ekspirasyon akõm %25-75 hastalarõn 34'ünde (%100)

hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi.

Zirve ekspiratuar akõm hastalarõn amamõnda (n=34, %100) hesaplandõ, sonuçlar

Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zirve ekspiratuar akõm-

25, hastalarõn 26'sõnda (%76) hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin

yüzdesi olarak kaydedildi. Zirve ekspiratuar akõm-50 hastalarõn 26'sõnda (%76)

hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi.

Zirve ekspiratuar akõm-75 hastalarõn 26'sõnda (%76) hesaplandõ, sonuçlar

Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zirve inspiratuar akõm

hastalarõn 28'inde (%82) hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin

yüzdesi olarak kaydedildi.

Akciğer volüm ve kapasite ölçümlerinde gaz dilüsyon yöntemi kullanõldõ. Total

akciğer kapasitesi 21 olguda (%62) ölçüldü, sonuçlar Litre ve beklenen değerin

yüzdesi olarak kaydedildi. Rezidüel hacim 21 olguda (%62) ölçüldü, sonuçlar Litre

ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi.

Karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümlerinde %10 Heliyum, %0,3 karbon

monoksit ve oda havasõ karõşõmlõ gaz ve 10 saniyelik tek nefes yöntemi kullanõldõ.

Karbon monoksit difüzyon kapasitesi 31 olguda (%91) ölçüldü, sonuçlar

mL/mmHg/dk ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Alveoler hacim 31

olguda (%91) ölçüldü, sonuçlar Litre olarak kaydedildi. Alveoler hacim için

düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi 31 olguda (%91) ölçüldü, sonuçlar

mL/mmHg/dak/L ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi.

209

Gereç ve Yöntem

İnspiratuar maksimal ağõz içi basõnç 22 hastada (%65) ölçüldü. Sonuçlar mmH20

olarak kaydedildi. Ekspiratuar maksimal ağõz içi basõncõ yirmibir hastada (%62)

ölçüldü, sonuçlar mmH20 olarak kaydedildi.

Solunum Fonksiyon Test Sonuçlarõnõn değerlendirilmesi

Obstrüksiyon tanõsõ zorlu ekspiratuar volüm-1 / zorlu vital kapasite oranõ düşüklüğü

esas alõnarak konuldu. %60'in altõndaki değerler düşük kabul edildi.

Restriksiyon tanõsõ için total akciğer kapasitesi %80'in altõ kriter olarak alõndõ.

Total akciğer kapasitesi %100'ün üzerinde bulunan hastalarda hiperenflasyon tanõsõ

konuldu

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ akciğer tomografisi

Olgularõn tamamõna (n=34, %100) yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi yapõldõ.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tetkikleri İstanbul Tõp Fakültesi,

Radiodiagnostik Anabilim Dalõnda deneyimli radyoloji teknisyenleri tarafõndan

hekim gözetiminde gerçekleştirildi.

210

Gereç ve Yöntem

Çekimler İstanbul Tõp Fakültesi

Radiodiagnostik Anabilim dalõnda Siemens

Somatom Plus-S Spiral özellikli

bilgisayarlõ tomografi (Erlangen, Almanya,

http://www.siemens.de ) cihazõ ile

gerçekleştirildi.

Hastalarõn büyük bir çoğunluğu (n=xxx)

yüzüstü pozisyonda "pron" çekim yapõldõ.

Yüzüstü pozisyonu tolere edemeyen

hastalarda çekimler sõrtüstü "supin" pozisyonda yapõldõ. Her hastaya inspiryum sonu

çekim gerçekleştirildikten sonra, eksipiriyum sonu ilave kesitler elde edildi. Koopere

olamayan bir kaç hastada (n=xxx) eksipiratuar çekimler gerçekleştirilemedi.

İncelemede 0,7 saniye tarama süresi, 195 miliAmperSaniye akõm, 120 KiloVolt

gerilim, 1 mm kesit kalõnlõğõ ve 10 mm kesit aralõğõ kullanõldõ. Kilolu hastalar için

daha yüksek değerler,1 saniye tarama süresi, 275 miliAmperSaniye akõm, 120

KiloVolt gerilim kullanõldõ. Tüm kesitlerin rekonstrüksiyonu yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ akciğer tomografisi için özel yazõlmõş "Ultrahigh" algoritmasõ ile

gerçekleştirlidi.

Rutin olarak akciğer apekslerinden çekime başlandõ ve kostofrenik sinüslerdeki her

iki akciğer parenkiminin bitimine dek kesitlemeye devam edildi.

Çekim gerçekleştirilmeden önce teknisyen veya radyolog hekim tarafõndan

inspirasyon ve ekspirasyon manevralarõ hastaya detaylõ olarak anlatõldõ ve komutlarõn

anlaşõldõğõndan emin olunmak amacõyla çekim öncesi manevralarõn provasõ

yaptõrõldõ. Çekim sõrasõnda otomatikleştirilmiş sesli komutlar kullanõldõ. Komutlar,

hasta kooperasyonu ve genel durumuna göre kesitlemeden 5-9 sanyie önce

dinlettirildi. Koopere olamayan hastalarda süre uzatõldõ. Manvera bitimini işaret eden

211

Şekil 79 Siemens Somatom Plus-S

Gereç ve Yöntem

zil sesi ve sesli komut ise kesit bitimini takiben dinlettirildi. Elde edilen görüntü

anõnda ekrandan izlenerek görüntü kalitesi ve hastanõn gereken manevrayõ yapõp

yapmadõğõ kontrol edildi. Artefaktlõ olan veya hastanõn koopere olmadõğõ anlaşõlan

kesitler için çekime ara verilerek, ilave açõklamalardan sonra en fazla 3 kez olmak

üzere kesit tekrar edildi.

Göüntülemede cihazõn sahip olduğu en yüksek matriks olan 512x512 matriks (0,26

megapiksel) kullanõldõ.

Görüntü alanõ ("FOV", "Field of View") rutinde akciğerleri kesmeyecek şekilde, en

geniş yerinde plevradan plevraya içerecek şekilde alõndõ. Özel durumlarda ilave

olarak tek akciğere veya lezyon düşünülen alanlara işlenmemiş veri üzerinden

büyütme uygulandõ.

Görüntüler 1500 HÜ pencere aralõğõ ve 600 HÜ pencere merkezi ile filme aktarõldõ.

Çekim sõrasõnda şüpheli mediasten lezyonu izlendiğinde görüntü 240-350 HÜ

pencere genişliği ve 0-60 HÜ pencere merkezi değerleri ile ekrandan incelendi.

İncelemelerde oral veya intravenöz herhangi bir kontrast madde kullanõlmadõ.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin akciğer grafisine üstünlüğü

bilindiğinden çalõşmamõzda hastalarõn akciğer röntgenogramõndan elde edilen

bilgiler dahil edilmedi.

Hastalar tetkikin amacõ ve potansiyel sonuçlarõ konusunda bilgilendirildi.

Kurumumuzda yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi sistemik skleroz

hastalarõnõn akciğer tutulumunu incelemede rutin olarak kullanõldõğõndan ilave bir

izin alõnmasõna gerek görülmedi.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinin yorumlanmasõ

212

Gereç ve Yöntem

Akciğerler

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografi kesitleri filme basõldõktan sonra

negatoskopta incelendi.

İnspiratuar yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi görüntüleri aşağõdaki lezyonlar

açõsõndan skorlama amacõyla görsel olarak değerlendirildi.

● Buzlu cam,

● İnce retiküler,

● Düzensiz plevral kontur,

● Septal veya subplevral çizgiler,

● Balpeteği,

● Fibrotik kistler,

● Bronşiolektazi ve

● Hava hapsi

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografi

kesitleri geçtikleri konuma göre kranio

kaudal olarak üst zon (zon1), orta zon

(zon2) ve alt zon (zon3) olarak üçe ayrõldõ.

Üç zondan her biri sağ akciğer, sol akciğer,

anterior ve posterior olarak dört alana

bölündü. Alanlar aşağõda daha detaylõ

tanõmlanan spesifik lezyonlarõn varlõğõ

açõsõndan görsel olarak gözden geçirildi.

Her alan için lezyon yok=0, lezyon var=1

şeklinde bir değerlendirme puanõ verildi.

Lezyon yaygõnlõğõ ise hiç bir bölgede lezyon bulunmadõğõnõ gösteren "0" ile 12

213

Şekil 80 Karinokaudal yönde zon 1, II, III. ZonII arkus aorta alt düzeyi-trakea bifurkasyonbaşlangõcõ ile pulmoner venlerin inferioruolarak tanõmlandõ.

Gereç ve Yöntem

bölgede lezyon bulunduğunu gösteren "12" skoru arasõnda değişen skorlar ile

değerlendirildi.

Bu şekilde yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde izlenebilen yukarõda

sõralanan ve aşağõda tanõmlanan lezyon tiplerinin her biri için 0-12 arasõnda değişen

bir yaygõnlõk skoru elde edildi.

Buzlu cam: akciğer attenuasyonun zemindeki yapõlarõ kapatmayacak şekilde silik

olarak artmasõ şeklinde tarif edildi.

İnce retiküler örnek, intralobüler bant ve septal kalõnlaşmalarõn oluşturduğu ağ

olarak tarif edildi.

Düzensiz plevral kontur, Akciğer ile plevra yüzeyi arasõndaki konturda izlenen

düzensizlikler olarak tarif edildi.

Septal veya subplevral çizgiler plevraya dik 10-20 mm uzunluğundaki kalõnlaşmõş

lineer opasiteler veya plevraya paralel 10-20 mm uzunluğundaki lineer opasiteler


Balpeteği dokusu birkaç mm den bir cm ye kadar değişen çaplarda birbirine komşu,

kalõn duvarlõ, multiple kistler olarak tarif edildi.

Fibrotik kistler 1-3 cm çaplarõnda içleri hava dolu, kalõnlaşmõş duvarlara sahip

lezyonlar olarak tarif edildi.

Bronşiolektazi periferik küçük hava yollarõnda genişleme olarak tarif edildi.

Hava hapsi yapan lezyon küçük havayolu hastalõklarõnda izlenen hipoatenüe alanlar


214

Gereç ve Yöntem

Yapõsal distorsiyon anatomik yapõlarda yer değişikliğine yol açan süreçler olarak

kabul edildi.

İnsiratuar yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi kesitleri ayrõca,

● Bronşiektazi,

● Peribronşiyal kalõnlaşma

● Mikronodüller,

● Makronodüller,

● Konsolidasyon

● Yapõsal distorsiyon

● Yer kaplayan lezyon / mass

varlõğõ ve yokluğu açõlarõndan değerlendirildi, sonuçlar skorlama yapõlmadan var/yok

şeklinde kaydedildi.

Ekspiratuar yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi görüntüleri hava hapsi varlõğõ

açõsõndan değerlendirildi. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografi kesitleri geçtikleri

konuma göre kranio kaudal olarak üst zon (zon1), orta zon (zon2) ve alt zon (zon3)

olarak üçe ayrõldõ. Üç zondan her biri sağ akciğer, sol akciğer, anterior ve posterior

olarak dört alana bölündü. Alanlar hava hapsi varlõğõ açõsõndan görsel olarak gözden

geçirildi. Her alan için lezyon yok=0, lezyon var=1 şeklinde bir puan verildi. Lezyon

yaygõnlõğõ ise hiç lezyon yok =0, tüm bölgelerde lezyon var =12 arasõnda değişen bir

skor ile değerlendirildi.

Akciğerde fibroz göstergeleri olduğu düşünülen: ince retiküler örnek, düzensiz

plevral kontur, septal sub-plevral çizgilenmeler, balpeteği, kistler ve bronşiolektazi

skorlarõ dikkate alõnarak, toplamlarõndan fibröz endeksi elde edildi.

215

Gereç ve Yöntem

Mediasten

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde mediasten bölgesi

● Özofagus dilatasyonu

● Özofagus'ta hava sõvõ seviyesi varlõğõ

● Lenfadenopati varlõğõ

● Pulmoner arter çaplarõ

açõsõndan değerlendirildi.

Özofagus çapõ bilgisayarlõ tomografi monitöründen uzunluk ölçüm aracõ

kullanõlarak yapõnõn en geniş görüldüğü kesitten ölçülerek kaydedildi.

Dilate segment uzunluğu monitör veya filmden saylarak değerlendirildi. Özofagus

çapõ mm olarak, dilate segment uzunluğu cm olarak kaydedildi. 3 kesitten fazla bir

uzunlukta 10 mm'nin üstündeki çaplar dilatasyon olarak kabul edildi.

Özofagusta hava sõvõ seviyelenmesi varlõğõ görsel olarak değerlendirildi.

Pulmoner arterler: Ana pulmoner arter, sağ pulmoner arter ve sol pulmoner arter

çaplarõ bilgisayarlõ tomografi monitöründen uzunluk ölçüm aracõ kullanõlarak her

yapõnõn en geniş görüldüğü kesitten ölçülerek kaydedildi. N=34 (%100) Arter çaplarõ

mm olarak kaydedildi.

216

Şekil 83 Olgu 30 PA ölçümleriŞekil 82Olgu 16 PA ölçümleri,parenkim penceresi

Şekil 81Olgu 16 PA ölçümleri

Gereç ve Yöntem

Sonuçlarõn hesaplanmasõ İstatistiksel değerlendirme

Veriler analizi ve sonuçlarõn hesaplanmasõ amacõ ile Windows için SPSS 11.0.0

yazõlõmõ (19 Eylül 2001, SPSS Inc. Chicago, Illinois, ABD http://www.spss.com )

kullanõldõ.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi bulgularõ ile hastalõk ve semptom süreleri,

sigara kullanõm öyküleri, solunum fonksiyon test sonuçlarõ ve serolojik test sonuçlarõ

arasõndaki ilişki verilerin tipine bağlõ olarak Mann-Whitney U sõnamasõ, ki-kare,

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõ, Pearson ki-kare sõnamasõ, Pearson korelasyon,

Kendall'õn tau-b testleri kulanõlarak araştõrõldõ.

İki satõr ve iki kolondan oluşan çapraz tablolarda ki-kare testi uygulandõ. 2X2 den

büyük çapraz tablolar için Pearson ki-kare sõnamasõ kullanõldõ.

Nümerik ve sõralõ değerler içeren satõr ve kolonlara sahip tablolarda Kendall'õn tau-b

korelasyon katsayõsõ kullanõldõ. Rho değeri sõralar arasõndaki ilişkiyi göstermektedir.

Sürekli nümerik değerlerden oluşan kantitatif verilerde Pearson korelasyon katsayõsõ

kullanõldõ. r değeri parametreler arasõndaki doğrusal ilişkiyi göstermektedir.

Mann-Whitney U sõnamasõ non-parametrik ve bağõmsõz iki grup arasõndaki farkõn

sõnanmasõnda kullanõldõ.

Normal dağõlõmlõ eşli veriler için, eşli t-testi, parametrik olmayan veriler için

Wilcoxon testi kullanõldõ. Wilcoxon testi bir gruba ait eşli parametreler arasõndaki

farkõn anlamlõ olup olmadõğõnõ sõnamak için kullanõldõ. Eşli olmayan iki grup

arasõndakikarşõlaştõrmalar için non-parametrik Mann-Whitney U sõnamasõ kullanõldõ.

217

Gereç ve Yöntem

Veri özetleri ortanca ve değer aralõklarõ ve ortalama ± standart sapma olarak ifade

edildi.

Sõfõr hipotezinin olasõlõk (p) değerinin 0,05'den küçük olmasõ anlamlõ, 0,01'den küçük

olmasõ ileri düzeyde anlamlõ, 0,001'den küçük olmasõ çok ileri derecede anlamlõ

olarak kabul edildi. P değerinin 0,05'den büyük olmasõ anlamlõ değil şeklinde

değerlendirildi. Bu durumlar için p değeri yorumu sõrasõ ile (*), (**), (***) ve (AD)

şeklinde işaretlendi.

218

Bulgu ve sonuçlar

Bulgu ve sonuçlar

Klinik ve Laboratuar

Anamnez

Hastalarõn (n=34) yaş ortalamasõ 47 ± 11 (24-63 arasõ), kadõn hastalarõn (n=31) yaş

ortalamasõ 48 ± 12 (24-63 arasõ) erkek hastalarõn (n=3) ise, yaş ortalamasõ 38 ± 9

(29-46 arasõ) olarak belirlendi. Yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) yaş ortalamasõ 43

± 12 (24-62), sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) yaş ortalamasõ 50 ± 10 (29-63)

olarak belirlendi. Yaygõn deri tutulum tipinde olan kadõnlarda (n=15) yaş ortalamasõ

43 ± 12 (24-62), sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=16) yaş ortalamasõ 53 ± 9 (37-63)

olarak belirlendi. Yaygõn deri tutulum tipinde olan erkeklerde (n=1) yaş 46 , sõnõrlõ

deri tutulum tipinde (n=2) yaş ortalamasõ 33 ± 6 (29-37) olarak belirlendi.

Hastalarõn ağõrlõk ortalamasõ 63.4 ± 12.5 kg (42-91 arasõ), boy ortalamasõ ise 156 ±

7,3 cm (145-175 arasõ) olarak belirlendi. Vücüt kitle endeksi ortalamasõ 26 ± 5 (17-

42 arasõ) olarak belirlendi. Zayõf (endeks<18,5) hasta sayõsõ 1 (%3), normal (18,5-25)

15 (%44), obez (25-30) 11 (%32), ileri obez (30-40) 6 (%18), morbid obez (>40)

hasta sayõsõ 1 (%3) olarak belirlendi.

16 hastada (%47) yaygõn deri tutulumu saptanõrken, 18 hastada (%53) sõnõrlõ deri

tutulumu tespit edildi.

Hastalarõn (n=34) ortalama hastalõk süresi 165 ± 117 ay (18-540 ay arasõ) / (13.75 ±

9.75 yõl) olarak tespit edildi. Yaygõn sistemik skleroz hastalarõn ortalama hastalõk

süresi (n=16) 107 ± 81ay iken sõnõrlõ tutulum tipinde (n=18) 216 ± 123ay olarak

tespit edildi. Aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu. p=0,007 Hastalarõn 9'u (%

26) 5 yõldan kõsa süre ile hasta iken, 4'ü (%12) 5 yõldan uzun, 21'i (%62) 10 yõldan

219

Bulgu ve sonuçlar

uzun hastalõk süresine sahipti. Hastalarõn 6'sõ (%18) 3 yõldan kõsa süre ile hasta iken,

28'i (%82) 3 yõldan uzun süreli hastalõğa sahipti.

İlk semptom 26 hastada (%76) Raynaud fenomeni, 5 hastada (%16) el ve ayak ödemi

olarak belirlendi.

Hastalarõn (n=28) 15'inde (%53) eklem kontraktürü tespit edildi. Hastalarõn (n=30)

16'sõnda (%53) artralji, 5'inde (%17) eski artralji öyküsü tespit edildi. Seri içerisinde

aktif artrit açõsõndan sorgulanan (n=27) hastalarõn hiçbirinde aktif artrit saptanmadõ.

Bir hasta (%4) geçmişte artrit geçirdiğini ifade etti. Hastalarõn (n=27) birinde eklem

şişliği saptandõ. Hastalarõn (n=28) 14'ünde (%50) şiş parmaklar saptandõ.

Hastalarõn (n=28) 3'ünde (%11) proksimal kas zaafõ tespit edildi. Hastalarõn (n=29)

4'ünde (%14) miyalji tespit edildi.

28 hasta proksimal digital ülserler varlõğõ açõsõndan değerlendirildi, 8 hastada (%28)

proksimal digital ülser saptandõ. 28 hasta digital gangren varlõğõ açõsõndan

değerlendirildi, bunlardan iki hastada (%7) gangren tespit edildi. 28 hasta digital

amaputasyon açõsõndan değerlendirildi, 2 hastanõn (%7) ampute olduğu izlendi.

Majör tanõ kriterleri hastalarõn (n=34) 23'ünde (%68) pozitif bulundu. 32 hastada (%

94) sklerodaktili, 23 hastada (%68) pitting, 31 hastada (%97) Raynaud fenomeni

pozitifliği saptandõ. Majör kriterler yaygõn tipte 14 hastada (%41) pozitifken, sõnõrlõ

tipte 9 hastada (%27) pozitif bulundu. Fischer kesin olasõlõk testine göre p=0.03 (*)

anlamlõ bulunmuştur.

28 hasta parmakta skleroz, 27 hasta ekstremitede, 27 hasta yüzde, 27 hasta gövdede

skleroz açõsõndan değerlendirildi, 26 hastada parmakta skleroz (%89), 13 hasta (%

48) ekstremitede, 24 hastada (%89) yüzde, 5 hastada (%19) gövdede skleroz

saptandõ. 28 hastada melanoderma varlõğõ açõsõndan değerlendirme yapõldõ. 12

220

Bulgu ve sonuçlar

hastada (%42) pozitif olarak değerlendirildi. 27 hasta kalsinozis açõsõndan

değerlendirildi, 8 hastada (%29) kalsinozis saptandõ. Kserostomi açõsõndan

değerlendirilen 27 hastanõn 12'sinde (%44) kserostomi saptandõ.

Telenjiektaziler açõsõndan 27 hasta incelendi. 17 hastada (%63) telenjiektazi izlendi,

10 hastada (%37) izlenmedi. 16 hastada (%60) yüzde, üç hastada (%11) dudakta, 6

hastada (%22) ekstremitede telenjiektazi tespit edildi.

27 hasta digital pitting skar açõsõndan değerlendirmeye alõndõ. Bunlardan 22'sinde (%

81) digital pitting skar tespit edildi.

Hastalarõn (n=30) 14'ünde (%47) halsizlik tespit edildi. Hastalarõn (n=30) 16'sõnda

(%53) kilo kaybõ saptandõ.

Sorgulamada hastalarõn (n=34) 10'unda (%29) istirahat dispnesi varlõğõ tespit edildi.

Hastalarõn (n=34) 13'ünde (%38) disfaji tespit edildi. Hastalarõn (n=30) 6'sõnda (%

17) iştahsõzlõk tespit edildi. 29 hastanõn şişkinlik varlõğõ açõsõndan anamnezi alõndõ.

10 hastada (%34) şişkinlik tespit edildi. Pirozis açõsõndan anamnez ile

değerlendirilen 27 hastanõn 14'ünde (%51) pirozis saptandõ.

32 hasta diare açõsõndan sorgulandõ, 4 hastada (%12) aktif, 2 hastada (%6) geçmişte

var olan diare anamnezi alõndõ.

Hastalarõn (n=30) 4'ünde (%13) sistemik hipertansiyon tespit edildi.

Başağrõsõ açõsõndan sorgulanan hastalarõn (n=29) 14'ünde (%48) migren tipinde

başağrõsõ tespit edildi. 2 hastada (%7) ise trigeminal nevralji tespit edildi. Depresyon

varlõğõ açõsõndan sorgulanan hastalarõn (n=29) 9'unda (%31) depresyon tespit edildi.

221

Bulgu ve sonuçlar

33 hasta soygeçmişte romatolojik hastalõk açõsõndan değerlendirildi. 7 hastada (%21)

pozitif aile anamnezi saptandõ.

Fizik Muayene

Fizik muayenede (n=30) 13 hastada (%43) dinlenmede bazal raller pozitifken, 17

hastada (%57) negatif. Hastalarõn (n=33) plevral frotman açõsõndan dinleme bulgusu

arandõ. bir hastada (%3) pozitif bulundu.

28 hastada ödem varlõğõ değerlendirildi. 15 hastada (%53) ödem tespit edildi.

Deri skoru (modifiye Rodnan) 27 hastada ölçüldü. Ortalama 8 ± 8,5 , yaygõn deri

tutulum tipinde (n=13) 11,8 ± 10 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde 4,5 ± 4 olarak

belirlendi.

Hastalarõn (n=34) 7si' (%21) aktif sigara kullanan kişilerden oluşmaktadõr. Sigara

içenlerde ortalama tüketim 8.7 paket/yõl ±10,2, (1-30 arasõ) olarak belirlendi. Yaygõn

ve sõnõrlõ tip hastalarõn sigara tüketimi arasõnda anlamlõ fark bulunmadõ. Yaygõn tipte

iki hasta (%6) sigara kullanõrken, sõnõrlõ tipte 5 hastanõn (%15) sigara kullandõğõ

tespit edildi.

28 hasta sert P2 sesi açõsõndan değerlendirildi ve 11 hastada (%39) P2 sertliği

saptandõ.

33 hasta aritmi açõsõndan dinleme bulgularõ ile değerlendirildi. 5 hastada (%15) ritm

problemi saptandõ.

32 hastada perikardit araştõrõldõ ve üç hastada (%9) perikardit saptandõ. 29 hasta

perikardial frotman açõsõndan değerlendirildi ve bir hastada (%3) frotman saptandõ.

222

Bulgu ve sonuçlar

32 hasta miyokardit ve 32 hasta kalp yetmezliği açõsõndan değerlendirildi. Hiç bir

hastada miyokardit bulgusuna rastlanmazken, bir hastada (%3) kalp yetmezliği tespit

edildi.

Elektrokardiografi

32 hasta kardiak ileti defekti açõsõndan elektrokardiografi ile değerlendirildi. 4

hastada (%12) ileti defektleri saptandõ.

Ekokardiografi

Ekokardiografi ile 29 hastada pulmoner hipertansiyon varlõğõ araştõrõldõ, 8 olguda (%

28) pulmoner hipertansiyon tespit edildi. 30 hastada ventrikül hipertrofisi araştõrõldõ,

6 olguda (%20) sol ventrikül hipertrofisi, 2 olguda (%7) sağ ventrikül hipertrofisi

tespit edildi. Pulmoner hipertansiyon yaygõn ve sõnõrlõ deri tutulum tipinde eşit ve 4

hastada (%14) oranõnda izlendi. 8 Kadõn hastada (%28) pulmoner hipertansiyon

oranõnda sapanõrken, hiç bir erkek hastada (%0) pulmoner hipertansiyon saptanmadõ.

24 hastada sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değerlendirildi, %60'õn altõ düşük

kabul edildi ve 2 hastada (%8) düşük bulundu.

30 hasta elektrokardiografi ile aritmi açõsõndan değerlendirildi, 5 hastada (%17) ritm

problemleri saptandõ.

Pasaj grafisi

25 hastada pasaj grafisi ile özofagial striktür ve hipomotilite araştõrõldõ. 18 hastada

(%72) hipomotilite, 5 hastada (%20) özofagial striktür tespit edildi.

Rutin kan ve idrar tetkikleri

223

Bulgu ve sonuçlar

32 hastanõn hiç birinde dializ öyküsüne rastlanmadõ. Kreatinin artõşõ açõsõndan

değerlendirilen hastalarõn (n=27) hiç birinde kreatinin artõşõ saptanmadõ. Kreatin

klirensi açõsõndan değerlendirilen hastalarõn (n=28) hiç birinde azalma saptanmadõ.

Proteinüri açõsõndan değerlendirilen (n=28) hastalarõn 3'ünde (%9) proteinüri

saptandõ. Hematüri açõsõndan incelenen hastalarõn (n=32) hiç birinde hematüri

saptanmadõ. Piyüri açõsõndan incelenen 30 hastadan birinde (%3) piyüri tespit edildi.

Hemoglobin ve hematokrit değerlerine n=33 hastada bakõldõ. 16 hastada (%49)

hemoglobin normal değerler altõnda blundu. Ortalama hemoglobin değeri erkek

hastalarda (n=3) 13,3 ± 1,3, kadõn hastalarda (n=30) 12 ± 1,3 bulundu. Yaygõn

tutulum tipinde (n=15) hemoglobin 11,5 ± 1,5 , sõnõrlõ tipte (n=18) 12,6± 1,1

bulundu. Mann-Whitney U sõnamasõna göre p=0,044 ve fark anlamlõ bulundu.

Hematokrit değeri (n=33) ortalama 37,4 ± 3,7, erkek hastalarda (n=3) 40,7 ± 4,2,

kadõn hastalarda (n=30) 37,0 ± 3,5 bulundu. Hematokrit değeri yaygõn tipte (n=15)

35,4 ± 3,5, sõnõrlõ tipte (n=18) 39±3 bulundu. Mann-Whitney U sõnamasõna göre

p=0,003 ve fark ileri derecede anlamlõ (**) bulundu. Hematokrit 17 hastada (%50)

düşük olarak tespit edildi. Total lökosit değerleri (n=32) dört hastada (%12) düşük,

26 hastada (%81) normal, 2 hastada (%6) normal değerlerin üzerinde bulundu.

Trombosit değerleri (n=33) bir hastada (%3) düşük, 28 hastada normal (%85), dört

hastada (%12) yüksek bulundu.

Eritrosit sedimantasyon hõzõ (n=31), 15 hastada (%48) normal, 16 hastada (%52)

artmõş olarak bulundu.

Kan Üre Nitrojeni (n=32) üç hastada (%9) düşük, 27 hastada (%84) normal, 2

hastada yüksek bulundu. Kreatinin (n=33) 15 hastada (%45) düşük, 18 hastada (%

55) normal bulundu.

Albumin (n=32) 27 hastada (%84) normal, 5 hastada (%16) düşük bulundu.

224

Bulgu ve sonuçlar

Serolojik testler

Anti nükleer antikor 32 hastadan biri erkek, yirmibirinde (%66) pozitif, onbir hastada

(%34) negatif olarak değerlendirildi. Yaygõn deri tutulum grubunda (n=15)

antinükleer antikor 12 hastada (%80) pozitifken, sõnõrlõ grupta (n=17) 9 olguda

pozitif (%53) olarak izlendi.

Anti-Scl-70 30 hastadan tümü kadõn 13'ünde (%43) pozitif iken, 17 hastada (%57)

negatif olarak değerlendirildi. Yaygõn deri tutulum grubunda (n=16) anti-

topoizomeraz 7 hastada (%54) pozitifken, sõnõrlõ grupta (n=14) 6 olguda (%46)

pozitif (%53) olarak izlendi.

Anti-RNP 29 olgudan 2 sinde (%7) pozitif bulundu, 27 hastada (%93) ise negatif

olarak değerlendirildi. Her iki hastanõn kadõn ve sõnõrlõ tutulum tipinde olduğu

izlendi.

Romatoid Faktör 23 hastanõn 4 ünde (%17) pozitifken, 19 hastada (%82) negatif

olarak değerlendirildi. Dört hastadan üçü sõnõrlõ tipte iken, hepsinin kadõn olduğu

izlendi.

13 hastanõn (%38) kompleman (C3, C4) düzeyleri değerlendirildi. Kompleman-3

düzeyi yaygõn tutulumlu bir kadõn hastada (%7), kompleman-4 düzeyi yaygõn

tutulumlu 2 kadõn hastada (%15) pozitif olarak değerlendirildi.

Hastalarõn 27'si (%80) anti Centromer antikor varlõğõ açõsõndan değerlendirildi. Anti

centromer antikor 24 hastada (%88) negatif iken, tümü kadõn, biri yaygõn, üç hastada

(%12) pozitif bulundu.

Anti-SS-A ve Anti-SS-B 26 hastada değerlendirildi. Anti-SS-A tümü kadõn 4 hastada

(%15), Anti-SS-B ise 2 kadõn hastada (%7) pozitif bulundu.

225

Bulgu ve sonuçlar

İncelenen 11 hastanõn tamamõnda antikardiolipin IgM ve IgG negatif bulundu.

--

"Schirmer testi" yapõlan hastalar (n=28) arasõnda, 10 mm'nin altõnda bulunan 8 hasta

(%29) pozitif olarak kabul edildi. Bu olgularõn tümünün kadõn, 2'si (%7) yaygõn

tipte, 6'sõ (%21) sõnõrlõ deri tutulum tipinde olduğu sapandõ.

226

Bulgu ve sonuçlar

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi

Akciğer

üksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde bronşiektazi açõsõndan yapõlan

değerlendirmede 4 hastada (%12) bronşiektazi saptandõ, 30 hastada ise

bronşiektazi saptanmadõ.

YPeribronşiyal kalõnlaşma açõsõndan yapõlan

yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi

değerlendirmede 11 olguda (%32)

peribronşiyal kalõnlaşma saptandõ, 23

olguda ise peribronşiyal kalõnlaşma lehine

bulgu izlenmedi.

Yüksek çözünürlüklü akciğer

tomografisinde yapõsal distorsiyon

açõsõndan yapõlan değerlendirmede 12

olguda (%35) yapõsal distorsiyon izlendi, 22 olguda yapõsal distorsiyon saptanmadõ.

Parenkimal mikronodül varlõğõ açõsõndan yapõlan yüksek çözünürlüklü akciğer

227

Şekil 86 Olgu 21, Akciğer posterioru ve subplevral alandaizlenen yüksek dansiteli mikronodüller.

Şekil 85 Olgu 17, fissürdedeformasyon ve yapõsaldistorsiyon.

Şekil 84 Olgu 7, Peribronşiyal kalõnlaşma,traksiyon bronşiektazi alanlarõ ve balpeteğigörünümü.

Bulgu ve sonuçlar

tomografisi değerlendirmesinde 7 olguda (%21) parenkimal mikronodüller

izlenirken, geri kalan 27 olguda mikronodül izlenmedi.

228

Şekil 89 Parenkimal mikronodül varlõğõ % Şekil 90 Parenkimal makronodül varlõğõ %

Şekil 87 Bronşiektazi varlõğõ %

Şekil 88 Peribronşiyal kalõnlaşma varlõğõ %

Bulgu ve sonuçlar

Parenkimal makronodül varlõğõ açõsõndan yapõlan yüksek çözünürlüklü akciğer

tomografisi değerlendirmesinde 3 olguda (%9) parenkimal makronodüller izlenirken,

geri kalan 31 olguda makronodül izlenmedi.

Yer kaplayan lezyon açõsõndan yapõlan değerlendirmede bir hastada (%3) yer işgal

eden lezyon saptandõ. Geri kalan 33 olguda yer kaplayan oluşum izlenmedi.

229

Şekil 94 Fibrokalsifik nodül, olgu 3Şekil 93 Konsolidasyon varlõğõ %

Şekil 91 Yapõsal distorsiyon varlõğõ % Şekil 92 Yer kaplayan lezyon varlõğõ %

Bulgu ve sonuçlar

2 (%6) hastada yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde parenkimal

konsolidasyon alanõ izlendi.

Lezyon varlõğõ açõsõndan değerlendirme yapõldõğõnda (n=34) buzlu cam lezyonlarõnõn

on dokuz hastada (%56) pozitif olduğu, ince retiküler lezyonlarõn yirmi altõ hastada

(%77), düzensiz plevral kenarlarõn yirmi üç hastada (%68), septal subplevral

çizgilerin yirmi üç hastada (%68), balpeteği lezyonlarõnõn 21 olguda (%62),

230

Şekil 95 İnce retiküler örnek varlõğõ % Şekil 96 Buzlu cam lezyonlarõnõn varlõğõ %

Şekil 98 Septal / subplevral çizgiler varlõğõ %Şekil 97 Düzensiz plevral kenar varlõğõ %

Bulgu ve sonuçlar

parenkimal - subplevral kistlerin dokuz hastada (%27), bronşiolektazinin 20 hastada

(%59), inspiratuar hava hapsinin 3 olguda (%9) pozitif olduğu izlendi. Ekspiratuar

hava hapsi (n=32) 20 olguda (%63) pozitif olarak tespit edildi.

231

Şekil 102 İnspiratuar hava hapsi varlõğõ %

Şekil 101 Broşiolektazi varlõğõ %

Şekil 99 Bal peteği varlõğõ % Şekil 100 Kistlerin varlõğõ %

Bulgu ve sonuçlar

Tüm akciğerde kriterler için skorlarõn

ortalama ve standart sapmalarõ buzlu cam

skoru için 2,29±3,1, ince retiküler skor için

4,59±4,0, düzensiz plevral kontur 2,94±3,4,

septal / subplevral çizgiler 3,50±3,6, bal

peteği 1,94±2,4, kistler skoru 0,53±1,2,

bronşiolektazi 2,56±3,0, inspiratuar hava

hapsi 0,18±0,7, ekspiratuar hava hapsi için

(n=32) 1,63±2,0 olarak hesaplandõ.

Bronşiektazi / Peribronşiyal kalõnlaşma

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

peribronşiyal kalõnlaşma ile dinleme bulgusu bazal raller arasõnda anlamlõ bağlantõ

n=30, p=0,023 (*) saptandõ.

232

Şekil 104 Farklõ lezyonlarõn pozitif bulunmayüzdesi.

Şekil 105 Farklõ lezyonlara ait skorlarõnortalamalarõ..

Şekil 103 Eksipiratuar hava hapsõ varlõğõ %

Bulgu ve sonuçlar

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre

proksimal kas zaafõ ile yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi bronşiektazi arasõnda

anlamlõ bağlantõ n=28, p=0,023 (*)

saptandõ.

233

Şekil 108 Olgu 16, peribronşial kalõnlaşma

Şekil 106 Olgu 3, peribronşiyal kalõnlaşma Şekil 107 Olgu 2, Peribronşiyal kalõnlaşma

Bulgu ve sonuçlar

Buzlu cam

Buzlu cam skoru üst zon'da 28 hasta (%82) için 0, dört hastada 1, birer hastada 3 ve

4, orta zonda skor 27 hasta (%79) için 0, 1 hasta için 1, ikişer hasta için 2,3,4, alt

zonda skor on altõ hastada (%47) 0, dört hastada 1, beş hastada 2, iki hastada 3 ve

yedi hastada 4 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar

0,32±0,87, 0,56±1,2, 1,41±1,6 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi

uygulandõğõnda buzlu cam için zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn anlamlõ olmadõğõ,

zon 1 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,000 çok ileri derecede anlamlõ olduğu (***) ,

zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,001 çok ileri derecede anlamlõ olduğu (***)

izlendi.

234

Bronşiektazi

Yok Var

Bazal raller

Yok 15 2

Var 11 2

Toplam 26 4Tablo 2 Bazal raller ile bronşiektazi arasõndaanlamlõ fark saptandõ. *

Bronşiektazi

Yok Var Toplam

Proksimal kas zaafõ

Yok 24 1

Var 1 2

Toplam 25 3Tablo 3 Bronşiektazi ile proksimal kas zaafõarasõnda anlamlõ fark saptandõ. *

Bulgu ve sonuçlar

Buzlu cam skoruna bakõldõğõnda anteriorda yirmi iki hastada (%65) skor 0 iken,

ikişer hastada 1 ve 4, beş hastada 2, birer hastada ise 3, 5,6 olarak saptandõ.

Posteriorda on altõ hastada (%47) skor 0 iken, altõ hastada 1, beş hastada 2, üç

hastada 3, iki hastada 4 ve birer hastada 5 ve 6 olarak tespit edildi. Anterior ve

posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 1,0±1,7, 1,29±1,6 olarak

hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ

izlendi.

Buzlu cam skoruna bakõldõğõ zaman on yedi hastada (%50) sağda skorun 0 olduğu,

yedi hastada 1, dörder hastada 2 ve 4, birer hastada ise 3 ve 6 olduğu izlendi. Solda

ise on dokuz hastada (%56) 0, altõ hastada 1, ikişer hastada 2 ve 4, üç hastada 3, ve

birer hastada 5 ve 6 olduğu izlendi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart

sapmalar 1,18±1,6, 1,12±1,7 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda

aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

235

Şekil 109 Olgu 34, dilate ve hava sõvõseviyelenmesi gösteren özofagus ve buzlu camgörünümü.

Şekil 110 Olgu 6, Dilate özofagusta hava sõvõseviyelenmesi ve parenkimde yama tarzõndabuzlu cam görünümü.

Bulgu ve sonuçlar

Buzlu cam skoru ile ince retiküler skor arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile

ileri derecede anlamlõ derecede korelasyon 0,36 , p=0,01 (**) saptandõ. Buzlu cam

ile balpeteği arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,04 (*) saptandõ. Buzlu

cam ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,04 (*) saptandõ.

Buzlu cam skoru ile Medsger skalalarõndan ağõrlõk skalasõ arasõnda (n=27) Kendall

tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,4 , p=0,02 (*) saptandõ. Buzlu cam

skoru ile Medsger skalalarõndan periferik damar tutulumu skalasõ arasõnda (n=27)

Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,37 , p=0,03 (*) saptandõ.

Buzlu cam skoru ile Medsger skalalarõndan kalp tutulumu skalasõ arasõnda (n=27)

Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,42 , p=0,02 (*) saptandõ.

236

Şekil 111 Buzlu cam lezyonlarõnõn dağõlõmõ, zone I-III ve II-III arasõndaki farklar ileri derecedeanlamlõ bulundu. (***)

Buzlucam

RA RP

I 3 3

II 5 4

III 9 16

Tablo 4 Buzlucam lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Bulgu ve sonuçlar

Buzlu cam skoru , deri tutulum tipine göre

gruplanarak karşõlaştõrõldõ. Yaygõn deri

tutulum tipinde buzlu cam skoru daha

yüksek olarak izlendi. Mann-Whitney U

sõnamasõ (n=34) uygulandõğõnda aradaki

fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01.

(**) Skor ortalamasõ yaygõn tipte(n=16)

3.25 ± 2.9 sõnõrlõ tipte (n=18) 1.44 ± 3.2

bulundu.

Buzlu cam skoru, özofagus dilatasyonu

olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve

aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Buzlu cam skor ortalamasõ

dilatasyon olan grupta (n=23) 2.9 ± 3.2 iken dilate olmayan grupta (n=11) 0,9 ± 2.4

bulundu. Buzlu cam skoru , özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunmasõna göre

karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Buzlu cam skor

ortalamasõ seviyelenme olan grupta (n=12) 3.83 ± 3.8, seviye izlenmeyen grupta (n=)

237

Şekil 113 Buzlu cam skoru ile balpeteği skoru-korelasyonu p=0,04

Şekil 112 Buzlu cam skoru ve ince retiküler skorkorelasyonu p=0,01

Şekil 114 Buzlu cam skoru ile broşiolektaziskoru korelasyonu p=0,04

Bulgu ve sonuçlar

1,5 ± 2,4 bulundu.

Buzlu cam skoru, hastalõk süresi 10 yõldan kõsa ve uzun olan gruplarda Mann-

Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu

p=0,05. (*) Buzlu cam skor ortalamasõ hastalõk süresi 10 yõldan kõsa olan grupta

(n=13) 3,6 ± 3,7 iken dilate olmayan grupta (n=21) 1,5 ± 2,5 bulundu.

238

Şekil 116 Buzlu cam skoru histogramõŞekil 115 Yaygõn deri tutulum tipinde buzlu camskoru daha yükseki bulundu p=0,01

Şekil 117 Özofagus dilatasyonu olan gruptabuzlu cam skoru daha yüksek bulundu p=0,01

Bulgu ve sonuçlar

İnce retiküler örnek

İnce retiküler skor, üst zonda yirmi hastada (%59) 0, altõ hastada 1, ikişer hastada 2

ve 3, dört hastada 4 olarak belirlendi. Orta zonda skor on yedi hastada (%50) 0, üçer

hastada 1 ve 3, beş hastada 2 ve altõ hastada 4 olarak belirlendi. Alt zonda 1bir

hastada (%32) 0, bir hastada 1, üç hastada 2, beş hastada 3 ve on dört hastada 4

olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,94±1,4, 1,35±1,6,

2,29±1,8 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda ince retiküler skor

için zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn p=0,019 anlamlõ olduğu *, zon 1 ve zon 3

arasõndaki farkõn p=0,000 ileri derecede anlamlõ olduğu ***, zon 2 ve zon 3

arasõndaki farkõn p=0,004 ileri derecede anlamlõ olduğu (**) izlendi.

239

Şekil 118 Özofagusta hava sõvõ seviyesi olangrupta buzlu cam skoru daha yüksek bulundup=0,03

Bulgu ve sonuçlar

İnce retiküler skor anteriorda onbir

hastada (%32) 0 olarak bulundu. iki

hastada 1, altõ hastada 2, dört hastada 3,

beşer hastada 4 ve 6, bir hastada ise 5

bulundu. Posterior ince retiküler skor on

hastada (%29) 0, ikişer hastada 1, 3, 4, on

iki hastada 2, bir hastada 5 ve beş hastada

6 olarak bulundu. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar

2,38±2,1, 2,21±2,0 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki

farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

Sağda ince retiküler skor dokuz hastada (%27) 0, dört hastada 1, altõşer hastada 2 ve

6, beş hastada 3, üç hastada 4 ve bir hastada 5 olarak belirlendi. Solda ise on hastada

0, beşer hastada 1 ve 2, sekiz hastada 3, birer hastada 4 ve 5, dört hastada 6 olarak

saptandõ. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 2,47±2,2, 2,12±2,0

olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ*

olduğu izlendi. p=0,038

240

İnce Retiküler

RA RP LA LP

I 12 7 8 5

II 15 10 12 9

III 17 23 17 21

Tablo 5 İnce retiküler örnek lezyonlarõnõndağõlõmõ

Şekil 119 İnce retiküler lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Bulgu ve sonuçlar

İnce retiküler skor ile düzensiz plevral kontur skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b

yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,41 , p=0,000 (***) saptandõ. İnce

retiküler örnek ile balpeteği arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,43 ,

p=0,000 (***) saptandõ. İnce retiküler skor ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) ileri

derecede anlamlõ korelasyon 0,44 , p=0,000 (***) saptandõ. İnce retiküler örnek ile

septal subplevral çizgiler arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,37 ,

p=0,01 (**) saptandõ.

241

Şekil 123 Broşiolektazi skoru ile ince retikülerskor arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 122 Balpeteği skoru ve ince retiküler skorarasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 120 İnce retiküler skor histogramõ Şekil 121 İnce retiküler skor ile düzensiz plevralkenar arasõnda korelasyon p=0,000

Bulgu ve sonuçlar

Ince retiküler skor ile Medsger skalalarõndan ağõrlõk skalasõ arasõnda (n=27) Kendall

tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,37 , p=0,02 (*) saptandõ. Ince

retiküler skor ile Medsger skalalarõndan eklem tendon tutulumu skalasõ arasõnda

(n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,36 , p=0,02 (*)

saptandõ. Ince retiküler skor ile Medsger skalalarõndan kan skalasõ arasõnda (n=27)

Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede ters korelasyon -0,38 , p=0,02 (*)

saptandõ.

İnce retiküler skor, torasik lenfadenopatisi

bulunan ve bulunmayan gruplarda Mann-

Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ

(n=34) ve aradaki fark ileri derecede

anlamlõ bulundu p=0,000. (***)

Lenfadenopati bulunan grupta (n=18) ince

retiküler skor 6.7 ± 3.9, bulunmayan grupta

(n=16) 2.2 ± 2,6 bulundu.

İnce retiküler skor, özofagus dilatasyonu

olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney

U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02. (*) İnce

retiküler skor özofagus dilatasyonu olan grupta (n=23) 5,4 ± 3,5, olmayan grupta

(n=11) 2,8 ± 4,8 bulundu. İnce retiküler skor, özofagusta hava sõvõ seviyesi

bulunmasõna göre karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*)

İnce retiküler skor özofagusta hava sõvõ seviyesi olan grupta (n=12) 6,7 ± 4,3,

olmayan grupta (n=22) 3,5 ± 3,5 bulundu.

242

Şekil 124 ince retiküler skor ile septal /subplevral çizgiler skoru arasõnda korelasyonp=0,01

Bulgu ve sonuçlar

İnce retiküler skor, anti-Scl-70 sonucuna

göre gruplanarak Mann-Whitney U

sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki

fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Anti-Scl-

70 pozitif olan grupta (n=13) ince retiküler

skor 5,8 ± 4,2, negatif olan grupta (n=17)

2,7 ± 2,9 bulundu. İnce retiküler skor ,

romatoid faktor sonucuna göre gruplanarak

(n=23) ve aradaki fark anlamlõ bulundu

p=0,04. (*) İnce retiküler skor romatoid

faktör pozitif grupta (n=4) 9 ± 3,2, negatif

grupta (n=19) 3,8 ± 4,1 bulundu.

243

Şekil 127 Özofagusta hava sõvõ seviyesi pozitifgrupta ince retiküler skor daha yüksek bulundup=0,02

Şekil 126 Özofagus dilatasyonu bulunan gruptaince retiküler skor yüksek bulundu p=0,02

Şekil 125 Lenfadenopati bulunan grupta inceretiküler skor daha yüksek bulundu p=0,000

Bulgu ve sonuçlar

Düzensiz plevral kontur

Düzensiz plevral kontur skoru, üst zonda 19 hasta (%56) için 0, dörder hasta için 1

ve 2, 5 hasta için 3 ve iki hastada 4 olarak belirlendi. Orta zonda on dokuz hastada

(%56) 0, yedi hastada 1, beş hastada 2 ve üç hastada 4 olarak belirlendi. Alt zon için

skor on dokuz hastada 0, altõ hastada 1, bir hastada 2, dörder olguda 3 ve 4 olarak

belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 1,03±1,4, 0,85±1,2, 1,06±1,5

olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda düzensiz plevral kontur için

zon 1 ve zon 2, zon 1 ve zon 3, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn anlamlõ olmadõğõ

izlendi.

244

Şekil 128 Topoizomeraz-1 pozitif grupta inceretiküler skor daha yüksek bulundu p=0,04

Şekil 129 Romatoid faktör pozitif grupta inceretiküler skor yüksek bulundu p=0,04

Bulgu ve sonuçlar

Düzensiz plevral kontur skoruna anteriorda bakõldõğõnda on sekiz hastada (%53) 0

olduğu, beş hastada 1, ikişer hastada 1 ve 6, dört hastada 3 ve üç hastada 4 olduğu

izlendi. Posteriorda düzensiz plevral kontura bakõldõğõnda on üç hastada (%38) 0,

6'şar hastada 1 ve 2, üçer hastada 3 ve 4, iki hastada 5 ve bir hastada 6 olarak izlendi.

Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 1,32±1,8, 1,62±1,8

olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ

olmadõğõ izlendi.

245

Plevral Kalõnlaşma

RA RP

I 10 8

II 8 11

III 9 11

Tablo 6 Plevral kalõnlaşma dağõlõmõ

Şekil 131 Düzensiz plevral kenar histogramõ

Şekil 130 Kalõn - Düzensiz plevra lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Bulgu ve sonuçlar

Sağda düzensiz plevral kontur skoru on üç

hastada (%38) 0, altõ hastada 1, üç hastada

2, sekiz hastada 3 ve ikişer hastada 5ve 6

olarak belirlendi. Solda skor on sekiz

hastada (%53) 0, altõ hastada 1, üç hastada

2, ikişer hastada 3, 4, 5, bir hastada ise 6

olarak belirlendi. Sağ ve sol akciğerler için

ortalama ve standart sapmalar 1,71±1,8,

1,24±1,8 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ

testi uygulandõğõnda aradaki farkõn

anlamlõ* olduğu izlendi. P=0,026

Düzensiz plevral kontur skoru ile septal subplevral çizgiler skoru arasõnda (n=34)

Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,45 , p=0,000 (***)

saptandõ. Düzensiz plevral kontur ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) ileri derecede

anlamlõ korelasyon 0,42 , p=0,000 (***) saptandõ. Düzensiz plevral kontur ile

balpeteği arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,37 , p=0,01 (**)

246

Şekil 132 Olgu 16, Plevral konturda düznsizlikve kalõnlaşma

Şekil 133 Olgu 17, Plevral konturda düznsizlikve kalõnlaşma

Şekil 134 Plevral kalõnlaşma ve düzensizlik, olgu7

Bulgu ve sonuçlar

saptandõ.

Düzensiz plevral kontur skoru, torasik

lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan

gruplar Mann-Whitney U sõnamasõ ile

karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri

derecede anlamlõ bulundu p=0,000 ***.

Lenfadenopati bulunan grupta (n=18)

düzensiz plevral kenar skoru 4,3 ± 3,4,

bulunmayan grupta (n=16) 1,4 ± 2,8

bulundu.

Düzensiz plevral kontur skoru , deri

tutulum tipine göre gruplanarak Mann-


p=0,05. (*) Düzensiz plevral kenar skoru yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) 1,6 ±

2,1 sõnõrlõ tipte (n=18) 4,1 ± 3,9 bulundu.

247

Şekil 137 Düzensiz plevral kenar ile balpeteğiskoru arasõnda korelasyon p=0,01

Şekil 135 düzensiz plevral kenar ile septal /subplevral çizgiler arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 136 Düzensiz plevral kenar ilebroşiolektazi skoru arasõnda korelasyonp=0,000

Bulgu ve sonuçlar

Düzensiz plevral kontur skoru , romatoid faktor sonucuna göre gruplanarak Mann-

Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=23) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ

bulundu p=0,01. (**) Romatoid faktör pozitif grupta (n=4) düzensiz plevral kenar

skoru 8,5 ± 2,6 negatif grupta (n=19) 2,2 ± 3,1 bulundu.

Septal ve subplevral çizgiler

Septal ve subplevral çizgiler skoru üst zonda 23 (%68) hasta için 0, üçer hastada 1 ve

3, beş hastada 2 olarak belirlendi Orta zon'da skor yirmi hastada (%59) 0, üç hastada

1, beş hastada 2 ve altõ hastada 4 olarak belirlendi. Alt zonda skor on dört hastada (%

41) 0, dört hastada 1, üç hastada 2, iki hastada 3 ve onbir hastada 4 olarak belirlendi.

Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,65±1,0, 1,09±1,5, 1,76±1,8 olarak

hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda septal ve subplevral çizgiler için

zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn anlamlõ olmadõğõ, zon 1 ve zon 3 arasõndaki farkõn

248

Şekil 140 romatoid faktör pozitif grupta düzensizplevral kenar skoru yüksek bulundu p=0,01Şekil 139 Sõnõrlõ deri tutulum tipinde düzensizplevral kenar yükseki bulundu p=0,05.

Şekil 138 Lenfadenopati bulunan gruptadüzensiz plevral kenar skoru yüksek bulundup=0,000

Bulgu ve sonuçlar

p=0,002 ileri derecede anlamlõ olduğu (**), zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,011

anlamlõ olduğu (*) izlendi.

Septal ve subplevral çizgiler anteriorda değerlendirildiğinde on yedi hastada "(%50)

0, üçer hastada 1 ve 6, altõ hastada 2, bir hastada 3 ve ikişer hastada 4 ve 5 olarak

izlendi. Septal ve subplevral çizgiler skoruna posteriorda bakõldõğõnda onbir hastada

(%32) 0, dört hastada 1, dokuz hastada 1, birer hastada 3 ve 6, altõ hastada 4, bir

249

Şekil 143 Septal - Subplevral çizgisel lezyonlarõn dağõlõmõ

Şekil 141 Septal / subplevral çizgiler histogramõ Şekil 142 Olgu 3, Nokta şeklinde lobüler koryapõlarõ ve etrafõnda poligonal şekildekalõnlaşmõş interlobüler septalar.

Bulgu ve sonuçlar

hastada ise 6 saptandõ. Anterior ve posterior

bölgeler için ortalama ve standart sapmalar

1,59±2,1, 1,91±1,8 olarak hesaplandõ.

Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda


Septal subplevral çizgiler skoru sağda 11 hasta (%32) için

0 olarak belirlendi. altõ hastada 1, yedi hastada 2, dörder

hastada 3, 5, birer hastada 4 ve 6 olarak belirlendi. Solda

on beş hastada (%44) 0, üçer hastada 1, 4, yedi hastada 2,

bir hastada 3, beş hastada 5 olarak belirlendi. Sağ ve sol

akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 1,82±1,8,

1,68±1,9 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi

uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

Septal subplevral çizgiler skoru ile balpeteği skoru

arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede

anlamlõ korelasyon 0,46 , p=0,000 (***) saptandõ. Septal

subplevral çizgiler ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) ileri

derecede anlamlõ korelasyon 0,51 , p=0,000 (***)

saptandõ. Septal subplevral çizgiler ile kistler arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon

0,35 , p=0,02 (*) saptandõ.

Septal / subplevral çizgiler ile Medsger skalalarõndan periferik damar tutulumu

skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,4 ,

p=0,02 (*) saptandõ.

Septal subplevral çizgiler skoru, torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan

gruplar Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ

250

Şekil 144 Olgu 7, subplevralçizgiler

Septal Subplevral Çizgiler

RA RP

I 6 7

II 9 10

III 13 7

Tablo 7 Septal subplevral çizgilerin dağõlõmõ

Bulgu ve sonuçlar

bulundu p=0,02 (*). Septal / subplevral çizgiler skoru lenfadenopati olan grupta

(n=18) 4,6 ± 3,4, olmayan grupta (n=16) 2,2 ± 3,5 bulundu.

Septal subplevral çizgiler skoru, özofagus

dilatasyonu olan ve olmayan gruplarda

Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ

(n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu

p=0,03. (*) Septal / subplevral çizgiler

skoru özofagus dilatasyonu olan grupta

(n=23) 4,5 ± 3,6 olmayan grupta (n=11) 1,4

± 2,7 bulundu.

251

Şekil 147 septal / subplevral çizgiler ile kistlerskoru arasõnda korelasyon p=0,02

Şekil 146 Septal / subplevral çizgiler ilebroşiolektazi skoru arasõnda korelasyonp=0,000

Şekil 145 Septal / subplevral çizgiler skoru ilebal peteği skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Bulgu ve sonuçlar

Septal subplevral çizgiler skoru, anti-

Centromere antikor sonucuna göre

gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile

karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark

anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Anti-

centromere antikor pozitif olan grupta

(n=3) septal / subplevral çizgiler skoru 0 ±

0 negatif olan grupta 3,5 ± 3,6 bulundu.

Bal peteği

Bal peteği skoru zon 1'de 29 olguda (%85) 0, 4 olguda 1, 1 olguda 2 olarak

belirlendi. İkinci zonda skor 26 olguda (%77) 0, ikişer olguda 1 ve 3, 4 olguda ise 2

olarak belirlendi. Alt zonda on dört hastada (%41) 0, yedi hastada 1, beşer hastada 2

ve 3, üç hastada ise 4 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar

0,18±0,5, 0,47±0,9, 1,29±1,4 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda

252

Şekil 150 Anti-centromere antikor negatif gruptaseptal/subplevral çigiler skoru daha yüksekbulundu p=0,04

Şekil 149 Özofagus dilatasyonuseptal/subplevral çigiler skoru daha yüksekbulundu p=0,03

Şekil 148 Lenfadenopati bulunan gruptaseptal/subplevral çigiler skoru daha yüksekbulundu p=0,02

Bulgu ve sonuçlar

Bal peteği için zon 1 ve zon 2 arasõndaki

farkõn p=0,026 anlamlõ olduğu (*) , zon 1

ve zon 3 p=0,000 ***, zon 2 ve zon 3

p=0,000 (***) arasõndaki farklarõn çok ileri

derecede anlamlõ olduğu izlendi.

Anteriorda bal peteği skoruna bakõldõğõnda

yirmi iki hastada (%65) skor 0, dört hastada

1, beş hastada 2, bir hastada 3, iki hastada 5

olarak belirlendi. Bal peteği skoru

posteriorda on beş hastada (%15) 0, sekiz hastada 1, dört hastada 2, beş hastada 3, iki

hastada 4 olarak belirlendi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart

sapmalar 0,79±1,4, 1,15±1,3 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda


253

Şekil 151 Bal peteği skoru histogramõ.

Balpeteği

RA RP

I 3 0

II 4 5

III 7 13

Tablo 8 Balpeteği lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Balpeteği

Yok Var

Bazal raller

Yok 10 7

Var 1 12

Toplam 11 19Tablo 9 Balpeteği varlõğõ ile bazal rallerarasõndaki ilişki. *

Bulgu ve sonuçlar

Bal peteği skoru sağda on yedi hastada (%50) 0, on hastada 1, iki hastada 2, üç

hastada 3, birer hastada 4 ve 5 olarak belirlendi. Solda on yedi hastada (%50) 0, yedi

hastada 1, altõ hastada 2, iki hastada 3, birer hastada 4 ve 5 olarak belirlendi. Sağ ve

sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 0,94±1,3, 1,00±1,3 olarak


izlendi.

254

Şekil 152Balpeteği, kalõn ve düzensiz plevrakonturu ve özofagusta hava-sõvõ seviyesi (oklar),olgu 32

Şekil 153 Balpeteği görünümü, olgu 30

Şekil 154 Balpeteği lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Bulgu ve sonuçlar

Balpeteği skoru ile kistler skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ

korelasyon 0,36 , p=0,02 (*) saptandõ. Balpeteği ile bronşiolektazi arasõnda (n=34)

ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,47 , p=0,000 (***) saptandõ.

Balpeteği skoru , özofagus dilatasyonu olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U

sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02. (*)

Özofagus dilatasyonu olan grupta (n=23) balpeteği skoru 2,3 ± 2,2 olmayan grupta

(n=11) 1,2 ± 2,8 saptandõ.

255

Şekil 156 Bal peteği ile broşiolektazi skoruarasõnda korelasyon

Şekil 155 Bal peteği ile kistler skoru arasõndakorelasyon p=0,02

Bulgu ve sonuçlar

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre bazal

raller ile balpeteği varlõğõ arasõnda ileri

derecede anlamlõ ilişki n=30 , p=0,007 (**)

saptandõ.

Kistler

Kistler skoru üst zonda otuz iki hastada (%94) 0 iken, bir hastada 1, bir hastada 2

olarak belirlendi. İkinci zon'da otuzbir hastada (%91) 0 iken birer hastada 1 ve 2

olarak belirlendi. Alt zon'da otuzbir hastada (%91) 0 iken, bir hastada 1, iki hastada 2

olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,09±,4, 0,15±0,5,

0,29±,7 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda buzlu cam için zon 1

ve zon 2, zon 1 ve zon 3, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farklarõn anlamlõ olmadõğõ

izlendi.

256

Şekil 157 özofagus dilatasyonu olan grupta balpeteği skoru yüksek bulundu p=0,02.

Bulgu ve sonuçlar

Anteriorda kistler skoru yirmi dokuz hastada (%85) 0 olarak izlendi. dört hastada 1,

bir hastada ise 2 olarak saptandõ. Posterior kistler skoru yirmi altõ hastada (%77) 0,

altõ hastada 1, birer hastada ise 2 ve 4 olarak belirlendi. Anterior ve posterior

bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 0,18±0,46, 0,35±0,8 olarak hesaplandõ.

257

Şekil 158 Olgu7, Balpeteği görünümü ve kistformasyonlarõ

Şekil 159 Olgu 30, Balpeteği görünümü septalkalõnlaşmalar ve kalõn duvarlõ kist formasyonu.

Subplevral Kistler

RA RP

I 2 0

II 1 1

III 0 3

Tablo 10 Subplevral kistlerin dağõlõmõ

Şekil 160 Olgu 32, subplevral kist formasyonlarõ

Bulgu ve sonuçlar

Sağda kistler skoru yirmi dokuz hastada (%85) 0, üç hastada 1, iki hastada 2 olarak

izlendi. Solda kistler skoru yirmi altõ hastada (%77) 0, altõ hastada 1, birer hastada 2

ve 3 olarak belirlendi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar



Kistler skoru, kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U

sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Kilo

258

Şekil 162 Kilo kaybõ olan grupta kistler skorudaha yüksek bulundu p=0,05.

Şekil 161 Kistler skoru histogramõ

Şekil 163 Kistlerin dağõlõmõ

Bulgu ve sonuçlar

kaybõ olan grupta (n=16) ortlama skor

0,7 ± 1,4 olmayan grupta 0,1 ± 0,3

bulundu.


istirahat dispnesi ile kistler arasõnda ileri

derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,009

(**) saptandõ.

Bronşiolektazi

Bronşiolektazi skoru 1. zon'da otuzbir hastada (%91) 0, bir hastada 1 ve iki hastada 2

olarak saptandõ. Orta zon'da yirmi üç (%67) 0 iken, üçer hastada 1 ve 4, dört hastada

2, bir hastada ise 3 olarak belirlendi. Alt zon'da 15 (%44) hastada 0, üçer hastada 1

ve 3, dört hastada 2, dokuz hastada ise 9 olarak saptandõ. Zon 1,2,3 için ortalama ve

standart sapmalar 0,15±0,5, 0,76±1,3, 1,65±1,7 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ

testi uygulandõğõnda bronşiolektazi için zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn p=0,003

ileri derecede anlamlõ olduğu **, zon 1 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,000 çok ileri

derecede anlamlõ olduğu ***, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,002 ileri derecede

anlamlõ olduğu (**) izlendi.

259

Şekil 164 Bronşioliektazik lezyonlarõn dağõlõmõ

Kistler

Yok Var Toplam

İstirahat dispnesi

Yok 21 3

Var 4 6

Toplam 25 9Tablo 11 İstirahat dispnesi ile kistler skoruarasõndaki ilişki

Bulgu ve sonuçlar

Anteriorda bronşiolektazi skoru on sekiz

hastada (%53) 0, altõ hastada 1, dört hastada

2, bir hastada 3, üç hastada 4 ve iki hastada

6 olarak saptandõ. Posterior bronşiolektazi

skoru on altõ hastada (%47) 0 olarak

belirlendi, üçer hastada 1 ve 3, yedi hastada

2 ve beş hastada 4 olarak belirlendi.

Anterior ve posterior bölgeler için ortalama

ve standart sapmalar 1,21±1,7, 1,35±1,5

olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi

uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ


Sağda bronşiolektazi skoru on altõ hastada (%47) 0, beş hastada 1, yedi hastada 2, iki

hastada 3, üç hastada 4, bir hastada 5 olarak belirlendi. Solda skor on altõ hastada (%

47) 0, beşer hastada 1 ve 2, dört hastada 3, ikişer hastada 4 ve 5 olarak tespit edildi.

Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 1,24±1,5, 1,3±1,6 olarak


izlendi.

Bronşiolektazi skoru , özofagus dilatasyonu olan ve olmayan gruplarda Mann-


bulundu p=0,01. (**) Bronşiolektazi skoru özofagus dilatasyonu olan grupta (n=23)

260

Şekil 165 Broşiolektazi skoru histogramõ

Bronşiolektazi

RA RP

I 3 0

II 6 7

III 9 17

Tablo 12 Bronşiolektazi lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Bronşiolektazi

Yok Var

Bazal raller

Yok 10 7

Var 2 11

Toplam 12 18Tablo 13 bronşiolektazi ile bazal rallerarasõndaki ilişki.

Bulgu ve sonuçlar

3,4 ± 3,1 olmayan grupta (n=11) 0,9±1,9 bulundu.

Bronşiolektazi skoru, torasik

lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile

karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**)

Bronşiolektazi skoru torasik lenfadenopatisi bulunan grupta (n=18) 3,6 ± 2,9


Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre bazal raller ile bronşiolektazi arasõnda anlamlõ

ilişki n=30 , p=0,026 (*) saptandõ.

İnspiratuar hava hapsi

İnspiratuar hava hapsi skoru 1 zon'da otuz

üç (%97) 0, bir hastada 1 olarak belirlendi.

Orta zon'da otuz üç hastada (%97) 0 , bir

hastada 2 olarak belirlendi. Alt zon'da otuz

iki hastada (%94) 0, birer hastada 1ve 2

olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama

261

İnspiratuar Hava Hapsõ

RA RP

I 1 0

II 0 1

III 0 2

Tablo 14 İnspiratuar hava hapsõ dağõlõmõ

Şekil 167 Lenfadenopati olan gruptabroşiolektazi skoru daha yüksek bulundup=0,01.

Şekil 166 Özofagus dilatasyonu olan gruptabroşiolektazi skoru daha yüksek bulundu p=0,01

Bulgu ve sonuçlar

ve standart sapmalar 0,03±0,2, 0,06±0,3, 0,09±0,4 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ

testi uygulandõğõnda inspiratuar hava hapsi için zon 1 ve zon 2, zon 1 ve zon 3, zon 2

ve zon 3 arasõndaki farklarõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

İnspiratuar hava hapsi skoruna bakõldõğõnda anteriorda, otuz üç hastada (%94) 0, bir

hastada 1 olarak izlendi. Posteriorda ise otuz iki hastada (%94) 0, birer hastada 1

olarak izlendi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar



Sağda inspiratuar hava hapsi skoru otuzbir hastada (%97) 0, iki hastada 1 ve bir

hastada 2 olarak bulundu. Solda ise otuz üç hastada (%97) 0, bir hastada 2 olarak

tespit edildi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 0,12±0,4,

0,06±0,3 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn

anlamlõ olmadõğõ izlendi.

262

Şekil 168 İnspiratuar hava hapsõ lezyonlarõn dağõlõmõ

Bulgu ve sonuçlar

Ekspiratuar hava hapsi

Ekspiratuar hava hapsi skoru (n=32) yirmi dört hastada (%71) 0, birer hastada 1 ve 2,

iki hastada 3, dört hastada 4 olarak saptandõ. Zone 2'de hava hapsi skoru on sekiz

hastada (%52) 0, bir hastada 1, sekiz hastada 2, beş hastada 4 olarak belirlendi. Zon

1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,78±1,5, 1,16±1,5, 1,25±1,5 olarak

hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda buzlu cam için zon 1 ve zon 3

arasõndaki farkõn p=0,042 anlamlõ olduğu *, zon 1 ve zon 2, zon 2 ve zon 3

arasõndaki farklarõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

Ekspiratuar hava hapsi alanlarõ skoru (n=32) anteriorda on sekiz hastada (%53) 0,

dörder hastada 1 ve 6, ikişer hastada 2, 3, 4 olarak belirlendi. Posteriorda ise birer

hastada 1 ve 5, dört hastada 2, üç hastada 4, beş hastada 6 olarak belirlendi. Anterior

ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 1,44±2,1, 1,75±2,4 olarak


izlendi.

263

Şekil 170 Ekspiratuar hava hapsi skoruhistogramõ

Şekil 169 İnspiratuar hava hapsi skoruhistogramõ

Bulgu ve sonuçlar

Sağda ekspiratuar hava hapsi skoru (n=32) on iki hastada (%37) 0, dokuz hastada 1,

üçer hastada 2 ve 6, ikişer hastada 3 ve 4, bir hastada 5 olarak bulundu. Solda on altõ

hastada (%50) 0, dörder hastada 1 ve 3, üç hastada 2, bir hastada ise 4 olarak

bulundu. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 1,63±2,0, 1,5±2,1

olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ


Ekspiratuar hava hapsi skoru ile Medsger skalalarõndan ağõrlõk skalasõ arasõnda

(n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede ters korelasyon -0,38 , p=0,03 (*)

saptandõ.

Ekspiratuar hava hapsi skoru, kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak

Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark anlamlõ bulundu

p=0,02. (*) Ekspiratuar hava hapsi skoru kilo kaybõ olan grupta (n=14) 1,9 ± 3,5


Ekspiratuar hava hapsi skoru, anti-nükleer anikor sonucuna göre gruplanarak Mann-


p=0,03. (*) Ekspiratuar hava hapsi skoru anti-nükleer anikor pozitif grupta (n=21)

264

Ekspiratuar Hava Hapsõ

RA RP

I 7 6

II 10 9

III 7 13

Tablo 15 Ekspiratuar hava hapsõ dağõlõmõ

Şekil 171Ekspiratuar hava hapsõ lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Bulgu ve sonuçlar

2,2 ± 3,8 antinükleer antikor negatif grupta (n=9) 5,4 ± 4,2 bulundu.

Ekspiratuar hava hapsi, özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunan ve bulunmayan

gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ

bulundu p=0,04. (*) Ekspiratuar hava hapsi özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunan

grupta (n=11) 1,27 ± 2,2 bulunmayan grupta (n=21) 4,2 ± 4,4 bulundu.

Ekspiratuar hava hapsi, hastalõk süresi 2 seneden kõsa ve uzun olan gruplarda Mann-


p=0,026. (*) Ekspiratuar hava hapsi 2 seneden kõsa olan grupta (n=5) 0,2 ± 0,4

bulunmayan grupta (n=27) 3,7 ± 4,1 bulundu.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre kilo kaybõ ile ekspiratuar hava hapsi arasõnda

anlamlõ ilişki n=28 , p=0,046 (*) saptandõ.

265

Şekil 173 Antikor pozitif olan grupta ekspiratuarhava hapsi skoru daha düşük bulundu p=0,03

Şekil 172 Kilo kaybõ bulunan grupta ekspiratuarhava hapsi skoru düşük bulundu p=0,02

Bulgu ve sonuçlar

Fibroz endeksi

Hastalarda en düşük fibroz endeksi değeri 0 ile dört vakada izlenirken, en yüksek

değer olan 45, olgu 7'de izlendi. Fibroz endeksi ortalamasõ 16,06±13.2 olarak

bulundu.

266

Şekil 174 Özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunangrupta ekspiratuar hava hapsi skoru daha düşükbulundu p=0,04.

Şekil 176 Olgu 07'de fibroz endeksi 45 olarakhesaplandõ.

Şekil 175 Fibroz endeksi 0 olan hastalardanolgu 23.

Bulgu ve sonuçlar

Fibroz endeksi ile Medsger skalalarõndan periferik damar tutulumu skalasõ arasõnda

(n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede ters korelasyon -0,31 , p=0,05 (*)

saptandõ.

Fibroz endeksi, özofagus dilatasyonu olan

ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U


fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01.

(**)

Fibroz endeksi , torasik lenfadenopatisi

bulunan ve bulunmayan gruplarda Mann-

Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ

(n=34) ve aradaki fark ileri derecede

anlamlõ bulundu p=0,000. ***

Fibroz endeksi , romatoid faktor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U

sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=23) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. *

267

Şekil 179 Fibroz endeksi histogramõ

Şekil 178 Lenfadenopati bulunan grupta fibrozendeksi yüksek bulundu p=0,000

Şekil 177 Özofagus dilatasyonu bulunan gruptafibroz endeksi yüksek bulundu p=0,01

Bulgu ve sonuçlar

Fibroz endeksi , anti-Centromere antikor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney

U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*)

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre akciğer fibrozu ile buzlu cam arasõnda anlamlõ

fark n=34 , p=0,025 (*) saptandõ.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre dinleme bulgusu bazal raller ile akciğer

fibrozu arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=30, p=0,01 (**) saptandõ.

268

Buzlu cam

Yok Var

Akciğer Fibrozu

Yok 7 2

Var 8 17

Toplam 15 19Tablo 16 Buzlu cam varlõğõ ile akciğer fibrozuarasõnda fark saptandõ. *

Akciğer Fibrozu

Yok Var

Hemoglobin

Düşük 1 15

Normal 8 9

Toplam 9 24Tablo 17 Akciğer fibrozu ile hemoglobin değeriarasõnda anlamlõ fark saptandõ.

Şekil 180 Fibroz endeksi lenfadenopati pozitifgrupta daha yüksek bulundu p=0,000.

Şekil 181 Fibroz endeksi romatoid faktörpozitifken daha yüksek bulundu p=0,05

Bulgu ve sonuçlar


akciğer fibrozu ile hemoglobin arasõnda

anlamlõ bağlantõ n=33, p=0,017 (*)

saptandõ.

269

Akciğer Fibrozu

Yok Var

Bazal raller

Yok 7 10

Var 0 13

Toplam 7 23

Tablo 18 Akciğer fibrozu ve bazal rallerarasõnda anlamlõ fark bulundu. *

Bulgu ve sonuçlar

Özofagus

21 Kadõn 2 erkek, 34 hastanõn 23'ünde (%68) özofagusta dilatasyon saptandõ. 11

hasta sõnõrlõ deri tutulum tipinde iken 12 hastanõn yaygõn deri tutulum tipinde olduğu

izlendi. Dilatasyon saptanan hastalarda ortalama özofagus çapõ 25 mm ± 11 (10-50

arasõ) ölçüldü. Dilate segment uzunluğu ortalama 12.1 cm ± 5.4 , (4-22 cm arasõ)

olarak belirlendi.

270

Şekil 182 Hastalarõn %67'sinde özofagusdilatasyonu saptandõ.

Şekil 184 Özofagus çapõ ile özofagusta dilatesegment uzunluğu korelasyonu p=0,000

Şekil 185 Olgu 34, Özofagusta dilatasyon vehava sõvõ seviyelenmesi

Şekil 183 Hastalarõn %35'inde özofagusta havasõvõ seviyesilenmes saptandõ.

Bulgu ve sonuçlar

On iki hastada (%35) özofagus içerisinde hava-sõvõ seviyelenmesi izlendi.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi özofagus çapõ (mm) ile dilate özofagus

segment uzunluğu (cm) arasõnda (n=34) Pearson yöntemi ile ileri derecede anlamlõ

korelasyon 0,71 p=0,000 (***) saptandõ.

271

Şekil 186 Özofagusta dilate segment uzunluğuhistogramõ.

Şekil 187 Özofagus çapõ histogramõ

Şekil 188 Özofagus çapõ ile buzlu cam skoruarasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 189 Özofagusta dilate segment uzunluğuile buzlu cam arasõnda korelasyon p=0,01

Bulgu ve sonuçlar

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde özofagus çapõ (mm) ile buzlu cam

skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon

0,44, p=0,000 (***) saptandõ. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile buzlu cam

skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,36 , p=0,01 (**) saptandõ.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre buzlu cam varlõğõ ile özofagus dilatasyonu

arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,003 (**) saptandõ. Fischer kesin

olasõlõk sõnamasõna göre özofagus dilatasyonu ile bronşiolektazi arasõnda anlamlõ

ilişki n=34 , p=0,023 (*) saptandõ.

Özofagus çapõ (mm) ile ince retiküler skor arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile

ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,48, p=0,000 (***) saptandõ. Dilate özofagus

segment uzunluğu (cm) ile ince retiküler skor arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon

0,25 , p=0,05 (*) saptandõ.

Özofagus çapõ (mm) ile septal sub-plevral çizgiler skoru arasõnda (n=34) Kendall

tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42, p=0 .000 (***) saptandõ.

Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile septal subplevral çizgiler skoru arasõnda

272

Şekil 190 Özofagus çapõ ile ince retiküler skorarasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 191 Özofagusta dilate segment uzunluğuile ince retiküler skor arasõnda korelasyonp=0,05

Bulgu ve sonuçlar

(n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,55 , p=0,000 (***) saptandõ.Fischer kesin

olasõlõk sõnamasõna göre özofagus dilatasyonu ile septal subplevral çizgiler arasõnda

ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,001 (***) saptandõ. Özofagusta hava sõvõ

seviyesi ile septal subplevral çizgiler arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 ,


Özofagus çapõ (mm) ile bal peteği skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile

anlamlõ korelasyon r=0,32, p=0,02 (*) saptandõ. Dilate özofagus segment uzunluğu

(cm) ile balpeteği skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42 ,

p=0,000 (***) saptandõ.Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagus dilatasyonu

ile balpeteği varlõğõ arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,008 (**)

saptandõ.

273

Şekil 193 Özofagusta dilate segment uzunluğuile septal / subplevral çizgiler skoru arasõndakorelasyon p=0,000

Şekil 192 Özofagus çapõ ile septal / subplevralçizgiler skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Bulgu ve sonuçlar

Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile kistler skoru arasõnda (n=34) Kendall

tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,37 , p=0,01 (**) saptandõ.

Özofagus çapõ (mm) ile bronşiolektazi skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi

ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,34, p=0,000 (***) saptandõ. Dilate özofagus

274

Şekil 195 Özofagus çapõ ile bal peteği skoruarasõnda korelasyon p=0,02

Şekil 194 Özofagus dilate segment uzunluğu ilebal peteği skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Bulgu ve sonuçlar

segment uzunluğu (cm) ile bronşiolektazi skoru arasõnda (n=34) ileri derecede

anlamlõ korelasyon 0,41 , p=0,000 (***) saptandõ.

275

Şekil 197 Özofagus çapõ ile broşiolektazi skoruarasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 196 Özofagusta dilate segment uzunluğuile kistler skoru arasõnda korelasyon p=0,01

Bulgu ve sonuçlar

Özofagus çapõ (mm) ile fibroz endeksi

arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile

ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42,

p=0,000 (***) saptandõ. Dilate özofagus

segment uzunluğu (cm) ile fibroz endeksi

arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ

korelasyon 0,44 , p=0,000 (***) saptandõ.


özofagus dilatasyonu ile yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi akciğer

fibrozu arasõnda ileri derecede anlamlõ

bağlantõ n=34, p=0,002 (**) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre

özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile akciğer fibrozu arasõnda anlamlõ bağlantõ

276

Şekil 200 Özofagusta dilate segment uzunluğuile fibroz endeksi arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 199 Özofagus çapõ ile fibroz endeksiarasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 198 özofagusta dilate segment uzunluğu ilebroşiolektazi skoru arasõnda korelasyonp=0,000

Bulgu ve sonuçlar

n=34, p=0,013 (*) saptandõ.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile

zorlu vital kapasite % arasõnda (n=34) Pearson yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon

-0,41, p=0,02 (*) saptandõ.

Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital

kapasite arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,45, p=0,01 (**)

saptandõ. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi özofagus çapõ (mm) ile zorlu

ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite arasõnda (n=34) Pearson yöntemi ile

anlamlõ korelasyon 0,41, p=0,02 (*) saptandõ.

277

Özofagus dilatasyonu

Yok Var Toplam

Akciğer Fibrozu

Yok 7 2 9

Var 4 21 25

Toplam 11 23 34Tablo 20 Özofagus dilatasyonu ile akciğerfibrozu arasõnda fark. **

Özofagusta Hava Sõvõ Seviyesi

Yok Var Toplam

Akciğer Fibrozu

Yok 9 0 9

Var 13 12 25

Toplam 22 12 34

Tablo 21 Özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõile akciğer fibozu arasõnda fark . *

Buzlucam

Yok Var Toplam


Yok 9 2 11

Var 6 17 23

Toplam 15 19 34Tablo 19 Özofagus dilatasyonu ile buzlu camvarlõğõ arasõndaki anlamlõ ilişki.

Bulgu ve sonuçlar


dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile

karbon monoksit difüzyon kapasitesi

mL/mmHg/dk % arasõnda (n=31) Pearson

yöntemi ile ileri derecede anlamlõ ters

korelasyon -0,48, p=0,01 (**) saptandõ.


dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile

PIMaks/PEMaks arasõnda (n=21) Pearson yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,48,

p=0,03 (*) saptandõ.

278

Şekil 203 Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vitalkapasite ile dilate segment uzuluğu arasõndakorelasyon p=0,02

Şekil 202 Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vitalkapasite ile özofagus çapõ arasõnda korelasyon

Şekil 201 Zorlu vital kapasite ile özofagus dilatesegment uzuluğu arasõnda ters korelasyonp=0,02

Bulgu ve sonuçlar

Özofagus çapõ (mm) pitting varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U

sõnamasõ ile karşõlaştõrõlmõş (n=31) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu

p=0,000. (***) Özofagus çapõ pitting olan grupta (n=23) 20,3 ± 14,9 olmayan grupta

(n=8) 3,9 ± 7,4 bulundu. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm), pitting varlõğõna

göre gruplanarak karşõlaştõrõlmõş (n=31) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ

bulundu p=0,01. (**) Dilate özofagus segment uzunluğu pitting olan grupta (n=23)

279

Şekil 207 Pitting izlenen grupta özofagus dilatesegment uzunluğu daha yüksek bulundu p=0,01

Şekil 206 Pitting izlenen grupta özofagus çapõdaha yüksek bulundu p=0,000

Şekil 205 PIMaks/PEMaks ile özofagus dilatesegment uzuluğu arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 204 Özofagus dilate segment uzunluğu ilekarbon monoksit difüzyon kapasitesi arasõndaters korelasyon saptandõ p=0,01

Bulgu ve sonuçlar

10 ± 6,9 olmayan grupta (n=8) 2,1 ± 3,9 bulundu.

Özofagus çapõ (mm), torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplar Mann-


bulundu p=0,01. (**) Özofagus çapõ torasik lenfadenopatisi bulunan grupta (n=18)

23,4 ± 15,2 olmayan grupta (n=16) 9,4 ± 10,1 bulundu.

Dilate özofagus segment uzunluğu (cm), kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre

gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark

anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Dilate özofagus segment uzunluğu kilo kaybõ olan

grupta (n=16) 10,9±7 olmayan grupta (n=14) 5,1±6,1 bulundu. Özofagus çapõ (mm) ,

kilo kaybõna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark anlamlõ bulundu

p=0,04. *Özofagus çapõ kilo kaybõ olan grupta (n=16) 21,8±14,7 olmayan grupta

(n=14) 10,8±13,8 bulundu.

Dilate özofagus segment uzunluğu (cm), anti-nükleer anikor sonucuna göre

gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=32) ve aradaki fark

anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Dilate özofagus segment uzunluğu anti-nükleer anikor

sonucu pozitif olan grupta (n=21) 10,4±7,1 negatif olan grupta (n=11) 4,7±6,7

280

Şekil 209 Kilo kaybõ olan grupta özofagus dilatesegment uzunluğu daha fazla bulundu p=0,03

Şekil 208 Lenfadenopati izlenen grupta özofagusçapõ daha yüksek bulundu p=0,01

Bulgu ve sonuçlar

bulundu.

Dilate özofagus segment uzunluğu, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda


p=0,03. (*) Dilate özofagus segment uzunluğu yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12)

12,3±6,0 grupta (n=22) 6,7±7,2 bulundu.

281

Şekil 212 Yapõsal distorsiyon bulunan gruptaözofagus dilate segment uzunluğu daha yüksekbulundu p=0,03

Şekil 213 Schirmer testi pozitif olan gruptaözofagus dilate segmenti daha kõsa bulundup=0,04

Şekil 210 Kilo kaybõ olan grupta özofagus çapõdaha fazla bulundu p=0,04

Şekil 211 Anti nükleer antikor pozitif olangrupta özofagus dilate segment uzunluğu fazlabulundu p=0,03

Bulgu ve sonuçlar

Dilate özofagus segment uzunluğu, Schirmer testi sonucuna göre gruplanarak Mann-


p=0,04. (*) Dilate özofagus segment uzunluğu, Schirmer testi pozitif olan grupta

(n=8) 4,1±5,5 negatif olan grupta (n=20) 10,2±7,2 bulundu.


yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

özofagus hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile kilo

kaybõ arasõnda ileri derecede anlamlõ

bağlantõ n=30, p=0,002 (**) saptandõ.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile

hemoglobin düzeyi arasõnda çok ileri derecede anlamlõ fark n=33, p=0,001***

saptandõ.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre karbon monoksit difüzyon kapasitesi kategorileri ile

özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ arasõnda anlamlõ bağlantõ n=31, p=0,021 (*)

saptandõ.

282


Yok Var Toplam

Kilo Kaybõ

Yok 13 1 14

Var 6 10 16

Toplam 19 11 30

Tablo 22 Özofagusta hava sõvõ seviyesi ve kilokaybõ arasõnda fark p=0,002

Şekil 214 DLCO ve Özofagusta hava sõvõseviyesi gruplarõ arasõnda anlamlõ fark p=0,021

Bulgu ve sonuçlar

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

özofagusta hava sõvõ seviyesi ile dinleme bulgusu bazal raller arasõnda ileri derecede

anlamlõ bağlantõ n=30, p=0,008 (**) saptandõ.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagusta dilatasyon varlõğõ ile balpeteği

varlõğõ arasõnda ileri derecede anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,008 (**) saptandõ.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagusta dilatasyon varlõğõ ile

bronşiolektazi varlõğõ arasõnda anlamlõ ilişki n=34, p=0,023 (*) saptandõ.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre anti-nükleer antikor ile yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi özofagus dilatasyonu arasõnda anlamlõ bağlantõ n=32, p=0,013

(*) saptandõ.

283

Balpeteği

Yok Var Toplam


Yok 8 3 11

Var 5 18 23

Toplam 13 21 34Tablo 25 Özofagus dilatasyonu ile balpeteğivarlõğõ arasõndaki fark p=0,008

Bronşiolektazi

Yok Var Toplam


Yok 8 3 11

Var 6 17 23

Toplam 14 20 34Tablo 26 Özofagus dilatasyonu ile bronşiolektaziarasõndaki anlamlõ fark p=0,023.


Yok Var Toplam

Hemoglobin

Düşük 6 10 16

Normal 16 1 17

Toplam 22 11 33Tablo 23 Özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõile hemoglobin düşüklüğü arasõndaki farklar.


Yok Var Toplam

Bazal raller

Yok 14 3 17

Var 4 9 13

Toplam 18 12 30Tablo 24 Özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõile bazal raller arasõndaki farklar.

Bulgu ve sonuçlar

Pearson ki-kare sõnamasõna göre özofagus hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile pirozis

arasõnda anlamlõ bağlantõ n=27, p=0,027 (*) saptandõ. Pearson ki-kare sõnamasõna

göre antinükleer antikor ile pirozis arasõnda anlamlõ bağlantõ n=27, p=0,046 (*)

saptandõ.

284

Septal/Sub.Plevral Çizgiler

Yok Var Toplam


Yok 8 3 11

Var 3 20 23

Toplam 11 23 34Tablo 27 Septal � subplevral çizgiler veözofagus dilatasyon durumuna göre fark p=0,xxxx


Yok Var Toplam

Anti nükleer antikor

Negatif 7 4 11

Pozitif 3 18 21

Toplam 10 22 32Tablo 28 Antinükleer antikor pozitifliği ileözofagus dilatasyonu arasõnda anlamlõ farksaptandõ p=0,013

Şekil 216 Pirozis ve anti nükleer antikor Şekil 215 Pirozis ve özofagusta hava sõvõ seviyesi

Bulgu ve sonuçlar

Lenfadenopati

18 hastada (n=34) %53 lenfadenopati saptandõ.

Hastanõn yaşõ, torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplar Mann-


bulundu p=0,000.*** Hastanõn yaşõ lenfadenopati pozitif olan grupta (n=19)

52,8±7,8 olmayan grupta (n=16) 40,6±12,2 bulundu.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre lenfadenopati ile balpeteği varlõğõ arasõnda

anlamlõ fark n=34 , p=0,012 (*) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre

lenfadenopati ile ince retiküler örnek arasõnda anlamlõ ilişki n=34 , p=0,014 (*)

saptandõ.

285

Şekil 217 Olgu 17, kalsifiye hiler LAP Şekil 218 Olgu 27, Kalsifiye hiler LAP

Bulgu ve sonuçlar


lenfadenopati ile bronşiolektazi arasõnda



lenfadenopati ile septal subplevral çizgiler

arasõnda anlamlõ ilişki n=34 , p=0,09 (*)

saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna

göre lenfadenopati ile düzensiz plevral

kontur arasõnda ileri derecede anlamlõ fark

n=34 , p=0,009 (**) saptandõ.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre anti-scl70 ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

286

Şekil 219 Hastanõn yaşõ lenfadenopati bulunangrupta daha yüksek bulundu p=0,000

Balpeteği

Yok Var Toplam

Lenfadenopati

Yok 10 6 16

Var 3 15 18

Toplam 13 21 34

Tablo 29 Balpeteği ve lenfadenopati arasõndaanlamlõ fark saptandõ p=0,012

İnce retiküler

Yok Var Toplam

Lenfadenopati

Yok 7 9 16

Var 1 17 18

Toplam 8 26 34

Tablo 30 İnce retiküler patern ve lenfadenopatiarasõnda anlamlõ ilişki saptandõ. *

Bronşiolektazi

Lenfadenopati

Yok Var

Yok 10 6

Var 4 14

Toplam 14 20

Tablo 31 Bronşiolektazi ve lenfadenopatiarasõnda anlamlõ ilişki p=0,035.

Septal/Sub.Pl. Çizgiler

Yok Var

Lenfadenopati

Yok 9

Var 2 16

Toplam 11 23

Tablo 32 Düzensiz plevral kontur ile septal �subplevral çizgiler ileri derecede anlamlõ ilişkisapandõ p=0,009.

Bulgu ve sonuçlar

tomografi lenfadenopati arasõnda anlamlõ fark n=30, p=0,025 (*) saptandõ.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre lenfadenopati ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi lezyon tipi arasõnda anlamlõ fark n=34, p=0,035 (*) saptandõ.

287

Şekil 220 Lenfadenopati varlõğõ ile lezyontipindeki farklõlõklar. p<0,05

Düzensiz Plevra

Yok Var

Lenfadenopati

Yok 9 7

Var 2 16

Toplam 11 23

Tablo 33 Düzensiz plevra ve lenfadenopatiarasõnda anlamlõ fark saptandõ.**

Anti- Scl 70

Negatif Pozitif Toplam

Lenfadenopati

Yok 12 3 15

Var 5 10 15

Toplam 17 13 30

Tablo 34 Anti- Scl 70 ve lenfadenopati arasõndaanlamlõ fark saptandõ. *

Bulgu ve sonuçlar

Pulmoner arterler

Sağ pulmoner arter çapõ 19 mm ±3, (10-26m), sol pulmoner arter çapõ 19 mm ± 3

(14-29 mm), ana pulmoner arter çapõ 26 mm ±5 (18-40 mm)olarak ölçüldü.

288

Şekil 223 Sol pulmoner arter çap histogramõ

Şekil 224 sağ, sol ana pulmoner arter çaptoplamõ histogramõ

Şekil 222 Sağ pulmoner arter

Şekil 221 Ana pulmoner arter çap histogramõ

Bulgu ve sonuçlar

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde ana pulmoner arter çapõ (mm) ile

yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi düzensiz plevral kontur skoru arasõnda

(n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,26 , p=0,05 (*) saptandõ. Sağ

pulmoner arter çapõ (mm) ile düzensiz plevral kontur skoru arasõnda (n=34) ileri

derecede anlamlõ korelasyon 0,36 , p=0,01 (**) saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ

(mm) ile düzensiz plevral kontur skoru arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,29 ,

p=0,03 (*) saptandõ. Sağ, sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile düzensiz

plevral kontur skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,35 , p=0,01

(**) saptandõ.

289

Şekil 226 ana pulmoner arter ve düzensiz plevralkenar ilişkisi p=0,05

Şekil 225 Sağ, sol ve ana pulmoner arter çaplarõ

Bulgu ve sonuçlar

Ana pulmoner arter çapõ (mm) ile septal subplevral çizgiler skoru arasõnda (n=34)

Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,31 , p=0,02 (*) saptandõ. Sağ, sol ve

ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile septal subplevral çizgiler skoru arasõnda

(n=34) anlamlõ korelasyon 0,28 , p=0,03 (*) saptandõ.

290

Şekil 228 Sol pulmoner arter ile düzensiz plevralkenar skoru arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 227 Sağ pulmoner arter ile düzensizplevral kenar skoru arasõnda korelasyon p=0,01

Şekil 230 Ana pulmoner arter ile septal /subplevral çizgiler arasõnda korelasyon p=0,02

Şekil 229 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çaptoplamlarõ ile düzensiz plevral kenar skoruarasõnda korelasyon p=0,01

Bulgu ve sonuçlar

Ana pulmoner arter çapõ (mm) ile balpeteği

skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b

yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,31 ,

p=0,02 (*) saptandõ. Sağ pulmoner arter

çapõ (mm) ile balpeteği skoru arasõnda

(n=34) anlamlõ korelasyon 0,31 , p=0,02 (*)

saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ (mm) ile

balpeteği skoru arasõnda (n=34) anlamlõ

korelasyon 0,26 , p=0,05 (*) saptandõ. Sağ,

sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ

(mm) ile balpeteği skoru arasõnda (n=34)

ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,37 ,


291

Şekil 233 Ana pulmoner arter çapõ ile balpeteğiskoru arasõnda korelasyon p=0,02

Şekil 232 Ana pulmoner arter ile septal /subplevral çizgiler arasõnda korelasyon p=0,02

Şekil 231 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çaptoplamlarõ ile septal / subplevral çizgiler skoruarasõnda korelasyon p=0,03

Bulgu ve sonuçlar

Sağ pulmoner arter çapõ (mm) ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) Kendall tau-b

yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,03 (*) saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ

(mm) ile bronşiolektazi skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,4 ,

p=0,000 (***) saptandõ. Sağ, sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile

292

Şekil 237 Sağ pulmoner arter ile broşiolektaziskoru arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 236 Balpeteği skoru ile sağ, sol, anapulmoner arterler çap toplamlarõ arasõndakorelasyon p=0,01

Şekil 235 Sol pulmoner arter çapõ ile balpeteğiskoru arasõnda korelasyon p=0,05

Şekil 234 Sağ pulmoner arter çapõ ile balpeteğiskoru arasõnda korelasyon p=0,02

Bulgu ve sonuçlar

bronşiolektazi skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,33 , p=0,01

(**) saptandõ.

Sağ pulmoner arter çapõ (mm) ile ekspiratuar hava hapsi skoru arasõnda (n=32)

Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,3 , p=0,03 (*) saptandõ.

Sağ pulmoner arter çapõ (mm) ile fibroz endeksi arasõnda (n=34) Kendall tau-b

293

Şekil 241 Sağ pulmoner arter çapõ ile fibrozendeksi arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 240 Sağ pulmoner arter çapõ ileekspiratuar hava hapsõ arasõnda korelasyonp=0,03

Şekil 239 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çaptoplamlarõ (cm) ile bronşiolektazi arasõndakorelasyon p=0,01

Şekil 238 Sol pulmoner arter çapõ ilebronşiolektazi arasõnda korelasyon p=0,000

Bulgu ve sonuçlar

yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,27 , p=0,03 (*) saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ

(mm) ile fibroz endeksi arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,02 (*)

saptandõ. Sağ, sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile fibroz endeksi

arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,32 , p=0,01 (**) saptandõ.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi ana pulmoner arter çapõ (mm) ile karbon

monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % arasõnda (n=31) Pearson yöntemi ile

ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,48, p=0,01 (**) saptandõ. Sol pulmoner arter

çapõ (mm) ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi arasõnda (n=31) ileri derecede

anlamlõ ters korelasyon -0,47, p=0,01 (**) saptandõ. Sağ, sol, ana pulmoner arter çap

toplamlarõ (mm) ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % arasõnda

(n=31) Pearson yöntemi ile ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,48, p=0,01 (**)

saptandõ.

294

Şekil 243 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çaptoplamlarõ ile fibroz endeksi arasõnda terskorelasyon saptandõ p=0,02

Şekil 242 Sol pulmoner arterler çapõ ile fibrozendeksi arasõnda ters korelasyon saptandõp=0,02 .

Bulgu ve sonuçlar

Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan

gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri

derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ

yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 70,0 ±9,5 olmayan grupta (n=22) 60,7±9,0

bulundu. Sağ pulmoner arter çapõ, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda

karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01.** Sağ

pulmoner arter çapõ yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 21 ±3,1 olmayan grupta

295

Şekil 246 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çaptoplamlarõ ile karbon monoksit difüzyonkapasitesi arasõnda ters korelasyon saptandõp=0,01 .

Şekil 247 Yapõsal distorsiyon varlõğõndapulmoner arter çap toplamlarõ daha yüksekbulundu p=0,01 .

Şekil 245 Sol pulmoner arterler çapõ ile karbonmonoksit difüzyon kapasitesi arasõnda terskorelasyon saptandõ p=0,01 .

Şekil 244 Ana pulmoner arterler çapõ ile karbonmonoksit difüzyon kapasitesi arasõnda terskorelasyon saptandõ p=0,01 .

Bulgu ve sonuçlar

(n=22) 17,8±3,0 bulundu. Sol pulmoner arter çapõ, yapõsal distorsiyon olan ve

olmayan gruplarda karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*)

Sol pulmoner arter çapõ, yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 20,7±3,5 olmayan

grupta (n=22) 18,5±3,2 bulundu. Ana pulmoner arter çapõ, yapõsal distorsiyon olan

ve olmayan gruplarda karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03.*

Ana pulmoner arter çapõ yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 28,3±5,4 olmayan

grupta (n=22) 24,4±4,5 bulundu.

296

Şekil 249 Yapõsal distorsiyon varlõğõnda solpulmoner arter çapõ daha yüksek bulundup=0,05.

Şekil 248 Yapõsal distorsiyon varlõğõnda sağpulmoner arter çapõ daha yüksek bulundup=0,01 .

Bulgu ve sonuçlar

Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm), anti-Centromere antikor sonucuna

göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=27) ve aradaki fark

anlamlõ bulundu p=0,02. (*) Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ anti-

centromere antikor pozitif olan grupta (n=3) 52,7 ±4,2 negatif olan grupta (n=24)

64,0±8,9 bulundu.

297

Şekil 250 Yapõsal distorsiyon varlõğõnda anapulmoner arter çapõ daha yüksek bulundup=0,03.

Şekil 251 Anti-centromere antikor pozitifliğidurumunda toplam pulmoner arter çapõ dahadüşük bulundu p=0,02

Bulgu ve sonuçlar

Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) , anti-ribonükleoprotein sonucuna


anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ anti-

ribonükleoprotein pozitif olan grupta (n=2) 81,5±3,5 negatif olan grupta (n=27)

62,6± 8,5 bulundu. Ana pulmoner arter çapõ (mm), anti-ribonükleoprotein sonucuna

göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=32) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*)

Ana pulmoner arter çapõ anti-ribonükleoprotein pozitif olan grupta (n=2) 32,5±0,7

negatif olan grupta (n=27) 25,0±4,5 bulundu. Sağ pulmoner arter çapõ (mm) , anti-

ribonükleoprotein sonucuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=29) ve aradaki fark

anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Sağ pulmoner arter çapõ anti-ribonükleoprotein pozitif

olan grupta (n=2) 24 ±1,4 negatif olan grupta (n=27) 18,7±2,9 bulundu.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi ile sağ, sol,

ana pulmoner arterler çap toplamlarõ (cm) arasõnda anlamlõ fark n=29, p=0,029 (*)

saptandõ.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre ilk semptom ile sağ, sol, ana pulmoner arterler çap

toplamlarõ (cm) arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,021 (*) saptandõ.

298

Şekil 253 Ana pulmoner arter çapõ anti-RNPpozitif grupta daha yüksek bulundu p=0,04

Şekil 252 Pulmoner arterlerin çap toplamõ anti-RNP pozitif grupta daha yüksek bulundu p=0,03

Bulgu ve sonuçlar

Fischer testine göre pulmoner hipertansiyon ile interstisyel akciğer tutulumu arasõnda

anlamlõ fark n=26, p=0,023 (*) saptandõ.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi ile

pulmoner hipertansiyon arasõnda anlamlõ bağlantõ n=19, p=0,044 (*) saptandõ.

299

Pulmoner Hipertansiyon (Eko)

Yok Var Toplam

İnterstisyel akciğer tutulumu

Yok 9 0 9

Var 9 8 17

Toplam 18 8 26

Tablo 35 Pulmoner hipertansiyon ve interstisyelakciğer tutulumu çapraz tablo p=0,023.

Bulgu ve sonuçlar

Solunum Fonksiyon Testleri

Zorlu vital kapasite

Zorlu vital kapasite (%) ortalamasõ 83,76±22,8 , yaygõn deri tutulum tipinde (n=16)

85,4±26,3 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 82,3±20 bulundu.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi kistler skoru ile zorlu vital kapasite %

arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,32 , p=0,02 (*)

saptandõ.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi fibroz endeksi ile zorlu vital kapasite %


saptandõ.

Zorlu vital kapasite % , romatoid faktor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney


Zorlu vital kapasite romatoid faktor pozitif olan grupta (n=4) 61,0±14,7 grupta

(n=19) 88,6±21,3 bulundu.

300

Şekil 254 Zorlu vital kapasite % histogramõ

Bulgu ve sonuçlar

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre zorlu

vital kapasite ile yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi yapõsal distorsiyon

arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,013 (*)

saptandõ. Zorlu vital kapasite ile

bronşiektazi bulgusu arasõnda anlamlõ

bağlantõ n=34, p=0,033 (*) saptandõ.

301

FVC

>%70 <%70 Toplam

Distorsiyon

Yok 20 2 22

Var 6 6 12

Toplam 26 8 34Tablo 36 Zorlu vital kapasite ile yapõsaldistorsiyon arasõnda ilişki saptanmõştõr.

FVC

>%70 <%70 Toplam

Bronşiektazi

Yok 25 5 30

Var 1 3 4

Toplam 26 8 34Tablo 37 Zorlu vital kapasite ile bronşiektaziarasõnda anlamlõ ilişki saptanmõştõr.

Şekil 255 zorlu vital kapasite ile kistler skoruarasõnda ters korelasyon p=0,02

Şekil 256 Zorlu vital kapasite ile fibroz endeksiarasõnda ters korelasyon p=0,05

Şekil 257 romatoid faktör pozitif grupta zorluvital kapasite % daha düşük bulundu p=0,03

Bulgu ve sonuçlar

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre zorlu vital kapasite ile proksimal kas zaafõ

arasõnda anlamlõ bağlantõ n=28, p=0,017 (*) saptandõ.

Zorlu hacimler

Zorlu ekspiratuar hacim 1

Zorlu ekspiratuar hacim 1 (%) ortalamasõ 81,21±21,1, yaygõn deri tutulum tipinde

(n=16) 83,6±22 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 79,1±21 bulundu.

302

Zorlu vital kapasite

>%70 <%70 Toplam

Proksimal kas zaafõ

Yok 20 5 25

Var 0 3 3

Toplam 20 8 28

Tablo 38 Zorlu vital kapasite ile proksimal kaszaafõ arasõnda anlamlõ ilişki saptandõ. (*)

Şekil 258 Zorlu ekspiratuar hacim 1 histogramõ

Bulgu ve sonuçlar

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde düzensiz plevral kontur skoru ile zorlu

ekspiratuar hacim 1 % arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters

korelasyon -0,26 , p=0,05 (*) saptandõ. Kistler skoru ile zorlu ekspiratuar hacim 1

(%) arasõnda (n=34) anlamlõ ters korelasyon -0,33 , p=0,02 (*) saptandõ.

Zorlu ekspiratuar hacim 1 % , romatoid faktöre göre gruplanarak Mann-Whitney U

sõnamasõ kullanõlarak karşõlaştõrõldõ (n=23) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02.

(*) Zorlu ekspiratuar hacim romatoid faktör pozitif olan grupta (n=4) 58,8 ±13,2

negatif olan grupta (n=19) 85,3±19,9 bulundu. Zorlu ekspiratuar hacim 1 %, anti-

Centromere antikor sonucuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark

anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Zorlu ekspiratuar hacim anti-Centromere antikor pozitif

olan grupta (n=3) 98,7±7,0 negatif grupta (n=24) 75,6±21,9 bulundu.

Zorlu ekspiratuar hacim 1 % , kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak


p=0,03. (*) Zorlu ekspiratuar hacim 1 kilo kaybõ olan grupta (n=16) 71,3 ±18,1

olmayan grupta (n=14) 89,1±22,8 bulundu.

303

Şekil 260 zorlu ekspiratuar hacim 1 ile kistlerskoru arasõnda korelasyon p=0,02

Şekil 259 zorlu ekspiratuar hacim 1 ile düzensizplevral kenar arasõnda korelasyon p=0,05

Bulgu ve sonuçlar

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre zorlu ekspiratuar hacim 1 ile kistler arasõnda

ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,009 (**) saptandõ.

Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite

304

Şekil 261 Romatoid faktör pozitif grupta zorluekspiratuar hacim 1 daha düşük bulundu p=0,02

Şekil 262 Anti-centromere antikor pozitif gruptazorlu ekspiratuar hacim 1 daha yükek bulundup=0,05

Kistler Var/Yok

ZEV1 Yok Var

<70 4 6

>70 21 3

Toplam 25 9

Tablo 39 Kisler varlõğõ ile zorlu ekspiratuarhacim 1 arasõnda farklar

Şekil 263 Kilo kaybõ olan grupta zorluekspiratuar hacim 1 daha düşük bulundu p=0,03

Bulgu ve sonuçlar

Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite (%) ortalamasõ (n=34) 84,4±11,5,

yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) 86,4±11 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18)

82,7±12 bulundu.

Septal subplevral çizgiler skoru ile zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite


saptandõ.

305

Şekil 264 Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vitalkapasite histogramõ

Bulgu ve sonuçlar

Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite % değeri, Schirmer testi sonucuna


ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000. (***) Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital

kapasite % Schirmer testi pozitif olan grupta (n=8) 74,5±11,1 negatif grupta (n=20)

89,1±10,8 bulundu.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite

kategorileri ile proksimal kas zaafõ arasõnda ileri derecede anlamlõ bağlantõ n=28,


Pearson ki-kare sõnamasõna göre zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite ile

plevral kalõnlaşma arasõnda anlamlõ bağlantõ n=29, p=0,036 (*) saptandõ.


istirahat dispnesi arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,012 (*) saptandõ.


parenkimal makronül varlõğõ arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,013 (*) saptandõ.

306

Şekil 265 zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vitalkapasite arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 266 Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vitalkapasite Shcirmer testi pozitif olan grupta dahadüşük bulundu p=0,000

Bulgu ve sonuçlar

Hacimler ve akciğer kapasiteleri

Total akciğer kapasitesi

Total akciğer kapasitesi (%) ortalamasõ (n=21) 104.0±55,1, yaygõn deri tutulum

tipinde (n=10) 127,7 ± 66, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 82,4 ± 32 bulundu.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde düzensiz plevral kontur skoru ile total

akciğer kapasitesi arasõnda (n=21) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon

-0,34 , p=0,04 (*) saptandõ.

Zorlu vital kapasite / total akciğer kapasitesi değeri , majör kriterlerin varlõğõ ve

yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=21) ve

aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Zorlu vital kapasite / total akciğer

kapasitesi değeri majör kriterlerin pozitif olduğu olgularda (n=13) 50,8±17,7 negatif

grupta (n=8) 68,1±12,6 bulundu. Total akciğer kapasitesi % , majör kriterlerin varlõğõ

ve yokluğuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=21) ve aradaki fark anlamlõ bulundu

p=0,05. (*) Total akciğer kapasitesi değeri majör kriterlerin pozitif olduğu olgularda

307

Şekil 267 Total akciğer kapasitesi histogramõ

Bulgu ve sonuçlar

(n=13) 121,9±61,8 negatif grupta (n=8) 74,9±23,8 bulundu.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre total akciğer kapasitesi ile deri tutulum tipi arasõnda

anlamlõ bağlantõ n=21 p=0,034 (*) saptandõ.

308

Şekil 268 Total akciğer kapasitesi ile düzensizplevral kenar arasõnda korelasyon p=0,04

Şekil 269

Şekil 270 Total akciğer kapasitesi majörkriterlerin pozitf olduğu grupta daha yüksekbulundu p=0,

Bulgu ve sonuçlar

Rezidüel hacim

Rezidüel hacim (%) ortalamasõ (n=21) 146,5 ± 136,7 , yaygõn deri tutulum tipinde

(n=10) 210 ± 163, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 89 ±77 bulundu.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre rezidüel hacim ile düzensiz plevral kontur arasõnda


Rezidüel hacim (%), deri tutulum tipine göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ

ile karşõlaştõrõldõ (n=21) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Rezidüel hacim

% , majör kriterlere göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=21) ve aradaki fark anlamlõ

bulundu p=0,05. (*) Rezidüel hacim deri tutulum tipine göre değerlendirildiğinde

yaygõn deri tutulum tipinde (n=10) 209,7±162,9 sõnõrlõ grupta (n=11) 89,1±76,6

bulundu. Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi % , majör kriterlerin varlõğõ ve

yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=21) ve

aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi

majör kriterlerin bulunduğu grupta (n=10) 48,4±19,3 olmayan grupta (n=11)

309

Şekil 271 Rezidüel hacim histogramõ

Bulgu ve sonuçlar

33,5±13,5 bulundu.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre miyozit ile rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi

arasõnda anlamlõ bağlantõ n=14, p=0,040 (*) saptandõ.

Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi

310

Şekil 272 Majör kriterlerin pozitif olduğu gruptarezidüel hacim daha yüksek bulundu

Şekil 273 Rezidüel hacim yaygõn deri tutulumtipinde daha yüksek bulundu p=0,04

Bulgu ve sonuçlar

Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi (%) ortalamasõ (n=21) 40,6 ± 17,8 , yaygõn

deri tutulum tipinde (n=10) 48,4±19,3 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 33,5± 13,5

bulundu.

311

Şekil 274 Rezidüel hacim / total akciğerkapasitesi % histogramõ

Şekil 275 Rezidüel hacim / total akciğerkapasitesi % majör kriterlerin bulunduğu gruptadaha yüksek bulundu p=0,

Bulgu ve sonuçlar

Alveoler hacim / total akciğer kapasitesi

Ekspiratuar akõmlar

Zorlu ekspiratuar akõm 25-75

Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 (%) ortalamasõ (n=34) 67,5±24,6, yaygõn deri tutulum

tipinde (n=16) 72±25 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 63,4±24 bulundu.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde düzensiz plevral kontur skoru ile zorlu

ekspiratuar akõm 25-75 % arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters

korelasyon -0,31 , p=0,02 (*) saptandõ.

312

Şekil 277 alveoler hacim / total akciğerkapasitesi histogramõ

Şekil 276 Romatoid faktör pozitif grupta alveolerhacim daha düşük bulundu p=0,0

Bulgu ve sonuçlar

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi balpeteği skoru ile zorlu ekspiratuar akõm

25-75( %) arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,26 ,

p=0,05 (*) saptandõ. Balpeteği skoru ile zorlu ekspiratuar akõm 75 (%) arasõnda

(n=34) anlamlõ ters korelasyon -0,31 , p=0,04 (*) saptandõ.

313

Şekil 283 Romatoid faktör pozitif grupta zorluekspiratuar akõm 25-75 değerleri daha düşükbulundu. p=0,02

Şekil 278 Zorlu ekspiratuar akõm 25-75histogramõ

Şekil 279 Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 düzensizplevral kenar ile ters korelasyon p=0,02

Şekil 281 Zirve ekspiratuar akõm % ile düzensizplevral kenar arasõnda ters korelasyon p=0,0

Şekil 280 Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 ilebalpeteği skoru arasõnda ters korelasyon p=0,05

Şekil 282 Yapõsal distorsiyon saptanan gruptazorlu ekspiratuar akõm 25-75 değerleri dahadüşük bulndu. p=0,000

Bulgu ve sonuçlar

Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 % , romatoid faktöre göre gruplanarak Mann-Whitney


Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 % romatoid faktör pozitif olan grupta (n=4) 39,8±14,3

negatif olan grupta (n=19) 74,0±25,3 bulundu.

Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 %, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda

Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede

anlamlõ bulundu p=0,000. (***) Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 % yapõsal distorsiyon

olan grupta (n=12) 50,3±15,8 olmayan grupta (n=22) 76,8±23,7 bulundu.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre pirozis ile zorlu ekspiratuar akõm 25-75 arasõnda

anlamlõ bağlantõ n=27, p=0,018 (*) saptandõ.

Zorlu ekspiratuar akõm(lar) 25, 50,75

Zorlu ekspiratuar akõm 25, 50, 75 (%) ortalamalarõ (n=26) 75.6±20,6, 75,8±27,8,

62,0±31,7, yaygõn deri tutulum tipinde (n=14) 81,7±20 , 80,6 ± 28, 68,3 ± 34, sõnõrlõ

deri tutulum tipinde (n=12) 68,5 ± 19 , 70,2 ± 28, 54,8 ± 28 bulundu.

314

Şekil 284 Zorlu ekspiratuar akõm 25 histogramõ Şekil 285 Zorlu ekspiratuar akõm 50 histogramõ

Bulgu ve sonuçlar

Düzensiz plevral kontur skoru ile zorlu ekspiratuar akõm 25 % arasõnda (n=34)

Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,31 , p=0,04 (*) saptandõ.

Düzensiz plevral kontur skoru ile zorlu ekspiratuar akõm 75 % arasõnda (n=26)

anlamlõ ters korelasyon -0,29 , p=0,05 (*) saptandõ.

315

Şekil 286 Zorlu ekspiratuar akõm 75 histogramõ Şekil 287 zorlu ekspiratuar akõm 75 ile balpeteğiskoru arasõnda ters korelasyon

Şekil 288 Zorlu ekspiratuar akõm 25 ile düzensizplevral kenar arasõnda ters korelasyon p=0,04

Şekil 289 Zorlu ekspiratuar akõm ile düzensizplevral kenar arasõnda ters korelasyon p=0,05

Bulgu ve sonuçlar

Zorlu ekspiratuar akõm 25, 50, 75 değerleri %, (n=26) yapõsal distorsiyona göre

karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki farklar anlamlõ bulundu p=0,02, 0,04, 0,02. (*) Zorlu

ekspiratuar akõm 25, 50, 75 değerleri yapõsal distorsiyon olan grupta (n=9)

63,00±16,1 , 63,9±17,1 , 42,8±16,2 olmayan grupta (n=17) 82,3±19,9 , 82,1±30,7 ,

72,2± 33,5 bulundu.

316

Şekil 290

Şekil 291 Şekil 292

Bulgu ve sonuçlar

Zirve ekspiratuar akõm

Zirve ekspiratuar akõm (%) ortalamasõ (n=34) 73.41±20,3 yaygõn deri tutulum

tipinde (n=16) 75,7±19,8 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 71,3±21 bulundu.

Kendall tau-b yöntemi ile düzensiz plevral kontur skoru ile zirve ekspiratuar akõm %

arasõnda (n=34) anlamlõ ters korelasyon -0,29 , p=0,03 (*) saptandõ.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi kistler skoru ile zirve ekspiratuar akõm %


saptandõ.

317

Şekil 293

Bulgu ve sonuçlar

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi ekspiratuar hava hapsi skoru ile zirve

ekspiratuar akõm % arasõnda (n=32) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ doğrusal

korelasyon 0,26 , p=0,05 (*) saptandõ.

Zirve ekspiratuar akõm %, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda Mann-


bulundu p=0,01.** Zirve ekspiratuar akõm % değeri yapõsal distorsiyon olan grupta

(n=12) 59,2±19,5 olmayan grupta (n=22) 81,2±16,4 bulundu.

Basõnç

Maksimal inspiratuar basõnç (n=22) PI Maks cmH2O % ortalamasõ 76,4±29,4,

yaygõn deri tutulum tipinde (n=10) 83 ± 41, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=12) 71 ±

14 bulundu.

Maksimal ekspiratuar basõnç PEMaks cmH2O % ortalamasõ (n=21) 57,1±31,1 yaygõn

deri tutulum tipinde (n=10) 46 ± 24, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 67 ± 35

bulundu.

Maksimal inspiratuar / ekspiratuar basõnç (%) ortalamasõ (n=21)155,9±61,5,yaygõn

318


Bulgu ve sonuçlar

deri tutulum tipinde (n=10) 182 ± 48, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 132 ± 65

bulundu.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde buzlu cam skoru ile PIMaks/PEMaks

arasõnda (n=21) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42 ,


319


Şekil 298

Bulgu ve sonuçlar

Karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk %

Karbon monoksit difüzyon kapasitesi (n=31) %-mL/mmHg/dk ortalamasõ 57.2±21.9,

alveoler hacim için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi %-

mL/mmHg/dk ortalamasõ 65,5±21,8 olarak hesaplandõ.

Alveoler hacim için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi %-

mL/mmHg/dk ortalamasõ 65,5±21,8, yaygõn deri tutulum tipinde (n=15) 64 ± 19,

sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=16) 67 ± 25 bulundu.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde buzlu cam skoru ile karbon monoksit

difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % arasõnda (n=31) Kendall tau-b yöntemi ile

anlamlõ ters korelasyon -0,31 , p=0,02 (*) saptandõ. Düzensiz plevral kontur skoru ile

karbon monoksit difüzyon kapasitesi % arasõnda (n=31) Kendall tau-b yöntemi ile

anlamlõ ters korelasyon -0,3 , p=0,03 (*) saptandõ. Septal subplevral çizgiler skoru ile

karbon monoksit difüzyon kapasitesi % arasõnda (n=31) anlamlõ ters korelasyon

-0,3 , p=0,03 (*) saptandõ. Balpeteği skoru ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi

% arasõnda (n=31) anlamlõ ters korelasyon -0,32 , p=0,02 (*) saptandõ. Kistler skoru

ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi % arasõnda (n=31) anlamlõ ters korelasyon

320


Bulgu ve sonuçlar

-0,31 , p=0,03 (*) saptandõ. Fibroz endeksi ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi

% arasõnda (n=31) ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,39 , p=0,000 (***)

saptandõ.

Karbon monoksit difüzyon kapasitesi % ile Medsger ağõrlõk skalasõ arasõnda (n=24)

ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,37 , p=0,01 (**) saptandõ.

321


Şekil 304Şekil 303

Bulgu ve sonuçlar

karbon monoksit difüzyon kapasitesi

mL/mmHg/dk % , Schirmer testi sonucuna

göre gruplanarak Mann-Whitney U


fark çok ileri derecede anlamlõ bulundu

p=0,000. (***) Karbon monoksit difüzyon

kapasitesi Schirmer testi pozitif olan grupta

(n=7) 76,9±14,3 negatif olan grupta (n=18)

47,2±18,6 bulundu. Karbon monoksit

difüzyon kapasitesi % , özofagusta hava

sõvõ seviyesi varlõğõna göre karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede

anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Karbon monoksit difüzyon kapasitesi özofagusta hava

sõvõ seviyesi bulunan grupta (n=11) 43,5±18,9 özofagusta hava sõvõ seviyesi

bulunmayan grupta (n=20) 64,9±20,1 bulundu. Karbon monoksit difüzyon

kapasitesi, kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=27) ve

aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Karbon monoksit difüzyon

kapasitesi, kilo kaybõ olan grupta (n=15) 47,2±23,6 olmayan grupta (n=12)

70,3±15,1 bulundu. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi değeri, ekokardiografide

pulmoner hipertansiyon varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=26)

322

Şekil 307

Şekil 306Şekil 305

Bulgu ve sonuçlar

ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Karbon monoksit difüzyon kapasitesi

pulmoner hipertansiyon olan grupta (n=7) 42±16,5 olmayan grupta (n=19) 62,5±24,1

bulundu.

Alveoler volüm için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk

% , romatoid faktör sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile

karşõlaştõrõldõ (n=32) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Alveoler volüm

için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi romatoid faktör pozitif olan

323



Bulgu ve sonuçlar

grupta (n=3) 89,0±10,4 negatif grupta (n=19) 61,3±24,4 bulundu.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile septal

subplevral çizgiler arasõnda anlamlõ ilişki n=31, p=0,022 (*) saptandõ.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre dinleme bulgusu bazal raller ile karbon monoksit

difüzyon kapasitesi kategorileri arasõnda anlamlõ bağlantõ n=27, p=0,017 (*)

saptandõ.

324

Septal/Sub.Pl. Çizgiler

Yok Var Toplam

DLCO

%>70 5 2 7

<%70 5 19 24

Toplam 10 21 31Tablo 40 Septal subplevral çizgiler ile karbonmonoksit difüzyon kapasitesi arasõndaki ilişki.

Tartõşm a

Tartõşma

Çalõşmamõzda hasta sayõsõ çok yüksek olmamakla birlikte istatistiksel anlamlõlõk

açõsõndan yeterli sayõda olup, literatürdeki orta ölçekli yayõnlara yakõndõr. Bulgularõn

sõklõğõ literatür bilgileri ile karşõlaştõrõlõp, incelenen popülasyonda seçim önyargõsõ

nedeniyle oluşmuş olabilecek hatalarõn gözden kaçmamasõna çalõşõlmõş, sonuçlarõn

yorumlanmasõna bu bilgiler õşõğõnda kolaylõk sağlanmõştõr. Kõsõtlõ verileri kapsayan

çalõşmalardan farklõ olarak hastalarõn pek çok klinik ve laboratuar bilgisi

veritabanõna alõnmõştõr. Klinik ve laboratuar bilgilerinin radyolojik olarak yüksek

çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden elde edilen bulgular ile karşõlaştõrõlmasõ

yapõlmõş, anlamlõ ilişkilerin varlõğõ araştõrõlmõştõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi bulgularõ açõsõndan karşõlaştõrma yapõldõğõnda çalõşmamõzda toplam 22

parametre (Buzlu cam, Çizgiler, İnce retiküler, Mikronodül, Konsolidasyon,

Düzensiz plevral kenar, Bal peteği, Kistler, Bronşiektazi, Peribronşial kalõnlaşma,

Bronşiolektazi, Makronodül, Yer kaplayan lezyon, Yapõsal distorsiyon, İnspiratuar

hava hapsi, Ekspiratuar hava hapsi, Akciğer tutulumu, Akciğer Fibrozu, Özofagus

tutulumu, Özofagus dilatasyonu, Özofagusta hava sõvõ seviyesi , Lenfadenopati)

değerlendirmeye alõnmõş olup, diğer literatür çalõşmalarõna bakõldõğõnda tüm

parametrelerin eşzamanlõ tek hasta grubunda değerlendirildiği başka çalõşma

bulunmamaktadõr. En fazla (sekiz) parametre Marie ve arkadaşlarõ (Marie0) (Buzlu

cam, Çizgiler, ince retiküler, Mikronodül, Düzensiz plevral kenar, Bronşiektazi,

Akciğer tutulumu) çalõşmasõnda değerlendirmeye alõnmõştõr. Marie çalõşmasõnda asõl

amaç sistemik skleroz Özofagus tutulumu ile akciğer tutulumu arasõndaki ilişkiyi

irdelemek olarak belirtilmiştir. Bu çalõşmada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

akciğer tomografisi ile saptanan bulgular diğer çalõşmalara göre belirgin olarak

düşük bulunmuştur. Ancak Marie çalõşmasõnda radyolog bulunmamasõ farklõlõğõn bir

nedeni olabilir. Ayrõca bu çalõşmada kullanõlan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi tekniği ve kullanõlan cihaz hakkõnda ayrõntõlõ bilgi verilmemiştir.

325

Tartõşm a

Yüksek parametre sayõsõna sahip diğer bir çalõşma Remy-Jardin ve arkadaşlarõnõn

1993 yõlõnda yaptõğõ çalõşmadõr. (iFranquet60) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografi ile buzlu cam, çizgiler, mikronodül, konsolidasyon, bal peteği,

makronodül, yer kaplayan lezyon, akciğer tutulumuna bakõlmõştõr. Bu çalõşmada da

kesit kalõnlõğõ gibi detaylõ teknik bilgiye ulaşõlamamõştõr. Çalõşmada elde edilen

sonuçlar bizim sonuçlar ile paralellik göstermektedir.

En yüksek hasta sayõsõ n=78 Garber çalõşmasõnda (1992) olmasõna karşõn bu

çalõşmada (abs32) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi akciğer tutulumu

var/yok şeklinde genel olarak değerlendirilmiş olup, lenfadenopati ile karşõlaştõrma

yapõlmõştõr.

1999 yõlõnda yapõlan Witt ve arkadaşlarõnõn 73 hastalõk çalõşmasõnda (ist67) kesit

kalõnlõğõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kriterlerine uygun olmasõna

karşõn değerlendirmenin tutulum varlõğõ ve yokluğu şeklinde yapõldõğõ bildirilmiştir.

Bazõ çalõşmalarda kesitleme aralõğõ, kesitleme süresi, kesit kalõnlõğõ, akciğer

tutulumunun hangi kriterlere göre belirlendiği verilerine ulaşõlamamõştõr. Bu

çalõşmalarõ ilk planda değerlendirmeye almamak bir seçenek gibi görünse de

sistemik skleroz konusundaki çalõşmalarõn azlõğõ eldeki verileri değerlendirme

gereğini ortaya çõkarmõştõr.

Çalõşmamõzda klinik örtüşme sendromlarõnõn, sonucu kontrol edilemeyen biçimde

etkileyebileceği düşünülerek bu olgular değerlendirmeye dahil edilmemiştir.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi genel:

326

Tartõşm a

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi sonuçlarõnõ yorumlama ve skorlama

biçimleri farklõ çalõşmalarda çeşitlilik göstermektedir. Bazõ çalõşmalarda akciğeri

temsilen sõnõrlõ sayõda kesit alõnmakta olup (3-5) diğer çalõşmalarda düzenli aralõklar

ile (en sõk l0 mm) kesitler alõnarak değerlendirme yapõlmõştõr. Eski çalõşmalarda

yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesit kalõnlõklarõ 3mm'e kadar,

kesitleme süresi 5 saniyeye kadar çõkabilmektedir. Bu çalõşmalarõ modern kriterler

ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çalõşmasõ olarak adlandõrmak güçtür.

Daha ziyade ince kesitli bilgisayarlõ tomografi çalõşmasõ olarak değerlendirilmeleri

gerekir. Çalõşmalardan bir kõsmõ kesitleri supin olarak alõrken, bir kõsmõ graviteye

bağlõ buzlucam etkisinin azaltõlmasõ için pron çekimlere başvurmuştur. Çalõşmalarõn

çoğu İnspiratuar fazda değerlendirmeler içermektedir. Sadece ekspiratuar veya

İnspiratuar + ekspiratuar içeren sistemik skleroz çalõşmasõ literatürde

bulunamamõştõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi yorumlarõnda bazõ

çalõşmalar, sadece klinik branştan hekimlerin yorumlarõna, tutulum var/yok, fibrozis

var/yok şeklinde yer vermiştir. PA akciğer grafisinde kullanõlan non-spesifõk

terimlerden farklõ olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide yorum, yerini

spesifik terimlere bõrakmõştõr. Çoğu çalõşmada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ

tomografiden elde edilebilecek bilgilerin sadece bir kõsmõ değerlendirilmiş, elde

edilebilecek diğer bulgular hakkõnda değerlendirmeler non-spesifõk terimler ile

yapõlmõş veya hiç değerlendirmede bulunulmamõştõr. Farklõ çalõşmalarda

değerlendirilen bulgu sayõsõ 1-8 arasõnda değişmektedir.

Farklõ kaynaklardan edinilen bilgiler sistemik sklerozun rastlantõsal bir yaş

dağõlõmõna sahip olmadõğõnõ ve orta yaş grubunda daha sõk izlendiğini

göstermektedir. Laing çalõşmasõnda, (laing97 ) yaygõn ve sõnõrlõ deri tutulum tipi olan

beyaz kadõnlarda yaş ortalamasõnõ, birbirine benzer ve 45-54 arasõnda bildirmiştir.

Çalõşmamõzda yaş ortalamasõ (47) Avrupa sistemik skleroz çalõşma grubu (EscSG

2000) rakamõna (53) yakõndõr. Kadõn yaş ortalamasõ (48) literatür ile uyumlu

327

Tartõşm a

bulunmuştur. En düşük yaş ortalamasõ (33), 2 hastadan oluşan sõnõrlõ deri tutulumlu

erkek grubunda saptanmõştõr. (|laing97, Paquette2003)

Hastalarõn (n=34) yaş ortalamasõ 47 ± 11 (24-63 arasõ), kadõn hastalarõn (n=31) yaş

ortalamasõ 48 ± 11 (24-63 arasõ) erkek hastalarõn (n=3) ise, yaş ortalamasõ 38 ± 8

(29-46 arasõ) olarak bulunmuştur. Yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) yaş ortalamasõ

43 ± 12 (24-62), sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) yaş ortalamasõ 50 ± 10 (29-63)

olarak belirlenmiştir. Hastalarõn yaş ortalamasõnõn literatüre göre daha genç olduğu

izlenmektedir. (EscSG2000) (Medsger1971)

Hasta popülasyonunun heterojenitesinden doğan değişkenlerin etkisini sõnamak için

testler bir çok değişken için tekrar edilmiştir.

Çalõşmamõzda incelen popülasyondaki kadõn:erkek oranõ 10:1, (%91K) EscSG'de

bildirilen %84'e yakõn olup, Japonya'dan bildirilmiş olan (|mayes21) 14:1 ve

İzlanda'dan (|mayes22) bildirilmiş 8:1 oranlarõ arasõndadõr. Oran Steen'in bildirdiği

(mayes9) 3:1 ve Mayes'in bildirmiş olduğu (mayes11) 5:1 oranõndan yüksek

bulunmuştur. Farklõ çalõşmalarda farklõ oranlar bildirilmiş olsa bile, çalõşmamõzda

olduğu gibi, kadõn oranõ hepsinde erkeklerden daha fazla bulunmuştur.

Çalõşmamõzda izlenen sõnõrlõ:yaygõn deri tutulum tipi oranõ 0,88 ( %47:53), Reveille

serisindeki (|mayes31) Amerikan zencileri 38:62, İspanyol kökenli Amerikalõlar %

39:61 ile Amerikalõ beyazlar %54:46 arasõndadõr. Laing serisinde ise oran (|

mayes30) Amerikalõ zencilerde %30:70, beyazlarda %69:31 olarak bildirilmiştir.

Çok merkezli Avrupa sistemik skleroz çalõşma grubunda oran %43:57 (0,75)

bulunmuştur. (EscSG2000) Çalõşmamõzda incelenen toplulukta yaygõn : sõnõrlõ

oranlarõ, Amerikan topluluğundan farklõ olup, çok merkezli Avrupa çalõşmasõna

328

Tartõşm a

yakõndõr.

İncelenen popülasyona bakõldõğõnda, çoğu uzun süreli takipli, geç dönem hasta

kategorisinde değerlendirilebilir. Ortalama hastalõk süresi (13,8 yõl) EscSG 2000

çalõşmasõnda bildirilen hasta popülasyonundan (10,1 yõl) biraz daha uzundur.

(EscSG2000) İnceleme topluluğunda 3 yõldan kõsa süreli hastalõğa sahip hasta sayõsõ

6 (%18), 5 yõldan kõsa süreli hasta olanlar ise 9(%26) bulunmuştur. Bu durum erken

dönem tutulum bulgularõnõn sonuçlara daha az, geç dönem bulgularõnõn sonuçlara

daha fazla yansõmasõna yol açmaktadõr. Neden sonuç ilişkilerinin incelenmesi, geç

dönem tutulumlu hastalarõn ağõrlõklõ olduğu bir toplulukta zorlaşabilmektedir. Sonuç

ortaya çõktõktan sonra, neden ortadan kalkmõş ise ilişkinin gözden kaçmasõna neden

olacak, ancak sadece sürekli nitelikte olan neden sonuç ilişkilerinin ortaya

çõkarõlmasõ olasõ olacaktõr. İncelenen toplulukta yaygõn ve sõnõrlõ alt gruplarõnõn

hastalõk süreleri ileri derecede anlamlõ olarak farklõ olup, sõnõrlõ grupta yaygõn gruba

göre 1,3 kat daha uzun bulunmuştur. (216ay / 165ay) Sistemik sklerozda tanõya kadar

geçen sürenin uzun olmasõ ve hastalõk insidansõnõn düşük olmasõ nedeniyle erken

dönem tutulumlu hastalara (<6ay) ulaşõlmasõ ve incelenmesini zorlaştõrmaktadõr.

Larinks, Özofagus ve gastroözofageal bileşke problemlerini non-spesifõk ve dolaylõ

olarak yansõtan disfaji, hastalarõn 13'ünde (%38) tespit edilmiştir. Özofagus

problemlerinin daha objektif incelenmesi pasaj grafileri ile mümkündür. Bilgisayarlõ

tomografide ise, Özofagus dilatasyonu ve dilate segment uzunluğu objektif ve

kantitatif bulgular olarak değerlendirilebilir.

Dispne kardiovasküler ve respiratuar sistemin problemlerini gösterebilen non-

spesifõk ve geç dönem bulgusudur. Sorgulamada hastalarõn 10'unda (%29) istirahat

dispnesi tespit edilmiştir.

329

Tartõşm a

Solunum sistemi muayenesinde tutulumu gösterebilen bazal railer 13/30 hastada (%

30) pozitif olarak bulunmuştur. Bir/33 hastada (%3) plevral sürtünme sesi tespit

edilmiştir.

Diğer klinik bulgular

Çalõşmamõzda incelenen popülasyonda yorgunluk yakõnmasõ yurtdõşõ serilere göre

daha yüksek bulunmuştur. Artralji, şiş parmak, eklem kontraktürü, kas zaafõ,

Raynaud fenomeni, digital ülser, telanjiektazi oranlarõ ve ortalama deri kalõnlõk

skorunun diğer çalõşmalara yakõn olduğu izlenmiştir. (|medsger1996) (EscSG2000)

Periferik bulgular ile akciğer bulgularõ arasõnda paralel ilişki varlõğõ, akciğer

tutulumu sebepleri arasõnda ortak humoral veya immün etiyolojiyi gösterebilir.

Periferik tutulum bulgularõ ile akciğer tutulumu arasõndaki bağlantõ incelendiği

zaman çoğu kez anlamlõ ilişki saptanmamõş veya zayõf ilişkiler tespit edilmiştir.

Radyolojik bulgular

Buzlucam oranõ çalõşmamõzda %56 oranõnda izlenmiştir. Literatürde Kim ve

arkadaşlarõ (ist27) buzlucam rastlanma oranõnõ %100, Andonopoulos ve arkadaşlarõ

(ist38) %68, Remy-Jardin (iFranquet60) %49, Marie (Marie0) %16 olarak

bildirmiştir. Çalõşmamõzda izlenen buzlu cam oranõ literatür sõnõrlarõ içerisindedir.

Buzlucam lezyonlarõnõn dağõlõmõna bakõldõğõnda superiordan inferiora doğru artõş

dikkati çekmektedir. Ancak sağ ve sol akciğer, anterior ve posterior arasõnda anlamlõ

fark saptanmamõştõr. Lezyonlarõn inferiora doğru artõş göstermesi graviteye sekonder

asimetrik kan dağõlõmõna veya mikroaspiratlarõn inferiora gitmesine bağlõ olabilir.

330

Tartõşm a

Çalõşmamõzda buzlu cam skoru ile ince retiküler skor, balpeteği ve broşioliektazi

arasõnda anlamlõ ilişki saptanmõştõr. Bu bulgular akciğer tutulumunun bir arada

izlenen farklõ evrelerini yansõtabilir. Ancak patolojik olarak saptanabilen çok ince

retiküler görünüm radyolojik olarak buzlucam şeklinde karşõmõza çõkabilmektedir.

Deri tutulum tipine göre değerlendirildiğinde yaygõn deri tutulum tipinde buzlucam

skoru daha yüksek bulunmuştur.

Septal - subplevral çizgiler çalõşmamõzda %68 oranõnda saptanmõştõr. Kim ve

arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda bu oran %90 bildirilmiştir. Remy-Jardin ise %15,

Schurawitzki (abs35) bu oranõ %74 olarak bildirmiştir. Marie ise çalõşmasõnda bu

oranõ %17 olarak bildirmiştir. Çalõşmamõzda izlenen septal - subplevral çizgiler oranõ

literatür sõnõrlarõ içerisindedir.

Septal / subplevral çizgiler alt ve orta zonlarda superiora nazaren daha sõk izlenmekte

olup, sağ-sol anterior-posterior arasõnda anlamlõ farklar izlenmemiştir. Lezyonlar

bazallerde daha sõk izlenmesi öncelikle gravite ve bölgeler arasõ vaskülarizasyon

farklõlõğõna bağlanmõştõr.

Septal / subplevral çizgiler skoru ile bal peteği, broşiolektazi skoru ve kistler

arasõnda anlamlõ korelasyon saptanmõştõr. Hepsi fibrosis göstergeleri olarak

değerlendirilmiştir.

Anti-sentromer antikor pozitif olanlarda septal / subplevral çizgiler skoru yüksek

bulunmuştur. Bu bulgu daha yüksek hasta sayõlõ çalõşmalarda teyit edildiği takdirde

ortak etkenin varlõğõ konusunda ipuçlarõ sunacaktõr.

331

Tartõşm a

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide retiküler örnek varlõğõ hemen her

zaman ciddi akciğer tutulumunu göstermektedir. Çalõşmamõzda ince retiküler örnek

%76,5 oranõnda izlenmiştir. Marie (marie0) çalõşmasõnda bu oranõ %32 oranõnda

bildirmiştir. İnce retiküler örnek oranõ Marie çalõşmasõndan farklõ olmasõna karşõn

Marie' deki kesitleme aralõğõ ve kesit kalõnlõğõ bilinmediğinden farkõn kökeni

konusunda yorum yapõlamamõştõr.

İnce retiküler skor dağõlõmõna bakõldõğõnda superiordan inferiora doğru artõş dikkati

çekmektedir. Ancak anterior ve posterior arasõnda anlamlõ fark saptanmamõştõr.

Lezyonlarõn inferiora doğru artõş göstermesi graviteye sekonder asimetrik kan

dağõlõmõna bağlõ veya mikroaspiratlarõn inferiora gitmesi sonucu olabilir.

Lezyonlarõn sağda daha sõk izlenmesi yine mikroaspirasyonlara bağlõ olabilir.

İnce retiküler örnek ile düzensiz plevral kenar, bal peteği, bronşiolektazi, septal /

subplevral çizgiler arasõnda ileri derecede anlamlõ korelasyon saptanmõştõr. Bu

bulgular fibrozis göstergeleri olduğundan izlenen ilişki bu şekilde izah edilmiştir.

İnce retiküler skor anti-scl-70 ve romatoid faktör pozitif olanlarda yüksek

bulunmuştur. Bu faktörler ile akciğer tutulumu arasõndaki ilişki, sistemik etkenlerin

akciğer tutulumuna yol açtõğõ yönergesini desteklemektedir.

Mikronodüller çalõşmamõzda %20 oranõnda saptanmõştõr. Kim çalõşmasõnda bu oran

%70, Remy-Jardin çalõşmasõnda bu oran %37 olarak bildirilmiştir. Marie serisinde

bu oran %20 olarak bildirilmiştir. Çalõşmamõzda izlenen oran literatür rakamlarõna

yakõndõr. Mikronodül gösteriminde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi,

bilgisayarlõ tomografiye üstündür. Kalõn kesitli bilgisayarlõ tomografide vasküler

332

Tartõşm a

yapõlar yanlõşlõkla nodüler yapõlar olarak yorumlanabilmektedir.

Konsolidasyon çalõşmamõzda %5,9 oranõnda saptanmõştõr. Kim çalõşmasõnda bu oran

%32 olarak bildirilmiştir. Remy-Jardin çalõşmasõnda ise konsolidasyon oranõ %0

olarak bildirilmiştir. Konsolidasyon, sistemik sklerozun primer bulgusu olmamakla

beraber varlõğõ çalõşmamõzda dikkate alõnmõştõr. İzlenen oran literatürdeki rakamlar

arasõndadõr.

Düzensiz plevral kenar çalõşmamõzda %67,6 oranõnda saptanmõştõr. Marie

çalõşmasõnda (marie0) bu oran %18,6 olarak saptanmõştõr. Marie çalõşmasõnda teknik

hakkõnda bilgi verilmediğinden farklõlõklarõn kökeni hakkõnda yorum yapõlamamõştõr.

D'Angelo'nun otopsi serisinde %60 civarõnda olan plevral tutulum serimizde tespit

edilmiş olan orana yakõndõr. (|arro32)

Düzensiz plevral kenar üst, orta ve alt zonlarda, anterior ve posteriorda eşit derecede

izlenmiştir. Sağda soldan fazla izlenmesi mevcut bilgiler ile izah edilememiştir.

Septal / subplevral çizgiler, bal peteği, bronşiolektazi skorlarõ ile düzensiz plevral

kenar arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki saptanmamõştõr. Bu bulgular fibrozis

göstergeleri olduğundan izlenen ilişki bu şekilde izah edilmiştir.

Yaygõn deri tutulum tipinde sõnõrlõ deri tutulum tipine göre düzensiz plevral kenar

skoru daha yüksek bulunmuştur.

Romatoid faktör pozitif olanlarda düzensiz plevral kenar skoru ileri derecede yüksek

bulunmuştur. Bu bulgu diğer serozitler ile romatoid faktör arasõnda ilişkiyi

333

Tartõşm a

düşündürmektedir.

Bal peteği görünümü çalõşmamõzda %61,8 oranõnda saptanmõştõr. Kim çalõşmasõnda

bu oran %30, Jokoh çalõşmasõnda (Ist 124) %79, Remy-Jardin çalõşmasõnda %36,

Schurawitzki çalõşmasõnda %30 (abs35), Marie çalõşmasõnda (marie0) %9 olarak

bildirilmiştir. Bal peteği görünümü serimizde literatüre oranla daha yüksek oranda

izlenmiştir.

Balpeteği lezyonlarõ belirgin şekilde alt zonlarõ tercih etmektedir. Bal peteği

lezyonlarõnda sağ-sol anterior - posterior farklarõ izlenmemiştir. Lezyonun bazal

zonlarõ tercih etmesi öncelikle kanlanma farklõlõğõna bağlõ olabileceği gibi,

mikroaspirasyonlarõn bazallerde daha sõk ve yoğun etki yapmasõ da diğer bir faktör

olabilir.

Balpeteği skoru ile kistler ve bronşiolektazi skoru arasõnda ileri derecede anlamlõ

ilişki saptanmõştõr. Bu bulgular ileri fibrosis göstergeleri olarak bilinmektedir.

Kistlerin varlõğõ çalõşmamõzda %26,5 olarak saptanmõştõr. Literatürdeki çalõşmalarda

sistemik sklerozda kist varlõğõ açõsõndan değerlendirme yapõlmamõştõr.

Bronşiektazi oranõ çalõşmamõzda %11,8 olarak saptanmõştõr. Andopoulos (ist38)

çalõşmasõnda bu oran %59 olarak bildirilmiştir. Marie ( marie0) çalõşmasõnda oran %

9 olarak bildirilmiştir. Sistemik skleroz hastalarõnda bronşiektazi ve

bronşiolektazinin altta yatan parenkim hasarõ ve traksiyon mekanizmasõ ile geliştiği

düşünülmektedir. Çalõşmamõzdaki oran Andopoulos ve Marie arasõnda olduğundan

literatür bilgileri dahilindedir. Çalşmalar arasõndaki farklar incelenen popülasyona

göre değişebildiği gibi teknik farklõlõklara bağlõ olabilir.

334

Tartõşm a

Çalõşmamõzda Peribronşial kalõnlaşma %32,4 oranõnda izlenmiştir. Bu bulgu sõklõğõ

ile ilgili literatürde bilgiye rastlanmamõştõr.

Bronşiolektazi çalõşmamõzda %58,8 oranõnda izlenmiştir. Bu bulgu ile ilgili literatür

taramasõnda bilgiye rastlanmamõştõr.

Bronşiolektazi diğer bulgularõn çoğu gibi bazallerde daha sõk izlenirken, sağ-sol ve

anterior - posterior farkõ izlenmemiştir. Bazallerde sõklõğõ mikroaspirasyonlar veya

vaskülarizasyon farklarõna bağlõ olabilir.

Makronodüller çalõşmamõzda %8,8 oranõnda izlenmiştir. Remy-Jardin çalõşmasõnda

bu oran %0 olarak bildirilmiştir. Akciğerde makronodüller malignitelere bağlõ

olabileceği gibi, selim oluşumlar ve intrapulmoner lenf nodlarõna bağlõ olabilir.

Kollajen vasküler hastalõklarda vaskülite bağlõ olan ve olmayan fibrotik veya

granülomatöz nodüller izlenebilmektedir. (Yoshitomil995, Feiginl988)

Yer kaplayan lezyon çalõşmamõzda %2,9 oranõnda izlenmiştir. Remy-Jardin

çalõşmasõnda bu oran %0 olarak bildirilmiştir.

Çalõşmamõzda yapõsal distorsiyon oranõ %35,3 olarak bulunmuştur. Parenkim

distorsiyonu Fibrozu ilerlemesi sonucu oluşan son dönem hasarõnõ göstermektedir.

Tutulumda bölgesel farklõlõklar nedeniyle bir lob veya segmentte yapõsal distorsiyon

izlenirken diğer bölgeler sağlõklõ kalabilmektedir. Bu bulgu ile ilgili literatür

taramasõnda bilgiye rastlanmamõştõr.

İnspiratuar hava hapsi oranõ çalõşmamõzda %8,8 olarak bulunmuştur. Bu bulgu ile

335

Tartõşm a

ilgili literatür taramasõnda bilgiye rastlanmamõştõr. Hava hapsi lezyonlarõnõn küçük

havayolu tutulumuna bağlõ olduğu düşünülmüştür.

Ekspiratuar hava hapsi oranõ çalõşmamõzda %62,5 olarak bulunmuştur. Bu bulgu ile

ilgili literatür taramasõnda bilgiye rastlanmamõştõr. İnspiriyum ve ekspiriyum lezyon

tespit oranlarõnõn farklõ olmasõ nedeniyle küçük havayolu lezyonlarõ arandõğõnda

ekspiratuar çekim önerilmektedir.

Çalõşmamõzda akciğer tutulumu oranõ %79,4 olarak bulunmuştur. Holzmann (Ist

120) çalõşmasõnda bu oran %79, Witt çalõşmasõnda %70 (ist67) bulunmuştur. Remy-

Jardin çalõşmasõnda %60 (xxx), Garber çalõşmasõnda %85 (abs32), Schurawitzki

çalõşmasõnda %91 (abs35), Marie çalõşmasõnda %39 (marie0), Diot çalõşmasõnda %

40(absl0) bulunmuştur.

Çalõşmamõzda akciğer Fibrozu bulgularõ %73,5 oranõnda saptanmõştõr. Andopoulos

çalõşmasõnda bu oran %40, Morelli çalõşmasõnda %60 olarak bulunmuştur. Akciğer

fibrozu çalõşmamõzda Morelli çalõşmasõna göre yüksek bulunmuştur. Karşõlaştõrma

yapõlabilecek faktörler arasõnda Morelli çalõşmasõnda hasta sayõsõnõn daha az (20),

kesit kalõnlõğõnõn daha fazla (2mm) olmasõnõ sayabiliriz.

Çalõşmamõzda kullanõlan fibroz endeksi Özofagus dilatasyonu olanlarda daha yüksek

bulunmuştur. İlişki, ortak sistemik neden veya mikroaspirasyonlara sekonder

gelişebilecek fibrosis ile açõklanabilir.

Romatoid faktör ve anti-sentromer antikor pozitif olanlarda fibroz endeks daha

yüksek bulunmuştur. Bu iki faktörün endekste anlamlõ değişiklik yapmasõ nedeniye

akciğerde fibrogenetik etkileri açõsõndan değerlendirmeleri uygun olacaktõr.

336

Tartõşm a

Akciğer fibrozu bulunan grupta yüksek oranda buzlucam oranõ saptanmasõ

istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur. Serimizde hastalar daha çok kronik hastalõk

döneminde olduğu için bu ilişki neden sonuç ilişkisinden ziyade eş zamanlõ var

olabilecek lezyonlar olarak değerlendirilmiştir.

Özofagus tutulumu çalõşmamõzda %67,6 olarak bulunmuştur. Holzmann

çalõşmasõnda %54 (ist120), Schurawitzki çalõşmasõnda %52 (abs35) olarak

bulunmuştur.

Özofagus dilatasyonu çalõşmamõzda %67,6 olarak saptanmõştõr. Bhalla çalõşmasõnda

%80 (bhalla0) olarak bulunmuştur.

Özofagusta hava sõvõ seviyesi çalõşmamõzda %35,3 olarak bulunmuştur.

Özofagus dilatasyonu ve Özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunanlarda buzlucam skoru

ve ince retiküler skor daha yüksek bulunmuştur. Bu bulgular buzlucam ve ince

retiküler skor ile özofagustan kaynaklanan mikroaspirasyonlar arasõnda neden sonuç

ilişkisi bulunmasõ lehine yorumlanabileceği gibi, ortak sistemik nedenin bu iki

bulgunun eş zamanlõ rastlanmasõna yol açtõğõ şeklinde de yorumlanabilir. Tek bir

nedenin değil de multifaktoryel şekilde gelişebilecek akciğer lezyonlarõ da olasõlõk

dahilindedir. Örneğin tekrarlayan mikroaspirasyonlar aberan iyileşme süreci ile

birleştiğinde akciğer lezyonlarõna yol açmasõ olasõdõr.

Özofagus dilatasyonu olanlarda septal / subplevral çizgiler, balpeteği ve

bronşioliektazi skorlarõnõn yüksek bulunmasõ mikroaspirasyonlardan ziyade, ortak

337

Tartõşm a

sistemik etki sonucu gelişebilen fibrosis ile bağlantõlõ olabileceğini

düşündürmektedir. Nitekim fibroz endeksi ile Özofagus çapõ ve Özofagus

dilatasyonu arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki saptanmõştõr.

Antinükleer antikor pozitif grupta dilate Özofagus segment uzunluğu daha yüksek

bulunmuştur.

Özofagus dilatasyonu lenfadenopati pozitif grupta daha yüksek bulunmuştur.

Lenfadenopatinin torasik enflamatuar süreçlere sekonder geliştiği düşünülmüştür.

Torasik lenfadenopati olanlarda düzensiz plevral kenar kontur, ince retiküler, septal /

subplevral çizgiler, bronşiolektazi skorlarõ yüksek bulunmuştur. Torasik

lenfadenopati akciğer tutulumuna sekonder gelişebileceği gibi, sistemik bir etkenin

sonucu olabilir.

Torasik lenfadenopati bulunanlarda fibroz endeksi yüksek bulunmuştur. İlişki kronik

akciğer tutulumuna sekonder olarak değerlendirilmiştir.

Literatürde sistemik skleroz hastalarõnda Schirmer test insidansõ ile ilgili bilgiye

ulaşõlamamõştõr. Ancak çalõşmamõzda izlenen %29'luk pozitiflik, Avrupa çok

merkezli sistemik skleroz çalõşmasõnda Sicca sendromu için bildirilen (%26) orana

yakõndõr. (EscSG200Q) EscSG 2000 çalõşmasõnda Sicca sendromu oranlarõ, ağõz ve

göz kuruluğu %27, ağõz veya göz kuruluğu %57 oranõnda bildirilmiştir.

Çalõşmamõzda izlenen %28'lik pulmoner hipertansiyon oranõ literatürde bildirilen

geniş aralõk (%6-60) dahilindedir. (Launay2001) Battle ve arkadaşlarõnõn sistemik

sklerozda ekokardiografi ile pulmoner hipertansiyon prevalansõnõ inceledikleri

çalõşmada oran %35 olarak bildirilmiş olup çalõşmamõza benzerdir. (battle96)

338

Tartõşm a

Çalõşmamõzda antinükleer antikor pozitifliği (%66) Avrupa çok merkezli sistemik

skleroz çalõşmasõna göre (%94) daha düşük oranda izlenmiştir. (EscSG2000)

Anti topoizomeraz-1 pozitifliği (%43) Avrupa çok merkezli sistemik skleroz

çalõşmasõna benzer (%43) bulunmuştur. (EscSG2000)

Romatoid faktör pozitifliği (%17) Avrupa çok merkezli sistemik skleroz çalõşmasõna

(%23) yakõn oranda izlenmiştir. (EscSG2000)

Anti-sentromer antikor pozitifliği (%12) Avrupa çok merkezli sistemik skleroz

çalõşmasõna göre (%23) daha düşük oranda izlenmiştir. (EscSG2000)

339

Sonuç

Sonuç

Çalõşmamõzda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi elementer bulgularõnõn

sistemik skleroz hastalarõnda sõklõğõ ve akciğer içinde kraniokaudal, sağ � sol ve

anteroposterior dağõlõmõ tanõmlanmõştõr. Elementer lezyonlarõn birbiri ile ilişkili olup

olmadõğõ incelenmiştir. Lezyonlarõn sõnõrlõ ve yaygõn deri tutulum tipleri arasõnda

anlamlõ farklar gösterip göstermediği araştõrõlmõştõr.

Ayrõca görüntüleme bulgularõnõn; sistemik skleroz etiolojisinde rol oynadõğõ

düşünülen otoantikor çeşitleri, akciğer tutulumunu saptamada yararlanõlan işlevsel

solunum testleri, hastalõğõn klinik tipleri ve bazõ bulgularõ, akciğer tutulumunda rol

aldõğõ düşünülen Özofagus - akciğer tutulum bağlantõsõ ile yüksek çözünürlüklü

bilgisayarlõ tomografi bulgularõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr.

1) Çalõşmamõzda plevral kalõnlaşma haricinde radyolojik bulgularõn akciğerde

superiordan inferiora doğru artõş gösterdiği tespit edilmiştir. Ayrõca akciğer tutulum

göstergeleri (buzlucam, ince retiküler, septal / subplevral çizgiler, bal peteği,

broşiolektazi, fibroz endeksi) ile Özofagus tutulumu arasõnda anlamlõ ilişki

saptanmõştõr. 2) Yaygõn deri tutulum tipinde buzlucam anlamlõ olarak daha fazla

görünmüştür. 3) Buzlucam haricindeki elementer akciğer tutulum bulgularõ ve

Özofagus tutulumu yaygõn ve sõnõrlõ deri tutulum tipleri arasõnda anlamlõ farklõlõk

göstermemiştir.

4) Serolojik testlerden romatoid faktör pozitif grupta düzensiz plevral kenar, ince

retiküler skor ve fibroz endeksi anlamlõ olarak yüksek bulunmuştur. 5) Anti-scl-70

pozitif grupta ince retiküler skor anlamlõ olarak yüksek bulunmuştur. 6) Septal /

subplevral çizgiler skoru ve fibroz endeksi anti-centromere antikor pozitif olan

grupta anlamlõ olarak daha düşük izlenmiştir. Bu bulgu literatürdeki başka çalõşmalar

ile uyumludur.

340

Tablolar

Tablolar

341

Şekiller

Şekiller

342

Kaynaklar

Kaynaklar

343

Türkçe Özet

Türkçe Özet

344

Summary

Summary

345

Belge İstatistikleri

Belge İstatistikleri

Belge: tez_total_37

Sayfa sayõsõ: 354

Paragraf sayõsõ: 4367

Kelime sayõsõ: 59183

Harf Sayõsõ: 473170

Tablo sayõsõ: 40

Şekil Sayõsõ: 311

Nesne sayõsõ: 0

346

Documents

Tez Preview