Embed Size (px)
Citation preview
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
TEZĂ DE DOCTORAT -REZUMAT-
Impactul factorilor socio-profesionali
asupra endemiei tuberculoase la nivelul județului Vâlcea în perioada 2003-2007
Conducător ştiinţific: Doctorand: Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Viorica Mincu Cercetător ştiinţific gradul I Medic Primar Pneumoftiziolog
Craiova 2011
2
Cuprins I. Partea Generala ................................................................................................................................. 3
1. Introducere ...................................................................................................................................... 3
1.1. Istoria tuberculozei ................................................................................................................. 3
1.2. Istoria tuberculozei în România ..................................................................................................... 6
2. Influența factorilor de risc asupra endemiei tuberculoase ....................................................... 7
2.1. Influența factorilor sociali asupra endemiei tuberculoase ................................................ 8
2.1.1. Sărăcia ................................................................................................................................... 8
2.1.2. Supraaglomerarea ................................................................................................................. 9
2.1.3. Etnia ................................................................................................................................... 10
2.1.4. Alcoolismul ........................................................................................................................ 10
2.1.5. Mediul de reședinţă .......................................................................................................... 11
2.2. Influența factorilor profesionali asupra endemiei tuberculoase ......................................... 11
2.3. Factori genetici ..................................................................................................................... 12
2.4. Factori constitutionali ........................................................................................................... 12
2.4.1. Vârsta ................................................................................................................................. 12
2.4.2. Sexul ................................................................................................................................... 13
3. Aspecte epidemiologice ale tuberculozei în România ............................................................ 14
II. Partea Speciala ................................................................................................................................ 17
1. Importanta problemei ................................................................................................................... 17
2. Scopul și obiectivele lucrării........................................................................................................ 21
2.1. Scopul lucrării ....................................................................................................................... 21
2.2. Obiective ................................................................................................................................ 21
3. Material și metodă ........................................................................................................................ 21
3.1. Prelucrarea statistică .................................................................................................................. 22
4. Rezultate și discuții ......................................................................................................................... 22
5. Concluzii ...................................................................................................................................... 30
6. Recomandări ................................................................................................................................. 32
Bibliografie .................................................................................................................................................. 38
3
I. Partea Generala
1. Introducere
Tuberculoza, o boala infecțioasă a cărei reemergență lovește puternic lumea
industrializată, infectează în prezent aproximativ o treime din populația lumii și a fost
responsabilă pentru producerea a 1,7 milioane de decese în 2004. Oamenii
contractează boala fie aerogen, prin picăturile Pfluger, fie prin consumarea cărnii sau
alimentelor de la animalele infectate. Dacă boala nu este tratată ea se extinde fiind de
multe ori fatală. Complexul Mycobacterium tuberculosis descrie în principal
microorganismele care pot da TB la oameni. M. tuberculosis și M. bovis cauzează
tuberculoza la mamifere, M. africanum cauzează boala la om în unele parți ale Africii iar
M. microti cauzează boala la rozătoare.
1.1. Istoria tuberculozei
Boala are o istorie care probabil se extinde pe parcursul a 3 milioane de ani în
Lumea Veche, având originea în Africa. Dovezi despre prezența bolii au fost
descoperite în rămăşiţe umane ce datează încă din neolitic în Lumea Veche iar în
Lumea Nouă, schelete datate în jurul anilor 800i.Chr. arată semne de boală.
Prima dovadă a bolii scheletice datează din 5800±90iChr din Italia. Vechi dovezi
ale bolii au fost găsite și în Germania la Heidleberg datând din jurul anului 5000iChr iar
examinarea mumiilor egiptene și evidențierea leziunilor vertebrale precum și unele
picturi rupestre din mormintele Egiptului antic arată că boala făcea ravagii pe aceste
meleaguri încă din jurul anului 4000iChr. Rămășițe umane din aceeași perioadă găsite
în Italia dovedesc aceleași leziuni ca și mumiile egiptene. Dovezi ale bolii în Egiptul
antic se găsesc la mumii care datează din 2400-3400 i.Chr. și prezintă semne ale
morbului Pott. De asemenea mumii găsite la Bab edh-Dhra pe teritoriul Iordaniei de azi
atestă cazuri de tuberculoză datând de la începutul Epocii Bronzului. (1)
În jurul 2500-1500iChr boala face ravagii și pe continentul european însă cele
mai vechi dovezi scrise care atestă prezența bolii pe bătrânul continent datează din
timpul ocupației romane a Britaniei (55iChr).
4
În 460 i.Chr. Hipocrate numeşte boala “ftzizie”, termen care în limba greacă
înseamnă consumare. El observă de asemenea că boala îi ucide pe majoritatea celor
care o contractează și sfătuieşte medicii să nu viziteze bolnavii aflați în stadii târzii ale
bolii pentru a nu cădea ei înşişi pradă maladiei.
În Europa frecvența bolii nu a crescut prea mult înaintea perioadei medievale
târzii ci după, când s-a înregistrat o creștere alarmantă a incidenței bolii. Spre exemplu
în anii 1780-1790 în Anglia conform „London Bills of Mortality” până la 25% din morțile
din perioada respectivă s-au datorat tuberculozei.
Până la mijlocul secolului XVII, una din 5 morţi în Londra se datora tuberculozei
și nu a durat mult până când tuberculoza a devenit o epidemie în Anglia și în marile
oraşe ale Europei și SUA, fiind cunoscuta ca „Ciuma Albă”.
Începând cu cea de-a doua jumătate a secolului XVIII și până la sfârşitul celui
de-al doilea război mondial boala se observă cu precădere în rândul oamenilor simpli,
în special a celor săraci. Astfel se ajunge până acolo unde tuberculoza este identificată
cu sărăcia, creându-se astfel un tabu cu o puternică rezonanță de-a lungul timpului.
Însăşi termenele de “consumare” sau “ftizie” devin tabu în cercurile înalte, fiind înlocuite
cu mai elegantul “declin”. Totuși, în această perioadă a industrializării, a revoluţiei
industriale, apar și supraaglomerarea, extenuarea și stresul, factori ce catalizează
epidemiile tuberculoase. (10)
Cauza bolii rămâne necunoscută până în 1882 când Robert Koch descoperă
existența bacilului cauzativ denumit Mycobacterium tuberculosis. Până la cel de-al
doilea război mondial tratamentul tuberculozei a constat îintr-o dietă adecvată, băi de
soare, aer curat și odihnă.
Până la sfârşitul secolului XIX, sunt estimate 7 milioane de decese datorate
tuberculozei în fiecare an și 50 de milioane de noi infecţii anual. Londra și New York au
fost oraşele cele mai grav afectate din lume probabil datorită aglomeraţiei urbane
marcate și migraţiei populaţionale ce avea ca centre aceste două metropole. Boala
ajunsese atât de temută la sfârşitul secolului al XIX-lea încât unii oameni de ştiinţă
ajunseseră să o considere un potenţial motiv pentru sfârşitul omenirii.
5
In 1921 în Franţa doctorii Calmette și Guerin după descoperirea Bacilului
Calmette-Guerin(BCG) - o microbacterie vie „îmblânzită”, testează pentru prima dată
vaccinul BCG pe subiecţi umani. Entuziasmul acestei descoperiri scade însă din cauza
reacţiilor adverse severe date de vaccin și eficacităţii sale incerte.
În 1942 în SUA, Feldman și Hinshaw au raportat primul trial
medicamentos(Promin) pentru tratamentul antituberculos. Din nefericire acest trial nu a
fost încununat de succes în special datorită efectelor secundare importante. În ianuarie
1944 Schatz, Bugie și Waksman au anunţat lumii descoperirea primului medicament
antituberculos – streptomicina prin expunerea cazului „Patricia” – o tânără de 21 de ani
care a devenit primul succes terapeutic al streptomicinei.
1946 a fost anul unei lucrări a lui Lehman în care acesta anunţă descoperirea
acidului Para amino salicilic(PAS) pentru tratamentul tuberculozei iar în 1952 la spitalul
Seaview din New York, Robizek și Selikoff au folosit cu succes un nou antituberculos
„minune” – izoniazda.
În 1960, John Crofton, expert în probleme de tuberculoză la Universitatea din
Edinburgh a propus o combinaţie de Streptomicină, Izoniazida și PAS pentru
tratamentul bolii, combinaţie care în observaţiile sale ducea la tratamentul curativ al bolii
și astfel se declara război deschis tuberculozei.
Între 1950 și 1985 în SUA, tuberculoza a cunoscut un declin rapid și constant
însă din 1985 a început o creștere a incidenței bolii cu aproximativ 9% anual. Un studiu
realizat între 1961-1968 în SUA a demonstrat o rezistență în 3.5% din cazuri la cel puțin
un antituberculos. Primul focar epidemiologi de tuberculozei rezistentă la terapie a fost
documentat în 1970. De atunci și până în 1990 au mai avut loc câteva asemenea
evenimente în care era implicată în special rezistența la Izoniazida și MDR. În Marea
Britanie declinul notificărilor a continuat timp de 40 de ani înainte de a cunoaşte o nouă
creștere de circa 5% în 1991. Deja această creștere devenise un tipar pentru
majoritatea țărilor occidentale. (2)
În țările industrializate, creşterea incidenței tuberculozei după o perioadă de
scădere constantă se datorează cel putin parţial imigraţiei masive din țări cu prevalența
6
mare a bolii. De asemenea, de cele mai multe ori este dificil de efectuat supravegherea
epidemiologică și tratamentul bolii în comunităţile de imigranţi, în special datorită
diferențelor culturale de cele mai multe ori greu de depăşit.
Un alt factor ce a dus la creşterea recentă a incidenței tuberculozei este infecţia
HIV. Pe lângă creşterea demografică și migrația populațională poate cel mai mare rol în
creşterea epidemiei tuberculoase îl are apariţia relativ recentă a pandemiei HIV/SIDA
care este considerată factorul cel mai potent care favorizează apariţia bolii. O persoană
imunocompetentă infectată cu M. tuberculosis are un risc de a face tuberculoză de 10%
pe tot parcursul vieţii însă la persoanele infectate cu HIV acest risc este de 10% pe an.
Unul din 2-3 pacienţi cu HIV cu test pozitiv la tuberculina vor face tuberculoză activă.
Totuși în țările dezvoltate coinfecția HIV-TB reprezintă doar o minoritate a cazurilor de
tuberculoză insa în țările în curs de dezvoltare asocierea este demnă de menţionat și
de asemenea un motiv de îngrijorare.
În timp ce în ţările industrializate este de aşteptat ca epidemia tuberculoasă să
fie ţinută sub control, în ţările în curs de dezvoltare epidemia tuberculoasă poate căpăta
proporţii catastrofale. De aceea este crucială o investiţie substanţială în cercetare
pentru a descoperi fie un vaccin eficient, fie modalităţi de a scurta timpul necesar unui
diagnostic cert, de a îmbunătăţi metodele de diagnostic și în sfârşit de a crea un
tratament eficient antituberculos. Ignorată, epidemia de tuberculoză riscă să devină un
pericol serios nu numai pentru ţările în curs de dezvoltare ci pentru întreaga lume.
1.2. Istoria tuberculozei în România
România este un caz aparte în Europa prin incidența foarte mare a tuberculozei.
Eforturile depuse prin implementarea strategiei DOTS au început să dea roade,
observându-se un declin lent dar susţinut al incidenței bolii. În aceste condiţii,
considerăm că este utilă efectuarea periodică a unor evaluări epidemiologice ale
situaţiei tuberculozei, pe regiuni, pentru depistarea acelor categorii sociale și
profesionale cel mai expuse la risc și pentru identificarea factorilor de risc modificabili,
precum și pentru elaborarea de strategii de prevenţie ţintite pe subgrupuri
populaţionale.
7
În România, istoria tuberculozei este adesea greu de reconstituit, în special din
lipsa datelor statistice. Istoria zbuciumată a ţării a făcut de cele mai multe ori ca
acumularea datelor ştiinţifice să pălească în importanţă în faţa problemelor de ordin
politic sau militar, lăsând astfel descoperite perioade mari de timp. Datele din istoria
recentă a României, în special de după marea unire și până la sfârşitul celui de-al
doilea război mondial, sunt de cele mai multe ori incomplete și disparate. Istoria română
ce succede celui de-al doilea război mondial, este marcată de viziunea comunistă
asupra unei boli considerate “ruşinoase” și care nu-şi găseşte locul într-o utopie
socialistă, și este tratată cu o superficialitate dureroasă, raportările fiind de multe ori
trunchiate sau ajustate. Date epidemiologice alarmante care nu corespund idealurilor
comuniste sunt modificate prin încadrarea voit incorectă a unor categorii de bolnavi,
ducând astfel la o imagine de ansamblu demnă de invidiat a tuberculozei în România
de dinainte de 1989. (3)
Revoluţia aduce cu ea democraţia și o lungă și interminabilă tranziţie, marcată în
special de sărăcie, şomaj și din nefericire o superficialitate condamnabilă în tratarea
anumitor probleme fundamentale ale societăţii. De asemenea în anii din jurul revoluţiei
apare și generaţia copiilor infectaţi cu HIV în spitalele româneşti. Acest eveniment trist
duce România pe primul loc la infecţii HIV la copii din Europa, iar aceşti copii au devenit
sau vor deveni adulţii tineri ai perioadei imediat următoare, aflaţi într-o categorie de risc
crescut de a dezvolta tuberculoză. Totuși, implementarea relativ riguroasă a
programelor de control a tuberculozei în ultimii ani a dus la o scădere marcată și
susţinută a incidenței bolii în România.
2. Influența factorilor de risc asupra endemiei tuberculoase
Tuberculoza, spre deosebire de alte boli infecţioase, nu cunoaşte un grup de
factori de risc extrem de specific asupra căruia să se poată acţiona cu uşurinţă pentru a
limita răspândirea bolii. Majoritatea factorilor de risc sunt greu, dacă nu imposibil de
eliminat, astfel încât singura posibilitate de combatere a epidemiei rămâne tratarea
cazului de tuberculoză într-un timp cât mai scurt și limitarea expunerii populaţiei
sănătoase cazurilor contagioase de tuberculoză. Aceste deziderate, deşi în teorie uşor
de atins, se dovedesc greu de pus în practică. Avem de a face cu o diversitate de
8
profiluri socio-culturale, economice și etnice care nu permit adoptarea unei strategii
unice de informare a populaţiei. De asemenea, lipsa unor teste de screening
implementabile la scară largă fac detectarea timpurie a bolii o eventualitate relativ rară.
Tratamentul, deşi gratuit, este de multe ori privit cu neîncredere, și aderenţa la
tratament este la un nivel suboptim. Astfel singura modalitate de a încetini răspândirea
bolii rămâne o abordare cât mai personală a fiecărui caz de tuberculoză, consilierea și
informarea pacienţilor, observarea directă a efectuării tratamentului de către fiecare
bolnav în parte, precum și dezvoltarea de noi strategii și programe de informare a
populaţiei în privinţa bolii, efectelor ei, resurselor terapeutice și prognosticului și nu în
ultimul rând o schimbare a mentalităţii populare în privinţa bolii.
2.1. Influența factorilor sociali asupra endemiei tuberculoase
Evaluarea în dinamică a istoriei tuberculozei duce la evidenţierea anumitor factori
care ţin mai mult de dinamica populațională decât de patogenia bacilului tuberculos sau
de posibilităţile reduse de tratament ale bolii. Epidemia tuberculoasă a evoluat odată cu
omenirea și înţelegerea acestei boli s-a îmbunătăţit odată cu trecerea timpului.
Factorii sociali au un rol major în răspândirea tuberculozei. Nu am putea vorbi
astăzi despre o pandemie tuberculoasă, în condițiile în care, spre deosebire de secolele
trecute există tratament eficient împotriva bolii, dacă epidemia nu ar fi amplificată de
dinamica populațională. Pe plan mondial, din punct de vedere demografic, se observă
tendinţa mondială spre supraaglomerare în mari centre urbane, migrația populațională
din ce în ce mai rapidă și mai lesne și tendinţa din ce în ce mai evidentă de a separa
populaţia lumii în funcţie de venituri în ţări sărace și ţări bogate. De multe ori, populaţia
ţărilor sărace, cu incidențe crescute ale tuberculozei, migrează către ţări bogate,
puternic industrializate, cu incidențe scăzute ale tuberculozei ducând la o răspândire
impresionantă a infecţiei tuberculoase.
2.1.1. Sărăcia
Cel mai important factor social implicat în progresia epidemiei tuberculoase este
de departe sărăcia. Sărăcia în contextul mondial actual este un termen greu de definit
ea fiind supusă unor raţiuni nu numai de ordin economic ci și de ordin cultural sau
religios, diferind mult în funcţie de zona geografică luată în considerare.
9
Aproape jumătate din populaţia lumii suferă de flagelul sărăciei. Sărăcia poate fi
măsurată ca sărăcie absolută sau sărăcie relativă. Sărăcia absolută se referă la un
standard stabil care este constant de-a lungul timpului și care este acelaşi pentru
oricare ţară. Un exemplu de măsurare absolută ar fi procentul din populaţie la care
valoarea energetică a dietei este mai mică decât valoarea minimă necesară pentru
subzistenţă (la un bărbat adult aceasta este de 2000-2500 de calorii).
În România, în perioada ce a urmat revoluţiei, economia de tranziţie a dus în
primul rând la sărăcirea unor întregi pături ale populaţiei care şi-au pierdut odată cu
trecerea la economia de piaţă majoritatea surselor de venit. Sunt afectaţi în special
agricultorii care, deşi îşi recapătă proprietăţile funciare pe care acum le pot munci numai
în folos propriu, se găsesc în situaţia unei cereri foarte scăzute pentru produsele lor,
fiind astfel puşi în faţa unor câştiguri minime. De asemenea, sunt afectaţi și lucrătorii din
unele domenii ale industriei care devin neproductive și conduc la concedieri în masă
ducându-i astfel pe foştii angajaţi în categoria persoanelor sărace.
2.1.2. Supraaglomerarea
Un alt factor de risc important asociat uneori sărăciei, însă în situaţia socio-
economică actuală destul de des întâlnit, mai ales în cazul unor populaţii care nu s-ar
încadra în niciuna din definiţiile textuale ale sărăciei, este și suprapopularea.
Suprapopularea apare în marile oraşe, cu o economie puternică, ce atrag forţă de
muncă proaspătă fără a exista o dezvoltare reală a infrastructurii respectivelor oraşe.
Estimări recente plasează Bucureştiul pe primul loc în topul oraşelor aglomerate
din Europa cu 9.074 de locuitori pe metru pătrat, densitate ce variază în limite largi de la
3.100 de locuitori/m2 în sectorul 1 până la aproape 11.000 locuitori/m2 în sectorul 3.
Lipsa spaţiului, ventilaţiei, luminii și sanitaţia deficitară pot duce la apariţia și
menţinere organismelor patogene. Densitatea populaţiei este desigur relevantă pentru
contractarea tuberculozei prin particulele Pflugge. Mc Grath estimează că o reţea
socială de 180-440 de oameni este necesară pentru a obţine o relaţie stabilă gazda-
patogen necesară pentru ca tuberculoza să devină endemică în respectiva comunitate.
10
(4) Astfel, este de aşteptat ca în cazul comunităţilor rurale mici, răsfirate, tuberculoza să
aibă mai degrabă caracter izolat decât endemic.
2.1.3. Etnia
În diferite grupuri sociale, o mare variabilitate de variabile culturale, de stil de
viaţă și de fond genetic pot fi legate de ratele de tuberculoză. Dacă luăm în considerare
și vârsta și sexul, devine extrem de greu de separat determinantul major al incidenței
tuberculozei. (5) În 1999, Newport și Levin afirmau că “pare probabil ca dezvoltarea
infecţiei micobacteriene la om se va dovedi a fi la fel de dependentă de fondul genetic al
gazdei cum este de virulenţa bacteriei”. (6)
În România, etnia rromă este în special expusă pericolului tuberculozei. Această
predispoziţie are explicaţii multiple. În primul rând, caracterul nomad al acestei etnii și
implicit refuzul celor mai elementare reguli de convieţuire în societate îi expune pe rromi
pericolului tuberculozei. De asemenea lipsa educaţiei și informaţiei duce de multe ori la
ignorarea pericolului îmbolnăvirii. Studii recente au arătat că aproape 40% din rromii
intervievaţi nu ştiau ce este tuberculoza, iar din cei care ştiau că este o boală, mai mult
de jumătate nu ştiau că boala afectează cu predilecţie plămânii. Mai mult de 80% din
cei intervievaţi nu ştiau cum se manifestă boala și nici nu considerau simptomele
specifice bolii un motiv bun pentru a se prezenta la medic. Astfel, ignoranţa duce la
scăderea adresabilităţii la medic și împreună cu supraaglomerarea și caracterul nomad
al etniei duc la răspândirea bolii. De asemenea lipsa unui domiciliu stabil duce de multe
ori la imposibilitatea urmăririi tratamentului bolnavului și de cele mai multe ori la
abandon terapeutic, atrăgând după sine pericolul selectării de bacili MDR și răspândirea
lor în comunităţi supraaglomerate, cu un grad mare de risc pentru tuberculoză.
2.1.4. Alcoolismul
La alcoolici, tuberculoza se asociază și cu toate comorbiditățile date de
alcoolism. Într-o proporţie foarte mare (până la 87,5% după unele studii) alcoolismul
aduce după sine în relaţia cu tuberculoza și afecţiuni hepato-digestive, neuropsihice și
cardiovasculare. Depistarea la aceşti bolnavi se face tardiv, observându-se forme grave
ale bolii – forme bilaterale, extinse, cavitare, iar tratamentul este greu de efectuat atât
11
datorită slabei aderenţe la tratament cât și datorită apariţiei frecventelor reacţii adverse
la medicaţia antituberculoasă. Rezultatele sunt în general slabe, doar o treime obţinând
ameliorare clinică evidentă, regresie importantă radiologică și negativarea sputei.
2.1.5. Mediul de reședinţă
Mediul de viaţă are și el un impact important asupra răspândirii bolii. Nu există
mediu de reşedinţă ferit de riscul tuberculozei. Fiecare mediu de reşedinţa îşi are
avantajele și dezavantajele sale, însă dacă vorbim în cifre absolute, majoritatea
cazurilor de tuberculoză la momentul actual provin din mediul urban. Explicaţia acestui
fapt este probabil creşterea efectivă a procentului populaţiei din mediul urban în
detrimentul mediului rural. În mediul urban, riscul de a dezvolta boala este augmentat în
special de supraaglomeraţia specifică marilor metropole. Expunerea fiecărui caz de
tuberculoză este mult mai mare într-un mediu urban supraaglomerat decât în mediul
rural constituind un rezervor de boală extrem de eficient.
2.2. Influența factorilor profesionali asupra endemiei tuberculoase
Factorii de risc ocupaţionali se referă la agenţii patogeni caracteristici unui
anumit loc de muncă sau mediu de lucru care prin acţiunea lor prelungită determină
apariţia diverselor boli profesionale.
Factorii profesionali au în cazul tuberculozei doar un rol minor dacă sunt luaţi ca
atare. Dacă definim boala profesională ca boală apărută în timpul efectuării profesiei de
către persoana bolnavă și datorată acestei profesii, tuberculoza ca boală profesională
se limitează doar la personalul sanitar și eventual la persoane instituţionalizate sau
deţinuţi. Totuși, dacă privim profesia în ansamblul modificărilor sociale pe care le aduce
după sine, se poate vorbi de o legătură a tuberculozei cu factorii profesionali. Chiar
dacă tuberculoza nu este o boală profesională, ea poate fi influenţată în unele cazuri de
factori legaţi de profesie prin interacţiunea acestora cu factorii sociali. Astfel, este lesne
de intuit o creștere a incidenței tuberculozei la un grup de muncitori dintr-o ţară cu
incidența mică a tuberculozei nevoiţi să lucreze într-o ţară cu incidența înaltă a
tuberculozei. Chiar dacă profesia în sine nu duce la noi cazuri de tuberculoză, prin
strămutarea într-o zonă cu incidența crescută, datorită profesiei se creează condiţiile
12
unei posibile epidemii tuberculoase în grupul strămutat, legată în acest caz de profesia
practicată. Se pot bineînţeles întâlni multe astfel de situaţii.
La momentul actual există trei tipuri de ocupaţii asociate cu risc crescut pentru
tuberculoză. (7) Primul este acela al muncitorilor necalificaţi din domeniul agroalimentar
și al sănătăţii. Al doilea tip este acela al ocupaţiilor care cresc susceptibilitatea la bacilul
tuberculos. Acestea sunt în general ocupaţii care produc poluare cu particule care, în
medii slab ventilate, vor predispune lucrătorul patologiei pulmonare. Silicoza poate fi
complicată de tuberculoză. Un caz special este acela al minerilor care, dincolo de riscul
aferent silicozei – boală specifică acestei profesii – au un risc suplimentar dat de lucrul
în spaţii restrânse și slab aerisite
Al treilea tip include ocupaţiile cu risc crescut de expunere – lucrătorii din spitale,
închisori, azile, precum și fermierii care pot fi expuşi la M. bovis. Spre exemplu, în
Federaţia Rusă, 30.000 de persoane părăsesc sistemul penitenciar cu tuberculoză,
având un risc de aproximativ 100 de ori de a face boala faţă de populaţia generală.
Acest fapt nefericit este cauzat de prevalenţa crescută a tuberculozei în populaţia din
care provin deţinuţii, infecţia cu HIV întâlnită la mulţi puşcăriaşi, supraaglomerarea și
rotaţia periodică a prizonierilor.
2.3. Factori genetici
Omul, ca specie, este receptiv faţă de infecţie dar relativ rezistent faţă de
îmbolnăvire. Se poate vorbi de o rezistenţă naturală medie a speciei condiţionată
genetic și transmisă ereditar, în sânul căreia indivizii prezintă variaţii în plus – rezistenţa
crescută – sau în minus – susceptibilitate. Acest fond natural al speciei pare să fi suferit
de-a lungul secolelor o diversificare pe grupuri de populaţie determinată de contactul
istoric cu tuberculoza, contact care a operat în etape și în condiţii diferite de la un loc la
altul, selecţia indivizilor mai rezistenţi. Aceasta poate explică rezistenţa mai ridicată a
populaţiilor din Europa, America de Nord și Australia la care apogeul valului epidemic a
fost depăşit mai devreme (sec XIX) decât pe restul globului.
2.4. Factori constitutionali
2.4.1. Vârsta
13
În societatea românească, marcată de un proces demografic de îmbătrânire, și
de asemenea de o speranţă de viaţa scăzută, tuberculoza reprezintă un factor
semnificativ de morbiditate. După datele oficiale, nivelul morbidităţii prin tuberculoză la
această grupă de vârstă, este ridicat, valoarea indicatorului fiind de 94%000 în 2006.
Îmbolnăvirile de tuberculoză la persoanele în vârstă au fost întotdeauna asociate cu un
risc epidemiologic crescut pe care îl prezintă această categorie asupra întregii populaţii
receptive, în special copiii și adolescenţi, prin locul pe care îl ocupă vârstnicii în cadrul
familiei și în mod special relaţia bunic – nepot. (8)
2.4.2. Sexul
În ţările în care s-a observat o creştere a incidenței tuberculozei, această
creştere este mai accentuată la femei. OMS sugerează că tuberculoza este, în aceste
ţări, principala cauză de mortalitate la femei. În ţările în care incidența tuberculozei este
în scădere, aceasta afectează mai frecvent bărbatul. Mai mult de atât, s-a observat că
femeile au rate mai mari de progresie a infecţiei către boală în perioada reproducătoare
pe când bărbaţii au această rată de progresie mai mare la vârste mai înaintate.
Sarcina, ca sursă de stres, a fost sugerată ca explicație a acestui fenomen. Sarcina,
prin necesitatea dispensarizării, poate duce însă la detecţia mai frecventă a bolii. Ratele
crescute la bărbatul vârstnic se pot datora factorilor culturali ca fumatul sau etilismul
care suprimă răspunsul imun.
În cadrul grupei de vârsta 0-15 ani există subgrupuri cu evoluţie diferită. Astfel,
populaţia sub 4 ani are un risc crescut de morbiditate și mortalitate prin meningită și
miliară TBC în timp ce grupa 4-12 ani, așa zisa “perioadă favorabilă”, înregistrează mai
rar boala, rata îmbolnăvirilor fiind cea mai scăzută în comparaţie cu orice altă grupă de
vârsta(27). Grupa adolescenţilor, 11-15 ani, se caracterizează prin creşterea incidenței
tuberculozei, sensibil mai mare la fete.
14
3. Aspecte epidemiologice ale tuberculozei în România
România are cea mai mare incidență a tuberculozei din Europa chiar dacă în
ultimii ani aceste cifre au cunoscut
un declin simţitor. Zilnic, în ţară
noastră se îmbolnăvesc
aproximativ 70 de oameni și 7 mor
de tuberculoză. Din aceştia
majoritatea sunt bărbaţi tineri, apţi
de muncă, ceea ce face din
tuberculoză o boală cu un impact
atât asupra sănătăţii populaţiei cât
și un sever impact socio-
economic.
Începuturile epidemiei de
tuberculoză în România pot fi urmărite înapoi până la căderea regimului comunist.
Această emergenţă relativ recentă a epidemiei poate avea cel puţin două explicaţii.
Prima din ele ar fi aceea a negării de către regimul comunism a unei probleme a
tuberculozei în România. Totuşi nu ne este greu să ne imaginăm nişte date ale
epidemiei de tuberculoză în plină dictatură comunistă semnificativ mai mici decât cele
de după revoluţie.
Un al doilea motiv
major în creşterea
substanţială a numărului de
cazuri de tuberculoza după
revoluţie este distrugerea
vechiului sistem social și
economic și odată cu el și al
sistemului sanitar ce
funcţionase înainte de Figura 2 Evolutia endemiei tuberculoase în Romania intre 1995-2005
Figura 1 Numarul de cazuri noi dupa varsta si sex
15
revoluţie. Sărăcia adusa de aceasta schimbare, rata mare a şomajului, etilismul ce
însoţeşte în cele mai multe cazuri sărăcia, toate acestea au dus la creşterea numărului
de cazuri de tuberculoza a adulţi. Pe de alta parte însăşi politica dusa de regimul
comunist a dus și ea la creşterea incidenței tuberculozei în România.
Politica de creştere a populaţiei dusa de Nicolae Ceauşescu a lăsat multe
familii din România sărăcite după revoluţie, cu mai multi copii decât puteau îngriji, copii
care au ajuns sa umple centrele
pentru copii instituţionalizaţi care au
devenit astfel, prin suprapopulare,
slaba îngrijire și de multe ori
promiscuitate, adevărate focare de
tuberculoza, uneori și de asociere a
HIV cu tuberculoza. O alta politica
ce poate avea implicaţii în aceasta
creştere a incidenței TBC poate fi și
cea a urbanizării României, prin
crearea de aglomerări urbane
suprapopulate în care transmiterea
bolii este facilitata. De asemenea
putem aminti și de epidemia unica în lume de infecţii HIV la copii prin transfuzii cu
sânge contaminat și instrumentar nesterilizat de la sfârşitul anilor '80 și începutul anilor
'90 care a creat un grup populaţional semnificativ expus la riscul de a dezvolta TBC.
Un alt factor ce poate fi cu uşurinţă implicat în epidemia TBC în România este
etnia rroma care este de cele mai multe ori marginalizata, atinsa de sărăcie și în acelaşi
timp privata de acelaşi nivel de îngrijiri medicale cu restul populaţiei. în acelaşi timp
modul de viaţă nomad al etniei rrome, care paradoxal se găseşte și la populaţiile care s-
au stabilit într-un loc, duce la o adresabilitate la medic scăzută iar atunci când TBC este
diagnosticata la o complianta scăzută și o aderenta la tratament foarte joasa. Astfel de
pacienţi sunt de multe ori imposibil de urmărit terapeutic, refuza tratamentul sau îşi
ascund boala devenind un rezervor de boala pentru cei din jur. De asemenea
Figura 3 Evolutia incidentei tuberculozei in Romania
16
promiscuitatea și supraaglomerarea sunt factori ce predispun aceasta etnie atât la TBC
cat și la alte boli infecţioase.
Apare adesea și stigmatizarea la reintegrarea în munca a fostului bolnav. El este
primit cu oarecare rezerva de colegi, de şefi si, paradoxal, chiar de medicul de
întreprindere. Exista prejudecata ca un om, odată bolnav de tuberculoza, ramane
veşnic bolnav de tuberculoza sau, în orice caz, nu mai este ceea ce a fost. Trebuie
subliniat ca aceasta concepţie este greşită: un bolnav de tuberculoza care s-a vindecat
este un om sănătos, apt de a avea o viaţă normala. Astfel de prejudecăţi au și ele
impact asupra productivităţii muncii făcând din tuberculoza o boala cu implicaţii atât
medicale cat și socio-profesionale.
Datele statistice OMS pe anul 2006 arata o incidența de 128 cazuri noi la
100.000 de locuitori, cu 4.8% mai putini decât în 2005, din care 55 de cazuri cu frotiu
pozitiv. Prevalenta a fost de 140 cazuri la 100.000 de locuitori iar mortalitatea de 17
decese la 100.000 de locuitori. Din cazurile noi 0,3% au apărut la HIV pozitivi și 2.8%
au fost cu bacili
multidrog rezistenţi.
Desi observata în
dinamica epidemia de
tuberculoza este într-o
scădere continua
În ceea ce
priveşte TB, în
România, în ultima
perioadă au fost
raportate aproximativ
30.000 de cazuri noi şi
recidive anual. Incidenţa globală a bolii a avut după anul 1985 o evoluţie constant
ascendentă, ajungând în anul 2002 la valoarea maximă de 142,2%ooo. În anii următori
126,4
142,2
102,6
70
55,8
61
110
138,8
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1972 1975 1980 1985 1990 1995 2002 2005
%ooo
2001 - 134,1
2002 - 142,2
2003 - 135,7
2004 - 134,6
Figura 4 Evoluţia incidenţei globale a TB în România
17
s-a înregistrat o tendinţă de stabilizare şi chiar de uşoară scădere a valorilor acestui
indicator (Figura 4).
Cu toate acestea, în anul 2004 România se situa, după numărul de cazuri noi şi
recidive raportate (28.570), pe locul 3 din 52 de ţări ale Regiunii Europa a OMS - după
Federaţia Rusă (cu 121.426 de cazuri) și Ukraina (cu 38.403 de cazuri) - iar ca
incidenţă pe locul 42 din 211 ţări din întreaga lume şi pe locul 2 (după Kazakhstan) în
Regiunea Europa a OMS.
Analiza endemiei TB din România arată că, spre deosebire de celelalte ţări
europene, amploarea fenomenului nu se datorează nici migraţiei (în fiecare an sunt
raportate doar câteva cazuri la persoane născute în afara ţării) și nici infecţiei HIV
(procentul infectaţilor HIV din numărul cazurilor de TB raportate a fost în ultimii ani sub
0,5%).
În România, ca de altfel în întreaga lume, cazurile de îmbolnăvire la bărbaţi sunt
de 2,1 ori mai frecvente decât cele la femei. Repartiţia pe grupe de vârste indică
diferenţe între cele două sexe: cele mai multe îmbolnăviri apar la bărbaţi la vârste
adulte, între 40 şi 54 de ani, iar la femei la vârste mai tinere, între 20 şi 34 de ani.
Această observaţie conduce la concluzia că transmiterea infecţiei în populaţie nu este
deocamdată pe deplin controlată.
II. Partea Speciala
1. Importanta problemei
România, ca membra Uniunii Europene are un statut aparte, dat de prevalenta
cea mai mare a tuberculozei din statele membre. Aceasta povara mai mare a
tuberculozei este rezultatul politicii de ignorare a bolii, dusa în perioada comunista,
urmata de o perioada lunga de tranziție către sistemul economic și social capitalist,
marcat de sărăcie și adâncire a inechităților sociale, pe fondul unui sistem sanitar care
se deteriorează odată cu trecerea timpului. Cu toate acestea, implementarea
Programului National de Control al Tuberculozei a însemnat începutul scăderii
incidenței bolii în tara noastră.
18
In aceste condiții, recunoașterea TB a devenit o problemă prioritară de sănătate
publică în România, iar eforturile pentru reducerea endemiei au fost intensificate.
Angajamentul Guvernului în această direcție a fost exprimat prin lansarea proiectului
„Combaterea tuberculozei: un răspuns cuprinzător, coordonat, multisectorial în
România”, finanțat de Fondul Global de Luptă împotriva HIV, Tuberculozei și Malariei, și
mai nou prin Hotărârea de Guvern nr. 292/ 2007, prin care este susținut Programul
Național de Control al Tuberculozei 2007-2011. În condițiile în care, totuși, în ultimii ani,
incidența TB a fost într-o continuă regresie, iar resursele umane, materiale și financiare
alocate acestei importante probleme de sănătate publică sunt limitate, se impune
dirijarea lor mai ales către grupurile de populație în care se înregistrează cea mai mare
frecvență a TB, grupurile cu risc crescut sau grupurile vulnerabile. Mai mult, aceasta
scădere a indicatorilor epidemiometrici ai tuberculozei înregistrată în ultimii ani este
marcata de o mare hterogenicitate în diferitele regiuni ale tarii. Cauza acestei
heterogenicitati este caracterul polimorf geografic, social și economic al regiunilor tarii
precum și dinamica acestor caracteristici, influențata puternic de factori externi.
În contextul economic actual, marcat de scădere a veniturilor și creștere a
șomajului pe fondul recesiunii economice globale, poate fi utila semnalarea acestor
factori sociali și profesionali ce cresc riscul pentru tuberculoza, având în vedere
dimensiunea sociala a bolii, ce nu poate fi controlata doar de sistemul sanitar ci trebuie
cunoscuți și modificați determinanții sociali și profesionali ce duc la apariția și
transmiterea bolii.
Având în vedere ca tuberculoza este un bun indicator al nivelului de dezvoltare
social și economic al unui popor, incidența ei nu poate fi scăzută decât prin creștere
economica și responsabilizare sociala și sanitara atât a populației cat și a organelor
abilitate. Un pas important în vederea diminuării endemiei tuberculoase este acela al
creării unui substrat teoretic al particularităților regionale ale populației pacienților cu
tuberculoza.
Județul Vâlcea este un bun candidat pentru studiul factorilor de risc socio-
profesionali ai tuberculozei. Din punct de vedere geografic este caracterizat de
19
diversitatea formelor de relief, care trec de la regiunile muntoase din nord la regiunile
deluroase din sud, fiind în același timp traversat de bazinul hidrografic al Oltului.
Distribuția populației județului Vâlcea pe sexe reflectă un relativ echilibru între
ponderea populației feminine și a celei masculine. Comparând distribuția populației pe
sexe înregistrată la nivel național cu cea a județului, observăm că nu există o diferență
semnificativă între cele două distribuții.
Analizând distribuția populației pe sexe și medii constatăm că în urban
ponderea populației feminine (51,6%) este ușor mai ridicată decât în rural (50,3%), și a
avut tendințe ușoare de creștere în ultimii 15 ani. Același fenomen îl întâlnim în cazul
populației masculine, dar în mediul rural, unde tinde sa fie ușor mai mare ca pondere.
Totuși nici în acest caz nu se poate vorbi de o diferență semnificativa a distribuției
populației pe sexe
In același timp, populația județului trăiește cu predominanta în mediul rural,
având un profil profesional divers, cu regiuni în care exista expunere profesionala la
diverse noxe respiratorii. Se regăsesc aici minele de cărbune din vestul județului,
exploatările forestiere din nord, platforma chimica de la periferia orașului. De
asemenea, exista multiple exploatări miniere în jurului orașului Râmnicu Vâlcea, care
au ca obiect de activitate extracția și prepararea următoarelor substanțe minerale: sare
în soluție, sare gema, calcar, grafit, feldspat, mica și tuf vulcanic, evident cu expunerile
profesionale aferente.
În județul Vâlcea, poluarea aerului se face simțită în mod diferit în funcție de
zonă. Zonele urbane sunt cele mai afectate de poluare, principalele surse de poluare
fiind industria chimică, traficul rutier, arderea combustibililor (gaz metan, cărbune,
păcură, combustibil lichid ușor), incinerarea deșeurilor etc. Zonele rurale, în special din
regiunea de deal și montană sunt mai puțin afectate de poluare. În județului Vâlcea
sursele locale de poluare sunt: - Platforma Chimică Rm. Vâlcea Oltchim, USG, CET,
Vilmar - Depozitul de zgură și cenușă al CET Govora - Centrele urbane și naționale al
CET Govora - Zona industrială a SC Elvila Sucursala Carpatina din Rm. Vâlcea -
Exploatările de cărbune de suprafață de la Berbești Alunu - Exploatarea de calcar de la
20
Bistrița Municipiul Râmnicu Vâlcea și zonele adiacente ale acestuia sunt poluate
predominant cu nitrați și hidrogen sulfurat.
În perioada 2003-2007, județul Vâlcea a înregistrat o perioada de prosperitate
economica, marcata de creștere a PIB și a salariului mediu precum și o scădere a
șomajului. Aceasta tendință se suprapune peste evoluția economiei naționale, însa
scăderea șomajului este mai accentuata decât la nivel național. Trebuie avut în vedere
ca județul Vâlcea este una din regiunile puternic lovite de șomaj în perioada imediat
următoare revoluției din 1989, odată cu disponibilizările rezultate din restructurarea
combinatelor de pe platforma chimică. (tab.4)
2005 2006 2007
Creșterea reala a PIB* 0.6 10.5 6.3
PIB/Locuitor – euro 3264 4089 4639
Populația ocupătă civilă medie* 0.7 0.3 0.6
Numărul mediu de salariați* 3.5 1.3 1
Rata șomajului (%) 6.6 5.9 5.8
Câștigul salarial mediu net* 16.7 10.3 9.6 Tabel 1 Evoluția principalilor indicatori economici în județul Vâlcea în perioada 2005-2007
*Modificări procentuale pozitive
Se creează astfel imaginea unei regiuni diverse din punct de vedere social și
geografic dar mai ales profesional, cu industrie extractivă și chimică poluantă atât
pentru angajați cât și pentru locuitorii din jurul marilor unități industriale, în plină
perioadă de avânt economic, marcată de prosperitate și scădere a șomajului. Tocmai
această diversitate dinamică este motivul pentru care consider oportună realizarea
lucrării de doctorat cu tema “Impactul factorilor socio-profesionali asupra endemiei
tuberculoase la nivelul județului Vâlcea în perioada 2003-2007”, ea permiţând atât
analiza posibilității unei personalizări viitoare a programelor de tuberculoză, cât și
extrapolarea datelor pentru alte regiuni din ţară cu profil socio-demografic sau
profesional asemănător.
21
2. Scopul și obiectivele lucrării
2.1. Scopul lucrării
Scopul acestei lucrări este acela de a defini o relație între factorii socio-
profesionali și riscul de infecție și de îmbolnăvire prin TB între granițele geografice și
administrative ale județului Vâlcea. Cunoașterea acestei relații poate oferi oportunitatea
alcătuirii de programe de prevenție și tratament ale bolii țintite pe problemele specifice
ale locuitorilor acestei regiuni și dacă este posibil extrapolarea concluziilor pentru
regiuni similare ale ţării, cu profil epidemiologic diferit.
2.2. Obiective
Obiectivele lucrării sunt:
1. Identificarea categoriilor de populație din județul Vâlcea cu risc
crescut de infecție și îmbolnăvire prin TB
2. Analizarea caracteristicilor epidemiologice și clinice ale
tuberculozei în aceste grupuri populaționale.
3. Descrierea grupurilor sociale și profesionale cu risc crescut
pentru tuberculoză.
4. Evidențierea impactului statutului social și al profesiei asupra
epidemiologiei tuberculozei
5. Analiza posibilității de a introduce măsuri de prevenție și
tratament al tuberculozei adaptate specificului populației
studiate
6. Evaluarea interdependenței dintre tuberculoză și factorii socio-
profesionali în județul Vâlcea.
3. Material și metodă
Studiul se bazează pe o anchetă de tip descriptiv, retrospectiv, ce studiază
distribuția în populație a factorilor de risc şi/sau de protecție, în funcție de o serie de
caracteristici personale, geografice și temporale. Analiza se bazează pe prelucrarea
bazei de date personale, alcătuite din 2103 de cazuri de tuberculoză înregistrate în cele
22
4 dispensare de specialitate din județul Vâlcea în perioada 2003-2007. Aceste date au
fost colectate din Fişa carnet a bolnavului, Registrul de cazuri noi și recidive și din Fişa
de tratament a pacientului, respectând regulile de etică și cele de confidențiale a datelor
personale aflate în vigoare.
Fiecare înregistrare conține 19 câmpuri cu date despre vârsta, sexul, starea
civilă, mediul de reședință, localitatea de reședință, etnia pacientului, categoria
socioeconomică a acestuia, proveniența din focar, categoria de încadrare a cazului,
forma de boală, localizarea bolii, rezultatul examenului microscopic al sputei și cultura
din produsele patologice, evaluarea cazului de tuberculoză, coinfecția HIV, patologia
asociată tuberculozei, dispensarul căruia i-a fost arondat cazul și anul diagnosticului
tuberculozei.
3.1. Prelucrarea statistică
Prelucrarea statistică a datelor s-a făcut cu ajutorul programului Epi Info
Versiunea 3.5.3 și a Programului de calcul tabelar (Spreadsheet) Excel care oferă o
serie de facilităţi privind calculul statistic şi testarea unor ipoteze ştiinţifice, prin
includerea în program a unor funcţii statistice şi teste statistice uzuale. S-a utilizat
modulul “Statisticile descriptive” din meniul Data Analysis acceptându-se o acuratețe a
rezultatelor cu o probabilitate de 95%.
4. Rezultate și discuții
În privința distribuției pe sexe se observă o predominanţă netă a sexului
masculin – 1493 de bărbaţi faţă de 610 femei, cu un raport de 2.44:1, iar analiza
mediului de reședința al pacienților a relevat un număr semnificativ mai mare, cu 21.2%,
al cazurilor apărute în mediul rural.
Se observă o predominanță netă a pacienților ce provin din mediul rural, aceștia
reprezentând 60.6% din totalitatea bolnavilor studiați (n=1274), în condițiile în care
distribuția populației pe teritoriul județului este în mod tradițional predominant rurală. în
mediul urban rezidă 829 din pacienți reprezentând 39.4% din total.(fig.6)
23
În privința vârstei pacienților studiați se poate observa o distribuție
asemănătoare cu cele descrise în literatura de specialitate. Cu două vârfuri pentru sexul
feminin – primul în jurul în intervalul 20-29 de ani, al doilea târziu, în intervalul 45-54 de
ani –si cu un vârf pentru sexul masculin, în intervalul 45-54 de ani. (fig. 5,7)
Vârsta mediană a lotului este de 45 de ani, mai mică pentru femei decât pentru
bărbaţi (40.6 faţă
de 45.8), mai mică
în mediul urban
faţă de mediul
rural(41.8 faţă de
45.8) și de
asemenea mai
mică pentru
pacienții cu forme
extrapulmonare și
primare decât
pentru formele
Figura 5 Piramida varstelor pacientilor cu tuberculoza în functie de sex
324 286
950
543
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Rural Urban
Femei
Barbati
Figura 6 Mediul de provenienta în functie de sex
24
pulmonare extinse precum și pentru pacienții care provin din focar faţă de cei fără
proveniența din focar.
Pacienții cu tuberculoză mai tineri sunt de regulă de sex feminin, provin din
mediul urban, fac mai frecvent forme de tuberculoză extrapulmonare sau primare și
Indicator statistic Media
aritmetică Mediana Deviata standard
Intervalul de încredere 95%
VÂRSTA(MIXT) 44.3 45.0 17.0 0.726
VÂRSTA(FEMEI) 40.6 38.0 18.7 1.490
VÂRSTA(BĂRBAȚI) 45.8 46.0 16.0 0.811
VÂRSTA(URBAN) 41.8 42.0 17.0 1.157
VÂRSTA(RURAL) 45.8 47.0 16.8 0.924
LOCALIZARE EP 40.8 39.5 19.2 2.149
LOCALIZARE P 31.6 24.0 27.5 7.164
LOCALIZARE PB 46.8 47.0 14.5 1.186
LOCALIZARE PD 44.7 45.0 16.3 1.167
LOCALIZARE PS 44.4 45.0 16.4 1.606
MICROSCOPIE - 46.1 47.0 16.9 1.131
MICROSCOPIE + 44.7 45.0 15.1 0.988
CULTURĂ - 46.2 47.0 17.0 1.241
CULTURĂ + 44.6 45.0 15.2 0.920
NU PROVIN DIN FOCAR 45.4 46.0 16.7 0.774
DIN FOCAR TBC 37.8 38.0 17.0 1.904 Tabel 2 Caracteristicile vârstei pacienților cu tuberculoza din județul Vâlcea
Figura 7 Piramida varstelor pacientilor cu tuberculoza
0
50
100
150
200
250
300
0-4ani
5-9ani
10-14ani
15-19ani
20-24ani
25-29ani
30-34ani
35-39ani
40-44ani
45-49ani
50-54ani
55-59ani
60-64ani
65-69ani
70-74ani
75+ani
25
provin din focar.
O mică diferență de vârsta se poate observa și între cazurile cu microscopie
şi/sau cultură pozitive faţă de cele negative. Rezultatele pozitive la microscopie şi/sau
cultura apar la vârste cu 1.5 ani mai mici decât rezultatele negative. (tab.2)
Analiza stării civile a pacienților cu tuberculoze relevă predominanţa pacienților
căsătorii și necăsătoriţi(56.78% respectiv 27.91%) și un număr relativ mic de pacienți
divorțați sau văduvi(4.56% respectiv 3.61%), precum și un procent nesemnificativ de
pacienți care trăiau în concubinaj la momentul diagnosticului.
Profilul etnic al lotului este dominat net de etnia majoritară (97.9%, n=2059),
existând și un număr de 44 de etnici rromi, constituind 2.1% din întregul lot, distribuție
care probabil subestimează numărul real de etnici rromi deoarece mulți aleg să nu îşi
dezvăluie etnia.
Având în vedere tema lucrării și impactul sever pe care îl poate avea statutul
social și economic asupra endemiei tuberculoase, am analizat datele celor 2103
pacienți în această privință. Cele mai frecvente trei categorii socio-profesionale întâlnite
au fost cele de salariat – 29.20%(n=614), pensionar – 27.77%(n=584) și fără ocupație –
24.25%(n=510).
6.89% din populația studiată era alcătuita din studenți – 0.95%(n=20), elevi –
4.61%(n=97) și copii preșcolari – 1.33%(n=28), alcătuind categoria cea mai tânără a
6
13
6
5
14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2003 2004 2005 2006 2007
39.5
36.4 37.2
39.8
21.4
10
15
20
25
30
35
40
45
2003 2004 2005 2006 2007
Figura 8. A)Evoluția vârstei pacienților de etnie rromâ B) Evoluția numărului anual de pacienți de etnie rromă
26
lotului. Șomerii
reprezentau
2.33%(n=49),
agricultorii 2%(n=42) și
încă 1.71% din
pacienții studiați trăiau
din ajutor social. (fig.8)
Deși
tuberculoza nu este o
boală profesională,
anumite profesii pot
creşte riscul de a face
tuberculoză prin
creșterea expunerii la BK sau prin scăderea imunitarii. Am luat ca posibili factori de risc
profesia medicală, expunerea la pulberi de siliciu și locul de muncă pe platforma
chimică de la Râureni, datorită expunerii la noxe respiratorii. Marea majoritate a
pacienților – 93.87%(n=1974) nu au niciunul din factorii de risc enunțați mai sus.
3.23%(n=68) din bolnavii luați în studiu lucrau sau lucraseră perioade îndelungate pe
platforma chimică din apropierea orașului. Acest procent creşte însă în localitățile din
vecinătatea platformei chimice, ajungând la valori mai mari decât procentul de lucrători
sănătoşi din populația generală. Profesia medicală, expusă la riscul infecției cu
Mycobacerium tuberculosis, se decelează la un număr de 22 de bolnavi cu tuberculoză,
număr care alcătuiește un procent de 1.05%, asemănător cu cel din populația generală.
În epidemiologia tuberculozei un rol important îl joacă agregarea cazurilor de
tuberculoză în focare, adevărate incubatoare de cazuri noi de tuberculoză. Valoarea
procentului de cazuri provenite din focar este un indicator al penetranţei campaniilor de
prevenție și de tratament. Din bolnavii cu tuberculoză din județul Vâlcea studiați, 14.7%
provin din focar(n=310).
Dacă privim în dinamică evoluția numărului de cazuri, se observă o scădere de la
437 în 2003 la 349 în 2007, scădere de 21.9%, care urmărește și tendința naționala a
Figura 9 Categorii socio-profesionale ale bolnavilor cu tuberculoza
28%
29%
24%
6%
5%
2%
2%
2%
1%
1%
0%
19%
Pensionari
Salariati
Fara ocupatie
Fara date
Elevi
Someri
Agricultori
Ajutor social
Copii
Studenti
Penitenciar
27
incidenței tuberculozei, într-o perioadă în care incidența tuberculozei în județul Vâlcea
se menține constant și semnificativ sub indicatorul național.
În momentul diagnosticului, 1762(83.79%) din cazurile studiate erau cazuri noi.
Retratamentul după recidivă reprezenta 13.22%(n=278), retratamentul după eșec
terapeutic reprezenta 1.38%(n=29) iar retratamentul după abandon reprezenta
1.24%(n=26) din cazurile studiate. Cazurile de cronici și transferurile reprezentau mai
puțin de 1% din totalul studiat.(tab. 3)
Număr Procent Procent cumulativ
Cronic 3 0.14 0.14
Transfer 5 0.24 0.38
Abandon 26 1.24 1.62
Eșec 29 1.38 3.00
Recidiva 278 13.22 16.21
Caz Nou 1762 83.79 100
Total 2103 100
Tabel 3 Categoria de caz
Cea mai frecventă localizare a tuberculozei la bolnavii din județul Vâlcea a fost
cea pulmonară – 82.45% din cazuri(n=1734). Din cazurile cu localizare pulmonară,
43.5%(n=755) au afectat plămânului drept, 33.2%(n=575) afectau ambii plămâni și
23.3%(n=404) afectau numai plămânul stâng. Forme cu localizare extrapulmonară au
reprezentat 14.74% din pacienții studiați(n=310). Doar 2.81% din cazuri au fost
înregistrate cu diagnostic de tuberculoză primară(n=59). (tab. 4)
Număr Procent Procent cumulativ
Primar 59 2.81 2.81
Extrapulmonară 310 14.74 17.55
Pulmonar stâng 404 19.21 36.76
Pulmonar bilateral 575 27.34 64.10
Pulmonar drept 755 35.90 100
Total 2103 100
Tabel 4 Localizarea leziunilor
28
Chiar
dacă
dimensiunea
lotului permite
surprinderea
unor forme rare
de tuberculoză
precum cea
cutanată,
intestinală,
laringiană său oculară, acestea nu prezintă semnificație statistică în lotul studiat. Dintre
formele pulmonare cele cazeos cavitare reprezintă 55.02% din totalul cazurilor studiate
(n=1157). Acestea sunt urmate de formele nodular-infiltrative care reprezintă
27.25%(n=573).
Cea mai frecventă formă de tuberculoză extrapulmonară este pleurezia TBC
întâlnita în 10.37%(n=218) din cazuri, urmată de formele miliară – 1%(n=23), osoasă –
0.86%(n=18), meningeală – 0.67%(n=14) și renală – 0.62%(n=13). Tuberculoza
ganglionară reprezintă 1.43% din cazuri(n=30), iar cea primară 1.38%(n=29).
Indicele de pozitivitate bacteriologică, obținut atât prin cultură cât și prin
microscopie, este un bun martor al eficienţei implementării Programului Naţional de
Control al Tuberculozei. Din cei 2103 de pacienți, la 347 nu s-a efectuat examen
microscopic al sputei iar la 322 din pacienți nu s-au efectuat culturi din produs patologic,
dar s-au efectuat examene microscopice.
La examenul microscopic al sputei, 51.25% din examinări(n=900) au fost pozitive
pe când în cazul culturilor, 59.29% din acestea au avut rezultat pozitiv. Observăm astfel
că atât în cazul microscopiei cât și al culturii, indicele de pozitivitate depăşeşte
procentul de 50%. Evoluția în dinamică a acestui indice este de creștere, în paralel cu
implementarea PNCT și cu experiența căpătată și rigurozitatea impusă în aplicarea
programului. (fig.10)
43%
57%
Microscopie
36%
64%
Culturi
Negativ
Pozitiv
Figura 10 Indicele de pozitivitate bacteriologica la bolnavii fara ocupatie
29
Tuberculoza apare, în multe cazuri, atunci când imunitatea organismului uman
este deficitară. Din această privința devine importantă studierea comorbidităților
tuberculozei, mai ales a celor ce scad imunitatea bolnavului. 73.75% din bolnavii
studiați nu prezintă comorbidități la momentul diagnosticului. Majoritatea pacientilor care
prezina comorbiditati sunt pensionari(fig.11). Cea mai frecventă afecțiune asociată
tuberculozei este etilismul cronic(8.84%, n=186), urmată de hepatopatiile
cronice(3.61%, n=76), boli cardiovasculare (3.28%, n=69), ulcer gastroduodenal(2.43%,
n=51) și diabet zaharat(2.04%, n=51). Restul patologiilor afectau fiecare mai puțin de
2% din populația studiată.
Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos a fost făcuta cu date din fişa
de evaluare a tratamentului antituberculos, conform PNCT. Un procent de
86.25%(n=1814) sunt înregistrați ca fiind tratament complet(n=1274) sau
vindecat(n=540). Procentul de abandon al tratamentului se ridică la 3.76%(n=79).
3.66%(n=77) din pacienți au fost înregistrați ca deces. 2.28%(n=48) din cazuri au fost
evaluate ca tratament întrerupt și alți 1.95%(n=41) au fost înregistrați ca eșec
60%
1% 1%
6%
5%
1%
11% 4% 2%
4%
2%
0% 3%
40%
Fara comorbiditati
Anemie
BPOC
Cardio-vasculare
Diabet zaharat
Epilepsie
Etilism
Hepatopatii cronice
Insuficienta renala
Neoplazii
Psihopatii
Silicoza
Ulcer Gastroduodenal
Figura 11 Povara comorbidităților la pensionarii bolnavi de tuberculoză.
30
terapeutic. Cazurile transferate, pierdute și cronicii reprezintă fiecare sub 1% din totalul
bolnavilor studiați.
Majoritatea cazurilor au fost înregistrate la nivelul Dispensarul de
Pneumoftiziologie din municipiul Râmnicu Vâlcea, capitala județului Vâlcea – 58% din
pacienți(n=1219). La dispensarul din Drăgăşani au fost înregistrate 18.7% din
cazuri(n=393) pe când la dispensarul din Horezu s-au înregistrat 13.2% din cazuri
(n=277). Cele mai puține cazuri – 10.2%(n=214) au fost înregistrate la Dispensarul de
pneumoftiziologie Bălcești.
5. Concluzii
1. Județul Vâlcea face parte din categoria județelor cu incidență a tuberculozei sub
indicatorul național pe toată perioada studiată, fiind un candidat bun pentru
studiul epidemiologic dacă luăm în calcul heterogenicitatea geografică,
demografică, socială și profesională existentă, fapt care poate duce la
extrapolarea datelor pentru a fi utilizate în alte regiuni, cu anumite condiții
similare.
2. Lotul studiat este alcătuit din 2103 pacienți, cazuri noi și recidive, înregistrați în
cei 5 ani la nivelul celor patru dispensare de pneumoftiziologie de pe teritoriul
județului. Am analizat multipli parametri demografici, sociali, profesionali și clinici,
în dinamică, pentru pacienții studiați.
3. Distribuția pe sexe favorizează, în copilărie, până la vârsta școlară, sexul feminin
(sex rațio 1.8:1), se egalizează în adolescenţă pentru a favoriza apoi sexul
masculin la toate celelalte categorii de vârstă, ajungând la 3.6:1 la persoane de
peste 65 de ani. La nivelul întregului lot, sex rațio este de 2.4:1 în favoarea
bărbaților.
4. Vârsta mediană a lotului este de 45 de ani, fiind de 38 de ani în rândul femeilor și
de 46 de ani în rândul bărbaților. De asemenea, vârsta mediană a pacienților din
mediul rural este de 47 de ani, cu 5 ani mai mare decât în mediul urban.
5. Mediul rural rămâne vulnerabil în faţa endemiei tuberculoase datorită
fenomenului de îmbătrânire accelerată a populației, a lipsei acute de locuri de
muncă și a numărului mare de locuințe lipsite de acces la utilități.
31
6. Cea mai mare frecvenţă relativă a tuberculozei în lotul studiat s-a înregistrat la
grupa de vârstă 50-54 de ani, grupă în care s-au încadrat 12.1% din pacienți
(n=256).
7. Distribuția pe mediul de reședință a fost influențată de caracterul predominant
rural al populației județului, 60.6% din pacienții înregistrați provenind din mediul
rural.
8. Rromii, reprezentând un procent de 2.1% din total (n=44) definesc o categorie
aparte, în care observăm egalizarea distribuției pe sexe, vârsta mediană
semnificativ mai mică decât restul lotului – 32 de ani, dar mai crescută în mediul
rural faţă de mediul urban (43 respectiv 29). Mediul de proveniență este
predominant urban (80%, n=35). Rata abandonului este mult mai mare decât a
restului lotului, ajungând la 14%. Pacienții rromi fac mai frecvent forme puternic
contagioase și mai rar forme extrapulmonare. Majoritatea nu au un venit lunar
stabil (64%) și provin din focar (52%). Se creează astfel imaginea unei populații
extrem de vulnerabile în faţa endemiei tuberculoase, necesitând o intervenție
rapidă și promptă în vederea stopării evoluției endemiei tuberculoase.
9. Aproape un sfert din pacienții studiați nu aveau o sursă de venit lunar și încă
27.7% erau pensionari, având cel mai probabil venituri și nivel de trai reduse.
Peste jumătate din bolnavii luați în studiu aveau o situație materială precară.
10. Locul de muncă pe platforma chimică de la Râureni a fost întâlnit de 1.4 până la
2.6 ori mai frecvent în rândul bolnavilor decât în rândul populației generale,
procentul fiind probabil mult mai mare în localitățile din jurul platformei, însă
imposibil de cuantificat în studiul de față. În aceste condiții, locul de muncă pe
platforma chimică Râureni pare a fi un factor de risc independent pentru
tuberculoză însă acest lucru trebuie demonstrat prin studii ulterioare.
11. Proveniența din focar este notată la 14.7% din pacienți. Vârsta acestora este
relativ redusă – 38 de ani, observându-se o tendință la egalizare a distribuției pe
sexe ( 1.5:1 pentru sexul masculin). Rata de confirmare bacteriologică este mai
mare la pacienții provenind din focar, probabil ca urmare a expunerii prelungite și
intense la BK. De asemenea, se înregistrează o scădere cu peste 50% a
cazurilor ce provin din focar în perioada 2004-2007.
32
12. Din totalul cazurilor studiate, recidivele au reprezentat 13.2%, valori comparabile
cu cele ale regiunii din care județul face parte. Procentul reluării de tratament
după abandon sau eșec a fost mic (1.24% respectiv 1.38%). Predomină cazurile
noi – 83.7% (n=1762)
13. Localizarea pulmonară a tuberculozei a fost înregistrată în 82.5% din cazuri. Din
acestea, 43.5% afectau plămânul drept iar 55% erau forme cazeos-cavitare,
intens contagioase.
14. Formele extrapulmonare afectau 14.7% din bolnavi, fiind în marea majoritate
pleurezii TB (70.3%). Formele rare de tuberculoză extrapulmonară au avut
frecvenţă relativă comparabilă cu cea din literatura de specialitate.
15. Rata de confirmare bacteriologică prin microscopie a fost de 51.2% pe când cea
prin cultură a fost de 59.3% la nivelul întregului lot, însă analiza dinamicii relevă
creștere substanțială a acestor indicatori. Indicatorul de confirmare bacteriologică
prin microscopie creşte de la 43.5% în 2003 la 58.6% în 2007 iar prin cultură
creşte de la 49.6% în 2003 la 69% în 2007, probabil ca urmare a implementării
riguroase a PNCT în laboratoarele de bacteriologie din teritoriu.
16. Peste un sfert (26.2%) din pacienții studiați aveau patologii asociate tuberculozei.
Cea mai frecventă patologie asociată tuberculozei este etilismul cronic ce apare
la 8.8% din bolnavi, urmat de hepatopatii cronice, boli cardiovasculare, ulcer și
diabet zaharat.
17. Rezultatul tratamentului este favorabil în 86.2% din cazuri. Eșec terapeutic se
înregistrează în 1.9% din cazuri iar 3.7% din pacienți abandonează tratamentul
antituberculos. Au fost înregistrate și decese, în timpul tratamentului la 3.6% din
pacienți (n=77)
6. Recomandări
1. Acțiunea legală
F.D. Roosevelt spunea că “nimic nu este mai important pentru un stat decât
sănătatea sa publică; cel mai important lucru pentru un stat ar trebui să fie sănătatea
cetăţenilor săi”. Plecând de la spusele lui, și având în vedere rezultatele studiului, care
33
arată o lipsă acută de complianța la tratamentul antituberculos în populațiile cu risc
crescut, cred că s-ar impune implicarea organului legislativ în controlul endemie
tuberculoase. Această intervenție, în condițiile unei populații țintă extrem de sărace, ar
trebui să se axeze în principal pe asigurarea tratamentului sub directa observație,
mergând până la “detenție”, cu limitare minimă a libertăților, până la negativarea certă a
BK, în cazul pacienților contagioși care refuză cu vehemenţă tratamentul antituberculos
și în mod expres pentru cazurile MDR. Crearea unui asemenea cadru legal s-ar putea
face după modelul ţărilor cu incidența scăzută a tuberculozei precum SUA, Anglia sau
Irlanda. (9)
De asemenea, acțiunea legală, într-un cadru legislativ alcătuit cu rigurozitate și
care să ţină cont de caracteristicile sociale și economice actuale, ar trebui să se
răsfrângă și asupra contacților cazurilor contagioase care refuză controlul şi/sau
tratamentul ulterior. O categorie specială de pacienți care ar trebui să intre sub
incidența unei asemenea legi sunt cei cu grad de suspiciune clinică înaltă care refuză
investigațiile diagnostice pentru tuberculoză. (10)
Trebuie de asemenea evaluată importanţa răspunderii legale în cazul
personalului medical care nu reușește să diagnosticheze cazurile de tuberculoză
contagioase, care pe lângă implicațiile nefaste asupra sănătăţii pacientului, acoperite de
reglementările în domeniul malpraxisului, cresc povara economică și sanitară a bolii în
populația sănătoasa. (11) (12)Trecerea cu vederea a unui diagnostic de tuberculoză poate
avea, pe termen mediu, consecințe severe asupra sănătăţii publice însă cuantificarea
acestora nu face obiectul studiului meu.
2. Introducerea de stimulente
Pacientul de tuberculoză, în județul Vâlcea, este un om sărac, în marea
majoritate a cazurilor. De multe ori, însăși costurile drumului până la medicul specialist
pot fi greu de suportat. Tratamentul antituberculos și recuperarea după boală necesită,
de asemenea, costuri mari, indirecte, date de necesitatea unei diete adecvate, cu
alimente de calitate, precum și necesitatea adoptării unui anumit standard de igienă
personală.
34
Lista stimulentelor ce pot fi oferite pacienților cu tuberculoză este lungă.
Exemplul societăților care sunt aproape de a învinge în lupta cu tuberculoza trebuie
urmat, mai ales în condițiile în care, costul stimulentelor poate fi mai mic decât suma
economisită prin reducerea drastică a numărului de cazuri noi. Este unul din acele
cazuri în care, o investiție pe termen scurt duce la o economie importantă pe termen
mediu spre lung. (13)
Pentru bolnavul de tuberculoză din județul Vâlcea, decontarea transportului către
unitatea sanitară unde este diagnosticat cu TB și către unitatea sanitară de unde
primește tratament este de maximă importanţă. De asemenea, oferirea tichetelor de
masă poate duce la o creștere a complianței la tratament precum și la creșterea ratei de
succes terapeutic. Alocarea unei sume de bani pentru obiecte de igienă personală sau
chiar oferirea unui set standard de obiecte de igienă personală prin programul de
control al tuberculozei este o măsură care s-ar impune. Pentru cazurile în care se
suspectează noncomplianță bazată pe excludere socială sau tulburări afective, se pot
crea grupuri de discuție pentru pacienți cu probleme similare, cu suportul unui psiholog.
3. Îmbunătățirea culegerii datelor legate de statutul socio-profesional al
pacienților la nivelul cabinetelor de pneumologie
Una din probleme cu care m-am confruntat în elaborarea acestei lucrări a fost
caracterul incomplet al datelor personale ale pacienților înregistrați în perioada studiată
în cabinetele de pneumologie. Sistemul medical este dominat, la nivel de mentalitate a
personalului sanitar, de o grijă aproape exclusivă pentru aspectele clinice ale bolii.
Aspectele epidemiologice căpăta de multe ori o însemnătate mai mică, fiind înregistrate
doar acolo unde pacientul precizează, fără a fi întrebat, aceste date.
Desigur, în majoritatea patologiilor neinfecțioase, o asemenea abordare se poate
dovedi suficientă și în același timp comodă, lăsând medicului mai mult timp pentru actul
medical. În cazul tuberculozei însa, precum și în cazul altor boli contagioase, este de
maximă importanţă înregistrarea cu rigurozitate a datelor legate de mediul în care
pacientul trăiește. Avem nevoie să cunoaștem istoricul personal al acestor pacienți,
comorbiditățile și viciile lor și chiar aspecte ce pot avea o influenţă negativă asupra stării
lor afective. Cunoașterea acestor date ne poate oferi imaginea unei endemii pe care,
35
deși am descris-o din punct de vedere epidemiologic de aproape un veac, suntem
incapabili să o stăpânim în totalitate. Cel mai probabil, cheia succesului în combaterea
tuberculozei este observarea modului în care aceasta afectează societatea în ansamblu
și dinamica ei în diferitele categorii sociale, odată cu implementarea programelor de
control.
4. Modernizarea mijloacelor de realizare a anchetei epidemiologice
Ancheta epidemiologică, dincolo de posibilitatea efectuării de strategii de
combatere a tuberculozei, oferă și o imagine a eficienţei acestora. Epidemiologia
moleculară a Mycobacterium tuberculosis poate oferi o imagine asupra modului în care
se transmite infecția și a susceptibilității persoanelor infectate de a face boala. Studiul
tiparului transmisiei micobacteriene poate avea un impact semnificativ în modul în care
vor fi gândite următoarele programe de control, în condițiile în care, efortul financiar va fi
amortizat în perioade relativ scurte. (14)
5. Educarea populațiilor cu risc crescut în privința tuberculozei
Odată identificată o populație cu risc crescut pentru tuberculoză, trebuiesc luate
măsuri de combatere a acesteia specifice populației respective. Educarea persoanelor
cu risc crescut de boală este primul pas în controlul de durată a endemiei.
Există zone în care accesul la informație este extrem de dificil. Mult mai multe
sunt însă zonele care, odată cu mutarea informației cu privire la boală în zona virtuală a
internetului, sunt private de accesul la aceste informații. Dincolo de zone, există vârste
la care informația trebuie dusă cu mijloace tradiționale. Vârstnicii și persoanele cu nivel
educațional scăzut sunt categorii la care accesul la informație este îngreunat.
Penetranţa media la aceste grupe este relativ scăzută. Este imperios necesară găsirea
unei forme de diseminare a informației pe căi facile fiecărei populații în parte. Mai mult
de atât, este utilă adaptarea aspectelor de conținut fiecărei categorii în parte, cu limbaj
adecvat și modele cu care pacientul poate relaționa.
Odată ce informația ajunge la populație este esențial impactul aceasteia.
Evident, fiecare persoană are un anumit grad de încredere în informația venită de la
diverse surse. Mai mult, un grup de persoane definit prin anumite caracteristici sociale,
36
economice sau profesionale comune, tinde să aibă încredere într-un așa-numit formator
de opinie. Este datoria celor care elaborează strategia de diseminare a informațiilor să
descopere care sunt acești formatori de opinie ai populației țintă și să realizeze
parteneriate cu ei în vederea transmiterii informației către populație. Încrederea în
liderul de opinie se diluează pe măsură ce acesta transmite aceeași informație unui
grup din ce în ce mai heterogen. (15) (16)
6. Creșterea conștientizării asupra epidemiologiei tuberculozei în rândul
personalului medical
O problemă des întâlnită în practică este aceea a pacientului cu tuberculoză și
alte comorbidităţi, cu impact asupra prognosticului tuberculozei. Acest pacient necesită
o abordare multidisciplinară care de multe ori este imposibilă, în condițiile în care, și în
rândul personalului medical din alte specialități decât pneumologia, tuberculoza rămâne
privită ca o afecțiune înalt contagioasă, cu infectivitate crescută, greu tratabilă și
stigmatizantă. O oarecare ignoranţă asupra unei patologii neglijate în timpul formării
profesionale a personalului medical, duce la percepția deformată asupra bolii.
Nu sunt puține cazurile în care, patologia non-pneumologică, are un impact
semnificativ asupra evoluției bolii. În multe cazuri, un tratament corect al patologiei de
fond duce la o vindecare promptă, cu scurtarea perioadei în care pacientul este
contagios, și cu impact benefic asupra epidemiologiei bolii. Totuși, de multe ori,
specialistul de organ refuză controlul pacientului cu tuberculoză, chiar și în condițiile în
care există mijloace de protecție eficiente împotriva transmiterii bolii.
7. Evaluarea impactului economic al endemiei tuberculoase
O evaluare superficială a costurilor pacienților studiați arată o cifră de peste 3
milioane de euro în perioada de 5 ani studiată. Această evaluare se referă numai la
costurile directe ale îngrijirii medicale și subestimează valoarea reală.
Tuberculoza este o boală cu impact semnificativ asupra resurselor financiare ale
sistemului sanitar. Costurile sporesc dacă luăm în considerare și perioada lungă în care
pacientul este scos din câmpul muncii. (17) De aceea, dincolo de politicile sanitare și
epidemiologice, este necesară, în paralel, o prognoză financiară, a costurilor aferente
37
bolii. O predicție a costurilor bolii pe o perioadă de minim 10 ani poate oferi
oportunitatea evaluării fezabilității unor investiții menite să scadă aceste costuri. Multiple
studii au evaluat impactul financiar al bolii, rezultatele fiind uneori surprinzătoare, în
sensul amortizării unor investiții mari prin scăderea costurilor legate de boală, în termen
relativ scurt. (18) (19) (17)
În lipsa unor predicții financiare este dificil de evaluat progresul real al luptei
împotriva tuberculozei prin date pur epidemiologice. (17) Mai mult, aceste predicții pot
chiar evalua oportunitatea unor investiții în creșterea calității vieții populației cu risc și
amortizarea acestora prin scăderea semnificativă a costurilor legate de tuberculoză și
de alte patologii care o însoțesc. (18) (19)
8. Realizarea unui sistem integrat de îngrijiri medicale și asistență socială pentru
bolnavii de tuberculoză
De multe ori, vulnerabilitatea bolnavului în faţa tuberculozei apare după ce
acesta părăsește sistemul medical iar îngrijirile pe care le primește cel mai frecvent se
opresc în acest stadiu. În cazul bolnavilor asistați social, adevărata dramă apare în
momentul în care acesta reintră în societate, și dincolo de stigmatul statutului său
economic capătă și stigmatul bolnavului de tuberculoză. Pentru a preveni recidivele la
acești pacienți este nevoie de asistență socială care, dincolo de a-i oferi mijloacele
financiare necesare subzistenţei, să îi ofere posibilitatea unei reabilitări sociale. Trebuie
facilitată reintegrarea acestor bolnavi în societate. Este esențială asigurarea posibilității
instituționalizării voluntare a persoanelor fără locuință și educarea lor, oferindu-le astfel
posibilitatea de a redeveni utili societății.
Asigurarea unor mijloace bănești necesare subzistenţei, deși o abordare facilă,
este insuficientă și ineficientă la acești pacienți. În lipsa unei îndrumări, de multe ori
aceste fonduri se pierd în vicii care sporesc povara comorbidităților pacientului, acesta
intrând într-un cerc vicios fără ieșire. Tuberculoza este în primul rând o boală socială,
care nu este numai a pacientului ci mai ales a societății din care acesta provine.
Posibilitatea instituționalizării după vindecarea bolii la pacienții care doresc acest
lucru, în instituții al căror scop este reabilitarea socială și nu hotelizarea, asigurarea de
38
asistență socială adecvată și sprijin pentru reabilitarea persoanelor care nu necesită
instituționalizare poate crea un suport stabil și durabil pentru scăderea incidenței bolii şi,
de asemenea, pentru “însănătoșirea” socială a unor subgrupuri populaționale problemă.
Bibliografie 1. Charlotte Roberts , Jane Buikstra . The Bioarchaeology of Tuberculosis: A Global View on a
Reemerging Disease. s.l. : University Press of Florida, 2008.
2. Georgina D. Feldberg. Disease and Class: Tuberculosis and the Shaping of Modern North American
Society. s.l. : Rutgers University Press, 1995.
3. Didilescu C., Marica C. Tuberculoza în Romania – Breviar epidemiologic . Bucureşti : Ed. Curtea Veche ,
1998.
4. Social networks of disease spread in the Lower Illinois Valley: a simulation approach. . McGrath JW.
Am J Phys Anthropol, Vol. 77, pp. 483– 496.
5. Tuberculosis and Race/Ethnicity in the United States Impact of Socioeconomic Status. M. F.
CANTWELL, M. T. MCKENNA. 4, 1998, Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol. 157.
6. Genetic susceptibility to tuberculosis. Newport M, Levin M. 1999, Journal of infectious disease, Vol.
39, pp. 117-121.
7. Marilyn J. Field. Tuberculosis in the Workplace. s.l. : The National Academies Press, 2001.
8. Aspecte clinico-epidemiologice ale cazurilor de TBC inregistrate la persoanele de ≥ 65 ani in perioada
2002-2006 la dispensarul de pneumoftiziologie al sectorului 4 Bucuresti. C. Didilescu, P. Stoicescu, I.
Dediu. 3, s.l. : Revista Pneumologia, 2008, Vol. vol 57 .
9. The power of detention in the management of non-compliance with tuberculosis treatment: a survey
of Irish practitioners and analysis of potential legal liability. Duffy ST. 1, jan 2009, Public Health, Vol. 123,
pp. 81-85.
10. New Jersey Medical School National Tuberculosis Center. Implementing Legal Interventions for the
Control of Tuberculosis. 2005.
11. Tuberculosis: Resurgent Disease, Renewed Liability. Berlin, L. 6, June 2008, American Journal of
Roentgenology, Vol. 190, pp. 1438-1444.
12. Currents in contemporary ethics. . Joly Y, Nycum G. Winter 2007, J Law Med Ethics, pp. 734-737.
13. American Lung Association of South CArolina and South Crolina Department of Health and
Environmental Control, Divison of TB control. Using incentives and enablers in tuberculosis control.
1989.
39
14. Genotyping of Mycobacterium tuberculosis: application in epidemiologic studies. Kato-Maeda M,
Metcalfe JZ, Flores L. 2, Feb 2011 , Future Microbiol., Vol. 6, pp. 203-216.
15. Identifying Opinion Leaders to Promote Behavior Change. T. W. Valente, Patchareeya Pumpuang. 6,
December 2007, Health. Educ. Behav., Vol. 34, pp. 881-896.
16. The Influentials: Back to the Concept of Opinion Leaders. Weinmann, W. 2, 1991, Public Opinion
Quarterly, Vol. 55, pp. 267-279.
17. Anna Vassall. The Costs and Cost-effectiveness of Tuberculosis Control. 2009.
18. Cost effectiveness of chemotherapy for pulmonary tuberculosis in three sub-saharian African
countries. Murray CJL, DeJonghe E, Chum HJ, Nyangulu DS. Nov 1991, The Lancet, Vol. 338, pp. 1305-
1308.
19. Generic protocols for cost and cost effectiveness anaysis of tuberculosis diagnosis and treatment
services. Floyd K. s.l. : WHO, 1999.
