Servio de Cirurgia Cardio-Torcica Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Elaborado por: Carlos Cancela Stephan Verbruggen

Vila Nova de Gaia 2000

Sumrio 0 Introduo. 1 - Fisiologia da Cicatrizao. 1.1 Fase inflamatria. 1.2 Fase destrutiva. 1.3 Fase profilctica. 1.4 Fase de maturao. 1.5 Contraco da ferida. 1.6 Epitelializao 2 - Etiologia das Ulceras de Presso. 2.1 - factores de risco: intrnsecos. 2.2 - factores de risco: extrnsecos. 3 - Definio de lceras de presso e estdios de evoluo. . 4 - Preveno das lceras de Presso. 4.1 - reas de Risco. 4.2 - Escalas de Risco. 4.3 - Medidas de Higiene, conforto e lubrificao Cutnea. 4.4 - Medidas de Alivio da Presso. 4.4.1 - Meios Materiais de Alivio da Presso. 4.4.2 - Meios Pessoais para alivio da Presso. 4.4.3 - Tcnicas de Alivio de presso. 4.5 - Nutrio 4.5.1 - Necessidades Basais de Nutrientes 4.5.2 -Necessidades de nutrientes na preveno de lceras de presso. 5 - Tratamento 5.1 Avaliao. 5.2 Nutrio. 5.3 - Tipos de pensos e produtos utilizados. 5.4 Formas de tratamento. 6 - Norma de Actuao 7 - Concluso

0 - Introduo

As Ulceras de Presso (UP) so um problema que afecta a enfermagem directamente uma vez que considerado um problema especfico de enfermagem. O problema do aparecimento de uma Ulcera de Presso considerado como falta de vigilncia ou a prestao de deficientes cuidados de enfermagem. importante referir que a preveno e o tratamento deste problema requer uma equipe multidisciplinar englobando enfermeiros, mdicos ( clinica geral, cirurgia plstica, fisiatria ), Nutricionistas, assistentes sociais e em certos casos fisioterapeutas. A circular informativa da Direco Geral da Sade de 23-06-98 refere que o aparecimento de Ulceras de Presso , associado ou no a outros factores um indicador dos cuidados prestados pela equipe de sade. Apesar de ser um problema multidisciplinar a avaliao da situao de risco do doente com Ulcera de Presso da responsabilidade do enfermeiro que deve ter conhecimentos e compreender a etiologia complexa deste tipo de problemas. Com o presente trabalho pretende-se contribuir para o esclarecimento da equipe de enfermagem e instituir uma norma de actuao em relao s Ulceras de Presso.

1 - Fisiologia da Cicatrizao.

A cicatrizao de feridas essencialmente uma reaco inflamatria. O resultado final a reparao atravs da formao de tecido cicatricial . O processo de cicatrizao caracterizado por uma mudana contnua nos tipos de clulas que infiltram a ferida. O resultado final no perfeito. O tecido cicatricial nunca volta a adquirir a flexibilidade funcional do tecido original. As feridas no acontecem isoladas, so apenas uns dos aspectos da condio do doente. Factores relacionados com a nutrio, doenas e o estado psicolgico podem influenciar o ritmo da cicatrizao. Os padres circadianos tambm podem influenciar a cicatrizao. O estado vigil aumenta o catabolismo enquanto o sono favorece o anabolismo dos tecidos. Um sono adequado to necessrio cicatrizao como uma nutrio adequada. As clulas envolvidas na cicatrizao criam grandes exigncias metablicas que requerem um bom nvel de nutrio geral e um adequado fornecimento vascular rea lesada. A cicatrizao ptima ocorre no indivduo bem alimentado, que capaz de fornecer resposta imunes de qualidade e tem tecidos bem perfundidos A sequncia de acontecimentos na ferida pode ser descrito em 4 estadios: -Reaco inflamatria aguda (0-3 dias) -Fase destrutiva, envolvendo a remoo do tecido danificado (1-6 dias) -Fase proliferativa, com angiognese e fibroplasia (3-24 dias) -Fase de maturao da remodelao do tecido (24 dias a 1 ano) 2 processos adicionais, epitelializao e contraco da ferida , so tambm importantes.

1.1 - Fase inflamatria. O primeiro objectivo o controlo da hemorragia. A resposta inicial a vaso constrio no local da leso e a interao de componentes como o colagnio estimulam a agregao de plaquetas, que por sua vez actuam como intermedirio na converso de fibrinogneo em fibrina, estabilizando a coagulao. Este processo seguido pela deslocao de glbulos brancos para os tecidos. A vaso dilatao e a permeabilidade capilar aumenta dando rorigem aos clssicos sinais de inflamao calor, rubor, tumor (edema) e dor. medida que o cogulo seca forma-se uma crosta, que fornea uma proteco interior contra a desidratao da superfcie da ferida. Em traumas extensos ou no caso de infeces a inflamao prolongada pode tornar-se destrutiva, atrasando a cicatrizao.

1.2 - Fase destrutiva. A caracterstica mais importante a remoo do tecido morto e bactrias para dar lugar cicatrizao. A presena de hematoma extenso ou tecido necrosado pode atrasar a cicatrizao e favorecer o aparecimento de infeco, prolongando a inflamao. Os macrfagos so as clulas centrais nesta fase. So responsveis pela eliminao do tecido necrosado e so tambm activos contra as bactrias. Atraem os fibroblastos e influenciam a formao de novos canais sanguneos em direco ao interior da ferida.

1.3 - Fase proliferativa. Esta fase caracterizada por intensa proliferao de clulas endoteliais e fibroblastos. Os fragmentos endotelial em direco ao espao deixado livre pelos macrfagos. Estes fragmentos transportam Fibroblastos, comeando a sintetizar substancias fundamentais e colagnio. Inicialmente o colagnio est organizado ao acaso,mas medida que a cicatrizao progride a sua organizao torna-se mais regular. A resistncia da ferida aumenta em paralelo com o aumento do contedo em colagnio. O tecido de granulao consiste na sua nova malha capilar, no colagnio que serve de suporte e na substncia intersticial. Infeces e inflamaes prolongadas podem dar origem a granulao excessiva e cicatrizes hipertrficas. O tecido de granulao altamente vascularizado mas os capilares novos so delicados e danificam-se com facilidade.

1.4 - Fase de maturao. Na fase de maturao assiste-se ao aumento mais rpido da resistncia da ferida. Contudo a ferida ainda tem 50% da resistncia normal. O colagnio continua a aumentar e as fibras de colagnio tambm aumentam de tamanho e reorientam-se, au longo das linhas de tenso da ferida. 1.5 Contraco da ferida. Inicialmente os bordos da ferida retraem-se aumentando a rea da leso em 10% ou 15%. Passados 3-4 dias os bordos comeam a fechar envolvendo a derme e a epiderme por aco dos miofibroblastos. Nas reas em que a pele menos mvel a contraco no contribuir de modo significativo para a cicatrizao.

1.6 Epitelializao. Uma cicatriz tem um revestimento epitelial mais fino do que os tecidos volta. A epitelializao ptima ocorre num meio hmido. A formao de crostas origina um nvel aprecivel de desidratao da ferida. Os factores que do origem formao de novas clulas como folculos pilosos e outros fragmentos epidrmicos so destrudos pela desidratao e em feridas mais profundas impede a proliferao de macrfagos e fibroblastos.

2 - Etiologia das Ulceras de Presso

A sucesso de acontecimentos que levam ao aparecimento de uma ulcera de presso so: Presso -- Hipoxia e isquemia tecidular -- necrose das clulas -- Ulcerao. Existem formas diferentes de provocar uma Ulcera de Presso, tendo sempre em conta a presso como factor desencadeante do problema. A aplicao directa de presso superior presso de encerramento dos capilares (16-33 mmhg ), sobre a pele e tecidos moles vai provocar hipoxia em toda essa regio e se a presso se mantiver, anxia tecidular. De igual forma, um doente debilitado com uma presso de 20 mmhg por um perodo superior a 2 horas, pode desencadear uma zona de presso com isqumia grave. A presso e o tempo a que os tecidos esto sujeitos a essa presso, vo ser factores predominantes no aparecimento de leses. As proeminncias sseas aumentam bastante a presso contra os tecidos moles, sendo normalmente o local de aparecimento das leses. As feridas provocadas por presso directa tm uma extenso maior perto da proeminncia ssea e menor superfcie, tomando a caracterstica forma de cone invertido. A Ulcerao inicia-se junto ao osso e progride at superfcie no sentido da aplicao da presso. No entanto quando a presso aplicada longitudinalmente aparece uma ulcera de presso com caractersticas diferentes. Esta UP tem a particularidade de ser maior extenso superfcie e menor em profundidade. EX: Quando o doente se encontra em Fowler e escorrega na cama ficando as pregas cutneas que se formam a fazer presso umas contra as outras. Na etiologia das UP temos ainda que considerar factores de risco para o aparecimento de UP. Estes factores podem dividir-se em intrnsecos e extrnsecos

2.1 Factores intrnsecos. Factores intrnsecos podem ser vasculares, neurolgicos, tpicos, gerais e a idade do doente. Factores vasculares incluem alteraes como artriopatias obliterantes, insuficincia venosa perifrica e microartriopatia diabtica. Em todos os casos a oxigenao dos tecidos a nvel local ou geral est dificultada. A presso capilar reduzida quando ocorre interrupo ou inverso do fluxo sanguneo. Factores neurolgicos: Alteraes da sensibilidade, da motricidade e do estado de conscincia. A imobilidade ou a agitao favorece as foras de presso ou de frico.

Factores tpicos: predisposio para o aparecimento de UP em pessoas idosas pela diminuio da elasticidade da pele, perda de gordura sub-cutnea e atrofia muscular, levando ao aparecimento de proeminncias sseas mais salientes. Factores gerais: Neoplasias, febre, infeces, desnutrio, frmacos como os crticosteroides, analgsicos e sedativos que possam diminuir a sensibilidade.

2. 2 - Factores extrnsecos. So foras fsicas que actuam a nvel local, tais como compresso prolongada, frico e estiramento. Podemos resumir os factores etiolgicos em: Presso e factores de risco.

3 - Definio de Ulceras de Presso e estadios de evoluo. As UP so reas localizadas que sofreram exposio prolongada a presses elevadas o suficiente para impedir a circulao local, provocando destruio e necrose ou ambas, ao nvel celular e vascular. A classificao pode tornar-se em difcil peles com pigmentao escura e em casos de palidez, falseando o resultado da observao. As UP necrticas so tambm difceis de classificar, uma vez que a extenso do tecido s ser totalmente visvel quando a rea for desbridada. A classificao da ferida especialmente importante quando a leso do tecido for identificada pela primeira vez e deve ser includa na documentao do doente. H vrios mtodos de classificao ou graduao das UP. O mais comum aquele que atribui graus s estruturas e tecidos envolvidos na leso. Grau I Eritema cutneo que no desaparece ao fim de 15 min aps cessar a presso. A pele est integra mas a regio do eritema j no tem resposta capilar. Grau II Destruio da derme, epiderme ou ambas. Pode haver formao de flictenas e escoriaes. Grau III Perda total de pele que implica leso ou necrose do tecido subcutneo que pode estender-se em profundidade mas sem atingimento da fascia muscular. Grau IV Perda total da pele com destruio extensa, necrose do tecido ou leso do msculo, osso ou estruturas de suporte (tendo, cpsula articular, etc.) Em III e IV podem apresentar-se leses com tneis, cavernas ou trajectos sinuosos. Em todos os casos deve primeiro retirara o tecido necrosado para determinar o estdio da UP.

4. Preveno das lceras de presso.

Informao e educao. O mais importante a educao e informao. Informar doentes e familiares sobre o fenmeno e educar todos aqueles que lidam como profissionais com este problema. No fundo a ocorrncia das lceras est directamente ligada qualidade dos cuidados que um doente recebe e reflecte mais o trabalho da equipa do que o estado geral do doente.

4.1 reas de risco. A localizao das lceras est associada s proeminncias sseas do esqueleto humano e esto sempre relacionadas com a atitude postural do doente. -regio sacro coccgea -regio trocantrica / crista ilaca -regio isquitica -regio escapular -regio occipital -cotovelos -calcneos -maleolar reas de risco em vrias posies. Em decbito lateral: -malolo externo -trocnter -costelas -acrmio -pavilho auricular -face externa dos joelhos Em decbito dorsal: -calcneos -regio sacro coccgea -cotovelos -regio occipital -omoplatas Em posio de Fowler: -regio sagrada -regio isquitica -calcneos

4.2 Escalas de risco. importante determinar o risco que um doente corre de desenvolver uma lcera de presso. Necessitmos de um meio para avaliar esse risco. Para esse efeito existem escalas de avaliao dos factores de risco que um doente tem para desenvolver uma lcera de presso. J falamos dos factores de risco na etiologia das lceras de presso. Existem vrias escalas de risco, desenvolvidas em vrios pases do mundo. As mais conhecidas so as escalas desenvolvidas por Braden, o Braden score, e Waterlow, o Waterlow pressure sore risk assestment scale. Em Portugal, o ministrio de Sade requer que nos hospitais pblicos seja utilizada a escala de Norton na sua forma original ou ento adaptada um pouco s necessidades dos diferentes servios. Basicamente as escalas de avaliao encaram os mesmos tpicos e categorias. Como mostrado pelo quadro avaliado o doente em alturas determinadas e feito um registo do score ou pontuao total nessa altura. No existe uma escala que avalie todas as variveis. Portanto as escalas so somente uma maneira de inventariar de alguma forma geral os potenciais problemas. O mais importante obviamente o que que nos diz a pontuao: qual a sua importncia em relao s aces que temos que desenvolver? Assim, com os resultados obtidos e com os conhecimentos que temos acerca de tratamento e preveno de lceras de presso, vamos pr em prtica as medidas existentes que vamos ver apresentadas agora.

4.3 - Medidas de conforto, higiene e lubrificao cutnea. A pele deve ser observada diariamente. -em geral: pele: -manter a pele seca (e limpa) -lavar com gua morna e sem esfregar/causar frico -utilizar toalhas e outros tecidos suaves e lisos, secar a pele, sem friccionar -no utilizar lcool (30 e 70%) -usar sabes no irritativos e hidratantes -massajar com cremes hidratantes at obsorvidos completamente -no massajar em cima das proeminncias sseas ou zonas ruborizadas (j esto afectados os capilares) incontinncia: -a zona afectada deve ser limpa e seca -usar meios de proteco que no danificam ou irritam a pele - preciso agir rapidamente

4.4 - Medidas de alvio de presso.

4.4.1 - Meios materiais Existem vrios materiais que podem ser utilizados na preveno de lceras de presso. Muitos deles tambm tm o seu uso no tratamento das mesmas. Entre os materiais existentes temos: -Camas: existem muitas camas especiais que foram desenvolvidas para o tratamento de alguns casos de lceras de presso e que tambm podem ser utilizadas para a preveno. Estas camas incluem: o air fluidized therapy bed, uma cama com fluxo vertical de bolinhas de areia. Diferentes modelos de camas automticas com sistemas para espelhar a presso e desviar a presso para o colcho inteiro. -Colches: -colcho de gua -colcho de slica -colcho de levitao -colcho de silicone (p.e. o spenco ) -colcho hidro-aereo -colcho de presso alterna. (S so eficazes no alvio de presso dos membros superiores e inferiores.) -lenis elsticos sem bordas/lisos -roupa de tecidos naturais -txteis de l de carneiro (meias, resguardos) -almofadas -almofadas especiais para suporte dos ps e cotovelos -anis (embora o seu uso tambm limitado) -placas hidrocoloides -dermoprotectores de gel -pelculas especiais

-Roupa:

-Suportes:

-Pensos:

Basicamente na preveno a qualidade mais importante dos materiais utilizados aliviar e / ou espalhar a presso do corpo sem causar frico ou pontos quentes.

4.4.2 - Meios pessoais. Uma das razes importantes na ocorrncia de lceras de presso o factor humano. importante garantir que existem condies favorveis para fazer uma preveno efectiva das lceras de presso. Para realizar os cuidados

necessrios (informar, vigiar, prevenir) essencial que existam elementos suficientes para alcanar este objectivo. Neste sentido existem certas regras e protocolos que ditam qual o nmero mnimo de elementos que deveria estar presente numa determinada situao com determinadas patologias. Por exemplo; quando um doente tem um protocolo de posicionamento. necessrio garantir que este protocolo pode ser cumprido e com os elementos necessrios. H tambm um esquema, uma directiva comunitria, que indica qual o peso mximo com que um elemento pode lidar (ARBO-wet 1986-Holanda e CE). Esta directiva ou uma directiva simular aplicada em vrios pases da comunidade europeia e estipula o seguinte: Pesos (doentes) at 25 kg podem ser manipulados por uma pessoa. Pesos entre 25 e 50 kg precisam de ser manipulados por duas pessoas. Pesos de mais de 50 kg precisam de ser manipulados com 3 pessoas (mnimo) ou com ajuda mecnica ou ambas. Isto para esclarecer que os meios pessoais devem ser adequadas s aces desenvolvidas na preveno de lceras de presso.

4.4.3 - Tcnicas de alvio de presso. Para alm dos dois meios descritos anteriormente existe um conjunto de tcnicas que contribuem para a preveno de lceras de presso. Baseia-se principalmente no virar/posicionar os doentes. 1. doentes que atingem uma certa pontuao devem ter sempre um protocolo de posicionamento e medidas a realizar para prevenir ocorrncia de lceras de presso. 2. necessrio efectuar cuidados de higiene e conforto anteriormente descritos. 3. Tcnicas de posicionar/virar doentes: -evitar arrastar o doente levantar! -usar tcnicas correctas no posicionamento de doentes: -costas direitas, no sobrecarregar, etc. -dividir o peso do doente no colcho, evitando zonas de presso. -colocar um doente em posies naturais. (respeitando o alinhamento corporal). -quando sentado efectuar posicionamentos horrios -no levantar a parte cabea da cama do doente mais que 30-35 quando o doente est em posio lateral para evitar presso de deslizamento. -tempo -o tempo que um doente pode permanecer numa posio qualquer, depende dos meios e materiais usados, posio e estado geral do doente. Actualmente o tempo mdio para reposicionar doentes de 3-4 horas. Isto d tempo para a pele descansar aps o posicionamento anterior e evita mexer demasiado nos doentes causando frico desnecessria.

4.5 - Alimentao

4.5.1 - Necessidades basais de nutrientes. Existem tabelas que determinam as necessidades em calorias e nutrientes por grupos de idade e sexo. Como podemos ver na tabela do Instituto de qualidade alimentar. Em geral as necessidades energticas basais so denominadas em quilo calorias por quilograma de peso por dia (Kcal/Kg/dia). Desta forma o metabolismo basal (MB) necessita de 22 Kcal/Kg/dia na mdia para um adulto. Estas necessidades podem aumentar quando o organismo precisa de mais energia, por exemplo ao fazer desporto ou quando uma pessoa est doente. Como a tabela do servio de Nutrio e Diettica mostra, quando um doente est acamado necessita de mais energia, neste caso 1,2 vezes mais do que o nvel do metabolismo basal. Isto o chamado consumo supra basal. Existe para os casos mais complicados a escala do consumo extra basal em percentagens do metabolismo basal e, para calcular as necessidades totais, preciso juntar este (consumo extra basal) ao basal. Para um doente acamado e com uma infeco grave isto : MB (Kcal/Kg/dia) + 1,2 (CSB acamado) = MB1 MB1 x 30% = MB2 MB1 + MB2 = MB deste doente por dia. As percentagens variam conforme a patologia envolvida. Quando existe mais que uma patologia as percentagens so acumuladas. Isto da nos a energia necessria. Mas as pessoas comem alimentos. Para estes doentes, a alimentao deve ser calculada com base no fornecimento da energia que necessitam, mas no s; preciso ter em conta os nutrientes e fornecer-lhes os que ajudam na cicatrizao ou preveno.

4.5.2 - Necessidades de nutrientes na preveno de lceras de presso. Como j vimos doentes que contraram alguma doena ou deficincia ou aqueles que esto acamados precisam de uma alimentao adequada e dum valor energtico acima do basal. Como de alguma forma geral os doentes com elevado risco de desenvolvimento de lceras de presso esto acamados, o valor energtico j 1,2 vezes o valor basal. Quando estes doentes comeam a desenvolver patologias vo requer ainda mais energias, principalmente protenas, para que possam fazer frente a esta patologia.

Existem vrios suplementos que podem ser administrados aos doentes que precisam de ingerir um valor energtico acima do normal. H lquidos enriquecidos em minerais, protenas, lipdios e vitaminas como por exemplo o Cubitan da Nutricia. Estes produtos muitas vezes no s suplementam o valor energtico como tambm tm uma funo na cicatrizao. Quando um doente j tem uma ferida, existem muitos produtos que contm certos elementos que ajudam a cicatrizao. As protenas tm funes na regenerao tecidular e aumentam a funo imunitria. A Arginina aumenta a irrigao na rea da ferida e assim a regenerao do tecido. As vitaminas, principalmente a Vitamina C, ajuda na anulao dos radicais livres e assim obtm-se uma melhor sntese de colagneos. O zinco ajuda na mitose.

5 Tratamento.

As Ulceras de presso so um importante desafio para os profissionais de sade, na sua prtica assistencial. O tratamento do doente com ulceras de presso deve considerar o paciente como um ser integral. 5.1 Avaliao Para que ocorra um tratamento eficaz temos de eliminar os factores da risco e a sua causa principal, a presso sobre os tecidos. Histria e exame fsico, tendo em conta os factores de risco - Idade, estado nutricional, mobilidade, doenas que interfiram no processo de cicatrizao. Em relao leso importante a avaliao e o registo das suas caractersticas, pelo menos uma vez por semana. Esta avaliao deve incluir os seguintes parmetros: >Classificao Estadiamento e breve descrio da ferida >Dimenses - Decalcar a superfcie da ulcera com pelcula transparente - Comprimento e largura (dimetro maior e menor) - rea (Dimetro maior x Dimetro menor) x 3,14/4 >Existncia de tneis, escavaes e trajectos fistulosos >Estado da pele preilesional ntegra, lacerada, macerada, inflamada, eczema >Secreo da ulcera Escassa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa. >Dor >Registo do inicio da leso e do tratamento, no caso de no serem coincidentes. 5.2 Nutrio. Um bom suporte nutricional no s favorece a cicatrizao da ulceras como tambm pode evitar o aparecimento destas. Diagnostica-se desnutrio clinicamente severa quando a Albumina srica menor do que 3.5mg/dl, a contagem linfocitria total menor que 1800/mm3, ou se o peso diminuiu mais de 15%.

As necessidades nutricionais de uma pessoa com lceras de presso esto aumentadas: Calorias 30-35kcal x kg/dia, Protenas 1.251.5gr/kg/dia, minerais (zn, fe, cu), vitaminas (A, C, comp.B), Hidratao 1cc h2o x kcal/dia ou 30 cc h2o x kg, refere-se tambm ao capitulo anterior. No caso de a dieta habitual do doente no cobrir estas necessidades devese recorrer a suplementos de nutrio para evitar situaes carnciais. Cubitan, do laboratrio Nutricia, um exemplo de suplementos nutricionais especficos para doentes com ulceras de presso. 5.3 Tipos de pensos e produtos utilizados. Pelcula de poliuretano transparente, aderente, permite a circulao do oxignio e a sada de vapor de gua, mas permevel entrada de bactrias e gua. Proteco cutnea, Grau I e II. Penso Hidrocoloide fino permite proteger zonas de risco, flictenas, frico, tecido de epitelizao, Grau I e II, sem exsudado. Penso Hidrocoloide - Tecido de granulao, pouco ou moderado exsudado, impermevel a bactrias e lquidos, permevel a vapor. Promove o desbridamento autolitico. Existe em pomada para feridas mais profundas. Penso hidrfilo de poliuretano Centro hidrocelular que absorve o exsudado e uma pelcula de poliuretano, permevel ao oxignio e vapor de gua, impermevel a bactrias. Ulceras com tecido de granulao, com exsudado moderado ou intenso. Penso hidropolimero zona central em poliuretano absorvente que se expande medida que vai absorvendo o exsudado e ajusta-se de forma perfeita base da ferida.O revestimento de polietileno, com cola acrlica. No macera a pele e no deixa resduo. Ulceras com tecido de granulao, com pouco ou moderado exsudado.Permite trocas gasosas, permevel s bactrias e gua. Hidrogel Mantm a ferida hmida e promove o desbridamento autolitico. indicado para feridas com tecido seco e necrosado. O penso dever ser ocluido com hidropolimero ou penso com hidrogel. Enzimas proteolticas Capazes de degradar fibrina, colagnio e elastina.Indicada para ulceras com tecido necrosado. Os tecidos vivos tm de ser protegidos. Ex: Colagenase Outros produtos de aplicao nas feridas Emulso de leo em gua, rica em vitaminas. Hidrata a ferida, activa a granulao e a microcirculao por vasodilatao local por abertura dos esfncteres pr-capilares. Por isso no deve ser aplicada em feridas que sangrem.

Indicada em feridas em fase de granulao, fibrina e com infeco mas no exsudativas. Penso de alginato de clcio Elevada capacidade de absoro. Forma um gel que mantm a ferida hmida e permite trocas gasosas. Indicado em feridas exsudativas, com ou sem infeco, desde que no exista tecido necrosado. Penso de carvo activado - Com ou sem prata tem grande capacidade de absoro, mantendo o ambiente hmido. Elimina odores e absorve organismos que podem ser eliminados pela prata. Para feridas exsudativas com odor intenso. ocluida com gaze e adesivo. 5.4 Formas de tratamento. O ambiente ideal de cicatrizao est intimamente ligado com a escolha adequada do penso, e deve ser feita de acordo com o estdio da lcera. O penso de promover a humidade da lcera, remover o excesso de exsudado, manter uma temperatura constante, ser impermevel s bactrias, permitir trocas gasosas e ser facilmente removvel no macerando a ferida ou a pele circundante. A utilizao de anti-spticos no tratamento de feridas est em desuso uma vez que impedem a cicatrizao por destrurem fibroblastos e tecidos de formao recente. A limpeza da ferida aps a remoo do penso dever ser feita com soro fisiolgico, e forma a remover por arrasto substancias indesejveis sem comprometer a cicatrizao e a formao de novos tecidos delicados. A presena de tecido necrosado e fibrina no leito da ferida, actua como meio ideal para a proliferao bacteriana e impede o processo de tratamento. As caractersticas do tecido a desbridar orientaro o tipo de desbridamento a realizar. Podemos classificar os mtodos de desbridamento em mecnico, qumico e autolticos. Estes mtodos no so incompatveis entre si mas necessrio conheclos para obter melhores resultados. Mecnico (cirrgico) Mais rpido, deve ser feito por planos e em diferentes sesses (salvo se for no bloco), comeando pela rea central. A hemorragia uma complicao frequente. Qumico (enzimtico) Quando no possvel o desbridamento cirrgico. Os diversos produtos do mercado que se utilizam para destruio qumica de tecidos necrosados devem ser usados com prudncia. Muitos no so selectivos e destruem tambm tecidos vivos. Por exemplo produtos com enzimas proteolticas ou produtos custicos.

Autoltico O desbridamento autolitico favorece-se mediante o uso de produtos concebidos segundo o principio da cura hmida. Produz-se pela hidratao do leito da lcera, fibrinolise e a aco das enzimas endgenas sobre os tecidos desvitalizados. a forma mais selectiva e com aco mais lenta no tempo mas com melhores condies de cicatrizao. Os hidrogeles em estrutura amorfa, pela sua aco hidratante devem ser considerados como opo de tratamento.

6. Norma de actuao. Este uma proposta para uma norma de actuao para a preveno e tratamento de lceras de presso. Embora o Servio de cirurgia cardio-torcica no a partida um servio onde se espera ser confrontado com lceras de presso, na nossa opinio vale sempre a pena ter um registo para todos os doentes do risco e desenvolvimento das lceras de presso. Da a norma. Ela constituda por duas partes: A ficha de preveno (avaliao do risco) e a ficha de tratamento. Todos os doentes iro ter uma ficha de avaliao de risco no seu processo. Ser preenchido na entrada, logo aps transferncia para o internamento dos UCICT aps a cirurgia e no dia da alta ou no quinto dia ps-OK. Existem mais quadros nos casos em que necessrio avaliar o risco do doente por mais tempo ou mais vezes. Se um doente desenvolver uma lcera existe ento o protocolo de tratamento. Queremos propr um enfermeiro de referncia para o tratamento da lcera. Poder ser o enfermeiro que observou o problema pela primeira vez ou ento um ou dois enfermeiros que tm conhecimentos especficas sobre o tratamento de lceras de presso e podero propor o tratamento a seguir pela equipe.

Identificao do doente

lceras de presso Escala de avaliao de risco do doente.Data das avaliaes: 1 - Entrada do doente: 2 - 1 avaliao aps interveno: 3 - 5 dia aps interveno: 4 5 6 7 Dia:_______/_________/__20____. Dia:_______/_________/__20____. Dia:_______/_________/__20____. Dia:_______/_________/__20____. Dia:_______/_________/__20____. Dia:_______/_________/__20____. Dia:_______/_________/__20____.

FACTORES DE RISCO AVALIAO 1.1 Estado fsico 1. Pssimo 2. Mau 3. Mdio 4. Bom 1.2 Estado mental 1. Inconsciente 2. Confuso 3. Aptico 4. Consciente 1.3 Actividade 1. Na cama 2. Levante para a cadeira 3. Caminha com ajuda 4. Independente 1.4 Mobilizao 1. Imobilizado 2. Muito limitado 3. Limitado 4. Autnomo 1.5 Incontinncia 1. Urinria 2. Fecal 3. Incontinente as vezes 4. Sem incontinncia Score Total(Referir o total dos pontos com a folha do protocolo no anexo/verso)

1

2

3

4

5

6

7

Estado fsico:

Bom 4: Doente com bom aspecto. Bom poder de reaco. Mdio 3:. Reaces moderadas. Aparentemente com bom estado nutncional, mas as anlises sanguneas e urinarias indicam desvios dos valores normais. Mau 2: O doente no se sente bem. Bebe e, alimenta-se pouco e mal. Pssimo 1: Reaces deficientes ou ausentes. Mau estado de nutrio, as anlises sanguneas e urinarias indicam desvios importantes dos valores normais.Estado mental:

Consciente 4: Aptico 3:

Boa orientao temporal, espacial e pessoal. Atitude de letargia, tendncia ao esquecimento, sonolncia, passividade e apata; lento e depressivo; com, capacidade para execur ordens smples. Confuso 2: Desorientao parcial e/ou ocasional, no responde de maneira coerente s questes. Inquieto, agressivo, ansioso, necessitado de ansiolticos, calmantes e/ou sonorferos. Inconsciente 1: O doente no reage ao meio envolvente. Actividade: Grau de actividade fisica Independente 4: Caminha facilmente e deambula com frequncia pelo seu quarto ou servio. Caminha com ajuda 3: Caminha ocasionalmente durante o dia, pequenas distncias com ajuda. Passa a maior parte do tempo na cama ou na cadeira. Levante para a cadeira 2: A capacidade de caminhar muito limitada ou inexistente. O doente no pode suportar o seu prprio peso e tem que ser ajudado para ser colocado na cadeira. Acamado 1: No pode ser levantado. Moblidade: Capacidade de mudar de posio e controlar os movimentos Autnomo 4: Muda frequentemente de posio sem ajuda. Limitado 3: Necessita de ajuda para mudar de posio, mas colabora no mximo das suas potencialidades. Muito limitado 2: Faz sozinho movimentao de membros mas incapaz de fazer sozinho mudanas de posio. Colabora de forma mnima. Imobilizado 1: No muda de posio, mesmo ligeira, sem ajuda. Incontinncia: Sem incontinncia 4: Incontinente s vezes 3: Fecal 2: Urina 1:

O doente controla a emisso de fezes e urina. O doente apresenta, por vezes, incontinncia urinria e/ou fecal. O doente tem habitualmente incontinncia fecal. O doente tem incontinncia urinria.

Classificao das lceras de presso Grau I: Grau II: Grau III: Grau IV: Vermelhido da pele, sem flictenas, que ultrapassa as 24 horas. Flictenas, escoriaes ou soluo de continuidade da pele, podendo atingir o tecido adposo. Necrose,. infeco ou ambas, at a fascia dos msculos. lceras da pele, tecido adiposo e muscular que se estenda ao osso com necrose e ou infeco.

SCORE TOTAL:

A. B. C.

14 pontos: entre 13 e 11 pontos 10 pontos:

Risco de lceras de presso. Risco moderado. Risco alto.

A. Quando a pontuao mais de 14, deve ser avaliado o risco uma vez por semana. De preferncia no mesmo dia de semana e pela mesma pessoa. B. Quando a pontuao obtida indica um risco moderado e na ausncia de lceras deve-se avaliar o risco no mnimo 2 vezes por semana, de preferncia pela mesma pessao en nos mesmos dias. Devem ser tomadas algumas medidas de preveno. (p.e. colcho Spenco, incentivar mobilizao do doente, usar cremes hidratantes, etc.) Nos casos em que o doente j apresente um dos itens descritos na classificao de lceras de presso, para alm da avaliao deve proceder-se ao tratamento da lcera, usando a folha de tratamento C. Quando a pontuao obtida indica um risco altoe na ausncia de lceras deve-se avaliar o risco no mnimo 4 vezes por semana, de preferncia pela mesma pessao en nos mesmos dias. Devem ser tomadas todas as medidas posveis para preveno de lceras de presso disponveis. aconselhado requisitar medidas suplementares como camas especias, suportes adequadas para os membros e corpo do doente, colches especiais. Nos casos em que o doente j apresente um dos itens descritos na classificao de lceras de presso, para alm da avaliao deve proceder-se ao tratamento da lcera, usando a folha de tratamento.

Identificao do doente

Protocolo de tratamento de lceras de presso.

I DESCRIO

1. Data incio:__________/___________/___20____. 2. Enfermeiro de referncia :__________________________________________________. 3. Orgem:_________________________________________________________________. 4. Localizao:_____________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 5. Classificao da lcera: Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

6. Tamanho da ferida: (em centmetros (1x por semana)) Data: _____/_______/20______ _____/_______/20______ _____/_______/20______ _____/_______/20______ _____/_______/20______ _____/_______/20______ _____/_______/20______ _____/_______/20______ Largura: _____________. _____________. _____________. _____________. _____________. _____________. _____________. _____________. Comprimento: _____________. _____________. _____________. _____________. _____________. _____________. _____________. _____________.

7. Aspecto: _____/_______/20______

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________________________________________________________._____/_______/20______

______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________________________________________________________._____/_______/20______

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________________________________________________________.II TRATAMENTO 1. Materiais usadas: 1._________________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________________ 4._________________________________________________________________________ 5._________________________________________________________________________ 6._________________________________________________________________________ 7._________________________________________________________________________ 8._________________________________________________________________________ 9._________________________________________________________________________ 10.________________________________________________________________________ Data de incio e 1._____________________________________ 2._____________________________________ 3._____________________________________ 4._____________________________________ 5._____________________________________ 6._____________________________________ 7._____________________________________ 8._____________________________________ 9._____________________________________ 10.____________________________________ termo: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

2. Desrio da maneira como a lcera deve ser tratada: __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Bibliografia:

Principles of Neurologic Rehabilitation Richard B. Lazar, Mcgraw-Hill 1997 pg. 337-355. Tratado de medicina fsica e reabilitao de Krusen. Volume 2. F.J. Kottke, J.F. Lehmann, Manole Publishers, 1994 pg. 967-978. Rehabilitation Medicine J.A. DeLisa e B.M.Gans, Lippencott-Raven Publishers, 1998. Captulo 43 Pressure Ulcers, pg. 1057-1068.