The Management of Preterm Labour and Preterm Premature ...hpc.go.th/download/data/hpc5_01.pdf · The Management of Preterm Labour and Preterm Premature Rupture of Membranes เอกสารหมายเลข

การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 15

แนวทางเวชปฏิบัติ

ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เรื่อง การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอด

และถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด

RTCOG Clinical Practice Guideline

The Management of Preterm Labour and

Preterm Premature Rupture of Membranes

เอกสารหมายเลข OB014จัดท�าโดย คณะอนุกรรมการอนามัยแม่และเด็ก พ.ศ.2556-2558 คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ พ.ศ.2556-2558วันที่อนุมัติต้นฉบับ 20กุมภาพันธ์พ.ศ.2558

นิยาม(1-3)

· การคลอดก่อนก�าหนด(Pretermbirth)หมายถึงการคลอดทารก ตั้งแต่อายุครรภ์240/7สัปดาห์*ถึง366/7สัปดาห์

· การเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด(Pretermlabour)หมายถึง การเจ็บครรภ์คลอดที่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม�่าเสมอซึ่งม ี ผลท�าให้เกิดการบางตัวลงและ/หรือการขยายตัวของปากมดลูก ตั้งแต่อายุครรภ์240/7สัปดาห์*ถึง366/7สัปดาห์

16 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

· การเจ็บครรภค์ลอดชนดิlatepretermlabourคอืการเจ็บครรภ ์

คลอดก่อนก�าหนดตั้งแต่อายุครรภ์340/7-366/7สัปดาห์

· ภาวะถงุน�า้คร�า่ร่ัวก่อนก�าหนด(Pretermprematureruptureof

membranes)หมายถงึภาวะถงุน�า้คร�า่รัว่ก่อนการเจบ็ครรภ์ตัง้แต่

อายุครรภ์240/7สัปดาห์*ถึง366/7สัปดาห์

· Lowbirthweightคือทารกแรกเกิดที่มีน�้าหนักตั้งแต่1,500กรัม

ถึงน�้าหนักน้อยกว่า2,500กรัม

· Verylowbirthweightคอืทารกแรกเกดิทีม่นี�า้หนกัตัง้แต่1,000กรมั

ถึงน�้าหนักน้อยกว่า1,500กรัม

· Extremelylowbirthweightคือทารกแรกเกิดที่มีน�้าหนักตั้งแต่

500กรัมถึงน�้าหนักน้อยกว่า1,000กรัม

*Thresholdofviabilityของทารกในแต่ละสถาบันอาจแตกต่างกัน

ซึ่งทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยแนะน�าให้นับตั้งแต่อายุครรภ์

240/7สัปดาห์หรือที่น�้าหนักทารกแรกเกิดตั้งแต่500กรัมขึ้นไปกรณีท่ี

ไม่ทราบอายุครรภ์หรืออายุครรภ์ไม่แน่นอน

การวินิจฉัย(3)

การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนดตั้งแต่อายุครรภ์240/7

สัปดาห์(ส�าหรับในกรณีที่อายุครรภ์ไม่แน่นอนให้ยึดน�้าหนักตั้งแต่500กรัม

ขึ้นไป)ถึงอายุครรภ์366/7สัปดาห์อาศัยลักษณะทางคลินิกดังนี้

1. มดลกูมกีารหดรดัตวัสม�า่เสมอ4ครัง้ใน20นาทหีรอื8ครัง้ใน60นาที

ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง

2. ปากมดลูกเปิดเท่ากับ1เซนติเมตรหรือมากกว่า

3. ปากมดลูกบางตัวลงเท่ากับร้อยละ80หรือมากกว่า


การพยากรณ์การเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด(Predictionof

pretermlabour)(3-8)

การพยากรณ์หรือการคาดคะเนโอกาสเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด

เมื่อพิจารณาตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบันดังแสดงในแผนภูมิที่1

แผนภูมิที่1การพยากรณ์การเกิดการคลอดก่อนก�าหนด

การป้องกันการคลอดก่อนก�าหนด(Preventionofpreterm

labour)(3-9)

มาตรการการป้องกันการคลอดก่อนก�าหนดตามหลักฐานเชิงประจักษ์

ดังแสดงในแผนภูมิที่2

การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภคลอดและถุงน้ําคร่ําร่ัวกอนกําหนด

การวินิจฉัยการวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภคลอดกอนกําหนดต้ังแตอายุครรภสัปดาห สําหรับในกรณีที่อายุ

ครรภไมแนนอนใหยึดนํ้าหนักตั้งแต กรัมขึ้นไป ถึงอายุครรภสัปดาหอาศัยลักษณะทางคลินิกดังนี้

มดลูกมีการหดรัดตัวสมํ่าเสมอคร้ังในนาทีหรือคร้ังในนาทีรวมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกอยางตอเนื่อง

ปากมดลูกเปดเทากับเซนติเมตรหรือมากกวา ปากมดลูกบางตัวลงเทากับรอยละหรือมากกวา

การพยากรณการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด

การพยากรณหรือการคาดคะเนโอกาสเจ็บครรภคลอดกอนกําหนดเมื่อพิจารณาตามหลักฐานเชิงประจักษในปจจุบันดังแสดงในแผนภูมิที่

แผนภูมิที่การพยากรณการเกิดการคลอดกอนกําหนด

การพยากรณการคลอดกอนกําหนด

การหาปจจัยเสี่ยงตอการคลอดกอนกําหนด

การตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อประเมินปากมดลูก

การตรวจทางชีวเคมีเชน

ประเมินโอกาสเสี่ยงตอการคลอดกอนกําหนด


แผนภูมิที่2การป้องกันการเกิดการคลอดก่อนก�าหนด

การดูแลรักษาสตรีตัง้ครรภ์ทีมี่ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด(3,10-15)

ก. การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนดมี

ค�าแนะน�าดังต่อไปนี้

1. วนิิจฉยัภาวะเจบ็ครรภ์คลอดก่อนก�าหนดทีแ่น่นอนและถกูต้อง

2. รับมารดาไว้ในโรงพยาบาลเพื่อการดูแลรักษา

3. ประเมนิอายคุรรภ์น�า้หนกัทารกในครรภ์ตลอดจนท่าและส่วนน�าของทารกในครรภ์

4. ประเมนิสขุภาพมารดาได้แก่ความดนัโลหติอณุหภูมกิายอตัราการหายใจและตรวจร่างกายทัว่ไปเบือ้งต้น

5. ประเมนิสขุภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอตัราการเต้นของหัวใจทารกด้วยหูฟังหรือเครื่องDoptoneหรือcardiotocography(CTG)ร่วมกับการหดรัดตัวของมดลูก


ใหการปองกันการคลอดกอนกําหนดแกสตรีตัง้ครรภแตละรายโดยพิจารณาตามความเหมาะสม

ประเมินโอกาสเสี่ยงตอการคลอดกอนกําหนดจากปจจัยเสี่ยงและหรือการตรวจภายในและหรือการตรวจคล่ืนเสียงความถี่สูงและหรือสารชีวเคมี

การเย็บปากมดลูกการใหยาโปรเจสโตเจนการใหยาปฏิชีวนะในการปองกันการหลีกเลี่ยงแอลกอฮอลและยาเสพติดการหยุดสูบบุหรี่การลดอัตราการตั้งครรภแฝดจากเทคนิคการชวยมีบุตรยากหลีกเลี่ยงการทํางานที่หนักมากเกินไป

การปองกันการคลอดกอนกําหนด มาตรการการปองกันการคลอดกอนกําหนดตามหลักฐานเชิงประจักษดังแสดงในแผนภูมิที่แผนภูมิที่การปองกันการเกิดการคลอดกอนกําหนดการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภที่มีภาวะเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด

ก การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภที่เจ็บครรภคลอดกอนกําหนดมีคําแนะนําดังตอไปน้ี วินิจฉัยภาวะเจ็บครรภคลอดกอนกําหนดที่แนนอนและถูกตอง รับมารดาไวในโรงพยาบาลเพ่ือการดูแลรักษา ประเมินอายุครรภน้ําหนักทารกในครรภตลอดจนทาและสวนนําของทารกในครรภ ประเมินสุขภาพมารดาไดแกความดันโลหิตอุณหภูมิกายอัตราการหายใจและตรวจ

รางกายทั่วไปเบ้ืองตน ประเมินสุขภาพของทารกในครรภดวยการฟงอัตราการเตนของหัวใจทารกดวยหูฟงหรือ

เคร่ืองหรือรวมกับการหดรัดตัวของมดลูก ประเมินหาสาเหตุของการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด

ควรทําการเพาะเชื้อจากปากชองคลอดและทางทวารหนักในสถานที่ที่มีความพรอมทางหองปฏิบัติการ

เก็บปสสาวะสงตรวจและเพาะเชื้อ ตรวจเลือด


6. ประเมินหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด

6.1 ควรท�าการเพาะเชือ้จากปากช่องคลอดและทางทวารหนกั

(Ano-vaginalswabculture)ในสถานที่ที่มีความพร้อมทางห้องปฏิบัติการ

6.2 เก็บปัสสาวะส่งตรวจและเพาะเชื้อ

6.3 ตรวจเลือดcompletebloodcount(CBC)

6.4 การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อประเมินท่าและส่วนน�า

ของทารกปริมาณน�้าคร�่าและค้นหาความพิการของทารกสภาพรกตลอดจน

ตัวมดลูกและอาจรวมถึงรังไข่ทั้งสองข้าง

6.5 ค้นหาสาเหตุทางมารดาได้แก่ความดันโลหิตสูง ไข้

การตดิเชือ้โรคประจ�าตัวต่างๆ เช่นโรคหวัใจโรคภมูต้ิานทานบกพร่องตลอดจน

โรคประจ�าตัวของผู้ป่วยที่อาจเป็นสาเหตุ

7. แจ้งข้อมูลเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยเก่ียวกับอาการและอาการแสดง

ของโรคตลอดจนขั้นตอนการรักษาและการปฏิบัติตนขณะอยู่โรงพยาบาล

8. แจ้งให้ทีมผู้ดูแลรักษาการคลอดก่อนก�าหนดได้แก่สูติแพทย์

กุมารแพทย์พยาบาลห้องคลอดและพยาบาลหน่วยทารกแรกเกิดทราบข้อมูล

9. กรณีเป็นสถานพยาบาลปฐมภมิูและทุตยิภมูท่ีิไม่สามารถให้การ

ดแูลทารกแรกเกดิน�า้หนักน้อยได้แนะน�าให้ท�าการส่งต่อสตรตีัง้ครรภ์(in-utero

transfer)ไปยังสถานพยาบาลตติยภูมิที่มีความพร้อมในการดูแล

ข. สตรีตั้งครรภ์มีอายุครรภ์เท่ากับ34สัปดาห์หรือมากกว่า*

ทารกในครรภ์มีการเจริญเติบโตของอวัยวะต่างๆมากขึ้นการเกิด

ภาวะแทรกซ้อนต่างๆพบได้น้อยกว่าทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า34สัปดาห์

เช่นภาวะrespiratorydistresssyndrome(RDS),necrotizingentero-

colitis(NEC)และintraventricularhemorrhage(IVH)โดยให้ด�าเนินการ

ตามขั้นตอนดังกล่าว9หัวข้อข้างต้น(ก)ร่วมกับด�าเนินการดังต่อไปนี้


1. งดน�้าและอาหารทางปาก

2. ให้สารน�า้ทางหลอดเลอืดด�าโดยใช้เขม็ขนาดใหญ่พอทีจ่ะให้เลอืดได้

3. ตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดโดยอาจใช้

เครื่องcardiotocography

4. เฝ้าระวงัสขุภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอตัราการเต้นของ

หัวใจทารกและประเมินความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก

5. เฝ้าระวังสัญญาณชีพและอาการทั่วไปของมารดาอย่างใกล้ชิด

6. ให้ยาปฏชิวีนะเพือ่ป้องกนัการตดิเชือ้GroupBStreptococci

(GBS)

7. ไม่ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

8. ไม่ให้ยาสเตียรอยด์

9. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดโดยการใช้partogram

ประเมนิส่วนน�าของทารกในครรภ์เป็นระยะในกรณทีีก่ารเจ็บครรภ์คลอดด�าเนนิต่อ

ให้พิจารณาวิธีการคลอดที่เหมาะสมและเตรียมทีมผู ้ดูแลรักษาการคลอด

ก่อนก�าหนดให้พร้อม

10.วิธีการคลอดให้การดูแลอย่างใกล้ชิดขณะเบ่งคลอดตัดฝีเย็บ

ให้กว้างพอเพื่อลดแรงเสียดทานซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อศีรษะทารกเช่น

เลอืดออกในสมองกรณีทีส่่วนน�าเป็นก้นและประเมนิน�า้หนกัมากกว่า2,000กรมั

สามารถพิจารณาท�าผ่าตัดคลอดหรือคลอดทางช่องคลอดได้โดยอาจใช้Piper

forcepsท�าคลอดศีรษะโดยสูติแพทย์ที่มีความช�านาญกรณีที่ส่วนน�าเป็นก้น

และน�้าหนักทารกน้อยกว่า2,000กรัมการคลอดทางช่องคลอดอาจท�าได้ยาก

มีโอกาสที่จะคลอดติดศีรษะสูงควรท�าการผ่าตัดคลอด


11.แนวทางการดูแลหลังคลอด

11.1 ด้านทารกให้การดูแลเบื้องต้นท่ีห้องคลอดโดยให้อยู่

ในความดูแลของกุมารแพทย์อย่างใกล้ชิด

11.2 ด้านมารดาให้การดูแลหลังคลอดตามปกติสามารถ

เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้โดยพิจารณาเป็นรายๆไปซึ่งขึ้นกับสภาวะและ

น�้าหนักของทารกแรกเกิด

*ในสถานพยาบาลที่ไม่สามารถให้การดูแลทารกที่มีน�า้หนักน้อยกว่า

2,500กรัมอาจให้ยายบัยัง้การหดรดัตัวของมดลกูก่อนส่งต่อมารดาไปยงัสถาน

พยาบาลที่มีประสิทธิภาพในการดูแลทารกแรกเกิดน�้าหนักน้อยได้ดี

ค. สตรีตั้งครรภ์มีอายุครรภ์น้อยกว่า34สัปดาห์

ให้ด�าเนินการตามขัน้ตอนดังกล่าว9หวัข้อข้างต้น(ก)ร่วมกบัด�าเนนิ

การดังต่อไปนี้

1. งดน�้าและอาหารทางปาก

2. ให้สารน�้าทางหลอดเลือดด�าโดยใช้เข็มขนาดใหญ่พอท่ีจะให้

เลือดได้

3. ตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดโดยอาจใช้

เครื่องcardiotocography

4. เฝ้าระวงัสขุภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอตัราการเต้นของ

หัวใจทารกและประเมินความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก

5. เฝ้าระวังสัญญาณชีพและอาการทั่วไปของมารดาอย่างใกล้ชิด

6. ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก


6.1ก่อนการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

6.1.1ซกัประวตัคิวามเจบ็ป่วยโรคประจ�าตวัทีอ่าจเป็น

ข้อบ่งห้ามของการให้ยา

6.1.2อธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบถึงอาการข้างเคียงจาก

การให้ยาและ/หรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

6.1.3ส่งเลือดตรวจทางห้องปฎิบัติการอีกครั้งในกรณ ี

ที่ไม่ได้ส่งตั้งแต่แรกเช่นelectrolytes,bloodsugar,BUN,Crเป็นต้นโดย

ขึ้นกับชนิดของยาที่ใช้และโรคประจ�าตัวของสตรีตั้งครรภ์

6.1.4ท�าการตรวจคลืน่เสยีงความถีส่งูเพือ่ประเมนิอายุ

ครรภ์จ�านวนทารกปริมาณน�า้คร�า่และรก

6.2ขณะได้รับยายั้บยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

6.2.1ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดและ

ปรับขนาดของยาตามความเหมาะสม

6.2.2 เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟัง

อัตราการเต้นของหัวใจทารกและประเมินความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของ

มดลูก

6.2.3 เฝ้าระวงัสญัญาณชพีและอาการทัว่ไปของมารดา

อย่างใกล้ชิด

6.2.4สามารถคงขนาดของยาที่ใช้สักระยะเมื่อการ

หดรัดตัวของมดลูกเริ่มหายไป

6.2.5กรณทีีเ่กดิภาวะแทรกซ้อนของยาต้องหยดุยาหรอื

ลดขนาดของยาลงหรอืเปล่ียนชนิดของยา


6.2.6กรณีท่ีทารกเกิดภาวะคับขัน(Non-reassuring

fetalstatus)จ�าเป็นต้องหยุดยาหรือลดขนาดของยาลงและให้การช่วยเหลือ

เบื้องต้น(intrauterineresuscitation)ทันทีได้แก่การนอนตะแคงซ้าย

ให้ออกซิเจนและแจ้งให้สูติแพทย์และกุมารแพทย์ทราบโดยด่วน

6.2.7บันทึกปริมาณสารน�้าที่มารดาได้รับและปริมาณ

ปัสสาวะตลอดระยะเวลาที่ให้ยา

6.3 ภายหลังการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

หลังจากที่มดลูกหยุดการหดรัดตัวอย่างน้อย24ชั่วโมง

สามารถลดขนาดของยาลงหรือหยุดยาได้ตามชนิดของยานั้นๆ

7. ให้ยาสเตียรอยด์แบบครั้งเดียว(Singlecourse)

8. ในกรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกได้ให้เฝ้า

ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและส่วนน�าของทารกในครรภ์พิจารณา

วิธีการคลอดที่เหมาะสมตลอดจนแจ้งทีมผู้ดูแลการคลอดก่อนก�าหนดดังกล่าว

ข้างต้นให้เตรียมความพร้อมในการดูแลการคลอดก่อนก�าหนด

9. ให้ยาปฏชิวีนะเพือ่ป้องกนัการติดเชือ้GroupBStreptococci

(GBS)

10.วิธีการคลอดให้การดูแลอย่างใกล้ชิดในขณะเบ่งคลอดตัด

ฝีเยบ็ให้กว้างพอเพือ่ลดแรงเสยีดทานซึง่อาจเป็นอนัตรายต่อทารกแรกเกิดเช่น

เลอืดออกในสมองในกรณทีีท่ารกมก้ีนเป็นส่วนน�าและประเมนิน�า้หนกัมากกว่า

2,000กรัมสามารถพิจารณาผ่าตัดคลอดหรือคลอดทางช่องคลอดได้โดยใช้

Piperforcepsคลอดศีรษะในกรณีที่ทารกมีก้นเป็นส่วนน�าและน�้าหนักน้อย

กว่า2,000กรัมอาจคลอดล�าบากมีโอกาสติดศีรษะสูงดังนั้นการผ่าตัดคลอด

น่าจะเป็นวิธีที่ดีกว่า


11.แนวทางการดูแลหลังคลอด

11.1 ด้านทารกภายหลงัทารกคลอดและให้การดูแลเบือ้งต้นท่ี

ห้องคลอดเรยีบร้อยแล้วจะให้ย้ายไปอยูใ่นความดแูลของกมุารแพทย์อย่างใกล้

ชิดต่อไปโดยขึ้นกับน�้าหนักและสุขภาพของทารกเป็นส�าคัญ

11.2 ด้านมารดาให้การดูแลหลังคลอดตามปกติสามารถให้

เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาได้โดยพิจารณาเป็นรายๆไปซึ่งขึ้นกับน�้าหนักและ

สขุภาพของทารกแรกเกดิและควรเฝ้าระวงัการตกเลอืดหลงัคลอดอนัเนือ่งจาก

การหดรดัตวัของมดลกูไม่ดหีลงัจากท่ีหยดุยายบัยัง้การหดรดัตวัของมดลกูไม่นาน

ภาวะถุงน�้าคร�่าร่ัวก่อนก�าหนด(Pretermprematurerupture

ofmembranes;PPROM)(3,14)

การดูแลภาวะถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด(Pretermpremature

ruptureofmembranes;PPROM)มีค�าแนะน�าดังต่อไปนี้

1. ให้การวินิจฉัยภาวะน�้าเดินโดยตรวจดูภายในช่องคลอดด้วย

sterilespeculum

2. ไม่ตรวจภายในด้วยนิ้วมือไม่สวนอุจจาระ

3. รับสตรีตั้งครรภ์เข้ารับการดูแลรักษาในโรงพยาบาล

4. ประเมินอายุครรภ์และน�้าหนักทารกในครรภ์ตลอดจนท่าและ

ส่วนน�าของทารกโดยในกรณีที่อายุครรภ์เท่ากับ34สัปดาห์หรือมากกว่า

สามารถชักน�าการคลอดได้โดยเฉพาะในกรณีท่ีมีน�้าเดินเกินกว่า12ชั่วโมง

ส่วนกรณทีีอ่ายคุรรภ์น้อยกว่า34สปัดาห์แนะน�าให้การดแูลแบบexpectant

ส�าหรับในสถานพยาบาลที่ไม่สามารถให้การดูแลทารกน�้าหนักน้อยกว่า

2,500กรัมได้แนะน�าให้ส่งต่อมารดาไปยังสถานพยาบาลท่ีมีประสิทธิภาพ

ในการดูแลทารกแรกเกิดน�้าหนักน้อย


5. ประเมินสุขภาพมารดาได้แก่ชีพจรความดันโลหิตอุณหภูมิ

ร่างกายอัตราการหายใจการตรวจครรภ์และการตรวจร่างกายทั่วไปเบื้องต้น

6. ประเมนิสขุภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอตัราการเต้นของ

หัวใจทารกด้วยหูฟังหรือเครื่องDoptoneหรือcardiotocographyร่วมกับ

การหดรัดตัวของมดลูก

7. ประเมินสาเหตุของการมีน�้าเดินก่อนก�าหนด

7.1 ควรท�าการเพาะเชื้อจากทวารหนักและช่องคลอด(ano-

vaginalswabculture)ในสถานที่ที่มีความพร้อมทางห้องปฏิบัติการ

7.2 การเก็บปัสสาวะส่งตรวจและเพาะเชื้อ

7.3 การเจาะเลือดcompletebloodcount(CBC)

7.4 การตรวจคลืน่เสยีงความถีสู่งดูความผิดปกติท่าและส่วนน�า

ของทารกปริมาณน�้าคร�่าสภาพรกตลอดจนตัวมดลูกและอาจรวมถึงรังไข่

ทั้งสองข้าง

7.5 หาสาเหตุทางมารดาได้แก่ภาวะความดนัโลหติสงูไข้และ

การติดเชื้อเป็นต้น

8. การให้ยาปฏิชีวนะ

8.1 กรณทีีต่ดัสนิให้คลอดแนะน�าว่าให้ยาปฏชิวีนะเพือ่ป้องกนั

การติดเชื้อGroupBStreptococci(GBS)

8.2 การดูแลแบบexpectantแนะน�าให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืด

อายุครรภ์(prolongedlatencyperiod)

8.3 กรณีที่มีchorioamnionitisแนะน�าให้คลอดโดยต้องให้

ยาปฏิชีวนะแบบbroadspectrum


9. กรณทีีอ่ายคุรรภ์ตัง้แต่24-33สปัดาห์ให้การดแูลแบบexpectant

โดยตรวจวัดสัญญาณชีพCBCทุกวันและตรวจเฝ้าระวังทารกในครรภ์ตรวจ

คลื่นเสียงความถี่สูงเพ่ือวัดปริมาณน�้าคร�่าสัปดาห์ละสองคร้ังให้ยาสเตียรอยด์

แบบครัง้เดยีวและให้คลอดเมือ่ตรวจพบว่ามีchorioamnionitis,non-reassuring

fetaltesting,placentalabruption,advancedlabourหรอืเมือ่อายคุรรภ์

ครบ34สัปดาห์

10. กรณีที่อายุครรภ์34-37สัปดาห์แนะน�าให้คลอดได้เพราะส่วน

ใหญ่การเจริญของปอดทารกดีแล้วส�าหรับสถานพยาบาลท่ีไม่สามารถให้การ

ดูแลทารกน�้าหนักน้อยกว่า2,500กรัมได้แนะน�าให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถาน

พยาบาลที่มีประสิทธิภาพในการดูแลทารกแรกเกิดน�้าหนักน้อย

11. แจ้งให้ทมีผูด้แูลการคลอดก่อนก�าหนดได้แก่สตูแิพทย์กุมารแพทย์

พยาบาลห้องคลอดและพยาบาลหน่วยทารกแรกเกดิรบัทราบล่วงหน้าในกรณี

ที่คาดว่าจะมีการคลอดก่อนก�าหนด

12. กรณสีถานพยาบาลทีไ่ม่สามารถให้การดูแลทารกแรกเกดิน�า้หนกั

น้อยได้แนะน�าให้สง่ต่อสตรตีั้งครรภ์(in-uterotransfer)ไปยังสถานพยาบาล

ตติยภูมิที่มีความพร้อมในการดูแลรักษา

13. สตรีตั้งครรภ์จะได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้เมื่อ

13.1ได้รับความยินยอมจากแพทย์ผู้เช่ียวชาญทางด้านนี้ซึ่ง

จะพิจารณาเป็นรายๆไป

13.2สามารถติดตามเฝ้าระวงัสขุภาพมารดาและทารกในครรภ์

ภายใน72ชั่วโมงหลังออกจากโรงพยาบาล

13.3ผูป่้วยเข้าใจดีถงึอาการและอาการแสดงของchorioamnionitis

13.4ผู้ป่วยสามารถวัดอุณหภูมิกายได้วันละ2ครั้ง

13.5ผู้ป่วยสามารถมาพบแพทย์ตามนัดได้


แผนภูมิการดูแลรักษาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด


การวินิจฉัยการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด

อายุครรภต้ังแตสัปดาห อายุครรภเทากับสัปดาหหรือมากกวา

• งดน้ําและอาหารทางปาก• ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา• ไมใหยาสเตียรอยด• ใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อ

ปองกันการติดเช้ือ• ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก• เฝาระวังสุขภาพของทารกในครรภ• ดําเนินการคลอดอยางนิ่มนวล

• งดน้ําและอาหารทางปาก• ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา• ใหยาสเตียรอยดฉีดแบบคร้ังเดียว• พิจารณาใหยายับย้ังการหดรัดตัวของมดลูก• ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก• เฝาระวังสุขภาพของทารกในครรภ• กรณีที่ไมสามารถยับยั้งการเจ็บครรภคลอดได

ใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อปองกันการติดเช้ือ

ตรวจหาและแกไขสาเหตุหรือปจจัยของการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนดประเมินสุขภาพมารดาและทารกในครรภ

ตรวจหาขอบงหามในการยับย้ังการหดรัดตัวของมดลูก

ไมมี มี

ขอบงหามในการใหยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกไดแก• • • • • •

เลือกชนิดของยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกแตละชนิดอยางเหมาะสมโดยคํานึงถึงขอบงหามของยาแตละชนิด

แผนภูมิการดูแลรักษาการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด


แผนภูมิการดูแลรักษาภาวะถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด(PPROM)


การวินิจฉัยตรวจพบน้ําครํ่าจากปากมดลูกและหรือในชองคลอดและหรือโดยทดสอบ หรือ ใหผลบวก

ตรวจหาภาวะ ใหคลอด

•ใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อปองกันการติดเช้ือ

•ใหยาปฏิชีวนะแบบถาพบวามี


การดูแลแบบ•

และ• ใหยาสเตียรอยดแบบ• ใหยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ• ใหคลอดเมื่อพบ

• ใหคลอดเมื่ออายุครรภสัปดาห

แนะนําใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพ่ือปองกันการติดเช้ือ สําหรับในกรณีที่พบวามีแนะนําใหยาปฏิชีวนะ

ชนิด

ใช

ไมใช

• ตรวจดวยเคร่ืองตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อคํานวณอายุครรภน้ําหนักปริมาณนํ้าครํ่าสวนนําการเจริญเติบโตของทารกตลอดจนความผิดปกติ

• ควรทําการตรวจเพาะเชื้อจากปสสาวะจากชองคลอดและทวารหนัก• ตรวจ• ควรทําเชน โดยเฉพาะเมื่ออายุครรภต้ังแตสัปดาหข้ึนไป

คลอด

แผนภูมิการดูแลรักษาภาวะถุงน้ําคร่ํารั่วกอนกําหนด











ชนิด

ใช

ไมใช



คลอด

แผนภูมิการดูแลรักษาภาวะถุงนํ้าคร่ําร่ัวกอนกําหนด











ชนิด

ใช

ไมใช



คลอด

แผนภูมิการดูแลรักษาภาวะถุงน้ําคร่ํารั่วกอนกําหนด


สรุป

• การเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนดต้องมีการวินิจฉัยที่แน่นอน

• ประเมินอายุครรภ์น�้าหนักทารกและสุขภาวะของทารกในครรภ์

• ค้นหาสาเหตุ

• เลือกให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกที่เหมาะสม

• ใช้ยาสเตียรอยด์แบบครั้งเดียว(singlecourse)

• ให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อGBS

• เฝ้าระวังมารดาและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด

• เลือกวิธีการคลอดที่เหมาะสม

• เลือกสถานที่คลอดที่เหมาะสมโดยin-uterotransferย่อมดีกว่า

neonataltransfer

• ต้องมกีมุารแพทย์ทีช่�านาญในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนก�าหนด

ค�าแนะน�านีอ้าจเปลีย่นแปลงได้ทัง้นีข้ึน้อยูก่บัดลุพนิจิของคณะแพทย์

และพยาบาลผู้ดูแลซึ่งย่อมต้องพิจารณาภายใต้บริบทของแต่ละ

สถานพยาบาลเพื่อความเหมาะสมในการดูแลรักษา


เอกสารอ้างอิง

1. RequejoJH,MerialdiM.Theglobalimpactofpretermbirth.In:

BerghellaV,editor.Pretermbirth.Oxford,UK:Wiley-Blackwell;

2010.p.1-7.

2. WalshMC,FanaroffAA.Epidemiologyandperionatalservices.

In:MartinRJ,FanaroffAA,WalshMC,editors.Neonatalperinatal

medicine.9thed.Missouri:Elsevier;2011.p.19-23.

3. Pretermlabour.In:CunninghamFG,LevenoKJ,BloomSL,Spong

CY,DasheJS,HoffmanBL,etal.,editors.WilliamsObstetrics.

24thed.NewYork:McGrawHill;2014.p.829-96.

4. MercerBM,GolddenbergRL,DasA,MoawadAH,IamsJD,Meis

PJ.Thepretermpredictionstudy:aclinicalriskassessment

system.AmJObstetGynecol1996;174:1885-95.

5. BerghellaV.Thecervix.In:BerghellaV,editor.Pretermbirth.

Oxford,UK:Wiley-Blackwell;2010.p.50-7.

6. RafaelTJ.Shortcervicallength.In:BerghellaV,editor.Preterm

birth.Oxford,UK:Willey-Blackwell;2010.p.130-48.

7. BisulliM.Fetalfibronectin.In:berghellaV,editor.Pretermbirth.

Oxford,UK:Willey-Blackwell;2010.p.149-60.

8. NessA,BlumenfieldY,SungJF.Pretermlabour.In:Berghella

V,editor.Pretermbirth.Oxford,UK:Willey-Blackwell;2010.

p.198-216.

9. ACOGCommitteeOpinion.Useofprogesteronetoreduce

pretermbirth.ObstetGynecol2003;102:1115-6.


10. MercerBM.Prematureruptureofthemembranes.In:Berghella

V,editor.Pretermbirth.Oxford,UK:Willey-Blackwell;2010.

p.217-31.

11. ACOGpracticebulletinNo.120:Useofprophylacticantibiotics

inlaboranddelivery.ObstetGynecol2011;117(6):1472-83.

12. ACOGpracticebulletinNo.127:Managementofpretermlabor.

ObstetGynecol2012;119(6):1308-17.

13. ACOGpracticebulletinNo.142:Cerclageforthemanagement

ofcervicalinsufficiency.ObstetGynecol2014;123:372-9.

14. FlenadyV,WojcieszekAM,PapatsonisDN,StockOM,Murray

L,JardineLA,etal.Calciumchannelblockersforinhibiting

pretermlabourandbirth.CochraneDatabaseSystRev2014;6.

15. BhuttaZA,GiulianiF,HaroonA,KnightHE,AlbernazE,BatraM,

etal.Standardisationofneonatalclinicalpractice.BJOG2013;

120:56-63.


ภาคผนวก

ยาที่ใช้ในการรักษาPretermlaborและPretermpremature

ruptureofmembranes

A. ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก(Tocolysis)ใช้ในอายุครรภ์ตั้งแต่

viable–336/7สัปดาห์

ยาที่แนะน�าให้เป็นfirstlineมี3ชนิดคือ

1. ยากลุม่calciumchannelblockers–nifedipine(Adalat®)(1)

รูปแบบ ยาเม็ดขนาด10หรือ20มิลลิกรัม

วิธีบริหารยา รับประทานโดยการกลืน(การเคี้ยวบดหรือท�าให้ยาแตกอาจ ส่งผลต่อประสิทธิภาพความคงตัวของยา)

ขนาดยาเริ่มต้น 20มิลลิกรัมรับประทานทันที

หากมดลูกยังหดรัดตัว ให้อีก20มิลลิกรัมรับประทานทุก30นาทีหากจ�าเป็นให้ได้หลังให้ยาแล้ว30นาที จ�านวน2ครั้ง

หากมดลูกไม่มีการ ให้maintenancedose20-40มิลลิกรัมทุก6ชั่วโมงหดรัดตัวแล้ว โดยขนาดยาสูงสุดไม่เกิน160มิลลิกรัม/24ชั่วโมง การพจิารณาหยดุให้ยาขึน้กบัอายคุรรภ์การได้รับยาcorticosteroid เพื่อกระตุ้นปอดทารกและศักยภาพของโรงพยาบาล

ขนาดยาสูงสุดที่ให้ 160มิลลิกรัม/24ชั่วโมง

อาการที่ไม่พึงประสงค์ • Transienthypotension • Transienttachycardia • Flushing • Headache,dizziness • Nausea • Transientfetalhypoxiaจากการทีม่ีmaternalhypotension

การเฝ้าระวังหลังให้ยา • วดัความดันโลหิตอุณหภมูิชีพจรอตัราการหายใจทกุ1ชัว่โมง ในระยะแรกที่เร่ิมให้ยาหลังจากน้ันหากสัญญาณชีพอยู่ใน เกณฑ์ปกติให้วัดห่างออกได้แต่ต้องไม่นานเกิน4ชั่วโมง • รายงานแพทย์หากsystolicBP<100mmHg, PR>100/min,BT>37.5�C


2. ยากลุ่มbeta-adrenergicreceptoragonistแนะน�าให้ใช้ terbutalineในการรักษาpretermlaborเฉพาะinjectableformในคนไข้ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลและไม่ควรให้นานกว่า48-72ชั่วโมงไม่แนะน�าให้ใช้oralterbutalineเนื่องจากไม่ได้ผลและมีความเสี่ยงต่อมารดา(USFDA2011)มีการบริหารยาได้2วิธีคือ

2.1 วิธีหยดเข้าหลอดเลือด(2)

• ถ้าการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่องelectronic fetalmonitoringผลreactiveให้บนัทกึFHRทกุ1ชัว่โมง ในระยะแรกที่เริ่มให้ยาหลังจากนั้นห่างออกเป็นอย่างน้อย ทุก6ชั่วโมงเป็นเวลา48ชั่วโมง

อาการและอาการแสดง • ระดับความรู้สึกตัวลดลงจนถึงขั้นโคม่าเมื่อได้รับยาเกินขนาด • ความดันโลหิตต�่า • Tachycardia • Hyperglycemia • Metabolicacidosis • Hypoxia • Cardiogenicshockwithpulmonaryedema

รูปแบบ Terbutaline(Bricanyl®)ampule(0.5มิลลิกรัม/มิลลิลิตร เท่ากับ500ไมโครกรัม/มิลลิลิตร)

วิธีบริหารยา Continuousintravenousinfusionการบรหิารยาควรใช้เครือ่ง controlledinfusionเพ่ือควบคมุขนาดยาและปรมิาณสารละลาย

ขนาดยาเริ่มต้น 2.5-5ไมโครกรัม/นาทีโดยผสมBricanyl®4มิลลิลิตรเท่ากับ 2มลิลกิรมัหรอื2,000ไมโครกรมัในสารละลาย5%D/Wหรอื0.9% NSS100มลิลลิติรหยดเข้าหลอดเลอืดในอตัรา7-15microdrops/min

หากมดลูกยังหดรัดตัว ปรับยาขึ้น2.5-5ไมโครกรัม/นาที(7-15microdrops/min)หลังให้ยาแล้ว30นาที ทุก20-30นาทีจนถึงขนาดสูงสุด25ไมโครกรัม/นาที (75microdrops/min)หรือมดลูกไม่มีการหดรัดตัว


หากมดลูกไม่มีการ • ให้maintainขนาดยาตามอตัราทีท่�าให้มดลกูไม่มกีารหดรดัตวัหดรัดตัวแล้ว ต่อไปอีก6ชั่วโมงหลังจากนั้นค่อยๆลดขนาดยาลงครั้งละ 2.5-5ไมโครกรมั/นาที(7-15microdrops/min)จนถงึขนาด ยาต�่าสุดที่สามารถท�าให้มดลูกไม่มีการหดรัดตัว • การพจิารณาหยดุให้ยาขึน้กบัอายคุรรภ์การได้รบัcorticosteroid เพ่ือกระตุ้นปอดทารกและศักยภาพของโรงพยาบาลแต่ โดยทั่วไปไม่ควรให้นานเกิน48-72ชั่วโมง • FDAมีค�าเตือนให้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอาการ ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงกับประโยชน์หากจะใช้ยาในกลุ่มนี้ นานเกินกว่า48-72ชั่วโมง

หากชีพจรแม่> ให้ปรับอัตราการให้ยาให้ช้าลงจนกระทั่งชีพจรแม่หรือชีพจร140ครั้ง/นาทีหรือ ทารกในครรภ์ลดลงต�่ากว่าระดับดังกล่าวชีพจรทารกในครรภ์>180ครั้ง/นาที

อาการที่ไม่พึงประสงค์ • Tremor,anxiety,nervousness,sweating • Palpitation,arrhythmia,tachycardia • Headache •Myocardialischemia • Dyspnea,pulmonaryedema •Musclecramp,hypokalemia • Hyperglycemia

การเฝ้าระวังหลังให้ยา • วัดความดันโลหิตชีพจรอัตราการหายใจทุกครั้งหลังเพิ่มยา หลังจากนั้นหากสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติให้วัดห่าง ออกได้แต่ต้องไม่นานเกินกว่า4ชั่วโมง • บันทึกfluidintake/output,urineoutput • สังเกตอาการหายใจล�าบากเจ็บหน้าอกหัวใจเต้นเร็ว • ตรวจระดับglucoseและpotassiumทุก4-6ชั่วโมง • ถ้าการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่องelectronic fetalmonitoringผลreactiveให้บันทึกFHRทุก1ชั่วโมง ทุกครั้งหลังเพิ่มยาในระยะแรกที่เริ่มให้ยาหลังจากนั้น ห่างออกเป็นอย่างน้อยทุก6ชั่วโมงเป็นเวลา48ชั่วโมง


2.2วิธีฉีดเข้าใต้ผิวหนัง(2)

3. Prostaglandininhibitors:NSAIDs

ยาที่มีการศึกษาและแนะน�าคือยา Indomethacin(3) โดยการ

รับประทานเริ่มด้วยขนาด50-100มิลลิกรัมตามด้วยขนาด25-50มิลลิกรัม

ทุก6ชั่วโมงไม่เกินวันละ200มิลลิกรัมใช้ในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า32สัปดาห์

และให้นานไม่เกนิ48ชัว่โมงเนือ่งจากเกดิภาวะแทรกซ้อนต่อทารกในครรภ์ได้เช่น

การตบีของหลอดเลอืดductusarteriosusและ/หรอืภาวะน�า้คร�า่น้อยเป็นต้น

ก่อนให้ยาควรตรวจปริมาณน�้าคร�่าหากน�้าคร�่าน้อยไม่ควรเลือกใช้ยา

กลุ่มนี้

การให้ยาเกิน48ชั่วโมงควรพิจารณาเฉพาะรายและควรต้องตรวจ

ตดิตามดปูรมิาณน�า้คร�า่รวมทัง้การตีบแคบของหลอดเลอืดductusarteriosus

ของทารกในครรภ์หากพบต้องรีบหยุดยา

ไม่แนะน�าการให้ซ�้า(repeatcourse)

รูปแบบ Terbutaline(Bricanyl®)ampule(0.5มิลลิกรัม/มิลลิลิตร เท่ากับ500ไมโครกรัม/มิลลิลิตร)

วิธีบริหารยา Intermittentsubcutaneousinjectionขนาดยาเริ่มต้น 0.25มลิลิกรมัหรอื250ไมโครกรมั(0.5มลิลิลติร)ฉดีใต้ผวิหนงั

หากมดลูกยังหดรัดตัว ฉีดซ�้าในขนาด0.25มิลลิกรัมได้ทุก20-30นาทีจนถึง4ครั้งหลังให้ยาแล้ว30นาที หรือจนมดลูกไม่มีการหดรัดตัว

หากมดลูกไม่มีการ ฉีดยาในขนาด0.25มิลลิกรัมห่างออกเป็นทุก3-4ชั่วโมงหดรัดตัวแล้ว จนกระทั่งมดลูกไม่มีการหดรัดตัวเป็นเวลา24ชั่วโมง

ข้อห้ามในการให้ยา • สตรีที่มีปัญหาtachycardia-sensitivecardiacdiseases • Poorlycontrolledhyperthyroidism • Poorlycontrolleddiabetesmellitus


ข้อควรระวังในการให้tocolysis

- ควรระมดัระวงัการใช้beta-adrenergicreceptoragonists

และcalciumchannelblockersร่วมกบัmagnesiumsulfate

- ระยะเวลาของการให้tocolysis48-72ชั่วโมง

- ในกรณีที่ยังคงมีการหดรัดตัวของมดลูกแม้ว่าจะให้tocolysis

แล้วควรประเมินซ�้าถ้าปากมดลูกเปิดมากกว่า4เซนติเมตรควรหยุดให้

tocolysisเพราะอาจมีplacentalabruptionหรอืintra-amnioticinfection

แต่ถ้ายังมีcontractionโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกควรประเมิน

ซ�้าว่ามีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนก�าหนดในเวลาอันสั้นหรือไม่

- การใช้tocolysisในPPROMยังcontroversialไม่มีdata

พอที่จะสนับสนุนหรือคัดค้านการใช้prophylactictocolysisอย่างไรก็ดี

ในรายPPROMที่อายุครรภ์น้อยกว่า34สัปดาห์ไม่มีchorioamnionitis

และไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นการให้tocolysisอาจมีประโยชน์ในการช่วยยืด

อายุครรภ์ไป48ชั่วโมงเพื่อรอให้corticosteroidsออกฤทธิ์เต็มที่ก่อนหรือ

เพื่อให้มีเวลาในการส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาต่อยังสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ

MaintenanceTocolysis

ไม่แนะน�าการให้maintenancetocolysisชนิดรับประทานต่อ

หลงัจากสามารถยบัยัง้การหดรดัตวัของมดลกูได้แล้วเนือ่งจากยงัไม่มหีลกัฐาน

เชิงประจักษ์แสดงถึงประโยชน์ในการป้องกันpretermbirthหรือช่วยเพิ่ม

neonataloutcomeให้ดีขึ้น

B.ยาคอร์ตโิคสเตยีรอยด์(Corticosteroids)(4)เพือ่กระตุน้lungmaturity

ลดการเกิดและความรุนแรงของintracranialhemorrhage,necrotizing

enterocolitis


- อายุครรภ์ที่ให้24-34สัปดาห์(ถ้าไม่มีข้อห้าม)

1.แบบครั้งเดียว(singlecourse)ใช้ได้ทั้งในpretermlabor

และPPROMสามารถเลือกใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่ง

- Betamethasoneขนาด12มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามทุก

24ชั่วโมงจ�านวน2ครั้ง

- Dexamethasoneขนาด6มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามทุก12

ชั่วโมงจ�านวน4ครั้ง

2. แบบsinglerescuecourseการให้ยาซ�้าอีกครั้งสามารถใช ้

ทัง้ชนิดและขนาดของยาแบบเดยีวกบัsinglecourseใช้ในpretermlaborที่

ได้รับยาครั้งแรกอย่างน้อย7วันและมีโอกาสคลอดก่อนอายุครรภ์34สัปดาห์

ข้อห้ามของการให้ยาคือมีการติดเชื้อทั่วกายในมารดาหรือมีการ

ติดเชื้อในโพรงมดลูก(chorioamnionitis)

C.ยาปฏิชีวนะ(Antibiotics)

1. เพื่อยืดเวลาlatencyในPPROM(6)

· ยาampicillinขนาด2กรัมให้ทางหลอดเลือดด�าร่วมกับ

erythromycinขนาด250มลิลกิรมัรบัประทานทกุ6ชัว่โมง

จนครบ48ชั่วโมงหลังจากนั้นให้รับประทานยาampicillin

250มิลลิกรัมร่วมกับยาerythromycinbase333มิลลิกรัม

ทุก8ชั่วโมงจนคลอดหรือครบ7วัน

2. เพื่อป้องกันการติดเชื้อgroupBstreptococciให้ในช่วงactive

phaseของการเจ็บครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า37สัปดาห์(7)


· ยาpenicill inG เริ่มต ้นที่ขนาด5ล ้านยูนิต ให ้ทาง

หลอดเลอืดด�าหลงัจากนัน้ให้ขนาด2.5-3ล้านยนูติทุก4ช่ัวโมง จนคลอดหรือยาampicillinขนาดเริ่มต้น2กรัมให้ทาง หลอดเลือดด�าตามด้วยขนาด1กรัมทุก4ชั่วโมงจนคลอด

· กรณีที่แพ้ยาpenicillinเปลี่ยนยาเป็นvancomycinขนาด 1กรัมให้ทางหลอดเลือดด�าทุก12ชั่วโมงจนคลอดหรือยา clindamycinขนาด900มิลลิกรัมให้ทางหลอดเลือดด�า ทุก8ชั่วโมงจนคลอด

· ไม่แนะน�าให้ใช้amoxicillin-clavulanicacidเพราะเพิ่ม การเกิดnecrotizingenterocolitis

· ไม่แนะน�าการให้antibioticsเพื่อprolongpregnancyใน สตรีที่เจ็บครรภ์ก่อนก�าหนดและintactmembrane

3. กรณทีีไ่ด้รบัยาปฏชิวีนะแบบครอบคลมุเพือ่รกัษาภาวะchorioam-nionitisแล้วไม่จ�าเป็นต้องเปลี่ยนทั้งชนิดหรือขนาดของยา

D.ยาป้องกันระบบประสาทของทารกในครรภ์(Neuroprotection)

ยาที่ใช้คือmagnesiumsulfateในสถาบันท่ีจะให้จ�าเป็นต้องมีการก�าหนดแนวปฏิบัติที่ชัดเจนมีinclusioncriteria,treatmentregimen(8) และแนวทางการติดตามความปลอดภยัของผูป่้วย(PatientSafetyChecklist)(9) ขณะที่ได้รับยา

ใช้ในอายุครรภ์240/7-276/7สัปดาห์เริ่มต้นให้ขนาด6กรัมทางหลอดเลอืดด�าตามด้วยการให้ทางหลอดเลอืดด�าขนาด2กรมัต่อชัว่โมงให้นานอย่างน้อย12ชั่วโมง(10)


เมื่อพิจารณาให้magnesiumsulfateเพ่ือเป็นneuroprotectionแล้วหากจะต้องให้tocolyticagentชนดิอืน่ร่วมด้วยจะต้องระมัดระวงัภาวะแทรกซ้อนรุนแรงทีอ่าจจะเพิม่ขึน้เนือ่งจากmagnesiumsulfateอาจไปเสริมฤทธิ์กับtocolyticagent

E.การให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนก�าหนด

ดังแสดงในแผนภูมิ(11)


ตั้งครรภเด่ียว

ไมมีประวัติการคลอดกอนกําหนด

คอมดลูกยาวนอยกวามมท่ีอายุครรภ สัปดาห

เหน็บโปรเจสเตอโรนทางชองคลอดมกหรือเจลมกวันละครั้งโดยใหตั้งแตวินิจฉัยไดจนถึงสัปดาห

มีประวัติการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด

ฉีด αมกทุกสัปดาห หรือเหน็บโปรเจสเตอโรนทางชองคลอด มกกอนนอนวันละครั้งตั้งแตอายุครรภ สัปดาหจนถึง สัปดาห

• ไมแนะนําการให เพื่อ ในสตรีที่เจ็บครรภกอนกําหนดและ

กรณีที่ไดรับยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมเพ่ือรักษาภาวะ แลวไมจําเปนตองเปลี่ยนทั้งชนิดหรือขนาดของยา

ยาปองกันระบบประสาทของทารกในครรภ

ยาที่ใชคือในสถาบันที่จะใหจําเปนตองมีการกําหนดแนวปฏิบัติที่ชัดเจนมี และแนวทางการติดตามความปลอดภัยของผูปวยขณะที่ไดรับยา

ใชในอายุครรภสัปดาหเริ่มตนใหขนาดกรัมทางหลอดเลือดดําตามดวยการใหทางหลอดเลือดดําขนาดกรัมตอชั่วโมงใหนานอยางนอยชั่วโมง

เม่ือพิจารณาให เพื่อเปน แลวหากจะตองให ชนิดอ่ืนรวมดวยจะตองระมัดระวังภาวะแทรกซอนรุนแรงที่อาจจะเพ่ิมขึ้นเนื่องจากอาจไปเสริมฤทธิ์กับ

การใหฮอรโมนโปรเจสเตอโรนเพื่อปองกันการคลอดกอนกําหนด

ดังแสดงในแผนภูมิ


เอกสารอ้างอิง

1. Maternity-Tocolyticagentsforthreatenedpretermlabour

before34weeksgestation.NSWKidandFamilies,2011.http://

www.health.nsw.gov.au/policies/pd/2011/pdf/PD2011_025.pdf

2. SimhanHN,CanitisS,LockwoodCJ,BarssVA.Inhibitionofacute

pretermlabour.UpToDate2015www.uptodate.com

3. SimhanHN,BerghellaV.Pretermlaborandbirth.In:CreasyRK,

ResnikR,IamsID,LockwoodCJ,MooreTR,GreeneMF,eds.

Creasy&Resnik’smaternal–fetalmedicine:Principlesand

practice.7thed.Philadelphia:ElsevierSaunders;2014:624.

4. RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.Antenatal

corticosteroidtopreventrespiratorydistresssyndrome.Guide-

lineNo.7February2004.

5. McKinlayCJ,CrowtherCA,MiddletonP,HardingJE.Repeat

antenatalglucocorticoidsforwomenatriskofpretermbirth:

aCochraneSystematicReview.AmJObstetGynecol.2012;

206(3):187-94.doi:10.1016/j.ajog.2011.07.042.

6. MercerBM,MiodovnikM,ThumauGR,GoldenbergRL,DasAF,

RamseyRD,etal.Antibiotictherapyforreductionofinfant

morbidityafterpretermprematureruptureofthemembranes.

Arandomizedcontrolledtrial.NationalInstituteofChildHealth

andDevelopmentMaternal–FetalMedicineUnitsNetwork.

JAMA1997;278:989-95.


7. GibbsRS,SchragS,SchuchatA.Perinatalinfectionsduetogroup

Bstreptococci.ObstetGynecol2004;104(5Pt1):1062-76.

8. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommittee

onObstetricPracticeSocietyforMaternal-FetalMedicine.

CommitteeOpinionNo.573:Magnesiumsulfateuse in

obstetrics.ObstetGynecol2013;122(3):727-8.doi:10.1097/01.

AOG.0000433994.46087.85.

9. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists;Committee

onPracticeBulletins-ObstetricsNo.127:Managementofpreterm

labor.ObstetGynecol2012;119(6):1308-17.doi:10.1097/

AOG.0b013e31825af2f0.

10. CunninghamFG,LevenoKJ,BloomSL,SpongCY,DasheJS,

HoffmanBL,etal.WilliamsObstetrics.24thed.NewYork:

McGraw-Hill;2014.

11. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists;Committee

onPracticeBulletins-Obstetrics.No.130:Predictionand

preventionofpretermbirth.ObstetGynecol2012;120:964-73.

Documents

The Management of Preterm Labour and Preterm Premature ...hpc.go.th/download/data/hpc5_01.pdf · The Management of Preterm Labour and Preterm Premature Rupture of Membranes เอกสารหมายเลข