6
The new ARIA guidelines: putting science into practice J. Bousquet Department of Respiratory Diseases, Arnaud de Villeneuve Hospital, Montpellier, France Summary Allergic rhinitis is a worldwide health problem, which can greatly interfere with the quality of life of affected patients. Allergic conjunctivitis and asthma often accompany rhinitis. Unlike asthma, allergic rhinitis does not affect the physical activities of sufferers. However, rhinitis does impair the mental and social activities as much as any associated asthma. In view of the considerable adverse impact of allergic rhinitis on the life of affected individuals, treatment must be optimal. The efficacy of the range of available medications has been evaluated on the basis of scientific evidence, especially that derived from randomized controlled trials. From the collated information, guidelines have been formulated ± the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines. Drugs with confirmed efficacy (antihistamines, topical cromones and steroids) have been used to treat patients with intermittent or persistent allergic rhinitis. Patients should be treated with a stepwise approach, using increasingly powerful therapy for symptoms of increasing severity. It is necessary to emphasize that patients must be treated as an entity, so that not only the allergic rhinitis but also any accompanying conjunctivitis or asthma are treated. Keywords allergy, antihistamines, ARIA guidelines, asthma, conjunctivitis, cromones, topical corticosteroids The need for guidelines Allergic rhinitis is a worldwide health problem, which can greatly interfere with the personal, economic and social life of affected patients. In view of the potentially severe impact of allergic disorders on the quality of life of patients, it is important that they receive the best possible treatment. Hence, guidelines are required to facilitate and standardize the therapy required to control rhinitis and associated disorders, such as conjunctivitis and asthma. The prevalence of hay fever in children is increasing worldwide [1]. In parts of France, the UK, Australia, India, South America, Hong Kong and Africa, up to 40% of children suffer from hay fever [2]. In a recent Danish study, the point prevalence of rhinitis in 408 children and adolescents (aged 7±17 years) had, in only 6 years, increased from 14% (in 1986) to 22% (in 1992); 54 (13%) of the subjects reported rhinitis only at the second survey [3]. The presence of self-reported eczema, sensitization to common aero-allergens and airway hyper-responsiveness to histamine at the first survey were significant risk factors for the subsequent development of hay fever [3]. The increase in the prevalence of atopy is also shown in the recent study by Linneberg et al. [4]. In the same adult subjects (aged 15±41 years) studied 8 years apart, there was an increase in specific IgE to at least one allergen from 26.5% in 1990 to 33.9% in 1998 (P 0.006) (Fig. 1) [4]. There was a corresponding increase in the prevalence of allergic rhinitis symptoms associated with specific IgE positivity. The demonstrated increase of rhinitis in an adult popu- lation [4] is an important finding because, until recently, it was considered that allergy had increased only in children. The rate of increase has been so great that it has been estimated that in the future, throughout the world, it will be more usual to have an allergic condition than not. Patients with seasonal (intermittent) and perennial (persistent) rhinitis have an impaired quality of life [5], as shown in 1994 using the Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey-36 (SF-36) [6,7]. Compared with controls, patients with perennial rhinitis were found to have impairment of all physical and mental domains tested, as well as in their own general perception of health [5]. Seasonal rhinitis impairs quality of life to a lesser extent than perennial rhinitis, but seasonal symptoms seem more important, so that there is an apparent discrepancy between the low-grade symptoms encountered in patients with perennial allergy and the considerable effect on quality of life of these patients. Allergic rhinitis and asthma are strongly associated, and rhinitis has been identified as a risk factor for asthma [8]. Correspondence: J. Bousquet, Department of Respiratory Diseases, Arnaud de Villeneuve Hospital, Montpellier, France. E-mail: [email protected] Clin Exp All Rev 2002; 2:38±43 38 # 2002 Blackwell Publishing Ltd

The new ARIA guidelines: putting science into practice

Embed Size (px)

Citation preview

��� ��� ���� ��� ����� ����� ������� ���� ��������

�� ����������������� ���� ����� � ������� ������ �� � �������� ��� ���� ������� ��� ������

���������� �� ������� �� � ��������� ����� �������� ����� ��� ����� �������� ��� �� ������ �� ����

�� ������� ������� ���� �� ������������ ��� ����� ���� ��������� �������� ������ ������

����� �� ������� ���� �� ����� �� �������� �������� �� ���������� �������� ������� ���� ������

�� ����� ��� ������ �������� �� ���� �� ��� ��������� ������ � ���� �� �� ������������

������� ����� �� ����� �� ������� �� �� ���� �� ������� ������������ ������ ��� �� �������

!�� �������� �� �� ��� � �� ��������� ���������� ��� ���� �������� �� �� ����� �� ���������

��������� ���������� �� ������� ���� �������"�� ��������� ������ #��� �� ������� �����������

��������� ���� ���� ��������� $ �� ���� �� %������ ��� �� ���� �� ���� &% '

���������� (�� � ��� ��������� �������� &������������� ������ �������� ��� �������' ����

���� ���� � ��� ������ ��� �������� �� �������� ����� �� �������� )����� ������ ��

����� ��� � ������� ��������� ���� ��������� �� �������� ������ ��� ������� �� ���������

�������� �� ��������� � �������"� �� ������ ��� �� ����� �� �� ����� �� �� �� ����

�� ����� �� ������� �� ���� ��� ����������� ������������ �� ����� ��� ������

�������� ����� �� ������������� % ���������� ������ ������������� ��������� ������

�������������

��� ���� ��� ��� ����

���� �� ������� �� � ��������� ����� �������� ����� ���

����� �������� ��� �� ��������� �������� ��� ������

���� �� ������� ������� � ���� �� �� ��������� ������

����� �� ����� �� ��������� �� �� ������ �� ���� ��

������� � �� ������� �� ��� ������� �� ��� ��������

������� ������ ��������� ��� �������� � �������� ���

��������"� �� ������ �������� � ������ ������� ���

��������� ���������� ���� �� ������������ ��� ������

!�� ���������� �� ��� ����� �� �������� �� ���������

��������� *+,� � ���� �� #������ �� �-� ��������

����� .��� ������� ��� -�� ��� ������ �� �

/0� �� �������� ������ ���� ��� ����� *1,�

� � ����� (����� ����� �� ���� ���������� �� �������

�� /02 �������� ��� ���������� &� �� 3$+3 �����' ����

�� ���� 4 ������ ��������� ���� +/� &�� +524' � 11�&�� +551'6 7/ &+8�' �� �� ������� ������� ������� ����

� �� ������ ������ *8,� !�� �������� �� ����9�������

��"���� ������"���� � ������ ����9����� ��� ��� ������

�����9�������������� � �������� � �� ���� ������ ����

�� ������� ���� ������ ��� �� ��������� ���������� ��

��� ����� *8,�

!�� �������� �� �� ���������� �� ���� �� ���� ����� ��

�� ����� ���� �� :������� �� ��� */,� � �� ���� ����

������� &� �� +7$/+ �����' ������ 2����� ����� ���� ���

�� �������� �� �������� ; � � ���� ��� ����� �� ����

14�7� �� +550 � 88�5� �� +552 &�� 0�004' &#� � +' */,� !����

��� � ������������ �������� �� �� ���������� �� ����� ��

������� ������� ��������� ��� �������� ; ���������

!�� ���������� �������� �� ������� �� �� ���� ����9

����� */, �� �� ������� ������ �������� ���� �������� �

��� ���������� �� ����� � ��� ��������� ���� �� ���������

!�� ��� �� �������� ��� ���� �� ��� �� � ��� ����

������� �� �� �� ������ ���� ��� �� ������ � ����

�� ���� ����� � ���� �� ����� �� �������� ��� ���

)����� ��� �������� &��������' ��� ���������

&��������' ������� ���� �� �������� ������ �� ���� *7,�

�� ����� �� +55/ ���� �� <������ =������ .���

.���9#��� ����� .�����984 &.#984' *4�3,� >�������

��� �������� ������ ��� ��������� ������� ���� �����

� ���� ��������� �� ��� �������� ��� ����� �������

����� �� ���� �� �� ���� ��� ������ ��������� �� �����

*7,� .������� ������� ������� ������ �� ���� � � ������ �?��

��� ��������� �������� �� �������� ������� ���� ����

�������� �� �� ���� �� �� ������� �����������

������ �� ���9 ���� ������� ���������� �� ������

��� ��������� ����� � ��� �� ������������ ����� ��

������ �� ���� �� ���� �������

���� �� ������� ��� ����� ��� ���� �� ���������� ���

������� ��� ���� ��������� �� � ���� ����� ��� ����� *2,�

������������� �� �������� ���������� �� ����������� ���������

������ �� ���������� ��������� ������������ ������ !����

"�������#���������������

>��� ;?� �� %�� 10016 �@82$/8

82 � 1001 ��������� )�������� :�

.���� �� ������ �� ���� �� �������� ��� �� ������ ���

����� ��� ��� ����� �� �������� � ������ ���������� �

�������� ������ �� ����� �� ����� ��� ������� ��

������ �� ���� ����� �� ��������� �� ����� � ������

�����"� ������� ���� �� .#984 ������������� � �����

���� $ ���� �� ;������� >������� %���������

����� .����� &;>%�.' *2, $ ��� ������� �� ���

����� ��� ����� �� ������� ������ �� ������ �� ���� ��

����������A���� ����� �� ������� ����� ���� �� ����� �� ����9

���� ������ �� ������� �� ���������� �� ����� � ����

��� ������� ���� ������ �������� ������ &#� � 1' *2,� =�

�� ���� ����� ������� ����� ������ �� ����� ���B��

������ ������� �� ������ �� ���� �� ������� ����

������ >����������� �� ��� ��������� #����� ������9

���� ���?���� ������� ��� ����� ��� � �� �������

������� ����� �� �� ������ ���� �� �� ������� A���

���������� �� ���� ���� �� ���� ����� �� �������

������ ������ �������� �������� ������ ��� ���

�������� ��� �� ������ ������������ ��� ��� ������

��� �� ����� �� �������� ���������

<��� ���������� ���� � ���� ��� �������� ����� ��

����������� ���� ���� ���� �� �� ���� ���� �� ����

���������� �������� ���������� ��� ������� *5,� <���9

����� ��� ����� �� ������ ��� ���� �����������

���������� ����� ���� ������������� ��� �� ����� �

�����"� �� ������ �� ����� �� ������� ���������� �

��� ������ ��������� � ����� �� ��������� ��� �� ���� �9

��� �� ������� �� ���� �������� �� +55/ *+0,� C����

���������� ����� �� � ��������� ����� � ���� �������

���� ��������� *++,� �� ���� ��������� ��� ���� �����

�� �?��� �������� ����� ��� �� ��������� �������� ����

�������� ������ ;�������9����� ��������� ��� �� ������

�� ����� �� ������� ��� �������� �� ���������� $ �� ���� ��

%������ ��� �� ���� �� ���� &% ' D��������� ���

���� � �� ��������� ����� �� �������� �� �� A���� �����

=� ���"���� &A�=' *+1,�

�������� �� ��� ��������� �� � ���� ��������

!���� ���� � ������� ���� ��������� ���������� � ��

������ �� ����� �� ���������@ ����� �� ���������� ����9

��������� ����� �������� ��� ���������������

�������� �������

���� �� ������� �� �� ���� �� ����� ������ �� ����� ��

��� �� ����� ������� !��� ��������� �� ��� �� �����9

��� ���9����� ��������� ���������"�� ����� �� ���������

��� �� ������� �� �� ������� ��������� ���� ��� ��

����� �� ����� �� �� �� ���������� *+8�+/,� .����

�� ������ ��������� ���� � �������� ��������� �� ��

���������� �� �������� ������������ ��� ��������� ��

������������ ����� ��� ��� ������� �� �������� ��������

��������� !�� ������� �� ����� ��� ������� �� ������� ��

�� ����� �� �������� *+7,� �� ������� ��������� �� �����9

��� �� �� ������� �������� ��� �������� ��� ��������

�������� �������� �������� ����� �� ��������� ��������

&���� �� ������� �� ���� ��� �� ����� ��9�����������

������ ������� ���' ������ �� ���� �������� �������� ��

���������� ��� ��������������� ���� �� ���������

������ �� �������� ���� ��� ���� *+8,�

�����������

.������� ������������ �������� ������������ ��

��������� ������ �� �?���� �� ��� ��� ����� �

������ �� ������ �� ��� *+4,� A��� ������ �� ��������

��� 8 ������ ������������ ��� �� ���� �������� *+3,�

.������� ������������ ����� �� ��������� �� !�1

�������� � !�+ �������� �� �� �� ���9����� �������

�� �������� *+2,� ����������� ��� �� ����������� ��

����������� ��������� �������� � �� ����� ������� ��

������ ������ A��� ���� �� ��������� �?����������

������� ��������� ����� ����������� �������� ���� ����

������� ��� ����� ������������ �� ��� ���������� �� �

��������� *+5,�

40

Prevalence (%)

1990

0 10 20 30

1998

≥ 1 allergen

House dust mite

Cat

Dog

Grass pollen

Birch pollen

���� �� ��� ���� �� ��� � �� �� ����� ��� � � ����� ����������� ������ � ���� � ������� ���� �� � �� �� ��� !"""# $%&�

0Mental summary

60

ScoreMea

n qu

ality

of l

ife s

core

(S

F-3

6)

Physical summary

50

40

30

20

10

Controls(n = 448)Allergic rhinitis(n = 297)Asthma + allergicrhinitis (n = 76)

P < 0.001P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

���� �� '�����( �� ��� � � ���������)��� � ����( �*+�#� � ������ ����� � (� �� �� ��� !"""# $,&- ���� � ��������

��� ��� ���� �� ��� ��� 85

� 1001 ��������� )�������� :�� � � ��� ��� !"��� ������ ������� ��� ���� �@82$/8

������ �������

)���� �������� ������ ����� �� ������� ���� �� ���9

���� �� ������� ����������� ��� �������� ����������

��� ������ ����������� !�� ����� ��� ���� ��

������� ��� ������� ����� ��������� � ��� ��� ����������

��� ��� ��������� ��� �� ������ ������ �� �����9

������ �� ����� � ����� ��?���� �������

��������������

;�������� ���� ��� ��������� ������� ��� ���������

��� ������ �� �� ������� �� ����� �� �������� !�� ������

��������� �������� � �� ���������� ���� ������ ��

������� �� ����� �� ��������� �� �� ������ �� ���������

��� �� ���9����������� ������� .���� ����� ��� ������

��� ����� � ������� �������� �� �� ����� ������� ��� �

�� ����� �� ������ �� �������� &� �� �+9�������

�����' ���� ���� ���� �������������� ���� ��� ���� �����

����������� �� �� ����� ������ ���� ��� ��� �������

��� � �� ����� ��� ����������� ��� �� ��������� !��

���������� �� �� ���� ������ �� ������ ������9

�������� !�� ����� �� �� ������ ���� ���� �� ����� ��

������� �� �������� �� ��� �� �+9�������� ��� ������

������������� &!���� +'�

!������ ������������� ��� �� ��� �������� ����� ��

����� ����� �� �������� !���� � ��� ������� �� ����

����� ������ � �� ���� ����������� ��� ����"�� � �� ��

������ ������������� �������� � ��� ��������� �����

��� ������ ��� ���� ������ �������� �+9�������� ��� ����

���� ������ ������� ��� ������ ������������ ����"��

��� ����� ����� ��� ���� �� ���� � ��� ���� �������

����� ���������� �+9�������� ��� �� ���� ������� �����

�� ������� ������� �� ������� ;����� ���� ������

������ ���� � ������ ������� !�� ���� �� ����� ��

�+9�������� �� ����� �������� ��� �� ������� ���� ��

����� �� �������������� �������� �+9�������� ��� ����

������ ��� � ���� ����� ������ ������ �� ������� !��

������� �� ����� �� ����� �+9�������� �� +1$1/ � ���

���� � ��� ��� �� ���� ���� ������ .��������� ���� ���

��� ��� ����������� �� ������ ������������� �� ��� ��

����������� ����������� ���� ������

���� � � ���� �������� ��� ��� ������ �� ������

� ���� �� �� ������� �������� �� �� ������ �� ����� ��

�������� � �� ��������� � �����"� ������ �� ��������

��������� ��� ���9��������� ����������� !��� �� �� ������

��� �� ���������� �� % $ ���� �� %������ ��� ��

���� �� ����� % �� � A���� ����� =� ���"����

&A�=' �������� ������� � � ����� �� +555� �����

��� �������� ������ ���������� !���� ��������� ���

��������� �� ��������9����� ��������� ������ ��������

���������� ����� ���� ����� �� �� ������� �� �����������

!�� ��� % ��������� ��� ����� �� ��� ����� ��

��������� �� ��������� �� .������� *10,� >�� ��� � �����9

���� �������� ������� ���� ���9�������� �� �� ������ ��

�������"�� ��������� ������ >�� ��� � �� ��������

������� ���� � ���� ��� �������"�� ��������� �����

���������� ��� ������� �������� >�� ��� E ��������

�� �������� � �� ������ �� � ������� �� �?����� �

������ �� ����� �� ��������� ����� � ���� �� �� �������9

�� ������ � ������� � ��� ������ �� ��� ������ ��

���� � �� �������� �� ����������@ ��� ��� ��������

�� �� ������ ��� ���� ����� � �� �������� &�����9

�������� ����� �� ��� ��� ��������'6 ����� ��� ��� (

��� ����� �� ��� ��� E �������� �� �?�������� ����

��� ��� � �� ��������� �������� �� �� ������

��� �� .� ��� � �� ��� ���� ������� �� ���� ��� � �� �����

.� ��� �/���� ��� � +0)����1 �� .������ ��������� ����� *���� �

.� ��� � �(�

���)��� ���� � �� � � ���� �� � �� �����)� � ���� +0)������� " "

���)����������( " �� � � ���� ���� �� � �(��������� " " "

��� �� � �(������

�������� � ��� ��� ������� ����1�� � ��� � 2�� ��� �� ��������� ��� � �

���� �� ������������ ����/������� .������ .������

�� � �� ����� 0345" �� 0!4!% � 6" ��

.�� �� ��7���� �� �� 5" �� 6 ��(� 04! �

8������ �� ����� 0!4!% � 54!% � !4%�

��������

������� � � �*�9��������� � 8�� ���� ������� " � �

���� � ���� ������(:��� � ���� �� ��� ��� ������(:�� � ��� ��� ������(:� � ���� ������(: "�� ������(

$% #$ %��&���

� 1001 ��������� )�������� :�� � � ��� ��� !"��� ������ ������� ��� ���� �@82$/8

��� �� ��������� �� �� ���� ������ ��� ������ � ���9

���� �� ���������

!�� ���� � �� �������� ��� �� ��� �� ���� �+9���������

��������� �+9��������� ��������� �������������� ����9

����� �������� ��� ����������� ������������ �� ��

������ �� ��� ��������� ��� �������� ����� �� �������

&)% ��� .%' �� ���������� �� ��� ��� �� ��� �����

��� �������� �������� � �� % �������� .����� ��� ��

����� ������������ �� ���� ���������� �� ��� ��� ���

����� ��� �������� ��� .%� �� ���� ��� ����� ���

)%� ���� �� ��������� �� ���������� �� ��� ��� ( ���

����� ��� �������� ��� .% ��� )%6 �������� ��� ����

�� ���� �� ����� �� ��������� ������ �� �� ���� ���9

����������� �� �� ������ ����������������� &!���� 1'�

� ����� � ������� ���� ���������� ������� �� ���

��������� ���� ���� ���� �� �� ������������� �� �������

���� F��������G � F��������G ��� ���� F���������G � F���9

�����G ����� �� �������� !���� ��� ����� ���� ���� ������

���������� ��� F����G ��� F�������B������G� ��������

���� �� ������� �� �� ������� ��� �� ������ �� ���� ��

�� ������ !��� ��� ������������� �� ����� �� ������� �����

�� ����� ��� � ������� ��������� ���������

��� ���������� �����

)����� ������� �������� ������� ���� ��������� ����9

��� ������� &� / ���� ��/�����' ��� � ������ ������

�� ����� !�� ������ �� ���� ������� ������� ������ ����9

����� � ;������ �� ��������� ��������� ������ �� ���� ��

��������� �+9��������� ����� �� �� �. ��������� �����9

����� ��� ������ ����� =��� ����� ����� ��� ���� ��

���� �� ������ !���� ������ ���� ���� ������ ��� � ���

���� ��������� �� ���� �� �� ��������� ������� �� ���9

��� ������� ���� ����������� �� �������� ���������

�������������� ���������� � ��� ��������� �����

=����� ��� ������ �� ������ ��� �������B������

�������� �� ���� �������� ������� �������@ ���� ��

��������� �+9��������� �� ���� �+9������� ���� � ����� �9

���� ��������� ������������� �� ��������� ���������

)����� ������ �� ���������� ���� 1$/����� �� ������

�� ����� � �������� ������ � ��� � F���9����G

�������� �� ������ �� ������ ����� � �� F������9��G

� ������� ������ �������

�������������� ��������� �����

������� �������� ������ �� ���� � ��� ������ ���

�������B������ �������� �������� �������� ���������9

���� ��� ���� �� � ����9���� ������� � ���� �� ������ �����

������ �� � ����� ���� ��� �� ����� � �� ���������

������������ �� � ���� ������ �� �� ���� ������������

����������� !�� ����� �� ���������� ���� 1$/����� ����

�� ������� ������� �� ���� �+9������� ��� �� ����� � ��

������ ����� �� ���������� � ����� ����� �� ������9

����� �� �� ����������� �� ������� � �� �����G� ����9

��� �������� ������ ��� �� F������9����G�

#�� �� ������� �� ������� �� ��� ������������� ��

����� �� ������� �� ��������� �� #� � 8 ��� ��������� ����

��������� �������B������ ��������� ���� ��������

��� �������B������ �������� �������� !������� ��

��� ������� ��� ��� ���� ��� ����� ������� ����� �� ���

������ ���������� ���� ��� � �� ������� �� ��� ����

�� ������ �� �������� ������������� � �������� ���

��� ����� ��� �� ����� ��� ���� �� ����� ���9�������

�+9�������� ��� ��������� ����� ����� &���� +0 ����'

�� ���� ����� ������ � �� ������� ��� ���� ������

&�� �� �������B������ �������� �� ��� ���� �� ���9

����� �������'� ��������� ������������� ������ �� �����

!������ �������� ��� ���� �� ����� �������� �� �� � �

�� �� ����� ��� �� ������� �� �� ��������

� ��� �� � �������� �������

��� �� �� ��� ���� � �������� ;9������� F����� ��G

��������� )����� �������� ���� ���� ���� � �����

��� �� �� ��� �� ��� � ��� �� �� ��� � �� �������� � ������ ����� ;���<� � �� ��� !""0# $0!&- ���� � �������

�� ���

�� �� ��� ����� *����� ����� *�����

���� ���)+0 � � � �

�������� ���)+0 � � � �

�������� ��������� ���� � � � �

�������� ����� � � � �

������ ��� �� ������������ ���(

� � � �

��������/���� �� ������������ ���(

� � �

��� �� ������� 8 8 8 8

Mildintermittent

Intranasal corticosteroid

Local cromone

Oral or local non-sedative H1-blocker

Intranasal decongestant (< 10 days) or oral decongestant

Allergen and irritant avoidance

Immunotherapy

Moderate/severe

intermittent

Mildpersistent

Moderate/ severe

persistent

���� �� ���� ���� �� � � �� �� ��� � �� ��� ���� �������� � ������ ����� ;���<� � �� ��� !""0# $0!&- ���� � ��������

��� ��� ���� �� ��� ��� /+

� 1001 ��������� )�������� :�� � � ��� ��� !"��� ������ ������� ��� ���� �@82$/8

������������� � ������� ����� ��9�������� ; ���������

�� �������� � ������������ ����� ���� !�� ;9�������

�������� ��� ������� �� ��� �� ���� ���� �� �� ���� $ ���

�?������ �� ����� �� �������� ������������� ����� ��

����� ��"���� ! ����� ���� �� ����� �� ����� ������

������� � ����� ��� �� �������� !�1 �������� ��������

���������� :9/� :97 ��� :9+8 ����� ��� ��������

�������� �� !�+ ����� ���� �� ���������9 ���� & #C�'��� :9+1� �� ���� ���� �?������� �� �������� �

����� ��� �� ������� ���9����� ����������� *1+,� .���� ��

���� �� � ������� ��������� ��� ����� �� �����������

��������� �������� �������� &�� � ������� ��� �����'

������ ��� ������� �� ���� ������� ���9����� �� ������

�� �������� ��� ��� ����� �� �������������

�� � �������� �� ��� ��������� � ������������� �����

#�� �� ������ �� ������������ ��� �������� � �� �����9

���� � ��� ���� �� ������ �+9��������� ������ ��������

����� ��� ���� ��������� �������� ��� ���� ������ �������

����� �� ���� ������ ��� �� �� ���� ������ ��������� �� ����

��������� !������ ������ ������������� ������ �� ���� ���

���� ������� �� ���� ��������� ������ ������� ������ ���

������ ���� �� ���������� �� �� ���������� ���

�� � �������� �� ��� ��������� � ������ ��� �����

!�� ������ �� �� ���� ��� ������� ��� ���� �����������

�� ���� ��� ���� ������������ #�� �?������ �� ���������

����� �� �� ����� ������ �� ��������� ��� ����� �����

�� ��������� ������ �� ��� ��� ��� ��� ������ <��������

���� ��� ����� ������� �� �� ���� ����� ����� ���� ����

�� ������������ ������ ����� ������ �� =� �� ����

����� �� �� ������� ���� �� ����� ������� ��������� ��

����� �?������ ������������������ �������� �� ���� ���

������� ���� �� ���� ��������� ���������$�����������

��� ��������� �� ��� �� �� ��� *11,�

A���� �� ������� ����������� �� ����� �� ������� ���

����� �� ����� ������� � ������ ���� ������ ����� ��

�� �������� ������� �� ����� ����������� � ����� ����

���� ���������� �� ��������� ���� �� ���������� ��

������� ��� ����� �� �� ������� �� �������� ���� ���9

������� :������ �� ��� *18, �������� ��� ���� 8/ ������

���������� �� �� ;>%�. ��� �������� �� ���� ����9

������� !��� ����� �� ����� ��� ���� �� ���������

��� ������� �� ���� �� ����� ����������� $ ���� ����

&=%' 2�+� 57� ���������� �������� &> ' 7�/$+1�+ $ ��

���� �� ���9����� ������� &=% ++�4� 57� > 4�1$1+�5'

&#� � /'� !�� ���������� �������� ���� ���� �� �����������

��� ; ������ �20-�B: &=% +8�8� 57� > 4�3$14�7'�

!�� ������ �� ��� ���� ������� �� ������� �� �� ����9

������ ���� ����� ��� �� ���������� �� ����� *18,�

����� � ����� � ������ ����

��� ������� ���� �������� �� �� ���� �� ������

��� �� ��������� ����� �� ������ ��� ������ ����

������� � ���� ��� ������ �������� ��� �����

����� &#� � 7' *1/,�

0

25P

atie

nts

with

ast

hma

(%)

Atopic

20

15

10

5

Controls

Rhinitis

Non-atopic

���� � � � ��� ������� �� � �� � � � ���1 ������ ��� �������� ������ � ���� � (� �� �� ��� 0===# $!6&- ���� � ��������

0

600

Ann

ual t

otal

med

ical

cos

ts p

er p

erso

n ($

)

400

300

200

100

Asthma

Asthma + allergicrhinitis

Total numberof subjects = 8564

Asthmatics: n = 1245

Age: 0–80 years

Doctor-diagnosedrhinitis + allergy tests

500

Men

P < 0.00001

Women

P < 0.0002

Both genders

P < 0.00001

���� �� ������ �� ������� � � ����� ������ � ������ � ���� >�� �� ��� 0===# $!%&- ���� � ��������

$& #$ %��&���

� 1001 ��������� )�������� :�� � � ��� ��� !"��� ������ ������� ��� ���� �@82$/8

����� ������� ���� �� ���� /4� �� ��� ��� ������

��� ����� ���� ����� �� �������� �������� ��� �����

������ � �� ���� ����� H��� �� ��� ����� �� ����� ��

������� ��� ��� ����� ��� ��������� �� ������ �����

����� ��� ���� ��"�� ������ �� � � �� 17 ����� &�����9

����� 75�' ��� �������� �� ������ ����� ��� /0 �����

&���������� � +7�'� >��������� ������ �������� ���� ���

�� �������� �� ����� �� ������� �� ��� ������� �������� ���

���� ������ ����������� ������� �� ������� ������

���� ��� �� ������� �� �� ���� ��������� �� ���� ��

���� � ��� ��� �� ����� ��� �� ��������

�� � ������������

!�� % �������������� ��� ���� ������ $ ������

������ �� �?������ ��� ����� �� ������� ������� �� �����

���� ��� ��� �� )����� ��� �������� ����� �� �������

������ �� �������� ��� ����� �� ������� ���� �?��������

���� �� �������� &��� ���� ���������'� ��������� �� �������

��������� ������ ��� ���� � �������������� .���������

������ ��� ����� ������ ����� � �?�������� �� ��

����� ���������� ���� ��� ���� � ������ ����� ��� ��

�������� �� ����� �� �������� !��������� ���� ���� ������

������� �� ������ �� �������� ��� ����� �������������

� �����"� �������� ��� ������

���� �����

!���� �� ��� ���� �������� ���� �������� ����� ��

�������� ���� ���������� ��� ���� ��� ��������� ��������

������ ��������� ��� �������� � �����"� ���� ����

������� ����� �� ��������� ���� � ����� ������� ����� ��

�� ������ �� ���� �� ������� ������� % �� � ����

��������9����� �� �� ��������� �� ��������� ����� � �� �

������� ������� ���� �� �� ����G� �������

����������

+ ������ )�� ������� -� ���� �� �������@ �� ��������� ��������

�������� ���� � +5576 �� &.�����'@/$7�

1 .������ (� .������ �� A������ . �� ��$ A�������� ��������� ��

���������� �� ������� �� ����� �� ����������������� �� ��������@

�� ���������� .��� �� ���� ��� ���� ��� �� >��������

& .>'� )����� ���� � ������ +5536 �@+4+$34�8 ����� >.� ��� :����� <:� ������ E� )��������� ��� ���������

�� ������� �� (����� �������� ��� ����������� ���� � 10006

��@+0+5$1/�/ :������� � C������ C�� <����� # �� ��$ �������� ����������

�� �������� ; � ��������� ��� �� �� ���� ���������@ �� �����9

�������� ������� 2 ����� ����@ �� >������ �� ���� � .����

� ���� � >��� ������ 10006 ���@1/3$71�7 ������� �� ������ �� <� #���� > �� ��$ �������� �� ������ ��

���� �� ������ ��� ��������� ����� �� ������� ��� �� #�����

E������ �� �� .#984 ����� .��� I������������ � ���� � >���

������ +55/6 ��@+21$2�4 .���� :� ���� %(� A��� �; ��� !�� <=. .���9#���

D������ ����� .������ %��������� ��� ������� �� � �����

���������� <�� >��� +5226 ��@31/$87�3 .���� :� A��� �;� ���� <������� #�������� ���

A���9���� � !�� <������ =������ .��� �������� (������

C��� >�������@ (��� ��������� )����� +551�

2 :������ �� C������� >� :���� % �� ��$ I����� �� ���� �� ����� ��

������� ��� ������ ���������9����� ���� �� ���� ������

� � %����� >�� >��� <�� 10006 ���@+85+$4�5 >������ � :������� #� J��� <> �� ��$ ���������� ��������� ��

����� ������ ����������@ �� ������ �� �� ;�������

>������� %��������� ����� .����� &;>%�.'� ;�� %����� �

+5556 ��@122$5/�+0 ���������� %������ <��� ���� A����� D����� (��������

��� ������������� �� �������� ���� � +55/6 �� &.����� +5'@7$8/�

++ ��� >�������� � )� ������ >� )���������� D �� ��$ >��������

������ �� �� ������ �� ����� �� �������� ;������� ������

�� ���� ��� � ��� >������� ������� �� ���� � 10006 ��@++4$8/�+1 ������� �� ��� >�������� � )� -������ C� ���� �� ������� ���

�� ����� �� ����� &% A������� %����'� � ���� � >���

������ 100+6 ��� &7� )�� 1� .�����'@.+/3$88/�

+8 A��� �� :�� .� ��� ���� % �� ��$ ����� ����� �� �?������ �� �

���� ����� ��� ������"���� ����� �� ���� ���� ����� �� �����

� ���� � >��� ������ +5536 ��@348$5�+/ .���� <%� �������� D)� �������� <( �� ��$ !�� ������� ���� ��

��������� � ���� ������� ����� ��� ��� ��� �� ������ �� ��

���������� �� ��������� ������ >��� ;?� ���� � +5256

��@/+5$1/�+7 ����� :� C���� ;� ������ �� ��$ )�������� ������� ���

��������� ������������� �� ������� �������� ��� ����� ���

��� ����� � ����� ������ �� ��� �� ����� ���� �� ���� �

+5276 ��@/1$7�+4 ������� �� :����� %� <����� �9�� ���� �� ������������@

��������� �������� ��� ����� �� ��������� A�= ������� ������

� ���� � >��� ������ +5526 ���@772$41�+3 (����� .%� A����� .<� E�� � ;9< �� ��$ :�� 9��� ��������

�������� �� ����9������ ������������� C ;� � <�� � +5556

��@/42$37�+2 (����� .%� !��� .�� ������� �� ���� �� ��������� ��� �����9

�� ������������� � ���� � >��� ������ +5526 ���@+73$4/�+5 <����� �9�� !�� ������� �� ������������ �� �� ;�������

������ �� ���� ��� � ��� >������� ������� �� � ����

���� �� >��� ������ +5536 @874$3�10 .������� )D� A���� .�� ;����� < �� ��$ (�������� ����������

�<� +5556 ��@758$4�1+ -�� �� ���� � ��� ����� �� ��������� #��� �� �� ����� C ;� �

� <�� 100+6 ��@80$3�11 ��� �� .!� (����� (;� :����� )< �� ��$ ;��������$�����������

���������� �� �� ���� ������ �� ������ � ���� � >��� ������

10006 ���@+58$10/�18 :������ �� ������� �� C������� > �� ��$ )�������� �������@ �

���������� ���� ����� ��� ����� �� �������� �������@ ������

���� �� ;������� >������� %��������� ����� .������

� ���� � >��� ������ +5556 ���@80+$/�1/ H��� �)� H�� �� �� �A� A����� )> �� ��$ ���� �� ������� ��

%�������� <������� �������� ��� �����@ ��������� ���

����� �� ����� ���� ���� ��� � ���� � >��� ������ +5556

��@7/$5�

��� ��� ���� �� ��� ��� /8

� 1001 ��������� )�������� :�� � � ��� ��� !"��� ������ ������� ��� ���� �@82$/8