Therapie akuter Intoxikationen - Thieme · trizyklischen Antidepressiva und rechtfertigen eine unverzügliche Natriumbikarbonatgabe. Bei Intoxika-tion mit trizyklischen Antidepressiva

Epidemiologie

Intoxikationen sind bei Jugendlichen die dritthäufigsteTodesursache und zählen auch bei jüngeren Erwachse-nen zu den häufigeren Todesursachen. Etwa 1–2% derstationären Behandlungen und rund 5–10% aller Not-arzteinsätze sind auf akute Intoxikationen zurückzu-führen.

Grundsätzlich unterscheidet man akzidentielle vonvorsätzlichen Vergiftungen, wobei Letztere oft Folgevon Suizidversuchen sind und mit der Einnahme vonAnalgetika (v.a. Paracetamol), Sedativa und Hypnotika(Benzodiazepine) sowie Psychopharmaka (v.a. Anti-depressiva) in Zusammenhang stehen –meist alsMischintoxikation [1,2].

Die Mortalität ist erfreulicherweise relativ gering undbeträgt weniger als 1%. Dennoch starben laut Bundes-kriminalamt 2011 in Deutschland 10144 Menschendurch Suizid. Die Zahl der Suizidversuche liegt deutlichhöher und beträgt Schätzungen zufolge mehr als das10-Fache. Bei einem Großteil der Suizidversuche liegteine Vergiftung zugrunde. Beim überwiegenden Teilakuter Intoxikationen handelt es sich um die Volks-droge Alkohol (ca. 63%), weitere häufige Fälle betreffenDrogenintoxikationen. Hierbei werden die KlassikerKokain, Heroin und Cannabinoide zunehmend durch

moderne Designerdrogen wie „Badesalze“ abgelöst.Diese Produkte werden im Internet unter verschiede-nen Namen angeboten und erhalten häufig Rauschmit-tel, Stimulanzien oder ähnliche chemische Wirkstoffe,die auf den Verpackungen nicht ausgewiesen sind (z.B.Mephedron) und die zum Teil auch nicht bekannt odernur sehr schwer zu identifizieren sind [3].

Unfälle mit Brandbeschleunigern, Haushaltsreinigernsowie die versehentliche Einnahme von Zigaretten,Pflanzen, Farben oder Tabletten spielen eine nur ge-ringere Rolle [4] und werden in diesem Artikel auchnicht weiter behandelt.

Allgemeiner Ansatz

Bei der Behandlung von Intoxikationen könnenwir unsnur auf wenige kontrollierte randomisierte Studienstützen. Es liegt in der Natur dieses medizinischenProblems, dass sich dies auch nicht ändern wird. Somitsollten allgemeinen Therapieansätzen immer spezifi-sche Behandlungen folgen, die auf den toxikologischenEigenschaften und den neusten fallbasierten Erkennt-nissen beruhen.

Intensivmedizin up2date 10 ê2014 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1377271 êVNR 2760512014144214094

Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin

Therapie akuter Intoxikationen

Carsten Hafer, Jan T. Kielstein

Intoxikationen geben ein sehr unterschiedliches und meist nicht eindeutiges klinisches Bild ab.Toxidrome erleichtern die korrekte Diagnosestellung und die zumindest grobe Zuordnung zueiner Substanzgruppe – Voraussetzung einer zielgerichteten Therapie.

201

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Wie in jeder anderen Notfallsituation ist ein systemati-scher und einheitlicher Ansatz zur Primärtherapiehilfreich–am besten anhand fester Handlungsanwei-sungen. Er erspart insbesondere bezüglich der Proben-asservierung und sonstigen Analytik viel Zeit. Zubeachten ist ferner, dass Intoxikationen – insbesondereMischintoxikationen – eine sehr breite Palette anSymptomen und klinischen Befunden bieten, wovonnur wenige spezifisch sind und direkt auf die auf-genommene Substanz hinweisen. Die wesentlichstenFaktoren für die Schwere einer Vergiftung sind dieGiftmenge und die Zeitdauer seit der Einnahme.

Paracelsus hat die wichtigste toxikologische Aussagebereits vor knapp 500 Jahren gemacht: „Die Dosismacht das Gift“. Ergänzend müsste nur noch die Zeit-dauer des Einwirkens hinzugefügt werden.

Schwere einer Vergiftung=Giftmenge×Zeit.

Die Behandlung selbst besteht bei schweren Vergiftun-gen in Ermangelung konkreter Hinweise auf eine opti-male Versorgung meist wie bei anderen Intensivpa-tienten auch aus supportiven Maßnahmen. Ergänztwerden sie durch Maßnahmen zur Absorptionsminde-rung und Giftentfernung sowie – falls möglich – dieGabe von Antidota [5]. Neben den klassischen schnellwirksamen Antidota sind aber auch frühzeitige andereTherapieformen zu diskutieren, z.B. bei einer Paraqua-tintoxikation eine Chemotherapie und Immunsuppres-sion, um die drohende Lungenfibrose zu minimierenoder zu verhindern [6].

Eine vitale Bedrohung ist bei fehlenden oder geringenSymptomen und unklarer Latenzzeit nicht auszu-schließen. Eine medizinische Überwachung ist so lange

erforderlich, bis die laboranalytische und medizinischeDiagnostik eine schwere Vergiftung ausschließen kann.

Generell kann man sich an den 6 W-Fragen und der5-Finger-Regel orientieren (Infobox 1).

Diagnostik

Umgebung und Begleitumstände

Ergänzende Hinweise zu den anamnestischen Angabenfindet man häufig bei der Inspektion der Umgebung,in der der Patient aufgefunden wird. Hierbei erhältman evtl. Hinweise auf ingestierte Substanzen durchTablettenblister oder auf dem Boden liegende Tablet-ten sowie auch auf die Begleitumstände (Abschieds-brief als Hinweis auf Suizid). Gerade beim suizidalen,unkooperativen oder vigilanzgeminderten Patientenist es unerlässlich, die unmittelbare Umgebung desPatienten genau zu inspizieren. Mit detektivischerArbeit darf man jedoch immer erst nach vitaler Stabili-sierung des Patienten beginnen. Das Hauptaugenmerkgilt Medikamenten, Alkohol und Hilfsmitteln zurRauschmittelaufnahme (z.B. Injektionsnadeln, ggf. mitRestbeständen). Eine Asservierung von Erbrochenemoder anderen Körperflüssigkeiten für spätere toxikolo-gische Analysen hat nur selten einen unmittelbarenklinischen Nutzen, da meist andere Befunde frühervorliegen oder die Behandlung im Vordergrund steht.Es ist aber niemals falsch, diese Asservate zu sichern –

wegwerfen kann man sie später immer noch.

Anamnese

Manmuss unterscheiden, ob ein akuter oder chroni-scher Missbrauch einer toxischen Substanz vorliegt.Vorbestehendemedikamentöse Verschreibungen sindhinsichtlich der Potenzierung undWechselwirkungenebensowichtig wie das Erfassen rezeptfreier Präparateoder anderer Begleitsubstanzen (z.B. Öle, Haushaltsrei-niger, Kühlmittel). All diese Informationen sindwichtigfür weitere differenzialtherapeutische Überlegungen.In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dassman den Angaben einer bewusst intoxikierten Personnicht allzu viel Glauben schenken sollte. Nur bei etwaeinem Viertel bis maximal der Hälfte der Fälle stimmendie Angabenmit den tatsächlichen Befunden überein[7,8]. Keinesfalls sollte man jedoch die Anamnese ver-nachlässigen, vielmehr muss man die Angabenmit denSymptomen korrelieren. Zudem sollte man die Infor-mationenmöglichst durch fremdanamnestische An-

Infobox 1

Orientierende Regeln zum Vorgehen bei Intoxikationen

5-Fingerregel bei Intoxikationen:█ lebensrettende Basismaßnah-

men█ Giftelimination█ Antidottherapie█ Asservierung von Proben█ Transport

6 W-Fragen:█ Wer (Alter, Gewicht des Betroffe-

nen)

█ Was (genauer Name des Gift-

stoffs bzw. Produkts, am besten

von der Packung ablesen)█ Wann (genauer Einnahmezeit-

punkt)█ Welche Menge (genaue Mengen-

angabe bzw. maximal mögliche

Menge)█ Was wurde bisher unternom-

men?█ Wie geht es dem Patienten?

Intensivmedizin up2date 10 ê2014

Therapie akuter Intoxikationen202

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

gaben vertiefen (Polizei, Rettungsdienst, Angehörige,neugierige Nachbarn, Arbeitskollegen, Ex-Freundin).

Körperliche Untersuchung

Intoxikationen können sich mit einer Vielzahl klini-scher Beschwerden präsentieren, von abdominellenSchmerzen und Erbrechen über neurologische Auffäl-ligkeiten wie Tremor, Bewusstseinseinschränkungenoder Krampfanfälle bis zu respiratorischen Problemenund Rhythmusstörungen. Die körperliche Untersu-chung ist daher in ihrer Bedeutung nicht zu unter-schätzen. Sie liefert die ersten wesentlichen Hinweiseauf ingestierte Substanzen, die für die einzuleitendentherapeutischen Schritte wesentlich sind. KlassischeVeränderungen sind Pupillenveränderungen wie eineausgeprägte Miosis bei Opioiden oder eine Mydriasisbei Sympathomimetika.

Die toxische Wirkung einer meist ja noch unbekanntenSubstanz kann sich ändern. Vor allem bei Substanzenmit verzögert einsetzender Wirkung sollte man dieUntersuchung engmaschig wiederholen, da sich dietypische Symptomatik erst nach einer Latenzzeit ein-stellt.

Toxidrome sind vergiftungsbedingte Symptomenkom-plexe, die man in bestimmten Fällen zur Differenzial-diagnose heranziehen kann. Daher ist die Identifizie-rung eines Toxidroms das Schlüsselelement bei der ini-tialen Beurteilung eines vergifteten Patienten. Die anToxidromen orientierte Identifizierung eines Problemsbietet die Basis einer rationaleren und schnellerenHerangehensweise als die Konzentration auf einbestimmtes vermutetes Gift.

Die körperliche Untersuchung konzentriert sich dabeiauf die klassischen Vitalparameter (Blutdruck, Puls,Atemfrequenz, Temperatur, Hydratationszustand,Sauerstoffsättigung, Blutzucker) sowie auf den neuro-logischen Status mit Bewusstseinsgrad (wach, Reaktionauf Ansprache, auf Schmerzreize oder komatös), Mus-keltonus und Pupillen (Größe, Position und Reaktion).

Anhand dieser Kriterien kann man den Patienten rechtgut klassifizieren:

Physiologische Exzitation. ZNS-Stimulation, Tachykar-die, erhöhter Blutdruck, gesteigerte Atemfrequenz undTemperatur:█ Anticholinergika█ Sympathomimetika█ halluzinogene Substanzen

Physiologische Depression. Gedämpfte Bewusstseins-lage, niedriger Blutdruck, niedrige Herzfrequenz, nied-rige Atemfrequenz:█ Alkohole, Sedativa█ Opiate█ Cholinergika (parasympathomimetisch)█ Sympatholytika

Gemischte physiologische Effekte. Mischbild aufgrundvon Polytoxikomanie oder Stoffen mit einer Vielzahlvon Wirkungen:█ eine Hypoglykämie induzierende Substanzen█ Salizylate█ Zyanide█ trizyklische Antidepressiva

In Ergänzung zu den genannten Symptomen sollte manauch nach Hinweisen auf Traumata, Einstichstellenoder eine transdermale Medikation (Pflaster) suchen,ferner nach Anzeichen eines Krampfanfalls (Harn- undoder Stuhlabgang, Zungenbiss). Zusätzlich liefert dieUntersuchung auf vegetative Symptome (Farbe undFeuchtigkeit der Haut und Schleimhäute, Schwitzen,Speichelfluss, Darmgeräusche) und Gerüche wichtigeInformationen.

EKG

Das EKG ist eine unverzichtbare und unter Umständenlebensrettende Basismaßnahme, die bei jedem intoxi-kierten Patienten (wiederholt) durchgeführt werdensollte. Veränderungen liefern zum Teil diagnostische,aber auch prognostisch relevante Informationen (Info-box 2) [9].

Infobox 2

Interpretation des EKG bei Intoxikation

█ Rhythmus (ventrikulär vs. supraventrikulär)█ Herzfrequenz (Tachykardie, Bradykardie)█ Ektopien█ PR-Intervall: Verlängerung bei Kalzium, Digitalis,

Betablockern und bei erniedrigtem Sympathiko-

tonus█ QRS-Dauer: Verlängerung ist immer verdächtig auf

Natriumkanalblockade█ QTc-Zeit: je länger, desto gefährlicher█ ST-Segmentveränderungen


Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 203

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Bei jedem Patienten mit einer symptomatischen

Intoxikation und einer potenziell kardiotoxischen

Substanz sollte man – ggf. wiederholt – ein

12-Kanal-EKG anfertigen.

Anders als beim akuten Koronarsyndrom ist die Inter-pretation des EKG beim intoxikierten Patientenungleich schwieriger. Besondere Aufmerksamkeit sollteman der Dauer des QRS-Komplexes und der korrigier-ten QTc-Zeit schenken (Abb.1). Toxininduzierte QRS-Verlängerungen sind typisch für Vergiftungen mittrizyklischen Antidepressiva und rechtfertigen eine

unverzügliche Natriumbikarbonatgabe. Bei Intoxika-tion mit trizyklischen Antidepressiva korreliert dasRisiko für zerebrale Krampfanfälle oder ventrikuläreDysrhythmien mit der maximalen QRS-Dauer in einerExtremitätenableitung [10].

Von keinem nichtkardiologischen Intensivmedizinerkann erwartet werden, alle potenziell bedrohlichenRhythmusstörungen oder subtilen Veränderungen ein-deutig und sofort zu erkennen. Tatsächlich fanden sichbei der Hälfte der initialen EKG-Beurteilungen Fehl-interpretationen, die andere Handlungsempfehlungender Giftzentrale nach sich gezogen hätten [11].

Es ist beim EKG sehr hilfreich, sich eines EKG-Toxi-droms oder eines einfachen Algorithmus’ zu bedienen(Abb.2). Zudem sollteman sich angesichts der enormenBedeutung nicht scheuen, ein „suspektes“ EKG einemExperten zu zeigen.

Überwachung. Ein Großteil intoxikierter Patientensollte aus vitalen und nicht zuletzt auch forensischenGründen bei fortbestehender Suizidalität am Monitorüberwacht werden und belegt daher wichtige inten-sivmedizinische Kapazitäten. Da eine vitale Bedrohungbei fehlenden oder geringen Symptomen und unklarerLatenzzeit nie auszuschließen ist, überwacht manden Patienten meist über 24 Stunden am Monitor(Infobox 3). Bei Patienten mit einem normalen Sinus-rhythmus, keinerlei Hinweisen für eine Kardiotoxizitätund normalem körperlichem Untersuchungsbefundgenügt aber wahrscheinlich ein Beobachtungszeitraumvon 6–8 Stunden.

Die Gefahr einer Vergiftung sind nicht die zentralen

Wirkungen, denn Schweregrad und Bewusstseins-

lage korrelieren nur schlecht bis gar nicht. Bedroh-

lich sind vielmehr Rhythmusstörungen, Krampf-

anfälle und pulmonales Versagen infolge von Aspi-

ration und gestörter Atemfunktion.

QRS

QT

QT

TQRS

P

YP

PRa

b

ST

STPR

Abb.1 TypischeEKG-Befunde beiIntoxikationen.a Natriumkanal-blockade: je größerdie Blockade, destobreiter der QRS-Komplex. b Kalium-kanalblockade: ver-längertes QT-Inter-vall, evtl. U-Welle.

Keine Ektopie

Sinusrhythmus

QTc normal

Sehr niedriges Risiko

(̴ 4% CVE)

Niedriges Risiko

(̴ 26% CVE)

Moderates Risiko

(̴ 40% CVE)

Hohes Risiko (64 % CVE)

QTc verlängert,aber < 500 ms

QTc verlängert,> 500 ms

kein Sinusrhythmus

Mit Ektopie

Vermutete Vergiftung

Abb.2 Abschätzen des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse (CVE) bei Vergiftungen anhanddes EKG (mod. nach [9]).

Infobox 3

Kriterien für eine intensivmedizinische

Überwachung

█ arterieller CO2-Partialdruck (paCO2) >45mmHg█ Notwendigkeit der endotrachealen Intubation█ Krampfanfall█ keine Reaktion auf Ansprache█ kein Sinusrhythmus█ zweit- oder drittgradiger AV-Block█ QRS-Dauer≥0,12 s█ systolischer Blutdruck unter 80mmHg



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Labor

Oft sind in der Notfallmedizin Patienten mit akutenSymptomen zu behandeln, für die es zunächst keinenaheliegende Erklärung gibt. Im Laufe der Diagnostiklassen mitunter pathologische Untersuchungs- undLaborwerte an die Möglichkeit einer Vergiftungdenken.

Routinelabor. Generell sollte man bei der stationärenAufnahme vergifteter Personen ein umfangreichesRoutinelabor abnehmen. Hinweise auf möglichesekundäre Organschädigungen wie eine Einschrän-kung der Nierenfunktion, Zeichen der Hepatotoxizitätoder Zeichen einer Rhabdomyolyse lassen sich so früh-zeitig und vor allem imweiteren Verlauf richtig ein-ordnen. Ein Differenzialblutbild und eine Blutgerin-nung sind ebenfalls wichtig. Sofern möglich sollte mandiese Befunde mit Vorbefunden vergleichen (beimHausarzt anfordern), um ggf. akute von chronischenVeränderungen zu unterscheiden.

Säure-Basen-Haushalt. Essenziell (aus Sicht des Autorsdie wichtigste Untersuchung überhaupt) ist bei allenIntoxikationen die – ggf. wiederholte – Bestimmungdes Säure-Basen-Haushalts und der SerumelektrolyteNatrium, Kalium und Chlorid. Zum einen hilft dieErrechnung der Anionenlücke differenzialdiagnostischweiter (Infobox 4), andererseits kann man damit dieDynamik des Krankheitsgeschehens (cave: progredien-ter Bikarbonatabfall) und eine respiratorische Erschöp-fung (CO2-Anstieg) erkennen.

Die BGA sollte man bei instabilen Patienten zur

Therapie- und Verlaufskontrolle regelmäßig und

engmaschig (stündlich) kontrollieren.

Eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlückeist ein Hinweis auf exogen zugeführte oder endogenentstandene Säuren. Exogen zugeführte Säuren sindbei Intoxikationsverdacht in erster Linie Salizylate unddie toxischen Alkohole Methanol und Ethylenglykol[12], aber leider auch noch eine ganze Reihe weitererSubstanzen.

Endogen entstehende Säuren sind in erster LinieLaktat- (auch an Metformin denken) und Ketoazidosen(Kontrolle im Urinstatus auf Ketonurie). Zur weiterenDifferenzierung helfen die Serumosmolalität und dieBerechnung der osmotischen Lücke (Infobox 4).

Blutgasanalyse. Eine arterielle (zumindest kapilläre)Blutgasanalyse ist bei allen respiratorisch einge-schränkten Patienten notwendig. Bei Patienten imSchock sind die gleichzeitige Abnahme von arteriellerund venöser BGA und die Bestimmung der arterio-venösen Sauerstoffdifferenz hilfreich. Liegt eineRauchgasintoxikation vor, sollte man auch Kohlen-monoxid und Methämoglobin bestimmen (letzteresauch bei allen Zyanidintoxikationen).

Weitere Parameter. Initial sollte man zudem den Kal-zium- und Phosphatspiegel bestimmen, da Hypophos-phatämien zur Kardiotoxizität beitragen können. BeimKalzium ist das ionisierte Kalzium als das biologischaktive Äquivalent zu kontrollieren (wird vonmodernenBGA-Geräten meist automatisch bestimmt; Normal-bereich: 1,1–1,4mmol/l bzw. 4,5–5,6mg/dl). Falls dasBlutgasgerät kein Chlorid bestimmen kann, sollte mandiesen Wert im Labor anfordern. Außerdem sollte manLaktat kontrollieren und einen Urinstatus erheben. Einentsprechendes Toxidrom kann in Kombination miteiner Hyponatriämie z.B. auf eine Intoxikation mitEcstasy hinweisen.

Schwangerschaftstest. Bei Frauen im gebärfähigenAlter ist zudem ein Schwangerschaftstest empfehlens-wert.

Substanzscreening. Das Screening auf bestimmte Sub-stanzen wie Salizylate und Paracetamol ist eindeutigsinnvoll. Bei entsprechendem Verdacht sind auch Spie-gelbestimmungen schnellstmöglich zu veranlassen,zumal effektive Therapien möglich sind. InsbesondereParacetamol findet sich immer wieder als Begleitsub-stanz (bei etwa 10% aller Intoxikationen), wenngleichein Drittel der Patienten dies verneint [13].

Infobox 4

Wichtige Laboruntersuchungen bei Intoxikationen

█ Routinelabor█ Differenzialblutbild█ Gerinnungsstatus█ Blutgasanalyse (ggf. stündlich)█ Elektrolyte (ionisiertes Kalzium,

ionisiertes Phosphat, Natrium,

Kalium, Chlorid)█ Laktat█ Urinstatus

Berechnung der Anionenlücke:

Anionenlücke=Na+– (HCO3–+Cl– )

Berechnung der Osmolalität:

errechnete Osmolalität =

2×Natrium+Harnstoff +Glukose

(alle in mmol/l)

Berechnung der osmotischen

Lücke:

bestimmte Osmolalität– errechnete

Osmolalität



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Weiterführende toxikologische Serum- und Urinanaly-

sen. Neben dem etablierten Urinscreening auf toxischeSubstanzen ist bei klinisch stabilen Patienten und einerunbeabsichtigten Giftaufnahme eine weiterführendetoxikologische Analyse selten sinnvoll. Hierbei sindauch die Kosten zu bedenken. Im forensischen Bereichhaben sich offensichtlich auch Speichelanalysen aufBetäubungsmittel bewährt (DrugTest 5000 der FirmaDräger) [14,15].

Weiterführende toxikologische Serum- und Urinanaly-sen sind insbesondere dann sinnvoll, wenn die Anam-nese lückenhaft bleibt oder wenn sich Widersprücheaus dem klinischen Bild und der vermuteten Ingestionergeben sowie bei absichtlichen, lebensbedrohlichenVergiftungen mit Komplikationsrisiken.

Prinzipiell sollte man aufwendigere toxikologischeLaboranalysen immer in Rücksprache mit einem Gift-informationszentrum veranlassen [16]. In der Realitätvergeht jedoch viel Zeit bis zum Eintreffen dieserBefunde, die häufig sogar in externen Labors erhobenwerden.

Auf keinen Fall darf man in lebensbedrohlichen Fäl-

len mit der Therapie erst nach dem Eintreffen der

Analytik beginnen. Eine leere Schachtel Paraceta-

mol reicht aus, um eine Therapie mit Acetylcystein

zu beginnen.

Giftinformationszentren in Deutschland

Bei allen instabilen Patienten und bei Unsicherheitenhinsichtlich der klinischen Einordnung einer Sympto-matik sollte man Kontakt mit einem Giftinformations-zentrum (GIZ) aufnehmen. Diese sind in Deutschlandeinheitlich unter der regionalen Vorwahl und der Ruf-nummer 19240 erreichbar (also z.B. Berlin: 030 19240– ärztliche Vergiftungsberatung rund um die Uhr).Insbesondere zu Fragen der Asservierung und der wei-teren Analytik werden hier Fragen sehr gezielt undkonkret beantwortet.

Suizidalität

Jede Suizidäußerung ist ernst zu nehmen – eine

ausführliche fachärztliche Exploration ist zwingend

notwendig.

Zur Beurteilung der Suizidalität gehört natürlich eineausführliche Anamnese. Suizidale Patienten benötigeneine Intensivierung des zeitlichen Engagements undder therapeutischen Bindung. Die Suizidalität ist imGespräch offen und präzise zu thematisieren. Wichtigist es in dieser Hinsicht auch, die Absprachefähigkeitdes Patienten zu beurteilen. Akut suizidale Patienten,die nicht absprachefähig sind, sind nach somatischerStabilisierung unverzüglich in Begleitung in eine psy-chiatrische Klinik einzuweisen. Bis dahin sind sieintensiv-/sitzwachenpflichtig (Infobox 5).

Alle Patienten mit einer absichtlichen Vergiftung

benötigen eine psychiatrische Beurteilung, bevor

man sie entlassen kann.

Therapie

Das Potenzial der Gefahr einer Vergiftung kann nichtauf dem Boden der Vigilanz beurteilt werden, dennSchweregrad und Bewusstseinslage korrelieren nichtgut miteinander. Die wichtigsten Gefahren sind viel-mehr:█ Rhythmusstörungen█ zerebrale Krampfanfälle█ pulmonales Versagen infolge von Aspiration undgestörter Atemfunktion

Basismaßnahmen

Die Behandlung von Intoxikationen beginnt immerschon durch den Notarzt mit der Sicherung der Vital-funktionen.

Grundprinzip: Symptomatische Therapie vor spezi-

fischer Behandlung.

Infobox 5

Indikationen zur stationären Aufnahme

(nach S3-Leitlinie)

█ akute Suizidgefährdung, Versorgungsnotwendig-

keit nach einem Suizidversuch█ Unsicherheit bei der Einschätzung der Suizidgefahr█ keine tragfähige therapeutische Beziehung█ Weiterbestehen von Suizidalität trotz adäquater

Initialbehandlung



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Grundsätzlich ähnelt die symptomatische Therapiebeim vergifteten Patienten der des „gewöhnlichen“Intensivpatienten. Bei den meisten Patienten genügenalleinige symptomatischen Maßnahmen. Einige Beson-derheiten, die im Folgenden genannt werden, verdie-nen jedoch besondere Beachtung.

Atemwegsicherung. Die Indikation zur Atemwegsiche-rung durch eine endotracheale Intubation sollte manbei eingeschränkter Bewusstseinslage großzügig stel-len, sofern die Ursachen dafür nicht rasch reversibelsind (z.B. Hypoglykämie oder antagonisierbareOpioidintoxikation). Das Risiko einer Aspiration unddamit einhergehend auch der Mortalität sind beiintoxikierten Patienten deutlich erhöht [17]. Bei einernotwendigen Intubation sollte man die Narkose als„rapid sequence induction“ mit einem Relaxans mitschneller Anschlagszeit durchführen.

Die Gefahr einer Aspiration ist beim intoxikierten

Patienten besonders hoch. Eine frühzeitige Siche-

rung der Atemwege durch endotracheale Intuba-

tion sollte man bevorzugt erwägen.

Ausnahme davon ist eine gesicherte oder vermuteteSalizylatintoxikation, bei der man eine Intubationmöglichst umgehen sollte, denn hierbei besteht übli-cherweise parallel eine metabolische Azidose (mithoher Anionenlücke) und eine ausgeprägte respiratori-sche Alkalose. Kommt es bei der Intubation zu einerpassageren Hypoventilation, entwickelt sich rasch eineprofunde Azidose, die die Toxizität von Salizylatenweiter verstärkt. Daher ist in dieser speziellen Situationeine passagere Hyperventilation mit ggf. höherenAtemzugvolumina hilfreich und zu vertreten.

Die Gabe von Sauerstoff sollte generell liberal gehand-habt werden. Die Indikation zu einer antiinfektiösenTherapie sollte man bei Patienten, die in Erbrochenemaufgefunden werden, ebenfalls großzügig stellen.

Hypotonie. Zur Therapie einer Hypotonie setzt man –

außer bei Zeichen eines kardiogenen Schocks – initialisotone kristalloide (Vollelektrolyt-) Lösungen ein. Beiunzureichendem Effekt ist die Gabe von Noradrenalindie Therapie der Wahl. Dopamin sollte man angesichtsdes ohnehin schon erhöhten Risikos für Arrythmienvermeiden.

Hypertonie. Eine Hypertonie kommt bei Intoxikiertenrelativ häufig vor, insbesondere nach der Einnahmesympathomimetisch oder anticholinerg wirksamerSubstanzen. Sofern zusätzlich Zeichen der Agitation

vorliegen, setzt man zur Therapie in erster Linie un-spezifische Sedativa ein (Benzodiazepine). Bei Zeicheneiner Endorganschädigung sollte hingegen eine anti-hypertensive Therapie eingeleitet werden (Kalzium-antagonisten, periphere α-Blocker, ggf. Nitroprussid).Wichtig: Bei einer vermuteten symptomatischenKokaineinnahme sollte man Betablocker nur dann ein-setzen, wenn zuvor bereits eine vasodilatierende Sub-stanz gegeben wurde. Kokain kann sonst über seinenα-konstringierenden Effekt schwere Hypertonien undKoronarspasmen auslösen. Bei asymptomatischenPatienten sind Betablocker hingegen nicht kontraindi-ziert [18,19].

Tachykarde Herzrhythmusstörungen. Die Erstlinien-therapie bei ventrikulärenTachykardien oder Patientenmit einem verbreiterten QRS-Komplex ist die Gabe vonNatriumbikarbonat (1–2mmol/kgKG als Bolus). Damitunterscheidet sich das Vorgehen substanziell von derüblichen intensivmedizinischen Klientel, bei der Bikar-bonatinfusionen selten indiziert sind. Der Grund ist,dass man bei Hinweisen auf Breitkomplextachykardienim Kontext einer Intoxikation immer an die Möglich-keit einer Natriumkanalblockade denken muss. Klassi-sche Vertreter sind die trizyklischen Antidepressiva.Die Gabe von Natriumbikarbonat „antagonisiert“ dieseEffekte. Eine Kontrolle der Wirksamkeit erhält mandurch eine wiederholte EKG-Analyse, wobei sich dieQRS-Dauer reduzieren sollte. Bei erfolgreicher Therapieschließt man kontinuierliche Infusion mit isotonerBikarbonatlösung an. Der pH-Wert darf jedoch nichtüber 7,55 ansteigen, da die Alkalisierung und damiteinhergehende Elektrolytverschiebungen (Hypokali-ämie!) zu einer Vasokonstriktion (Koronarien!) undQTc-Zeitverlängerung führen.

Eine gleichzeitige Substitution von Kalium und auchMagnesium (2g Magnesiumsulfat i. v. als Bolus) ist inden meisten Fällen notwendig und sinnvoll.

Die Erstlinientherapie bei vergifteten Personen bei

ventrikulären Tachykardien oder verbreitertem

QRS-Komplex ist die Gabe von Natriumbikarbonat

(1–2mmol/kgKG als Bolus). Die gleichzeitige Gabe

von Antiarrhythmika der Klassen IA, IC und III wird

ausdrücklich nicht empfohlen.

Gegen Amiodaron spricht die mögliche Verlängerungder QTc-Zeit. Jedoch gibt es bislang unzureichendeDaten für eine abschließende Beurteilung. Denkbar isthingegen der Einsatz von Lidocain (IB-Antiarrhythmi-kum), das sich zudem auch bei Dysrhythmien durchKokain eignet [20, 21].



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Bei Zeichen einer drohenden Torsade-de-Pointes-

Tachykardie und/oder einer QTc-Verlängerung

( >500ms) sollte man Magnesiumsulfat verabrei-

chen (2g i. v.) [22].

Bradykarde Herzrhythmusstörungen. Bradykardien inVerbindung mit einer Hypotonie behandelt man wiesonst üblich mit Atropin und ggf. einem passagerenSchrittmacher. Zur Optimierung des Blutdrucks eignetsich am besten Noradrenalin.

Eine zielgerichtete, differenzierte Therapie beinhaltet jenach Toxin nochweitere therapeutischeMöglichkeiten,wobei der Blutzuckerspiegel eine differenzialdiagnos-tische Hilfe sein kann (Infobox 6). Bei einer Intoxikationmit Betablockern findet manmeist eine Hypoglykämie,bei Kalziumantagonisten jedoch eher eine Hyperglykä-mie.

Krampfanfälle. Krampfanfälle behandelt man ambesten mit Benzodiazepinen. Phenytoin wird aufgrundseiner kardialen Wirkungen ausdrücklich nicht emp-fohlen. Ebenso sollte man andere Präparate, die dieQTc-Zeit verlängern, nur zurückhaltend einsetzen(Carbamazepin, Valproat).

Bei Krampfanfällen mit spezifischer Ursache sollte mannatürlich entsprechend behandeln, z.B. mit Pyridoxinbei Isoniazidintoxikation oder Glukose bei einer Hypo-glykämie.

Psychomotorische Erregungszustände. Psychomotori-sche Erregungszustände sind nicht selten bei sympa-thomimetisch und anticholinerg wirkenden Substan-zen. Vor allem erschweren sie den Zugang zum Patien-ten. Hilfreich und sinnvoll ist zunächst die Schaffungeines ruhigen Umfelds, das beruhigend auf den Patien-ten einwirkt. So sollte man ggf. die Alarmlautstärkenreduzieren und grelles Licht vermeiden. Dies ist auf derIntensivstation oft nicht einfach.

Ergänzend sollte man eine medikamentöse Therapiedurchführen. Agitierte Verhaltensstörungen und psy-chotische Episoden sind am besten mit Sedativa (Ben-zodiazepine, z.B. Lorazepam) und hochpotenten Neu-roleptika (Haloperidol, sofern keine Kontraindikatio-nen vorliegen) zu behandeln [23]. Eine Ausnahme istdie Agitation im Rahmen eines anticholinergen Syn-droms, für das Physostigmin als Antidot bereitsteht[24].

Giftelimination

Ein Punkt der 5-Finger-Regel ist die Giftelimination(Infobox 1). Nach der Klinikeinweisung sollte man,soweit möglich, Maßnahmen ergreifen, die die toxischeWirkung der eingenommenen Substanz reduzieren.ImWesentlichen sind dies die primäre und sekundäreGiftentfernung und die Verabreichung von Antidota(sofern verfügbar). Die Giftelimination ist stark abhän-gig davon, wie die Noxen aufgenommenwurden undumwelche es sich handelt.

█ Primäre Giftentfernung

Aktivkohle. Kohle absorbiert aufgrund seiner großenOberfläche eine Reihe von Toxinen, vor allem solchemit einer verzögerten Aufnahme (Infobox 7). Zwar giltauch für die Gabe von Aktivkohle, dass die Noxenauf-nahme möglichst nicht länger als 1 Stunde zurückliegt,allerdings ist angesichts geringer Nebenwirkungenauch eine spätere Applikation sinnvoll, um den entero-hepatischen Kreislauf zu durchbrechen und eine ver-spätete Noxenaufnahme durch die Depotwirkung derMedikamente zu verhindern. Wichtig ist, dass die Dosisausreichend hoch gewählt wird. Empfohlen werdenderzeit 0,5–1g Kohle/kgKG, also etwa 400–800mlSuspensionslösung (1ml Kohlesuspension enthält0,15g Aktivkohle). Besonders wichtig ist die Gabe einerausreichenden Aktivkohledosis bei Substanzen miteiner retardierten Galenik.

Infobox 6

Ergänzende spezifische Therapie bei Bradykardie durch Medikamente

Intoxikation mit Kalziumantago-

nisten (am gefährlichsten ist der

Verapamiltyp):█ 1–5g Kalziumchlorid oder

Kalziumglukonat alle 15min bis

zur Erholung█ hoch dosierte Insulintherapie

(1 IE/kgKG als Bolus gefolgt von

0,1 IE/kgKG/h) mit gleichzeitiger

Gabe von Glukose█ Glucagon (1–10mg i. v.)█ Phosphodiesterasehemmer

Intoxikation mit Betablockern:█ Glucagon (50–150 μg/kgKG als

Bolus, gefolgt von einer Infusion

1–5mg/h)█ anschließend Betamimetika

Intoxikation mit Digitalis:█ spezifischer Fab-Antikörper bei

durch Digitalis ausgelösten

lebensbedrohlichen Tachy- oder

Bradyarrhythmien█ Cave: Die Digoxintoxizität bein-

haltet eine mäßige Ansprache auf

eine Schrittmacherstimulation.



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Die Gabe von Aktivkohle ist kontraindiziert, solange dieSchutzreflexe unzureichend und die Atemwege nichtgeschützt sind. Auch ist die Routineanwendung beinichttoxischen Substanzen nicht indiziert.

Aktivkohle verhindert die Absorption und sollte

frühzeitig (und ggf. nach 4 Stunden erneut) in aus-

reichender Dosis gegeben werden (2×400ml für

80kgKG).

Magenspülung. Immer wieder taucht die Frage auf, obeine Magenspülung zur primären Giftentfernung nochindiziert ist. Die Antwort ist relativ eindeutig: nein[25]. Grund hierfür ist das relativ hohe Risiko aufgrundpotenzieller Komplikationen wie Aspiration oder Per-foration. Einschränkend gibt es jedoch Ausnahmen.Eine Magenspülung ist möglicherweise in den folgen-den Fällen zu erwägen:█ Bei lebensbedrohlicher Vergiftung und sichererKenntnis der Einnahme innerhalb der letzten 60min–was aber so gut wie nie vorkommt, denn allein bisdie Magenspülung vorbereitet ist, sind meist schon60min vergangen – und einem erfahrenen Behandler,der jedoch oft nicht zur Verfügung steht.

█ Bei bereits intubierten Patienten (dann ggf. mitEndoskop und Endowasher). Insbesondere älterePatienten und solche mit einer erhöhten Komorbidi-tät (Diabetiker) haben eine zum Teil erheblicheGastroparese, die es ermöglicht, zahlreiche dergeschluckten Tabletten abzusaugen. Ein endoskopi-sches Vorgehen hat gegenüber der Magenspülungauch den Vorteil, dass man tatsächlich sieht, ob nochetwas im Magen verblieben ist.

Magenspülung und provoziertes Erbrechen sind

weitgehend obsolet und sollten nicht mehr durch-

geführt werden.

█ Sekundäre Giftentfernung

Eine weitere Möglichkeit der Eliminationsbeschleuni-gung ist die sekundäre Giftentfernung. Hier sind inerster Linie die Urinalkalisierung und extrakorporaleVerfahren (Hämodialyse) zu nennen.

Urinalkalisierung. Für die Urinalkalisierung gilt alssinnvolle Indikation weiterhin die Salizylatintoxika-tion. Sonst hat dieses Verfahren in der klinischen Toxi-kologie einen begrenzten Stellenwert. Dies ergibt sichunter anderem auch aus der Tatsache, dass renaleliminierbare Substanzen hervorragend durch Hämo-dialyse entfernt werden könnten.

Extrakorporale Verfahren. Extrakorporale Therapiever-fahren wurden schon mannigfach in der Hoffnung ein-gesetzt, damit lebensbedrohlich verlaufende Intoxika-tionen positiv zu beeinflussen. Neben den klassischenNierenersatztherapien Hämofiltration (CVVH) undHämodialyse wurden unter anderem auch Versucheunternommen, mit Immunadsorption oder therapeu-tischen Plasmaaustauschtherapien (Plasmapheresen)Giftstoffe zu entfernen.

Für die Nierenersatztherapie (Hämodialyse) bieten sichbei klinischen Intoxikationen imWesentlichen 3 Ein-satzgebiete an:█ Eliminierung eines Toxins█ Korrektur von mit Vergiftungen einhergehendenoder diese prognostisch limitierenden Säure-Basen-und Elektrolytstörungen

█ Therapie eines mit der Intoxikation einhergehendenNierenversagens

Die Hämodialyse bietet sich ideal an zur Eliminationvon wasserlöslichen, kleinmolekularen Substanzen mitniedrigem Verteilungsvolumen und niedriger Protein-bindung. Hervorragend zu eliminieren sind dement-sprechend die toxischen Alkohole Methanol und Ethy-lenglykol, ferner Salizylate, Lithium und Metformin.Ungeachtet dessen wurde in letzter Zeit für zahlreicheweitere Substanzen gezeigt, dass die Hämodialyse (evtl.als verlängerte Therapieform über viele Stunden, „ex-tended daily dialysis“) in der Lage ist, auch vorwiegendproteingebundene Substanzen zu entfernen. So konn-ten unter anderem Carbamazepin, Valproat, Paraquat,Methotrexat, Thallium, Diphenhydramin, Theophyllinund Amitriptylin in wesentlichen Mengen eliminiert

Infobox 7

Giftentfernung mit Aktivkohle

Beispiele für Substanzen, die von Aktivkohle

adsorbiert werden:█ Antimalariamittel█ Theophyllin█ Barbiturate█ trizyklische Antidepressiva█ Carbamazepin

Nicht sinnvoll ist Aktivkohle bei:█ Pestiziden und Insektiziden█ Alkoholen█ Säuren und Laugen█ Lithium



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

werden, obwohl deren pharmakokinetische Daten diesprimär nicht vermuten lassen. Dies kann man unteranderem dadurch erklären, dass bei einer gesättigtenProteinbindung ein beträchtlicher Teil des Toxins alsfreie (und ggf. biologisch wirksame) Substanz zirku-liert, der dann aber durch Dialyse entfernt werdenkann.

Pharmakokinetik ist nicht Toxikokinetik.

Zudem bieten sich nicht zuletzt aufgrund neuer, hoch-permeabler Dialysemembranen, die auch deutlich grö-ßere Moleküle entfernen können, neue Indikations-spektren an. Hierzu ist mitunter eine Literaturrecher-che hilfreich (Infobox 8).

Die Korrektur schwerer metabolischer Azidosen undlebensbedrohlicher Elektrolytstörungen sind eigentlichklassische Indikationen für eine Dialyse. Bei schwerenAzidosen und drohender respiratorischer Erschöpfungkann die damit einhergehende Korrektur häufig eineIntubation verhindern. Insofern ist es eigentlicherstaunlich, dass diesbezüglich die Dialyse häufig erstverzögert eingesetzt wird. Gerade bei Intoxikationenmit Natriumkanalblockern (z.B. trizyklische Antide-pressiva) bietet sich die Möglichkeit einer (isovolämi-schen!) Korrektur der Azidose und die gleichzeitigeOptimierung des Natriums an (über ein hohesNatriumdialysat bis zu 150mmol/l). Bei Intoxikationenmit Methanol kommt es beispielsweise zu einer deut-

lich schnelleren Entfernung von Methanol und auchder Abbauprodukte Formaldehyd und Ameisensäure(Infobox 9). Die einhergehende Azidose und Elektrolyt-störungen wurden mit diesem sicheren Verfahren kor-rigiert und Morbidität, Mortalität und die Dauer desKrankenhausaufenthalts erheblich reduziert.

█ Antidota

„Behandele erst den Patienten, nicht das Gift“ ist prin-zipiell der Eckpfeiler der Therapie bei Vergiftungen. Beigenauer Kenntnis der Noxe ist jedoch die Gabe einesspezifischen Antidots lebensrettend. Die Behandlungmit einem Antidot ist die ideale Therapie einer Vergif-tung, da die Wirkung eines Gifts rasch neutralisiertoder in seiner Wirkung zumindest erheblichabschwächt wird (Tab.1). Das Antidot selbst solltenatürlich keine toxischen Eigenschaften haben, wasallerdings nur für Fomepizol (bei Ethylenglykolvergif-tung) und Acetylcystein (bei Paracetamolvergiftung)weitgehend zutrifft (sofern keine allergischen Reaktio-

Infobox 8

Informationen zur Giftelimination durch extra-

korporale Verfahren

█ EXTRIP (http://extrip-workgroup.org)█ TOXNET (http://toxnet.nlm.nih.gov)█ Pubmed (www.pubmed.com)

Infobox 9

Therapie bei gesicherter oder vermuteter Intoxikation mit Methanol oder Ethylenglykol

Indikation

Verdächtig auf eine Intoxikation mit

Methanol oder Ethylenglykol ist eine

metabolische Azidose mit hoher Anionen-

lücke. Therapieeinleitung, wenn folgende

Kriterien erfüllt sind:█ dokumentierte Ingestion toxischer Men-

gen von Ethylenglykol oder Methanol

und osmotische Lücke>10 mOsm/l

oder█ erhöhter Plasmaspiegel: Ethylenglykol >

20mg/dl (3,2mmol/l) bzw. Methanol >

20mg/dl (6,2mmol/l)

oder█ vermutete Ingestion toxischer Mengen

von Ethylenglykol oder Methanol

█ metabolische Azidose (Bikarbonat < 20

mmol/l, arterieller pH-Wert < 7,3)█ osmotische Lücke>10 mOsm/l█ Nachweis von Oxalatkristallen im Urin

(Ethylenglykol)

Therapie█ Initialdosis Fomepizol 15mg/kgKG,

danach 10–15mg/kgKG alle 12 Stunden█ Hämodialyse bei schwerem Verlauf

(Sehstörungen, Zeichen einer Nieren-

funktionseinschränkung, hoher Spiegel)

Vorteile von Fomepizol:█ bereits bei geringen Serum-Konzentra-

tionen wirksam

█ minimale Nebenwirkungen█ kein Einfluss auf die mentale Aktivität,

erleichtert die Beurteilung des klini-

schen Verlaufs█ Serum-Osmolalität wird nicht beein-

flusst

Nachteile von Fomepizol:█ nicht überall sofort zum Einsatz vorhan-

den█ hoher Preis█ in Deutschland nur für Ethylenglykol

zugelassen



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

nen auftreten). Die Wirkung eines Antidots kann aufunterschiedlichen Effekten beruhen:█ Verhinderung der Absorption█ direkte Bindung oder Neutralisierung des Gifts(z.B. Digitalisantikörper)

█ Antagonisierung der Endorganwirkung (Naloxon,Atropin)

█ Verhinderung der Bildung toxischer Metaboliten(Fomepizol)

Wie immer in der klinischen Medizin muss man dasNutzen/Risiko-Verhältnis abwägen, denn der ge-wünschte therapeutische Vorteil bei der Anwendungeines Antidots sollte natürlich die potenziellen Risikenüberwiegen. Vorsicht ist z.B. geboten bei der Gabe vonFlumazenil bei vermuteter Benzodiazepinintoxikation:

Häufig werden zusammen mit Benzodiazepinen auchandere die Krampfschwelle senkende Medikamenteeingenommen, sodass die Applikation von Flumazenilzu Krampfanfällen führen kann. Zudem ist zu beachten,dass die klinische Halbwertszeit des Antidots wesent-lich kürzer sein kann als die des Toxins (z.B. Naloxonbei Opiatintoxikationen). Die wunderbar rasche Besse-rung des Patienten wiegt einen leicht in eine falscheZuversicht, wenn man nicht an die eventuelle Notwen-digkeit wiederholter Gaben denkt.

Leider gibt es nur für eine begrenzte Anzahl von Into-xikationen bekannte Antidota, die zudem auch nichtjede Klinik verfügbar hat. Es lohnt daher, den aktuellenStand auszuloten und ggf. mit dem regionalen Gift-informationszentrum Rücksprache zu halten, in wel-cher Klinik welche Antidota verfügbar sind. WeitereInformationen über die Anwendungen von Antidotain der klinischen Toxikologie finden sich in gutenÜbersichtsreferaten [26].

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keinInteressenkonflikt besteht.

Tabelle 1

Klinisch wichtige Antidota.

Antidot Intoxikation

Hydroxocobalamin und4-Dimethylaminophenol(4-DMAP)

Zyanidintoxikation

Sauerstoff Kohlenmonoxid, Rauchgas

Fomepizol Ethylenglykol

Fomepizol und Ethanol Methanol

Glucagon Betablocker, Kalziumantago-nisten

DigitalisantitoxinFab-Antikörper

Digitalis

Atropin Parasympathikomimetika,Organophosphate undCarbamate

Flumazenil Benzodiazepine(cave: Krampfneigung steigt)

N-Acetylcystein (NAC) Paracetamol

Naloxon Opiate

Physostigmin Anticholinergika

Methylenblau Methämoglobin

Lipid-Infusion ggf. bei Lokalanästhetika

Kernaussagen█ Die primäre Therapie bei Intoxi-

kationen gilt einer raschen Stabi-

lisierung der Vitalparameter,

wobei die Sicherung der Atem-

wege und die Überwachung des

Herzrhythmus Priorität haben.█ Toxidrome leiten die klinische

Beurteilung zur Abklärung der

eingenommenen Substanzen.█ EKG und anschließende Über-

wachung zur Erfassung von

Rhythmusproblemen sind zent-

raler Bestandteil der Einschät-

zung einer vital bedrohlichen

Situation.

█ Bei unklarer Intoxikation sollte

man baldmöglichst Kontakt mit

einer Giftinformationszentrale

aufnehmen.█ Bei zahlreichen Intoxikationen

sollte man neben der Behebung

metabolischer Komplikationen

auch eine Nierenersatztherapie

zur Giftelimination in Betracht

ziehen.█ Mischintoxikationen sind bei

suizidaler Absicht häufig. Eine

psychiatrische Beurteilung ist

bei Suizidversuchen zwingend

erforderlich.



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Über die Autoren

Carsten Hafer

Dr. med. Jahrgang 1969. 1987–1994

Studium der Humanmedizin an der

Medizinischen Hochschule Hannover.

1994–2002 Facharztausbildung zum

Internisten. 2002 Facharzt für Innere

Medizin, 2003 Facharzt für Nephrolo-

gie, 2011 Facharzt Internistische

Intensivmedizin. Seit 2006 Oberarzt.

2011 Wechsel ans Nephrologische

Zentrum Niedersachsen. Schwerpunkte: extrakorporale

Eliminationsverfahren und nephrologische Intensivthera-

pie, Säure-Basen- und Elektrolytstörungen.

Jan T. Kielstein

Prof. Dr. med. Jahrgang 1969. Medi-

zinstudium an der Otto-von-Guericke

Universität Magdeburg sowie an der

Tufts Medical School in Boston und

der Pritzker Medical School der Uni-

versity of Chicago. 1996–2004 Fach-

arztausbildung zum Internisten

(2004) und nachfolgend zum Neph-

rologen (2006). 2004–2007 Post-

doctoral Fellow am Falk Cardiovascular Research Center

der Stanford. 2007 Habilitation, seither Oberarzt der

Abteilung für Nieren- und Hochdruckerkrankungen und

des Zentrums für Innere Medizin an der Medizinischen

Hochschule Hannover. 2011 Ernennung zum außerplan-

mäßigen Professor. Schwerpunkte: Pathogenese der

Atherosklerose bei Niereninsuffizienz sowie der Entwick-

lung und Evaluation extrakorporaler Verfahren in der

Intensivmedizin.

Korrespondenzadresse

Dr. Carsten Hafer

Nephrologisches Zentrum Niedersachsen

Am Vogelsang 105

34346 Hann. Münden

E-Mail: [email protected]

Literatur

1 Camidge DR, Wood RJ, Bateman DN. The epidemiology of self-

poisoning in the UK. Br J Clin Pharmacol 2003; 56: 613–619

2 Wiegand TJ et al. The Toxicology Investigators Consortium

Case Registry – the 2011 experience. J Med Toxicol 2012; 8:

360–377

3 Benzer TI, Nejad SH, Flood JG. Case records of the Massachu-

setts General Hospital. Case 40-2013. A 36-year-old man with

agitation and paranoia. N Engl J Med 2013; 369: 2536–2545

4 Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg,

Niedersachsen und Schleswig-Holstein (GIZ-Nord). Jahres-

bericht 2012. 2013 Im Internet: http://www.giz-nord.de/cms/

images/JaBe/2012/jabe12d.pdf Abruf 29.03.2014

5 Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient

with an unknown overdose. Emerg Med Clin North Am 2007;

25: 249–281

6 Lin J et al. Repeated pulse of methylprednisolone and cyclo-

phosphamide with continuous dexamethasone therapy for

patients with severe paraquat poisoning. Crit Care Med 2006;

34: 368–373

7 Wright N. An assessment of the unreliability of the history

given by self-poisoned patients. Clin Toxicol 1980; 16: 381–

384

8 Soslow AR. Acute drug overdose: one hospital’s experience.

Ann Emerg Med 1981; 10: 18–21

9 Yates C, Manini AF. Utility of the electrocardiogram in drug

overdose and poisoning: theoretical considerations and clini-

cal implications. Curr Cardiol Rev 2012; 8: 137–151

10 Niemann JT et al. Electrocardiographic criteria for tricyclic

antidepressant cardiotoxicity. Am J Cardiol 1986; 57: 1154–

1159

11 Prosser JM et al. Inaccuracy of ECG interpretations reported to

the poison center. Ann Emerg Med 2011; 57: 122–127

12 Kraut JA, Kurtz I. Toxic alcohol ingestions: clinical features,

diagnosis, and management. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:

208–225

13 Sporer KA, Khayam-Bashi H. Acetaminophen and salicylate

serum levels in patients with suicidal ingestion or altered

mental status. Am J Emerg Med 1996; 14: 443–446

14 Lillsunde P. Analytical techniques for drug detection in oral

fluid. Ther Drug Monit 2008; 30: 181–187

15 Pemmerl S. Initial diagnosis and treatment for poisoning. Med

Klin Intensivmed Notfmed 2013; 108: 459–464

16 Desel H. Toxicological analysis. Methodology, indication, and

evaluation. Med Klin Intensivmed Notfmed 2013; 108: 471–

475

17 Isbister GK et al. Aspiration pneumonitis in an overdose

population: frequency, predictors, and outcomes. Crit Care

Med 2004; 32: 88–93

18 Hollander JE. The management of cocaine-associated myo-

cardial ischemia. N Engl J Med 1995; 333: 1267–1272

19 Lange RA et al. Potentiation of cocaine-induced coronary

vasoconstriction by beta-adrenergic blockade. Ann Intern

Med 1990; 112: 897–903

20 Albertson TE et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced

cardiac life support. Ann Emerg Med 2001; 37 (Suppl. 04):

78–90



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

21 Hoffman RS. Treatment of patients with cocaine-induced

arrhythmias: bringing the bench to the bedside. Br J Clin

Pharmacol 2010; 69: 448–457

22 Drew BJ et al. Prevention of torsade de pointes in hospital set-

tings: a scientific statement from the American Heart Asso-

ciation and the American College of Cardiology Foundation.

Circulation 2010; 121: 1047–1060

23 Battaglia J et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic

agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emer-

gency department study. Am J Emerg Med 1997; 15: 335–

340

24 Burns MJ et al. A comparison of physostigmine and benzodia-

zepines for the treatment of anticholinergic poisoning. Ann

Emerg Med 2000; 35: 374–381

25 Benson BE et al. Position paper update: gastric lavage for

gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013;

51: 140–146

26 Hruby K. Antidotes in clinical toxicology. Med Klin Intensiv-

med Notfmed 2013; 108: 465–470



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

CME-Fragen

█1Welche Aussage zu einer Intoxika-tion mit Ethylenglykol ist richtig?

A Man kann erst einmal in Ruhe abwarten, ob der Serumspiegel erhöht ist.

B Ethanol kann man aus Kosten- und Verträglichkeitsgründen Fomepizol vorziehen.

C Blindheit ist eine klassische Folge.

D Eine Hämodialyse kann einen substanziellen Therapiebeitrag leisten.

E Die osmotische Lücke ist immer erhöht.

█2Bei welchen Vergiftungen ist eineUrinalkalisierung sinnvoll?

A Methanol

B Salizylate

C Carbamazepin

D Zyanide

E Omeprazol

█3Wann ist eine Magenspülungsinnvoll?

A niemals

B wenn der Patient das wünscht

C bei Ingestion einer lebensbedrohlichen Substanz innerhalb der letzten 60min

D immer bei intubierten Patienten

E bei Alkoholintoxikation (auch zur pädagogischen Prävention)

█4Bei welchen Vergiftungen bzw.vergiftungsbedingten Situationensollte man keine Hämodialysedurchführen?

A Methanol

B Ethylenglykol

C bei schwerer metabolischer Azidose

D Knollenblätterpilze

E bei Nierenfunktionsbeeinträchtigung (AKIN 2–3)

█5Welche Aussage zu Digitalisintoxika-tionen ist richtig?

A Man sollte zunächst den Kaliumspiegel anheben, um die Kardiotoxizität zu senken.

B Die Gabe von Kalzium ist eine sinnvolle therapeutische Unterstützung.

C Fab-Antikörper sind immer indiziert.

D Ggf. auch wiederholte EKG-Analysen sind sinnvoll.

E Ein passagerer Schrittmachereinsatz löst meist die wesentlichen Probleme.

CME


Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

CME

CME-Fragen Therapie akuter Intoxikationen

█6Welches ist keine Indikation zueiner intensivmedizinischenÜberwachung im Rahmen einerIntoxikation?

A höhergradige AV-Blockierung

B respiratorische Azidose mit einem CO2 von 60mmHg

C Linksschenkelblock im Aufnahme-EKG

D zerebraler Krampfanfall

E Alkoholspiegel von 1,2 Promille

█7Bei welchen Substanzen ist die Gabevon Aktivkohlegabe nicht hilfreich?

A Alkohole

B trizyklische Antidepressiva

C Barbiturate

D Carbamazepin

E Kalziumantagonisten

█8Welche Aussage zu initialenEKG-Veränderungen ist falsch?

A Eine verlängerte QTc-Zeit geht mit einem erhöhten Risiko kardiovaskulärer Ereignisse einher.

B Bei unauffälligem Aufnahme-EKG ist eine Überwachung nicht notwendig.

C Natriumkanalblocker gehen mit einer Verlängerung des QRS-Komplexes einher.

D Kaliumkanalblocker verkürzen die QT-Zeit.

E Rhythmusstörungen sind bei Intoxikationen häufiger als Ischämien.

█9Welche Maßnahme zur Absorptions-minderung hat den höchstenStellenwert?

A Aktivkohle

B Darmspülung

C Apomorphin

D Kochsalz zum Auslösen von Erbrechen

E Magenspülung

█10Was gehört nicht zu den Indika-tionen einer stationären psychiatri-schen Aufnahme nach einemSuizidversuch?

A akute Suizidgefährdung oder Versorgungsnotwendigkeit nach einem Suizidversuch

B Unsicherheit bei der Einschätzung der Suizidgefahr

C keine tragfähige therapeutische Beziehung

D Weiterbestehen von Suizidalität trotz adäquater Initialbehandlung

E Wunsch des Betreuers für medizinische Angelegenheiten


Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Documents

Therapie akuter Intoxikationen - Thieme · trizyklischen Antidepressiva und rechtfertigen eine unverzügliche Natriumbikarbonatgabe. Bei Intoxika-tion mit trizyklischen Antidepressiva