Therapie bei leichter armbetonter ?· Therapie bei leichter armbetonter Hemiparese Karl-Michael Haus…

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297praxis ergotherapie Jg. 16 (5) Oktober 2003

Praxis

Therapie bei leichter armbetonter Hemiparese

Karl-Michael Haus

AnamneseMedizinische Anamnese

Frau L. ist 56 Jahre alt und erlitt vorknapp einem Jahr einen Infarkt derArteria cerebri media links aus demeine leichtgradige armbetonte Hemi-parese rechts resultierte. Nach demInsult war Frau L. in einer neurologi-schen Rehaklinik, von wo aus sie zuuns in Behandlung kam.

Als Grund fr den Besuch der Ergo-therapie nannte sie starke Verspan-nungsschmerzen im Schulter- undNackenbereich rechts, sowie eineVerkrampfung der rechten Hand/Fin-ger. Die Verkrampfung zeigt sich vorallem beim Schreiben und bei ln-ger dauernden feinmotorischen T-tigkeiten.

Zudem beschreibt sie Wortfindungs-strungen und eine Konzentrations-schwche, die sie sehr schnell, so-wohl bei den feinmotorischen Ttig-keiten als auch beim Lesen, erm-den lsst. Aufgrund der beschriebe-nen Symptome kann Frau L. derzeitihren Beruf als Lehrerin nicht aus-ben.

Sozialanamnese

Frau L. bewohnt mit ihrem Mann einEinfamilienhaus und war bis zu ih-rem Schlaganfall als Deutsch- undGeschichtslehrerin in einer Realschu-le ttig. Als Hobbys nennt sie Lesen,Briefe schreiben, Gartenarbeit undReisen.

Ziele der Patientin Grund frdie Therapie

Frau L. ist eine sehr agile Frau, diefest im ffentlichen Leben steht undihre diesbezglichen Aufgaben sehrgewissenhaft und umfassend ttigt.Die Verkrampfung ihrer rechten Hand,

der Schulterschmerz und die damitverbundenen Funktionseinschrnkun-gen belasten sie sehr (sie brauchtlnger, ermdet schneller und han-tiert ungenau etc.).

Dabei setzt sie sich z. T. unter ei-nen groen psychischen Druck, dereiner Verbesserung der Symptoma-tik eher entgegenwirkt. Nach einerReduzierung ihrer Schulter- und Nak-kenschmerzen und einer Verbesse-rung ihrer Handfunktionen, wrde siegerne wieder eine Ttigkeit, evtl. alsTeilzeitkraft, in ihrem Beruf als Leh-rerin ausben.

Frau L. wird von ihrem Mann mit demPkw zur Therapie gefahren. Laut ih-rer Aussage traut sie sich selbst dasAutofahren noch nicht zu. Die Auf-gaben des tglichen Lebens erledigtsie trotz der o. g. Symptomatikenohne Hilfsmittel selbstndig. Sie be-

ntigt jedoch noch sehr viel Zeit undmuss lngere Pausen einlegen, umder besagten Verkrampfung der Fin-ger vorzubeugen. Frau L. ist sehrmotiviert, an der Verbesserung ihresZustandes mitzuwirken.

In der Rumpfmotorik und im Gang-bild zeigen sich nur dezente Auffl-ligkeiten, wie z. B. eine leichtgradigeFuhebeschwche im rechten Beinbei lngeren Spaziergngen oderwenn Frau L. sehr mde ist.

Die Art und Weise wie Frau L. denTherapieraum betritt und wie sie sichentkleidet, lsst auf den ersten Blickdie eigentliche Problematik kaumerkennen. Selbst ihr Schriftbild ist gutlesbar (siehe S. 302). Freie Beobach-tungen beim Spargel schlen, Teigkneten und vor allem beim Schrei-ben zeigen jedoch, dass Frau L.weniger ihre Hand- (Handgelenk) und

Befunderhebung

A+

B+C

(SV)

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Fingerfunktionen nutzt, sondern die-se ber die proximalen Gelenksbe-wegungen im Ellenbogen- und vorallem im Schultergelenk kompensiert.So fhrt sie beim Spargel schlen dieSchneidbewegung nicht mit demHandgelenk aus, sondern kompen-siert dies mit einer en bloc Ab- bzw.Aufwrtsbewegung des komplettenArmes. Zudem wird deutlich, dass siedabei die eigentlich automatisiertenBewegungen sehr bewusst, d. h. sehrkonzentriert ausfhrt.

Beim Placing zeigen sich, gegenberder weniger betroffenen Seite (Sei-tenvergleich) auf der betroffenenSeite deutliche Widerstnde beischnellen Auenrotations-, Abdukti-ons- und Anteversionsbewegungenber 90 im Schultergelenk, sowie beischnellen Extensions- und Supinati-onsbewegungen im Unterarm. Dieslsst auf eine Tonuserhhung derInnenrotatoren im Schultergelenkbzw. der Pronatoren im Ellbogenge-lenk schlieen. Mit dem linken Arm/Hand kann Frau L. dagegen harmo-nisch und uneingeschrnkt der takti-len (nonverbalen) Bewegungsvorga-be der Therapeutin auf allen Ebenenfolgen.(siehe S. 297)

Therapieziele: langfristige Ziele Berufliche Wiedereingliederung Harmonische Bewegungsausfh-

rung bei den Verrichtungen destglichen Lebens

mittelfristige Ziele Verbesserung der automatisierten

Armfunktionen (Zielmotorik)

Abbau der Kompensationsmecha-nismen im Schultergelenk

Reduzierung des Schulterschmer-zes

kurzfristige Ziele Tonusnormalisierung im Schulter-

bereich

Tonusnormalisierung im Ellbogen-gelenk

Verbesserung der selektiven Hand-und Fingerbewegungen (Greifmo-torik)

Hypothesen zur Therapie-planung, Manahmen(Therapiebeispiele)Aus der Befunderhebung und denoben genannten Beobachtungen ausden ADL-Bereichen zeigt sich, dassFrau L. auch fr die Ausfhrung klei-ner feinmotorischer Bewegungsab-lufe kompensatorisch Schulter- undArmbewegungen einsetzt. Die Schul-tergrtel- und Schultergelenksmusku-latur wirkt einerseits stabilisierend,wie z. B. fr die Zielmotorik der Handoder als Sttzfunktion des Armes, an-dererseits lsst sie aber auch dyna-mische, schwungvolle Bewegungenzu, wie z. B. bei den Gleichgewichts-reaktionen (Stellreaktionen).

Der kompensatorische Dauereinsatzder Schultermuskulatur, selbst beikleinen Bewegungsamplituden derHand (Feinmotorik) knnte daher ein

Ttigkeit als auch auf die Bewegungselbst konzentrieren muss, knntedies eine berforderung der ohne-hin geschdigten neuronalen Struk-turen darstellen. Dies wre eine Er-klrung fr die schnelle Ermdbar-keit bei der Ausfhrung feinmotori-scher Ttigkeiten und vor allem beikognitiven Aufgaben, wie z. B. demSchreiben.Um die Verspannungen im Schulter-/Nackenbereich zu lsen, bekommtFrau L. zu Beginn der Therapie einemobilisierende Massage und/odereine heie Rolle (evtl. auch mit derPhysiotherapieabteilung abstimmen).Eine Massage alleine bringt in derRegel keine langfristige Verbesse-rung der Schulter-Nackenverspan-nung, da sie zwar das Symptom (Ver-spannung) angeht, aber nicht denGrund dessen behandelt. Whrendder Massage schildert Frau L. ihren

Grund fr die Verspannungen undSchmerzen im Schulter-/Nackenbe-reich sein.

Desweiteren hat sich gezeigt, dassFr. L. die eigentlich automatisiertenbzw. bewusst-automatisierten Be-wegungen sehr bewusst steuert.Dabei bentigt sie neben dem ohne-hin hheren Tonus bei bewusst aus-gefhrten Bewegungsablufen auchein hohes Ma ihrer Aufmerksam-keitsressourcen (Konzentration), dieeigentlich der Handlung und nicht derBewegungsausfhrung dienen soll-ten. Da sich Frau L. sowohl auf die

Wochenendausflug zum Rhein undihre dortigen Erlebnisse mit derSchnakenplage. Diese Idee greift dieTherapeutin auf und fertigt aus einemBierdeckel und einem Peddigrohr-flechtfaden die sogenannte Ergo-schnake (nicht zu verwechseln mitder im Pschyrembel beschriebenenSteinlaus). Frau L. knotet ein Hand-tuch an einem Ende zusammen undmuss damit die Schnake erschlagen.Die Flugrichtung sowie die Flugge-schwindigkeit der Schnake entschei-

AutomatisierteArmbewegungen(Zielmotorik)

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den ber das Bewegungsausmaund die Bewegungsgeschwindigkeit(rumlich zeitliche Koordination). Umdie Schnake zu treffen muss Frau L.schwungvolle, relativ schnelle undsehr automatisierte Armbewegungen

ausfhren (Zielmotorik, Auge-Arm-Koordination). Zudem kann sie durchdiese bung die Aggressionen vonihrem Wochenendausflug verarbei-ten. Als Steigerung knotet Frau L. einzweites Handtuch, ebenso wie daserste, zusammen. Sie soll nun hn-lich einer Galeerentrommel, rhyth-misch den Takt mit den Handtchernschlagen.Trotz dieser nicht mehr ganz zeitge-men Aktivitt bietet die bung einhnliches Bewegungspotential wieoben bei der Stechmckenjagd und

Armsttz, Ziel- und Greifmotorik (Therapiebeispiel)

a)

b) c)

d) e)

zudem einen Seitenvergleich ber dieAusfhrung der Bewegungsqualitt(Rhythmus, Strke des Aufschlagsetc.).Zur Reflexion fhrt die Therapeutinam Ende, ebenso wie am Anfang, das

Placing durch und sprt dabei einedeutliche Bewegungsverbesserung.Frau L. kann der Bewegungsvorga-be sowohl rumlich als auch zeitlichleichter folgen und fhlt sich im Schul-ter- Nackenbereich entspannter.Schnelle physiologische Bewegun-gen knnen wie bei Frau L. einepathologische Tonuserhhung redu-zieren (Hemmung durch Bahnung);fehlt jedoch noch das motorischePotential, knnen sie auch zu einerberforderung, d. h. zur pathologi-schen Tonuserhhung und/oder

Kompensation und damit zur Ver-schlechterung fhren. Es ist daherunbedingt zu prfen (z. B. durch dasPlacing vor und nach der Bewe-gungssequenz) ob sich die Sympto-matik auch wirklich verbessert.

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In der funktionellen Therapie musseinerseits die Notwendigkeit zur Aus-fhrung einer physiologischen Bewe-gung geschaffen werden. Anderer-seits darf dabei das Anforderungs-niveau aber auch nicht zu hoch aus-fallen, um kompensatorische Bewe-gungsstrategien und/oder pathologi-sche Bewegungsmuster zu verhin-dern (das Mgliche Verlangen nichtdas Unmgliche)

a) Frau L. bekommt von der Thera-peutin Kunststoffbecher (Kaffeebe-cher) so gereicht, dass sie ihrenrechten Arm automatisiert alsSttzfunktion einsetzen muss (Not-wendigkeit fr den Armsttz schaf-fen). Durch den Armsttz werdenalle Muskelgruppen aktiviert, diezur physiologischen Fixation derScapula auf dem Thorax notwen-dig sind. Der Schultergrtel erhltdadurch das stabilisierende Poten-tial, um dem Arm bzw. der Handdie koordinative Ziel- bzw. Greif-motorik zu ermglichen.

Zudem erfolgt durch die physiolo-gische Muskelaktivitt eine Hem-mung pathologischer Tonuszu-stnde (Hemmung durch Bah-nung, s. reziproke Hemmung). Imkonkreten Bewegungsbeispielhemmt die physiologische A

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