Therapie bei Persönlichkeitsstörungen – Chancen und Grenzen

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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen – Chancen und Grenzen

Riehener Seminar 2003

R. StettlerPsychiatrische Klinik Sonnenhalde

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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen – Chancen und Grenzen

Inhalt1. Stigmatisierungsproblem2. Kontinuitätshypothese 3. Komorbidität4. Therapeutische Grundsätze5. Krisenintervention6. TFP, DBT, integratives Konzept7. Effektivität, Langzeitverlauf8. Psychohygiene

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenStigmatisierungsproblem

Wenn man glaubt, Persönlichkeitsstörungen seien schwer zu behandeln, so sind sie dies auch

Wenn Therapeuten am Erfolg der Behandlung zu zweifeln beginnen, tun dies auch die Patienten

Fiedler, 2001

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenStigmatisierungsproblem

Interaktion Interaktionsstörung Ursachensuche

PersonenperspektivierungPersönlichkeitsstörung

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenIch-Syntonie

Persönlichkeitsstörungen gehören wie andere Persönlichkeitseigenarten zur Person dazu

Aus der Eigenperspektive zunächst eher selten als störend, abweichend oder normverletzend erlebt, eher als Eigenschaften ihrer Person

Diagnose und Beurteilung von Interaktions-devianzen als Persönlichkeitsstörungen zunächst nur aus der Aussenperspektive

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenKontinuitätshypothese

Persönlichkeit Persönlichkeitsstil

Persönlichkeitsabweichung

Persönlichkeitsstörung

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenDimensionales Modell

Persönlicher Stil Persönlichkeitsstörung

Gewissenhaft, sorgfältig

Zwanghaft

Ehrgeizig, selbstbewusst

Narzisstisch

Expressiv, emotional

Histrionisch

Wachsam, misstrauisch

Paranoid

Sprunghaft, spontan

Borderline

Anhänglich, loyal

Dependent

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenDimensionales Modell

Persönlicher Stil Persönlichkeitsstörung

Zurückhaltend, einsam

Schizoid

Kritisch, zögerlich

Passiv-aggressiv

Selbstkritisch, vorsichtig

Selbstunsicher

Ahnungsvoll, sensibel

Schizotypisch

Abenteuerlich, risikofreudig

Antisozial, dissozial

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Persönlichkeitsstörung

Für die Diagnose zwingend zu beachtende Voraussetzungen:

1. Überdauerndes Muster des Denkens, Verhaltens, Wahrnehmens und Fühlens, das sich durchgängig unflexibel und wenig angepasst darstellt

2. Wesentliche Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit im privaten oder beruflichen Bereich

3. Gravierende subjektive Beschwerden (ich-dyston)

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenKomorbidität

Achse-I-Störungen Depression Angst Zwang, Sucht Somatisierung Störung des Essverhaltens

Achse-II-Störungen (andere Persönlichkeitsstörungen)

Mindestens 50% auch clusterübergreifend

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenGrundsätze

Zu unterscheiden:

Aktuelle Krisenintervention Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung

Psychotherapie Pharmakotherapie Sozialtherapeutische Massnahmen

Ambulante Therapie Stationäre Therapie

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenAktuelle Krisenintervention

Suizidalität Selbstverletzendes Verhalten Unkontrollierte Aggressivität und dissoziative

Erregungsphänomene Angstzustände (traumatische) Dissoziationen

Aufgrund maladaptiver Persönlichkeitszüge durch Konfrontation mit spezifischen Lebensereignissen oder belastenden Lebenssituationen ausgelöst

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenKrisenintervention: Therapeutische Schritte

Akzeptieren des gefährdeten oder gefährlichen Verhaltens als Notsignal

Verstehen der Bedeutung und subjektiven Notwendigkeit dieses Notsignals

Bearbeitung der gescheiterten Bewältigungsversuche Aufbau einer tragfähigen Beziehung Wiederherstellung der wichtigsten Beziehungen Gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen für

die aktuelle Krise Gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen für

zukünftige Krisen Kontaktangebote als Hilfe zur Selbsthilfe Einbeziehung von Angehörigen Nach Bronisch, 2000

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenKonzepte

Übergreifende Therapieverfahren Psychodynamische Psychotherapie

(Kernberg)

Interpersonelle Therapie (Benjamin)

Kognitive Therapie (Beck und Freeman)

Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan, nur bei Borderline-Störungen)

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenTherapiemanuale bei Borderline-Störungen

Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan, 1993)

Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference Focused Psychotherapy, TFP; Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999)

Supportiver und tiefenpsychologischer Ansatz von Rockland (1992)

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenDialektisch-behaviorale Therapie

Theorie: BPS = Emotionsregulationsstörung Suche nach Möglichkeiten mit unerträglichen

Spannungszuständen umzugehen (z.B. Selbstverletzung)

Validierung (Lösungsversuche können nachvollzogen und verstanden werden)

Suche nach alternativen Möglichkeiten, Erweiterung der Handlungskompetenz (Fertigkeiten)

Tagebuch / Hausaufgaben (Überprüfung Einsatz der Fertigkeiten, Verhaltensanalysen)

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenTransference Focussed Psychotherapy (TFP)

Basiert auf den Grundsätzen der Ich-psychologischen und der objektpsychologischen Psychoanalyse

Konzept der „Spaltung“ als Abwehrfunktion Zunehmendes Verstehen und später Integrieren

der abgespaltenen Partialobjektbeziehungen, dadurch bessern auch die Verhaltensauffälligkeiten

Eignet sich auch für Behandlung anderer Persönlichkeitsstörung mit Borderline-Persönlichkeitsorganisation (Cluster B: BPS, histrionische und narzisstische PS)

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenDBT und TFP: Gemeinsamkeiten

Aktive und konfrontative Vorgehensweise Hierarchisches Vorgehen, insbes. werden (para)-

suizidale Handlungen und therapieschädigendes Verhalten stark fokussiert

Sorgsam ausgehandelter Therapievertrag Training und Supervision (Video) des

Therapeuten Verwendung von Instrumenten, welche die

manualtreue und Kompetenz des Therapeuten überprüfen

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenIntegratives Konzept

Fiedler (2000)

Rahmenmodell für die schulen-übergreifende Integration unterschiedlicher Therapiekonzepte

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Basismodule Patientenschulung Problemaktualisierung

Klärung und Bewältigung

Aktivierung persönlicher Ressourcen Aktivierung sozialer Ressourcen Transfersicherung

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Störungsübergreifende Merkmale Komplexe Störungen des

Interaktionsverhaltens Störungen der Emotionalität Störungen der Realitätswahrnehmung Störungen der Selbstwahrnehmung und

Selbstdarstellung Störungen der Impuls- und Selbstkontrolle

Können in der Behandlungsplanung eigene Beachtung finden und besondere Zielstellungen ermöglichen

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenEffektivität psychodynamischer und kognitiv-behavioraler Therapie (CBT)

Metaanalyse von 14 Studien mit psychodynamischer PT (N=417) und 11 Studien mit CBT (N=231)

Therapieabbruch-Rate: 15% für psychodynamische PT 17% für CBT

Klare Evidenz, dass psychodynamische PT und CBT effektive Behandlungen für Persönlichkeitsstörungen darstellen

Auch aus ökonomischen Gründen wichtig, dass Patienten mit Persönlichkeitsstörung gute Behandlung erhalten („high utilizers“)

Leichsenring F + Leibing E, 2003

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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Langzeitverlauf der Psychopathologie

Remissionen / Rückfälle von BPS über Beobachtungszeit von 6 Jahren nach Hospitalisation

2-Jahres-Follow-up(N=275)



Über 6 Jahre insgesamt(N=275)

Variable N % N % N % N %

Remission 95 34.5

133 49.4

181 68.6

202 73.5

Rückfälle 6 6.4

6 4.6

12 5.9

Zanarini MC et al. 2003

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Borderline – Persönlichkeitsstörung:Langzeitverlauf der Psychopathologie

Resultate1. Remissionen sind häufig, nehmen über

die ganzen 6 Jahre zu und betreffen insgesamt ¾ aller untersuchten Patientinnen mit BPS

2. Rückfälle sind selten (im Unterschied zu den meisten Achse-I-Störungen)

3. Alle untersuchten 24 Symptome nehmen deutlich ab über die Zeit

Zanarini MC et al., 2003

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Affektive Symptome (%)

0J 2J 4J 6J

Depression 98.6 89.8 79.9 70.1

Hoffnungs-/Hilflosigkeit 98.3 84.4 79.2 61.0

Wut / Aggressive Gefühle 95.2 87.6 86.2 79.2

Angst 94.5 87.6 84.0 64.0

Langeweile / Leeregefühl 98.6 86.2 84.4 72.3

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Impulsive Symptome (%)

0J 2J 4J 6J

Substanzabusus 49.0 39.3 29.7 25.0 Sexuelle Devianz 26.9 16.4 11.9 11.7 Selbstverletzung 80.7 50.9 35.3 28.4 Suizidversuche 81.4 54.5 34.9 25.8

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Subsyndromale Phänomenologie Affektive Symptome sind am

hartnäckigsten

Impulsive Symptome verbessern sich am besten

Kognitive und Interpersonelle Symptome nehmen eine Mittelstellung ein

Zanarini MC et al., 2003

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Subsyndromale Phänomenologie Man kann 2 unterschiedliche Symptomgruppen

unterscheiden:

1. Manifestation der akuten Störung (State) Selbstverletzung Suizidhandlungen Psychosenahes Denken Rückzug aus Behandlungssetting Übertragungs- , Gegenübertragungsprobleme

2. Temperamentfaktoren (Trait) Chronische Wutgefühle, Gefühl der inneren Leere Misstrauen Schwierigkeiten alleine zu sein Verlassenheitsgefühle

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Supervision + Selbsterfahrung

Supervision Einzelsupervision Gruppensupervision / Intervision Teamsupervision

Selbsterfahrung Einzel In Gruppen

Psychohygiene Work-Life-Balance

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenTHM

1. Voraussetzung für eine sinnvolle Behandlung ist die genaue Diagnosestellung (Eingangskriterien)

2. Erstellen eines Therapieplanes wichtig (welche therapeutischen Mittel werden durch wen eingesetzt)

3. Therapievereinbarung mit Patient wichtig4. Heute stehen wissenschaftlich validierte

Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung

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Therapie bei PersönlichkeitsstörungenTHM

5. Nicht alle psychopathologischen Symptome sprechen gleich gut auf die Behandlung an (trait-state)

6. Auch aus ökonomischen Gründen sollten Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung einer intensiven Behandlung zugeführt werden

7. Es gibt möglicherweise eine schlechter behandelbare Subgruppe von Patienten mit einer BPS (andere Erkrankung?)

8. Entgegen der bisherigen Meinung sind Persönlichkeitsstörungen gut behandelbare Störungen

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