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Thrapies partir du tissu adipeux : de la chirurgieesthtique et reconstructrice la thrapie cellulaire.Application la rgnration des tendons chez les

chevauxAnne-Claire Girard

To cite this version:Anne-Claire Girard. Thrapies partir du tissu adipeux : de la chirurgie esthtique et reconstructrice la thrapie cellulaire. Application la rgnration des tendons chez les chevaux. Mdecine vtrinaireet sant animal. Universit de la Runion, 2012. Franais. .

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TTHHEERRAAPPIIEESS AA PPAARRTTIIRR DDUU TTIISSSSUU AADDIIPPEEUUXX

DDEE LLAA CCHHIIRRUURRGGIIEE EESSTTHHEETTIIQQUUEE EETT RREECCOONNSSTTRRUUCCTTRRIICCEE

AA LLAA TTHHEERRAAPPIIEE CCEELLLLUULLAAIIRREE

AApppplliiccaattiioonn llaa rrggnnrraattiioonn ddeess tteennddoonnss cchheezz lleess cchheevvaauuxx

Anne-Claire GIRARD

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Universit de La Runion

THESE

Prsente pour obtenir le titre de

Docteur en Sciences de lUniversit de La Runion

Spcialit : Biologie Cellulaire et Molculaire

Par

Anne-Claire GIRARD

TTHHEERRAAPPIIEESS AA PPAARRTTIIRR DDUU TTIISSSSUU AADDIIPPEEUUXX ::

DDEE LLAA CCHHIIRRUURRGGIIEE EESSTTHHEETTIIQQUUEE EETT RREECCOONNSSTTRRUUCCTTRRIICCEE AA LLAA

TTHHEERRAAPPIIEE CCEELLLLUULLAAIIRREE

AApppplliiccaattiioonn llaa rrggnnrraattiioonn ddeess tteennddoonnss cchheezz lleess cchheevvaauuxx

Soutenue publiquement le 12 Dcembre 2012

Pr. Ren YIOU, CHU Henri Mondor, Crteil Rapporteur

Dr. Jrme GUICHEUX, INSERM U791, Universit de Nantes Rapporteur

Dr. Grard LE FUR, ancien directeur gnral de Sanofi Aventis.

Membre de l'Acadmie des sciences

Examinateur

Pr. Christian LEFEBVRE-DHELLENCOURT, GEICO - EA 4516,

Universit de la Runion

Directeur

Dr. Franck FESTY, Stemcis (Runion, France) Encadrant

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AVANT-PROPOS

Ce travail de thse a t ralis au sein de la socit TENOsculpt, filiale du groupe STEMCIS dirig par les Drs. Franck Festy et Rgis Roche, et en partenariat avec le Groupe dEtude sur lInflammation Chronique et lObsit (GEICO) de lUniversit de la Runion, sous la direction du Pr. Christian Lefebvre dHellencourt. Cette thse pluridisciplinaire prsente trois univers premire vue bien distincts : la chirurgie esthtique, la thrapie cellulaire et le traitement des tendinopathies quines. Pourtant, les apparences sont parfois trompeuses et ce manuscrit va montrer que, grce au tissu adipeux, ces trois univers ne sont pas si loigns lun de lautre. Au-del de lorgane, le tissu adipeux est en effet devenu un vritable outil thrapeutique. Jinvite ainsi tout lecteur dcouvrir une nouvelle facette de ce tissu jusque l peu apprci La richesse de cette thse, reflte par la multitude des thmes abords, est base sur ltroite collaboration entre scientifiques de milieux diffrents : biologistes, chirurgiens et vtrinaires. La Science est faite pour des changes et atteint son apoge lorsque des esprits dhorizons diffrents se mlent les uns aux autres. Je tiens ainsi remercier tous les acteurs de ce long travail : A Franck Festy et Rgis Roche, qui mont permis de raliser cette chevauche fantastique. Au GEICO et son directeur, Christian Lefebvre dHellencourt, pour avoir accept dtre mon laboratoire daccueil lUniversit de la Runion. A Laurence Hoareau, pour son exprience, son humilit et son amiti. Toutes ces qualits ont permis un prcieux soutien tout au long de ce travail. Aux docteurs vtrinaires Bertrand Malivert, Thibaut Losfelt et Simon Ghin, pour nous avoir donn leur confiance et sans qui ltude chez le cheval naurait pu tre possible. Aux chirurgiens plasticiens Pierre Delarue, Olivier Hulard, Jos Gonalves, et David Valenti, qui nous offrent la matire premire pour raliser toutes nos tudes sur le tissu adipeux et les cellules souches quil contient. Au Pr. Ren Yiou, au Dr. Jrme Guicheux et au Dr. Grard Le Fur, membres du jury, pour avoir accept de porter un regard critique sur ce travail. A Karima, Ravi, Manoj et Sophie, pour lamiti et lentre-aide apporte lors de nos longues journes et nuits passes ensemble au laboratoire. A Arnaud, qui a accept de me suivre dans cette folle aventure et ma soutenue ces trois longues annes au rythme de sa musique. Enfin, je ddie ce travail de thse mes parents qui ont toujours soutenu mes choix et mont apport tout leur amour.

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RREESSUUMMEE

Malgr le rle crucial que joue l'obsit dans la gense des maladies mtaboliques, le tissu adipeux sest rvl tre un vritable outil thrapeutique. Utilise depuis plus dun sicle en chirurgie esthtique, la greffe autologue de tissu adipeux, ou lipofilling, est une technique sre permettant le comblement des tissus mous. Cependant, bien que la technique ait connue de nettes amliorations au cours du temps, les chirurgiens font toujours face une rsorption du greffon qui oblige dans la majorit des cas planifier plusieurs autres interventions afin que le rsultat esthtique soit en adquation avec les attentes du patient. Le procd MICROFILL a t dvelopp dans le but d'augmenter le taux de prise de greffe en favorisant la survie cellulaire au sein du greffon. Cette dernire est optimise par :

un prlvement et une rinjection de lobules adipeux de petite taille permettant de diminuer l'ischmie et la mauvaise nutrition des cellules

une limination des lments dltres (anesthsiques, cytokines inflammatoires) par un protocole de lavages et centrifugations non traumatique.

Dautre part, au cours de ces dernires annes, le tissu adipeux s'est rvl possder un pouvoir thrapeutique plus important par l'hbergement de cellules souches msenchymateuses au fort potentiel. Ces cellules sont prsentes en grande quantit et facilement accessibles partir d'une simple lipoaspiration. Cependant, la lipoaspiration implique bien souvent lusage dun anesthsique local et dun vasoconstricteur qui peuvent nuire aux cellules. Nos tudes ont en effet montr que la lidocane, un anesthsique couramment utilis, est cytotoxique pour les cellules souches du tissu adipeux, ayant pour effets linhibition de la prolifration cellulaire (arrt du cycle cellulaire en phase G0-G1) et la ncrose des cellules. En revanche, une manipulation approprie du tissu adipeux, se rapprochant du protocole MICROFILL, permet de diminuer la mortalit cellulaire. L'effet dltre de la lidocane semble li l'apparition d'une vacuolisation cytoplasmique dont la nature est ce jour non lucide. De plus, la lidocane induit galement un processus d'autophagie, dont les mcanismes molculaires d'induction sont eux aussi inconnus et dont la finalit physiologique serait le maintien en vie de la cellule malgr le stress provoqu. Les conclusions de ces tudes mnent certaines recommandations suivre quant lusage de la lidocane en vue de la rinjection extemporane de cellules souches adipeuses chez un patient. Aussi, dans le but de traiter les tendinopathies quines, ces tudes ont permis doptimiser le protocole de prlvement du tissu adipeux chez le cheval ainsi que le protocole dextraction des cellules souches du tissu adipeux. Cette thse a finalement permis de dvelopper un kit usage vtrinaire permettant de traiter les tendinopathies quines. Ce nouveau procd de thrapie cellulaire a t test chez des chevaux et sest avr trs prometteur, permettant la rgnration de la structure tendineuse et un retour au travail rapide des chevaux. Mots cls : tissu adipeux, cellules souches, transfert de graisse autologue, mdecine rgnrative, tendinopathies quines, lipoaspiration tumescente, lidocane, vacuolisation, autophagie

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AABBSSTTRRAACCTT Despite the dark side of obesity in the pathogenesis of metabolic diseases, adipose tissue has been shown to be a good therapeutic tool. First, autologous fat grafting, also named lipofilling, has been used for over a century and represents a safe technique for soft tissue filling. However, although the technique has seen marked improvements over time, surgeons are still facing graft resorption that often requires overcorrection of the treated area or other interventions so that the aesthetic result is in line with expectations of the patient. Thus, MICROFILL process has been developed in order to increase the rate of engraftment by promoting cell survival within the graft. The latter is enhanced by:

- sampling and reinjection of small fat lobules in order to reduce ischemia and poor nutrition of the cells

- elimination of deleterious elements (anesthetics, inflammatory cytokines) by a non-traumatic protocol involving soft centrifugations and washings.

Furthermore, in recent years, adipose tissue has been found to have a greater therapeutic power by hosting mesenchymal stem cells with great potential. These adipose stem cells (ASCs) are present in large quantities and can be easily obtained from a simple liposuction. However, liposuction procedure often involves the use of a local anesthetic and a vasoconstrictor that can harm cells. Our studies have shown that lidocaine, an anesthetic commonly used, exerts cytotoxic effects on adipose stem cells, inhibiting cell proliferation (cell cycle arrest in G0-G1 phase) and inducing necrosis. Nonetheless, appropriate handling of adipose tissue, quite similarly to MICROFILL protocol, reduces cell death. The deleterious effects of lidocaine appear to be related to the occurrence of cytoplasmic vacuolization whose nature is so far unclear. In addition, lidocaine also induces a process of autophagy, including molecular mechanisms of induction also unknown and whose physiological purpose could be cell survival despite the stress. The findings of these studies lead to some recommendations to follow regarding the use of lidocaine for the extemporaneous reinjection of ASCs in a patient. Also, in order to treat equine tendinopathy, these studies have been used to optimize adipose tissue harvest by liposuction on horses and the protocol of extraction of ASCs. Finally, this thesis has allowed developing a kit for veterinary use to treat equine tendinopathy. This new method of cell therapy has been tested in horses and has shown very promising results for tendon regeneration, knowing that treated horses could rapidly return to work. Keywords: adipose tissue, stem cells, lipofilling, regenerative medicine, equine tendinopathy, tumescent liposuction, lidocaine, vacuolization, autophagy

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SOMMAIRE

LISTE DES FIGURES ............................................................................................................. 12

LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................ 14

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................ 15

VALORISATIONS DES TRAVAUX ..................................................................................... 19

INTRODUCTION .................................................................................................................... 21

1. LE TISSU ADIPEUX ET SON UTILISATION EN CHIRURGIE ESTHETIQUE ET

RECONSTRUCTRICE ............................................................................................................ 25

1.1. Le tissu adipeux ............................................................................................................ 27

1.1.1. Description gnrale .............................................................................................. 27

1.1.2. Le tissu adipeux blanc ............................................................................................ 27

1.1.2.1. Localisation dans lorganisme ........................................................................ 27

1.1.2.2. Les constituants du tissu adipeux ................................................................... 28

1.1.2.3. La diffrenciation en adipocytes matures ....................................................... 30

1.1.3. Rle, fonction ......................................................................................................... 32

1.1.3.1. Fonctions mtaboliques et stockage ............................................................... 32

1.1.3.2. Tissu adipeux : organe scrtoire et endocrine ............................................... 33

1.2. Le transfert de graisse autologue ou lipofilling ...................................................... 35

1.2.1. Les applications ..................................................................................................... 35

1.2.2. Historique ............................................................................................................... 38

1.2.2.1. Lpoque ciel ouvert (1889-1977) ......................................................... 39

1.2.2.2. Lpoque non purifie (1977-1994) ......................................................... 41

1.2.2.3. Lpoque purifie, atraumatique (1994) ................................................... 42

1.2.2.4. Description de la technique ............................................................................ 43

1.2.2.5. Procdure de lipoaspiration ............................................................................ 43

1.2.2.6. Prparation du tissu adipeux ........................................................................... 46

1.2.2.7. Rinjection ...................................................................................................... 48

1.2.3. Problmatiques associes la prise de greffe ........................................................ 49

9

1.2.3.1. Suites opratoires normales ...................................................................... 49

1.2.3.2. Complications de la greffe de graisse ............................................................. 50

1.2.4. Dveloppement des protocoles en faveur de la survie du greffon ......................... 51

1.2.4.1. Principales innovations ................................................................................... 52

1.2.4.2. Microfill : une innovation en faveur de la survie du greffon ........................ 55

1.2.4.3. Intrt des cellules souches du tissu adipeux dans le lipofilling .................... 67

2. POTENTIEL DES CELLULES SOUCHES ADULTES DU TISSU ADIPEUX EN

THERAPIE CELLULAIRE ..................................................................................................... 69

2.1. Gnralits sur les cellules souches ............................................................................. 71

2.1.1. Les diffrents types de cellules souches ................................................................ 72

2.1.2. Origine des cellules souches .................................................................................. 75

2.1.2.1. Les cellules souches embryonnaires et ftales .............................................. 75

2.1.2.2. Les cellules souches adultes ........................................................................... 76

2.1.2.2.1. Les cellules souches hmatopotiques ..................................................... 77

2.1.2.2.2. Les cellules souches msenchymateuses adultes ....................................... 78

2.2. Les cellules souches msenchymateuses du tissu adipeux ........................................... 84

2.2.1. Mthodes dobtention ............................................................................................ 84

2.2.2. Caractristiques et proprits ................................................................................. 87

2.2.2.1. Caractrisation phnotypique ......................................................................... 88

2.2.2.2. Potentiel de diffrenciation des ASCs in vitro ............................................... 90

2.2.2.3. Scrtions et effets paracrines ........................................................................ 92

2.2.2.4. Caractre immunomodulateur ........................................................................ 93

2.3. Potentiel thrapeutique des ASCs ................................................................................ 94

2.3.1. Aperu du potentiel des ASCs en mdecine vtrinaire ........................................ 94

2.3.2. Essais cliniques chez lhomme .............................................................................. 97

2.4. Rglementation en vigueur ......................................................................................... 101

2.4.1. Loi de biothique ................................................................................................. 101

10

2.4.2. Cadre lgislatif pour la manipulation des cellules souches msenchymateuses

adultes destines la thrapie ............................................................................................ 103

2.4.3. Implication de la communaut scientifique dans la rgulation des activits de

thrapie cellulaire ............................................................................................................... 105

2.5. Les avantages des cellules souches du tissu adipeux ................................................. 107

2.6. Problmatique : la survie cellulaire ............................................................................ 112

2.6.1. Les facteurs de survie cellulaire pour limplantation de cellules ......................... 112

2.6.1.1. La communication entre les cellules ............................................................ 112

2.6.1.2. Reconstitution dune niche et homing .............................................. 113

2.6.2. Protection des cellules contre les agressions lies au prlvement et la

purification des cellules ...................................................................................................... 118

2.7. Lautophagie : mcanisme de survie cellulaire ? ....................................................... 131

2.7.1. Lautophagie : dfinition et description ............................................................... 131

2.7.2. Fonctionnalit ...................................................................................................... 135

2.7.3. Mthodes dobjectivation ..................................................................................... 137

2.7.4. Mise en vidence de lautophagie dans les ADSCs traites la lidocane .......... 139

3. DE LA CELLULE AU TISSU: APPLICATION A LA REGENERATION DES

TENDONS CHEZ LES CHEVAUX ..................................................................................... 155

3.1. Le tendon : structure et fonction ................................................................................ 158

3.1.1. Organisation gnrale .......................................................................................... 158

3.1.1.1. Ultrastructure ................................................................................................ 158

3.1.1.2. Vascularisation et innervation ...................................................................... 159

3.1.1.3. Composante cellulaire .................................................................................. 160

3.1.2. Composition macromolculaire du tendon .......................................................... 161

3.1.3. Fonction ............................................................................................................... 165

3.2. Les tendinopathies quines et leur traitement ............................................................ 167

3.2.1. Physiopathologie .................................................................................................. 167

11

3.2.1.1. Dfinition ...................................................................................................... 167

3.2.1.2. Anatomie ...................................................................................................... 169

3.2.1.3. Etiologie ........................................................................................................ 173

3.2.1.4. Processus de cicatrisation naturelle .............................................................. 175

3.2.2. Traitements des tendinopathies ............................................................................ 177

3.2.2.1. Les traitements classiques ............................................................................ 177

3.2.2.2. Les thrapies cellulaires ................................................................................ 182

3.3. Utilisation des cellules souches du tissu adipeux pour traiter les tendinites du cheval

184

3.3.1. Optimisation des protocoles chez le cheval en faveur de la survie des cellules .. 185

3.3.1.1. Prlvement du tissu adipeux par lipoaspiration .......................................... 185

3.3.1.1.1. Zone de prlvement ............................................................................... 186

3.3.1.1.2. Procdure de lipoaspiration ..................................................................... 187

3.3.1.2. Purification extemporane de la fraction stromale vasculaire ...................... 188

3.4. Efficacit des cellules souches du tissu adipeux pour traiter les tendinites du cheval :

tude in vitro et in vivo ........................................................................................................... 189

3.4.1. Introduction .......................................................................................................... 189

3.4.2. Matriels et mthodes .......................................................................................... 190

3.4.3. Rsultats ............................................................................................................... 193

3.4.4. Discussion ............................................................................................................ 198

CONCLUSION ET PERSPECTIVES ................................................................................... 201

REFERENCES ....................................................................................................................... 207

GLOSSAIRE .......................................................................................................................... 225

ANNEXES ............................................................................................................................. 233

Note au lecteur

Un glossaire situ la fin du manuscrit rpertorie les termes signals par un astrisque.

12

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Les trois Grces (1639), de Peter Paul Rubens (1577-1640) ................................... 25

Figure 2 : Distribution du tissu adipeux blanc dans le corps ................................................... 28

Figure 3 : Composition du tissu adipeux blanc. ....................................................................... 30

Figure 4 : Diffrenciation adipocytaire .................................................................................... 32

Figure 5 : Zones du visage pouvant tre indiques dans le lipofilling ..................................... 36

Figure 6 : Zones habituelles de liposuccion ............................................................................. 44

Figure 7 : Lipoaspiration. ......................................................................................................... 45

Figure 8 : Seringue de lipoaspirat aprs centrifugation ............................................................ 47

Figure 9 : Augmentation mammaire avec le systme BRAVA en complment de l'injection

de graisse .................................................................................................................................. 54

Figure 10 : Kit Microfill ......................................................................................................... 56

Figure 11 : Cellules souches humaines du tissu adipeux en culture. ....................................... 69

Figure 1 : Les canadiens Till et McCullogh, rputs pour leurs travaux davant-garde sur les

cellules souches. ....................................................................................................................... 71

Figure 13 : Les deux principales proprits des cellules souches : auto-renouvellement et

diffrenciation .......................................................................................................................... 72

Figure 14 : Hirarchie des cellules souches en fonction du potentiel de diffrenciation. ........ 74

Figure 15 : Origines des cellules souches, de la formation du zygote ladulte ..................... 75

Figure 16 : Hmatopose ........................................................................................................ 77

Figure 17 : Sources de cellules souches msenchymateuses adultes dans l'organisme ........... 79

Figure 18 : Proprits des cellules souches msenchymateuses .............................................. 80

Figure 19 : Tissu adipeux aprs digestion et centrifugation (a) et cellules de la SVF

fraichement isoles observes en microscopie optique (b) ...................................................... 85

Figure 20 : Composants cellulaires du tissu adipeux ............................................................... 86

Figure 21 : Exemples des diffrentes utilisations potentielles des cellules souches en thrapie

cellulaire humaine .................................................................................................................... 97

Figure 22 : Rpartition mondiale des essais cliniques impliquant (a) des cellules souches

msenchymateuses et (b) des cellules souches du tissu adipeux.............................................. 98

Figure 23 : Ordre chronologique des diffrentes tapes pour obtenir une autorisation de mise

sur le march (AMM). ............................................................................................................ 105

Figure 24 : Exemple de systme clos pour la culture des CSM (CellStackTM) ...................... 106

Figure 25 : Niche de cellules souches .................................................................................... 114

13

Figure 26 : Principe des PAMs .............................................................................................. 116

Figure 27 : Les principales formes d'autophagie .................................................................... 132

Figure 28 : Modle simplifi de la rgulation de l'autophagie ............................................... 134

Figure 29 : Schma rcapitulatif des effets de la lidocane sur les cellules souches drives du

tissu adipeux. .......................................................................................................................... 153

Figure 30 : Etude du cheval (vers 1490), par Leonard de Vinci (1452-1519). ...................... 155

Figure 31 : Composition fibrillaire du tendon ........................................................................ 159

Figure 32 : Composition de la matrice extracellulaire d'un tendon normal ........................... 161

Figure 33 : Tumfaction d'un membre antrieur atteint de tendinite du tendon du flchisseur

superficiel du doigt. ................................................................................................................ 168

Figure 34 : Comparaison entre l'homme et le cheval. ............................................................ 170

Figure 5 : Anatomie de lextrmit distale du membre antrieur du cheval, vue latrale

gauche. .................................................................................................................................... 171

Figure 36 : Biomcanique des tendons flchisseurs du doigt et du suspenseur du boulet ..... 174

Figure 37 : Coupes histologiques de tendon sain (a) et de tendon ls (b). ........................... 176

Figure 38 : Stratgie de TENO'sculpt. ................................................................................... 183

Figure 39 : Sites anatomiques correspondant des dpts de tissu adipeux sous-cutan chez le

cheval ..................................................................................................................................... 186

Figure 40 : Procdure de lipoaspiration chez le cheval. ......................................................... 188

Figure 41 : Morphologie des ADSCs (a) et des tnocytes (b) de cheval en culture .............. 194

Figure 4 : Comparaison de lexpression relative des gnes des tnocytes et des ADSCs ... 195

Figure 43 : Images ultrasons des examens chographiques du cheval C1 ............................. 197

14

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Les principales adipokines et leurs effets biologiques .......................................... 34

Tableau 2 : Volume de graisse recommand pour la rinjection, en fonction de la zone ........ 49

Tableau 3 : Marqueurs phnotypiques des CSM ..................................................................... 81

Tableau 4 : Principaux marqueurs phnotypiques exprims ou non la surface des cellules

souches du tissu adipeux .......................................................................................................... 89

Tableau 5 : Etudes cliniques ralises en France avec des cellules souches msenchymateuses

................................................................................................................................................ 100

Tableau 6 : Principaux modulateurs pharmacologiques de l'autophagie couramment utiliss

................................................................................................................................................ 139

Tableau 7 : Rcapitulatif des principaux traitements classiques des tendinopathies chez le

cheval. .................................................................................................................................... 181

Tableau 8 : Thrapies cellulaires commercialises. ............................................................... 184

Tableau 9 : Squences des amorces et sondes utilises pour la qPCR ................................... 192

Tableau 10 : Descriptif des chevaux traits et de leur pathologie. ......................................... 193

15

LISTE DES ABREVIATIONS

-A-

ABM Agence de la Biomdecine

ADAM A Disintegrin And Metalloprotease protein

ADNc Acide DsoxyriboNuclique complmentaire

ADSC Adipose-Derived Stem Cell

AFSSaPS Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant

AINS Anti-Inflammatoire Non Strodien

ANR Agence Nationale de la Recherche

ANSM Agence Nationale de Scurit du Mdicament et des produits de sant

ARN Acide RiboNuclique

ASC Adipose Stem Cell

Atg Autophagy-related gene

-B-

Bcl Beclin

BDNF Brain Derived Neurotrophic Factor

bFGF basic Fibroblast Growth Factor

BGN Biglycane

BMP Bone Morphogenic Protein

BPL Bonne Pratique de Laboratoire

BSA Bovine Serum Albumin

-C-

CD Cluster de Diffrenciation

CMH Complexe Majeur dHistocompatibilit

COL Collagne

COMP Cartilage Oligomeric Matrix Protein

CS Cellule Souche

CSE Cellule Souche Embryonnaire (ESC en anglais)

CSH Cellule Souche Hmatopotique

CSM Cellule Souche Msenchymateuse (MSC en anglais)

16

-D-

DCN Dcorine

-E-

EGF Epidermal Growth Factor

ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

EMA European Medicines Agency

-F-

FDA Food and Drug Administration

FITC Fluorescein Isothiocyanate

FMOD Fibromoduline

-G-

GAG GlycosAminoGlycane

GDF-5 Growth and Differentiation Factor-5

GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor

GVHD Graft Versus Host Disease

-H-

HGF Hepatocyte Growth Factor

HLA Human Leucocyte Antigen

-I-

IFN Interfron gamma

IGF-1 Insuline-like Growth Factor-1

IL Interleukin

IP Iodure de Propidium

iPS induced Pluripotent Stem cell (cellule souche pluripotente induite)

ISCT International Society for Cell Therapy

ISSCR International Society for Stem Cell Research

-L-

LAMP Lysosomal-Associated Membrane Protein

17

LC3 microtubule-associated protein Light Chain 3

LSB Ligament Suspenseur du Boulet

-M-

3-MA 3-MthylAdenine

MCP-1 Monocyte Chemoattractant Protein-1

MEC Matrice extracellulaire

MMP Matrix Metalloproteinase

mRNA messenger Ribonucleic Acid

MSC Mesenchymal Stem Cell

mTOR mammalian Target Of Rapamycin

-N-

NGF Nerve Growth Factor

NIH National Institutes of Health

NK Natural Killer

-O-

Oct4 Octamer-binding transcription factor 4

-P-

PAM Pharmacologically Active Microcarriers

PBS Phosphate Buffered Saline

PCD Programmed Cell Death

PDGF Platelet-Derived Growth Factor

PE Phycorythrine

PG Protoglycane

PGE2 Prostaglandine E2

PI3K PhosphatidylInositol 3-Kinase

PRP Platelet-Rich Plasma

-Q-

qPCR quantitative Polymerase Chain Reaction

18

-R-

RT Reverse Transcription

-S-

SCX Scleraxis

SLRP Small Leucin-Rich Proteoglycan

SoFCPRE Socit Franaise de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthtique

SVF Stromal Vascular Fraction

-T-

TFPD Tendon du muscle Flchisseur Profond du Doigt

TFSD Tendon du muscle Flchisseur Superficiel du Doigt

TGF Transforming Growth Factor beta

TIMP Tissue Inhibitor of Metalloprotease

TNF Tumor Necrosis Factor alpha

TNMD Tnomoduline

-V-

V-ATPase Vacuolar type H+-ATPase

Vps Vacuolar protein sorting

VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

19

VALORISATIONS DES TRAVAUX

Articles

Hoareau L, Bencharif K, Girard AC, Gence L, Delarue P, Hulard O, Festy F and Roche R

(2012) Effect of centrifugation and washing on adipose graft viability: a new method to

improve graft efficiency. J Plast Reconstr Aesthet Surg.

Girard AC, Atlan M, Bencharif K, Gunasekaran M, Delarue P, Hulard O, Lefebvre-

dHellencourt C, Roche R, Hoareau L, Festy F (2012) New insight in lidocaine and adrenaline

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov.gate1.inist.fr/pubmed/15383884##

20

21

IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

22

23

Dabord connu pour son rle dans la thermorgulation et comme principal lieu de stockage

des graisses, le tissu adipeux est de nos jours le principal et malheureux reflet des maladies

mtaboliques qui ont merg au cours du XXme sicle. Alors que la prvalence de lobsit

augmente dans le monde entier, constituant un des plus graves problmes de sant publique,

les dcouvertes rcentes ont montr que le tissu adipeux ntait pas un simple tissu de

stockage passif mais un organe regorgeant de fonctions insouponnes et renfermant des

cellules souches aux pouvoirs incroyables. Do lutilit du tissu adipeux

Parmi ses multiples facettes, le tissu adipeux sest rvl tre dune grande utilit en chirurgie

esthtique et reconstructrice. La greffe de tissu adipeux est en effet utilise depuis plus dun

sicle et sest avre tre un excellent outil pour combler les tissus mous. La technique de

transfert de graisse autologue, ou lipofilling , est de plus en plus employe et de nouveaux

procds voient le jour pour amliorer la prise de greffe et favoriser la survie du greffon.

Cette utilisation a permis de mettre en vidence dautres proprits du tissu adipeux, en

particulier sa capacit de rgnration tissulaire. En effet, depuis quelques annes, un nouvel

aspect a t mis en exergue : la prsence de cellules capables de se diffrencier en divers types

cellulaires, et plus explicitement, une capacit de ces cellules rgnrer des tissus.

Ainsi, la dcouverte rcente de cellules souches au sein du tissu adipeux a ouvert la voie sur

de nouveaux et nombreux axes de recherche dans le monde entier, et a ainsi ouvert la voie

pour une course effrne visant de nouvelles solutions de thrapie cellulaire, chez lhomme

comme chez lanimal.

Chez lanimal, outre les modles dtude utiliss pour la recherche (en vue de thrapie

humaine), les essais se sont principalement tourns vers le traitement des pathologies de

lappareil locomoteur (tendinopathies, arthropathies). Les chiens et les chevaux sont

finalement les premiers pouvoir bnficier de ces nouvelles thrapies pour traiter ce type de

trouble.

Chez lhomme, le potentiel extraordinaire de ces cellules souches est tel que les tudes

cliniques se multiplient et les pathologies vises sont varies.

Ne serions-nous finalement pas en prsence dun Docteur Jekyll et Mister Hyde au sein de

notre propre corps (Dani and Casteilla 2006) ? Sans pour autant dfinir un bon et un

mauvais tissu adipeux, conduisant ou non des dysfonctions mtaboliques, oublions le

ct obscur et considrons tout simplement le tissu adipeux comme un bon Dr Jekyll

24

dorigine, soit une source inpuisable et extraordinaire de cellules souches capacit presque

illimite.

La rgnration tissulaire nest plus dans le domaine de la science-fiction mais est bel et bien

rel.

Au travers de lhistoire, des expriences passes et actuelles, le regard sur le tissu adipeux a

volu de jour en jour, faisant merger un certain optimisme.

Voici donc lhistoire optimiste du tissu adipeux et des ses nombreuses potentialits en

mdecine esthtique et rgnrative.

25

11.. LLEE TTIISSSSUU AADDIIPPEEUUXX EETT SSOONN UUTTIILLIISSAATTIIOONN EENN

CCHHIIRRUURRGGIIEE EESSTTHHEETTIIQQUUEE EETT RREECCOONNSSTTRRUUCCTTRRIICCEE

Figure 1 : Les trois Grces (1639), de Peter Paul Rubens (1577-1640)

26

Le commencement de toutes les sciences, cest ltonnement de ce que les choses sont ce

quelles sont.

Aristote - Extrait de la Mtaphysique

27

1.1. Le tissu adipeux

1.1.1. Description gnrale

On distingue deux types de tissu adipeux : le tissu adipeux brun et le tissu adipeux blanc.

Le tissu adipeux brun, source de chaleur, est abondant chez les mammifres hibernants. Il est

galement prsent chez lhomme, essentiellement chez le nouveau-n et en moindre quantit

chez ladulte. Il est constitu dadipocytes bruns contenant un noyau central et un cytoplasme

avec de nombreuses vacuoles lipidiques et mitochondries qui participent au catabolisme

oxydatif des acides gras pour produire de la chaleur (Koppen and Kalkhoven 2010).

Le tissu adipeux blanc est quant lui la principale rserve nergtique de lorganisme. Il

reprsente 10 0 % du poids dun adulte normal (Peterson, Czerwinski et al. 2003), voir 15

30 % chez la femme (Tarnus and Bourdon 2006). Sa cellule caractristique est ladipocyte

blanc, contenant une unique vacuole lipidique.

1.1.2. Le tissu adipeux blanc

1.1.2.1. Localisation dans lorganisme

Les adipocytes blancs sont principalement regroups pour former le tissu adipeux blanc, mais

on les retrouve galement de faon isole dans la moelle osseuse et dans les tissus conjonctifs

lches.

Le tissu adipeux blanc est localis principalement dans :

- lhypoderme, couche profonde de la peau, constituant ainsi le tissu adipeux sous-

cutan (Figure 2a) ;

- les rgions profondes, au niveau du msentre, de lpiploon, des rgions rtro-

pritonales, constituant ainsi le tissu adipeux viscral (Figure 2b) ;

Le tissu adipeux sous-cutan parcourt videmment tout le corps, mais des dpts de graisse

sont distribus prfrentiellement dans certaines rgions, notamment au niveau abdominal,

glutal et fmoral (Figure 2b). Ces dpts de graisse sous-cutane sont plus ou moins

importants suivant le genre : une femme aura tendance accumuler du tissu adipeux au

28

niveau des hanches, des cuisses et des fesses tandis quun homme prendra essentiellement au

niveau de labdomen. On distingue dailleurs une obsit gynode et une obsit androde

selon la localisation de la graisse en excs, chez les deux sexes. Lge, lenvironnement et

lalimentation sont galement des facteurs influenant la rpartition du tissu adipeux

(Wajchenberg 2000).

Cest le tissu adipeux blanc sous-cutan qui intresse la chirurgie esthtique et rparatrice

ainsi que la mdecine rgnrative. Cest en effet ce tissu qui est prlev dans les oprations

de remodelage de la silhouette par lipoaspiration et pour le transfert de graisse, et cest

galement ce tissu qui est utilis en thrapie cellulaire en raison de sa facilit d'obtention.

Figure 2 : Distribution du tissu adipeux blanc dans le corps. (a) Schma reprsentatif des trois couches constituant la peau. Le tissu adipeux sous-cutan, riche en rserves de graisse, constitue lhypoderme. (b) Principaux dpts de graisse dans le corps humain (schma traduit de (Wronska, 2012 #468))

1.1.2.2. Les constituants du tissu adipeux

Le tissu adipeux blanc est compos de diffrents types de cellules :

- les adipocytes matures,

- les cellules de la fraction stromale vasculaire ( Stromal vascular fraction , SVF),

comprenant des prcurseurs adipocytaires, des cellules souches msenchymateuses

( Adipose-derived Stem Cells, ADSC), des cellules endothliales, des leucocytes

(lymphocytes, granulocytes et ventuellement des macrophages) (figure 3).

29

Dans le tissu adipeux blanc, ladipocyte mature est une cellule trs particulire : plus ou

moins sphrique, dune centaine de microns de diamtre, avec un cytoplasme original

constitu dans sa majeure partie par une inclusion lipidique ou gouttelette lipidique. Cette

gouttelette lipidique renferme des triglycrides et est entoure par une mince couronne

cytoplasmique qui contient les constituants normaux dune cellule, cest--dire noyau,

appareil de Golgi, rticulum endoplasmique et mitochondries. La membrane cytoplasmique

repose sur une fine membrane basale (rticuline) (Figure 3a).

Les adipocytes se tassent les uns aux autres pour former des lobules spars par des cloisons

conjonctives. Mais les adipocytes ne sont pas les seuls constituants cellulaires du tissu

adipeux. Ces cloisons conjonctives, constitues en partie de fibres de collagne, contiennent

en effet des fibroblastes et dventuels macrophages (Figure 3c). Cette trame conjonctive

stend jusquau derme et au fascia (Kishi, Imanishi et al. 2010). Comme tout tissu, le tissu

adipeux est galement vascularis et innerv : il est travers par des capillaires sanguins et des

fibres nerveuses amyliniques (fibres sympathiques noradrnergiques) qui passent entre les

adipocytes.

De plus, des dcouvertes rcentes ont montr lexistence de cellules souches

msenchymateuses au sein du tissu adipeux. Ces cellules sont multipotentes*, tant capables

de se diffrencier en adipocytes, mais tant galement capables dengendrer dautres types

cellulaires (cellules de muscles, de tendon, dos,..) (Zuk, Zhu et al. 2001). Du fait de leur fort

potentiel de diffrenciation, ces cellules font lobjet dune attention particulire et

commencent tre exploites en mdecine rgnrative. Nous y reviendrons par la suite.

30

Figure 3 : Composition du tissu adipeux blanc. (a) Adipocyte mature. (b) Constituants cellulaires du tissu adipeux (daprs (Wronska, 2012 #468)). (c) Coupe histologique de tissu adipeux blanc humain. Les adipocytes matures sont entoures de tissu conjonctif compos de cellules fibroblastiques mononucles.

1.1.2.3. La diffrenciation en adipocytes matures

Les adipocytes tant un haut lieu de rserves nergtiques, le tissu adipeux est dot dune

particularit extraordinaire : celle de pouvoir produire de nouveaux adipocytes matures

lorsque le corps en a besoin, et ce, linfini. Cette hyperplasie est bien sr l'un des

phnomnes en cause dans le dveloppement de lobsit.

Les adipocytes sont issus des cellules souches msenchymateuses contenues dans le tissu

adipeux. Dun point de vue morphologique, ladipogense est en premier lieu caractrise par

le changement de forme des cellules souches. De type fibroblastique, elles sarrondissent

jusqu atteindre la morphologie adipocytaire caractristique du tissu adipeux blanc (Figure

4). Ceci est accompagn par un remodelage de la matrice extracellulaire ainsi que par des

changements dans la cellule, notamment au niveau du cytosquelette (Gregoire, Smas et al.

1998; Lee, Wu et al. 2010).

La diffrenciation adipocytaire seffectue en deux tapes. La premire tape consiste

engager les cellules dans le lignage adipocytaire. Cette phase dite de dtermination conduit

31

la formation dadipoblastes. Ces cellules perdraient alors leur caractre multipotent et seraient

alors voues devenir des adipocytes. Ces tapes sont entrecoupes par des tapes de

multiplication cellulaire (expansion clonale), afin de favoriser un pool suffisant de

pradipocytes, et par des arrts de prolifration (arrt du cycle cellulaire en phase G1)

ncessaires la diffrenciation des cellules. Les pradipocytes deviennent alors des

adipocytes immatures, accumulant des triglycrides. Puis la phase terminale de diffrenciation

donne lieu des adipocytes matures contenant une unique vacuole lipidique (Figure 4).

Ds l'initiation de l'adipogense, les cellules accumulent de petites gouttelettes lipidiques dans

la rgion prinuclaire et font lobjet de modifications au niveau de la morphologie cellulaire

et de l'activit transcriptionnelle. En fin de compte, ces petites gouttelettes lipidiques se

gorgent de lipides, slargissent et finissent par fusionner pour former une unique vacuole

lipidique. Le cytoplasme et le noyau de ces cellules arrondies sont presss par lnorme

gouttelette lipidique dans une zone troite juste en dessous de la membrane plasmique.

Ladipogense est finement rgule par le contrle de facteurs pro- et anti-adipogniques

(Rosen and MacDougald 2006; Henry, Bensley et al. 2012). Le principal effecteur

intracellulaire de la diffrenciation adipocytaire est le rcepteur nuclaire

PPAR( peroxisome proliferation-activated receptor ). Lorsque ce rcepteur est activ,

suite la fixation dun ligand au niveau des cellules fibroblastiques, le programme complet de

diffrenciation dcrit ci-dessus est stimul. Ceci entrane alors les changements

morphologiques de la cellule, laccumulation de lipides et lexpression des gnes

caractristiques des adipocytes.

Les facteurs de transcription de la famille C/EBP ( CCAAT/ enhancer-binding proteins )

jouent galement un rle critique dans cette diffrenciation, stimulant lexpression de

nombreux gnes adipocytaires. Plus rcemment, dautres facteurs impliqus dans ce processus

de diffrenciation ont t identifis, comme les facteurs de la famille KLF ( Krppel-like

factors ) ou le facteur de transcription KROX20 (Rosen and MacDougald 2006).

Tout ceci seffectue en aval dune cascade de signalisation complexe ayant pour origine des

facteurs extracellulaires pro-adipogniques, parmi lesquels, certains membres de la famille

des BMP ( bone morphogenetic protein ) (Rosen and Spiegelman 2006). A loppos, des

facteurs anti-adipogniques, tels certains membres de la famille Wnt, sont capables dinhiber

cette cascade de signalisation (Figure 4).

32

Figure 4 : Diffrenciation adipocytaire. La diffrenciation des adipocytes blancs dpend de facteurs pro et anti-adipogniques. Elle dbute par une tape de dtermination au cours de laquelle la cellule est engage dans le lignage adipocytaire. Certaines BMPs (BMP2 et BMP4) ont t identifies comme des facteurs pro-adipogeniques. A linverse, des facteurs anti-adipogniques vont inhiber la diffrenciation, parmi lesquels des membres de la famille Wnt. Les pr-adipocytes vont accumuler des triglycrides sous forme de petites gouttelettes lipidiques qui vont grossir puis fusionner pour former une unique vacuole lipidique. La cellule sarrondit alors pour former un adipocyte mature.

1.1.3. Rle, fonction

Le tissu adipeux est dabord connu pour :

- sa fonction de rserve nergtique,

- son rle de soutien et de protection mcanique ( coussinets palmaires et plantaires),

- son rle disolant permettant de diminuer la dperdition thermique, le tissu adipeux

sous-cutan participant la protection contre le froid.

1.1.3.1. Fonctions mtaboliques et stockage

Le tissu adipeux est en premier lieu un organe de stockage des lipides. Il constitue la

principale rserve dnergie du corps, les acides gras tant le principal combustible dun

homme adulte. Les acides gras stocks dans le tissu adipeux sont ainsi librs dans la

33

circulation sanguine lorsque les autres cellules du corps en ont besoin. Dun point de vue plus

mtabolique, ladipocyte est capable de capter le glucose et les acides gras circulant dans les

lipoprotines plasmatiques pour synthtiser des triglycrides quil stocke dans sa gouttelette

lipidique. Puis lorsque lorganisme a besoin dnergie, ladipocyte procde la lipolyse, cest-

-dire lhydrolyse des triglycrides, librant ainsi des acides gras et du glycrol, alors

disponibles pour les tissus et organes priphriques (Wronska and Kmiec 2012).

Mais le tissu adipeux a des fonctions plus varies

1.1.3.2. Tissu adipeux : organe scrtoire et endocrine

Outre les fonctions mtaboliques, dautres fonctions insouponnes ont t mises en vidence

depuis une vingtaine dannes. En effet, le tissu adipeux est maintenant considr comme un

vritable organe endocrine o ladipocyte est au cur de ce systme, participant la

rgulation de lhomostasie nergtique de l'organisme (Rosen and Spiegelman 2006; Henry,

Bensley et al. 2012).

Ce nouveau paradigme est n avec la dcouverte de la leptine, produit du gne obese (ob)

(Zhang, Proenca et al. 1994). Cette hormone activit pliotropique est scrte par les

adipocytes matures et joue un rle endocrine crucial sur lhypothalamus, permettant de

rguler la prise alimentaire en contrlant la sensation de satit, et permettant de rguler la

balance nergtique. Le tissu adipeux est donc en relation troite avec le systme nerveux

central.

Les adipocytes sont galement troitement lis les uns aux autres, produisant des facteurs

paracrines et autocrines agissant cette fois sur la prolifration des prcurseurs adipocytaires et

leur diffrenciation en adipocytes matures, ainsi que sur la vascularisation locale du tissu.

Ladipocyte est ainsi capable de scrter un large ventail de molcules de nature protique

ou lipidique, qui agissent de faon endocrine, paracrine ou autocrine (Tableau 1).

Un certain nombre de cytokines ou adipokines scrtes interviennent dans linflammation et

la rponse inflammatoire. Cest le cas par exemple de ladiponectine, du TNF ( Tumour

Necrosis Factor-alpha ), des interleukines IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, de MCP-1 ( Monocyte

Chemoattractant Protein-1 ), du VEGF ( Vascular Endothelial Growth Factor ), de PAI-1

( Plasminogen Activator Inhibitor-1 ) (Trayhurn 2005).

34

Cytokines Effets biologiques

Adipokines Leptine

Adiponectine

Rsistine

Visfatine

VEGF

Angiotensinogne

Signal de satit et dpense nergtique

Augmente la sensibilit linsuline et anti-

inflammatoire

Diminue la sensibilit linsuline

Activit semblable linsuline

Stimule la prolifration vasculaire et langiogense

Rgule la pression artrielle

Cytokines pro-

inflammatoires

TNF

IL-1

IL-6

MCP-1

Augmente la lipolyse et diminue la sensibilit

linsuline

Pro-inflammatoire

Augmente la lipolyse et diminue la sensibilit

linsuline

Chmokine, recrute les monocytes et les macrophages

Cytokines anti-

inflammatoires

IL-4

IL-13

Rduisent linflammation et acclrent la rparation

tissulaire

Protines phagiques PAI-1

CRP

Bloque la fibrinolyse, hmostase vasculaire

Se lie aux microbes et assiste limmunit inne

Tableau 1 : Les principales adipokines et leurs effets biologiques. Adapt et traduit de (Shiffman 2010). VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor ; TNF Tumor Necrosis Factor alpha ; IL-1, Interleukin-1 beta ; IL-6 Interleukin-6 ; MCP-1, Monocyte Chemoattractant Protein-1 ; IL-4, Interleukin-4 ; IL-13, Interleukin-13 ; PAI-1, Plasminogen Activator Inhibitor 1 ; CRP, C-Reactive Protein

Les adipokines sont finalement impliques dans dimportants processus biologiques incluant

la rgulation de la balance nergtique, la prolifration et la diffrenciation adipocytaire,

langiogense, les rponses immunes, mais aussi la reproduction, la coagulation sanguine et la

rgulation de la pression sanguine.

Depuis la dcouverte de toutes ces fonctions, un rle beaucoup plus complexe et dynamique

du tissu adipeux blanc a donc vu le jour.

Mais un autre rle a t attribu au tissu adipeux : outre son rle sur le plan physiologique, le

tissu adipeux tient galement un rle artificiel en chirurgie, tant utilis comme produit de

comblement en chirurgie esthtique et reconstructrice.

35

1.2. Le transfert de graisse autologue ou lipofilling

Tel que son nom lindique, la chirurgie esthtique a pour but damliorer limage que nous

percevons de nous-mmes et que nous vhiculons aux autres. Les critres de beaut ont

volu au fil des sicles et on est maintenant bien loin de lpoque o il tait bon dtre bien

en chair , plantureux, comme au 19me sicle ou mme avant (Figure 1). Le canon de beaut

est maintenant reprsent par la maigreur, laspect filiforme. Mais alors que ce critre

esthtique est ancr dans linconscient collectif, il est peut-tre encore bon davoir un peu de

gras

Contenant de nombreuses cellules et tant facilement accessible, le tissu adipeux sous-cutan

est un tissu de prdilection pour la chirurgie esthtique et reconstructrice.

Le tissu adipeux sest rvl tre un bon produit de comblement. Il est maintenant

couramment utilis pour combler les tissus mous et redonner du volume. Cette technique est

appele transfert de graisse autologue ou fat grafting ou encore, lipofilling .

1.2.1. Les applications

Le lipofilling a rcemment gagn en popularit, particulirement grce au dveloppement de

la technique de lipoaspiration et galement grce labondance et la disponibilit du tissu

adipeux sous-cutan dans le corps humain.

Il est utilis pour la correction de dfauts des tissus mous ainsi que pour le rajeunissement du

visage et le remodelage du corps. Les applications sont donc assez nombreuses.

On peut distinguer les indications esthtiques et les reconstructions suite des modifications

dorigine pathologique.

Dans les indications esthtiques, la greffe de graisse est indique pour toute perte de volume

due au vieillissement. Le vieillissement est en effet marqu par une diminution de la tonicit

de la peau, des muscles, des fascias et des ligaments (ptse des tguments) ainsi que par une

atrophie des tissus entranant des modifications volumtriques et des irrgularits de contour.

Le lipofilling va donc permettre le rajeunissement facial par le comblement des rides et des

zones ptoses (Coleman 2006) (Figure 5), mais peut sadresser d'autres rgions comme le

rajeunissement des mains (Coleman 2002). Le lipofilling est galement indiqu pour corriger

36

les cicatrices dacn, redonner du volume aux lvres, pour laugmentation et le remodelage

des fesses, les dpressions trochantriennes et glutales, laugmentation mammaire, le

remodelage des cuisses et des jambes (augmentation des mollets et des chevilles), les

squelles de lipoaspiration ou de rhinoplastie, ainsi que pour redonner du volume au niveau

des organes gnitaux masculin et fminin.

Rgion glabellaire

Sourcils

Tempe

Rgion malaire

Sillon nasognien

Lvre suprieure

Joue

Lvre infrieure

Triangle paramentonnier

Menton

Rgion glabellaire

Sourcils

Tempe

Rgion malaire

Sillon nasognien

Lvre suprieure

Joue

Lvre infrieure

Triangle paramentonnier

Menton

Figure 5 : Zones du visage pouvant tre indiques dans le lipofilling. Reproduit de (Foyatier, Mojallal et al. 2004).

Dun point de vue purement esthtique, bien que les femmes soient les premires bnficier

de cette technique pour rpondre aux critres actuels de beaut, de plus en plus dhommes se

prtent galement au jeu de la beaut et de la jeunesse , et sintressent leur tour aux

bnfices que peut leur apporter cette technique. Globalement, les hommes peuvent faire

appel au fat grafting pour les mmes applications que chez la femme.

Les applications ne sont pas seulement esthtiques. Diverses malformations dorigine

pathologique peuvent en effet bnficier de la greffe de graisse. Elle peut tre utilise en

chirurgie reconstructrice pour corriger les malformations congnitales ou acquises, parmi

lesquelles les dpressions de la face dues au syndrome de Parry-Romberg, le syndrome de

37

Poland pour la poitrine, la microsomie hmifaciale Peuvent galement tre corrigs : les

dfauts suite des traumatismes ou des accidents (brlures, morsures, dfiguration, cicatrices

prononces), la lipoatrophie faciale due linfection par le virus de l'immunodficience

humaine (VIH), la sclrodermie, et toute autre irrgularit de contour et asymtrie dues une

carence des tissus mous. Les malformations de cause iatrogne sont galement concernes,

comme les squelles et cicatrices de chirurgie, les dgts occasionns par les chirurgies

tumorales, les squelles de radiothrapies et chimiothrapies (Tabit, Slack et al. 2012).

Dans le domaine du traitement oncologique par la chirurgie, la greffe de graisse peut tre

utilise pour la reconstruction mammaire aprs exrse partielle ou totale du sein. Cette

utilisation est cependant sujette controverse en raison des risques mal connus de nouvelle

tumorogense pouvant tre induite ou stimule par le par le tissu adipeux greff. Des tudes

rcentes supportent en effet lide que les adipocytes peuvent se ddiffrencier au contact de

cellules cancreuses au niveau du sein et contribuer ainsi la tumorogense (Tan, Buache et

al. 2011). Par principe de prcaution, certains prfrent utiliser des implants mammaires.

Cependant, de plus en plus de chirurgiens emploient la greffe de graisse aprs mastectomie

(Gurunluoglu, Gurunluoglu et al. 2011; Petit, Lohsiriwat et al. 2011), grce des sries

dexpriences comme celles dIllouz qui permit de documenter une certaine innocuit. Illouz

et Sterodimas rapportrent en effet 5 ans daugmentation mammaire esthtique et

reconstructrice avec 820 femmes opres, soit pour une asymtrie aprs mastectomie ou

reconstruction mammaire, soit pour une asymtrie congnitale, ou soit pour une augmentation

mammaire bilatrale (Illouz and Sterodimas 2009). Le chirurgien franais Delay est devenu

un spcialiste du domaine, ayant rapport galement de nombreux cas dinjection de graisse

dans les seins (880 cas sur 10 ans) et ayant publi de nombreux travaux ce sujet (Delay,

Garson et al. 2009). Suite un nombre grandissant dtudes, la Socit Franaise de Chirurgie

Plastique Reconstructrice et Esthtique (SoFCPRE) a mis des recommandations quant cette

pratique :

- lors dune mastectomie totale, un examen prclinique minutieux doit tre ralis,

comprenant notamment une chographie et ventuellement une biopsie ;

- lors de reconstruction mammaire partielle aprs tumorectomie, le transfert de graisse

dans le sein ne peut tre ralis quaprs ans de surveillance clinique et radiologique

(surveillance des rcidives)

38

- lors de reconstruction mammaire pour cause de malformations congnitales ou vise

esthtique, un examen radiologique est galement prconis, et la patiente ne doit pas

prsenter de risque de dvelopper un cancer du sein ;

- un bilan dimagerie mdicale est galement recommand un an aprs lintervention.

Ces dernires annes, la greffe de tissu adipeux a largi ses champs dapplication. Par

exemple, elle a t utilise pour le rajeunissement des mains, la correction datrophies, la

correction des dformations au niveau des membres infrieurs et des hanches, mais aussi pour

traiter lincontinence fcale (Shafik 1995), ou encore pour traiter les cordes vocales

endommages (Coulombeau, Perouse et al. 2001; Umeno, Shirouzu et al. 2005). Le lipofilling

peut aussi tre indiqu en complment dun autre acte chirurgical, notamment en complment

dun lifting facial (Foyatier, Mojallal et al. 2004) ou dune liposculpture (Ali 2011).

Les applications sont maintenant de plus en plus varies car le lipofilling a fait natre un

vritable engouement auprs des patients. Ces derniers sont de plus en plus attirs par cette

technique qui utilise un produit dorigine naturelle (leur propre graisse), contrairement aux

injections de substances trangres (type acide hyaluronique) et aux prothses. Le lipofilling

nengage aucun problme de rejet puisque la graisse provient du mme individu et ne

ncessite pas dautres interventions comme pour les prothses, qui ont une dure de vie

limite dans lorganisme et doivent tre remplaces peu prs tous les 10 ans.

Face cet engouement, les chirurgiens recherchent des moyens pour augmenter lefficacit de

cette mthode et sintressent notamment aux cellules souches msenchymateuses contenues

dans le tissu adipeux, qui pourraient permettre damliorer la prise de greffe et la survie du

greffon. Ces cellules possdent en effet de nombreuses proprits dont celle de produire des

facteurs trophiques, trs avantageux pour la reconstruction tissulaire (Trojahn Kolle, Oliveri et

al. 2012). Mais nous y reviendrons par la suite, le deuxime chapitre de ce manuscrit tant

entirement consacr ces cellules.

1.2.2. Historique

Le transfert de graisse autologue remonte la fin du 19me sicle. En 1889, Van der Meulen

saida de graisse pour traiter une hernie diaphragmatique. Mais lhistoire du fat grafting

commence rellement en 1893 avec Gustav Adolf Neuber, un chirurgien allemand qui fut le

39

premier utiliser des greffes de graisse chez l'homme (Neuber, 1893). Ce pionnier traita un

homme de 20 ans en utilisant la graisse pour combler une dpression des tissus mous au

niveau du visage, due une ostite tubreuse. Il attacha de limportance la taille des

greffons, ayant pour ide que les petits greffons graisseux avaient une meilleure chance de

survivre, ceux-ci tant vasculariss plus facilement et plus rapidement. A linverse, il dclara

que de gros greffons ne pouvaient pas donner de bons rsultats. Pour traiter le jeune homme,

il prconisa ainsi lutilisation de multiples petits fragments de tissu adipeux, dont la taille ne

dpassait pas celle dune amande.

Les ides et les techniques volurent ensuite considrablement au cours du sicle dernier.

Depuis les premires utilisations de graisse, trois grandes priodes ont marqu cette

volution (Billings and May 1989; Mojallal and Foyatier 2004):

- lpoque ciel ouvert (1889-1977), avant la lipoaspiration, durant laquelle le tissu

adipeux tait prlev par excision chirurgicale ;

- lpoque appele non purifie (1977-1994) aprs la dcouverte de la

lipoaspiration ;

- lpoque dite purifie, atraumatique (1994), faisant suite aux travaux de Coleman.

1.2.2.1. Lpoque ciel ouvert (1889-1977)

Lpoque ciel ouvert (1889-1977) correspond aux premires autogreffes de tissu

adipeux. Bien que des ides mergent, la technique nen est qu ces balbutiements. De

nombreuses questions se posent : Comment rcuprer la graisse ? En quelle quantit ? De

petits fragments de graisse sont-ils prfrables ? Comment peuvent survivre les greffons ?

Quelles sont toutes les applications possibles du transfert de graisse ? Etc.

Les chirurgiens ttonnent, exprimentant de nouvelles techniques pour rcuprer des

fragments plus ou moins gros de tissu adipeux et les greffer. Peu aprs Neuber, Czerny

rapporte en 1895 le premier cas de reconstruction mammaire en utilisant un volumineux

lipome pour combler une tumorectomie mammaire. En 1910, Lexer rapporte son exprience

personnelle dutilisation de la graisse en chirurgie esthtique. Il propose des actes

essentiellement au niveau du visage, avec laugmentation des rgions malaires et gniennes,

ainsi que le comblement des rides et des sillons pour lutter contre les effets de lge. Plus tard,

40

il va galement oprer une patiente atteinte du syndrome de Romberg. En 1911, Bruning tente

de dvelopper une mthode originale pour corriger une rhinoplastie en injectant sous la peau

des petits fragments de graisse laide dune seringue. Malgr une ide intressante, sa

mthode ne sera pas satisfaisante en raison de la rsorption progressive des greffons.

Dans le but cette fois de modifier lapparence pour tromper lennemi, des transferts de graisse

sont raliss chez des espions allis durant la seconde guerre mondiale.

La technique ne se limite pas la reconstruction faciale : aprs Czerny, dautres chirurgiens

sattellent la reconstruction mammaire, et parmi eux, Lexer (1931), May (1941), Bames

(1953) et Schrocher (1957). Les indications se sont largies et la greffe de tissu adipeux a

progressivement intress dautres parties du corps.

Malgr certains checs lis la rsorption de la graisse, les rsultats encouragent les

chirurgiens poursuivre leurs recherches de nouveaux procds. Au vu des premiers rsultats,

les pionniers commencent sintresser de prs la survie des greffons. Suite ses

oprations, Lexer conclut dailleurs que le tissu graisseux doit tre manipul avec prcaution,

que ce soit lors du prlvement ou lors de la rimplantation.

Ltude plus approfondie du tissu adipeux et de sa physiologie est alors ncessaire pour

amliorer les rsultats. En 1948, Wertheimer et Shapiro dcrivent une dcouverte majeure,

rapportant que la graisse se dveloppe partir de cellules primitives ressemblant aux

fibroblastes des tissus conjonctifs (Wertheimer and Shapiro 1948).

Paralllement ltude du tissu adipeux, les travaux sur la survie des greffons se multiplient.

En 1950, Peer remarqua que les greffons perdaient environ 50 % de masse et de volume aprs

un an. Il postula la thorie de la survie cellulaire, thorie selon laquelle les adipocytes greffs

survivent et continuent leur cycle de dveloppement au niveau du site receveur (PEER 1950).

Ceci sexplique par le fait que la vascularisation du greffon se fait par anastomose et

novascularisation, ce dont dpendra sa survie. Mais ce processus ne survient que 4 jours

aprs la transplantation. Avant cela, deux lments sont prjudiciables au greffon : lischmie

et/ou le phnomne inflammatoire. En effet, les adipocytes connaissent au pralable une

phase dischmie et sont galement vulnrables lafflux des cellules macrophages, des

histiocytes et des polynuclaires qui interviennent pour nettoyer les dbris. De plus, la

novascularisation dbute la priphrie : le centre du greffon subit une ischmie prolonge

et sa revascularisation dpendra une fois de plus de la taille des fragments (ceux de petite

taille ayant videmment plus de chance).

41

Cette thorie sera vrifie et prne par de nombreux chirurgiens (Shiffman 2010) (Shiffman

2010). Ceci nexplique pourtant pas la fonte des greffons pouvant tre observes plusieurs

mois aprs

Les phnomnes dischmie aigu, qui ont lieu les premiers jours, nexpliquent pas la mort

plusieurs mois, ce qui prsage des phnomnes encore plus complexes impliquant des

mcanismes cellulaires encore non lucids. Ces phnomnes font en effet appel

lhomostasie tissulaire, lactivit biologique des cellules, au remaniement tissulaire, etc.

Les cellules souches du tissu adipeux (ASCs, adipose stem cells ) y sont peut-tre pour

quelque chose : tant capables de se diffrencier en adipocytes matures, on peut imaginer que

la mort des ASCs empche le renouvellement des adipocytes (adipogense) au sein du

greffon, ce qui pourrait en partie expliquer pourquoi le volume perdu nest pas combl.

1.2.2.2. Lpoque non purifie (1977-1994)

Alors que le prlvement de la graisse se faisait par exrse, voir curetage, il faut attendre

1974 pour voir la cration dune technique rvolutionnaire : la lipoaspiration.

En 1974, Fischer et Fisher conoivent la technique de lipoaspiration. Plus tard, en 1977, les

mdecins franais Illouz et Fournier dveloppent la procdure et l'introduisent en clinique. Ils

utilisent alors des canules bout mouss. Cette nouvelle technique de tunneling va

permettre de collecter la graisse sans avoir pratiquer une large incision. Cette technique va

ensuite tre exporte aux Etats-Unis : des chirurgiens fortement intresss traversrent

lAtlantique pour venir se former Paris sous la tutelle des pionniers. Dans les annes 80, la

lipoaspiration devient alors extrmement populaire aux Etats-Unis et une socit savante du

nom de American Society of Lipo-Suction voit le jour en 1982 (Sumrall 1987). Puis

Klein, un dermatologue de Californie, inventa la lipoaspiration tumescente qui consiste

infiltrer au niveau de la zone de prlvement un anesthsique local et un vasoconstricteur

dilus dans un grand volume de liquide (type srum physiologique) (Wolkenstein, Klein et al.

1987). Cette technique permit aux patients de bnficier dune lipoaspiration totalement sous

anesthsie locale, ce qui vite les risques lis une anesthsie gnrale et favorise un temps

de rcupration court. Cela permettait galement dutiliser des canules beaucoup plus petites

et de pratiquer des lipoaspirations superficielles, seulement 3 4 mm de profondeur sous-

cutane (Sterodimas, Boriani et al. 2012). Les patients navaient plus craindre les

42

saignements excessifs et les dpressions cutanes indsirables. De plus, la lipoaspiration par

canulation ne semblait pas endommager les adipocytes. Alors vers le milieu des annes 80, les

chirurgiens plasticiens commencrent transplanter ou injecter de la graisse obtenue par

lipoaspiration (Illouz 1986; Bircoll 1987). En 1989, Fournier met en place une mthode

dinjection de graisse non purifie quil nomme liposculpture .

Grce cette nouvelle technique, les chirurgiens vont pouvoir sintresser de plus prs la

qualit du tissu quils souhaitent rinjecter pour optimiser leur rsultat.

1.2.2.3. Lpoque purifie, atraumatique (1994)

En 1994, un sicle aprs les toutes premires greffes de graisse, S.R. Coleman rentre son

tour dans lhistoire du fat grafting en sattaquant cette fois la prparation du tissu

adipeux. La technique de lipoaspiration tant bien matrise et reconnue travers le monde,

Coleman cre une procdure permettant la purification du tissu adipeux avant sa rinjection

(Coleman 1995; Coleman 1997; Coleman 1998). A partir des mthodes et des rsultats de ses

prdcesseurs, il met en place un protocole dont le principe repose sur le caractre

atraumatique de la manipulation du tissu adipeux. Il codifie rigoureusement les tapes de sa

technique, de la lipoaspiration la rinjection, en passant par une tape intermdiaire de

purification du tissu. Cette tape consiste centrifuger le lipoaspirat de faon dbarrasser le

tissu adipeux du liquide ayant servi pour linfiltration (contenant anesthsique et adrnaline).

La technique, quil nomme Lipostructure , sera peu aprs introduite en France par le Pr

Magalon qui rapportera des arguments en faveur de lutilisation de cette technique (Jauffret,

Champsaur et al. 2001).

La technique de Coleman est depuis utilise dans le monde entier et est devenue une rfrence

internationale. Mais malgr les avances majeures faites par Coleman, la technique nest

encore pas parfaite puisque la tenue du greffon nest pas optimale. Ainsi, au fil du temps,

certains tentent daffiner ce protocole afin doptimiser davantage la survie cellulaire et

damliorer encore les rsultats esthtiques. Lhistoire du fat grafting nest donc pas

encore sa fin

43

1.2.2.4. Description de la technique

Selon le nombre de sites donneurs ncessaires et la quantit de graisse transfrer,

lintervention aura une dure plus ou moins longue (en moyenne d1h 4h).

De la lipoaspiration la rinjection, la procdure entire peut se faire, soit sous anesthsie

gnrale, soit sous anesthsie locale. Le chirurgien doit discuter des ces options avec le

patient. Le choix se fait en fonction des ventuels antcdents du patient, ainsi que du volume

de la zone corriger. Pour une reconstruction mammaire par exemple, il sera prfrable

dopter pour une anesthsie gnrale en raison de la dure dintervention, assez longue (4h),

et de la complexit de lopration. Cette opration ncessite de prlever un volume important

de graisse et plusieurs sites anatomiques peuvent donc tre concerns (fesses, hanches,

abdomen, face interne des genoux, et bien srs les seins en tant que site receveur). Cependant,

il ne faut pas oublier que la scurit des patients est l'aspect le plus important de toutes les

chirurgies. Aussi, la technique de lipoaspiration tumescente a reprsent une avance majeure

qui permet aux patients de ne pas avoir subir danesthsie gnrale, cest--dire une

anesthsie lourde pouvant entraner des complications et prsentant des risques non

ngligeables pour le patient. Mais lanesthsie due l'infiltration tumescente peut galement

venir en complment dune anesthsie gnrale, notamment dans le cas de lipoaspiration

importante, et permet dans ce cas un rveil moins douloureux pour le patient, tout en vitant

galement des saignements trop abondants au cours de la procdure.

Sur les bases de la technique de Coleman, voici une description des diffrentes tapes qui

mnent au fat grafting .

1.2.2.5. Procdure de lipoaspiration

La premire tape essentielle est videmment le prlvement du tissu adipeux sous-cutan.

Depuis sa mise au point en 1977, la lipoaspiration sest avre tre la mthode de choix pour

effectuer ce prlvement. De plus, la technique tumescente a rvolutionn la lipoaspiration en

liminant la fois les risques lis lanesthsie gnrale et les saignements, tout en apportant

un certain confort au patient.

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Le prlvement du tissu adipeux est effectu partir dune micro-incision, cache

gnralement dans les plis naturels pour accentuer le caractre esthtique. La rgion de

prlvement est choisie en fonction des rserves de graisse, l o elles sont en excs, et en

fonction du volume requis pour la rinjection (figure 6). Il sagit le plus souvent de la rgion

abdominale, de la rgion trochantrienne, ou de la face interne des genoux. Chez les patients

trs minces, toutes les zones du tissu adipeux peuvent tre touches.

Figure 6 : Zones habituelles de liposuccion

Linfiltration est ltape prliminaire la lipoaspiration. Suite une micro-incision au niveau

du point dentre de la canule, le chirurgien infiltre la zone prlever au moyen dune canule

embout mouss de faible diamtre et disposant de petits orifices latraux lextrmit,

laissant passer le liquide dinfiltration (type canule de Klein). Ce liquide dinfiltration consiste

en un grand volume de srum physiologique (ou de Ringer Lactate) dans lequel peuvent tre

rajouts un vasoconstricteur et ventuellement un anesthsique local, fortement dilus.

Lanesthsique local le plus couramment utilis est la lidocane, quant au vasoconstricteur, il

sagit de ladrnaline ou dun analogue pharmacologique, qui tait dailleurs dj utilise

avant le dveloppement de la lipoaspiration tumescente par Klein. Le tissu adipeux sous-

cutan tant richement vascularis, lutilisation des agonistes alpha-adrnergiques permet

dviter les saignements et est aussi connue pour accentuer les effets de la lidocane en

diminuant la perfusion de l'organe par la vasoconstriction (Bernards and Kopacz 1999).

Ventre

Extrieur des fesses

Face interne des genoux

Cuisses

Bras Cou

Culotte de cheval

Mollets

Hanches

Pubis

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Suivant son contenu, linfiltration permet dune part, danesthsier la zone de prlvement et

dviter les saignements, mais elle permet aussi de prparer le terrain de lipoaspiration en

dcollant les tissus.

Suite linfiltration, le prlvement du tissu adipeux peut alors dbuter (Figure 7). Sur les

bases du protocole courant de Coleman, ce prlvement est effectu laide dune canule

daspiration spcifique de mm de diamtre, longue de 15 cm, bout mousse et avec doubles

orifices assez larges pour permettre le passage damas de lobules adipeux. Cette canule est

monte sur une seringue visse (LuerLock) de 10 mL dans laquelle le vide est cr

manuellement. Lors du prlvement, le chirurgien ralise de multiples tunnels au passage de

la canule de faon diminuer le traumatisme et lhmorragie.

Bien que la technique de Coleman soit bien reconnue, tous ne suivent pas la lettre ses

indications. Nombreux sont ceux qui adoptent leur propre technique en fonction des cas quils

rencontrent.

Diffrents types de canules existent de longueur et diamtre diffrents, adapts selon la zone

prlever. Des seringues de 50 mL peuvent galement tre utilises mais la dpression utilise

est souvent suprieure. La dpression peut tre galement cre de faon automatique laide

de machines permettant daspirer la graisse.

Figure 7 : Lipoaspiration.

46

1.2.2.6. Prparation du tissu adipeux

L encore, le manque de standardisation donne lieu une grande variabilit dans les mthodes

utilises.

Initialement, lide de Coleman est de sparer les cellules graisseuses intactes, qui seront

greffes, des autres lments qui ne sont pas greffables. Toutes les mthodes utilises

lheure actuelle convergent vers cette ide, mme si certaines sont nettement plus efficaces

que dautres.

Dans le protocole de Coleman, les seringues de 10 mL issues de la lipoaspiration sont

obtures laide de bouchons Coleman LuerLock Caps . Une fois les seringues remplies

le piston est retir et elles sont entreposes dans un rack strile. Puis les seringues sont

introduites dans une centrifugeuse et une centrifugation de 3 minutes une vitesse de 1800 g

est effectue (Coleman 1998).

lissue de cette centrifugation, le lipoaspirat contenu dans la seringue est spar en trois

phases distinctes (figure 8) :

- au-dessus, le surnageant huileux reprsente la partie la moins dense, constitu de

triglycrides issus des adipocytes abms ayant clat et libr leur gouttelette

lipidique. Cette partie est limine ;

- la partie intermdiaire comprend les adipocytes greffer ;

- la partie infrieure contient essentiellement les produits sanguins et les dbris

dorigine hmatique avec le reste du produit dinfiltration. Cette partie est galement

limine.

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Figure 8 : Seringue de lipoaspirat aprs centrifugation. Le tissu adipeux greffer est compact dans la partie intermdiaire, dbarrass en partie du liquide dinfiltration et de lhuile.

Dautres protocoles sont utiliss. Certains prfrent laisser le tissu simplement dcanter au

lieu de le centrifuger, dautres vont utiliser des temps et vitesse de centrifugation diffrents,

dautres encore vont rajouter des lavages du tissu entrecoups de dcantation ou de

centrifugation.

Sang et produits dinfiltration

Tissu adipeux

Huile

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1.2.2.7. Rinjection

Selon la mthode de Coleman, la rinjection du tissu graisseux se fait laide de canules fines

dont le diamtre est de lordre de 1, mm, partir dincisions de 1 mm.

Lorsque le tissu adipeux doit tre greff au niveau de la face ou de petites zones, la graisse

obtenue aprs purification est transfre des seringues de 10 mL dans des seringues de 1 mL

laide dun robinet deux ou trois voies. De mme que pendant tout le processus opratoire,

ce geste requiert une totale asepsie et doit se faire labri de lair. Ce geste doit galement

tre dlicat, en vitant toute pression sur les seringues de faon ne pas abmer les

adipocytes. Le transfert dans des seringues plus petites ne sapplique pas toujours pour les

gros volumes de graisse rinjecter, comme dans le sein.

Comme pour les canules dinfiltration et de prlvement, les canules utilises pour la

rinjection sont mousses afin dviter les hmatomes au niveau du site receveur et tout

traumatisme supplmentaire. Des canules de rinjection de 17-18 gauges (soit 1,2 mm de

diamtre extrieur) avec forme et longueur variables ont t conues par Coleman. Ces

canules sont conues de manire ne pas endommager les adipocytes (canule et orifice de

taille suffisante). Mais certains utilisent dautres canules ou des aiguilles de 14 25 gauges,

selon la mthode de purification du tissu effectue au pralable (Sommer and Sattler 2000).

Une fois que le tissu est prs pour la rinjection, le chirurgien introduit la canule jusquau

bout par lincision quil a effectu au pralable, puis la graisse est injecte par mouvement

rtrograde de la canule.

Le chirurgien procde ainsi linjection de microparticules de graisse, le but tant de dposer

les plus petites quantits possibles chaque passage. Pour cela, linjection se fait dans

diffrents plans et dans des directions multiples et divergentes, formant ainsi un treillis

tridimensionnel dans le tissu greffer. Chacune des seringues doit permettre deffectuer des

dpts dans plusieurs tunnels. Il est important de raliser une multitude de tunnels qui se

croisent et tous les plans doivent tre greffs, en commenant en profondeur. Le but de ce

procd est daugmenter la surface de contact entre les lobules implants et les tissus

receveurs, et donc damliorer la survie des cellules adipeuses greffes.

Les quantits de graisse injectes vont dpendre de la zone (Hernandez-Perez 1998) (Tableau

2). Prenant en compte la rsorption de la greffe, beaucoup prfrent rinjecter 30 50 % de

graisse en plus du volume ncessaire une correction optimale (Sommer and Sattler 2000).

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Zones de rinjection Volume de graisse recommand

Rgion malaire, lvres, joues, menton 10-20 mL

Seins, chez la femme 150-300 mL par ct

Fesses 100-150 mL par ct (en direction du muscle

grand glutal)

Organes gnitaux externes masculins 60-80 mL

Organes gnitaux externes fminins 120 mL en 3 points (pubis et lvres)

Dos des mains 20-30 mL par ct

Mollets 60-100 mL par ct

Tableau 2 : Volume de graisse recommand pour la rinjection, en fonction de la zone. Donnes daprs (Hernandez-Perez 1998).

Le concept que Coleman a chafaud est tout fait original puisquil prend en compte

limportance de la survie du tissu adipeux lors de chaque tape, du prlvement la

rinjection. Ce concept a fait ses preuves lors de nombreuses interventions. Cependant,

certaines problmatiques restent associes la prise de greffe et la survie du greffon

1.2.3. Problmatiques associes la prise de greffe

Ces 0 dernires annes ont vu un engouement croissant pour lutilisation de greffe autologue

de tissu adipeux pour traiter les dfauts de volume et de contour en chirurgie esthtique et

reconstructrice. La greffe de tissu adipeux est devenue pratique courante, tant notamment

une bonne alternative face aux produ