these sur la surdité

UNIVERSITÉ PARIS 5 - RENE DESCARTES

Faculté de médecine PARIS DESCARTES

Année 2012 N°

THÈSE

Pour le

DOCTORAT en MÉDECINE

DIPLÔME D’ÉTAT

Par

Mr Pierre LEVEQUE Né le 28 mai 1985 à Longjumeau (91)

Élève de l'École du Val-de-Grâce - Paris Ancien élève de l'École du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron

Présentée et soutenue publiquement le 29 juin 2012

Les surdités de l’adulte Etude de pratiques en Médecine Générale

Jury :

Président : Monsieur le Professeur Michel KOSSOWSKI

Directeur: Monsieur le Docteur Yoann PONS

Assesseurs : Monsieur le Professeur Frédéric CHABOLLE

Monsieur le Professeur Frédéric TANKERE

RESUME : Introduction : La surdité est un handicap sensoriel responsable d'un trouble de la communication, parfois invalidant en société. Chez l’enfant, l’audition est une préoccupation importante des intervenants de la petite enfance (dépistage néonatal systématique etc…). En revanche chez l’adulte, elle n’est que rarement recherchée, et les patients ne consultent que lorsque leur état audiométrique est déjà très altéré. Leur prise en charge est d'autant plus performante que le diagnostic de surdité est précoce, comme la réhabilitation audio-prothétique par exemple. Le médecin généraliste est actuellement le premier maillon de la chaine diagnostique et thérapeutique de cette prise en charge. L’objectif de cette étude était d’évaluer les pratiques diagnostiques des médecins généralistes face aux surdités de l’adulte. Sujets et Méthodes : Cette étude prospective incluait 74 médecins généralistes exerçant en Ile de France interrogés au moyen d’un questionnaire à choix multiples (QCM) portant sur des diagnostics otoscopiques et audiométriques et d’un Test de Concordance de Script (TCS) portant sur des situations cliniques de surdité de l’adulte validé par un panel de 5 experts. Résultats : Le score moyen obtenu était de 66,35 % de bonnes réponses aux QCM et de 47,76 % au TCS. Conclusions : Dans notre étude, les médecins généralistes interrogés ont montré un bon niveau de diagnostic otoscopique et audiométrique aux QCM. En revanche, leurs réponses étaient peu concordantes avec celles du panel d’experts au TCS. Ils ont été notamment peu performants sur les questions relatives aux signes fonctionnels et leur utilisation au sein d’une situation clinique donnée, les conduisant souvent à établir un diagnostic otoscopique erroné alors que leur reconnaissance diagnostique d’un tympan pathologique aux QCM était plutôt bonne. Ces résultats traduisent un manque de confiance dans leur diagnostic otoscopique liée au manque de connaissance des causes de surdités de l’adulte et de leurs signes.

TITLE: Deafness in adults. Study of practices in general practice.

ABSTRACT: Introduction: Deafness is a sensory disability responsible for communication disorder, sometimes impairing social life. In children, the hearing is an important concern for all stakeholders in early childhood (systematic neonatal screening, etc.). On the other hand, in the adult, it is rarely tested, and patients do consult when their audiometric status is already badly impaired. But their care is all the better if the deafness diagnosis is made early, as for the audio-prosthetic rehabilitation for example. Today, the general practitioner is the first link of the diagnostic and therapeutic management chain. The objective of this study was to evaluate the diagnostic practices of practitioners in front of deafness in adults. Subjects and methods: this prospective study included 74 practitioners based in “Ile de France” interviewed using a multiple choice questionnaire (MCQ) on otoscopic and audiometric diagnostics and a Script Concordance test (SC) on clinical adult deafness situations validated by a 5 experts panel. Results: The obtained average score was 66.35% of correct answers to the MCQ and 47.76% to the SC. Conclusions: In our study, the surveyed practitioners showed a good level of otoscopic and audiometric diagnosis in the MCQ. However, their answers were not concordant with those of the expert panel in the SC. They have been particularly poorly performing on issues related to functional signs and their use in a given clinical situation, often driving to establish an otoscopic misdiagnosis while their diagnostic recognition of a pathological eardrum in the MCQ was rather good. These results reflect a lack of confidence in their otoscopic diagnosis related to the lack of knowledge of the causes of deafness in adults and their symptoms.

DISCIPLINE : MEDECINE GENERALE

MOTS CLES : Surdités de l’adulte, dépistage, étude de pratique, test de concordance de script

INTITULE ET ADRESSE DE L’UFR : UNIVERSITÉ PARIS V RENE DESCARTES

15, rue de l’école de médecine, 75270 PARIS cedex 06

ÉCOLE DU VAL-DE-GRÂCE

A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS

Directeur de l’École du Val de Grâce

Professeur Agrégé du Val de Grâce

Officier de la Légion d’Honneur

Officier de l’Ordre National du Mérite

Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon vermeil

Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées

A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO

Directeur adjoint de l’École du Val de Grâce

Professeur Agrégé du Val de Grâce

Chevalier de la Légion d’Honneur

Officier de l’Ordre National du Mérite

Chevalier des Palmes Académiques

Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon argent

Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées

HÔPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DU VAL-DE-GRÂCE

A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Jean-Marc DEBONNE

Médecin-Chef de l'Hôpital d'Instruction des Armées du Val-de-Grâce

Professeur Agrégé du Val-de-Grâce

Officier de la Légion d'Honneur

Officier de l'Ordre National du Mérite

Officier des Palmes Académiques

A Monsieur le Médecin Chef des Services Hors Classe Jean-Pierre ALGAYRES

Coordinateur pour le DES de Médecine Générale à l'HIA du Val-de-Grâce

Consultant à la Clinique Médicale de l'HIA du Val-de-Grâce


Officier de la Légion d'Honneur

Officier de l'Ordre National du Mérite


Médaille d'honneur du Service de Santé des Armées

Récompenses pour travaux scientifiques et techniques - échelon argent

A NOTRE DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Médecin Principal Yoann PONS

Chef de Clinique Assistant

Nous vous remercions pour votre grande disponibilité, votre confiance et votre rigueur dans la

supervision de notre thèse. Rien n'eût été possible sans votre aide. Vous resterez pour nous un

exemple d'abnégation et d'excellence dans le travail.

Nous espérons que l'amitié née de cette collaboration perdurera toujours.

A NOTRE PRESIDENT DE JURY

Monsieur le Médecin en Chef Michel KOSSOWSKI


Chevalier de la Légion d'Honneur

Chevalier de l'Ordre National du Mérite


Vous nous faites l'honneur de présider notre jury et nous vous en remercions. Soyez assuré de notre

profond respect et de notre considération.

A NOS JUGES

Monsieur le Professeur Frédéric CHABOLLE

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Vous nous faites l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de nos remerciements

et de notre gratitude la plus sincère.

Monsieur le Professeur Frédéric TANKERE

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Vous nous faites l'honneur de siéger dans notre jury. Nous vous exprimons nos sincères

remerciements pour l'intérêt que vous avez porté à notre travail.

A mes parents,

Je ne vous remercierai jamais assez de votre indéfectible soutien et de vos encouragements tout au

long de mes études.

A Camille,

Je t’aime de tout mon cœur. Merci pour ton soutien sans faille, tu es ma raison de vivre.

A mon frère,

Saches que je suis fier de ce que tu es devenu. Je serai toujours honoré d’être ton grand frère.

A mes grands-parents, en particulier mes grands-pères,

Votre force et votre courage face aux épreuves de la vie m’ont toujours impressionnée. Que ce

travail vous soit dédié.

A mes amis de toujours,

Cécil, qui a guidé mes premiers pas et les autres... dans la voie de la médecine militaire !

Elise, Charly, Quentin.

A cette « sacrée sale boâte » et toutes les magnifiques rencontres que j’ai pu y faire,

Sophie, Ludo, Max, Nico, Greg, Sorya, Vaness’, Guillaume G, aux Lyon Nord…, aux promotions

Jourdan et Lapeyssonnie…, Jenny (ma marraine), Guillaume (mon bizuth) et Pierre (mon petit bizuth),

pour la patrie, l’humanité et l’amitié !

A mes co-internes du Val,

Damien S, Audrey, Amandine, Bérangère, Caroline, Cyrielle, Damien R, Lionel, Yolande… Travailler à

vos côtés a été un honneur et un plaisir, j’espère que notre collaboration durera toujours.

A tous ceux qui ont participé à ma formation, et qui m’ont aidé dans mon travail quotidien,

Les professeurs Renard et May, les docteurs Giraud, Alex Mouinga et toute l’équipe

d’ophtalmologie ; le docteur Roguet et l’équipe d’ORL ; les docteurs Patrick Schiano, Franck Barbou,

Henri Broustet, Anne Céline Martin, Cécile, Mariane et toute l’équipe de cardiologie ; les Docteurs

Hérody et Labaye, Julie Beaume et toute l’équipe de néphrologie ; les docteurs Thierry Carmoi,

Xavier Colasson de l’hôpital du Val-de-Grâce ;

Les docteurs Christophe Bartou, Killian Bertho, Sandra Domecq, Hervé Degrange, Marie Péry, Noémie

Galinou… sans oublier l’ensemble de l’équipe du Centre Médical de Ménilmontant de la Brigade des

Sapeurs-Pompiers de Paris.

A tous les médecins généralistes qui ont participé à la réalisation de ce travail, ainsi qu’à Isabelle

Duchamp pour sa disponibilité.

A tous ceux que j’aurai pu oublier…

1

TABLE DES MATIERES

LISTE DES FIGURES ........................................................................................................................ 5

ABREVIATIONS ............................................................................................................................. 7

INTRODUCTION ............................................................................................................................ 8

PREMIERE PARTIE : GENERALITES ................................................................................................. 9

I. Le son ............................................................................................................................ 9

A. Définition ................................................................................................................................. 9

B. Paramètres physiques ............................................................................................................. 9

C. Unités de mesure .................................................................................................................. 11

II. L’anatomie de l’appareil auditif .................................................................................... 12

A. L’oreille externe ..................................................................................................................... 13

B. L’oreille moyenne .................................................................................................................. 13

C. L’oreille interne ..................................................................................................................... 15

D. Le nerf cochléaire et centres d’intégration ........................................................................... 18

III. Physiologie de l’audition .............................................................................................. 19

A. Le système auditif périphérique ou appareil de transmission .............................................. 19

B. Le système auditif central ou appareil de perception ........................................................... 20

IV. Examen clinique de l’appareil auditif ............................................................................ 23

A. L’examen otoscopique .......................................................................................................... 23

B. L’acoumétrie avec les épreuves de Weber et de Rinne ........................................................ 24

V. Explorations fonctionnelles de l’audition ...................................................................... 25

A. L’audiométrie tonale, vocale et l’impédancemétrie ............................................................. 25

1. L’audiométrie tonale liminaire .......................................................................................... 25

2. L’audiométrie vocale ......................................................................................................... 26

3. L’impédancemétrie ............................................................................................................ 27

a. La tympanométrie ......................................................................................................... 27

b. L’étude du réflexe acoustique ....................................................................................... 29

B. Les explorations électro-physiologiques ............................................................................... 29

1. Les potentiels évoqués auditifs ......................................................................................... 30

2. Les otoémissions acoustiques ........................................................................................... 31

2

VI. Imagerie de l’appareil auditif ....................................................................................... 32

A. La tomodensitométrie ........................................................................................................... 32

B. L’imagerie par résonance magnétique .................................................................................. 34

VII. Principales causes d’hypoacousie de l’adulte ................................................................ 35

A. Les surdités de transmission ................................................................................................. 35

1. Les surdités de transmission à tympan normal ................................................................. 35

a. L’otospongiose .............................................................................................................. 35

b. L’aplasie mineure .......................................................................................................... 36

c. Les traumatismes de la chaîne ossiculaire .................................................................... 37

d. Le syndrome de House .................................................................................................. 37

e. Autres causes d’ankylose stapédo-vestibulaire ............................................................ 37

2. Les surdités de transmission à tympan pathologique ....................................................... 38

a. L’otite séromuqueuse .................................................................................................... 38

b. L’otite muqueuse ouverte ............................................................................................. 39

c. La tympanosclérose ....................................................................................................... 40

d. L’otite fibro-adhésive .................................................................................................... 41

e. L’otite atélectasique ...................................................................................................... 43

f. Le cholestéatome .......................................................................................................... 44

B. Les surdités de perception .................................................................................................... 45

1. Les surdités de perception endocochléaire....................................................................... 46

a. Maladie de Ménière ...................................................................................................... 46

b. Les surdités brusques idiopathiques ............................................................................. 48

c. La surdité fluctuante...................................................................................................... 49

d. Les surdités auto-immunes ........................................................................................... 49

e. Les surdités ototoxiques ................................................................................................ 50

f. La presbyacousie ........................................................................................................... 50

2. Les surdités de perception rétrocochléaires ..................................................................... 51

a. Le neurinome de l'acoustique ....................................................................................... 51

b. Les surdités centrales acquises ..................................................................................... 53

DEUXIEME PARTIE : L’ETUDE DES PRATIQUES EN MEDECINE GENERALE ....................................... 54

I. Introduction ................................................................................................................ 54

II. Sujets et méthodes ...................................................................................................... 55

3

A. Population étudiée ................................................................................................................ 55

1. Critères d’inclusion ............................................................................................................ 55

2. Critères d’exclusion ........................................................................................................... 55

3. Recrutement des sujets ..................................................................................................... 55

B. Méthode : .............................................................................................................................. 55

1. Le questionnaire ................................................................................................................ 55

a. Les données personnelles ............................................................................................. 56

b. Le Questionnaire à Choix Multiples ............................................................................... 56

c. Le Test de Concordance de Scripts ................................................................................ 56

2. Le protocole ....................................................................................................................... 57

C. Analyse statistique ................................................................................................................ 58

III. Résultats ..................................................................................................................... 59

A. Analyse de l'échantillon étudié ............................................................................................. 59

B. Le Questionnaire à Choix Multiples....................................................................................... 61

1. Analyse descriptive du score total..................................................................................... 61

a. Score total de l’échantillon aux QCM ............................................................................ 61

b. Score total de l’échantillon aux QCM en fonction de la durée d’exercice .................... 61

c. Score total de l’échantillon aux QCM en fonction de la formation médicale ............... 62

2. Analyse descriptive par items ............................................................................................ 62

C. Le Test de Concordance de Scripts ........................................................................................ 63

1. Qualité du test ................................................................................................................... 63

2. Analyse descriptive du score total..................................................................................... 64

a. Score total de l’échantillon et du panel au TCS ............................................................. 64

b. Score total de l’échantillon au TCS en fonction de la durée d’exercice ........................ 65

c. Score total de l’échantillon au TCS en fonction de la formation médicale ................... 65

3. Analyse descriptive par items ............................................................................................ 66

a. Analyse des items portant sur l’histoire de la maladie (items I.1 et II.1) ...................... 67

b. Analyse des items portant sur les signes fonctionnels (items I.2 et 3, II.2, III.1 et 2, IV.1

et 2, V.1) ................................................................................................................................ 68

c. Analyse des items portant sur l’audiométrie (items II.3, III.3 et 4, IV.3 et 4, V.2 et 3) . 72

4

d. Analyse des items portant sur l’otoscopie (items I.4 et 5, II.4 et 5, III.5, IV.5, V.4 et 5) 73

e. Analyse des items regroupés par type de surdité ......................................................... 76

IV. Discussion ................................................................................................................... 77

A. Discussion des sujets et des méthodes ................................................................................. 77

1. Sujets ................................................................................................................................. 77

a. Biais de sélection ........................................................................................................... 77

b. Taux de participation ..................................................................................................... 77

2. Méthodes .......................................................................................................................... 78

a. Le questionnaire sur les données personnelles ............................................................ 78

b. Le Questionnaire à Choix Multiples ............................................................................... 78

c. Le Test de Concordance de Script ................................................................................. 78

d. Thèmes abordés ............................................................................................................ 80

B. Discussion des résultats ........................................................................................................ 80

1. Questions concernant les données personnelles .............................................................. 80

a. Aisance en otologie ....................................................................................................... 80

b. Moyens de la formation médicale en otologie ............................................................. 81

c. Evaluation de la fréquence des consultations chez le spécialiste d’ORL pour « surdité

de l’adulte » ........................................................................................................................... 81

2. Résultats du QCM .............................................................................................................. 81

a. Scores en fonction de la durée d’exercice professionnel et de la formation................ 81

b. Analyse par groupes d’items ......................................................................................... 82

3. Résultats du TCS ................................................................................................................ 82

a. Scores en fonction de la durée d’exercice professionnel et de la formation................ 82

b. Analyse des items par type de signes cliniques............................................................. 83

c. Analyse des items par type de surdités ......................................................................... 83

CONCLUSIONS ............................................................................................................................ 84

ANNEXE 1 : Questionnaire d’étude des pratiques sur les surdités de l’adulte en médecine générale

.................................................................................................................................................. 85

ANNEXE 2 : Réalisation d’un Test de Concordance de Scripts ....................................................... 93

REFERENCES ............................................................................................................................... 95

5

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Représentation graphique d’un son pur i=f(t) ......................................................................... 9

Figure 2 : Représentation graphique du champ auditif humain i=f(t) .................................................. 10

Figure 3 : Représentation graphique de différents types de son i=f(t) : pur, musical et bruit ............. 10

Figure 4 : Quelques exemples sur l’échelle du bruit pour une fréquence de 1000 Hz ......................... 11

Figure 5 : Coupe frontale de l’oreille ..................................................................................................... 12

Figure 6 : Coupe transversale du MAE et de l’oreille moyenne ............................................................ 14

Figure 7 : Schéma du labyrinthe ............................................................................................................ 15

Figure 8 : Coupe à travers une spire de cochlée ................................................................................... 16

Figure 9 : Coupe schématique de l’organe de corti .............................................................................. 16

Figure 10 : Schéma des différents relais des voies auditives centrales ................................................ 18

Figure 11 : Oreille moyenne : adaptation d’impédance entre oreille externe et interne..................... 20

Figure 12 : Trajet de l’onde acoustique au sein de la cochlée .............................................................. 21

Figure 13 : Représentation graphique tridimensionnelle de la tonotopie cochléaire .......................... 21

Figure 14 : Otoscopie d’une membrane tympanique normale de l’oreille droite ................................ 23

Figure 15 : Tableau synthétique des réponses acoumétriques selon le type de surdité ...................... 24

Figure 16 : Audiogramme tonal d’une oreille saine et pathologique ................................................... 26

Figure 17 : Courbes d’intelligibilité vocale normale et pathologique ................................................... 27

Figure 18 : Les différents types de tympanogramme ........................................................................... 28

Figure 19 : Tracé électro-encéphalographique des PEA d’un patient présentant une atteinte

rétrocochléaire gauche. ........................................................................................................................ 30

Figure 20 : Coupe tomodensitométrique axiale (A) et coronale (B) d’un cholestéatome .................... 33

Figure 21 : Coupe tomodensitométrique axiale d’une otospongiose préplatinaire ............................. 33

Figure 22 : Coupe IRM d’un schwannome vestibulaire gauche à développement intra-méatal pur ... 34

Figure 23 : Aspect otoscopique d'une otite séromuqueuse droite ....................................................... 39

Figure 24 : Aspect otoscopique d'une otite muqueuse ouverte droite ................................................ 40

Figure 25 : Aspect otoscopique d'une otite tympano-sclérotique droite ............................................. 41

Figure 26 : Aspect otoscopique d'une otite fibro-adhésive droite........................................................ 42

Figure 27 : Aspects otoscopiques d'otites atélectasiques droite centrale(A) et gauche excentrée(B) . 43

Figure 28 : Aspect otoscopique d'une otite chronique cholestéatomateuse droite ............................ 45

Figure 29 : Répartition des médecins en fonction de leur durée d'exercice ........................................ 59

Figure 30 : Moyens de la formation médicale en otologie dans l’échantillon étudié ........................... 60

Figure 31 : Répartition des médecins en fonction de leur aisance en otologie .................................... 60

6

Figure 32 : Répartition des médecins en fonction de la fréquence du nombre de patients adressés en

ORL pour « surdité de l’adulte »............................................................................................................ 61

Figure 33 : Score total de l’échantillon aux QCM en fonction de la durée d’exercice .......................... 61

Figure 34 : Score total de l’échantillon aux QCM en fonction de la formation médicale ..................... 62

Figure 35 : Moyenne obtenue par item au QCM par l'échantillon ....................................................... 62

Figure 36: Score aux QCM en otoscopie et en audiométrie en fonction de l’aisance respective des

différents médecins ............................................................................................................................... 63

Figure 37 : Résultats comparés des scores obtenus par le panel et l'échantillon au TCS ..................... 64

Figure 38 : Répartition des scores du panel et de l'échantillon sous forme d'un nuage de point ........ 64

Figure 39 : Score total de l’échantillon au TCS en fonction de la durée d’exercice .............................. 65

Figure 40 : Score total de l’échantillon au TCS en fonction de la formation médicale ......................... 65

Figure 41 : Moyenne obtenue par item par l'échantillon ..................................................................... 66

Figure 42 : Réponses à l'item I.1 ............................................................................................................ 67

Figure 43 : Réponses à l'item II.1 ........................................................................................................... 68



Figure 46 : Réponses à l'item II.2 ........................................................................................................... 69

Figure 47 : Réponses à l'item III.1 .......................................................................................................... 70


Figure 49 : Réponses à l'item IV.1 ......................................................................................................... 71


Figure 51 : Réponses à l'item V.1 .......................................................................................................... 72




Figure 55 : Réponses à l'item V.5 .......................................................................................................... 75

Figure 56 : Score des items d’otoscopie et d’audiométrie du TCS rapporté à l’aisance respective des

différents médecins ............................................................................................................................... 76

7

ABREVIATIONS

APC : angle ponto-cérébelleux

CA : conduction aérienne

CCE : cellules ciliées externes

CCI : cellules ciliées internes

CO : conduction osseuse

FMC : formation médicale continue

HAS : haute autorité de santé

HIA : hôpital d’instruction des Armées

IRM : imagerie par résonance magnétique

MAE : méat auditif externe

MAI : méat acoustique interne

OEA : otoémissions acoustiques

OMC : otite moyenne chronique

OMO : otite muqueuse ouverte

ORL : oto-rhino-laryngologie

OSM : otite séromuqueuse

PEA : potentiels évoqués auditifs

QCM : questionnaire à choix multiples

TCS : test de concordance de scripts

TDM : tomodensitométrie

TPS : tympanosclérose

8

INTRODUCTION

La surdité est un handicap sensoriel responsable d'un trouble de la communication dont les

conséquences sont parfois invalidantes dans notre société1,2. La surdité est également un symptôme

qui impose une enquête diagnostique pour en rechercher l’étiologie3,4.

Chez l’enfant, l’audition est une préoccupation importante de la part des pédiatres, soignants et

autres intervenants de la petite enfance (que ce soit en période néonatale ou péri scolaire)5. En

revanche, chez l’adulte, l’audition n’est que rarement testée (en dehors de certaines branches de la

médecine du travail) et les patients ne consultent que lorsque leur état audiométrique est déjà très

altéré6. Plus la surdité est ancienne, moins la réhabilitation sera bonne d’une part, et plus les

fonctions cognitives et cérébrales seront altérées d’autre part7. L’audition peut être rendue, dans

certains cas, ad integrum, par un geste chirurgical8. Elle peut être suppléée dans la majeure partie

des cas par un appareillage9.

Le diagnostic de surdité peut donc s’avérer utile afin d’optimiser l’audition et d’en limiter les

conséquences sur les fonctions supérieures et sur la qualité de vie10.

Il n'existe pas de données dans la littérature concernant l'évaluation des connaissances des praticiens

français vis à vis des surdités de l’adulte. Il nous parait donc opportun d'effectuer un travail de

recherche de type enquête de pratique afin d'évaluer l'état des connaissances des médecins

généralistes dans ce domaine. L’objectif de cette étude est d’évaluer leurs pratiques diagnostiques

vis à vis des surdités de l’adulte.

9

PREMIERE PARTIE : GENERALITES

I. Le son

A. Définition

Le son11 est une onde produite par la vibration mécanique d'un support fluide ou solide, qui est

propagée grâce à l'élasticité du milieu environnant sous forme d'ondes longitudinales. Cette onde

acoustique se propage à une vitesse dépendante du milieu traversé et des conditions environnantes

(température, pression). Dans l’air ambiant, sous une pression atmosphérique normale et à 20° C, la

vitesse de propagation du son est pour mémoire de 340 m.s-1.

Par extension physiologique, le son désigne la sensation auditive à laquelle cette vibration est

susceptible de donner naissance.

Le bruit se définit comme une « vibration acoustique erratique, intermittente ou aléatoire », qui

donne naissance à une « sensation auditive désagréable ou gênante ».

B. Paramètres physiques

Un son est caractérisé par trois paramètres : la hauteur, l’intensité (figure 1) ainsi que le timbre.

Figure 1 : Représentation graphique d’un son pur i=f(t)

La représentation graphique d’un son pur, avec l’intensité en fonction du temps, est une sinusoïde.

- La hauteur, ou fréquence, est le paramètre correspondant à périodicité du son. Elle s’exprime en

Hertz (Hz). À une fréquence faible correspond un son grave, à une fréquence élevée un son aigu.

Tout être vivant doté d'une ouïe ne peut percevoir qu'une partie du spectre sonore : les

physiologistes s'accordent à dire que l'oreille humaine moyenne ne perçoit les sons que dans une

certaine plage de fréquences située environ entre 16 Hz et 20.000 Hz (selon l'âge, la culture...) (figure

2).

10

Figure 2 : Représentation graphique du champ auditif humain i=f(t)

Le champ auditif humain est compris entre 16 et 20 000 Hz avec un maximum au niveau de la zone conversationnelle centrée sur les fréquences 1000 à 2000 Hz pour des seuils d’intensité proche de 0-5 dB.

- L’intensité d’un son correspond à l’amplitude de la vibration acoustique. En d’autres termes, elle

caractérise le volume sonore qui nous permet de distinguer un son fort d’un son faible. L’intensité

liminaire varie en fonction de la fréquence du son.

- A hauteurs identiques, les sons émis par deux instruments de musique différents ne résonnent pas

de la même manière. Un son naturel n’est donc pas réellement simple, mais résulte de la

combinaison d’un son fondamental, qui fixe la fréquence perçue par l’oreille et d’un grand nombre

de ses harmoniques dont les pondérations relatives déterminent, précisément, son timbre (figure 3).

Figure 3 : Représentation graphique de différents types de son i=f(t) : pur, musical et bruit

Ces différentes représentations graphiques de son où l’intensité est fonction du temps montrent qu’un sur pur est une sinusoïde, un son musical est la combinaison d’une fréquence fondamentale et de ses harmoniques, et que le bruit est une fonction aléatoire sans périodicité.

11

C. Unités de mesure

Le son résultant d’une variation périodique de la pression de l’air, les ondes produites transmettent

une certaine quantité d’énergie. L’unité de pression est le Newton par mètre carré (N.m-2) dans le

Système International (SI), nommé le Pascal (Pa) en France.

Or la sensibilité de l’oreille n’est pas linéaire car la sensation varie comme le logarithme de

l’excitation selon la loi de Weber et Fechner. Pour doubler la sensation acoustique il faut multiplier

par 10 la puissance sonore. C’est pourquoi on utilise le décibel pour définir le niveau acoustique par

rapport au seuil de sensibilité. Le décibel (dB) est la dixième partie du Bel. C’est l’unité de mesure du

niveau sonore.

Pour la mesure des niveaux de pression acoustique on adopte comme niveau de référence Pr la

pression acoustique nécessaire pour atteindre le seuil d’audibilité à 1000 Hz qui a été fixé à 2.10-5 Pa.

Cela correspond à 0 dBSPL Sound Pressure Level.

dBSPL = 20 Log10 (P/Pr)

Le niveau d’audition d’un sujet pour un son donné est exprimé en dBSL Sensation Level. Comme il

peut varier selon le moment et l’état physiologique du sujet, cela ne signifie pas qu’un niveau dBSL

corresponde nécessairement au niveau dBSPL.

L’échelle du bruit s’étend de 0 dB : le seuil d’audibilité, à 130 dB : le seuil de la douleur (figure 4). La

plupart des sons de la vie courante sont compris entre 30 et 90 dB.

Figure 4 : Quelques exemples sur l’échelle du bruit pour une fréquence de 1000 Hz

0 dB : Seuil d’audibilité 20 dB : Conversation à voix basse 30 dB : Violon 60 dB : Conversation courante 80 dB : Circulation très animée 100 dB : Discothèque, concert 110 dB : Tonnerre, atelier de chaudronnerie 130 dB : Seuil de la douleur

Ce tableau décrit quelques exemples sonores pour une fréquence de 1000 Hz allant du seuil d’audibilité (0 dB) au seuil de la douleur (130 dB) en passant par la conversation courante (60 dB).

12

II. L’anatomie de l’appareil auditif

L'appareil auditif est l'organe de l'ouïe. Il participe également à l’équilibration. Il est formé de

nombreuses cavités creusées au sein du rocher, lui-même faisant partie de l'os temporal. On

distingue un récepteur, l’oreille (figure 5), interconnecté au cortex via le nerf cochléaire.

L’oreille a pour rôle de transmettre une vibration aérienne au milieu liquidien interne, avant

transformation en impulsion nerveuse. Pour cela, elle se divise en trois régions successives : l’oreille

externe, moyenne et interne.

Figure 5 : Coupe frontale de l’oreille

Cette coupe frontale de l’oreille schématise les 3 régions successives que sont l’oreille externe, moyenne et interne, responsable de la transmission de la vibration aérienne au milieu liquidien interne avant transduction.

13

A. L’oreille externe

L’oreille externe12 est composée du pavillon et du méat auditif externe (MAE). Cet organe

d’architecture complexe intervient dans la localisation et la transmission de l’onde sonore, et

participe à l’amplification de certaines fréquences.

Composé d’une face latérale, d’un bord libre et d’une face médiale, le pavillon est uni au crâne par la

partie moyenne de son tiers antérieur. De structure cartilagineuse élastique, moulée par le

revêtement cutané, il est constitué de nombreuses saillies : hélix, anthélix, tragus ; circonscrivant la

dépression de la conque et du méat auditif externe. La partie inférieure, ou lobule de l’oreille, est un

simple repli cutané sans armature cartilagineuse. L’appareil musculo-ligamentaire du pavillon de

l’oreille est un système atélique.

Le MAE est un canal aérien grossièrement cylindrique, d’environ 25 mm, aplati d'avant en arrière,

ouvert en dehors à l'air libre et limité en dedans par la membrane tympanique. Formé d'un segment

externe cartilagineux (1/3) et d'un segment interne osseux (2/3), il présente deux courbures

physiologiques : une postéro-antérieure et une supéro-inférieure. Le MAE est recouvert de peau, la

portion fibrocartilagineuse étant dotée d'annexes (appareils pilosébacés, glandes cérumineuses).

B. L’oreille moyenne

C'est une cavité aérienne tripartite13 comprise entre les trois constituants de l'os temporal. Sa partie

centrale, appelée caisse du tympan (figure 6), contient le système tympano-ossiculaire qui véhicule

l'onde sonore du monde extérieur jusqu'à l'oreille interne.

La caisse du tympan se présente comme une cavité parallélépipédique irrégulière à six faces. Cinq de

ses faces sont osseuses, et la sixième en grande partie membraneuse est composée par le tympan.

La membrane tympanique, entourée d’un anneau fibrocartilagineux, comprend deux segments de

taille et de constitution différentes :

- la pars tensa, de nature fibroélastique peu mobile, représente la membrane tympanique

proprement dite interposée entre le méat auditif externe et la caisse du tympan. Cette membrane a

une forme d'entonnoir dont le sommet, l'ombilic, correspond à l'extrémité distale du manche du

marteau. Le manche du marteau est visible par transparence sous la forme d'une raie blanchâtre, la

strie malléaire, qui se prolonge vers la partie supérieure de la pars tensa jusqu'à la saillie réalisée par

le processus latéral : la proéminence malléaire.

14

- la pars flaccida, moins rigide que la pars tensa, est la portion de membrane du tympan située au-

dessus des plis malléaires antérieur et postérieur. Sa forme est triangulaire à sommet inférieur. Elle

constitue la paroi latérale du récessus supérieur de la membrane du tympan.

La caisse du tympan est occupée par les trois osselets, qui forment la chaîne ossiculaire ; disposée

entre la membrane tympanique et la fenêtre vestibulaire, ainsi que leurs annexes : ligaments,

muscles tenseur du tympan et stapédien, replis muqueux... De la superficie vers la profondeur, on

trouve le marteau (malléus) articulé avec l'enclume (incus), lui-même articulé avec l'étrier (stapes).

Les annexes mastoïdiennes, constituées de cellules aérifères, prolongent la caisse du tympan vers

l'arrière, avec une cellule centrale plus volumineuse appelée antre mastoïdien.

La trompe d’Eustache, ou trompe auditive, est un mince conduit de 35 à 40 mm de long, reliant la

partie antérieure de la caisse du tympan à la paroi latérale du rhinopharynx. Elle joue un rôle

essentiel dans l’équilibration de la pression d’air dans l’oreille moyenne, c’est la fonction tubaire.

Figure 6 : Coupe transversale du MAE et de l’oreille moyenne

Cette coupe transversale schématise d’une part le segment externe cartilagineux et le segment interne osseux du MAE ; et d’autre part la caisse du tympan, contenant le système tympano-ossiculaire, dont le rôle est de véhiculer l'onde sonore du monde extérieur jusqu'à l'oreille interne.

15

C. L’oreille interne

L'oreille interne14, ou labyrinthe (figure 7), est située au sein de la pyramide pétreuse de l'os

temporal. Elle comporte un ensemble de cavités osseuses, ou labyrinthe osseux, contenant et

protégeant des structures tubulaires formant le labyrinthe membraneux. Au sein de ce dernier se

trouvent l'organe sensoriel cochléaire destiné à l'audition et les capteurs sensitifs vestibulaires

spécialisés dans la détection des accélérations angulaires et linéaires de la tête.

Dans cet exposé, nous ne détaillerons pas l’anatomie du vestibule et des canaux semi-circulaires,

dévolus à l’équilibre.

Figure 7 : Schéma du labyrinthe

Ce schéma montre les différentes structures osseuses et membraneuses composant l’oreille interne, avec d’une part l’organe sensoriel cochléaire et d’autre part les capteurs sensitifs vestibulaires.

- La cochlée est le siège de l'organe acoustique récepteur, et constitue le labyrinthe antérieur.

Elle est formée de trois rampes (figure 8) enroulées en spirale (2,5 tours) autour d'un axe osseux, le

modiolus. Les « rampes vestibulaires » et « tympaniques » (remplies de périlymphe, de composition

semblable au liquide céphalo-rachidien), entourant le « canal cochléaire » (rempli d’endolymphe,

riche en potassium responsable d’un potentiel endocochléaire de +80mV) Les deux rampes

communiquent entre elles à la partie la plus apicale de la spirale cochléaire, par un orifice portant le

nom d'hélicotrème. Elles sont isolées de l'oreille moyenne à la partie la plus basale respectivement

par la fenêtre ovale pour la rampe vestibulaire et par la fenêtre ronde (fonctionnant en opposition de

phase) pour la rampe tympanique (figure 12).

16

Figure 8 : Coupe à travers une spire de cochlée

Cette coupe au travers d’une spire de cochlée montre les 3 rampes la composant : « vestibulaires » et « tympaniques » entourant le « canal cochléaire ».

Le canal cochléaire est le support de l'organe de Corti (figure 9), siège de la transduction mécano-

électrique. L’organe de Corti repose sur la membrane basilaire et s'enroule de la base à l'apex de la

spirale cochléaire. Il se compose essentiellement de cellules sensorielles : environ 12.000 cellules

ciliées externes (CCE) sur trois rangées dont le rôle est d'amplifier l'onde sonore et environ 3.500

cellules ciliées internes (CCI) sur une rangée, qui traduisent l'information sonore en message

nerveux. Coiffées à leur pôle apical de trois rangées de stéréocils baignant dans l'endolymphe, leurs

corps cellulaires sont localisés dans le compartiment périlymphatique. Les plus longs stéréocils des

CCE sont ancrés dans une structure amorphe recouvrant l'organe de Corti : la membrane tectoriale.

Figure 9 : Coupe schématique de l’organe de corti

Cette coupe schématique décrit l’anatomie de l’organe de Corti, composé de CCE et CCI avec leurs stéréocils, responsable de la transduction mécano-électrique au contact de la membrane tectoriale.

17

- Le vestibule, ou labyrinthe central, composé de l’utricule et du saccule, relie les trois canaux semi-

circulaires à la cochlée.

- Le labyrinthe postérieur, constitué des trois canaux semi-circulaires répartis dans l’espace

tridimensionnelle, s’ouvre dans le vestibule par leurs deux extrémités.

Le labyrinthe membraneux donne naissance aux voies nerveuses cochléaires et vestibulaires qui se

réunissent pour former la VIIIe paire crânienne.

18

D. Le nerf cochléaire et les centres d’intégration

Le nerf cochléaire VIIIc chemine dans le conduit auditif interne et pénètre dans le tronc cérébral au

niveau de la protubérance pour composer les voies auditives centrales. Différents relais s’effectuent

(figure 10) au niveau du tronc cérébral (noyaux cochléaires puis complexe olivaire supérieur), du

mésencéphale (noyau du lemnisque latéral puis colliculus inférieur), et du thalamus (corps genouillés

médians). Du thalamus, les projections se font vers le cortex auditif situé dans un sillon du lobe

temporal (aires 41 et 42 de Brodman). Après le premier relais dans le noyau cochléaire, la projection

est bilatérale, avec cependant une dominance controlatérale. Ainsi, chaque structure reçoit des

informations binaurales, c'est-à-dire en provenance des deux oreilles.

Figure 10 : Schéma des différents relais des voies auditives centrales

Ce schéma décrit les différents relais des voies auditives centrales du nerf cochléaire au cortex auditif primaire.

19

III. Physiologie de l’audition

Le fonctionnement normal de l’audition15 est assuré par deux types de structure agissant en étroite

synergie : Le système auditif périphérique transforme le signal acoustique en un signal organisé

d'activité neurale qui permet le traitement par le système auditif central et la perception auditive.

L'oreille extrait l'information fréquentielle et temporelle du stimulus sonore et son intensité. Toutes

les connexions centrales, qu'elles soient ascendantes ou descendantes, permettent de multiplier les

opportunités de convergence et de divergence de l'information sonore jusqu'au cortex, d'effectuer

un traitement du signal en parallèle et/ou en série, et de moduler par rétrocontrôle l'activité des

centres sous-jacents.

A. Le système auditif périphérique ou appareil de transmission

Il est composé acoustiquement de telle manière que les principales fréquences de la parole sont

transmises avec une efficacité remarquable.

L’oreille externe a une double fonction : à la fois protectrice de l’oreille moyenne, et surtout

d’amplification. Elle agit comme une véritable antenne acoustique transmettant de manière

discriminative les ondes sonores à l’oreille moyenne. Les phénomènes de résonnance qui se

déroulent dans le MAE donnent lieu à une amplification sélective de certaines fréquences,

principalement comprises entre 2 et 4 kHz, et variant selon l’angle d’incidence.

L’oreille externe intervient dans la localisation spatiale des sons grâce à l’écoute binaurale : pour une

position donnée de la source sonore, la vibration acoustique parvient avec une intensité différente

au niveau des deux tympans.

Le rôle majeur de l’oreille moyenne est de transformer les vibrations sonores aériennes arrivant

contre la membrane tympanique en variations de pressions dans les compartiments liquidiens de

l’oreille interne. Une telle transformation impose d’adapter l’impédance entre le milieu extérieur,

aérien et le milieu intérieur, cochléaire, liquidien (figure 11). Si la transmission des vibrations

aériennes se faisait directement à l’oreille interne sans passer par la chaîne ossiculaire, 99 % de

l’énergie sonore serait réfléchie et l’audition serait entravée par une déperdition de près de 30 dB. La

différence considérable de surface entre la membrane tympanique et la platine de l’étrier (rapport

d’environ 20 à 30), le bras de levier de la chaîne ossiculaire marteau-enclume (facteur 1,15 à 2,5) et

la structure de la membrane tympanique en elle-même représentent les mécanismes restituant ces

30 dB.

20

Figure 11 : Oreille moyenne : adaptation d’impédance entre oreille externe et interne

Cette figure schématise l’adaptation d’impédance entre oreille externe et moyenne, réalisée par la chaîne ossiculaire et permettant la transmission de la vibration aérienne sans déperdition.

L’oreille moyenne a également un rôle de protection de l’oreille interne. Lors d'une stimulation

acoustique de forte intensité (> à 80 dB au-dessus du seuil auditif du patient), la contraction du

muscle de l’étrier va rigidifier le système tympano-ossiculaire, c’est le réflexe stapédien. Il s'agit d'un

réflexe polysynaptique dont la voie afférente est le nerf auditif et la voie efférente le nerf facial. Ce

réflexe est bilatéral, c'est-à-dire que la stimulation d'une oreille déclenche le réflexe stapédien des

deux côtés. La latence de ce réflexe est d’au minimum 7 à 10 ms, justifiant l’existence des

traumatismes sonores.

B. Le système auditif central ou appareil de perception

L'appareil de perception a pour rôle de transformer l'information mécanique en un signal

électrochimique, c’est le phénomène de transduction mécano-électrique ; de coder les signaux

électriques permettant de reconnaître les caractères de fréquence, d'intensité et de localisation

spatiale du son ; et de transmettre les informations aux structures centrales.

Au sein de l’oreille interne, la vibration acoustique est transmise à la périlymphe, via la fenêtre ovale,

par la platine de l’étrier. Cette onde de pression se propage le long de la membrane basilaire de la

base à l'apex de la cochlée (figure 12). Les liquides étant indéformables, la surpression engendrée est

éliminée par la fenêtre ronde.

La vibration atteint l’amplitude maximale en un point précis de la membrane basilaire, d'autant plus

proche de l'apex que la fréquence de stimulation est grave (figure 13). C’est la tonotopie passive

décrite par Békésy.

21

Figure 12 : Trajet de l’onde acoustique au sein de la cochlée

Ce schéma décrit le trajet de l’onde acoustique au sein de la cochlée, transmise via la fenêtre ovale, par la platine de l’étrier. Elle se propage le long de la membrane basilaire, avec élimination de la surpression engendrée par la fenêtre ronde.

Figure 13 : Représentation graphique tridimensionnelle de la tonotopie cochléaire

Base------------------------------------------>Apex

20.000 Hz<-----------------------------------16 Hz

Cette représentation graphique tridimensionnelle de la tonotopie cochléaire montre que l’amplitude maximale d’une vibration sonore est d’autant plus proche de l’apex que la fréquence de stimulation est grave.

La vibration de la membrane basilaire, dont l’amplitude prédomine dans la zone de fréquence

caractéristique, est responsable d’un rapprochement des CCE contre la membrane tectoriale,

inclinant ainsi les stéréocils placés à leur pôle apical et déclenchant la dépolarisation des CCE. Cela

entraîne alors la contraction rapide des CCE, en phase avec la fréquence stimulante, amplifiant la

vibration de la membrane basilaire au niveau de la zone de fréquence caractéristique. C’est la

tonotopie active.

L’inclinaison des stéréocils des CCI contre la membrane tectoriale, induite par les mouvements de la

membrane basilaire accentués par les contractions des CCE, entraîne la dépolarisation de la CCI par

entrée d’ions K+ et ainsi la naissance d’un potentiel postsynaptique excitateur au niveau de

l’extrémité dendritique de la fibre nerveuse du nerf cochléaire faisant synapse avec ces cellules.

22

Les voies de l’audition16 sont un système de fibres afférentes (transitant par le nerf cochléaire) et

efférentes (transitant par le nerf vestibulaire), ne se limitant pas à un simple système de transmission

de l’information, mais réalisant aux différents niveaux une véritable intégration du stimulus sonore

en analysant ses trois éléments fondamentaux : la fréquence, l’intensité et la localisation spatiale de

la source sonore. En effet, de la cochlée au cortex auditif primaire, les fibres des voies auditives sont

organisées anatomiquement en fonction de la fréquence caractéristique du signal sonore qu’elles

transportent (c’est la tonotopie). Le codage de l’intensité du signal sonore repose sur le recrutement

temporel (nombre de potentiels d’action) et le recrutement spatial (nombre de cellules ciliées

internes recrutées à proximité de la cellule de fréquence caractéristique du stimulus). Grâce à

l’écoute binaurale, aux voies commissurales à chaque niveau du système auditif et à l’intégration du

décalage de phase et de la différence d’intensité entre les signaux provenant des deux oreilles, la

localisation spatiale de la source sonore peut être déterminée. Enfin, par l’intermédiaire des voies

efférentes, les centres supérieurs exercent un contrôle sur l’activité de la cochlée et adaptent

l’organe périphérique de l’audition aux conditions sonores extérieures, protégeant ainsi le système

auditif ou augmentant sa sensibilité selon l’attention que l’on souhaite porter au signal sonore.

23

IV. Examen clinique de l’appareil auditif

L’examen clinique otologique17 débute par l’interrogatoire qui précise les circonstances de survenue,

les antécédents, et qui recherche des signes fonctionnels : hypoacousie, otalgie, otorrhée,

acouphènes, vertiges… orientant l’examen.

A. L’examen otoscopique

L’otoscopie est fondamentale, car elle permet d’établir un bilan lésionnel et fonctionnel. Elle

s'effectue à l'aide d'un otoscope à loupe grossissante et a pour but d’apprécier l’état du MAE et du

tympan. Le spécialiste d’oto-rhino-laryngologie (ORL) effectue fréquemment l'examen otoscopique

au microscope binoculaire voire à l’aide d’un otoendoscope permettant la prise de photos, c’est

l’otoendoscopie.

L’examen otoscopique se fait de préférence sur un patient assis. Le nettoyage du conduit (bouchon

de cérumen, débris cérumineux ou épidermiques, etc…) s’impose au préalable. Le spéculum est

utilisé pour concentrer la lumière et aligner le conduit auditif externe cartilagineux et osseux.

L’introduction du spéculum se fait en tirant le pavillon en haut et en arrière.

La courbure et le diamètre du MAE sont variables d’un sujet adulte à l’autre.

Le tympan (figure 14) est normalement constitué d’une membrane fibreuse de couleur gris nacré et

élastique. Ses reliefs les plus importants sont portés par le marteau, qui est solidement enchâssé

dans la couche fibreuse de la pars tensa, avec la proéminence malléaire en saillie. L’extrémité

spatulée du marteau est plus aplatie et entraîne une dépression appelée l’umbo.

Sur le contour du tympan, l’annulus, représenté par un anneau blanc fibreux et cartilagineux, borde

la pars tensa, la reliant solidement à l’os temporal. Dans le segment antéro-inférieur, sous la lumière,

se distingue le cône lumineux de Politzer.

Figure 14 : Otoscopie d’une membrane tympanique normale de l’oreille droite

Cette otoscopie normale de l’oreille droite montre une membrane intacte de couleur gris nacré, avec la proéminence malléaire en saillie, et le cône lumineux de Politzer dans le segment antéro-inférieur.

24

La sémiologie otoscopique (perforations, poches de rétraction, squames épidermiques,

épanchement rétrotympanique, tumeur etc…) permet d’orienter au mieux le diagnostic étiologique.

B. L’acoumétrie avec les épreuves de Weber et de Rinne

Il s'agit d’un examen simple et essentiel dans l’approche d’une hypoacousie. Il peut se réaliser aussi

bien au cabinet du praticien de médecine générale que chez le spécialiste d’ORL.

L’acoumétrie nécessite l’utilisation de diapasons (256, 512 et 1024 Hz) et permet grâce aux épreuves

de Weber et de Rinne, essentiellement qualitatives, de différencier les surdités neurosensorielles des

surdités de transmission.

L’épreuve de Weber permet d’orienter le diagnostic sur le type de surdité. Il consiste à appliquer le

pied du diapason, mis en vibration, sur le front ou le vertex. La perception de bourdonnements se

fait par la voûte osseuse crânienne (figure 15).

Normalement, les vibrations sont perçues indifféremment par les deux oreilles. Si, cependant, le

sujet ne distingue pas le côté percevant le bourdonnement, l'examen est dit indifférent. Dans le cas

d'une surdité unilatérale, le bourdonnement est évidemment perçu sur une seule oreille, latéralisé

du côté sain dans le cas d’une surdité de perception ; et du côté lésé dans le cas d’une surdité de

transmission.

L’épreuve de Rinne compare la durée de perception sonore en conduction aérienne (CA) à celle en

conduction osseuse (CO), oreille par oreille. La CO est testée avec l’application du pied du diapason,

mis en vibration, sur la mastoïde. Dès que les vibrations ne sont plus perçues par le patient, on teste

la CA en présentant les branches vibrantes du diapason devant le pavillon à environ 2 cm du MAE

(figure 15).

Normalement, le son est réentendu et on obtient alors un Rinne positif (CA>CO). Il est également

positif dans les surdités de perception. Lorsque la CA est diminuée (cas des surdités de transmission)

et que le diapason n'est pas entendu (CA<CO), on dit le Rinne négatif.

Figure 15 : Tableau synthétique des réponses acoumétriques selon le type de surdité

Audition normale Surdité de transmission Surdité de perception

Epreuve de Weber Absence de latéralisation Latéralisé du côté lésé Latéralisé du côté sain

Epreuve de Rinne + - +

Ce tableau synthétise les réponses acoumétriques aux épreuves de Weber et de Rinne selon si l’audition est normale ou qu’il existe une surdité de transmission ou de perception.

25

V. Explorations fonctionnelles de l’audition

Différentes situations cliniques comme le dépistage d’une hypoacousie en médecine du travail, le

diagnostic ou le suivi d’une surdité, l’indication chirurgicale d’une pathologie auditive ou la nécessité

d’un appareillage… nécessitent d’évaluer la fonction auditive de façon quantitative : c’est ainsi que

l’on s’aide des explorations fonctionnelles auditives11,18.

L’examen de référence est l’audiométrie tonale et vocale, qui avec l’impédancemétrie, contribue au

diagnostic de la plupart des atteintes auditives. Le bilan des surdités neurosensorielles est souvent

complété par des explorations électro-physiologiques afin d’affiner le diagnostic topographique, de

guider la décision thérapeutique et d’évaluer l’évolution à long terme.

Les explorations fonctionnelles du système auditif utilisent des sons : elles ne doivent donc pas être

parasitées par des bruits extérieurs. C’est pourquoi ces explorations imposent d'être réalisées dans

une pièce spéciale où le niveau de bruit soit suffisamment bas, telle qu’une cabine audiométrique. En

effet, la présence de sons parasites entraîne un effet de masquage sur le son testé et les seuils de

réponse s'élèvent. De plus, pour toutes les épreuves subjectives, la concentration du patient risque

d'être perturbée par des bruits extérieurs.

A. L’audiométrie tonale, vocale et l’impédancemétrie

1. L’audiométrie tonale liminaire

Elle a pour but de mesurer les seuils audiométriques absolus d'un sujet (exprimés en dB HL), oreille

par oreille, en conduction aérienne et osseuse, lors de stimulations tonales.

Avant d'effectuer l’audiogramme, l'audiométriste doit s'assurer de l'intégrité du MAE. L'examen

standard comprend la détermination des seuils audiométriques en CA (avec des écouteurs) pour les

fréquences de 128 Hz à 8 192 Hz, par pas d'une octave. L'examen est poursuivi en CO avec un

vibrateur mastoïdien pour les mêmes fréquences, l’oreille opposée à l’oreille testée étant masquée.

A chaque fréquence et pour chaque intensité, le patient se manifeste s’il perçoit un son. Il s’agit donc

d’un examen subjectif.

En cas d’audition normale (figure 16A), les courbes de CA et de CO sont superposées entre 0 et 20

dB, avec une différence entre les deux courbes ne dépassant pas 5 dB. Le Rinne est dit fermé

(correspondant au Rinne positif de l’acoumétrie).

En cas de surdité de perception (figure 16B), les courbes de CA et de CO sont abaissées mais accolées

l’une à l’autre, le Rinne est dit fermé.

26

Dans le cas des surdités de transmission (figure 16C), les seuils en CO sont normaux alors que ceux en

CA sont élevés, la différence entre ces deux courbes correspond au Rinne audiométrique dit ouvert

(c’est le Rinne négatif de l’acoumétrie).

En cas de surdité mixte, les seuils en CA sont plus altérés que ceux en CO.

Figure 16 : Audiogramme tonal d’une oreille saine et pathologique

A. Audition normale B. Surdité de perception C. Surdité de transmission

Rinne fermé Rinne fermé Rinne ouvert

Cette figure présente 3 audiogrammes : une oreille saine (A), une surdité de perception (B) et de transmission (C). Les pertes auditives (en dB) sont représentées en ordonnée et les fréquences testées (en Hz) en abscisse. La courbe de CO est matérialisée en trait pointillé, celle de la CA en trait continu.

2. L’audiométrie vocale

L'audiométrie vocale consiste à étudier l'intelligibilité des mots, c’est-à-dire l’aptitude du patient à

comprendre la parole. Cette compréhension implique deux mécanismes successifs : le premier

consistant à coder la parole dans le système auditif périphérique ; le second au traitement central de

la parole avec les mécanismes de reconnaissance du mot.

L’épreuve d’audiométrie vocale, également réalisée en cabine audiométrique, consiste pour le

patient à répéter les mots tels qu'il les comprend, pour différentes intensités de la parole.

On obtient alors une courbe d’intelligibilité vocale. Cette courbe, qui est à confronter à

l’audiogramme tonal, permet d'apprécier le retentissement social d'une surdité et de juger de

l'efficacité d'un appareillage prothétique.

Chez un sujet normo-entendant, la courbe d’audiométrie vocale a une forme en « S » allongé (figure

17). Le seuil d’intelligibilité est défini comme l’intensité sonore à partir de laquelle le sujet perçoit

plus de 50 % des mots (10 dB chez le sujet normal). Le pourcentage de discrimination, c’est le

pourcentage de mots compris lorsque l’intensité est 35 dB au-dessus du seul d’intelligibilité (100 %

chez le sujet normal).

27

En cas de surdité de transmission, la courbe d'audiométrie vocale n'est pas déformée, mais

simplement décalée vers la droite puisque le seuil d'intelligibilité s'élève.

Dans les surdités de perception, l'intelligibilité peut être dégradée avec déformation de la courbe

(figure 17).

Figure 17 : Courbes d’intelligibilité vocale normale et pathologique

Il s’agit de différentes courbes d’audiométrie vocale, selon l’audition du patient : à gauche, courbe d’un sujet normo-entendant, à droite celle d’un cas de surdité de perception avec forte distorsion. Différents points peuvent être définis : (A) : seuil d'intelligibilité ; (B) : maximum d'intelligibilité ; (C) : pourcentage de discrimination.

3. L’impédancemétrie

Il s’agit d’un examen objectif, qui explore la fonction d’adaptation d’impédance de la membrane

tympanique et de la chaîne des osselets au cours de la transmission des vibrations acoustiques du

méat acoustique externe vers l’oreille interne.

Les mesures absolues d'impédance sont délicates et difficiles à effectuer en clinique du fait d'une

grande dispersion des valeurs, même d'un sujet normal à un autre. En revanche, l'étude des

variations physiologiques de la compliance est utilisée couramment. Deux analyses peuvent être

réalisées en fonction : des différences de pression entre les cavités de l'oreille moyenne et celles du

méat acoustique externe, c’est la tympanométrie ; et de la mise en jeu du réflexe acoustique, c’est

l'étude du réflexe stapédien. Ces deux analyses utilisent le même outil : l'impédancemètre.

a. La tympanométrie

La tympanométrie mesure les variations d'impédance de l'oreille moyenne lors de variations de

pression appliquées dans le MAE. En effet, la transmission se fait de manière optimale lorsque la

différence de pression statique entre l'oreille externe et moyenne est nulle. Tout gradient de

pression, même minime, se traduit par une augmentation de l'impédance et une diminution de

28

l'énergie sonore transmise. La tympanométrie n’est possible qu’en l’absence de perforation

tympanique, car les changements de pression appliqués dans le MAE sont inefficaces.

La tympanométrie permet de tester simultanément la mécanique du tympan, de la chaîne des

osselets et des cavités de l'oreille moyenne.

Chez le sujet sain, on obtient une courbe tympanométrique de type A (figure 18), où il existe un pic

étroit centré sur l'origine des pressions, c’est-à-dire l’égalité des pressions de part et d’autre de la

membrane tympanique.

Chez le sujet pathologique, on peut obtenir :

- un tympanogramme de type B (figure 18), qui ne présente peu ou pas de maximum. Il correspond à

une mobilité tympanique très faible, liée probablement à un épanchement de l’oreille moyenne ou

d’une fixation de la chaîne tympano-ossiculaire.

- un tympanogramme de type C (figure 18), qui présente un maximum décalé vers les pressions

négatives en faveur d’un dysfonctionnement tubaire.

- d’autres courbes tympanométriques peuvent être observées : la présence d'encoches irrégulières

sur la courbe compliance/pression se voit lorsque la membrane tympanique est cicatricielle. Un

tympanogramme avec un très fort gradient (classique pic en « tour Eiffel ») (figure 18) évoque une

disjonction de la chaîne ossiculaire rendant le tympan très mobile.

Figure 18 : Les différents types de tympanogramme

Cette figure montre différents types de tympanogramme : (A) chez un sujet sain ; (B) chez un sujet atteint probable d’un épanchement de l’oreille moyenne ou d’une fixation de la chaîne tympano-ossiculaire ; (C) chez un individu ayant un dysfonctionnement tubaire ; et (D) évocateur d’une disjonction de la chaîne ossiculaire.

29

Certaines pathologies affectant la transmission des sons par la chaîne tympano-ossiculaire peuvent

ne pas affecter le tympanogramme, comme dans l'otospongiose.

b. L’étude du réflexe acoustique

La rigidité du système tympano-ossiculaire peut être modifiée par les contractions réflexes des

muscles de l'oreille moyenne, notamment du muscle stapédien. Déclenché par une stimulation

sonore suffisamment intense, le réflexe acoustique se traduit par une contraction bilatérale du

muscle stapédien. Les modifications d'impédance tympano-ossiculaire induites peuvent être alors

mesurées bilatéralement par la technique d'impédancemétrie.

L'étude du réflexe stapédien permet d'obtenir des renseignements sur la totalité des voies mises en

jeu : oreille externe, moyenne, interne, branche cochléaire du nerf vestibulocochléaire, tronc

cérébral, nerf facial puis oreille moyenne du côté opposé.

Le seuil du réflexe stapédien est défini comme l'intensité sonore la plus basse donnant lieu à un

changement mesurable d'impédance dont l'évolution temporelle est parallèle à celle du stimulant. Il

est entre 80 et 100 dB chez un sujet adulte normo-entendant.

Le réflexe stapédien est généralement aboli dans les atteintes de l’oreille moyenne du coté

pathologique.

Dans le cas des surdités de perception, l'enregistrement du réflexe stapédien à des seuils normaux,

malgré un déficit auditif, est appelé phénomène de recrutement et oriente vers une atteinte

endocochléaire. Ce phénomène se traduit par un pincement entre le seuil audiométrique tonal du

sujet et le seuil de détection du réflexe stapédien. Il est lié à la présence de lésions des CCE de

l'organe de Corti.

B. Les explorations électro-physiologiques

Dans un bilan de surdité, notamment de perception, l’intérêt des explorations électro-physiologiques

est de fournir des données objectives concernant le fonctionnement des voies auditives. Cependant,

leur interprétation nécessite de disposer des données cliniques et audiométriques, auxquelles ils ne

peuvent se substituer.

30

1. Les potentiels évoqués auditifs

L’étude des potentiels évoqués auditifs (PEA) consiste à enregistrer, à partir d'électrodes de surface,

l'activité électrique de la cochlée, de la branche cochléaire du nerf vestibulo-cochléaire et des

premiers relais du tronc cérébral lors d'une stimulation sonore adaptée.

Chez l’adulte, l’étude des PEA a pour but d’orienter le diagnostic topographique d’une surdité

neurosensorielle en détectant une pathologie rétrolabyrinthique. Les PEA sont indiqués dans le bilan

d’une pathologie du méat acoustique interne (MAI) et de l'angle ponto cérébelleux (APC) devant une

surdité de perception asymétrique, une importante hyporéflexie voire une aréflexie vestibulaire

unilatérale, une paralysie faciale périphérique inexpliquée… ou alors une pathologie neurologique

affectant le tronc cérébral.

Elle s’appuie sur l’étude des latences des diverses ondes en effectuant une comparaison entre les

résultats obtenus des deux côtés :

- Une atteinte rétrocochléaire est objectivée par l'allongement des latences des ondes III et V avec

l’allongement des intervalles I-III et I-V dépassant 0,30ms et un aspect désorganisé des tracés (figure

19).

Figure 19 : Tracé électro-encéphalographique des PEA d’un patient présentant une atteinte

rétrocochléaire gauche.

Ce tracé électro-encéphalographique des PEA d’un patient atteint d’un neurinome de l’oreille gauche montre un allongement des latences des ondes III et V avec l’allongement des intervalles I-III et I-V et un aspect désorganisé des tracés en faveur d’une atteinte rétrocochléaire.

31

- Lorsque la surdité est endocochléaire, les latences sont peu modifiées à forte intensité de

stimulation tandis que celles-ci s'allongent à faible intensité. Les délais I-III et I-V sont strictement

normaux. Il est possible de mettre en évidence un recrutement par l'analyse des courbes entrée-

sortie de l'amplitude des ondes.

- En cas de surdité de transmission, toutes les ondes ont une latence augmentée par allongement de

la latence de l'onde I.

Par ailleurs, les PEA peuvent être utilisés chez le jeune enfant pour la détermination objective des

seuils auditifs (via l’étude de l’onde V).

2. Les otoémissions acoustiques

Les otoémissions acoustiques (OEA) correspondent à des sons de faible intensité engendrés par la

cochlée, transmis par la chaîne des osselets à la membrane tympanique puis émis dans le MAE où ils

peuvent être enregistrés par un microphone miniaturisé. Ce sont le reflet de mécanismes actifs

cochléaires, générés par les CCE de l'organe de Corti et qui donnent à la cochlée toutes ses

propriétés de sélectivité fréquentielle.

L'étude de ces phénomènes acoustiques nous renseigne sur la physiologie de l'oreille interne et

représente une vision objective de bon fonctionnement :

- Les otoémissions peuvent être spontanées en l'absence de toute stimulation. Cependant, elles n'ont

pas d'intérêt clinique, car si leur présence témoigne toujours d'une audition avec des seuils bas, leur

absence ne permet pas de conclure quant à l'état auditif du sujet.

- Les otoémissions peuvent être également provoquées en réponse à une stimulation acoustique par

un son bref et de large spectre. Elles sont présentes chez presque tous les sujets normo-entendants.

Lorsqu’il existe une surdité de perception endocochléaire, elles sont profondément modifiées, et

disparaissent quand la perte auditive dépasse 30 dB. A noter que c’est l’examen de choix pour le

dépistage d'une surdité en période néonatale.

- Les produits de distorsion sont des otoémissions enregistrées en réponse à une stimulation

acoustique par deux sons continus, simultanés et de fréquence pure. L'intérêt de l'étude des produits

de distorsion résulte des possibilités de faire varier la fréquence des sons primaires et d'obtenir ainsi

des informations plus sélectives sur des portions limitées de la cochlée.

32

VI. Imagerie de l’appareil auditif

Au cours des trois dernières décennies, des progrès technologiques considérables ont été réalisés en

imagerie médicale. L’imagerie otologique a naturellement bénéficié de ces avancées, tant dans le

domaine de la tomodensitométrie (TDM) spiralée, plutôt orientée vers l’exploration de l’oreille

externe, moyenne et du labyrinthe osseux ; que dans celui de l’imagerie par résonance magnétique

(IRM), essentiellement utilisée dans l’exploration du labyrinthe membraneux, du méat acoustique

interne (MAI) et de l’angle ponto-cérébelleux (APC).

L’imagerie occupe aujourd'hui une place prépondérante dans l'arsenal diagnostique du spécialiste

d’ORL aussi bien pour le diagnostic, que le bilan préopératoire ainsi que le suivi post-opératoire des

pathologies otologiques et otoneurologiques.

A. La tomodensitométrie

Basée sur l’utilisation des rayons X, la tomodensitométrie spiralée permet l’acquisition volumétrique

d'une région anatomique pour reconstruction multiplanaire et inframillimétrique.

Le scanner des rochers est l’imagerie de choix dans l’exploration de l’oreille externe, moyenne et du

labyrinthe osseux19, de par leur structure anatomique osseuse, et d’un contenu essentiellement

aérique et osseux.

Il est pratiquement toujours réalisé sans injection d'iode, du fait du contraste spontané entre les

différents composants de la caisse du tympan.

Après réalisation de deux topogrammes de face et profil centrés sur les deux rochers, l’examen

comporte une acquisition hélicoïdale dans le plan orbitoméatal de la pointe de la mastoïde jusqu'au-

dessus du tegmen tympani.

Le scanner des rochers est indiqué dans :

- le bilan des otites chroniques afin d’évaluer le degré d’atteinte de la caisse du tympan et l’état de la

chaîne ossiculaire, ainsi que d’éliminer un cholestéatome, lésion à haut pouvoir lytique (figure 20). Le

cholestéatome est visualisé sous la forme d’une opacité de densité tissulaire homogène contenant

parfois des bulles d’air. Il doit faire réaliser systématiquement un bilan d’extension à la recherche de

lésions osseuses lytiques à son contact.

- le suivi post-opératoire d’une oreille inflammatoire entre 6 et 12 mois afin d'affirmer la normalité de

l’oreille opérée et d’éliminer l'éventuelle récidive de cholestéatome.

33

Figure 20 : Coupe tomodensitométrique axiale (A) et coronale (B) d’un cholestéatome

Ces coupes tomodensitométriques, chez un sujet atteint d’une surdité de transmission à tympan pathologique, montrent une opacité atticale et mésotympanique dont le bord inférieur est convexe, qui entraîne une lyse complète de la chaîne ossiculaire, une lyse du tegmen tympani et une fistule du canal semi-circulaire latéral, signant le diagnostic de cholestéatome.

- dans le bilan d’otospongiose, afin d’affirmer le diagnostic, d'éliminer les diagnostics différentiels de

surdité de transmission à tympan normal et d'effectuer le bilan anatomique préopératoire de la

caisse du tympan (figure 21). L'otospongiose se présente, au scanner, comme une hypodensité de

l'os labyrinthique circonscrite à limites floues.

Figure 21 : Coupe tomodensitométrique axiale d’une otospongiose préplatinaire

Cette coupe tomodensitométrique axiale d’un rocher gauche, chez un sujet présentant une surdité de transmission à tympan normal, montre une hypodensité de la fissula ante fenestram, signant le diagnostic d’otospongiose préplatinaire.

- l’exploration des lésions traumatiques de l'os temporal : fracture du rocher, lésions de la chaîne

ossiculaire…

34

B. L’imagerie par résonance magnétique

Basée sur l'étude du magnétisme des protons d'hydrogène composant le tissu biologique, l’imagerie

par résonnance magnétique permet d’obtenir de multiples séquences morphologiques et

fonctionnelles.

L'IRM cérébrale, réalisée dans le cadre d’une pathologie de l’audition, nécessite une étude bilatérale,

comparative en coupes fines, jointives, inframillimétriques en pondération T2 en écho de gradient

T2*, ainsi que des séquences pondérées T1 sans et avec injection de gadolinium20,21. Elle peut être

complétée le cas échéant de séquences FLAIR, de diffusion…

Devant une surdité de perception, les explorations fonctionnelles auditives permettent de

différencier les atteintes endocochléaires des rétrolabyrinthiques, affectant les nerfs acoustico-

vestibulaires ou le tronc cérébral. L’IRM, de par son excellente caractérisation tissulaire, est réalisée

quasi-systématiquement (en dehors des presbyacousies) afin d’affiner le diagnostic topographique et

lésionnel. Elle est l’examen de référence dans l'exploration du labyrinthe membraneux, du MAI et de

l’APC22.

L’IRM, réalisée dans le cadre du bilan d’une surdité de perception, a pour but d’éliminer la pathologie

tumorale qu’est le neurinome de l’acoustique, ou schwannome vestibulaire. La mise en évidence

d’un processus expansif du MAI en séquence T1, se rehaussant après injection de Gadolinium signe le

diagnostic. Il est également visible en T222 (figure22).

L’IRM recherche20,21 par ailleurs une pathologie vasculaire ; infectieuse (labyrinthite) ; traumatique

(fracture du rocher ou des fenêtres) ; malformative etc…

Figure 22 : Coupe IRM d’un schwannome vestibulaire gauche à développement intra-méatal pur

Sur cette IRM cérébrale, réalisée chez un patient atteint d’une surdité de perception, centrée sur le MAI gauche, on décrit une lésion en iso signal en séquence 3D T2 en reconstruction axiale (A) et coronale (B), silhouettée par le liquide cérébrospinal, fortement rehaussée après injection de gadolinium (C), en faveur d’un neurinome vestibulaire gauche à développement intra-méatal pur.

35

VII. Principales causes d’hypoacousie de l’adulte

La surdité23, ou hypoacousie, désigne toute diminution de l'audition quelle qu'en soit l'importance.

On distingue deux types de surdité selon qu’elle touche le système auditif périphérique ou central :

respectivement les surdités de transmission et de perception.

L’orientation diagnostique initiale repose sur l’examen clinique et les explorations fonctionnelles

audiométriques subjectives, complétées au besoin par des explorations objectives.

A. Les surdités de transmission

La surdité de transmission3,23 est due à un défaut de transmission de l'onde sonore entre sa source et

la cochlée. L'atteinte siège donc au niveau de l'oreille externe et/ou de l'oreille moyenne.

Dans les surdités de transmission, l'acoumétrie au diapason montre un Weber latéralisé du côté le

plus atteint avec un Rinne négatif (CA<CO) ; L'audiométrie tonale confirme l’altération des seuils

auditifs en CA, qui n’excèdent jamais 60 dB (Au-delà, il faut suspecter une atteinte cochléaire

associée). Les seuils auditifs en CO sont conservés. L'aspect du tympanogramme varie selon les

pathologies.

L’otoscopie permet de distinguer les surdités de transmission à tympan normal de celles à tympan

pathologique.

1. Les surdités de transmission à tympan normal

a. L’otospongiose

L’otospongiose8,24 est une ostéodystrophie de la capsule labyrinthique, qui associe des phénomènes

d'ostéolyse et d’ostéogénèse, responsables d’une ankylose stapédo-vestibulaire et donc d’un défaut

de transmission des sons vers l’oreille interne, déterminant habituellement une surdité de

transmission ou une surdité mixte (par atteinte cochléaire associée) et plus exceptionnellement une

surdité neurosensorielle (otospongiose cochléaire).

Il s’agit d’une cause assez fréquente de surdité acquise de l’adulte, avec une incidence clinique allant

de 0.2 à 1%24.

C'est une maladie génétique, dont la transmission se fait sur un mode autosomique dominant à

pénétrance et expressivité variable, plus fréquente dans la population caucasienne et à nette

prédominance féminine (2/1). La maladie débute classiquement chez l’adulte jeune (le plus souvent

entre 15 et 35 ans). Les manifestations cliniques sont aggravées (ou déclenchées) par les épisodes de

la vie génitale de la femme, en particulier la grossesse.

36

La symptomatologie est dominée par l'hypoacousie, uni- ou bilatérale, mais volontiers asymétrique,

et dont l'aggravation est habituellement progressive. Elle s'accompagne fréquemment d'acouphènes.

L'otoscopie montre classiquement un tympan normal. Dans la forme typique d’ankylose stapédo-

vestibulaire, l'acoumétrie au diapason retrouve une surdité de transmission, avec une latéralisation

du côté le plus sourd à l’épreuve de Weber et un Rinne négatif.

L'audiométrie tonale confirme la surdité de transmission (éventuellement une surdité mixte à

prédominance transmissionnelle). On y retrouve fréquemment un scotome sur la courbe de CO sur la

fréquence 2000 Hz appelé encoche de Carhart, assez caractéristique de l’ankylose stapédo-

vestibulaire. Le tympanogramme est normal. Le réflexe stapédien est aboli.

Le scanner des rochers est l’imagerie de choix19 pour affirmer le diagnostic, éliminer les diagnostics

différentiels et effectuer le bilan anatomique préopératoire. Il montre une hypodensité focale de l'os

labyrinthique à limites floues (figure 21), pathognomonique de l'otospongiose, et parfois un

épaississement platinaire.

L’otospongiose est une affection évolutive marquée par une aggravation, le plus souvent progressive,

de la surdité. Classiquement, on observe initialement une aggravation du facteur transmissionnel de

la surdité, accessible au traitement chirurgical, puis une altération neurosensorielle irréversible. Des

aggravations plus rapides sont parfois observées, en particulier à l’occasion de grossesses.

Le traitement de l'otospongiose est essentiellement chirurgical8. Son principe consiste à retirer

l'étrier ankylosé (stapédectomie) ou à réaliser un trou central dans la platine (stapédotomie), puis à

rétablir la continuité de la chaîne ossiculaire par un matériel prothétique. La prothèse stapédienne,

interposée entre l'enclume et la fenêtre ovale, transmet les sons aux liquides de l'oreille interne. Les

résultats en sont excellents avec 95 % de restitution de l'audition. L'appareillage prothétique

représente une alternative intéressante à la chirurgie lorsque celle-ci est contre-indiquée (atteinte

importante de l'oreille interne, cophose controlatérale...) ou refusée par le patient.

b. L’aplasie mineure

L’aplasie mineure25 est souvent de découverte tardive. Il s’agit d’une surdité de transmission, non

évolutive, sans autre signe cochléo-vestibulaire ni antécédents otitiques. Ce diagnostic doit être

évoqué devant des anomalies minimes du pavillon (légèrement décollé, implanté bas, de petite taille,

avec un hélix mal ourlé ou un lobule déformé, MAE anormal).

L’aplasie mineure est accessible à un geste chirurgical d'ossiculoplastie, en l'absence de

malformation associée de l'oreille interne, qui est dépistée par un scanner systématique des rochers.

37

c. Les traumatismes de la chaîne ossiculaire

Les fractures ou luxations de la chaîne ossiculaire23 doivent être systématiquement suspectées,

lorsque persiste une surdité de transmission à tympan normal, après un traumatisme crânien ou à

distance d’une chirurgie otologique.

L'impédancemétrie est évocatrice avec une nette augmentation de la compliance du système

tympano-ossiculaire. Le réflexe acoustique est aboli du côté lésé.

Le scanner permet souvent de mettre en évidence l’atteinte ossiculaire traumatique, mais c’est

parfois l’exploration chirurgicale qui pourra à elle seule affirmer le diagnostic.

d. Le syndrome de House

Le syndrome de House23, ou blocage attical de la tête du marteau, est une pathologie rare.

Son tableau clinique est très similaire à celui de l’otospongiose, mais sans prédominance de sexe.

Le diagnostic fut longtemps fait lors du temps de l’exploration chirurgicale de la caisse du tympan. De

nos jours, le scanner pré-opératoire permet de redresser le diagnostic et de planifier au mieux la

stratégie opératoire.

e. Autres causes d’ankylose stapédo-vestibulaire

Certaines ostéopathies peuvent s’accompagner d’une ankylose stapédo-vestibulaire24 et provoquer

une surdité de transmission à tympan normal. Ce sont les cas de la maladie de Paget ou de la maladie

de Lobstein etc…

La maladie de Paget26 est une ostéodystrophie bénigne qui se caractérise par une hypertrophie

osseuse, liée à un remodelage osseux anarchique et exubérant.

Exceptionnelle avant 40 ans, elle affecte 3 % de la population à cet âge pour atteindre 10 % à 80 ans.

Elle affecte plus souvent l’homme que la femme avec un sex ratio compris entre 1.1 et 1.9.

L’atteinte auditive est à suspecter lorsque la pathologie se complique d’une hypoacousie : l’atteinte

pagétique du rocher entraîne une compression du nerf auditif et évolue lentement vers une surdité

de transmission. Une surdité de perception est également possible, conséquence de la

transformation pagétique des osselets.

Le traitement, essentiellement médical, est basé sur la correction des carences calciques et une

prescription de biphosphonates. Une chirurgie de décompression neurologique doit être envisagée si

nécessaire.

Le syndrome de Lobstein25 (ou ostéogenèse imparfaite) associe une fragilité osseuse, une hyperlaxité

ligamentaire, des sclérotiques bleues et une surdité de transmission.

38

De transmission autosomique dominante, c’est une maladie rare, secondaire à une diminution du

collagène de type I.

Les anomalies de la capsule otique sont caractérisées en TDM par une prolifération d’os peu

minéralisé, péri cochléaire, étendue autour du MAI et du vestibule20.

Le traitement repose également sur la correction des carences calciques et la prescription de

biphosphonates.

2. Les surdités de transmission à tympan pathologique

Les surdités de transmission à tympan pathologique23 regroupent schématiquement l’ensemble des

otites moyennes chroniques (OMC). L’OMC est définie comme « une inflammation de la muqueuse

de l'oreille moyenne, c'est-à-dire de la caisse du tympan, des cavités annexes et de la trompe

auditive, prolongée au-delà de 3 mois, et s'accompagnant soit d'une effusion derrière une membrane

tympanique intacte mais sans symptômes aigus, soit d'une otorrhée s'écoulant à travers une

perforation tympanique »27. L’OMC n’est donc pas unique, mais se présente sous de multiples formes

cliniques.

Chacune d'entre elles constitue un processus pathologique actif caractérisé par des lésions

anatomiques et histologiques irréversibles et par des données sémiologiques, otoscopiques et

évolutives propres. La pathogénie de ces diverses variétés reste mal connue. Elles ont pour point

commun une agression inflammatoire et/ou infectieuse initiale dans l'enfance, qui continue

d’évoluer pour son propre compte.

Dans les lignes suivantes, nous décrirons les principales caractéristiques des grands syndromes

otitiques chroniques connus et tenterons de les situer les uns par rapport aux autres dans l'histoire

du processus otitique :

a. L’otite séromuqueuse

L'otite séromuqueuse28 (OSM) est une otite évoluant depuis plus de 3 mois caractérisée par

l'inflammation et la métaplasie de l'épithélium d'oreille moyenne, et accompagnée par une collection

liquidienne dans les cavités d'oreille moyenne sans signes ni symptômes d'infection aiguë.

Il s'agit d'une pathologie avant tout pédiatrique, mais qui peut également se voir chez l'adulte.

Il semble admis aujourd'hui que l'inflammation est le facteur causal essentiel sinon unique de l'otite

séromuqueuse de l'enfance déclenchant au sein de la muqueuse de l’oreille une pathologie

exsudative prolongée avec pour substratum anatomopathologique la métaplasie mucipare.

Cependant de par son caractère accidentel, son unilatéralité fréquente et sa mauvaise tolérance, il

39

est nécessaire de réaliser une exploration nasopharyngée systématique à la recherche d'un

processus tumoral inscrivant l’OSM dans un processus secondaire.

L'OSM se manifeste habituellement par une sensation de plénitude d'oreille, avec auto phonie et

hypoacousie.

Le diagnostic d'OSM est avant tout otoscopique, avec un tympan opaque (figure 23), ambré, parfois

bleuté. Il est plus ou moins rétracté avec saillie de l’apophyse externe du marteau et perte du

triangle lumineux. Des bulles rétrotympaniques sont parfois visibles.

Figure 23 : Aspect otoscopique d'une otite séromuqueuse droite

Cette otoscopie droite montre un tympan opaque et ambré, avec discrète rétraction tympanique et perte du triangle lumineux en faveur d’une OSM.

L'examen audiométrique confirme l'existence d'une surdité de transmission et permet d'apprécier

l'importance de la perte auditive généralement comprise entre 15 et 30 dB.

La tympanométrie montre une courbe en dôme ou aplatie, témoignant de la présence d'un

épanchement rétrotympanique.

L’évolution naturelle de l'OSM est la résolution spontanée après 3 mois de suivi dans plus de 50 %

des cas, cependant elles pourraient jouer un rôle inducteur vis-à-vis des autres formes d'OMC.

Le traitement est médical associant antibiotiques, corticoïdes et aérosols pendant une semaine. En

l'absence de guérison après l’avoir éventuellement renouveler, un aérateur transtympanique est mis

en place sous anesthésie locale pour une durée de 3 à 6 mois.

b. L’otite muqueuse ouverte

L’otite muqueuse ouverte27 (OMO) est une otite chronique, dont le processus d’auto-inflammation a

abouti à une perte de substance de la membrane tympanique créant une communication anormale

temporaire ou définitive entre les cavités de l’oreille moyenne et le MAE.

« Oreille humide » est le signe d’appel qui caractérise le mieux l’OMO. En effet, c’est une pour une

otorrhée que le malade vient consulter. Elle est habituellement minime, filante, inodore, mais

permanente, mouillant parfois le CAE et agaçant le patient. À l'occasion d'épisodes de rhino sinusite,

40

baignade, cette otorrhée peut devenir purulente, abondante, et parfois fétide et blanchâtre.

Associée à l’otorrhée, il existe une surdité, d'importance variable, souvent négligée.

À l'otoscopie, le tympan présente une perforation généralement non marginale (figure 24). Le fond

de caisse est inflammatoire, épaissi, granuleux avec parfois présence de polypes muqueux.

Figure 24 : Aspect otoscopique d'une otite muqueuse ouverte droite

La perforation tympanique non marginale avec fond de caisse inflammatoire, épaissi et granuleux sur cette otoscopie droite est en faveur d’une OMO.

D'un point de vue audiométrique, la surdité de transmission varie entre 20 et 50 dB. L'atteinte de la

conduction osseuse est assez tardive.

Si la tomodensitométrie est réalisée, elle montre souvent un flou de la région mastoïdienne, flou qui

traduit la réaction inflammatoire de la muqueuse, ainsi que l'ostéite éventuellement surajoutée.

L’évolution de l’OMO doit être envisagée selon qu’elle est ou non traitée. Non traitée, elle revêt

habituellement un caractère chronique particulièrement désespérant, se compliquant d’ostéite, de

métaplasie épidermoïde et d’épidermose malléaire. Traitée, elle peut évoluer vers la guérison sans

ou avec séquelles, c'est-à-dire le passage d'une OMO humide à une oreille ouverte sèche.

Antibiotiques par voie générale ou locale, corticoïdes en cures discontinues, micro aspirations

répétées et soins locaux sont essentiels au traitement initial. Si la chirurgie fonctionnelle est

nécessaire, elle ne pourra s’envisager que dans un second temps sur une oreille asséchée durant

plusieurs mois. En cas de complications de l’OMO, elle sera réalisée d’emblée.

c. La tympanosclérose

La tympanosclérose27 (TPS) se définit comme un processus de cicatrisation caractérisé par une

infiltration hyaline avec dépôts calcaires intra- et extracellulaires dans le tissu conjonctif, affectant

préférentiellement soit le tympan dans sa pars tensa, soit la muqueuse de caisse au contact de la

chaîne ossiculaire.

Elle est très souvent associée à la forme séquellaire d’OMO, c’est-à-dire une oreille ouverte sèche.

41

Il s'agit habituellement de sujets jeunes (20 à 30 ans) venant consulter pour une surdité

d'aggravation progressive. L'interrogatoire retrouve des antécédents d'otites aiguës de l'enfance,

avec épisodes otorrhéiques à répétition, taris parfois depuis plusieurs années.

L’otoscopie est caractéristique : les lésions tympanosclérotiques peuvent intéresser le tympan et/ou

la chaîne ossiculaire. Dans la forme myringienne (figure 25), le tympan est incrusté de plaques

calcaires, blanc jaunâtre, dures sous le stylet, antérieures ou postérieures, tantôt minimes,

punctiformes ou en plaques, respectant l'annulus fibreux, tantôt majeures, exubérantes, affectant

parfois la totalité du tympan qu'elles transforment alors en un disque rigide.

Figure 25 : Aspect otoscopique d'une otite tympano-sclérotique droite

L’otoscopie droite de ce sujet est caractéristique de l’otite tympano-sclérotique sous sa forme myringienne, avec un tympan incrusté de plaques calcaires respectant l'annulus fibreux.

Sur le plan audiométrique, la TPS se caractérise par une surdité de transmission, supérieure ou non à

30 dB, avec ou sans abolition du réflexe stapédien, selon que la chaîne ossiculaire est ou non

bloquée. L'atteinte de la conduction osseuse est rare.

Le scanner permet d’évaluer l’extension des lésions tympano-sclérotiques et des lésions associées.

La TPS est, en principe, un état stable ou très lentement évolutif.

La stratégie thérapeutique est fonction du retentissement fonctionnel : l’abstention thérapeutique

est de règle en cas de tympan fermé avec surdité légère. L’appareillage auditif est proposé en cas de

contre-indication opératoire, d’oreille unique ou refus du patient. Sinon un geste chirurgical peut

être envisagé avec une myringoplastie ± ossiculoplastie.

d. L’otite fibro-adhésive

L'otite fibro-adhésive27 se caractérise par une prolifération anarchique du tissu conjonctif du

mésotympanum aboutissant à son comblement.

C'est une forme rare mais redoutable d'otite chronique qui, une fois installée, résiste à toute

thérapeutique et peut évoluer vers la labyrinthisation.

42

L'otite fibro-adhésive semble résulter d'une maladie du tissu conjonctif avec trouble de l'évolution au

décours de certaines otites chroniques muqueuses à tympan fermé. L’étiopathogénie reste mal

définie.

Le malade vient consulter pour une surdité évoluant progressivement depuis des années,

fréquemment associée à des acouphènes. Les antécédents otitiques sont difficiles à faire préciser,

tant est longue la période muette, qu'aucun épisode otorrhéique n'a apparemment troublée.

Le diagnostic de l’otite fibro-adhésive est otoscopique avec un tympan est mat, couleur porcelaine,

immobile et adhérent au fond de caisse (figure 26).

Figure 26 : Aspect otoscopique d'une otite fibro-adhésive droite

La description de ce tympan que l’on peut qualifier de mat, couleur porcelaine, immobile et adhérent sur cette otoscopie droite signe le diagnostic d’otite fibro-adhésive.

L’audiométrie montre une surdité de type souvent mixte : la CA présente un déficit pouvant dépasser

50 dB, et la CO chute sur les fréquences aiguës traduisant une labyrinthisation assez précocement

observée dans cette forme d'otite chronique. L'impédancemétrie montre un tympanogramme plat,

caractéristique mais non spécifique de l'otite adhésive.

Le scanner confirme le diagnostic avec le comblement du mésotympanum, alors que le

protympanum est souvent aéré

Ce type d’OMC se caractérise par une labyrinthisation progressive, que révèlent la détérioration

auditive, l'aggravation des acouphènes et la distorsion sonore. Cette évolution peut être lente. Elle

ne semble pas réversible.

Il n'y a pas de traitement de l'otite adhésive constituée. L’appareillage auditif peut être envisagé en

cas de surdité gênante. Le meilleur traitement est donc sans doute préventif qui consiste à suivre

tout épisode otitique de l'enfance semblant amorcer un processus adhésif et à tenter d'en stopper

l'évolution.

43

e. L’otite atélectasique

L'otite atélectasique27 se caractérise par un collapsus partiel des cavités méso- et/ou

épitympaniques, c'est-à-dire par la rétraction d'une partie plus ou moins étendue d'une membrane

tympanique fragilisée dans sa pars flaccida ou dans sa pars tensa.

Elle est liée à une hypopression dans l'oreille moyenne exerçant ses effets sur une membrane

tympanique fragilisée.

Les circonstances de découverte d'une otite atélectasique sont variées : lors d’un examen

systématique d'anciens otitiques, d’un épisode d'otite séromuqueuse ou d’une hypoacousie

d'installation progressive.

L'otoscopie permet immédiatement le diagnostic en montrant un tympan fin, transparent, pellucide

et rétracté. Selon le siège de la rétraction tympanique, on distingue la forme centrale (figure 27A) ;

de l’excentrée caractérisée par sa poche de rétraction, qui est généralement centrée sur l’attique ou

postéro-supérieure (figure 27B).

Figure 27 : Aspects otoscopiques d'otites atélectasiques droite centrale(A) et gauche excentrée(B)

Ces deux aspects otoscopiques signent le diagnostic d’otite atélectasique par un tympan fin, transparent, et rétracté. (A) Il s’agit d’une otite atélectasique droite de forme centrale ; et (B) d’une otite atélectasique gauche excentrée caractérisée par une poche de rétraction postéro-supérieure dont on notera que le fond est contrôlable.

Sur le plan audiométrique, l'otite atélectasique se traduit par une surdité de transmission,

habituellement modérée.

L'évolution naturelle d'une otite atélectasique est liée aux phénomènes inflammatoires

rhinopharyngés et atriotubaires (OSM) et à l'autonomisation de lésions inflammatoires postérieures.

Il en découle le risque évolutif majeur représenté par le cholestéatome, qui ne s'observe qu'au

décours des atélectasies excentrées, c'est-à-dire des poches de rétraction.

La stratégie thérapeutique dépend du type d’otite atélectasique :

- dans les atélectasies centrales : il faut avant tout surveiller et traiter les épisodes d’OSM. Lorsque le

traitement médical classique ne suffit pas, la pose d'un aérateur transtympanique paraît indiquée,

B A

44

voire d’une paracentèse évacuatrice. Il n’y a pas d'indication chirurgicale dans les atélectasies

centrales.

- dans les poches de rétraction, lorsque celle-ci devient hyperkératinisante et perd son pouvoir

d'autonettoyage, la stratégie thérapeutique repose sur une chirurgie préventive du cholestéatome,

qui aura pour but de réduire la poche d'invagination, éradiquer les lésions inflammatoires

postérieures et de traiter d'éventuelles lésions ossiculaires.

f. Le cholestéatome

L'otite chronique cholestéatomateuse29 se définit par la présence au sein de l’oreille moyenne d’une

matrice épidermique dotée d’un double potentiel de lyse osseuse et de desquamation. C’est une

lésion destructrice, toujours plus ou moins surinfectée, dont le comportement pseudo-tumoral peut

conduire à de rares mais graves complications.

Le cholestéatome est le plus souvent secondaire à une otite, mais peut également être d'origine

post-traumatique ou iatrogène (p.e. après une tympanoplastie), ou plus rarement congénital.

Concernant sa pathogénie, le cholestéatome post-otitique représente l'évolution ultime d'une poche

de rétraction ayant acquis un potentiel d'expansion, de desquamation et d'érosion.

Son incidence est comprise entre 9 et 12 pour 100 000.

Le principal motif de consultation du cholestéatome est l'otorrhée fétide, souvent minime, plus ou

moins associée à une hypoacousie ancienne d'importance variable. Plus rarement, ce sont ses

complications qui peuvent le révéler : vertiges, paralysie faciale périphérique, méningite ou abcès

cérébral, thrombophlébite... A noter que l’otalgie doit faire évoquer de prime abord une

complication, car l'otite cholestéatomateuse non compliquée n'est pas douloureuse.

L'examen otoscopique permet dans la majorité des cas d'affirmer, à lui seul, le diagnostic en

visualisant les squames épidermiques dans l'oreille moyenne (figure 28) qui émergent d'une

perforation (généralement marginale) ou d'une poche de rétraction tympanique (située typiquement

au niveau de la pars flaccida ou au niveau de la région postéro-supérieure).

L'examen clinique recherche des complications labyrinthiques, faciales ou neurologiques :

l'acoumétrie oriente vers une surdité de transmission, ou au contraire vers une surdité de

perception, parfois une cophose ; l'examen vestibulaire doit comporter la recherche en

vidéonystagmoscopie d'une fistule, caractérisé par la présence d'un nystagmus provoqué par la

pression sur le tragus. Le nystagmus déclenché est le plus souvent horizontal, et il bat vers l'oreille

testée. Il est accompagné d'un vertige rotatoire concomitant ; le testing du nerf facial cherche à

identifier une paralysie faciale périphérique débutante qui peut être objectivée par la présence d'un

signe des cils de Souques.

45

Figure 28 : Aspect otoscopique d'une otite chronique cholestéatomateuse droite

La visualisation de squames épidermiques émergeant d’une perforation tympanique sur cette otoscopie droite permet d’affirmer le diagnostic de cholestéatome.

Habituellement l'audiométrie révèle une surdité de transmission, qui sera mixte en cas d'atteinte

labyrinthique associée, pouvant aboutir à la cophose. L'examen audiométrique est indispensable

avant la réalisation d'un acte chirurgical, non seulement pour faire une évaluation fonctionnelle de

l'oreille opérée, mais également pour évaluer l'oreille controlatérale. Une surdité totale

controlatérale impose une stratégie chirurgicale adaptée à l'oreille unique.

Le bilan devra comporter un scanner des rochers (figure 20) au minimum, voire une IRM, pour

préciser le siège et l'extension du cholestéatome et rechercher des complications.

Le traitement de l'otite chronique cholestéatomateuse est chirurgical. Les objectifs de cette chirurgie

sont triples : assurer l'exérèse totale du cholestéatome, prévenir la récidive et réhabiliter au mieux

l'audition. Dans tous les cas, les deux premiers objectifs priment sur le troisième. Il existe plusieurs

techniques chirurgicales, mais quelle que soit celle employée, une surveillance clinique (et parfois

radiologique) à long terme est indispensable, car le cholestéatome est une pathologie parfois

récidivante.

B. Les surdités de perception

Les surdités de perception3,23 ou neurosensorielles sont la conséquence d'une atteinte de l'oreille

interne (cochlée), des voies cochléaires (VIIIc) ou des centres auditifs. On distingue deux types de

surdité neurosensorielle : les surdités de perception endocochléaire et rétrocochléaire.

Une fois le diagnostic de surdité de perception envisagé, l’ensemble des explorations fonctionnelles

auditives11 permettent de confirmer le diagnostic et de déterminer le siège de l'atteinte lésionnelle. :

L’enregistrement du réflexe stapédien à des seuils normaux (phénomène de recrutement) et des OEA

provoquées modifiées orientent vers une atteinte endocochléaire ; alors qu’une discordance entre

audiométrie tonale et vocale, ainsi que l'allongement des latences des ondes III et V des PEA signent

une atteinte rétrocochléaire.

46

L’IRM, imagerie de référence pour le système auditif central22, permet d’affiner le diagnostic

topographique, et d’éliminer un neurinome de l’acoustique le cas échéant.

Dans cet exposé, nous n’aborderons pas les surdités congénitales primitives qui relèvent d’un

dépistage de l’enfance.

1. Les surdités de perception endocochléaire

a. Maladie de Ménière

La maladie de Ménière30 répond à une définition essentiellement clinique et évolutive. C'est une

affection idiopathique du labyrinthe membraneux, dont le substratum histopathologique est un

hydrops endolymphatique. Elle se caractérise par une triade clinique associant une surdité fluctuante

avec sensation de plénitude de l'oreille, de crises vertigineuses avec signes neurovégétatifs marqués,

et d'acouphènes ipsilatéraux. Ces symptômes surviennent par crises paroxystiques et imprévisibles,

selon un rythme variable, touchant d'abord une oreille, voire les deux à long terme, et au début

s'amendant entre les crises.

L'incidence de la maladie varie selon les séries de 0,075 à 1,6 ‰. Elle touche avec prédilection

l'adulte d'âge moyen (50 ± 10 ans), sans aucune prépondérance sexuelle, raciale ou géographique. La

maladie de Ménière s'inscrit très fréquemment dans un contexte psychologique particulier (stress,

fatigue, soucis personnels ou professionnels, chocs émotionnels...).

Le tableau clinique de la maladie de Ménière se caractérise par la survenue, étalée dans le temps ou

simultanée, d'une triade associant un vertige rotatoire survenant par crises, une surdité fluctuante et

un acouphène unilatéral intermittent. Parfois le patient relate sa crise se déroulant dans sa forme

typique :

- sensation inaugurale de plénitude puis surdité unilatérale (ou aggravation d'une surdité

préexistante), avec diplacousie, distorsion sonore…

- puis apparition ou aggravation d'un acouphène, toujours du même côté, le plus souvent de tonalité

grave ;

- suivies d'un vertige rotatoire durant plusieurs minutes à quelques heures (rarement plus de 24

heures) avec syndrome neurovégétatif marqué (station debout difficile, nausées et vomissements) et

syndrome vestibulaire périphérique harmonieux.

La maladie de Ménière est essentiellement un diagnostic d’interrogatoire, confirmé par les examens

complémentaires cochléo-vestibulaires. En période intercritique, l'examen oto-neurologique est

classiquement négatif.

L'audiométrie tonale montre une surdité neurosensorielle avec une courbe de type ascendant,

affectant préférentiellement les fréquences graves, ou en « plateau ». L’étude du réflexe acoustique

47

montre un phénomène de recrutement, avec des seuils qui restent normaux quelle que soit

l'intensité de la surdité, orientant vers une surdité de type endocochléaire. Pratiquées en dehors de

tout traitement vertigineux, les explorations fonctionnelles vestibulaires (examen calorique calibré)

révèlent une hyporéflectivité tardive du côté atteint. Le test osmotique au glycérol montre

classiquement une amélioration des seuils auditifs ou d’intelligibilité.

L'IRM est systématique, bien qu’elle n'apporte pas d'argument en faveur de la maladie de Ménière,

pour éliminer un neurinome de l'acoustique.

L'évolution classique est marquée par la survenue, à une fréquence variable (et imprévisible), de

crises associant vertiges, hypoacousie et acouphènes. Au début, les crises régressent, spontanément

ou sous traitement, en laissant peu ou pas de séquelles. Au fil du temps, la symptomatologie des

crises se modifie avec des vertiges de moins en moins violents, mais avec une aggravation de la

symptomatologie cochléaire (surdité en « plateau » se stabilisant aux environs de 60-70 dB,

acouphènes). Néanmoins, l'évolution de la maladie de Ménière est extrêmement variable d'un

patient à l'autre, totalement imprévisible et capricieuse.

La cause de la maladie de Ménière demeurant inconnue, il n’existe pas de traitement spécifique.

Cependant un certain nombre de traitements ont été proposés, et ont pour objectif de soulager le

patient de ses symptômes au moment de la crise, de protéger si ce n’est d’améliorer ses

performances cochléaires et vestibulaires et de prévenir la survenue d’autres crises ainsi que

l’éventuelle bilatéralité de sa maladie :

- Le traitement de la crise repose essentiellement sur le repos avec l’administration d'anti vertigineux

type acétyl-leucine (Tanganil®) initialement par voie parentérale, d'antiémétiques et parfois de

sédatifs.

- Le traitement de fond vise à prévenir la récidive des crises et est souvent instauré au décours de

celles-ci. Il s’appuie sur un soutien psychologique avec une bonne relation médecin-malade, des

règles hygiéno-diététiques (restriction hydrique avec régime hyposodé) et un traitement

médicamenteux par bétahistines (Serc®) ou par diurétique type hydrochlorothiazide (Esidrex®).

Une surdité séquellaire socialement gênante justifie le recours à un appareillage auditif (il n'existe

pas de traitement chirurgical permettant d'améliorer l'audition dans la maladie de Ménière).

Dans certaines formes, où les crises vertigineuses ne sont pas contrôlées par un traitement médical

bien conduit pendant une période suffisante, plusieurs solutions peuvent être proposées pour

supprimer les vertiges : labyrinthectomie chimique par injection transtympanique d'aminosides

ototoxiques, labyrinthectomie chirurgicale (systématiquement responsable d'une surdité totale),

décompression chirurgicale du sac endolymphatique, neurotomie vestibulaire (section du nerf

vestibulaire dans l'angle pontocérébelleux par voie otoneurochirurgicale)…

48

b. Les surdités brusques idiopathiques

"Coup de tonnerre dans un ciel serein", la surdité brusque31 représente l’urgence médicale des

« surdités de l’adulte », caractérisée par l'apparition brutale ou rapidement progressive d'une surdité

de perception unilatérale, sans cause évidente. Elle ne comporte qu'un seul épisode irréversible ou

plus ou moins régressif.

Lorsque la surdité brusque survient dans le cadre d'une maladie connue, ou est révélatrice de cette

maladie, on lui réserve le terme de « surdité brutale ».

C’est une entité clinique idiopathique, qui recouvre probablement des pathologies variées (infections

virales, blocages microcirculatoires, processus auto-immuns, ruptures membraneuses).

Unilatérale, l'hypoacousie peut s'accompagner parfois d'acouphènes, rarement de vertiges.

L'examen otoscopique et acoumétrique montre que c'est une surdité de perception : le MAE est

libre, le tympan est normal, le Weber est latéralisé du côté sain, le Rinne est positif.

L'examen audiométrique tonal liminaire réalisé le même jour confirme l'existence d'une surdité de

perception d'au moins 30 dB sur trois fréquences consécutives.

Par la persistance des réflexes stapédiens à des seuils normaux, l’impédancemétrie affirme la nature

endocochléaire de la surdité. Des épreuves vestibulaires et des potentiels évoqués auditifs sont

réalisés sans urgence pour éliminer une pathologie rétrocochléaire associée.

La démarche diagnostique doit éliminer une affection susceptible de se révéler par une surdité

brusque : l'interrogatoire recherche des antécédents otologiques et généraux ainsi qu’une prise

médicamenteuse potentiellement ototoxique. Il précise les signes fonctionnels (vertiges, cervicalgies,

céphalées) ; l'examen clinique est complet à la recherche de signes neurologiques, d’une éruption

cutanée… Un souffle carotidien doit être recherché ; le bilan biologique élimine un syndrome

inflammatoire et un désordre hydro-électrolytique, il comporte également une exploration des

anomalies lipidiques et un bilan sérologique. L’IRM de l’APC est systématique32 et a pour but :

- d’éliminer un processus tumoral des MAI, des APC ou des structures nerveuses de la fosse

postérieure (10 % des patients présentant une surdité brusque sont porteurs d’un neurinome de

l’acoustique);

- de rechercher des signes en faveur d'un accident ischémique et d’une dissection vertébrobasilaire ;

- de rechercher un rehaussement, qui signe une hémorragie, un neurinome intralabyrinthique ou une

labyrinthite.

Jusqu’à deux tiers des surdités brusques idiopathiques régressent spontanément en une quinzaine de

jours, mais en l'absence de critères fiables de bon pronostic, il est classique d'instituer un traitement

en urgence (et parfois en hospitalisation). Il a pour but d’augmenter le débit sanguin et l’oxygénation

cochléaire. Il est proposé d'associer corticoïdes et traitements à visée vasculaire (vasodilatateurs,

49

substances osmotiques, hémodilution normovolémique). D'autres traitements sont proposés comme

l’inhalation de carbogène, une chimiothérapie antivirale, l’oxygénothérapie hyperbare...

L'évolution d'une surdité brusque est imprévisible, laissant parfois des séquelles auditives plus ou

moins importantes, qui peuvent être appareillées en cas de surdité séquellaire socialement gênante.

c. La surdité fluctuante

La surdité fluctuante31 comporte plusieurs épisodes rapprochés de surdité brusque plus ou moins

régressifs pouvant laisser des séquelles.

Les surdités fluctuantes s’intègrent pour la plupart dans une maladie de Menière, les vertiges

n’apparaissant que dans un second temps.

Le patient consulte pour des épisodes de surdité unilatéraux fluctuant en quelques heures, quelques

jours, quelques semaines. Il décrit également des acouphènes plutôt de fréquence grave à type de

bourdonnement, une sensation de résonance, de plénitude de l'oreille…

Le bilan cochléo-vestibulaire montre une surdité de perception prédominant sur les graves, de type

endocochléaire.

Comme pour la surdité brusque, la démarche diagnostique comporte un bilan étiologique. L’IRM est

systématique à la recherche d'une lésion de la fosse postérieure, en particulier d’un neurinome de

l'acoustique.

Les premiers épisodes régressent habituellement sans séquelles mais au fur et à mesure, la fonction

cochléaire s'altère, aboutissant à une hypoacousie sévère.

Chaque poussée est traitée comme une surdité brusque, à l’aide d’une corticothérapie et de

vasodilatateurs.

d. Les surdités auto-immunes

Certaines atteintes de l'oreille interne peuvent avoir une origine auto-immune33.

Ces surdités auto-immunes peuvent s'intégrer dans le cadre d'une maladie auto-immune systémique

(syndrome de Cogan, polychondrite atrophiante, périartérite noueuse, granulomatose de Wegener,

polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjögren, syndrome des antiphospholipides, maladie

de Behçet, lupus éryhtémateux disséminé…) ou apparaître de façon isolée (surdité brusque, maladie

de Menière).

La symptomatologie cochléo-vestibulaire peut être très variée, et comprend des surdités de

perception progressives mais aussi des syndromes ménièriformes, des surdités brusques et des

atteintes vestibulaires bilatérales isolées.

50

Aucun test biologique simple, fiable et répandu ne permet pour l'instant de porter avec certitude le

diagnostic de surdité auto-immune. Celui-ci reste donc un diagnostic d'élimination posé après avoir

écarté une maladie systémique par un bilan clinique et biologique adapté.

Le traitement de ces surdités neurosensorielles auto-immunes repose essentiellement sur la

corticothérapie ou plus rarement sur les immunosuppresseurs ou la plasmaphérèse.

e. Les surdités ototoxiques

La surdité ototoxique34 désigne l’altération de l’audition induite par des substances

médicamenteuses ou des toxiques.

Cette surdité liée à une atteinte labyrinthique, se manifeste par une hypoacousie bilatérale et

symétrique en cas d’administration de la substance par voie générale ; elle est unilatérale en cas

d’application locale. Le patient se plaint également d’acouphènes le plus souvent aigus à type de

sifflement permanent. L’atteinte vestibulaire est rarement symptomatique.

L’audiométrie tonale confirme la surdité neurosensorielle, prédominant généralement sur les

fréquences aiguës avec un phénomène de recrutement, en faveur de l’atteinte endocochléaire. Les

épreuves vestibulaires montrent une hyporéflexie, qui est bilatérale et symétrique si l’administration

était par voie générale.

Les antibiotiques de la famille des aminosides sont au premier plan des médicaments ototoxiques.

Les autres molécules ototoxiques les plus utilisées sont : les diurétiques de l'anse type furosémide

(Lasilix®), les antimitotiques type cisplatine, les dérivés de la quinine et l'acide acétylsalicylique.

La surdité peut survenir au cours ou au décours du traitement d'où l'intérêt d'une surveillance

régulière. L'insuffisance rénale est un facteur favorisant de cette ototoxicité.

Lorsque que survient cette surdité ototoxique, la posologie de la substance responsable doit être

revue, voire arrêtée en fonction de l’évaluation de la balance bénéfices/risques. Une surdité

séquellaire socialement gênante justifie le recours à une réhabilitation audioprothétique.

f. La presbyacousie

La presbyacousie35, altération de la fonction auditive liée au vieillissement, est la cause la plus

fréquente de surdité de perception chez l’adulte. De façon plus générale, il faut englober sous ce

terme les difficultés de communication et les problèmes socio-psychologiques qui en résultent.

Le vieillissement normal est un ensemble de processus moléculaires, histologiques, physiologiques et

psychologiques qui accompagne l’avancée en âge. Dans le cas de l’audition, ce vieillissement se

traduit par une atteinte multi-étagée de l'appareil auditif, avec association d'altérations

périphériques et centrales. Différents facteurs, essentiellement génétiques et liés à l’environnement

51

(exposition au bruit, pathologie cardiovasculaire, anomalie immunologique, radicaux libres) sont

impliqués dans la presbyacousie.

Le diagnostic et le traitement de la presbyacousie représentent des enjeux majeurs de santé

publique avec le vieillissement croissant de la population. Une atteinte auditive est retrouvée chez

plus d’un tiers des 70 ans, et souvent associée à de nombreuses co-morbidités.

Le tableau clinique, marqué par une surdité de perception bilatérale, s'installe de façon progressive

et insidieuse chez un sujet de plus de 50-60 ans. Au stade infra clinique, il existe une difficulté de

perception de certains sons aigus. Puis les troubles vont se manifester par des difficultés de

compréhension en milieu bruyant : « j'entends, mais ne comprends pas bien », correspondant au

stade de retentissement social (seuils audiométriques ≥ à 30 dB pour la fréquence 2 000 Hz). Enfin le

stade évolué, pour lequel l'altération auditive va s'accompagner d'une réduction de la

communication puis d'un isolement du sujet vis-à-vis de entourage. Des acouphènes sont présents

dans 10 à 40 % des cas (intermittents ou permanents).

L'audiométrie tonale montre typiquement une surdité de perception pure, bilatérale et symétrique,

prédominant sur les fréquences aiguës. La perte auditive moyenne est représentée par la moyenne

des seuils auditifs, sur les fréquences 500, 1 000, 2 000 et 3 000 Hz. La tympanométrie est normale.

Le seuil des réflexes stapédiens est conservé, malgré l'élévation des seuils auditifs (phénomène de

recrutement). L'audiométrie vocale est un examen essentiel pour apprécier la valeur réelle de

l'audition. Il est assez fréquent de retrouver en audiométrie vocale des altérations plus marquées

que ne l'aurait laissées supposer l'audiométrie tonale. Cette discordance entre l'audiométrie tonale

et vocale est le témoin de troubles de l'intégration auditive, d'origine centrale.

Le traitement de la presbyacousie est à intégrer dans le cadre plus général de la prise en charge du

vieillissement normal ou pathologique. Le traitement optimal repose sur un appareillage audio-

prothétique9 bilatéral et précoce. Les indications se posent dès que la gêne fonctionnelle est patente

et que le déficit moyen en audiométrie dépasse 30 dB avec altération de l'intelligibilité. Dans certains

cas, la réhabilitation auditive peut bénéficier d'une prise en charge multidisciplinaire, comportant

une rééducation orthophonique et un éventuel soutien psychologique. En l'absence d'amélioration,

l'âge ne représente pas une contre-indication à l'implantation d'oreille moyenne ou cochléaire.

2. Les surdités de perception rétrocochléaires

a. Le neurinome de l'acoustique

Le neurinome de l'acoustique36 est un schwannome vestibulaire le plus souvent développé aux

dépens du nerf vestibulaire inférieur dans le méat auditif interne. C’est une tumeur bénigne. Il

52

représente environ 80 % des tumeurs développées dans l'angle pontocérébelleux et 8 % des tumeurs

intracrâniennes.

La croissance du neurinome est classiquement lente, mais en fait variable selon les cas (de 1 mm à 1

cm de diamètre par an). Certains neurinomes peuvent rester stables pendant plusieurs années et il a

même été décrit des involutions tumorales. Le neurinome de l'acoustique est habituellement

unilatéral, solitaire et non héréditaire, sauf lorsqu'il s'intègre dans le cadre d'une maladie de

Recklinghausen (5 % des cas).

Son incidence est de 0.07% avec une discrète prédominance féminine (55 %).

La surdité unilatérale ou asymétrique est le signe d'appel le plus classique. Elle est habituellement

progressive (22 %), mais peut se présenter comme une surdité brusque (9 à 16 %), qui doit alors

systématiquement conduire à la réalisation d'une IRM. L'acouphène unilatéral isolé est peu fréquent

(5-6 à 11 %). Les troubles vestibulaires (léger déséquilibre, démarche ébrieuse ou embardées,

rarement des vertiges) motivent 17% des consultations, mais sont présent dans la moitié des cas.

L'association de ces différents signes otoneurologiques, qui fait le tableau clinique typique, est peu

fréquente. Du fait de la proximité des nerfs crâniens dans le CAI, le patient peut présenter des

symptômes extra-otologiques témoignant de l'importance du développement du neurinome

(neuropathie trigéminée avec hypoesthésie faciale, névralgie faciale, céphalées, syndrome

d'hypertension intracrânienne, paralysie faciale, spasme de l'hémiface…).

Les explorations neuro-otologiques réalisées objectivent une hypoacousie de perception unilatérale

prédominant sur les fréquences aiguës, avec des troubles de l'intelligibilité en audiométrie vocale

(classique discordance tonale-vocale). L'étude des réflexes stapédiens peut révéler au minimum une

fatigabilité, voire leur disparition du côté opposé à la lésion. Cette anomalie est évocatrice d'une

compression du nerf cochléaire. Les PEA permettent d’objectiver l’atteinte rétrocochléaire par

l'allongement des latences des ondes III et V avec l’allongement des intervalles I-III et I-V ainsi qu’un

aspect désorganisé des tracés (figure 19). Les explorations fonctionnelles vestibulaires (examen

calorique calibrée) peuvent révéler une hypo réflectivité voire une aréflexie du côté lésé.

Le diagnostic de neurinome de l'acoustique est assuré par l'IRM, qui après injection entraîne un

rehaussement de la tumeur, permettant de mettre en évidence de minuscules neurinomes

intracanalaires (figure 22). Elle permet également de mesurer et de classer le neurinome en fonction

de sa taille.

La prise en charge dépend pour l'essentiel du terrain et de la taille de la tumeur37 : La surveillance

radiologique est raisonnable face à une lésion de petite taille chez les sujets de plus de 65 ans. A

contrario, la crainte d'une neurofibromatose de type 2 doit conduire à un traitement chirurgical

précoce chez tous les patients de moins de 35 ans. La chirurgie reste encore aujourd'hui le standard

thérapeutique. Elle est calibrée dans sa voie d'abord en fonction de la taille de la tumeur et de la

53

qualité de l’audition : exérèse par voie oto-neuro-chirurgicale ou radiochirurgie stéréotaxique (type

Gamma Knife).

b. Les surdités centrales acquises

Dans les surdités centrales, l'hypoacousie est liée à une atteinte des voies auditives situées en amont

de la cochlée : nerf cochléaire, tronc cérébral, thalamus et cortex auditif temporal.

Ce type de surdité doit être évoqué devant toute hypoacousie de perception de type rétrocochléaire

confirmée par une audiométrie tonale-vocale discordante, une abolition du réflexe acoustique et des

PEA perturbés.

L’IRM est systématique afin d’en assurer le diagnostic étiologique et topographique.

Pour mémoire, en dehors du neurinome de l’acoustique, nous pouvons distinguer parmi les surdités

centrales acquises3 :

- les neuropathies auditives, liées une maladie de Charcot-Marie-Tooth, un syndrome de Guillain-

Barré, une neuropathie diabétique ou toxique…

- les surdités secondaires à une atteinte du tronc cérébral, liée à une lésion tumorale (gliome du

tronc cérébral), un accident vasculaire (syndrome de Wallenberg), une affection démyélinisante

(sclérose en plaques), un traumatisme crânien... La symptomatologie est généralement dominée par

d’autres signes neurologiques ;

- les atteintes auditives d'origine corticale, liées à un accident vasculaire, un traumatisme, une

encéphalite... La symptomatologie est dominée par des troubles de l'intelligibilité ou des distorsions

dans la perception des sons ;

- les atteintes de l'audition liées à des troubles de la pression du liquide céphalorachidien. Elles se

manifestent par un syndrome cochléo-vestibulaire positionnel (prédominant en orthostatisme,

s’amendant en décubitus).

La thérapeutique est dépendante du diagnostic lésionnel. En cas d’hypoacousie séquellaire, la prise

en charge audio prothétique (que ce soit par appareillage conventionnel ou implantation cochléaire)

est difficile, en raison des troubles de l'intelligibilité.

54

DEUXIEME PARTIE : L’ETUDE DES PRATIQUES EN MEDECINE GENERALE

I. Introduction

D’après l’enquête Handicaps, incapacités, dépendance38, la prévalence de la surdité est estimée à 89

pour 1000 habitants en France, ce qui représente plus de 5 millions de personnes. Parmi ces

malades, 6% auraient une déficience auditive profonde ou totale, définie comme une incapacité

totale à entendre une conversation, même avec l’aide d’une réhabilitation audio prothétique. La

surdité constitue donc un problème majeur de santé publique, avec des conséquences socio-

professionnelles1,2.

Bien que de prévalence très faible dans l’enfance (0.2 % chez les moins de 10 ans), le dépistage de la

surdité est une préoccupation importante des pédiatres, soignants et autres intervenants de la petite

enfance avec la réalisation systématique d’otoémissions acoustiques provoquées en période

néonatale et l’exploration de tout retard en période péri scolaire5.

La prévalence de la surdité augmente fortement à partir de la quarantaine38 pour atteindre 22 %

entre 60 et 74 ans, et jusqu’à 43 % chez les plus de 75 ans. En l’absence d’un réseau systématique, le

dépistage des surdités de l’adulte repose essentiellement sur le médecin généraliste, éventuellement

aidé du spécialiste d’ORL.

La réhabilitation audio prothétique, quel qu’en soit le mode, est d’autant plus performante qu’elle

est précoce9. Le diagnostic de surdité s’avère donc utile afin d’optimiser l’audition et d’en limiter les

conséquences sur les fonctions supérieures et sur la qualité de vie10.

Dans cette étude, nous nous sommes intéressés aux pratiques diagnostiques des médecins

généralistes face aux surdités de l’adulte. Quelles sont leurs acquis ? Leur raisonnement clinique est-

il adapté ? Se sentent-ils à l’aise avec la pathologie auditive ?

55

II. Sujets et méthodes

A. Population étudiée

Cette étude de pratique ciblait des médecins généralistes exerçant en Ile-de-France.

1. Critères d’inclusion

Les médecins inclus dans l’étude étaient :

- des médecins généralistes libéraux ou militaires,

- quelle que soit leur orientation dans la pratique quotidienne,

- exerçant en Ile-de-France.

2. Critères d’exclusion

Etaient exclus de l’étude :

- les médecins spécialistes,

- les médecins du travail.

3. Recrutement des sujets

L'échantillon comprenait des médecins généralistes civils et militaires exerçant en Ile-de-France sans

distinction de sexe ou d'âge et correspondants des Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA) de Percy

(92140) et du Val-de-Grâce (75005).

B. Méthode :

L'étude a été réalisée à la fois sous la forme d'un questionnaire papier de dix pages envoyé par

courrier postal, et en ligne sur le web envoyé par courrier électronique aux cabinets des médecins

libéraux ainsi qu’aux Centres Médicaux des Armées. Une lettre les informant des modalités de

l'enquête y était jointe. Le questionnaire était ensuite renvoyé par voie postale à l'aide d’une

enveloppe préaffranchie présente dans le courrier ou bien directement complété en ligne.

1. Le questionnaire

Il s'agissait d'un questionnaire papier et électronique, réalisé en collaboration avec le Dr Yoann Pons,

chef de clinique d'ORL et de chirurgie cervico-faciale à l'HIA Percy. Il comprenait trois parties (cf.

Annexe 1).

56

a. Les données personnelles

Le médecin interrogé répondait à différentes questions portant sur l'année de soutenance de sa

thèse ; son aisance en otologie et la manière dont il s’y est formé ; ainsi que sur la fréquence dans

son activité quotidienne à adresser en consultation ORL une surdité de l’adulte.

b. Le Questionnaire à Choix Multiples

Cette partie visait à évaluer les connaissances du praticien de médecine générale en otoscopie et en

audiométrie tonale.

c. Le Test de Concordance de Scripts

Cette partie du questionnaire comprenait des questions sur les surdités de l’adulte, le terrain, les

signes d’appel et les signes cliniques, sous la forme d'un test de concordance de scripts (TCS).

Le principe du TCS consistait en une description simple, incomplète, problématique d’une situation

clinique susceptible d’être rencontrée par le praticien à évaluer. Plusieurs options devaient être

possibles, même pour un expert. Une hypothèse plausible était formulée. Une nouvelle donnée était

apportée et le praticien devait juger de l’utilité de cette donnée sur l’hypothèse initiale. On

confrontait ensuite la réponse du praticien à celle d'un panel d'experts qui avait répondu

individuellement au même questionnaire. En utilisant une échelle de Likert, les réponses des experts

et du praticien étaient enregistrées. Le degré de similitude entre le script du praticien et celui des

experts était évalué. Le score du praticien était rapporté à celui de tous les experts selon la méthode

des scores combinés39 qui permettait de prendre en compte la variabilité des réponses des experts.

Plus sa réponse était proche de celle d’un grand nombre d’experts, plus le praticien obtenait de

points.

La construction du TCS comprenait plusieurs étapes :

- La première consistait en une sélection par un spécialiste d’ORL d’une série de situations cliniques

que pouvaient rencontrer des médecins généralistes en cabinet de consultation et tournant autour

du thème des surdités de l’adulte. Ensuite, pour chacune de ces situations, différents paramètres

étaient spécifiés : les hypothèses pertinentes de diagnostic et les informations cliniques, positives ou

négatives, qui seraient recherchées pour vérifier les hypothèses.

57

- Au cours de la seconde étape, chaque situation clinique était rédigée sous la forme de scénarios de

quelques lignes (vignettes). Pour chaque scénario de cas clinique, formulé de manière concise et

précise, une ou plusieurs hypothèses étaient proposées sous la forme d’une série d’items. Chaque

item comportait trois parties : la première partie comprenait une hypothèse diagnostique, la

deuxième partie présentait une information nouvelle et la troisième partie était une échelle ordinale

de type Likert, à cinq points.

Chaque item était bâti afin qu’une réflexion soit nécessaire pour y répondre. De fait, le format des

questions consistait à présenter une hypothèse et à faire préciser quel effet (négatif, neutre ou

positif) avait le statut de cette nouvelle hypothèse qui n’était pas présente dans le scénario clinique

initial.

Chaque item étant indépendant des autres, les questions ultérieures concernaient d’autres

hypothèses et d’autres données ; en effet, le but de notre travail n’était pas de déterminer l’effet

cumulatif d’une série d’informations cliniques, mais de préciser l’impact d’une information clinique

sur une hypothèse diagnostique.

Au total, ce test de concordance de scripts comprenait 25 items répartis en 5 situations cliniques

complètement indépendantes les unes des autres, qui permettaient d'appréhender la prise en

compte par le praticien interrogé à la fois du terrain, des signes d’appel et cliniques (otoscopie et

audiométrie) (Annexe 1), développés précédemment.

Ces questions avaient alors été soumises à un panel de 5 médecins experts qui avaient attribué à

chaque information un score de -2 à +2 en fonction de son poids sur leur décision médicale. Ce

groupe d’experts était constitué de 4 professeurs et de 1 chef de clinique tous spécialisés en ORL

chirurgie cervico-faciale.

Le processus de préparation et d’établissement des scores est illustré en Annexe 2. Le score choisi a

été transformé en crédit en divisant le nombre d’experts attribuant un même score par le nombre

d’experts ayant retenu le score le plus choisi (par convention on attribue un crédit de 1 à ce score).

Le score du test correspondait à la somme des scores obtenus à chaque item. Ce principe

correspondait à l’établissement de scores combinés39

2. Le protocole

Deux cent-dix médecins ont été contactés par courrier en septembre 2011. Nous n'avons pas fait de

relance car le nombre de répondants était suffisant pour notre étude. Le recueil des données s'est

étalé entre le mois de septembre 2011 et le mois de février 2012.

58

C. Analyse statistique

Pour l’analyse de l’échantillon, il a été réalisé une analyse statistique descriptive et comparative en

fonction de la durée d’exercice professionnel des médecins, leur formation en ORL, leur aisance en

otoscopie et en audiométrie ainsi que sur la fréquence des correspondances ORL pour « surdité de

l’adulte ». Les résultats ont été exprimés en pourcentage de médecins ayant répondu au

questionnaire.

Pour l’analyse des QCM, les résultats étaient exprimés sous la forme d’un score moyen (± SD) sur 100

et d’un score médian (Min ; Max). Le score était d’autant meilleur qu’il était proche de 100. Les

scores ont été calculés à l’aide d’une série de feuilles Microsoft® Office Excel comportant des macros

permettant une correction automatisée.

La cohérence interne du TCS a été évaluée par le calcul du coefficient alpha de Cronbach et était

considérée comme élevée au-delà de 0,7. Pour l'analyse du TCS, les résultats étaient également

exprimés sous la forme d’un score moyen (± SD) sur 100 et d’un score médian (Min ; Max). Le score

était d’autant meilleur qu’il était proche de 100. Les scores ont également été calculés à l’aide d’une

série de feuilles Microsoft® Office Excel comportant des macros permettant une correction

automatisée.

Les comparaisons de groupes ont été réalisées à l’aide de différents tests statistiques : les données

qualitatives de type nominal ont été comparées à l’aide d’un test du χ², et les données qualitatives de

type ordinal par un test de Kruskal-Wallis ; les données quantitatives ont été comparées pour 2

groupes à l’aide d’un test de Student et au-delà de 2 groupes par une analyse de la variance

(ANOVA).

Les différences observées ont été considérées comme statistiquement significatives lorsque la valeur

critique d'incertitude p était inférieure à 0,05.

Les logiciels statistiques utilisés ont été Microsoft® Office Excel 2010 et BiostaTGV par INSERM-UPMC

U707 (en ligne).

59

III. Résultats

A. Analyse de l'échantillon étudié

L'échantillon choisi comprenait 210 médecins généralistes civils ou militaires. L'échantillon étudié (les

médecins ayant répondu au questionnaire) comprenait 74 médecins généralistes (soit 35,24 % de

l'échantillon choisi).

Dans l'échantillon étudié, le temps moyen d'exercice des médecins défini par rapport à l'année de

soutenance de thèse était de 12 ans. Un peu moins de 50 % de l’échantillon avait moins de 10 ans

d’exercice (figure 29).

Figure 29 : Répartition des médecins en fonction de leur durée d'exercice

Cette répartition de l’échantillon en fonction de la durée d’exercice montre que 47,30 % des médecins exerçaient depuis moins de 10 ans après l’obtention de leur doctorat, 29,73 % entre 10 et 20 ans, 18,92 % entre 20 et 30 ans et 4,05 % depuis plus de 30 ans.

Plus de la moitié des médecins de cet échantillon (68 %) avait été formée en otologie en stage et un

peu moins de la moitié (45 %) à la faculté (figure 30).

Plus de la moitié des médecins de cet échantillon n’avaient eu recours qu’à un seul moyen pour leur

formation en otologie et deux pour environ un tiers (cf. Annexe 1 : item 1.4).

47,30%

29,73%

18,92%

4,05%

0/10 ans

10/20 ans

20/30 ans

30 ans et plus

60

Figure 30 : Moyens de la formation médicale en otologie dans l’échantillon étudié

Cette répartition de l’échantillon en fonction des moyens de la formation médicale montre que 67,57 % des médecins ont été formés en otologie en stage, 44,59 % à la faculté, 21,62 % en formation médicale continue (FMC) et 16,22 % au travers de la lecture de revues médicales.

Une large majorité des médecins de cet échantillon avait une aisance moyenne en otologie pour 77

% en otoscopie (figure 31a) et 64 % en audiométrie (figure 31b). Un peu moins de 15 % des médecins

était très à l’aise en otoscopie et 20% en audiométrie.

L’aisance en otoscopie était statistiquement liée à la durée d’exercice professionnel (p=0,037),

contrairement à l’audiométrie (p=0,42). Il n’y avait pas de lien entre aisance en otologie (otoscopie

ou audiométrie) et le moyen de formation médicale (p compris entre 0,608 et 0,675).

Figure 31 : Répartition des médecins en fonction de leur aisance en otologie

En otoscopie, 77,03 % des médecins sont à peu près à l’aise, 14,86 % très à l’aise et 8,11 % pas du tout. En audiométrie, 63,51 % des médecins sont à peu près à l’aise, 20,27 % très à l’aise et 16,22 % pas du tout.

La répartition des médecins en fonction de la fréquence du nombre de patients adressés en ORL pour

« surdité de l’adulte » était très hétérogène (figure 32) avec pour près de 43 % des médecins deux

malades adressés ou moins par an, un par trimestre pour 28 % et un par mois pour 24 % des

médecins.

La fréquence des malades adressés en ORL pour « surdité de l’adulte » n’est statistiquement pas liée

au cursus de formation (p=0,729) ni à la durée d’exercice professionnel (p=0,197).

44,59%

67,57%

16,22%21,62%

-10,00%

10,00%

30,00%

50,00%

70,00%

Faculté Stage Revues FMC

8,11%

77,03%

14,86%

A. Aisance en otoscopie

non pas du

tout

cela va à peu

près

Oui très

16,22%

63,51%

20,27%

B. Aisance en audiométrie

non pas du

tout

cela va à peu

près

Oui très

61

Figure 32 : Répartition des médecins en fonction de la fréquence du nombre de patients adressés

en ORL pour « surdité de l’adulte »

Cette représentation graphique montre que 5,41 % des médecins n’adressent jamais de patient en ORL pour « surdité de l’adulte », 18,92 % une fois par an, 18,92 % une fois par semestre, 28,38 % une fois par trimestre, 24,32 % 1 fois par mois et 2,70 % une fois par semaine. 1,35 % des médecins ne se prononcent pas (NSP) sur le sujet.

B. Le Questionnaire à Choix Multiples

1. Analyse descriptive du score total

a. Score total de l’échantillon aux QCM

Concernant le questionnaire à choix multiples (QCM) en otologie, la moyenne du score total de

l'échantillon était plutôt bonne à 66,35 ±8,09 sur 100, et la médiane de 70 (extrêmes : 20 ; 100).

b. Score total de l’échantillon aux QCM en fonction de la durée d’exercice

Les scores totaux des médecins étaient homogènes quel que soit leur durée d’exercice (p=0,09)

(figure 33).

Figure 33 : Score total de l’échantillon aux QCM en fonction de la durée d’exercice

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur écart-type montrent l'homogénéité des réponses de l'échantillon en fonction de la durée d’exercice, les différences n'étant pas significatives (p>0,05).

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

65,1 ±20,670,9 ±17,7

65,0 ±20,353,3 ±20

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

0/10 ans 10/20 ans 20/30 ans 30 ans et plus

62

c. Score total de l’échantillon aux QCM en fonction de la formation médicale

Les scores totaux des médecins étaient homogènes quel que soit leur formation médicale (p=0,53)

(figure 34).

Figure 34 : Score total de l’échantillon aux QCM en fonction de la formation médicale

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur écart-type montrent l'homogénéité des réponses de l'échantillon en fonction des différents moyens de formation, les différences n'étant pas significatives (p>0,05).

2. Analyse descriptive par items

Le QCM était divisé en deux parties : la première comportant 7 items portant sur l’otoscopie, dont le

score moyen était plutôt bon à 62,35 % et la seconde avec 3 items portant sur l’audiométrie avec une

moyenne très bonne à 75,67 %. Les scores moyens obtenus par l'échantillon pour chaque item sont

figurés dans la figure 35.

Figure 35 : Moyenne obtenue par item au QCM par l'échantillon

Moyenne (%)

Otoscopie

Item 1 : Otite phlycténulaire 89,19

Item 2 : Otite séromuqueuse 43,24

Item 3 : Cholestéatome 70,27

Item 4 : Tympanosclérose 71,62

Item 5 : Cholestéatome 37,84

Item 6 : Otite moyenne aigüe 56,76

Item 7 : Otite chronique muqueuse ouverte 67,57

Audiométrie

Item 8 : Une surdité de transmission 70,27

Item 9 : Une surdité de perception 75,68

Item 10 : Une surdité mixte 81,08

Total : 66,35

Les items pour lesquels les scores moyens sont les moins bons (inférieurs à 58,26 sur 100 ; soit moins 1DS par rapport à la moyenne totale de l'échantillon) sont surlignés en rouge. Les items dont les réponses sont particulièrement satisfaisantes (supérieurs à 74,44 sur 100 ; soit plus 1DS par rapport à la moyenne totale de l'échantillon) sont surlignés en vert.

69,1 ±19,9 67,4 ±20,4 70,0 ±17,160,6 ±21,4

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0


63

Au sein des items du QCM portant sur l’otoscopie, les scores étaient très hétérogènes avec des

scores parfois bons, voire excellents jusqu’à 89,19 % ; et d’autres plutôt mauvais : 43,24 % à l’item 2

sur le diagnostic otoscopique d’une otite séromuqueuse, qui pouvait être assez facilement confondu

avec un tympan normal par des médecins peu expérimentés, 37,84 % à l’item 5 sur celui d’un

cholestéatome, dont le diagnostic pouvait se discuter avec celui d’otite muqueuse ouverte, et 56,76

% sur celui d’une otite moyenne aigüe à un stade très avancé, pas forcément connu de tous les

médecins généralistes.

Les items portant sur l’audiométrie étaient globalement satisfaisants avec un score moyen entre 70

et 81 %.

Pour compléter l’analyse, nous avons observé les scores moyens obtenus pour chacun des groupes

d’items (otoscopie ; audiométrie) rapportés à l’aisance des médecins généralistes dans ces domaines

(figure 36). Les réponses étaient homogènes quel que soit l’aisance en otoscopie ou en audiométrie

(p=0,38 et 0,51).

Figure 36: Score aux QCM en otoscopie et en audiométrie en fonction de l’aisance respective des

différents médecins

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur écart-type montrent l'homogénéité des réponses de l'échantillon en otoscopie et en audiométrie en fonction de leur aisance respective, les différences n'étant pas significatives (p>0,05).

C. Le Test de Concordance de Scripts

1. Qualité du test

La variance du test était de 15,60, ce qui correspond à un coefficient alpha de Cronbach satisfaisant

de 0,73. La corrélation totale de la moyenne de chaque item par rapport à la moyenne globale du

test était bonne.

73,8

61,2 62,3

75,0 73,0

84,4

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

non pas du tout cela va à peu près Oui très

otoscopie

audiométrie

64

2. Analyse descriptive du score total

a. Score total de l’échantillon et du panel au TCS

Au sujet du TCS, la moyenne du score total de l'échantillon était plutôt mauvaise à 46,76 ±11,29 sur

100, et la médiane de 48 (extrêmes : 23,33 ; 69). La moyenne du score total du panel d'experts était

excellente à 93,27 ±3,30 sur 100, et la médiane de 93 (extrêmes : 90 ; 98.67) (figure 37).

Figure 37 : Résultats comparés des scores obtenus par le panel et l'échantillon au TCS

Echantillon Panel d’experts

n=73 n=5

Moyenne 46,76* 93,27*

Ecart type 11,29 3,30

Médiane 48,00 93,00

Minimum 23,33 90,00

Maximum 69,00 98,67

Les moyennes, exprimées sur 100 et marquée d’une étoile sont significativement différentes (p<0,05).

L’analyse statistique montrait que les moyennes des scores de l'échantillon et du panel d'experts

sont significativement différentes (p=1,19E-11).

On représente dans la figure 38 les réponses de l'échantillon et du panel d'experts sous la forme d'un

nuage de points.

Figure 38 : Répartition des scores du panel et de l'échantillon sous forme d'un nuage de point

Les réponses du panel d’expert (carré rouge) sont en moyenne bien supérieure à celle du panel (losange bleue).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sc

ore

Médecins Panel d'experts

65

b. Score total de l’échantillon au TCS en fonction de la durée d’exercice

Les scores totaux des médecins étaient homogènes quel que soit leur durée d’exercice (p=0,62)

(figure 39).

Figure 39 : Score total de l’échantillon au TCS en fonction de la durée d’exercice

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur écart-type montrent l'homogénéité des réponses de l'échantillon en fonction de la durée d’exercice professionnel, les différences n'étant pas significatives (p>0,05).

c. Score total de l’échantillon au TCS en fonction de la formation médicale

Les scores totaux des médecins étaient homogènes quel que soit leur formation médicale (p=0,34)

(figure 40).

Figure 40 : Score total de l’échantillon au TCS en fonction de la formation médicale

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur écart-type montrent l'homogénéité des réponses de l'échantillon en fonction de la formation, les différences n'étant pas significatives (p>0,05).

45,5 ±10,3 48,1 ±11,3 48,8 ±1341,6 ±17,4

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

0/10 ans 10/20 ans 20/30 ans 30 ans et plus

47,7 ±8,6 47,3 ±1141,9 ±11,9

48,8 ±12,1

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0


66

3. Analyse descriptive par items

Les scores moyens obtenus par les experts et par l'échantillon pour chaque item sont figurés dans la

figure 41.

Figure 41 : Moyenne obtenue par item par l'échantillon

Situation Clinique

Crédit par item établi selon les réponses des experts (%)

Moyenne des experts (%)

Moyenne de l’échantillon (%)

-2 -1 0 +1 +2

I. Cholestéatome

Item I.1 0 0 0 100 25 85 30,07

Item I.2 0 0 0 100 66,7 86,67 63,96

Item I.3 0 0 100 0 0 100 33,78

Item I.4 0 0 0 0 100 100 70,27

Item I.5 100 25 0 0 0 85 42,23

II. Otospongiose

Item II.1 0 0 0 100 66,7 86,67 72,07

Item II.2 66,7 100 0 0 0 86,67 45,50

Item II.3 0 0 0 66,7 0 86,67 71,17

Item II.4 0 0 0 100 66,7 86,67 47,75

Item II.5 100 0 0 0 0 100 58,11

III. Neurinome

Item III.1 0 0 0 100 0 100 24,32

Item III.2 0 0 0 100 0 100 27,03

Item III.3 100 0 0 0 0 100 50,00

Item III.4 0 0 0 100 0 100 16,22

Item III.5 0 0 100 66,7 0 86,67 67,57

IV. Surdité brusque

Item IV.1 0 0 0 100 25 85 33,11

Item IV.2 0 0 0 100 25 85 38,85

Item IV.3 100 0 0 0 0 100 47,30

Item IV.4 0 0 0 0 100 100 79,73

Item IV.5 0 0 0 25 100 85 23,31

V. Presbyacousie

Item V.1 0 0 0 66,7 100 86,67 38,74

Item V.2 100 0 0 0 0 100 43,24

Item V.3 0 0 0 0 100 100 68,92

Item V.4 100 0 0 0 0 100 64,86

Item V.5 100 0 0 0 0 100 10,81

Total : 93,27 46,76

Les items pour lesquelles les scores moyens de l’échantillon sont les moins bons (inferieurs à 35,47 sur 100 ; soit moins 1DS par rapport à la moyenne totale de l'échantillon) sont surlignés en rouge. Les items dont les réponses sont particulièrement satisfaisantes (supérieurs à 58,04 sur 100 ; soit plus 1DS par rapport à la moyenne totale de l'échantillon) sont surlignés en vert.

67

Pour compléter l’analyse, certains items traitant du même sujet ont été regroupés et nous avons

observé les scores moyens obtenus pour ces groupes d'items. Ces regroupements permettent de

faire ressortir des orientations diagnostiques.

Les réponses de l'échantillon testé étaient comparées aux réponses des 5 médecins experts. Cette

analyse avait pour but d’évaluer les différences avec une « référence » représentée par les réponses

des experts.

Nous avions extrait un certain nombre de comparaisons que nous avions jugées les plus pertinentes

en regroupant certaines réponses sur l’échelle de Likert :

-2, -1 : infirme l’attitude ;

0 : neutre, n’infirme ni ne confirme l’attitude ;

+1, +2 : confirme l’attitude

a. Analyse des items portant sur l’histoire de la maladie (items I.1 et II.1)

La moyenne de ces items était tout juste satisfaisante à 51,07 sur 100, il ressortait de l’examen des

réponses :

• Item I.1 : Cholestéatome et histoire de la maladie

43 % des médecins de l’échantillon pensait qu’un passé d’OMA dans l’enfance était sans incidence

sur l’hypothèse diagnostique de cholestéatome (figure 42).

Figure 42 : Réponses à l'item I.1

Dans l'item I.1, la question portait sur la relation entre cholestéatome et passé d’OMA dans l’enfance. 43,24 % de l’échantillon déclarait l’absence d’incidence du passé otitique sur l’hypothèse. Seulement la moitié de l’échantillon (51,35 %) déclarait l’incidence du passé otitique concordante sur l’hypothèse diagnostique de cholestéatome alors qu’elle était de 100 % pour nos experts.

• Item II.1 : Otospongiose et antécédents

Sur l’existence d’antécédents familiaux de surdité, 64 % de nos médecins considérait l’hypothèse

diagnostique d’otospongiose comme certaine alors qu’elle n’était considérée que comme probable

par 60% de nos experts (figure 43).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

68

Figure 43 : Réponses à l'item II.1

Plus de la moitié de l’échantillon (63,51 %) répondait +2 à l’item II.1 considérant que la notion d’antécédents familiaux de surdité influait fortement sur l’hypothèse d’otospongiose. Pour le panel, l’information rendait l’hypothèse seulement probable.

b. Analyse des items portant sur les signes fonctionnels (items I.2 et 3, II.2,

III.1 et 2, IV.1 et 2, V.1)

La moyenne de ces items était mauvaise à 38.16 sur 100, il ressortait de l’examen des réponses :

• Items I.2 et I.3 : Cholestéatome et symptômes

La moitié des médecins (51%) considérait le diagnostic de cholestéatome comme certain sur la

présence d’une otorrhée chronique (figure 44).


Dans l'item I.2, la question portait sur la relation entre cholestéatome et otorrhée chronique. 51, 35 % de l’échantillon pensait l’otorrhée chronique comme certaine en faveur de l’hypothèse diagnostique, alors qu’elle était seulement probable pour 60 % du panel.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

69

Une-majorité relative des médecins (32 %) n’établissait pas de lien entre tarissement de l’otorrhée

par antibio-corticoïdes et cholestéatome, hypothèse retenu par 100 % des experts (figure 45).


32,43 % de l’échantillon considérait l’information « tarissement de l’otorrhée par antibio-corticoïdes » comme n’influant pas sur l’hypothèse du cholestéatome alors qu’elle était considérée comme telle par 100 % des experts. 41,89 % des médecins pensaient que cette information élimine le diagnostic et pour 24,32 % qu’elle renforce l’hypothèse.

• Item II.2 : Otospongiose et symptômes

Près de 46 % des médecins de cet échantillon pensait qu’une otorrhée élimine de façon formelle

l’hypothèse d’otospongiose, alors que 60% de nos experts étaient plus modérés sur cette orientation

diagnostique (figure 46).

Figure 46 : Réponses à l'item II.2

Seulement 45,95 % des médecins de cet échantillon éliminait l’hypothèse d’otospongiose sur la présence d’une

otorrhée, alors que pour la majorité de nos experts, le diagnostic devenait peu probable.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

0%

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40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

70

• Items III.1 et III.2 : Neurinome et signes fonctionnels

La plupart des médecins pensait la présence de vertiges comme très fortement évocatrice du

neurinome de l’acoustique (68 %) (figure 47) ainsi que celle des acouphènes (50 %) (figure 48).

Figure 47 : Réponses à l'item III.1

67,57 % de l’échantillon confirmait l’hypothèse diagnostique du neurinome sur la présence de vertige.


50 % de l’échantillon confirmait l’hypothèse diagnostique du neurinome sur la présence d’acouphènes.

• Items IV.1 et IV.2 : Surdité brusque et symptômes

Une majorité relative de praticiens de médecine générale (35 %) considérait la présence de vertiges

comme fortement évocatrice du diagnostic de surdité brusque (figure 49).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

71

Figure 49 : Réponses à l'item IV.1

35,14 % des médecins pensaient que la présence de vertige confirme l’hypothèse diagnostique de surdité brusque, alors qu’elle n’était qu’un élément pouvant contribuer à ce diagnostic pour nos experts (80 %).

Une majorité, également relative, de médecins (42 %) pensait la notion d’acouphènes comme très

évocatrice du diagnostic de surdité brusque (figure 50).


41,89 % de notre échantillon pensait la présence d’acouphènes comme fortement évocateur du diagnostic de

surdité brusque, alors qu’ils ne sont que probables dans la démarche diagnostique de nos experts (80 %).

• Item V.1 : Presbyacousie et signes fonctionnels

La majorité relative de notre échantillon (28 %) considérait la présence d’acouphènes comme sans

influence dans le diagnostic de presbyacousie (figure 51).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

72

Figure 51 : Réponses à l'item V.1

28,38 % des médecins de cet échantillon pensaient la présence d’acouphènes comme sans lien dans le diagnostic de presbyacousie, alors que l’information rendait l’hypothèse plutôt probable, voire certaine pour 100 % de nos experts.

c. Analyse des items portant sur l’audiométrie (items II.3, III.3 et 4, IV.3 et 4,

V.2 et 3)

La moyenne de ces items était plutôt bonne à 53,8 sur 100, il ressortait de l’examen des réponses :

• Item II.3 : Otospongiose et audiométrie

La plupart des médecins (78 %) considérait qu’une surdité de transmission rendait l’hypothèse

d’otospongiose probable, voir quasi-certaine.

• Items III.3 et III.4 : Neurinome vestibulaire et audiométrie

Une majorité de médecins (64 %) considérait qu’une surdité de transmission éliminait l’hypothèse de

neurinome vestibulaire (III.3).

58 % de l’échantillon pensait qu’une surdité de perception rendait l’hypothèse de neurinome

vestibulaire certaine (figure 52).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

73


Dans l'item III.4, la question portait sur la relation entre neurinome vestibulaire et surdité de perception. Ce type

de surdité était certain pour 58,11 % de l'échantillon, alors qu'’il n'était que probable pour 100 % du panel.

• Items IV.3 et IV.4 : Surdité brusque et audiométrie

La plupart des médecins de l’échantillon (85 %) considérait qu’une surdité mixte rendait l’hypothèse

de surdité brusque peu probable voire l’éliminait (IV.3).

La quasi-totalité des médecins (89 %) considérait qu’une surdité de perception appuyait de façon

certaine l’hypothèse de surdité brusque (IV.4).

• Items V.2 et V.3 : Presbyacousie et audiométrie

Pour une majorité de l’échantillon (65 %), une surdité mixte rend peu probable l’hypothèse de

presbyacousie (V.2) alors qu’une surdité de perception prédominant dans les aigues étayait le

diagnostic pour 84 % d’entre eux (V.3)

d. Analyse des items portant sur l’otoscopie (items I.4 et 5, II.4 et 5, III.5, IV.5,

V.4 et 5)

La moyenne de ces items était plutôt mauvaise à 48,11 sur 100, il ressortait de l’examen des

réponses :

• Items I.4 et I.5 : Cholestéatome et otoscopie

La majorité des médecins de l’échantillon (70 %) considérait que la visualisation otoscopique de

squames épidermiques dans l’oreille moyenne confirmait le diagnostic de cholestéatome (I.4).

34 % des médecins pensait que le diagnostic otoscopique d’OMO était en faveur du cholestéatome

(figure 53).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

74


Un tiers de l’échantillon (33,78 %) répondait +1 ou +2 à l’item I.5 considérant que le diagnostic otoscopique d’OMO influait favorablement sur l’hypothèse diagnostique du cholestéatome. Pour la moitié de l’échantillon (51,35 %) l’information rendait l’hypothèse peu probable, voire impossible, orientation diagnostique retenue par 100 % de nos experts.

• Items II.4 et II.5 : Otospongiose et otoscopie

59 % des médecins de l’échantillon, tout comme le panel d’expert, considérait qu’une otoscopie

normale était fortement compatible avec l’hypothèse d’otospongiose (II.4).

74 % des médecins écartait l’hypothèse d’otospongiose sur le diagnostic otoscopique d’OMO (II.5).

• Item III.5 : Neurinome et otoscopie

La moitié des médecins (54 %) répondait 0 à l’item III.5 considérant qu’une otoscopie normale

n’influait pas sur l’hypothèse de neurinome vestibulaire et 16 % que cette otoscopie rendait le

diagnostic probable en adéquation avec le panel d’expert (60 % 0 ; 40 % +1).

• Item IV.5 : Surdité brusque et otoscopie

47 % des médecins ne considéraient pas l'otoscopie normale comme en faveur de l’hypothèse

diagnostique de surdité brusque (figure 54).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

75


Près de la moitié de l'échantillon (47,30 %) répondait 0 à l'item IV.5 considérant ainsi que l’otoscopie normale n'influait pas sur l'hypothèse de surdité brusque. Pour 100 % du panel, l'information rendait l'hypothèse quasiment certaine, considérée comme telle par seulement 40,54 % des médecins de l’échantillon.

• Items V.4 et V.5 : Presbyacousie et otoscopie

Pour 78 % de l’échantillon, le diagnostic otoscopique de cholestéatome rendait impossible

l’hypothèse de presbyacousie (V.4).

L’item V.5 était biaisé avec un diagnostic otoscopique d’otite séreuse pouvant prêter à confusion

avec un tympan normal. C’est ainsi que 60 % des médecins avait considéré à tort cette otoscopie

comme rendant probable voire quasi-certaine l’hypothèse de presbyacousie (figure 55).

Figure 55 : Réponses à l'item V.5

Alors que pour 100 % du panel le diagnostic otoscopique d’otite séreuse rendait impossible l'hypothèse de presbyacousie, il était en faveur pour 60,81 % de l'échantillon

Nous avons également observé les scores moyens obtenus pour chacun des groupes d’items

(otoscopie ; audiométrie) rapportés à l’aisance des médecins généralistes dans ces domaines (figure

56). Les réponses étaient homogènes quel que soit l’aisance en otoscopie ou en audiométrie (p=0,64

et 0,32).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

0%

20%

40%

60%

80%

100%

-2 -1 0 +1 +2

Echantillon Panel

76

Figure 56 : Score des items d’otoscopie et d’audiométrie du TCS rapporté à l’aisance respective des

différents médecins

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur écart-type montrent l'homogénéité des réponses de l'échantillon en otoscopie et en audiométrie en fonction de leur aisance respective, les différences n'étant pas significatives (p>0,05).

e. Analyse des items regroupés par type de surdité

• Items I.1 à I.5 ; II.1 à II.5 : Surdité de transmission

La moyenne des items traitant de la surdité de transmission était bonne à 53,49 sur 100 avec 48,06 %

pour le cholestéatome et 58,92 %pour l’otospongiose.

• Items III.1 à III.5 ; IV.1 à IV.5 ; V.1 à V.5 : Surdité de perception

La moyenne des items traitant de la surdité de perception était mauvaise à 42,27 sur 100 avec 37,03

% pour le neurinome, 44,46 % pour la surdité brusque et 45,32 % pour la presbyacousie.

53,347,1 50,450,4 51,8

62,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

non pas du tout cela va à peu près Oui très

otoscopie

audiométrie

77

IV. Discussion

Le dépistage des surdités de l’adulte ne semblait pas être une préoccupation majeure des médecins

généralistes interrogés.

Moins de 10% d’entre eux ne se sentaient pas à l’aise en otoscopie et 16 % en audiométrie.

L’évaluation des pratiques professionnelles est une préoccupation forte de la Haute Autorité de

Santé (HAS) depuis 2008. Il n'existe pas de recommandation professionnelle concernant le dépistage

des surdités de l’adulte.

Il n'existait pas non plus d'étude sur les pratiques des médecins généralistes français face au

dépistage des surdités de l’adulte.

Nous avons tenté d’étudier ces pratiques en comparant les réponses des médecins généralistes à

celles d'un panel d'experts, spécialisés en ORL, au cours d'un test de concordance de scripts.

A. Discussion des sujets et des méthodes

1. Sujets

a. Biais de sélection

Notre étude s'intéressait aux médecins généralistes civils et militaires exerçant en Ile de France. Nous

avions constitué notre échantillon à partir de l'annuaire téléphonique des médecins correspondants

des HIA de Percy (92140) et du Val-de-Grâce (75005) pour les médecins civils et de l'annuaire du SSA

pour les médecins militaires, assurant ainsi la représentativité de notre échantillon.

L'échantillon étudié était non représentatif de la population des médecins généralistes français.

L'échantillon a été constitué au hasard mais seuls les répondants (donc les volontaires) ont été inclus

dans l'échantillon étudié. Nous ne pouvons donc pas extrapoler nos résultats à la population

médicale française.

On notait que l'âge moyen de l'échantillon étudié était bien inférieur à celui de la population

médicale de l’Ile de France, selon l'atlas de la démographie médicale publié en 2011 par le conseil

National de l'Ordre des Médecins40. Le sexe ratio n’était pas étudié.

b. Taux de participation

Nous avions obtenu un taux de participation de 35,24 %, soit un tiers de l'échantillon choisi. Nous

aurions pu augmenter le taux de réponses par une relance téléphonique mais nous avions estimé

notre échantillon comme suffisant pour assurer une puissance statistique satisfaisante à notre étude.

Notre échantillon interrogé était constitué indifféremment de médecins civils ou militaires.

78

2. Méthodes

a. Le questionnaire sur les données personnelles

Cette partie du questionnaire, composée de questions fermées, nous permettaient d’une part

d’étudier l’aisance des praticiens de médecine générale en otoscopie et en audiométrie et d’autre

part leurs moyens de formation médicale en otologie.

b. Le Questionnaire à Choix Multiples

Cette partie du questionnaire, sous forme de QCM, permettait « d’évaluer » les connaissances

théoriques des médecins en otoscopie et en audiométrie.

c. Le Test de Concordance de Script

• Justification du choix de TCS

Nous avions utilisé un TCS dans notre enquête de pratique pour différentes raisons :

L’objectif principal des programmes de formation est l’acquisition de la compétence professionnelle

que ce soit en médecine générale ou dans les autres disciplines médicales. Bien que l’accumulation

de connaissances théoriques soit indispensable à la bonne pratique de la médecine, la compétence

et l’expertise clinique fait appel à certaines capacités, notamment dans le recueil des données

pertinentes lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique, mais aussi dans la résolution des

problèmes41,42.

La compétence clinique dépend de la qualité et de la richesse du réseau des connaissances, de la

mémoire : expériences vécues, importance des liens de connaissances préétablies, élaborés et

compilés de manière organisée ; ces liens guidant l’interprétation des données cliniques recueillies

dans une situation clinique donnée, permettent d’infirmer ou de confirmer les hypothèses

initialement émises. Plusieurs auteurs ont montré que les cliniciens les plus « performants » sont

ceux qui établissent des liens élaborés et organisés, très nombreux, au sein de leurs

connaissances41,43.

Il est établi que les médecins organisent leurs connaissances en fonction des tâches qu’ils doivent

accomplir régulièrement ; ainsi les cliniciens réorganisent leurs connaissances, lors de leur

confrontation avec leurs premiers malades, afin de réaliser de manière optimale leurs fonctions

cliniques (diagnostic, modes d’investigation et prise en charge thérapeutique). Ces réseaux de

connaissances spécifiquement adaptés ont été dénommés « scripts de maladie » 41,42.

79

La majorité des instruments écrits d’évaluation (QCM, QROC…), disponibles à l’heure actuelle,

présentent un défaut. Ils apprécient surtout les connaissances factuelles (connaissances des règles,

des procédures bien établies…), et à un moindre degré l’organisation des connaissances (qui

constitue la « clé de voûte » de la compétence clinique). Les précédents travaux ont mis en évidence

que les médecins confirmés obtenaient des notes à peine meilleures, voire inférieures que des

candidats moins expérimentés, notamment les étudiants en médecine44.

Ces résultats pourraient s’expliquer, en partie, par la nature des questions soumises à l’occasion de

ces examens, qui correspondent à des problèmes précis alors que la capacité à résoudre des

problèmes moins bien définis ou plus complexes est l’apanage des médecins confirmés. Les autres

instruments d’évaluation de la compétence clinique, comme un examen oral portant sur un seul cas

clinique, manquent de fiabilité. Ainsi, ces données suggèrent que ces outils pourraient ne pas

constituer des indicateurs adaptés, dans le cadre de l’évaluation des performances des cliniciens au

cours de leur pratique quotidienne.

Le TCS est un type de question récemment utilisé permettant d’explorer le raisonnement et la

compétence clinique en comparant l’utilisation que font des experts d’une information médicale à

celle qu’en feraient des non-experts confrontés au même problème.

Les recherches en psychologie cognitive43,45 ont montré qu’en situation d’incertitude, le

raisonnement n’est pas lié à un calcul de probabilités mais à un jugement qualitatif sur la pertinence

d’une nouvelle donnée comme degré d’activation sur le statut de l’hypothèse initiale.

En définitive, ces données intéressantes et prometteuses nous ont incités à utiliser le TCS pour notre

étude de pratique afin d'apprécier le raisonnement clinique, composante essentielle de la

compétence clinique, dans le dépistage des différentes surdités de l’adulte.

• Avantages du TCS

Comme nous l'avons vu, le principal avantage du TCS est qu'il évaluait le raisonnement clinique, se

rapprochant ainsi de la réalité du médecin face à son patient. Cette méthode permettait également

d'évaluer des situations en l'absence de consensus ou de recommandations professionnelles. Elle

avait déjà été utilisée à maintes reprises afin d'évaluer les pratiques et avait fait la preuve de son

efficacité. C'est une méthode ludique, ce qui permettait de remporter l'adhésion des médecins

sondés et d'augmenter le taux de réponses. Enfin, les réponses standardisées sur une échelle de

Likert facilitaient la correction et l'analyse des données.

80

• Inconvénients du TCS

La force du TCS était aussi son principal défaut. Les réponses des médecins sondés étaient

comparées à celles d'un panel d'experts. Celles-ci pouvaient être critiquables car non issues d'une

conférence de consensus ou de recommandations professionnelles (non existante à ce jour).

Les scores obtenus ne sont valables que pour ces items et avec ce panel d'experts et ne pourraient

être comparés avec ceux d'un autre TCS que s'il contenait les mêmes items et avait le même panel

d'experts référents.

Le TCS nécessitait un nombre d'items importants pour être de qualité. Notre test avait un coefficient

alpha de Cronbach de 0,73, ce qui en fait un test de qualité satisfaisante. Nous aurions pu augmenter

la qualité de notre questionnaire en augmentant le nombre d'items au risque de décourager les

médecins sondés par la longueur du test.

d. Thèmes abordés

Nous avons tenté d’explorer plusieurs situations cliniques susceptibles d’être rencontrées par les

médecins généralistes.

B. Discussion des résultats

1. Questions concernant les données personnelles

a. Aisance en otologie

Plus de 91 % des médecins interrogés se sentait à l’aise en otoscopie et plus de 83 % en audiométrie

(figure 31). L’aisance en otoscopie était significativement liée à la durée de l’exercice professionnel.

Elle semblait prédominer chez les sujets qui ont été formés en stage (p>0,05). L’aisance en

audiométrie augmentait également avec la durée d’exercice sans toutefois être significative, et

prédominait de même chez les sujets s’étant formés en stage et/ou à la faculté (p>0,05).

La certitude de l’examen clinique venant avec la pratique et l’expérience, il nous semble opportun

qu’une formation initiale très pratique, voire gestuelle (ou à défaut la FMC) devrait permettre aux

praticiens de médecine générale de développer leur compétence dans l'examen clinique d’otologie,

pré requis indispensable au dépistage des surdités de l’adulte.

81

b. Moyens de la formation médicale en otologie

Près de 68 % des médecins avaient été formés en otologie lors d’un stage (figure 30). Cependant il

convient de discuter l’hétérogénéité des terrains de stage46 : certains se sont probablement formés

lors de leur stage chez le praticien ou en pédiatrie, et d’autres ont appris chez le spécialiste en ORL.

Un peu plus de 44 % avaient acquis leurs connaissances sur le sujet à la faculté, il nous paraît

important que la formation initiale, évoquée précédemment, soit renforcée.

c. Evaluation de la fréquence des consultations chez le spécialiste d’ORL pour

« surdité de l’adulte »

Près d’un médecin sur deux interrogés n’adressaient en moyenne qu’un à deux patients par an au

spécialiste d’ORL pour « surdités de l’adulte » (figure 32), ce qui est très peu pour cette pathologie

auditive dont la prévalence est proche de 89 ‰40. Il en est de même en Océanie selon Schneider et

al6 et Abutan et al10 : cette similitude nous invite à proposer la mise en place d’un dépistage auditif à

l’échelle nationale, qui pourrait être réalisé à différents âges de la vie par des personnels

paramédicaux47. En cas de déficit auditif constaté, le patient devra consulter en ORL pour diagnostic

et éventuelle prescription d’une réhabilitation audio-prothétique.

La répartition des réponses par durée d’exercice montrait que les jeunes médecins semblaient un

peu plus préoccupés par le dépistage des surdités (p>0,05). Ce gradient générationnel peut

s’expliquer par l'évolution de l'enseignement universitaire avec aujourd’hui la place prépondérante

du dépistage et de la prévention primaire et secondaire au cœur de la médecine générale.

Aucune tendance concernant la fréquence des consultations chez le spécialiste ne se dégageait selon

la formation médicale.

2. Résultats du QCM

Les médecins généralistes interrogés obtenaient une moyenne générale satisfaisante de 66,3%.

a. Scores en fonction de la durée d’exercice professionnel et de la formation

Les médecins étaient relativement égaux sur leurs connaissances théoriques en otoscopie et en

audiométrie, quel que soit leur durée d’exercice (figure 33) ou leurs moyens de formation médicale

(figure 34) ; avec cependant un score discrètement inférieur pour ceux ayant suivi une FMC (p>0,05).

On peut supposer que les FMC en otologie sont réalisées par des médecins généralistes ayant des

lacunes sur le sujet. Or dans l’évaluation des pratiques professionnelles, le programme des FMC

souhaité par l’HAS est plutôt pragmatique que théorique pour l’exercice quotidien.

82

b. Analyse par groupes d’items

L’analyse des items du QCM montrait des difficultés diagnostiques pour une majorité de médecins en

otoscopie, notamment sur les pathologies otitiques (figure 35). D’une part, l’otoscopie est un art,

dont l’interprétation ne peut être dissociée du contexte clinique48, et d’autre part un simple cliché

oto-endoscopique ne peut se substituer à une otoscopie comprenant une étude dynamique de la

membrane tympanique48 (notamment indispensable à la recherche d’un épanchement rétro

tympanique…)

La pratique de l’audiogramme semblait acquise par l’ensemble des médecins généralistes, liée au fait

qu’une bonne partie de l’échantillon comportait des médecins militaires pour lesquels l’utilisation du

bilan audiométrique est quotidienne (médecine d’expertise).

Aisance et compétence sont à dissocier : les connaissances en otoscopie semblaient bien meilleures

chez les médecins peu à l’aise sur le sujet comparativement à ceux qui l’étaient davantage (p>0,05)

(figure 36).

La formation initiale très pratique et gestuelle, déjà évoquée au paragraphe IV.B.2.b, permettrait

d’optimiser les connaissances des médecins.

3. Résultats du TCS

Les médecins généralistes interrogés obtenaient une moyenne globale de 46,76 % de réponses peu

concordantes avec celles du panel d'experts (figure 37). On retrouvait une différence significative

entre les réponses des experts et celles du panel comme c'est très souvent le cas dans les TCS.

a. Scores en fonction de la durée d’exercice professionnel et de la

formation

Les scores totaux des médecins étaient relativement homogènes quel que soit leur durée d’exercice

(figure 39) ou leur formation en otologie (figure 40). On notait cependant que les plus jeunes

obtenaient un score légèrement inférieur au reste de l’échantillon (excepté pour ceux ayant plus de

30 ans d’exercice). Il semblait que l'expérience clinique acquise avec la pratique permettait d'obtenir

de meilleurs scores bien que l'on ne puisse formellement l'affirmer. L’attitude diagnostique des

médecins ayant suivi une FMC en otologie semblait meilleure. Déjà évoqué précédemment, le

programme de ces formations se veut généralement plus pragmatique.

83

b. Analyse des items par type de signes cliniques

Les écarts de notes entre chaque item étaient importants (figure 41). Il y avait donc des questions

maîtrisées de façon satisfaisante et d'autres de façon très insuffisante. Nous avions donc regroupé

les items par thèmes afin de dégager les points forts et les points faibles de l'échantillon par rapport

au panel.

• Points forts

Au moins la moitié des médecins testés obtenait des réponses concordantes avec celles du panel

d’experts pour les items concernant l’histoire de la maladie et pour l’audiométrie. L’interprétation

des audiogrammes semble assimilée, mais est à relativiser compte tenu de la proportion de

médecins militaires non négligeables dans l’échantillon.

• Points faibles

Les réponses concernant les signes fonctionnels étaient très peu concordantes, avec un score moyen

de 38 %. Les médecins généralistes ont une connaissance très limitée de la sémiologie auditive

fonctionnelle, faisant parfois des diagnostics par excès (cholestéatome figure 44 ; neurinome figures

47 et 48 ; surdité brusque figures 49 et 50) tantôt par défaut (otospongiose figure 46 ; presbyacousie

figure 51). Une meilleure maitrise de la sémiologie auditive permettrait d’augmenter l’incidence

diagnostique des surdités de l’adulte, notamment des surdités brusques, seule urgence

thérapeutique en otologie31.

Les réponses concernant les signes otoscopiques étaient peu concordantes à la limite de la moyenne

avec un score de 48 %. Les résultats sont cependant à modérer, du fait qu’un simple cliché oto-

endoscopique ne peut se substituer à une otoscopie comprenant une étude dynamique de la

membrane tympanique48 et que le diagnostic de certaines oto-endoscopies était discutable malgré

l’avis unanime des experts.

c. Analyse des items par type de surdités

Les meilleurs scores étaient obtenus pour les items concernant les surdités de transmission : 53 %

versus 42 % pour les surdités de perception.

Cela peut s’expliquer par le fait que les surdités de transmission sont appréhendables plus facilement

par le médecin généraliste : elles se manifestent lentement, le diagnostic est clinique notamment

otoscopique… alors que les surdités de perception (en dehors de la presbyacousie) se manifestent

plus volontiers sur un mode aigu, avec plus ou moins une symptomatologie cochléo-vestibulaire,

incitant le patient à consulter directement les urgences, voire le spécialiste en ORL.

84

CONCLUSIONS

Dans notre étude, les médecins interrogés ont montré un bon niveau de diagnostic otoscopique et

audiométrique aux QCM. En revanche, leurs réponses étaient peu concordantes avec les réponses du

panel d’experts au TCS. Les médecins généralistes ont été notamment peu performants sur les

questions relatives aux signes fonctionnels et leur utilisation au sein d’une situation clinique donnée,

les conduisant même souvent à établir un diagnostic otoscopique erroné alors que leur

reconnaissance diagnostique d’un tympan pathologique aux QCM était plutôt bonne. Ces résultats

traduisent un manque de confiance dans leur diagnostique otoscopique liée au manque de

connaissance des causes de surdités de surdités de l’adulte et de leurs signes.

Nous avons vu que ni la durée d’exercice, ni la formation médicale, qu’elle soit initiale ou continue,

théorique ou pratique, n'influait pas significativement sur les résultats. Il semble cependant que

l'expérience clinique améliore la concordance des réponses.

Il nous semblerait intéressant de mesurer l'impact d'une formation sur le dépistage des surdités de

l’adulte par un TCS équivalent à celui de notre étude. Avec un test pré et post formation, nous

pourrions ainsi évaluer l’impact de cette formation sur la pratique des médecins généralistes dans ce

domaine.

85

ANNEXE 1 : Questionnaire d’étude des pratiques sur les surdités de l’adulte

en médecine générale

1) Quelques questions sur vous :

1.1 En quelle année avez-vous soutenu votre thèse ?

1.2 Êtes-vous à l’aise avec l’otoscopie ? Oui très / cela va à peu près / non pas du tout

1.3 Êtes-vous à l’aise avec l’audiométrie ? Oui très / cela va à peu près / non pas du tout

1.4 Vous avez été formé grâce :

A la faculté / en stage / en FMC / par des revues de médecine

1.5 Combien de patients adressez-vous en ORL pour des surdités de l’adulte?

1/semaine 1/mois 1 mois /3 1 mois /6 1/an jamais

2) QCM : Quel est votre diagnostic ?

Chaque image correspond à un diagnostic spécifique. Vous ne disposez pas de l’histoire clinique du

malade. Vous ne pouvez-vous appuyer que sur l’image pour évoquer un diagnostic.

a. Quel est votre diagnostic otoscopique ?

1

A : Otite séromuqueuse

B : Otite phlycténulaire

C : Otite atélectasique

2

A : Un tympan normal

B : Otite atélectasique

C : Otite séromuqueuse

86

3

A : Otospongiose

B : Cholestéatome

C : Otite muqueuse ouverte

4

A : Otospongiose

B : Cholestéatome

C : Tympanosclérose

5

A : Otite séromuqueuse

B : Cholestéatome

C : Otite chronique muqueuse ouverte

6

A : Otite moyenne aigüe

B : Cholestéatome

C : Tympanosclérose

87

7

A : Otospongiose

B : Otite chronique muqueuse ouverte

C : Cholestéatome

b. Quel est votre diagnostic sur le type de surdité ?

Les pertes auditives (en dB) sont en ordonnée, les fréquences testées (en Hz) en abscisse.

X---X courbe de conduction osseuse O O courbe de conduction aérienne

8

A : Une surdité mixte

B : Une surdité de transmission

C : Une surdité de perception

9

A : Un audiogramme normal



10

A : Une surdité mixte



88

3) Test de concordance des Scripts

Ce test contient 5 situations cliniques. Les situations portent sur le diagnostic de surdité.

Chacune des situations contient des informations générales et incomplètes sur un patient.

Dans la 1ère colonne, nous vous suggérons une hypothèse diagnostique plausible.

Dans la 2nde colonne, une information additionnelle sur le patient vous est fournie. Ce que l'on

cherche à savoir, c'est de quelle façon cette nouvelle information influencera l'hypothèse

initialement considérée.

Dans la 3ème colonne vous entourez le chiffre correspondant à votre réponse :

-2 si vous pensez que l’élément ajouté va à l’encontre formelle du diagnostic initialement

posé par nous.

0 si cet élément est neutre.

+2 si vous estimez que cet élément renforce le diagnostic présumé posé.

Situation clinique I

Un homme de 20 ans vous consulte pour une hypoacousie évoluant depuis 1 an

Vous évoquez si cotation

un cholestéatome

1. Le patient a un passé d’otites moyennes aiguës dans l’enfance

-2 -1 0 +1 +2

2. Il rapporte une otorrhée chronique -2 -1 0 +1 +2 3. Un traitement antibio-corticoïdes tarit l’otorrhée

-2 -1 0 +1 +2

4. L’otoscopie est la suivante :

-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2

89

Situation clinique II

Une femme de 30 ans vous consulte pour une hypoacousie évoluant depuis 1 an et 1/2


Une otospongiose

1. Elle évoque des antécédents de surdités dans la famille

-2 -1 0 +1 +2

2. Elle rapporte une otorrhée -2 -1 0 +1 +2 3. L’audiogramme est le suivant :

-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2

90

Situation clinique III



Un neurinome vestibulaire

1. Il présente des vertiges associés -2 -1 0 +1 +2 2. Des acouphènes -2 -1 0 +1 +2 3. L’audiogramme est le suivant :

-2 -1 0 +1 +2

4. L’audiogramme est le suivant :

-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2

91

Situation clinique IV

Une femme de 40 ans vous consulte pour une surdité apparue il y a 15 heures


Une surdité brusque

1. Il présente des vertiges associés -2 -1 0 +1 +2 2. Des acouphènes -2 -1 0 +1 +2 3. L’audiogramme est le suivant :

-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2

92

Situation clinique V

Un homme de 60 ans consulte pour une hypoacousie ancienne


Une presbyacousie

1. Il rapporte des acouphènes associés -2 -1 0 +1 +2 2. L’audiogramme est le suivant :

-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2


-2 -1 0 +1 +2

93

ANNEXE 2 : Réalisation d’un Test de Concordance de Scripts

Etape 1 : Rédaction de la vignette clinique et des items.

Etape 2 : Soumission aux médecins experts (E1 à E5) qui attribuent une note de -2 à +2 à la nouvelle

information (2nde colonne) en fonction du poids qu’ils lui accordent.

Etape 3 : Transformation de la note en crédit pour l’item en divisant le nombre d’experts ayant choisi

une valeur particulière par le nombre d’experts ayant choisi la valeur la plus sélectionnée :

Pour I1 : +1 est la valeur la plus choisie, par 4 experts : +1 donne un crédit de 1 (4/4) ;

+2 est choisie par 1 expert, elle donne un crédit de 0,25 (1/4) ;

-2, -1 et 0 n’ont pas été choisies et donnent un crédit de 0 (0/4).

Etape 4 : Les médecins généralistes (R1 à R74) répondent aux mêmes questions.

Etape 5 : Leurs choix de valeurs est transformés en score à partir du score établi par les experts. Le

score total est la somme du score de chaque item.

Exemple :

Etape 1 : Vignette clinique



un cholestéatome

Le patient a un passé d’otites moyennes aiguës dans l’enfance

-2 -1 0 +1 +2

Il rapporte une otorrhée chronique -2 -1 0 +1 +2 Un traitement antibio-corticoïdes tarit l’otorrhée

-2 -1 0 +1 +2

L’otoscopie est la suivante :

-2 -1 0 +1 +2

L’otoscopie est la suivante :

-2 -1 0 +1 +2

-2 si l’élément ajouté va à l’encontre formelle du diagnostic que nous avions initialement posé.

0 si cet élément est neutre.

+2 si vous estimez que cet élément renforce le diagnostic suspecté.

94

Etape 2 : Attribution des notes par les experts

-2 -1 0 +1 +2


I.1 0 expert 0 expert 0 expert 4 experts 1 expert I.2 0 expert 0 expert 0 expert 3 experts 2 experts I.3 0 expert 0 expert 5 experts 0 expert 0 expert I.4 0 expert 0 expert 0 expert 0 expert 5 experts I.5 4 experts 1 expert 0 expert 0 expert 0 expert

Etape 3 : Etablissement du crédit pour l’item

-2 -1 0 +1 +2


I.1 0/4=0 0/4=0 0/4=0 4/4=1 1/4=0,25 I.2 0/3=0 0/3=0 0/3=0 3/3=1 2/3=0,67 I.3 0/5=0 0/5=0 5/5=1 0/5=0 0/5=0 I.4 0/5=0 0/5=0 0/5=0 0/5=0 5/5=1 I.5 4/4=1 1/4=0,25 0/4=0 0/4=0 0/4=0

Etape 4 : Attribution des notes par les médecins généralistes

R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8


I.1 2 1 0 0 0 1 -1 2 I.2 2 2 -1 1 2 2 0 2 I.3 1 2 0 0 -1 0 -1 -1 I.4 2 2 1 -1 2 2 2 1 I.5 -2 0 2 2 -2 -2 -2 -1

Etape 5 : Etablissement du score des médecins généralistes

R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8


I.1 0,25 1 0 0 0 1 0 0,25 I.2 0,67 0,67 0 1 0,67 0,67 0 0,67 I.3 0 0 1 1 0 1 0 0 I.4 1 1 0 0 1 1 1 0 I.5 1 0 0 0 1 1 1 0,25

Total 2,92 2,67/5 1/5 2/5 2,67/5 4,67/5 2/5 1,17/5

95

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RESUME : Introduction : La surdité est un handicap sensoriel responsable d'un trouble de la communication, parfois invalidant en société. Chez l’enfant, l’audition est une préoccupation importante des intervenants de la petite enfance (dépistage néonatal systématique etc…). En revanche chez l’adulte, elle n’est que rarement recherchée, et les patients ne consultent que lorsque leur état audiométrique est déjà très altéré. Leur prise en charge est d'autant plus performante que le diagnostic de surdité est précoce, comme la réhabilitation audio-prothétique par exemple. Le médecin généraliste est actuellement le premier maillon de la chaine diagnostique et thérapeutique de cette prise en charge. L’objectif de cette étude était d’évaluer les pratiques diagnostiques des médecins généralistes face aux surdités de l’adulte. Sujets et Méthodes : Cette étude prospective incluait 74 médecins généralistes exerçant en Ile de France interrogés au moyen d’un questionnaire à choix multiples (QCM) portant sur des diagnostics otoscopiques et audiométriques et d’un Test de Concordance de Script (TCS) portant sur des situations cliniques de surdité de l’adulte validé par un panel de 5 experts. Résultats : Le score moyen obtenu était de 66,35 % de bonnes réponses aux QCM et de 47,76 % au TCS. Conclusions : Dans notre étude, les médecins généralistes interrogés ont montré un bon niveau de diagnostic otoscopique et audiométrique aux QCM. En revanche, leurs réponses étaient peu concordantes avec celles du panel d’experts au TCS. Ils ont été notamment peu performants sur les questions relatives aux signes fonctionnels et leur utilisation au sein d’une situation clinique donnée, les conduisant souvent à établir un diagnostic otoscopique erroné alors que leur reconnaissance diagnostique d’un tympan pathologique aux QCM était plutôt bonne. Ces résultats traduisent un manque de confiance dans leur diagnostic otoscopique liée au manque de connaissance des causes de surdités de l’adulte et de leurs signes.

TITLE: Deafness in adults. Study of practices in general practice.

ABSTRACT: Introduction: Deafness is a sensory disability responsible for communication disorder, sometimes impairing social life. In children, the hearing is an important concern for all stakeholders in early childhood (systematic neonatal screening, etc.). On the other hand, in the adult, it is rarely tested, and patients do consult when their audiometric status is already badly impaired. But their care is all the better if the deafness diagnosis is made early, as for the audio-prosthetic rehabilitation for example. Today, the general practitioner is the first link of the diagnostic and therapeutic management chain. The objective of this study was to evaluate the diagnostic practices of practitioners in front of deafness in adults. Subjects and methods: this prospective study included 74 practitioners based in “Ile de France” interviewed using a multiple choice questionnaire (MCQ) on otoscopic and audiometric diagnostics and a Script Concordance test (SC) on clinical adult deafness situations validated by a 5 experts panel. Results: The obtained average score was 66.35% of correct answers to the MCQ and 47.76% to the SC. Conclusions: In our study, the surveyed practitioners showed a good level of otoscopic and audiometric diagnosis in the MCQ. However, their answers were not concordant with those of the expert panel in the SC. They have been particularly poorly performing on issues related to functional signs and their use in a given clinical situation, often driving to establish an otoscopic misdiagnosis while their diagnostic recognition of a pathological eardrum in the MCQ was rather good. These results reflect a lack of confidence in their otoscopic diagnosis related to the lack of knowledge of the causes of deafness in adults and their symptoms.

DISCIPLINE : MEDECINE GENERALE

MOTS CLES : Surdités de l’adulte, dépistage, étude de pratique, test de concordance de script

INTITULE ET ADRESSE DE L’UFR : UNIVERSITÉ PARIS V RENE DESCARTES

15, rue de l’école de médecine, 75270 PARIS cedex 06

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