Thieme: Chirurgische Grundlagen · VIII Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Anamnese,Befunderhebung,DokumentationundAufklärung KatjaSchwenzer-Zimmerer,NorbertSchwenzer,MichaelEhrenfeld

VIII Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Anamnese, Befunderhebung, Dokumentation und AufklärungKatja Schwenzer-Zimmerer, Norbert Schwenzer, Michael Ehrenfeld

Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Gesprächsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Spezielle Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Allgemeine Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Familienanamnese – Sozialanamnese . . . . . . . . . . 3

Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Allgemeine körperliche Untersuchung . . . . . . . . . 5Extraorale Untersuchung der Zahn-Mund-Kiefer-Gesichts- und der Halsregion . . . . . . . . . . . 6Intraorale Inspektion, Palpationund Funktionsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Weiterführende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Verdachtsdiagnose und Diagnose . . . . . . . . . . . 14

Therapieplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Pflichten und Rechte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Epikrise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Norbert Schwenzer

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17DIOmed-Aufklärungssystem nach Weissauer . . . . 18Merkblätter für operative Eingriffe im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2 Hygiene und InfektionspräventionPeter Heeg, Dieter Weingart

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Rechtslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Epidemiologie von Infektionen . . . . . . . . . . . . . . 28Ätiologie von Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Erreger-Wirt-Konstellationen . . . . . . . . . . . . . . . 29

Nosokomiale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Standortflora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Erreger orofazialer Infektionen . . . . . . . . . . . . . . 31Infektionsdisposition und Risikofaktoren . . . . . . . 32

Allgemeine Präventionsmaßnahmen . . . . . . . . . 33Desinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Sterilisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Nonkontamination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Technische Präventionsmaßnahmen . . . . . . . . . 46Ausstattung von Behandlungsräumen . . . . . . . . . 47Wasserversorgungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Funktionelle Präventionsmaßnahmen . . . . . . . . 48Präoperative Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . 48Maßnahmen bei Risikopatienten . . . . . . . . . . . . 49Perioperative Antibiotikaprophylaxe derWundinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Intraoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . 53Postoperative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Gesundheitsschutz des Personals . . . . . . . . . . . 54Gesetzliche und normative Grundlagen . . . . . . . . 54Schutzimpfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Hygienische Schutzmaßnahmen . . . . . . . . . . . . 55Postexpositionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . 56


3 Bildgebende VerfahrenStrahlenbiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . 62Jürgen Lutz, Lorenz Jäger, Johann Kummermehr,Maximilian Reiser

Wirkung ionisierender Strahlung . . . . . . . . . . . . 62Onkoradiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Bioeffekte und technischesGefährdungspotenzial der MRT . . . . . . . . . . . . . . 67Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Zahnärztliche Röntgenologie . . . . . . . . . . . . . . 70Martin Rücker, Wolfgang J. Spitzer

Physikalische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Strahlenschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Zahnärztliche Röntgenapparate . . . . . . . . . . . . . 78Filmbasierte Röntgenologie . . . . . . . . . . . . . . . . 84Digitale Röntgenologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Allgemeine Regeln der Bildprojektion . . . . . . . . . 89Qualität von Röntgenaufnahmen . . . . . . . . . . . . 92Intraorale Aufnahmeverfahren . . . . . . . . . . . . . 92

aus: Schwenzer/Ehrenfeld, Chirurgische Grundlagen (ISBN 9783135934044) © 2008 Georg Thieme Verlag KG

IXInhaltsverzeichnis

Extraorale Aufnahmeverfahren . . . . . . . . . . . . . . 99Röntgenbildinterpretation . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Computertomographie,Magnetresonanztomographie und Angiographie 113Jürgen Lutz, Lorenz Jäger, Maximilian Reiser

Übersicht der Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Grundlagen der Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Typische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Nuklearmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Roland Bares, Susanne M. Eschmann

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Prinzip und Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Burghard Norer

Physikalische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Biologische Wirkung von Ultraschall . . . . . . . . . 141Indikation zur Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . 141Interpretation der Echostruktur . . . . . . . . . . . . . 143Transkutane Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Intraorale Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Typische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Stellenwert unter den bildgebenden Verfahren . . . 153Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

3D-Modelle und 3D-Planung . . . . . . . . . . . . . . 154Katja Schwenzer-Zimmerer, Philipp Jürgens undHans-Florian Zeilhofer

Bedeutung der 3D-Verfahren in der MKG-Chirurgie 154Konkrete und abstrakte Modelle . . . . . . . . . . . . 1553D-Datenerfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Datennachbearbeitung und Segmentierung . . . . . 1583D-Visualisierung und virtuelle 3D-Modelle . . . . . 159Reale 3D-Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1603D-Operationsplanungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Navigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

4 WundlehreJohannes Schubert

Entstehung und Formen von Wunden . . . . . . . . 165Definition und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . 165Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Wundformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Folgen der Wundsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . 172Wundblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Wundschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Wundentzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Formen der Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Phasen und molekularbiologische Grundlagender Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Wundheilung im Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Knorpelheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Heilung am Zahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Muskelheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Heilung an Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Gestörte Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Hämatome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Serome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Wundrandnekrosen und -rupturen . . . . . . . . . . . 181Störende Narbenbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Wundbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Vorläufige Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . 183Endgültige Wundbehandlung . . . . . . . . . . . . . . 184


5 Blutung, Blutstillung und TransfusionsmedizinKarsten Gundlach, Michael Ueding

Blutungen und Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . 194Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . 198Postoperative Maßnahmenbei einer Nachblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Transfusionsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Eigenschaften und Indikationenvon Blutkomponenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Durchführung einer Transfusion . . . . . . . . . . . . 206Transfusionsreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212


6 NotfallmedizinUwe Kreimeier, Andreas Schwartz, Klaus Peter

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Grundlagen und allgemeine Notfallsituationen . . 215Elementare Notfalldiagnostik und Therapie . . . . . . 215Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Erfassen der Vitalfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . 215Diagnosefindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Applikationswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Akute und lebensbedrohliche Zustände . . . . . . . 219Akute Bewusstlosigkeit – Koma . . . . . . . . . . . . . 219Akuter Thoraxschmerz und Atemnot . . . . . . . . . . 221

Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Herz-Kreislauf-Stillstand . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Kardiopulmonale Reanimation (CPR) . . . . . . . . . 229

Fachspezifische Notfallsituationen . . . . . . . . . . 232Akute lebensbedrohlicheGesichtsschädelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . 232Mechanische Atemwegsverlegung . . . . . . . . . . . 233Aspiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Akute Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Akuter und chronischer Alkoholabusus . . . . . . . . 234


7 Medikamentöse Schmerztherapie, PrämedikationMarkus E. Mörtl, Karl P. Ittner, Torsten E. Reichert

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Grundlagen der Indikationsstellung . . . . . . . . . . . 238Pharmakologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 239Analgesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Stufenschema der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . 249

Nicht medikamentöse Schmerztherapie . . . . . . . 251Tipps zur Wahl des richtigenAnalgetikums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Zahnbehandlungsangst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Ziele der Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Wahl des Medikamentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

8 AnästhesieLokale Schmerzausschaltung (Lokalanästhesie) . . 255Norbert Schwenzer, Katja Schwenzer-Zimmerer

Prinzip der Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . 255Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Zusammensetzung der Lokalanästhetikalösung . . . 256Pharmakologie der Lokalanästhetika . . . . . . . . . . 256Pharmakologie der gefäßkontrahierenden Zusätze . 260Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Vorbereitung zur Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . 263Auswahl der Injektionslösung . . . . . . . . . . . . . . . 263Vorbereiten der Einstichstelle . . . . . . . . . . . . . . . 265Allgemeine Injektionstechnik . . . . . . . . . . . . . . . 265Oberflächenanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Infiltrations- oder Terminalanästhesie . . . . . . . . . 268Intraligamentäre Injektion . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Leitungsanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Schädelbasisanästhesien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282Perkutane Leitungsanästhesienim Gesicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Lokalanästhesie bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . 284Lokalanästhesie bei entzündlichenProzessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Probleme und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . 285Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Analgosedation und Allgemeinanästhesie . . . . . 291Giovanna A. Lurati Buse, Daniel Scheidegger, Miodrag Filipovic

Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Präoperative Abklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Anästhesierisiko in der Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . 292Sedation und Analgesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Sicherung der Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Komplikationen in der Anästhesie . . . . . . . . . . . 299Anästhesie bei Risikopatienten . . . . . . . . . . . . . 299Die postoperative Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

X Inhaltsverzeichnis


9 Erkrankungen der MundschleimhautRainer Schmelzle, Max Heiland, Norbert Schwenzer

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308Aufbau der gesunden Mundschleimhaut . . . . . . . . 308Definitionen der Schleimhauteffloreszenzen . . . . . 309

Schleimhautreaktionen durch Arzneimittel . . . . 311Toxische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Arzneimittelnebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . 312Allergisch bedingte Schleimhautveränderungen . . . 313Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Viruserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Herpes-simplex-Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Varicella-zoster-Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Coxsackie-Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Humane Papillomaviren (infektiöse Akanthome) . . 317Erkrankungen mit vermuteter viraler Genese . . . . 317

Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Candida-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Bakterielle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Unspezifische bakterielle Infektionen . . . . . . . . . . 323Spezifische bakterielle Infektionen . . . . . . . . . . . 324

Mukositis bei Strahlen- und Zytostatikatherapie . 324

Präkanzerosen der Mundschleimhaut . . . . . . . . 325Leukoplakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325Erythroplakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328Karzinomatöse Veränderungen der Lippe . . . . . . . 328

Andere Verhornungsanomalien . . . . . . . . . . . . 329Leuködem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Traumatische Hyperkeratosen . . . . . . . . . . . . . . 329Leukokeratosis nicotinica palati . . . . . . . . . . . . . 329Lingua geographica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Lingua plicata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Lingua pilosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Glossitis mediana rhombica . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Tumoren und geschwulstähnliche Hyperplasien 331Papillome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Irritationsfibrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Keratoakanthome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Lipome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Lymphangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Schleimretentionszysten . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Geschwulstähnliche Veränderungen . . . . . . . . . . 334Mundhöhlenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Mundschleimhautpigmentierungen . . . . . . . . . . 335Tätowierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Bleisaum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336Sonstige Erkrankungen mit Pigmenteinlagerungen 336Malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Lichen der Mundschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . 337Erythema exsudativum multiforme . . . . . . . . . . 338Pemphigus vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Weitere blasenbildende Erkrankungen mitBeteiligung der Mundhöhle . . . . . . . . . . . . . . . 339

Schleimhautveränderungen beiAllgemeinerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 340Granulomatöse Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . 340

Prothesenbedingte Mundschleimhaut-veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

Veränderungen durch Selbstbeschädigung . . . . 344

Differenzialdiagnostische Aspekte . . . . . . . . . . 346

Medikamentöse Behandlung von Erkrankungender Mundschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347


XIInhaltsverzeichnis


10 AllergienAlexander Hemprich, Torsten W. Remmerbach

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Immunsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Immunreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

Typ-I-Reaktionen (Sofort-Typ) . . . . . . . . . . . . . 353Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

Typ-II-Reaktion(zytotoxischer Typ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Ätiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Typ-III-Reaktion (Immunkomplex- oderArthus-Typ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Typ-IV-Reaktion(Spättyp, zell-mediierter Typ) . . . . . . . . . . . . . 355Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Pseudoallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Spezielle allergologische Diagnostik . . . . . . . . . 358

Prophylaxe und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 358Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

11 Tissue EngineeringSebastian Sauerbier, Rainer Schmelzeisen

Definition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Ex-vivo-Generierung von Gewebe undTransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Metabolische Anforderungen . . . . . . . . . . . . . . . 362Anforderungen an Scaffolds . . . . . . . . . . . . . . . . 362Biomaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Dreidimensionale Struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Mechanische Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . 363Chemie der Oberfläche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Tissue Engineering in der Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Hartgewebe für die Sinusbodenaugmentation . . . 364Weichgewebe – Transplantation vonkultivierter Mundschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . 366Transplantation von kultiviertenautologen Zellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Prälaminieren eines Radialislappens . . . . . . . . . . 366

Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

12 WachstumsfaktorenHenning Schliephake

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Quellen von Wachstumsfaktoren . . . . . . . . . . . . 371

Spezielle Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Platelet-derived Growth Factor (PDGF) . . . . . . . . 371Transforming Growth Factors b (TGFs-b) . . . . . . . 371Basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) . . . . . . . . . 372

Insulin-like Growth Factors (IGFs) . . . . . . . . . . . 373Vascular endothelial Growth Factor (VEGF) . . . . . 373Bone morphogenic Proteins (BMPs) . . . . . . . . . . 374Platelet-rich Plasma (PRP) . . . . . . . . . . . . . . . . 374

Therapeutische Anwendungen . . . . . . . . . . . . 375Xenogene Wachstumsfaktoren . . . . . . . . . . . . . 376Autogene Wachstumsfaktoren . . . . . . . . . . . . . . 376Rekombinant hergestellte Wachstums-faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

Chancen und Perspektiven . . . . . . . . . . . . . . . 378

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

XII Inhaltsverzeichnis


• Der Einstich erfolgt in Höhe der oberen Molaren an derVorderkante des aufsteigenden Astes. Die Einstichstelleliegt in gleicherHöhewiebeiAnästhesie desN. alveolarisinferior, allerdings weiter lateral (Abb. 8.48 und 8.49).

• Die Kanüle wird lateral bis zur Vorderkante des auf-steigenden Astes geführt. Dort wird ein Depot von0,5 ml abgegeben.

Vielfach wird der Bukkalisausschaltung durch Terminal-anästhesie im Bereich des betreffenden Zahnes der Vorzuggegeben (s. a. Abb. 8.20, S. 272).

Isolierte Leitungsanästhesie des N. lingualisDie Anästhesie des N. lingualis erfolgt meist gemeinsammit der Blockade des N. alveolaris inferior. Eine isolierteLingualisausschaltung ist beispielsweise bei operativenEingriffen im Bereich der Zunge erforderlich.Der Nerv verläuft, wie bereits beschrieben, ventral desN. alveolaris inferior und kann durch Abgabe von0,3–0,5 ml Injektionslösung beim Zurückziehen oder be-reits kurz nach dem Einstich der Injektionskanüle ausge-

281Lokale Schmerzausschaltung (Lokalanästhesie)

Abb. 8.45 Lage der Kanüle bei der Anästhesie des N. mentalis. DasForamen mentale öffnet sich nach dorsokranial, sodass der Einstichvon oben kommen muss.

Abb. 8.46 Intraoraler Zugang zum Foramen mentale. Der Einstichliegt in der Umschlagfalte zwischen 1. und 2. Prämolaren.

Abb. 8.47 Extraoraler Zugang zum Foramen mentale, das etwa inder Mitte zwischen Mundwinkel und Unterkieferrand liegt.

Abb. 8.48 Lage der Kanüle an der Außenseite des aufsteigendenAstes zur Leitungsanästhesie des N. buccalis.

Abb. 8.49 Intraorale Einstichstelle. Sie liegt bukkal an der Vorder-kante des aufsteigenden Astes in gleicher Höhe wie bei der Injektionam Foramen mandibulae.


schaltet werden (s. a. Abb. 8.35, S. 277). Wird der Nerv mitder Kanülenspitze berührt, so gibt der Patient häufig, abernicht immer, einen elektrisierenden kurzen Schmerz imBereich der Zunge an.Eine isolierte Ausschaltung des N. lingualis ist auch imdorsalen Mundbodenbereich dort möglich, wo der Nervzungenwärts verläuft. Der Einstich erfolgt bei herausge-streckter Zunge, die mit einem Tupfer fixiert wird, amÜbergang vom Zungenkörper zum Mundboden im hin-teren lateralen Zungendrittel. Auf diese Weise kann eineganze Zungenhälfte anästhesiert werden.

PRAXISTIPP

Bei Eingriffen im anterioren Bereich des Mundbodensist infolge der Überlappung mit der rechten Seiteimmer eine zusätzliche Terminalanästhesie erforder-lich, da nur auf diese Weise eine völlige Schmerzfrei-heit zu erzielen ist.

Anästhesiekombinationen am Unterkiefer

Sollen Unterkieferareale ausgeschaltet werden, die überdie Mittellinie hinausgehen, können die vorgenanntenMethoden der Leitungsanästhesie miteinander kombi-niert und durch Terminalanästhesien erweitert werden.So ist z. B. die Kombination Leitungsanästhesie am Fora-men mandibulae der einen Seite und am Foramen mentaleder Gegenseite dazu geeignet, die Seiten- und Frontzähnesowie die gesamte Unterlippe zu blockieren (Abb. 8.50).Allerdings muss die zusätzliche Blockade des N. buccalisund des N. lingualis beachtet werden, Letztere besondersbei Eingriffen am Mundboden (Abb. 8.51).

Schädelbasisanästhesien

Bei der auch als basale Leitungsunterbrechung bezeichne-ten Schädelbasisanästhesie werden die Trigeminusäste anihrer Austrittsstelle an der Schädelbasis blockiert. DerN.mandibularis wird am Foramen ovale, der N. maxillarisam Foramen rotundum anästhesiert.

MERKE

Durch die Fortschritte in der Allgemeinanästhesiewird von dieser Form der Leitungsunterbrechungnur noch selten Gebrauch gemacht. Sie kommt fürdie zahnärztliche Praxis nicht in Betracht.

In der Klinik kann sie jedoch eine wertvolle Hilfe sein,wenn• eine Lokalanästhesie aus verschiedenen Gründen in derPeripherie nicht möglich ist oder

• schwere Schmerzzustände (Tumorschmerz, Neuralgie)bestehen, bei denen eine längere Blockade erwünschtist.

In der Vergangenheit wurden zahlreiche Methoden be-schrieben. Wir beschränken uns hier jeweils auf die Dar-stellung nur eines bewährten Verfahrens.Für die Schädelbasisanästhesie werden besonders langeKanülen benutzt (Länge 8 cm, Durchmesser 1 mm), dieeinen sog. Schieber besitzen, der sich durch eine Feststell-schraube arretieren lässt und zur Markierung der Ein-stichtiefe dient.

282 8 Anästhesie

Abb. 8.50 Anästhesiebereich nach Leitungsanästhesie am N. al-veolaris inferior rechts und am Foramen mentale links.

Abb. 8.51 Anästhesiebereich nach Betäubung des Unterkiefers biszum Prämolarenbereich links durch Leitungsanästhesie am N. al-veolaris inferior, am N. lingualis rechts und am N. mentalis linkssowie durch Blockade des N. buccalis rechts und Betäubung derlingualen Gingiva links.


Schädelbasisanästhesie des N. mandibularis

• Der Einstich erfolgt am sitzenden oder liegenden Pa-tienten nach vorheriger subkutaner Infiltrationsanäs-thesie an der Unterseite des Jochbogens in dessen Mitte(Methode nach Braun, Abb. 8.52 und 8.53). Man erleich-tert sich die Injektion durch Anzeichnen des Jochbogensund Markierung der Einstichstelle.

• Die senkrecht zur Haut eingestochene Kanüle wird biszur Außenfläche der Lamina lateralis des Flügelfortsat-zes geführt. Hier entsteht Knochenkontakt. Die Kanü-lenspitze liegt jetzt ca.1 cm ventral des Nervenaustritts.Der Schieber wird nun bis zur Haut geführt und dortfixiert.

• Die Kanüle wird zurückgezogen und, ohne die Haut zuverlassen, in einemWinkel von 30° zur ersten Kanülen-richtung nach dorsal geführt, bis der Schieber die Hautberührt. Die Kanülenspitze befindet sich jetzt direkt amForamen ovale, was sich auch durch Parästhesie derUnterlippe und Zunge zeigt.

• Nach Aspiration erfolgt die langsame Injektion von3–4 ml.

PRAXISTIPP

Entsteht bereits kurz nach dem ersten Einstich Kno-chenkontakt, stößt die Kanüle auf den Muskelfort-satz, der durch leichtes Öffnen des Mundes nachventral verlagert werden kann.

Schädelbasisanästhesie des N. maxillaris

• Zunächst wird die Einstichstelle anästhesiert.• Der Einstich zur Blockade des 2. Trigeminusastes erfolgtam Oberrand in der Mitte des Jochbogens (Methodenach Offerhaus, Lindemann, Immenkamp).

• Die mit Schieber versehene Kanüle wird in einemWin-kel von 45° zur Haut nach ventral bis zu einer Tiefe von5,5 cm eingeführt. Die Einstichtiefe wird vorher durchden Schieber markiert, sodass die Kanülenspitze an derFissura orbitalis inferior liegt und die Anästhesielösungin die Fossa pterygopalatina diffundieren kann (Abb.8.54 und 8.55).

• Die Aspiration vor Abgabe des Anästhetikums ist äu-ßerst wichtig. Die injizierte Menge sollte 3–4 ml be-tragen.

• Bei weiterem Vorschieben der Kanüle gelangt man indie Flügelgaumengrube.

Perkutane Leitungsanästhesienim Gesicht

Zur Blockade der das Gesicht sensibel versorgenden Nn.mentales, infraorbitales und frontales sind die perkutanenLeitungsanästhesieverfahren am besten geeignet (Abb.8.56).Typische Indikationen sind Weichgewebeverletzungen,die Entfernung kleiner Tumoren, Probeexzisionen sowieDiagnostik und Heilanästhesien bei Schmerzzuständen:• Eingriffe an den Lippen, z. B. Wundversorgung oder Nar-benkorrekturen, lassen sich durch beidseitige Blockadedes N. infraorbitalis und/oder des N. mentalis mit ge-ringen Mengen an Lokalanästhetika durchführen.

283Lokale Schmerzausschaltung (Lokalanästhesie)

2 1

Abb. 8.52 Führung der Kanüle zur Ausschaltung des N. mandi-bularis am Foramen ovale (Methode nach Braun). Die unterhalb desJochbogens bis zur Lamina lateralis des Keilbeins geführte Kanüle (1)wird nach Markierung der Einstichtiefe mittels eines Schiebers wie-der zurückgezogen und in einem Winkel von 30º zur ersten Ein-stichrichtung bis zum Foramen ovale geführt (2).

Abb. 8.53 Schädelbasisanästhesie am Foramen ovale. Lage derKanüle (Position 2 in Abb. 8.52) am sitzenden Patienten.


Außerdem besteht mit der Multidetector-CT die Möglich-keit mithilfe der multiplanaren Rekonstruktion zusätzlichzu der primären axialen Schichtführung auch sagittale,koronare oder schräge Bildebenen zu rekonstruieren.Hier haben sich mehrere dreidimensionale (3D) Re-konstruktionsverfahren etabliert. Durch Verwendung ei-ner im Softwarepaket neuerer Geräte implementierten„Dental-Software“ lassen sich aus dem dreidimensionalenDatensatz multiple axiale, panoramaartige und parasagit-tale Rekonstruktionen der untersuchten Kieferregion er-zeugen. Diese Anwendung findet eine weite Verbreitungin der Abklärung retinierter Zähne, der Abklärung vonTumoren und v.a. in der Implantologie.

Positronen-Emissionscomputertomographie(PET-CT)Die Kombination eines Positronen-Emissionstomogra-phen (PET) und eines Computertomographen (CT) wurdeim Jahre 2001 zum ersten mal klinisch einsetzbar. Primä-res Entwicklungsziel war es, den funktionellen PET Bil-dern (z. B. Glukosemetabolismus bei Fluor-18-markiertenDeoxyglukose, FDG) die anatomische Information aus derCT hinzuzufügen. Somit soll das PET/CT, in einem Arbeits-gang eine hochwertige Koregistrierung der Funktionsbil-der der PET mit dem anatomischen Bild der CT bringen.Insbesondere in der primären Diagnostik von Tumorender Kieferregion, des Mundbodens und des Gesichtsschä-del sowie in der Rezidivdiagnostik hat sich die PET-CTetabliert.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Kernspin- oder Magnetresonanztomographie (MRT)zählt heute ebenfalls zu den Routineverfahren in derDiagnostik des Ober- und Unterkiefers, des Nasenneben-höhlensystems sowie der Frontobasis. Dabei sei daraufhingewiesen, dass CT und MRT nicht konkurrierende,sondern sich ergänzende Untersuchungsmodalitätensind.

VorteileDie Vorteile der MRT gegenüber der CT sind:• Ein deutlich besserer Weichteilkontrast• Die primäre freie Wahl der Schichtebenen• Die fehlende Exposition gegenüber ionisierender Strah-

lung.

Die hochauflösende MRT bietet mittlerweile auch eineexzellente Ortsauflösung, die eine morphologische Fein-diagnostik erlaubt. Neuere Entwicklungen in der MRT er-möglichen die angiographische Darstellung der Gefäße(Magnetresonanzangiographie = MRA), eine ultraschnelleBildgebung für funktionelle Untersuchungen sowie fürMR-gesteuerte Interventionen.

Digitale Subtraktionsangiographie

Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist zur Beur-teilung der Gefäßversorgung von Tumoren und insbeson-dere der zuführenden Gefäße aus der A. carotis externa alsStandarduntersuchungstechnik etabliert.Vorteile dieses Verfahrens gegenüber der herkömmlichenBlattfilmangiographie sind die überlagerungsfreie Dar-stellung der Gefäße und die Möglichkeit zur gleichzeiti-gen Intervention (z. B. Embolisation, Coiling, Chemoperfu-sion).

Indikationen

Computertomographie

Typische Indikation ist die Diagnostik von Traumata, Ent-zündungen (z. B. Abszess, Phlegmone) und Tumoren inder Gesichtsregion. Dabei sollten die Untersuchungszei-ten bei Prozessen des Zungengrundes, des Mundbodens(Abb. 3.71) und des Pharynx möglichst kurz sein, da dieKooperationsfähigkeit der Patienten meistens einge-schränkt ist und wiederholtes Schlucken oder Bewegun-gen des Patienten zu erheblichen Artefakten in der Bild-gebung führen.Veränderungen des Knochens, wie Knochenarrosionen,lassen sich mit der CT (in der Ausspielung im Knochen-fenster) leicht nachweisen.Weitere Indikationen sind die Diagnostik in der Trau-matologie, da Frakturen und Blutungen genau erfasst wer-den können, und die Beurteilung von Anomalien, wieGaumenspalten oder Zephalozelen. Beim Nachweis vonZelen lassen sich mit der CT neben ossären Defekten der

114 3 Bildgebende Verfahren

Abb. 3.70 3-D Rekonstruktion einer Multidetektor (MD) CT-An-giographie, Volumen Rendering Technique (VRT) schräg sagittal,der supraaortalen Arterien. A. vertebralis im Canalis vertebralis,A. carotis interna und externa.


Frontobasis – den Durchtrittsstellen der Zelen – um-schriebene Weichgewebevermehrungen feststellen. ZurDifferenzierung des Zeleninhalts ist die MRT allerdingsbesser geeignet.Für die Planung der osteoplastischen Versorgungen ossä-rer Defekte, z. B. bei Gaumenspalten oder Traumata, ist dieComputertomographie mithilfe dreidimensionaler Re-konstruktionen erfolgreich einsetzbar (Abb. 3.72)

PRAXISTIPP

Metallische Implantate, prothetische Versorgungenoder Füllungen führen zu Aufhärtungsartefakten,welche die diagnostische Aussagekraft der CT jenach Ausmaß erheblich beeinträchtigen können, so-dass ein Frakturennachweis unmöglich wird. In sol-chen Fällen empfiehlt sich, aus den axial akquiriertenSchichten sekundär koronare oder multiplanare Re-konstruktionen (MPR) zu erzeugen.

Dental-ComputertomographieDie Indikationen zur Dental-CT sind vielfältig und beru-hen auf der gegenüber der Orthopantomographie (OPG)besseren Darstellung von Anatomie und Pathologie desOber- und Unterkiefers. Dies gilt insbesondere für die Be-urteilung der Alveolarkammhöhe und -breite sowie diegenaue Erfassung des Mandibularkanals mit dem Gefäß-Nerven-Bündel.Bei einer fortgeschrittenen Kieferatrophie kann es zu einertransversalen Knochenreduktion kommen, die nicht mitdem OPG erfassbar ist. Diese ist mit dem Dental-CT genaudarstellbar, sodass die Dental-CT zur Planung implantolo-gischer Versorgungen empfohlen wird.Zur Beurteilung der Ausdehnung der Nasenhaupthöhleund insbesondere der Form und Ausdehnung der Kiefer-höhle sowie der Dichte und Struktur des Kieferknochensist die Dental-CT bestens geeignet. Zusätzlich lässt sichmit der Dental-CT der Schwund des Alveolarknochens beiZahnbetterkrankungen bestimmen.Die Möglichkeit der dreidimensionalen Rekonstruktionenwird vor komplexen mund-kiefer-gesichtschirurgischenEingriffen, wie etwa in der Fehlbildungs- und Rekonstruk-tionschirurgie eingesetzt.

Positronen-EmissionscomputertomographieDie Indikationen der PET-CT im Kopf-Halsbereich sindnoch nicht abschließend geklärt. Allerdings hat sich diePET-CT in kurzer Zeit im klinischen Einsatz bewährt, wasbei der Kombination zweier etablierter Verfahren, diekomplementäre Informationen liefern, nicht weiter über-rascht. So haben in den letzten Jahren veröffentlichteStudien gezeigt, dass PET-CT-Untersuchungen durch dieKombination des funktionsorientierten PET-Bildes mit derexakten anatomischen Information der CT-Untersuchungeinen deutlichen Zugewinn an Information bringen.Zu nennen sind hier vor allem onkologische Fragestellun-gen, die Primärtumorsuche im Bereich der Mandibula, derMaxilla, des Mundbodens sowie der Nasenhaupt- und

115Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Angiographie

Abb. 3.71 CT, axial, nach i.v. Kontrastmittelinjektion, Weichteil-fenster. Parapharyngealabszess links mit zentraler flüssigkeitsäqui-valenter Hypodensität (langer Pfeil) und randständigem Enhance-ment (kurzer Pfeil).

Abb. 3.72 Viszerokraniale 3-D Rekonstruktion (VRT) einer MD-Computertomographie, ausgespielt im Knochenfenster. Schrägüber das Gesicht verlaufende Hiebverletzung mit knöcherner Be-teiligung des Os frontale, der medialen und inferioren Orbitawandrechts.


Nebenhöhlen (Abb. 3.73). Insbesondere in der Nachsorgebzw. der Rezidivdiagnostik, bei der die morphologischeBeurteilung nach Operation und/oder Strahlentherapieerschwert sein kann, scheint die PET-CT ihren Stellenwertzu haben.

Magnetresonanztomographie

IndikationenDie MRT des Gesichtsschädels ist bei zahlreichen Frage-stellungen indiziert:• Abklärung entzündlicher Prozesse,• Nachweis benigner und maligner Tumoren, vor allemtumoröser Raumforderungen der Mundhöhle oder in Tei-len des Gesichtschädels (z. B. Nasennebenhöhlen)

• Nachweis frontobasaler Liquorfisteln oder Zephaloze-len,

• Nachweis von Knochenentzündungen• Differenzierung zwischen radiogenen Veränderungen

und Tumorinfiltration des Knochenmarks,• Nachweis von initialen Knocheninfiltrationen durch Tu-

moren.• bildgebende Diagnostik von Arthropathien des Kieferge-lenkes (Abb. 3.74). Neben dem Nachweis arthrotischerVeränderungen (Volumenminderung des Gelenkbin-nenraums, subchondrale Sklerose, Osteophythen undAbflachung des Caput mandibulae und der Fossa man-dibularis) können mit funktionellen MRT-Untersuchun-gen auch Diskopathien erfasst werden.

Als weitere Indikation kann die MRT zur Steuerung derlaserinduzierten interstitiellen Thermotherapien (LITT) vonTumoren eingesetzt werden. Bei diesem Verfahren wer-den Lichtleiter unter MR-Bildgebung platziert und ihre

116 3 Bildgebende Verfahren

a

Abb. 3.73 Patient mit Mundbodenkarzinom.a Im axialen CT nach Kontrastmittelgabe, Nachweis einer raum-

fordernden, kontrastmittelaufnehmende Asymmetrie im ante-rioren Mundboden (Pfeil).

b In der PET zeigt sich eine pathologische Glukosemehranreiche-rung im PET (Pfeil).

c Nach Überlagerung der Schnittbilder (fusionierte PET-CT Bilder)deutliche Deckung der pathologischen Mehrspeicherung im PETmit der Raumforderung im anterioren Mundboden (weißer Pfeil).

b

c


Untersuchung der Hirnnerven

N. olfactorius (N. I)• Prüfung: Testen des Geruchssinns mit Riechstoffen.• Vorkommen: Ausfälle des N. olfactorius kommen bei-spielsweise nach Schädelbasisfrakturen vor.

N. opticus (N. II)• Prüfung: Beurteilung der Isokorie, Untersuchen des Pu-pillenreflexes direkt und konsensuell (Swinging-Flash-light-Tests. Weiterführende Literatur), Prüfen der Kon-

vergenzreaktion, Gesichtsfeldbestimmung, ggf. oph-thalmoskopische Fundoskopie (Abb. 1.7).

• Vorkommen: Ursachen von Ausfällen des Sehnervs kön-nen sein:– Orbita- und Schädelbasisverletzungen,– Tumoren,– Infarkte,– Allgemeinerkrankungen (Retinopathien, Thrombosenbei Diabetes mellitus oder Bluthochdruck) und

– ärztl. Eingriffe (griech.: iatros, Arzt; iatrogen, durchden Arzt verursacht), z. B. Orbitabodenexploration.

N. oculomotorius (N. III)• Innervation: Versorgung aller extraokulären Muskelnmit Ausnahme des M. rectus lateralis und des M. obli-quus superior, Innervation der Mm. ciliaris und const-rictor pupillae.

• Paresesymptomatik: Bei Nervendefekt besteht eine Ein-schränkung der Aufwärts-, Abwärts- und Innenbewe-gung des Auges. Es kommt zur Ptosis des Oberlides undzu Doppelbildern. Die direkte und konsensuelle Pupil-lenreaktion fehlt.

• Prüfung: durch orientierende Perimetrie sowie Prüfungder Pupillenreaktion.

• Vorkommen: s.u.

8 1 Anamnese, Befunderhebung, Dokumentation und Aufklärung

a

Abb. 1.6 Palpation der Kaumuskulatur und des Kiefergelenkes.a Palpation des M. masseter auf beiden Seiten.b Palpation des M. pterygoideus lateralis im Seitenvergleich.c Bimanuelle Palpation des Mundbodens. Diese Untersuchungs-technik ist vor allem bei Raumforderungen notwendig.

d Palpation des Venter posterior des M. digastricus im Seitenver-gleich.

e Palpation des Kiefergelenkes bei langsamer Mundöffnung. DasKiefergelenk kann auch mit dem Stethoskop auskultiert werden.

b c

d e

Abb. 1.7 Fundoskopie mit dem Augenspiegel.


N. trochlearis (N. IV)• Innervation: Versorgt den M. obliquus superior.• Paresesymptomatik: Bei Ausfall entstehen Doppelbilderbeim Blick nach unten und innen (Abb. 1.8).

• Vorkommen: Doppelbilder durch Ausfälle der Hirnner-ven entstehen am häufigsten aufgrund von Tumorenoder Hirnschädigungen.

MERKE

In der Praxis des Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen be-ruhen Doppelbilder meist nicht auf einer Nervenver-letzung, sondern entweder auf einer Orbitaverlet-zung mit Muskeleinklemmung oder auf einer Bulbus-verlagerung nach Volumenänderung der Orbitaein-geweide.

N. trigeminus (N. V)• Innervation: Der V. Hirnnerv ist der wichtigste sensibleGesichtsnerv. Er versorgt die nasalen und konjunktiva-len Schleimhäute sowie die Nasennebenhöhlenschleim-häute und Teile des Trommelfells sensibel (Berührung,Schmerz, Temperatur, Druck, Vibration etc.). Außerdemführt er vom N. facialis stammende Geschmacksfasernfür die Zunge mit. Durch den N. trigeminus erfolgt darü-ber hinaus die motorische Versorgung der Kaumuskula-

tur sowie der Mm. tensor tympani und tensor veli pa-latini.

• Prüfung: Die Untersuchung der Sensibilität erfolgt durchTests der drei Nervenstämme (N. ophthalmicus, N. ma-xillaris, N. mandibularis) im Seitenvergleich. Das Unter-suchungsinstrument muss bei der Dokumentation an-gegeben werden. Die Untersuchung muss zentral imjeweiligen Innervationsgebiet erfolgen. Bei Ausfällenmuss der betroffene Bereich mit Angabe der Größe (inmm/cm) dokumentiert werden, am besten durch Ein-zeichnen in ein Gesichtsschema.– Zur Testung der Spitz-stumpf-Diskriminierungwird dieHaut z. B. mit dem spitzen oder stumpfen Ende derzahnärztlichen Sonde berührt (Abb. 1.9a und b). DerPatient darf hierbei das Sondenende nicht sehen!

– Die Berührungswahrnehmung wird durch leichtes Be-streichen der Haut mit einem Watteträger getestet(Abb. 1.9c).

– Die Zwei-Punkt-Diskriminierung wird mit dem Stech-zirkel oder der zahnärztlichen Pinzette überprüft. Eswird der geringste fühlbare Abstand zwischen zweiPunkten festgestellt und im Seitenvergleich vermes-sen (Abb. 1.9d). In gleicher Weise sind intraorale Sen-sibilitätsprüfungen im Bereich der Schleimhäutemög-lich.

9Untersuchung

M. obliquus superior (IV) M. rectus inferior (III)M. rectus inferior (III)

M. rectus lateralis (VI)

M. rectus medialis (III)

M. rectus lateralis (VI)

M. obliquus inferior (III) M. rectus superior (III)M. rectus superior (III)

M. rectussuperior (III)

M. obliquusinferior (III)

Blick nach rechts oben Blick nach links oben

M. obliquusinferior (III)

M. rectussuperior (III)

M. rectuslateralis (VI)

M. rectusmedialis (III)

Blick nach rechts Blick nach links

M. rectusmedialis (III)

M. rectuslateralis (VI)

M. rectusinferior (III)

M. obliquussuperior (IV)

Blick nach rechts unten Blick nach links unten

M. obliquussuperior(IV)

M. rectusinferior (III)

re. li.

Abb. 1.8 Schematische Darstellung derAugenstellung in den sechs diagnostischenBlickrichtungen, bei denen sich eine Läh-mung der führenden Augenmuskeln amdeutlichsten darstellt. Unter dem jeweiligenAuge ist der für die Bulbusbewegung indiese Richtung hauptverantwortliche Mus-kel angegeben.


– Der N. lingualis führt Geschmacksfasern für dieZunge, die aus dem VII. Hirnnerv (Intermedius-Anteil)stammen. Bei der Untersuchung des N. lingualis wirddaher zusätzlich eine Gustometrie durchgeführt, umAusfälle des Geschmackssinns festzustellen (s. Gusto-metrie). Davon zu unterscheiden ist die Trigeminus-reizung mit Ammoniak.

MERKE

Die Dokumentation und Verlaufskontrolle von Ner-venschädigungen ist erforderlich bei:•Frakturen: z. B. Jochbeinfraktur (Schädigung des N.infraorbitalis) oder Unterkieferfraktur (Schädigungdes N. alveolaris inferior),

• iatrogenen Nervenschäden: z. B. Weisheitszahnent-fernung (Schädigung der Nn. alveolaris inferiorund lingualis), Wurzelspitzenresektion, Lokalanäs-thesie, Dysgnathieoperation,

•Tumoren oder Entzündungen im Nervenverlauf (Vin-cent-Phänomen bei Knochenentzündung des Un-terkiefers).

N. abducens (N. VI)• Innervation: Der N. abducens innerviert den M. rectuslateralis.

• Paresesymptomatik: Bei seinem Ausfall entstehen Dop-pelbilder durch Einschränkung der Abduktion (Abb.1.8).

N. facialis (N. VII)• Innervation:– Motorisch versorgt der N. facialis die mimische Mus-kulatur und den M. stapedius im Mittelohr. Hierbeiwird die Stirn bilateral (von der gleichen und der ge-genüber liegenden Gehirnseite) versorgt, sodass eineLähmung der Stirn nur durch eine Störung des N. fa-cialis in Bereich seines Verlaufs vom Austritt aus dem

Kleinhirnbrückenwinkel bis zu seiner Verästelung inder Peripherie möglich wird. Die unteren zwei Dritteldes Gesichtes werden vom kontralateralen motor-ischen Kortex innerviert.

– Gustatorisch versorgt der Intermedius-Anteil desN. facialis die vorderen zwei Drittel der Zunge.

– Sekretorisch versorgt der N. facialis die Tränen-, Sub-lingual- und Submandibulardrüsen.

• Prüfung: Die motorische Prüfung erfolgt durch Ausfüh-rung von mimischen Bewegungen wie Stirnrunzeln,Pfeifen, Grinsen etc. (Abb. 1.10). Bei der Gustometriewerden die Geschmacksempfindungen für süß, sauer,salzig und bitter in abnehmender Verdünnung geprüft.

• Vorkommen: Eine Fazialisparese kann durch Tumoren,Verletzungen oder idiopathisch (ohne erkennbare Ur-sache) entstehen.

FEHLER UND GEFAHREN

Gefährdung des Mundastes bei extraoralem Opera-tionszugang zum Unterkiefer.

N. vestibulocochlearis (N. VIII)• Innervation: Versorgung von Gehör- und Gleichge-wichtsorgan.

• Paresesymptomatik: Bei Schädigung treten Taubheit,Schwindel und Ohrgeräusche auf.

• Prüfung: durch orientierenden Hörtest (z. B. Fingerrei-ben).

N. glossopharyngeus (N. IX)• Innervation: sensible (taktile) und sensorische (gustato-rische) Versorgung des hinteren Zungendrittels und sek-retorische Versorgung der Glandula parotidea.

• Paresesymptomatik: Bei Ausfall ist der Würgereflex ge-stört.

10 1 Anamnese, Befunderhebung, Dokumentation und Aufklärung

a

Abb. 1.9 Klinische Prüfung der Sensorikdes N. trigeminus: a u. b Spitz-stumpf-Diskriminierung mit der zahnärztlichenSonde (stumpfes und spitzes Ende) im Sei-tenvergleich, c Prüfung der Berührungs-empfindung mit dem ausgezogenen Wat-teträger im Seitenvergleich, d Bestimmungder Zwei-Punkt-Diskriminierung im Seiten-vergleich.

b

c d


N. vagus (N. X)• Innervation: Der N. vagus versorgt motorisch die palati-nale, pharyngeale und laryngeale Muskulatur. Sensibelversorgt er Rachen, Kehlkopf, unteren Schlund, Speise-röhre und Magen sowie Teile des äußeren Gehörgangs.Außerdem ist der N. vagus der Hauptnerv des parasym-pathischen Nervensystems mit Versorgung der innerenOrgane von Thorax und Abdomen bis zur linken Kolon-flexur.

• Paresesymptomatik: Bei Ausfall kommt es zu Heiserkeit,zur Deviation des Gaumensegels zur gesunden Seitesowie zu einer Störung des Würgereflexes. Bei einsei-tiger Schädigung des N. recurrens tritt durch Lähmungeines Stimmbandes Heiserkeit auf. Eine beidseitige Stö-rung kann zu ernsthaften Atembehinderungen führen(unter Umständen Tracheotomie indiziert).

• Prüfung: In der Laryngoskopie ist jeweils die Parame-dianstellung (bei längerem Bestehen die sog. Kadaver-stellung) des betroffenen Stimmbandes sichtbar.

• Vorkommen: Der N. recurrens kann während einer Aus-räumung der Halslymphknoten (Neck-Dissection) beiTumorerkrankungen oder während einer Schilddrüsen-operation (häufigste Ursache) geschädigt werden.

HINTERGRUND

An der Geschmackswahrnehmung sind drei Hirnner-ven beteiligt: der N. facialis – N. VII (N. intermedius),der N. glossopharyngeus – N. IX – und der N. vagus –N. X. Der Geschmackseindruck wird zusätzlich überden Geruchssinn, den N. olfactorius (N. I) vermittelt(Aromen, wie Kaffee). Die Geschmacksknospen kön-nen die Geschmacksqualitäten süß, sauer, salzig undbitter wahrnehmen. Dabei sind die einzelnen Ge-schmacksqualitäten lokal unterschiedlich stark aus-geprägt. Geschmacksrezeptoren kommen in derMundhöhle auf der Zunge, im Rachen bis hin zumKehlkopf vor.

N. accessorius (N. XI)• Innervation:Der N. accessorius innerviert motorisch denM. sternocleidomastoideus und den M. trapezius.

• Paresesymptomatik: Bei Ausfall kann der Arm seitlichnicht über die Horizontale gehoben und die Schulterkaum angehoben werden.

• Vorkommen: Am häufigsten tritt die periphere Schädi-gung des N. accessorius nach radikaler Neck Dissectionauf. Dazu muss der Nerv oft mitreseziert werden. Diebetroffenen Patienten können in gewissem Ausmaßdurch krankengymnastische Übungen Ersatzmuskelnaktivieren.

11Untersuchung

a

Abb. 1.10 Prüfung der Funktion des N.facialis.a Stirn runzeln.b Augenschluss.c Mundspitzen, Pfeifen.d Mund breit ziehen.

b

c d


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Thieme: Chirurgische Grundlagen · VIII Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Anamnese,Befunderhebung,DokumentationundAufklärung KatjaSchwenzer-Zimmerer,NorbertSchwenzer,MichaelEhrenfeld