Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Nouvelles recommandations dans le traitement des infections urinaires

Congrès international de médecine pluridisciplinaire GAMMARTH, 25-26 septembre 2010

M. CHAKROUNService des Maladies InfectieusesCHU F. Bourguiba- 5019 Monastir.

2

IntroductionLes infections urinaires représentent un motif fréquent de consultation et d’hospitalisation.Fréquence plus élevée chez la femme : > 30% Femmes font au moins un épisode d’IU au cours de leur vie. 2ème cause d’infections et de consommation d’antibiotiques.La PNA est potentiellement grave : Morbidité +++ : 10 -14% des admissions1ère cause de septicémie

Recommandations STPI

afssaps et AFU 2008afssaps et AFU 2008

33

Cathéter U, lithiase, uropathie

obstructive, RPM >100 ml, vessie

neurologique, fistule urinaire, RVU, Ice

rénale, néphropathie, polykystose,

transplanté rénal.

Diabète Immunodépression Grossesse Sujet âgé

Sujet masculin

Terminologie Femme : Jeune < 65 ou > 65 ans sans comorbidité

Non enceinte, en bonne santé apparente.

Sans antécédents pathologiques, explorations normalesIU simple

44

Agent causal

Profil de sensibilité aux antibiotiques

Sepsis Choc septique

Suppuration du parenchyme rénal

Anomalies obstructives des voies urinaires

Insuffisance rénale aigue

Terrain à risque : Diabète, immunodépression…

Infection urinaire sévère

55

Bactériologie

66

Diagnostic : bandelette urinaire

VPN = 99 %VPN = 99 %VPN = 99 %VPN = 99 %

6

Indications

Cystite simple

Surveillance femme enceinte

En complément d’ECBU

Limites : Nitrites (-) 3%

• Urines < 4 H, diurétiques

• Streptocoque, Entérocoque

• S. saprophyticus

• Acinetobacter

2008

77

- ≥ 103 unités formant colonies (UFC)/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus.- ≥ 105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque);- ≥ 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites

Diagnostic : ECBU2008

8

Cystites aiguës simples

Bandelette urinaire

Fosfomycine-Trométamol DU1ère intention

2ème intention FQ 1 jou

FQ 3 jou

Furanes 5 j

Notamment si suspicion de

S. saprophyticus(< 30 ans, nitrites -)

2008

Inactive sur S. saprophyticus

(< 30 ans, nitrites -)

99

Femme < 65 ans, pas de grossesse, pas de fièvre, pas d’uropathie, pas de diabète ni d’ID.

Signes < 4 joursPossibilité de contrôle post

thérapeutique

Cystites aiguës

Fosfomycine- trométamol

3 g

Ciprofloxacine 500 mg

Ofloxacine 400 mg

Loméfloxacine 400 mg/j

Norfloxacine 800 mg/j

Nitrofurantoïne 300 mg/j

Dose unique

Traitement de 3 jours

Traitement de 5 jours

compliquéesECBU + AntibiogrammeTraitement de 7 jours

• Nitrofurantoïne Traitement de 5 jours

• Ofloxacine• Céfixime • Ciprofloxacine• Cotrimoxazole, ou

amoxicilline

simples

1010

Traitement systématique chez toute femme enceinte

Guidé par les résultats de l’ECBU

Amoxicilline, Co-amoxiclav (sauf risque accouchement imminent), céfixime, nitrofurantoïne, pivmecillinam, cotrimoxazole (sauf premier trimestre).

Durée : 5 jours, sauf nitrofurantoïne : 7 jours

Non recommandés : Traitement court ou monodose

ECBU : 8 à 10 jours suivant l’arrêt du traitement + BU mensuelle

Bactériurie asymptomatique

Indications du traitement : grossesse, greffe rénale, avant intervention urologique

BA de la femme enceinte

11

Prophylaxie des cystites récidivantes

Cystite récidivante≥ 4 épisodes / 12 mois consécutifs

Analyse et prise en charge des facteurs de risque

Cystites très fréquentes

Cystites récidivantes peu fréquentes

Cystite récidivante survenant après rapport sexuel

Antiobioprophylaxie

post- coïtale

Possibilité d’une antibioprophylaxie continue (durée minimale de 6 mois) :nitrofurantoïne ou cotrimoxazole

Pas d’antibioprophylaxie

Traitement de l’épisode

Echo + mesure RPMBilan uro-dynamiqueCystoscopie

Recherche systématique facteurs favorisant

2008

1212

TMP+SMX 1 cp (80/400 mg) / J 6 mois

NITROFURANTOINE 50 – 100 mg / J 6 mois

NORFLOXACINE 200 mg / J 6 mois

Doses utilisées = doses sub-inhibitrices ¼ ou 1/5 dose curative

Prophylaxie des cystites récidivantes

Oestrogénothérapie locale:

Colpotrophine X 6 semaines

Trophygil 1 ov / j 3 S/mois

Femme ménopausée

1313

Canneberge

(Vaccinium macrocarpon)

La canneberge :petite plante (Vaccinium marocarpon) qui pousse presque exclusivement en Amérique du nord et utilisée depuis plusieurs année dans la prévention des infections urinaires. Elle empêcherait la fixation des bactéries à la paroi urothéliale, inhibant ainsi leur multiplication. La majorité des études sur la canneberge a été réalisé avec E. coli.

Hibiscus sabdariffa :Etude sur 40 femmesRécidives à 6 mois : 0,89 ±1,32 vs 0,25 ±0,55 (p<0,001)

Prophylaxie non antibiotique des cystites récidivantes

2008

1414

PNA : Quand hospitaliser ?

1515

Molécules à prescrire en première intention

Molécules ayant une pharmacocinétique favorable et un taux de

résistance primaire faible :

Aminosides (IM/IV) : gentamicine,

Fluoroquinolones (PO/IV) : ciprofloxacine, ofloxacine,

C3G parentérales (IM/IV) : céfotaxime, ceftriaxone.

Chez l’homme : meilleure diffusion prostatique

Fluoroquinolones +++

Recommandations STPI

2002

1616

Antibiothérapie de première intention

Formes cliniques Molécules

PNA de la femme jeune Aminoside ou FQ

PNA de la femme enceinte C3G

PNA du diabétique FQ ou C3G

PNA du sujet âgé FQ ou C3G

PNA de l’immunodépriméFQ ou C3G + Aminoside*

* Formule de Cockroft : (140-âge) x P(kg) / Créatininémie (μmol/l)

Recommandations STPI

2002

Recommandations STPI

2002

1717

Antibiothérapie de deuxième intention et association d’antibiotique

Antibiotiques pouvant être prescrits après résultats de l’antibiogramme :Cotrimoxazole, ampicilline, co-amoxiclav C1G : céfapirine, céfazoline

Relais PO : Céfixime, SAUF forme compliquée, ID, diabétique, sujet âgé.

Indications d’association d’antibiotique : Formes initialement graves, rétention purulente. Germes multi résistants. PNA de l’immunodéprimé. Septicémie : si ID ou germes nosocomiaux, état de choc. Infections polymicrobiennes.

Durée de l’association : 1 à 3 jours

Recommandations STPI

2002

400 mg/jBD : 40-50%Pic sérique : 5 à 10Cc U : 50-100 X Cc S

1818

Evaluation et durée de l’antibiothérapie

Formes cliniques Durées

PNA non compliquée de la femme jeune 7 - 10 jours

PNA de l’homme ± orchiépididymite, du diabétique et du sujet âgé

14 jours

PNA compliquée 21 jours

PNA et immunodépression 14 – 28 jours

PNA femme enceinte 14 – 21 jours

PNA associée à une prostatite aiguë 3 – 6 sem*

PNA associée à une prostatite chronique 6 – 12 sem**

Nouvelles recommandations (Afsaaps 2008) * Prostatite aiguë : 3 – 4 Sem

**Prostatite chronique : 4 – 6 Sem

Evaluation clinique et biologiqueECBU : 72 heures, arrêt du traitement (?) et 4-6

semaines après.

1919

Forme sévère : antibiothérapie parentérale :• C3G + aminoside• OU Fluoroquinolone + aminoside

puis relais oral :• Fluoroquinolone ou cotrimoxazoleForme non sévère : Fluoroquinolone voie orale d’emblée

Une prescription antérieure (< 6 mois) de FQ risque de sélection de souches moins sensibles ne pas les prescrire de façon répétée

chez le même patientLes C3G par voie orale ne sont pas recommandéesPas de Cotrimoxazole en traitement probabiliste

Le dosage des PSA à la phase aigue n’est pas recommandé L’augmentation des PSA (inconstante : 60%, Nlisation : 3-6 mois) ne constitue

pas un critère diagnostique.Dosage de PSA : 6 mois après l’épisode si âge > 50 ans

Traitement des prostatites

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Questions ? ~ Réponses !

Vous pouvez consulter le texte long des recommandations nationales sur :

www.infectiologie.org.tn