EXAMENS SANS RENDEZ-VOUS ET SANS PRÉPARATION

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES OBLIGATOIRES

EXAMENS AVEC RENDEZ-VOUS (INSTRUCTIONS AU VERSO)

* Les examens échographiques et Doppler en cabinet privé ne sont pas couverts par la RAMQ, ils sont aux frais du patient.

THORAX

c Poumons

c Hémi-thorax D G

c Sternum

ABDOMENc Simple

c Inc. multiples

DIVERSc Série métastique

c Âge osseux

c Mesure membres inférieurs (scanographie)

c Autre site / examen :

TÊTE ET COUc Crâne

c Sinus

c Massif facial

c Orbites

c Tissus mous du cou

RACHIS

c Colonne cervicale

c Colonne dorsale

c Colonne lombo-sacrée

c Bassin

c Sacrum et coccyx

c Sacro-iliaques

MEMBRES SUPÉRIEURS

c Art. acromio-claviculaires D G

c Épaule D G

c Clavicule D G

c Omoplate D G

c Humérus D G

c Coude D G

c Avant-bras D G

c Poignet D G

c Main D G

c Doigt D G Préciser :

MEMBRES INFÉRIEURS

c Hanche D G

c Fémur D G

c Genou D G

c Rotule D G

c Jambe D G

c Cheville D G

c Talon (calcanéum) D G

c Pied D G

c Orteil D G Préciser :

MAMMOGRAPHIE

c Dépistage

c Diagnostique

c Masse palpable

c Autres symptômes :

EXAMENS DIGESTIFS / SCOPIEc Déglutition / œsophage

c Repas baryté (œsophage + estomac)

c Étude du grêle

c Lavement baryté

OSTÉODENSITOMÉTRIE

c Ostéodensitométrie

INFILTRATIONS

c Épaule D G

c Coude D G

c Hanche D G

c Genou D G

c Bris calcaire D G

c Bloc foraminal D G

c Bloc facettaire D G

c Autre site : D G

ÉCHOGRAPHIE*c Abdominale

c Pelvienne

c Testiculaire

c Thyroïdienne

c Mammaire D G

c Cardiaque

c Autre site :

DOPPLER*c Veineux D G

c Artériel D G

c Cervico-encéphalique

c Autre site :

Signature : C.C. :

# permis : Date :

Nom, prénom : _____________________________

Date de naissance : _________________________

Numéro de téléphone : ______________________

RAPPORT URGENT DEMANDÉ :

c Téléphone :

c Fax :

Si positif, référer : c Hôpital c Bureau

c Allergie à l’iode ?

c Anticoagulants oraux ?

c MI c MS

c MI c MS

Délai de lecture : c STAT c 4 h c 24 h

Lundi au vendredi - 7 h 30 à 20 h | Bientôt ouvert les samedis et dimanches T 819 375.5553 F 819 376.6554 radiologie3r.com

Date :

Heure :

LAVEMENT BARYTÉ DOUBLE CONTRASTE

DEUX JOURS AVANT VOTRE EXAMEN

Attention : Communiquer avec nous avant de commencer la préparation si vous souffrez d’insuffi sance rénale sévère.

Aliments permis : Jus de pomme / raisin / tomates, jus d’orange sans pulpe, bouillon et consommé, œufs, pâtes alimentaires blanches, poulet ou poisson bouilli (sans épices), viande en purée (aliments pour bébé), riz, biscottes, toasts Melba, biscuits soda, Jell-O, liqueurs douces, thé ou café sans lait, pain blanc grillé avec margarine.

Aliments interdits : Tous les fruits, les légumes et les salades, les produits laitiers et les viandes solides, les confi tures et les noix, les fi bres et les aliments épicés, le pain brun, le pain blanc frais et les céréales multigrains.

Se procurer en pharmacie (sans prescription)• Une boite de deux (2) sachets de Pico-Salax • Deux (2) comprimés de Dulcolax 5 mg

SI VOTRE RENDEZ-VOUS EST EN AVANT-MIDI

LA VEILLE DE VOTRE EXAMENAu lever, prendre un déjeuner léger (pain blanc grillé avec margarine, liquides clairs). Par la suite, diète liquide seulement (eau, bouillons clairs, jus clairs sans pulpe, boissons gazeuses claires, Jell-O, Gatorade, thé, café noir ou tisane).

À 15:00 : Prendre le premier sachet de Pico-Salax dans 250 ml d’eau. Boire beaucoup d’eau et de liquides permis.

À 16:30 : Prendre 2 x 5 mg de Dulcolax (10 mg total) avec un peu d’eau.

À 18:00 : Prendre le second sachet de Pico-Salax.

LE JOUR DE VOTRE EXAMENDemeurer à jeun jusqu’à votre examen. Vous pouvez prendre votre médication avec un peu d’eau.

SI VOTRE RENDEZ-VOUS EST EN APRÈS-MIDI

LA VEILLE DE VOTRE EXAMENAu lever, prendre un déjeuner léger (pain blanc grillé avec margarine, liquides clairs). Par la suite, diète liquide seulement (eau, bouillons clairs, jus clairs sans pulpe, boissons gazeuses claires, Jell-O, Gatorade, thé, café noir ou tisane).

À 18:00 : Prendre le premier sachet de Pico-Salax dans 250 ml d’eau.Boire beaucoup d’eau et de liquides permis.

À 22:00 : Prendre 2 x 5 mg de Dulcolax (10 mg total) avec un peu d’eau.

LE JOUR DE VOTRE EXAMEN

À 08:00 : Prendre le second sachet de Pico-Salax dans 250 ml d’eau.Boire beaucoup d’eau et de liquides parmi ceux permis.

À 10 :00 : Cesser de boire des liquides.

Si désiré, vous pouvez prendre un déjeuner léger 30 minutes avant l’heure de l’examen (pain blanc grillé, et boire un peu de liquide).

DÉGLUTITION/ŒSOPHAGE | REPAS BARYTÉ |ÉTUDE DU GRÊLEÊtre à jeun depuis minuit, sans boire ou manger jusqu’à l’examen. Toutefois, il est permis de prendre vos médicaments avec un peu d’eau le matin de l’examen. Si le rendez-vous est en après-midi, prendre un déjeuner léger avant 7:00 du matin.

Une fois l’examen terminé, boire beaucoup d’eau pour éliminer le baryum.

MAMMOGRAPHIENe pas appliquer de déodorant, de poudre ou de crème sur les seins et les aisselles le jour de l’examen.

OSTÉODENSITOMÉTRIEVous ne devez pas subir d’examen avec baryum (lavement baryté, grêle, scan) ou en médecine nucléaire 2 semaines avant l’examen.

Ne pas prendre de comprimé de calcium la veille et le jour de l’examen.

ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALEÊtre à jeun 5 heures avant l’examen, sans boire, ni manger, ni fumer, ni mâcher de gomme.

ÉCHOGRAPHIE PELVIENNEVous pouvez boire et manger normalement. Une heure et demie avant votre examen, boire 3 grands verres d’eau (total 750 ml). Ne pas uriner jusqu’à l’examen.

COMMENT S’Y RENDRE

INSTRUCTIONS ET PRÉPARATION POUR EXAMENS

1785, boulevard du Carmel, bureau 106 Trois- Rivières (Québec) G8Z 3R8(voisin du CHRTR Sainte-Marie)

T 819 375.5553 F 819 376.6554

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