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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 303–305

Fait clinique

Thrombose coronaire distale compliquant une leucémie aiguëlymphoblastique traitée par asparaginase

Distal coronary thrombosis during l-asparaginase treatment for an acute lymbloblastic leukaemia

J.-B. Fraison a, P. Calvet b, I. Domnisoru a, S. Altamiranda a, H. Vernhet-Kovacsik c, A. Saad a,P. Gallay d, J.-L. Reny e, P. Berdague f,∗

a Service d’hématologie, CH Béziers, 2, rue Valentin-Haüy, 34525 Béziers cedex, Franceb Service de pharmacie, CH Béziers, 2, rue Valentin-Haüy, 34525 Béziers cedex, France

c Service d’imagerie médicale, CHRU Arnaud-De-Villeneuve, 34295 Montpellier, Franced Service de cardiologie, clinique du millénaire, 34000 Montpellier, France

e Service de médecine interne, CH Béziers, 2, rue Valentin-Haüy, 34525 Béziers cedex, Francef Service de cardiologie, CH Béziers, 2, rue Valentin-Haüy, 34525 Béziers cedex, France

Recu le 28 avril 2010 ; accepté le 18 avril 2011Disponible sur Internet le 10 mai 2011

ésumé

Un homme de 53 ans est traité pour une leucémie aiguë lymphoblastique par l-asparaginase avec perfusions d’antithrombine au cours duraitement chimiothérapique. Un électrocardiogramme systématique montre une ischémie sous-épicardique sans douleurs ni élévation de la tro-onine. L’échocardiographie et l’IRM cardiaque montrent un thrombus apical avec nécrose myocardique à l’IRM. La coronarographie révèlene occlusion distale de l’artère interventriculaire antérieure sur coronaires saines. Après anti-coagulation, une régression du thrombus apicalst observée. Des manifestations thrombotiques atypiques et asymptomatiques peuvent survenir sous asparaginase nécessitant une surveillancelectrocardiographique. Les chimiothérapies potentiellement responsables de thrombose artérielle sont rappelées.

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Infarctus du myocarde ; Thrombose coronaire ; Asparaginase ; Leucémie aiguë lymphoblastique ; Anticoagulant

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A 53-year-old man is treated by l-asparaginase for an acute lymphoblastic leukaemia. He received anti thrombin infusions. A systematiclectrocardiogram showed an asymptomatic subepicardium ischemia without troponin elevation. Echocardiography and heart magnetic resonance

maging showed an apical thrombus facing a zone of myocardial necrosis. A thrombus regression was observed under anticoagulation. Atypicalnd asymptomatic coronary thrombosis may occur following l-asparaginase treatment. Regular electrocardiogram monitoring is proposed alonghis treatment. Arterial thrombosis associated with anti tumor chemotherapies are reviewed.

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eywords: Myocardial infarct; Coronary thrombosis; Asparaginase; Acute lym

. Cas clinique

En septembre 2008, un homme de 53 ans, sans facteurs deisques cardiovasculaires est hospitalisé pour altération de l’étaténéral et découverte d’une pancytopénie aiguë. Le diagnos-

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : philippe.berdague@ch-beziers.fr (P. Berdague).

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003-3928/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ancard.2011.04.005

lastic leukaemia; Anticoagulant

ic de leucémie aiguë lymphoblastique est retenu. Le patient aecu les chimiothérapies classiques (protocole GRAALL) poura phase d’induction et d’entretien. Le traitement par asparagi-ase a été administré les 24 décembre 2008, 13 janvier 2009 et3 février 2009 responsable de baisse transitoire jusqu’à 9 % de’antithrombine nécessitant deux perfusions d’antithrombine.

Lors du bilan pré-greffe, le 14 janvier 2009, l’électro-ardiogramme en rythme sinusal s’est modifié avec apparition’une ischémie sous épicardique apicale (onde T diphasique

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Fig. 1. IRM cardiaque en coupe transversale avec injection de contraste(séquence tardive) montrant un thrombus apical mesurant 30 mm en hypersignalTl

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1 (flèche blanche) et un rehaussement tardif du myocarde de l’apex ventricu-aire gauche (flèche noire) évocateur d’une ischémie myocardique septo-apicale.

n V3 et négative en V4–V5) sans douleurs thoraciques.’échographie cardiaque transthoracique montrait dans le ven-ricule gauche un thrombus apical de 30 mm de diamètre aveckinésie apicale. La troponine était à 0,01 ng/mL. Le bilanardiaque initial ne montrait aucune anomalie. Le 16 janvier009, une IRM cardiaque (Fig. 1) montrait une akinésie etn thrombus apical avec rehaussement tardif en faveur d’uneschémie myocardique récente. Le 22 janvier 202009, la coro-arographie (Fig. 2) visualisait un réseau coronaire sain avec

ne occlusion distale de l’artère interventriculaire antérieure.n traitement par fondaparinux 7,5 mg/jour associée à de

’aspirine 100 mg par jour et du bisoprolol 5 mg par jour est

ig. 2. Coronarographie montrant une occlusion distale du segment 3 de l’artèrenterventriculaire antérieure (flèche) avec des artères coronaires saines.

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et d’Angéiologie 61 (2012) 303–305

ébuté. Le diamètre du thrombus diminuait à 12 mm le 5 mars009.

Le patient décédait dans les suites d’une allogreffe le 19 mai009.

. Commentaires

Lors du traitement par asparaginase, la thrombose coronairest exceptionnelle avec deux cas d’infarctus du myocarde symp-omatique décrits par Fragasso et al. [1] et Saviola et al. [2].otre observation se distingue par le caractère asymptoma-

ique du syndrome coronaire aigu découvert fortuitement. Leshromboses veineuses profondes (TVP) sont des complicationslus fréquentes lors du traitement par asparaginase. L’incidencees TVP varie de 1,7 à 36,7 % [3]. Les TVP surviennent aprèsne moyenne de quatre injections [4]. Les facteurs de risqueont la leucémie, les traitements (asparaginase et corticothéra-ie), les cathéters centraux et la thrombophilie [3,5]. Les TVPiègent sur cathéter, aux membres inférieurs (35 %) et supé-ieurs (25 %), au poumon (15 %) et au cerveau (25 %) [4]. Dans’étude PARKAA, quatre thromboses siègent dans l’oreilletteroite [3]. L’asparaginase entraîne un déficit en asparaginentracellulaire induisant la mort cellulaire des cellules lympho-lastiques humaines. L’asparaginase entraîne aussi une baisseu fibrinogène et de l’anti-thrombine ce qui augmente le risquehrombotique [4].

Le traitement préventif des thromboses consiste à perfusere l’antithrombine si le taux est inférieur à 60 % avec une anti-oagulation par héparine intraveineuse à 100 UI/kg par jour sies plaquettes sont supérieures à 20 g/l [4]. Le traitement curatifonsiste à une anticoagulation efficace. Mais, lors du déficit enntithrombine, les héparines ont une efficacité diminuée car ellesgissent en se liant à l’antithrombine. Une résistance à l’héparinest suspectée quand le temps de céphaline activée est normal enépit de doses croissantes [6]. En pratique, les doses d’héparineeuvent être augmentées [5].

D’autres chimiothérapies peuvent être responsables dehromboses artérielles comme le 5 fluoro–uracile, la mitoxan-rone, l’idarubicine, la vincristine, la vinblastine, la capécitabine,a pentostatine, l’étoposide, le paclitaxel et le cisplatine [7].

En conclusion, lors d’un traitement par asparaginase, uneurveillance régulière de l’électrocardiogramme nous semblemportante, lors de déficits même transitoires en antithrom-ine, en raison du risque de survenue même asymptomatiquee thrombose coronaire.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

1] Fragasso G, Pastore MR, Vicari A, Chierchia SL, Pozza G. Myocar-dial infarction in a patient with acute lymphoblastic leukemia duringl-asparaginase therapy. Am J Haematol 1995;48:136–7.

ologie

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[6] Guermazi S, Znazen R. Resistance to curative treatment by unfractionned

J.-B. Fraison et al. / Annales de Cardi

2] Saviola A, Luppi M, Potenza L, Morselli M, Bresciani P, Ferrari A, et al.Myocardial ischemia in a patient with acute lymphoblastic leukaemia duringl-asparaginase therapy. Eur J Haematol 2004;72:71–2.

3] Payne JH, Vora AJ. Thrombosis and acute lymphoblastic leukaemia. Br JHaematol 2007;138:430–45.

4] Hunallt-Berger M, Chevalier P, Delain M, Bulabois CE, Bologna S, Ber-nard M, et al. Changes in antithrombin and fibrinogen levels duringinduction chemotherapy with l-asparaginase in adult patients with acutelymphoblastic leukaemia or lymphoblastic lymphoma. Use of supportive

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et d’Angéiologie 61 (2012) 303–305 305

coagulation therapy and clinical outcome: the CAPELAL study. Haemato-logica 2008:1488–94.

5] Patnaik MM, Moll S. Inherited antithrombin deficiency: a review. Haemo-philia 2008;14:1229–39.

heparin. Rev Med Interne. 2009;30(4):331–4. Epub 2008 Sep 23.7] Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence,

treatment and prevention. Drug Saf 2000;22(4):263–302.