J Radiol 2008;89:803-5© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2008

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fait clinique

ORL

Thrombose de la loge caverneuse secondaire à une sinusite

S Nagi (1), C Kaddour (2), R Jeribi (1), Z Marrakchi-Turki (3), A Ben Yahmed (1), L Skandrani (2), C Ben Slama (3) et M Ben Hamouda (1)

es sinusites aiguës de l’adulte dansleur forme habituelle (maxillaire et/ou frontale ne nécessitent pas d’exa-

men d’imagerie. Cependant, certaineslocalisations, ethmoïdale ou sphénoïdale,peuvent être à l’origine de complicationsneurologiques sévères du fait de la proxi-mité immédiate des sinus caverneux, duparenchyme cérébral et des nerfs optiques.Nous rapportons ici le cas d’une pansinusitecompliquée d’une thrombose du sinus vei-neux caverneux et de la carotide interne.

Observation

Mlle MH âgée de 27 ans, diabétique insu-linodépendante depuis 12 ans, a consultépour une tuméfaction chaude et doulou-reuse de l’hémiface gauche apparue depuisune semaine. À l’examen, la patiente étaitfébrile à 38,5

°

, et présentait un œdème péri-orbitaire, un chémosis et une exophtalmiegauches. L’examen neurologique était sansanomalie avec notamment absence deparalysie oculomotrice. Le fond d’œil arévélé une thrombose de la veine centralede la rétine. Le bilan biologique a montréun syndrome inflammatoire et une hyper-leucocytose à 16 000 éléments/mm

3

. Leshémocultures étaient négatives. Une TDMcérébrale a été réalisée, elle a montré uncomblement quasi-total des cavités naso-sinusiennes gauches, une infiltration de lagraisse périorbitaire et un épaississementdu muscle droit interne homolatéral. Laloge caverneuse gauche était large et

convexe vers le dehors et accusait un dé-faut de rehaussement après injection deproduit de contraste iodé, seules ses paroisse sont rehaussées

(fig. 1)

. L’analyse desfenêtres osseuses n’a pas montré de lyseosseuse des parois sinusiennes ou de la ba-se du crâne. Le diagnostic de pansinusitegauche compliquée d’une thrombose dela loge caverneuse a été retenu. Une mu-cormycose a été évoquée devant le contex-te clinique de diabète et l’extension lelong du trajet du trijumeau. Cependant iln’y avait pas de lyse osseuse des parois si-nusiennes et orbitaires ou de la base ducrâne ni d’extension au niveau de la fosseinfra-temporale. L’étude du prélèvementsinusien n’a pas confirmé ce diagnostic.La patiente a été mise sous traitement an-ticoagulant et antibiotique. L’évolution aété marquée à J5 de traitement par l’appa-rition brutale d’une hémiparésie droitetotale et proportionnelle associée à une at-teinte du III extrinsèque et du VI gauches.Une IRM a été pratiquée

(fig. 2)

confir-mant la thrombose de la loge caverneusegauche, en montrant son élargissement etson aspect hétérogène en T2 et le rehaus-sement périphérique ménageant des zo-nes thrombosées. Au sein de la loge caver-neuse gauche, l’artère carotide interneoccluse a perdu son aspect hypointensehabituel de « vide de signal » sur les sé-quences pondérées en écho de spin T1 etT2. Ceci a été confirmé sur la séquenced’angiographie par résonance magnétique(angio-MR) artérielle en temps de vol(TOF3D) par l’absence de visualisationde flux au niveau de l’artère carotide internegauche dans ses segments intrapétreux etintracaverneux. Cet examen a par ailleursmontré le comblement nasosinusien gauchefortement rehaussé, l’infiltration du mus-cle droit interne paraissant hypertrophiéet de bords flous, et l’exophtalmie du côtégauche. Par ailleurs, la prise de contraste dela loge caverneuse s’étend en arrière

dans l’angle ponto-cérébelleux gauchele long du trajet du nerf trijumeau jus-qu’à son origine apparente au niveau dela face antéro-latérale de la protubérance.L’injection de gadolinium permet égale-ment de révéler un plexus basilaire rétrocli-val épaissi et fortement rehaussé donc per-méable. L’évolution a été favorable soustraitement anticoagulant et antibiotiqueavec disparition du syndrome infectieuxet des signes locaux. Néanmoins, la pa-tiente a gardé une hémiparésie droiteséquellaire.

Discussion

La thrombose de la loge caverneuse étaitune pathologie fréquente avant l’aire del’antibiothérapie avec une mortalité de

Key words:

Cavernous sinus. Thrombosis. Carotid artery. CT. MR.

Mots-clés :

Sinus caverneux. Thrombose. Artère carotide. Tomodensitométrie. Imagerie par résonance magnétique.

L

(1) Service de Neuroradiologie, Institut National de Neurologie, La Rabta 1007, Tunis, Tunisie. (2) Service d’Anesthésie-Réanimation, Institut National de Neuro-logie, La Rabta 1007, Tunis, Tunisie. (3) Service d’Endo-crinologie, Institut National de Nutrition, La Rabta 1007, Tunis, Tunisie.Correspondance : S Nagi, 2, rue de la Mer Méditerranée, Cité Navigation, Ariana 2080, Tunis, Tunisie. E-mail : sonia.nagi@rns.tn

Fig. 1 : TDM cérébrale, coupe axiale avec injection de produit de contraste iodé.Comblement des cavités naso-sinusiennes gauches et épaissis-sement du muscle droit interne homolatéral. Loge caverneuse gauche élargie et convexe vers le dehors, restant hypodense après l’injection de produit de contraste.

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100 % (1). Avec les traitements antibio-tiques ce taux a diminué pour atteindreactuellement des pourcentages entre 23et 50 % avec toutefois des séquelles oph-talmologiques et neurologiques dans plusde la moitié des cas (2). La sinusite sphé-noïdale et l’éthmoïdite constituent lacause la plus fréquente de thrombosecaverneuse. Les autres causes sont repré-sentées par l’otite moyenne, la mastoïditeet les infections dentaires (1).Le germe le plus souvent en cause est lestaphylocoque

aureus

, ailleurs, il peut s’agirdu pneumocoque, de bacilles gram néga-tifs et d’anaérobies. Néanmoins, l’examenbactériologique est négatif dans 33 à 50 %des cas (3), comme c’était le cas pour notreobservation. Les signes cliniques sont prin-cipalement dus à l’obstruction de la veineophtalmique supérieure : exophtalmie dou-

loureuse, chémosis et œdème péri-orbitaire.Une paralysie des nerfs oculomoteurs oudu nerf trijumeau peut être associée (4).L’atteinte du côté controlatéral apparaîttardivement et signe la propagation del’infection à travers les sinus intercaverneux(5). La TDM cérébrale est souvent deman-dée en première intention. Elle est réaliséesans et avec injection de produit de contrasteà la recherche d’un défaut d’opacificationou d’un rehaussement hétérogène de laloge caverneuse, d’un élargissement avecbombement de son bord latéral, d’uneprise de contraste de ses parois traduisantl’existence d’un réseau veineux de sup-pléance, ainsi que d’éventuels signes indi-rects orbitaires (exophtalmie, densificationde la graisse intra-orbitaire, dilatation dela veine ophtalmique dont l’opacificationpeut être incomplète en cas de thrombose)

(6). L’analyse en fenêtres osseuses des ca-vités nasosinusiennes et des rochers doitêtre systématique. Elle permet de confirmerle point de départ de l’infection et d’enpréciser l’extension anatomique locorégio-nale (7). En IRM (1, 6), la loge caverneuseapparaît élargie, isointense à la substancegrise en T1, et anormalement hyperintenseet hétérogène en T2 (8). Après injectionde produit de contraste, apparaît un re-haussement de la partie non thromboséede la loge caverneuse ainsi que des paroisméningées (9, 10). Cet examen permet ladétection des complications intracrâniennesinfectieuses (extension à la loge hypo-physaire, pachyméningite, empyèmeépi ou sous-dural, abcès cérébral) et vas-culaires (thrombose des autres sinus du-re-mériens, ischémie parenchymateuseartérielle et / ou veineuse) (9, 10). La réali-

Fig. 2 : IRM cérébrale.a-b Coupes axiales en pondérations T2 (a), T1 (b). Comblement nasosinusien gauche hyperintense en T2, isointense en T1.

Hypertrophie du muscle droit interne gauche avec exophtalmie homolatérale. Loge caverneuse gauche élargie, hétérogène en T2 et isointense en T1. Absence d’hyposignal de flux de l’artère carotide interne intra-caverneuse gauche évoquant sa thrombose.

c Coupe axiale pondération T1. Loge caverneuse gauche élargie, isointense avec absence de l’hyposignal de flux de l’artère carotide interne intra-caverneuse gauche par comparaison au côté droit.

d, e Coupes coronales en pondération T1 avant (d) et après injection de gadolinium (e). Rehaussement intense du comblement naso-sinu-sien gauche. Rehaussement des parois de la loge caverneuse gauche ménageant des zones thrombosées. Ce rehaussement s’étendant en arrière le long du trajet du nerf trijumeau homolatéral.

f Angio-MR artérielle en temps de vol TOF3D. Absence de visualisation du signal de l’artère carotide interne gauche confirmant sa thrombose.

a b cd e f

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sation d’une séquence angio-MR artérielleest nécessaire. Elle permet de rechercher desanomalies au niveau de l’artère carotideinterne : rétrécissement, occlusion, dilata-tion anévrysmale ou fistule carotido-caverneuse (11, 12). Dans notre observa-tion, nous avons noté une thrombose del’artère carotide interne homolatérale.Le traitement des thromboses veineusescaverneuses doit être précoce. Il est essen-tiellement médical à base d’antibiothérapieà large spectre. En dehors d’une throm-bose associée de l’artère carotide intraca-verneuse, la place de l’héparinothérapiedans la thrombose de la loge caverneuseest discutée (1). Un traitement chirurgicalest souvent proposé en association au traite-ment médical. Il peut s’agir d’une sphé-noïdotomie en cas de sphénoïdite et de mas-toïdectomie en cas de mastoïdite.

Conclusion

La thrombose de la loge caverneuse d’ori-gine sinusienne est une pathologie rare,

mais grave. Le diagnostic repose sur desarguments cliniques et doit être confirmépar l’imagerie. Celle-ci permet de plus larecherche d’une étiologie et d’éventuellescomplications intracrâniennes associées.

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