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J Radiol 2006;87:1696-9 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés fait clinique digestive Thrombose portale calcifiée dans le suivi d’un shunt porto-cave : aspect échographique et diagnostic différentiel E Danse (1) et Y Horsmans (2) n dépit du développement majeur de la résonance magnétique et de la tomodensitométrie hépatiques, l’échographie reste une méthode d’ima- gerie très fréquemment utilisée dans le bilan initial et le suivi des affections hé- pato-biliaires (1). Au cours de ces exa- mens échographiques, des calcifications peuvent être décelées au sein du réseau porte, sous la forme de fines images hype- réchogènes le long des axes périportaux. Ces calcifications sont décrites en cas d’hypertension portale au long cours éventuellement en association avec une thrombose porte. Nous décrivons le cas d’une patiente chez laquelle des calcifica- tions portales sont apparues en périphérie d’une thrombose porte survenue après la réalisation d’un shunt porto-cave chirur- gical, les calcifications ayant été initiale- ment repérées en échographie. La présen- tation de ce cas est l’occasion de revoir le thème des calcifications portales et de dis- cuter les différentes causes d’artéfacts hy- peréchogènes le long des axes péripor- taux. Observation Madame S, âgée de 70 ans, présente une hé- patopathie chronique non A non B diagnos- tiquée en 1974 et pour laquelle le virus C sera mis en évidence au cours du suivi. L’évolution vers la cirrhose se complique de signes d’hypertension portale, associée à de multiples épisodes d’hémorragie digestive sur rupture de varices oesophagiennes. Pour prévenir la récidive de ces hémor- ragies digestives, un shunt porto-cave chi- rurgical est réalisé en 1982. La patiente fait alors l’objet d’un suivi médical rapproché comprenant des échographies Doppler couleur annuelles. La perméabilité du shunt porto-cave est évaluée lors de ces exa- mens échographiques. Lors d’un contrôle échographique, l’attention est retenue par la présence de multiples formations hyper- échogènes avec masque acoustique posté- rieur développées tout au long du trajet pré- sumé des branches portales intra-hépatiques (fig. 1). Les branches portes sont larges ; aucun flux porte intra-hépatique n’y est identifié. Une thrombose complète du ré- seau porte massivement calcifiée est alors suspectée. L’examen tomodensitométrique permet de confirmer la thrombose portale extensive et la suspicion échographique de calcifications développées dans tout le réseau porte au-delà de la zone du shunt porto-cave latéro-latéral (fig. 2 et 3). Discussion L’échographie est la méthode d’approche le plus fréquemment utilisée dans le bilan et le suivi des affections hépatiques chro- niques et dans le suivi des shunts porto- caves chirurgicaux et trans-hépatiques (1-3). L’analyse systématique du foie et de son réseau porte peut conduire à la mise en évidence d’images hyperéchogènes le long des espaces portes faisant évoquer des calcifications dans le système porte. Les images hyperéchogènes générées par les calcifications du réseau porte doivent être distinguées des artéfacts causés par la présence de gaz dans le système porte ou dans les voies biliaires, des calculs des voies biliaires intra hépatiques, des arté- facts en queue de comète décrits en cas d’antécédent de pathologie biliaire, des images en rail observés en cas de fibrose péri portale prononcée suite à une schisto- somiase ou par des calcifications du ré- seau artériel hépatique. Calcifications portales Celles-ci sont constituées de dépôts calciques localisés soit au sein d’un thrombus porte Abstract Résumé Calcified portal vein thrombosis in the follow-up of surgical portocaval shunt: sonographic findings and differential diagnosis J Radiol 2006;87:1696-9 The case of a patient with large hepatic calcifications along the portal vascular network caused by long-standing portal vein thrombosis is presented. These calcifications appeared in extended portal thrombosis and were confirmed in follow-up for a surgical portocaval shunt related to portal hypertension. The differential diagnosis should distinguish these from hyperechoic patterns observed along the periportal vascular network, including intraductal biliary stones, portal venous gas, gas in the biliary tract, biliary comet tail artifacts, periportal fibrosis in parasi- tosis, and calcifications of the hepatic arteries. Nous présentons le cas d’une patiente chez laquelle de larges calcifi- cations hépatiques ont été observées dans le lit portal. Elles sont apparues au cours de l’évolution d’une thrombose porte consécutive à un shunt porto-cave chirurgical. Ces calcifications portales ont été initialement identifiées en échographie et confirmées par un bilan tomodensitométrique. Elles sont à distinguer des autres causes d’images hyperéchogènes développés le long des axes vasculaires portaux, telles que les calculs des voies biliaires intra-hépatiques, l’aéroportie, l’aérobilie, les artéfacts en queue de comète biliaires, la fibrose périportale sur parasitose et les calcifications des artères hépatiques. Key words: Portal vein. Abnormalities. Portosystemic shunt. Sonography. Mots-clés : Veine porte. Anomalies. Shunts porto-systémiques. Échographie. E (1) Département de Radiologie, (2) Service de Gastroen- térologie, Cliniques Universitaires St-Luc, Université Catholique de Louvain, av Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique, Correspondance : E Danse E-mail : [email protected]

Thrombose portale calcifiée dans le suivi d’un shunt porto-cave: aspect échographique et diagnostic différentiel

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Page 1: Thrombose portale calcifiée dans le suivi d’un shunt porto-cave: aspect échographique et diagnostic différentiel

J Radiol 2006;87:1696-9© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés fait clinique digestive

Thrombose portale calcifiée dans le suivi d’un shunt porto-cave : aspect échographique et diagnostic différentiel

E Danse (1) et Y Horsmans (2)

n dépit du développement majeurde la résonance magnétique et de latomodensitométrie hépatiques,

l’échographie reste une méthode d’ima-gerie très fréquemment utilisée dans lebilan initial et le suivi des affections hé-pato-biliaires (1). Au cours de ces exa-mens échographiques, des calcificationspeuvent être décelées au sein du réseauporte, sous la forme de fines images hype-réchogènes le long des axes périportaux.Ces calcifications sont décrites en casd’hypertension portale au long courséventuellement en association avec unethrombose porte. Nous décrivons le casd’une patiente chez laquelle des calcifica-tions portales sont apparues en périphéried’une thrombose porte survenue après laréalisation d’un shunt porto-cave chirur-gical, les calcifications ayant été initiale-ment repérées en échographie. La présen-tation de ce cas est l’occasion de revoir lethème des calcifications portales et de dis-cuter les différentes causes d’artéfacts hy-peréchogènes le long des axes péripor-taux.

ObservationMadame S, âgée de 70 ans, présente une hé-patopathie chronique non A non B diagnos-tiquée en 1974 et pour laquelle le virus Csera mis en évidence au cours du suivi.L’évolution vers la cirrhose se complique designes d’hypertension portale, associée à demultiples épisodes d’hémorragie digestivesur rupture de varices oesophagiennes.Pour prévenir la récidive de ces hémor-ragies digestives, un shunt porto-cave chi-rurgical est réalisé en 1982. La patiente faitalors l’objet d’un suivi médical rapprochécomprenant des échographies Dopplercouleur annuelles. La perméabilité dushunt porto-cave est évaluée lors de ces exa-mens échographiques. Lors d’un contrôleéchographique, l’attention est retenue par laprésence de multiples formations hyper-échogènes avec masque acoustique posté-rieur développées tout au long du trajet pré-sumé des branches portales intra-hépatiques(fig. 1). Les branches portes sont larges ;aucun flux porte intra-hépatique n’y estidentifié. Une thrombose complète du ré-seau porte massivement calcifiée est alorssuspectée. L’examen tomodensitométriquepermet de confirmer la thrombose portaleextensive et la suspicion échographique decalcifications développées dans tout le

réseau porte au-delà de la zone du shuntporto-cave latéro-latéral (fig. 2 et 3).

DiscussionL’échographie est la méthode d’approchele plus fréquemment utilisée dans le bilanet le suivi des affections hépatiques chro-niques et dans le suivi des shunts porto-caves chirurgicaux et trans-hépatiques (1-3).L’analyse systématique du foie et de sonréseau porte peut conduire à la mise enévidence d’images hyperéchogènes lelong des espaces portes faisant évoquerdes calcifications dans le système porte.Les images hyperéchogènes générées parles calcifications du réseau porte doiventêtre distinguées des artéfacts causés par laprésence de gaz dans le système porte oudans les voies biliaires, des calculs desvoies biliaires intra hépatiques, des arté-facts en queue de comète décrits en casd’antécédent de pathologie biliaire, desimages en rail observés en cas de fibrosepéri portale prononcée suite à une schisto-somiase ou par des calcifications du ré-seau artériel hépatique.

Calcifications portalesCelles-ci sont constituées de dépôts calciqueslocalisés soit au sein d’un thrombus porte

Abstract RésuméCalcified portal vein thrombosis in the follow-up of surgical portocaval shunt: sonographic findings and differential diagnosisJ Radiol 2006;87:1696-9

The case of a patient with large hepatic calcifications along the portal vascular network caused by long-standing portal vein thrombosis is presented. These calcifications appeared in extended portal thrombosis and were confirmed in follow-up for a surgical portocaval shunt related to portal hypertension. The differential diagnosis should distinguish these from hyperechoic patterns observed along the periportal vascular network, including intraductal biliary stones, portal venous gas, gas in the biliary tract, biliary comet tail artifacts, periportal fibrosis in parasi-tosis, and calcifications of the hepatic arteries.

Nous présentons le cas d’une patiente chez laquelle de larges calcifi-cations hépatiques ont été observées dans le lit portal. Elles sont apparues au cours de l’évolution d’une thrombose porte consécutive à un shunt porto-cave chirurgical. Ces calcifications portales ont été initialement identifiées en échographie et confirmées par un bilan tomodensitométrique. Elles sont à distinguer des autres causes d’images hyperéchogènes développés le long des axes vasculaires portaux, telles que les calculs des voies biliaires intra-hépatiques, l’aéroportie, l’aérobilie, les artéfacts en queue de comète biliaires, la fibrose périportale sur parasitose et les calcifications des artères hépatiques.

Key words: Portal vein. Abnormalities. Portosystemic shunt. Sonography.

Mots-clés : Veine porte. Anomalies. Shunts porto-systémiques. Échographie.

E

(1) Département de Radiologie, (2) Service de Gastroen-térologie, Cliniques Universitaires St-Luc, Université Catholique de Louvain, av Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique,Correspondance : E DanseE-mail : [email protected]

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E Danse, Y Horsmans Thrombose portale calcifiée dans le suivi d’un shunt porto-cave : aspect échographique et diagnostic différentiel

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Fig. 1 : Bilan échographique de l’abdomen supérieur.

a-b Artéfacts hyperéchogènes le long du trajet présumé du réseau porte.

Fig. 1: Sonographic workup of upper abdomen.

a-b Hyperechogenic artifacts along the presumed protal vascular network.

Fig. 2 : Bilan tomodensitométrique de l’abdomen supérieur.a Thrombose du système porte et calcifications périphériques du thrombus.b Perméabilité du shunt porto-cave chirurgical (flèche).

Fig. 2: Tomodensitometric workup of the upper abdomen.a Thrombosis of the portal system and peripheral calcifications of the thrombus.b Permeability of the surgical portocaval shunt (arrow).

Fig. 3 : Reconstruction multilplanaire frontale de l’abdomen supé-rieur montrant les calcifications extensives du réseau porte.

Fig. 3: Frontal multiplane reconstruction of the upper abdomen showing the extensive calcifications of the portal network.

a b

a b

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E Danse, Y Horsmans

soit dans l’intima et/ou la média de la pa-roi veineuse elle-même. Ces calcificationsportales apparaissent en cas d’hyperten-sion portale avec ou sans cirrhose, tellesque celles observées dans le cadre du syn-drome de Banti (hypertension portaleidiopathique sans atteinte du parenchy-me hépatique) (4-7). On décrit aussi descalcifications portales dans l’évolutiond’une pyléphlébite. Dans ce contexte, lescalcifications se localisent dans l’intimaou la média de la veine porte (8). Des cal-cifications de la paroi veineuse ont étéégalement observées dans le suivi à longterme de shunts porto-caves systémiques,avec ou sans association à une thrombosede l’axe portal calcifié (9). L’apparition deces calcifications pariétales paraît favori-sée par les contraintes mécaniques liées aushunt, ce qui conduit en histologie à unépaississement et une sclérose de l’intimaet de la média du réseau porte (9). Pourcertaines équipes, le facteur déclenchantdes calcifications se trouve dans le fait quele shunt porto-systémique a entraîné uneartérialisation du réseau porte (10, 11). Laveine porte pédiculaire est anastomosée àla veine cave par une anastomose termino-latérale. Le réseau porte plus distal estalors alimenté par voie artérielle, habi-tuellement via un greffon veineux entrel’aorte et le tronc porte distal (10-12).Dans ce cas, il a été montré que cette arté-rialisation portale produit une dilatationanévrysmale du réseau porte en raisonde l’augmentation du flux portal intra-hépatique et du contexte d’athérosclérose(12). Cette dilatation anévrysmale portalese complique parfois d’une thromboseportale qui elle-même se calcifie. Cetteévolution a été comparée à celle rencon-trée dans d’autres systèmes à haute pres-sion tels que le réseau pulmonaire en casde shunt intra-cardiaque (12). Dans notrecas, les calcifications sont particulière-ment abondantes comme elles ont été rap-portées récemment dans deux cas dethromboses portales apparues 20 ansaprès la réalisation d’un shunt porto-systémique (9). Les calcifications portalesont également été décrites en dehors ducontexte de l’hypertension portale chezdes nouveaux-nés porteurs d’anomalieschromosomiques multiples et léthales oudans les suites d’un cathétérisme de laveine ombilicale (13, 14).Les calcifications portes sont rarementdétectées sur des clichés simples ; ellessont suspectées en échographie et confir-mées en tomodensitométrie (TDM) (4-7).

Ces calcifications se traduisent en écho-graphie par des échos linéaires intenses lelong des parois veineuses, accompagnéshabituellement de masques acoustiquespostérieurs (5-7). En TDM, les dépôts cal-ciques ont un aspect curviligne qui mimedes calcifications vasculaires (4, 9). Les dé-pôts calciques sont rarement massifs (6).Ces calcifications portales peuvent mas-quer la thrombose porte que ce soit enéchographie ou en TDM (4). Cette absen-ce de détection préalable de la thrombosepeut contribuer à une évolution fatale encas de transplantation hépatique. Dans cecontexte, les décès sont attribués à lathrombose masquée initialement et auxconséquences de la thrombectomie (4).D’autres invoquent la mauvaise qualitéde l’anastomose veineuse liée au terraincalcifié bien que cette dernière hypothèseait été récemment contestée (9, 10, 15).

AéroportieL’aéroportie est due à la présence de gazdans le réseau porte. Elle a une topogra-phie habituellement périphérique et estobservée dans l’ensemble du foie. Les bul-les de gaz, mobiles, s’orientent du hilevers la périphérie et se déplacent rapide-ment suivant la direction du flux portal(16, 17). Leur visualisation est plus aiséeen échographie qu’en tomodensitométrie,en raison de la petite taille des particulesgazeuses et en raison de leur impédanceacoustique élevée (18-20). En mode Dop-pler, le passage de ces bulles de gaz génèredes artéfacts sonores de haute énergie (les« spikes-artefacts ») (17, 21).

AérobilieElle se définit par la présence de gaz dansles voies biliaires. Elle est consécutive à lamise en communication du système biliaireet des voies digestives, plus volontiers aprèsune sphinctérotomie endoscopique, unmontage chirurgical, ou en cas de fistulespontanée dans le décours d’un iléus bi-liaire (22, 23). L’aérobilie s’observe dansl’ensemble de l’arbre biliaire mais elle aune localisation préférentiellement péri-hilaire et dans les parties les plus antérieuresdu foie (lobe gauche en décubitus dorsal)(24). Le mouvement des bulles de gaz,nettement plus lent que celui observé encas d’aéroportie, est visible en temps réelen échographie, lors du changement deposition du patient.

Calculs des voies biliairesIls produisent des images hyperéchogènesintrabiliaires. L’échographie est une tech-nique sensible pour la recherche de cal-culs des voies biliaires avec une sensibilitéde l’ordre de 75 à 80 % (25, 26). Les calculsdes voies biliaires se présentent comme desformations hyperéchogènes de taille variable(centimétriques ou infra-centimétriques), laprésence d’un cône d’ombre acoustique pos-térieur étant inconstante et dépendante dela position du calcul par rapport au fais-ceau acoustique.

Artéfacts en queue de comète biliairesCeux-ci sont de petite taille, non mobiles, ob-servés dans le réseau biliaire intra-hépatique.Ils sont associés à un antécédent patholo-gique biliaire dans plus de 90 % des cas(27). Ces artéfacts sont similaires à ceuxobservés au niveau de la vésicule en casd’adénomyomatose. Ils trouveraient leurcause dans des anomalies de la muqueusebiliaire combinée à la présence de micro-diverticules dans la paroi biliaire (27).

Fibrose hépatiqueLa fibrose hépatique induite par la shisto-somiase produit aussi un aspect hyper-échogène des manchons périportaux (28).Dans ce cadre spécifique, on observe desimages échographiques hyperéchogénesen « rails » et en « tuyaux de pipe » distri-buées dans le parenchyme hépatique ouen région centrale. Elles sont considéréescomme pathognomoniques de l’affection(28). L’absence de cône d’ombre acous-tique postérieur peut aider à distinguercette pathologie des calcifications portales.Le parenchyme hépatique est plus sou-vent d’aspect normal (28).

Calcifications du réseau artériel hépatiqueDes calcifications du réseau artériel hépa-tique peuvent aussi être à l’origine d’arté-facts hyperéchogènes le long des axespériportaux (24, 29). Elles ont été rappor-tées dans le cadre d’une insuffisance réna-le chronique ou en cas de surcharge calciquetels que l’hypervitaminose D ou le diabète(24). Quand elles sont vues dans le cadred’une insuffisance rénale, ces calcificationssont rares et supposent une dialyse au longcours et une hyperparathyroïdie pronon-cée (29). Alors que ces calcifications sont

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E Danse, Y Horsmans Thrombose portale calcifiée dans le suivi d’un shunt porto-cave : aspect échographique et diagnostic différentiel

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aisément suspectées en échographie, leCT ne les confirme pas systématique-ment quand elles sont de petite taille (29).En conclusion, nous illustrons le cas d’unethrombose portale calcifiée apparue dansle décours d’un shunt porto-cave chirur-gical. Cette évolution est connue mais elleest peu fréquente. En échographie, ellegénère des artéfacts hyperéchogènes lelong des espaces portes. Cette évolutionmérite d’être rapportée puisque la pré-sence combinée de calcifications portalesmasquant une thrombose portale peutêtre un facteur de mortalité lors d’unetransplantation hépatique.

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