Gastroentérologie Clinique et Biologique (2008) 32, 734—739

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CAS CLINIQUE

Thrombose veineuse mésentérico-porte aiguëassociée à une septicémie àFusobacterium necrophorum

Recent portal and mesenteric venous thrombosisassociated with Fusobacterium bacteremiaK. Hamidia, A. Pauwelsa,∗, M. Bingenb, A.C. Simoa, A. Medinia,N. Jarjousc, A. Delafolied, D. Barraudb

a Service d’hépato-gastroentérologie, centre hospitalier de Gonesse, BP 30071, 95503 Gonesse cedex, Franceb Laboratoire de bactériologie-virologie, centre hospitalier de Gonesse, Gonesse, Francec Service de chirurgie digestive et urologique, centre hospitalier de Gonesse, Gonesse, Franced Service d’imagerie médicale, centre hospitalier de Gonesse, Gonesse, France

Disponible sur Internet le 5 septembre 2008

Résumé Les pyléphlébites septiques sont le plus souvent secondaires à un foyer infec-tieux intra-abdominal situé dans le territoire de drainage de la veine porte. Nous rapportonsdeux cas de thrombose mésentérico-porte aiguë associée à une septicémie à Fusobac-terium necrophorum, pour lesquels il n’a pas été mis en évidence de foyer infectieuxintra-abdominal par les examens d’imagerie usuels. Dans un des deux cas, le traitement anticoa-gulant débuté précocément a permis une reperméabilisation de la veine porte et de sa branchedroite. De même que pour Bacteroides, il nous semble nécessaire de rechercher systématique-ment une thrombose portale en cas de septicémie à Fusobacterium d’origine inconnue. Celapeut permettre de débuter précocément un traitement anticoagulant afin de reperméabiliserles vaisseaux thrombosés et de lever une hypertension portale préhépatique.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Septic pylephlebitis is usually a complication of intraabdominal infection in the

region drained by the portal venous system. We report two cases of portal and mesenteric venousthrombosis associated with Fusobacterium necrophorum bacteremia, which did not show anyobvious intra-abdominal source of infection with noninvasive imaging procedures. In one case,early anticoagulation treatment was associated with repermeation of the portal vein and itsright branch. As in Bacteroides bacteremia, portal and/or mesenteric venous thrombosis should

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : arnaud.pauwels@ch-gonesse.fr (A. Pauwels).

0399-8320/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.gcb.2008.06.002

Thrombose portale et septicémie à Fusobacterium 735

be searched for in case of Fusobacterium bacteremia of unknown origin. Repermeation of theportal vein and relief of extrahepatic portal hypertension can be achieved in these cases withearly anticoagulation.

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C

Udeinil135/95 mmHg et la fréquence cardiaque à 99 par minute.

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Avec la disponibilité croissante et l’amélioration constantedes méthodes d’imagerie non invasives (échographie cou-plée au doppler, tomodensitométrie), la thrombose portaleou mésentérique est de plus en plus souvent diagnostiquéeà sa phase aiguë [1—3]. Dans environ un tiers des cas, elleest associée à un sepsis abdominal [1]. Certains germescomme Bacteroides fragilis ont un potentiel thrombogènemarqué [2—4]. Récemment, plusieurs observations ont misen évidence le rôle des bactéries du genre Fusobacterium[5—12]. Nous rapportons deux nouveaux cas de thromboseveineuse mésentérico-porte aiguë associée à une septicémieà F. necrophorum.

Observations

Cas 1

Un homme de 23 ans était hospitalisé en novembre 2003pour douleurs abdominales, fièvre et ictère. Les douleursabdominales étaient apparues 15 jours plus tôt, associées àune diarrhée. Elles s’étaient accompagnées d’une altérationde l’état général avec un amaigrissement de 7 kg. L’ictèreétait apparu deux jours avant l’admission. Le patient n’avaitpas d’antécédents personnels. On notait des antécédentsde thrombophlébite des membres inférieurs chez son pèreet son grand-père paternel. À l’admission, la températureétait à 38,2 ◦C, la pression artérielle à 99/53 mmHg et lafréquence cardiaque à 88 par minute. L’abdomen était dou-loureux à la palpation, surtout dans l’épigastre, mais iln’y avait pas de défense. Il n’y avait pas de symptoma-tologie ou d’histoire récente d’infection ORL ou dentaire.Le bilan biologique était le suivant : hémoglobine 12 g/dL,leucocytes 12 240 par millimètre cube dont 79 % de poly-nucléaires neutrophiles, plaquettes 86 000 par millimètrecube, protéine C réactive 161 mg/L, taux de prothrombine75 %, bilirubine totale 161 �mol/L, aspartate aminotransfé-rase (ASAT) 56 UI/L (N < 37), alanine aminoransférase (ALAT)28 UI/L (N < 41), gamma glutamyltransférase (GGT) 110 UI/L(N < 49), phosphatases alcalines 528 UI/L (N < 270). Une pre-mière échographie abdominale, effectuée en urgence, nemontrait pas d’anomalie mais le tronc porte n’était pasdécrit.

L’évolution était marquée par une élévation de la tem-pérature jusqu’à 41 ◦C et une majoration des douleursabdominales. Une nouvelle échographie réalisée le troi-sième jour montrait un thrombus flottant dans le troncporte. Le scanner abdominal confirmait cette thrombose

partielle du tronc porte et de la branche portale droiteet montrait une thrombose complète de la veine mésen-térique supérieure (Fig. 1 et 2). Le thrombus n’étaitpas spontanément hyperdense. Il n’y avait pas de caver-

ÀIbl

ome portal. Il n’y avait aucun signe de foyer infectieuxntra-abdominal, notamment appendiculaire, colique ouiliaire. L’endoscopie œsogastroduodénale était normale.l n’était pas réalisé de coloscopie. Un traitement paréparine de bas poids moléculaire à dose curative étaitnstitué, relayé dix jours plus tard par un antagonistee la vitamine K (fluindione). Les hémocultures préle-ées à l’admission revenaient positives à Escherichia colit à Streptococcus intermedius, puis à F. necrophorum.’antibiothérapie par amoxicilline—clavulanate 3 g/j, débu-ée à l’admission, était poursuivie. L’évolution étaitrogressivement favorable avec disparition des douleursbdominales, de la fièvre et de l’ictère, et normalisa-ion des taux de leucocytes et de plaquettes, en dixours.

Un bilan à la recherche d’une affection prothrombotiquetait entrepris. Il n’y avait aucun argument en faveur d’unyndrome myéloprolifératif. La numération formule san-uine, la masse globulaire totale, l’érythropoïétinémie eta biopsie médullaire étaient normales. La recherche d’uneousse spontanée des progéniteurs érythrocytaires étaitégative, de même que celle d’une pousse spontanée desrogéniteurs mégacaryocytaires. La recherche de facteursrothrombotiques était également négative. Les dosages derotéine C et S, de l’antithrombine et de l’homocystéinetaient normaux. Les recherches d’une résistance à la pro-éine C activée, de la mutation G20210A du facteur II,e la mutation G1691A du facteur V, des anticorps anti-ardiolipine, de l’anticoagulant circulant de type lupiquet d’une hémoglobinurie paroxystique nocturne étaientégatives.

Cinq mois plus tard, un angioscanner de contrôle mon-rait une réperméabilisation du tronc porte et de laranche portale droite et la constitution d’un cavernomeésentérique. Étant donné la négativité du bilan effec-

ué à la recherche d’une affection prothrombotique, leraitement par fluindione était arrêté au bout de sixois.

as 2

n homme de 41 ans, Sri Lankais, vivant en Franceepuis trois ans, sans domicile fixe, était hospitalisén décembre 2006 pour douleurs abdominales, fièvre etctère. Il avait pour seul antécédent un alcoolisme chro-ique. À l’admission, on notait une fièvre à 38,6 ◦C, unctère cutanéomuqueux et un syndrome de sevrage alcoo-ique d’intensité modérée. La pression artérielle était à

la palpation, l’épigastre était douloureux et tendu.l n’y avait pas de signes d’hépatopathie chronique. Leilan biologique était le suivant : hémoglobine 12,6 g/dL,eucocytes 4200 par millimètre cube, plaquettes 17 000

736 K. Hamidi et al.

Figure 1 Scanner abdominal (cas 1). Thrombose de la veinepC

pd2rtdrpibesaveuF

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Figure 3 Scanner abdominal (cas 2). Thrombose partielle delCr

D

Ldaallest

orte (flèche blanche).T-scan (case 1). Thrombosis of the portal vein (white arrow).

ar millimètre cube, protéine C réactive 20 mg/L, tauxe prothrombine 64 %, bilirubine totale 90 �mol/L, ASAT54 UI/L (N < 37), ALAT 59 UI/L (N < 55), alcoolémie infé-ieure à 0,10 g/L. Le scanner abdominal montrait unehrombose partielle du tronc porte et de sa brancheroite, et une thrombose complète de la veine mésenté-ique supérieure (Fig. 3). Il n’y avait pas de cavernomeortal. Il n’y avait aucun signe de foyer infectieuxntra-abdominal, notamment appendiculaire, colique ouiliaire. En raison de la thrombopénie sévère, la misen route d’un traitement anticoagulant était différée. Leyndrome de sevrage était traité par réhydratation etdministration intraveineuse de clorazépam 100 mg/j et deitamine B1. Cependant, le patient fuguait dans la nuit

t n’était pas revu ultérieurement. Deux jours plus tard,ne hémoculture prélevée à l’admission revenait positive à. necrophorum.

igure 2 Scanner abdominal (cas 1). Thrombose de la veineésentérique (flèche blanche).T-scan (case 1). Thrombosis of the mesenteric vein (whiterrow).

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a veine porte et de la branche portale droite (flèches blanches).T-scan (case 2). Partial thrombosis of the portal vein and itsight branch (white arrows).

iscussion

es pyléphlébites septiques sont des thromboses purulentese la veine porte, responsables d’un état septicémiquevec hémocultures positives [3]. Elles sont le plus souventssociées à un foyer infectieux intra-abdominal, situé danse territoire drainé par le système porte. Chez l’adulte,es principales causes sont l’appendicite, la diverticulitet les infections biliaires. Dans certains cas, le foyer deuppuration primaire n’est pas retrouvé. Cela est par-iculièrement fréquent en cas de pyléphlébite septiquessociée à une septicémie à B. fragilis [2—4]. Il pourrait’agir de microabcès contigus au tube digestif, très difficilesmettre en évidence [4]. Certains auteurs recommandent

e rechercher systématiquement une thrombose portale enas de septicémie à Bacteroides d’origine inconnue [2,4].

Nous rapportons deux cas de thrombose mésentérico-orte aiguë associée à une septicémie à F. necrophorum,ans foyer infectieux primaire décelable. Les bactériesu genre Fusobacterium sont des bacilles à Gram négatif,naérobies stricts, non sporulés, non mobiles, appartenantla famille des Bacteroidaceae. Elles sont le plus souvent

esponsables d’infections oropharyngées chez des adulteseunes. Leur potentiel thrombogène est connu de longueate. En 1936, André Lemierre a décrit un syndromeurvenant chez l’adulte jeune au décours d’une infectionropharyngée, associant une septicémie à F. necrophorum,ne thrombophlébite de la veine jugulaire interne et desbcès métastatiques [13]. Ce syndrome a donné lieu àe nombreuses publications [14,15]. Plus rarement, cesactéries sont à l’origine de foyers infectieux abdominauxu génitaux chez des sujets plus âgés ayant des affectionsrédisposantes, notamment des cancers [14]. Il a été

apporté des cas de thrombose de veines pelviennes, deeines sus-hépatiques ou de la veine cave inférieure auours d’infections à Fusobacterium [16,17]. Chez l’animal,e mécanisme de la thrombose fait intervenir la production

Thrombose

portaleet

septicémie

àFusobacterium

737

Tableau 1 Thromboses portales associées à une septicémie à Fusobacterium.Portal vein thrombosis associated with Fusobacterium bacteremia.

Auteurs Sexe/Âge Signes cliniques Étendue de lathrombose

Bactérie isolée Foyerinfectieuxabdominal

Recherche d’uneaffectionprothrombotique

Traitementanticoagulant

Évolution de lathrombose

Bultink et al. H/23 Fièvre, douleursabdominales,ictère

Veine porte(cavernomeportal)

F. nucleatum Inconnu NF Héparine Persistance ducavernome

Clarke et al. F/19 Fièvre, douleursabdominales,ictère

Veine porte etmésentérique

F. necrophorum Inconnu NF Héparine puiswarfarine

Absence de reper-méabilisation(cavernomeportal)

El Bracks et al. F/71 Fièvre, douleursabdominales

Veine porte etmésentérique

F. nucleatum Adénitemésenté-rique

Négative Héparine puisfluindione

Reperméabilisationveinemésentérique etbranche portaledroite

Etienne et al. H/68 Fièvre Branche portalesegmentaire

F. nucleatum Abcèshépatique

NF Héparine de baspoids moléculaireà dose préventive

Reperméabilisation

Redford et al. H/53 Fièvre,vomissements

Veine porte F. necrophorum Inconnu NF Héparine de baspoids moléculairepuis warfarine

Reperméabilisationcomplète

Schweigart et al. H/67 Fièvre Veine porte F. nucleatum Inconnu Négative Warfarine InconnueSoo et al. H/31 Fièvre, douleurs

abdominales,vomissements,diarrhée, ictère

Veines porte etmésentérique

F. necrophorum Inconnu Négative(sansprécision)

Héparine puiswarfarine

Inconnue

Verna et al. H/56 Fièvre, ictère Branche portalegauche

F. nucleatum Inconnu Facteur VIIIélevé

Non Absence dereperméabilisation

Cas 1 H/23 Fièvre, douleursabdominales,ictère

Veine porte etbranche portaledroite (partielle)et mésentérique(complète)

F. necrophorum Inconnu Négative Héparine de baspoids moléculaireà dose curativepuis fluindione

Reperméabilisationveine porte etbranche portaledroite

Cas 2 H/41 Fièvre, douleursabominales, ictère

Veine porte etbranche portaledroite (partielle)et mésentérique(complète)

F. necrophorum Inconnu NF Non Inconnue

H : homme ; F : femme ; NF : non faite.

7

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infection associated with portal vein thrombosis. J Med Micro-

38

’une hémagglutinine et l’induction d’une aggrégationlaquettaire [15,18]. Toutefois, il n’est pas sûr que cesonnées puissent être extrapolées à la pathogénie de’infection humaine car l’homme et l’animal sont infec-és par des sous-espèces différentes de F. necrophorum15]. La thrombose réduit l’apport en oxygène au sitee l’infection et pourrait ainsi créer un environnementnaérobie favorable à la croissance de la bactérie [14].

Nos deux cas viennent s’ajouter à huit autres obser-ations de thrombose portale associée à une septicémieFusobacterium, toutes rapportées ces dernières années

5—12]. Leurs principales caractéristiques sont détailléesans le Tableau 1. La bactérie isolée était F. necrophorumans cinq cas et F. nucleatum dans les cinq autres. Dansoutes ces observations, il n’a pas été mis en évidence deoyer infectieux intra-abdominal primaire. Le cas rapportéar El Braks et al. fait cependant exception [7]. Alorsue les examens d’imagerie n’avaient montré aucun foyere suppuration intra-abdominal, l’aggravation de l’étate la patiente a conduit à une laparotomie exploratrice.elle-ci a montré de multiples adénopathies mésocoliquest mésentériques, avec présence de pus à la ponctionermettant l’isolement et l’identification du germe.ette observation suggère que le point de départ de cesyléphlébites pourrait être de microabcès abdominaux.

La survenue d’une thrombose portale est un phénomènee plus souvent multifactoriel. De ce fait, l’existence d’uneause locale de thrombose veineuse ne doit pas dispen-er de la recherche de facteurs généraux favorisant untat prothrombotique [19]. Dans la série de Condat et al.,ne affection prothrombotique était trouvée chez quatrees 11 patients ayant développé une thrombose portaleiguë dans un contexte de sepsis abdominal [1]. Cetteecherche n’a pas été effectuée dans la plupart des obser-ations de thrombose portale associée à une infection àusobacterium (Tableau 1). Dans le cas 1, nous n’avonsas trouvé d’affection prothrombotique associée malgré unilan exhaustif (la recherche de la mutation JAK2 V617F’était pas disponible en 2003), mais les antécédents dehrombose veineuse chez le père et le grand-père paternelont importants dans ce contexte. Le cas 2 n’a pas pu êtrexploré.

Le traitement des septicémies à Fusobacterium reposeur une biantibiothérapie, en raison de l’existence deouches résistantes aux pénicillines et de la fréquence deso-infections —– notamment avec les streptocoques [14] —–omme dans notre première observation. Le métronidazolessocié à une pénicilline à forte dose et les pénicillinesssociées à un inhibiteur de bêtalactamase sont les antibio-iques à utiliser préférentiellement. La durée de traitementecommandée est de deux à six semaines [14,15].

L’évolution des cas rapportés de pyléphlébite septiquessociée à une septicémie à Fusobacterium a toujours étéavorable, mais parfois au prix d’une thrombose résiduelleTableau 1). Afin de limiter ce risque, il est maintenantecommandé de débuter un traitement anticoagulant le plusôt possible en cas de thrombose portale aiguë. Le trai-ement anticoagulant permet une reperméabilisation des

aisseaux thrombosés avec une levée de l’hypertension por-ale préhépatique dans 44 à 59 % des cas [1,20]. Il doit êtrerolongé au moins trois mois. En cas d’affection prothrom-otique sous-jacente, il doit être poursuivi à vie [21]. Dans

[

K. Hamidi et al.

e cas 1, la reperméabilisation a été incomplète avec per-istance de la thrombose de la veine mésentérique malgrén traitement anticoagulant prolongé six mois. On sait que’obtention d’une reperméabilisation complète est moinsréquente en cas de thrombose extensive du système porte1]. Toutefois, chez ce patient, la reperméabilisation dea veine porte et de sa branche droite a permis de lever’hypertension portale préhépatique.

En conclusion, les cas rapportés et la revue de la littéra-ure suggèrent une association entre pyléphlébite septiquet infection à Fusobacterium. Leur point de départ pourraittre des microabcès dans le territoire drainé par le sys-ème porte, non détectables par les méthodes d’imageriectuelles. De même que pour Bacteroides, il sembleécessaire de rechercher systématiquement une thromboseortale en cas de septicémie à Fusobacterium d’originenconnue. Cela peut permettre de débuter précocémentn traitement anticoagulant, afin de reperméabiliser lesaisseaux thrombosés et de lever une hypertension portaleréhépatique. Le traitement antibiotique doit être suffisam-ent prolongé afin de stériliser complètement le thrombus

t éviter la prolongation de phénomènes inflammatoiresocaux.

onflit d’intérêt

ucun.

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