TIDSKRIFT FÖR DRYGT 18.000 SJUKHUSSPECIAL ISTER • UTGIVEN AV SJUKHUSLÄKARNA

• Sidan 36• Sidan 3

Dr Snake

NR4/2014

Grova överdrifter om antaletfelaktiga läkemedelsförskrivningar

”Löften frånvårdgivaren räcker förIVO:s granskning”

TEMA: DEN FARLIGA VÅRDPLATSBRISTEN OCH TILLSYNEN AV VÅRDEN

SJUKHUSLÄKARNASORDFÖRANDE TILLSOCIALMINISTERN:

GRANSKNING AVSJUKHUSLÄKAREN VISAR

Ständigadödsfall på grund av brist på vårdplatser

”Gå inteöver ån efter vattenLyssna pådin läkarelokalt”

• Sidan 22

• Sidan 7

• Sidan 4

Årets Visslareprisades

• Sidan 6

SJUKHUSLÄKAREN DIN TIDNING

Tidningen Sjukhusläkarenges ut av Sjukhusläkarna, som är den störstayrkesföreningen inom Sveriges läkarförbund,med drygt 18.000 medlemmar.• Tidningen bevakar fackliga ochsjukvårds politiska frågor.

SJUKHUSLÄKARNAorganiserar hälften av Läkarförbundetsmedlemmar. Vi organiserar alla specialist -er på sjukhus samt professorer, docenteroch högskolelektorer vid universiteten.

Därför får du SjukhusläkarenVi vill skapa debatt, opinion och belysa sjukhusläkarnas frågor

Riskera inte att bli utan Sjukhusläkaren – anmäl din nya adress när du flyttar!Enklast gör du det genom att skicka ett e-mail till: medlem@slf.seDu kan också skicka ett vanligt brev med din nya adress tillMedlemsadministrationen, Box 5610, 114 86 Stockholm eller ringa Läkarförbundets medlemsregister. Tel: 08-790 35 70.Fax: 08-790 33 25

Helene Thornblad, Sjukhusläkarens webbredaktör.

Christer Barkt Har varit chefredaktör för tidningen Sjukhusläkaren sedan2001. Arbetade under många år på dagstidningen Arbetet tilloch från som reporter, förstasidesredigerare, redak-tionssekreterare och nattchef.

Startade nätportalen Ditt Österlen och har i journalistiskanätverk frilansat åt en rad tidningar och tidskrifter.

Sjukhusläkarens reportrar

Eva NordintEva Nordin är frilansande journalist.Hon frilansar för en rad tidningar och tidskrifter inom områdenahälsa, psykologi och medicin. Under ett flertal år arbetade hon som Dagens Medicins korrespon-dent i Göteborg. Hon kommer närmast från ett uppdrag på SvenskaLäkaresällskapet där hon arbetade som skribent och kommunika-tör. De senaste åren har hon även anlitats som moderator för orga-nisationer och myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet.

t Helene Thornblad är Sjukhusläkarens webbredaktör sedan2010. Hon har arbetat som reporter och redaktör sedan1987, med arbetsmiljö som huvudområde. Helene Thornbladhar skrivit flera reportage- och fackböcker om bland annatergonomi och ledarskap och har varit fast medarbetare förtidningen Arbetsliv. Hon har även varit redaktör för tidningenFörfattaren.

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.se

Sara Gunnarsdottert Frilansjournalist med inriktning mot medicin, hälsa ochsjukvård. Har arbetat i mer än tio år på Läkartidningen somreporter, de senaste åren med inriktning på ptientsäkerhet.Har skrivit boken ”3 ml – Om ett blodprov och ett åtal” omfallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus.Har bland annat skrivit för TCO-tidningen, Hälsa & Veten-skap, Logopednytt och Medicinsk vetenskap.

Kontaktuppgifter | SjukhusläkarenPostadress: Box 5610, 114 86 StockholmBesöksadress: Villagatan 5Tel: Sjukhusläkarnas kansli: 08–790 33 00Fax: 08–411 56 67E-post: helene.thornblad@slf.se Postgiro: 71019–4 Bankgiro 152–9452Redaktör: Christer Bark, 0709–634062christer.bark@sjukhuslakaren.seAnsvarig utgivare: Karin.batelson@slf.seRedigering/layout: Christer Bark. Annonser: Pia Gelhaar, Mosstorpsvägen 47, 181 56 LidingöTel 08-765 81 66, 070-747 86 87. pia.gelhaar@telia.comPrenumeration 300 kronor/helårTS-upplaga: 20.700 ex ISSN 1100–2913

I detta nummerKrönikan Mikael Hoffman.............................3Ledaren .................................................4-5Årets Visslare | Friska sjukvårdspriset .......6-9

Vårdplatsbristen .................................10-17Tillsynen av vården..............................18-24Krönikan | Mikael Rolfs ..............................25Sommaren som gick ...........................26-33Krönikan | Gunnar Akner............................34

Sjuhusläkaren.se ......................................35Dr Snake .................................................36

ISSN 1651-2715. Medlem i

NU 8 NUMM

ER OM ÅRET

!

2

”The most exquisite pleasure inthe practice of medicine comesfrom nudging a layman in thedirection of terror, then bringinghim back to safety again.”

t Orden kommer från senator Rosewa-ters terapeut som förklarar hur vårdenfungerar i Kurt Vonneguts bok ”Godbless you, mr Rosewater”.

När det rapporteras om risker medläkemedel i vårdens vardag i media ochdebatt så känns det ibland som om desom rapporterar lyssnat lite för mycketpå denne terapeut och har alltför lite avpraktisk erfarenhet från vården.

Hur ska vi annars förklara braskandepåståenden om att ”nästan 3 000personer varje år dör på grund avfelaktig läkemedelsanvändning”?

Det sista är ett direkt citat frånproblem beskrivningen i den Nationellaläkemedelsstrategin 2013.

Trots att uppgiften om att 3 procentav SAMTLIGA dödsfall i Sverige (100 000 varje år) skulle orsakas avfelaktig läkemedelsanvändning faller påsin egen orimlighet - för hur många dördå av alla misstag i vården? – så åter -rapporteras siffran okritiskt och tas somargument för att få resurser till olikaåtgärder inom och utanför vården.

Granskar man de studier som liggertill grund till påståendet om 3 000dödsfall så visar det sig att det handlarom i hur många dödsfall läkemedel kanha bidragit eller orsakat dödsfallet.

Alltså INTE hur ofta felaktig läke-medelsanvändning bidragit till dödsfal-let, än mindre om felaktig läkemedels -användning var huvudorsaken till döds-fallet eller för den delen om det överhu-vudtaget gick att förebygga.

I de 3 000 dödsfallen ingår alltså alla

fall där läkemedel använts på helt rättsätt till rätt patient men där t ex cancer-patienten ändå fick en benmärgsskadaav sin cytostatikabehandling. Självmordmed läkemedel ingår också.

Forskargruppen har själva presenteratsina fynd som att av de 3 000 dödsfallenså är det kring 400 dödsfall årligen därfel läkemedel ordinerats eller admini-strerats på fel sätt, t ex med felaktig dos.

Men bland de 400 dödsfallen varläkemedel huvudorsaken i bara varsjunde fall, alltså hos mindre än 100individer. Siffrorna är mycket osäkra.

Läkemedel sägs ofta felaktigt förklaraupp till var sjätte sjukhusinläggning.Men det handlar inte om alla åldersgrup-per eller alla inläggningar. De flestastudier handlar om akuta inläggningaroch äldre patienter, inte alla inläggningar.

Dessutom är det bara en bråkdel avdessa som beror på felaktig läkemedels -användning. Man skiljer i studiernaoftast inte mellan biverkningar av läke-medel som använts på korrekt sätt ochfelaktig läkemedelsanvändning.

Inte heller är det självklart att detfanns praktiska möjligheter att före-bygga felaktigheterna.

Det är inte heller så att ”varannansvensk över 80 år har mer än 10 medici-ner per dag” så som bland annat påstod iSveriges bästa äldreboende i Sverigestelevision.

Här har man blandat ihop hur mångaolika läkemedel som en person någon gånghämtar ut under ett år med hur många

läkemedel man i snitt tar varje dag. Byt en substans, ge två läkemedel vid

behov och en antibiotikakur så har pati-enten haft 5 läkemedel under ett år menoftast bara 1 läkemedel varje dag underåret.

I själva verket så var andelen äldreöver 80 år som har 10 eller fler läkeme-del samtidigt drygt 12 procent vilketSocialstyrelsen visat i Öppna jämförelser2012.

Varför blir det så överdrivet? Jag troratt problemen med läkemedels -användning är så stora att många somarbetar inom patientsäkerhet och läke-medel vill peka på ett tydligt problemför att få resurser för att minska det ochdärför inte alltid granskar uppgifter till-räckligt noga. För problemen är stora.

Patienter dör i onödan och ännumånga fler skadas i onödan samtidigtsom vården får onödiga kostnader förbehandling. Så det är mycket motiveratatt satsa tid och arbete på att förbättraläkemedelsanvändningen. Men riskenmed felaktiga analyser är att vi satsar påfel interventioner, interventioner somska finna patienter och åtgärda fel somhelt enkelt inte finns.

Hur stora – och vilka – problemenmed läkemedel är forskas det mycketkring.

Ni som arbetar kliniskt i vårdenmåste bidra genom att kritiskt granskaoch tolka denna forskning så att samhäl-let ser de verkliga problemen och satsarpå rätt åtgärder för att förbättra använd-ningen av läkemedel. Annars löper nirisken att någon annan beskriver vårdenmed samma ord som Beralde i Moliéres”Den inbillade sjuke” gör för hypo-kondrikern Argan: ”Presque tous leshommes meurent de leurs remèdes, etnon pas de leurs maladies”, eller medandra ord, att de flesta människor dör avsina behandlingar och inte av sina sjuk-domar.

”Att nästan 3 000 dör varje år av felaktig läkemedelsanvändning är en enormt osann överdrift”

KRÖNIKAN Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se

MIKAELHOFFMANNläkare, specialist i klinisk farmakologi ochiinfektionssjuk domar, samt chefför stiftelsen NEPI – Nätverkför läkemedels epidemiologi.

3

Nu har vi haft val, när tid-ningen kommer till dig såvet vi utgången. Vi i Sjuk-husläkarna vill rikta dennatidning till den socialminis-ter som nu har fyra år på sigatt påverka. Vi behövernågon som inom mångaområden pekar med helahanden.

t Tidningen Sjukhusläkaren beskyllsemellanåt för att vara för problem -orienterad i motsats till att vara lös-ningsorienterad. Men ingen utvecklingsker om inte berörda är överens om vadsom behöver ändras.

I detta nummer tar vi hål på fleramyter om sjukvården. Att vårdplats -bristen bara orsakas av att kommunernainte tar hem sina patienter.

Att 3 000 människor dör varje år avläkemedelskador. Vi granskar ocksåIVOs verksamhet, den nya inspektionenför vård och omsorg som nu har ett årbakom sig.

Under sommaren har vi haft en nybottennivå på många av landets sjukhusvad gäller patientsäkerhet, arbetsmiljöoch antalet vårdplatser. En läkare somarbetat under sommaren skriver i ett

brev till sin ledning om medicinskabeslut som inte kan försvaras, etisk stressoch vidrig arbetsmiljö.

En annan på ett annat sjukhusbeskrev återkomsten till sin kirurgklinikefter semestern kort och gott som ”Kris,kaos och cirkus”.

Vi står också inför ett eskalerandeproblem, sjuksköterskebrist. Mångakliniker vittnar om strömavhopp avvana och erfarna sjuksköterskorna vilketför med sig att många avdelningar intekan öppna som vanligt vilket spär påvårdplatsbristen.

Sjukhusläkaren har tidigare avslöjatelva tragiska dödsfall på SUS koppladetill vårdplatsbrist.

Problemen finns på sjukhusenTill detta nummer har tidningen gåttigenom en ny grupp lex Marior meddödlig utgång. Där visas att flertalet avdessa dödsfall inte alls beror på att detligger färdigbehandlade äldrevårds -patienter i alla hörn som oftast påstås.

Orsakerna är istället kopplade tillsjukhusens interna resurser. Ofta är detde avancerade vårdplatserna som saknas,dvs IVA-platser och intermediärvårds -platser, highdepency units, som kräverspecialiserade läkare och avanceradesjuksköterskor och undersköterskor,dygnets alla timmar.

Behovet av sådana platser varieraröver tid, men när de behövs så är de avyttersta betydelse för patientens överlev-

4

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seLEDAREN

Journalister ska intebehöva gå in ochgranska och leta eftermönster eller sam-manhang utan dettaska vården känna tillsjälv.

Gå inte över ån efter vatten,

KARIN BÅTELSONORDFÖRANDE

I SJUKHUSLÄKARNA

SJUKHUSLÄKARENS ORDFÖRANDE TILL SOCIALMINISTERN:

nad och utgång. Kalla fakta gjorde för ett par

veckor sedan ett program där repor-tern begärt ut och läst 400 lexMarior med dödlig utgång där hän-delseanalyserna visat på ”bristandeorganisation”.

Vad gör tillsynsmyndigheten?Journalister ska inte behöva gå inoch granska och leta efter mönstereller sammanhang utan detta skavården känna till själv.

Vi har myndigheter som skaövervaka, utöva tillsyn och skapalärande. Inspektionen för vård ochomsorg, IVO, skapades för ett årsedan med avsikt att ta över dendelen av Socialstyrelsen som hanterarbåde lex Marior och enskildasklagomål.

Vi har under dessa om- och ny -organisationer och med obefintligaIT-system tappat många år ikunskap och möjlig kunskap -såterföring.

IVO kämpar med bristanderesurser och nöjer sig för närvarandebara med att vården utfört enhändelse analys efter ett allvarligt fel,inte vad man kommit fram till ochingen kontroll görs av att förbättringarverkligen sker. Ingen kunskapsåterför-ing sker heller till övriga vården.

De använder ett häpnadsväckande

grovt sorteringsverktyg som inte germycket information. IVO har ocksåpåtalat att det krävs stora resurser föratt hantera enskildas klagomål ochen regeringsutredning är tillsatt föratt utreda hur detta kan ske på ettmer ändamålsenligt sätt.

Hur ska vikomma framåt då?IVO:s kunskapsbas behöver fördju-pas med mer läkarkompetens.

Låt inspektörerna vara mer ute ivården.

IVO borde fundera över ettsamarbete med landstingens Nithaoch inte uppfinna hjulet själv.

Förr fanns Riskronden, enutmärkt skrift som med jämna mel-lanrum låg i personalrummet, medolika fallbeskrivningar på när detgått snett och hur man diskuterat.

Det behövs fler IVA-platserVi behöver möjlighet till fler IVAoch intermediärvårdsplatser när detär påkallat.

Vi behöver också fler vårdplatser,både för förbättrat flöde och bättreresursutnyttjande

Se till att erfarna sjuksköterskorfår rätt lön och en rimlig arbets -miljö. Förväxla inte erfarenhet medutbildning!

En vårdplats kostar mycket. Enlivslång skada efter felbehandling

ännu mer. Precis som en undermåligrehabilitering.

Dödsfall är förstås ovanliga, mendet uppstår ständigt undvikbaraskador i vården och inte att för-glömma hur många gånger orden”som tur var klarade det sig den härgången” upprepas efter en arbetsdag.

De beskriver att man på grund avorganisation tvingas gå över gränsenmedicinskt som knappast kan för-svaras om det går fel.

Fel kommer alltid att uppstå i enkomplex kunskapsorganisation som ien stressig miljö hanterar en stormängd människor varav en del ärlivshotande sjuka. Det gäller att insebehov, ta till sig fakta, minimera feloch att lära av varandra.

Myndigheterna måste ha rätt faktaunderlagVi måste kräva av våra myndigheteratt de har rätt faktaunderlag, utövartillsyn och återför kunskap på rättsätt. Och att ansvariga chefer påolika nivåer vet förutsättningarnaoch faktiskt tar ansvar.

Men vi ska heller inte gå över ånefter vatten – medborgare och poli-tiker öppna öronen och lyssna på eraläkare lokalt!

5

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se LEDAREN

lyssna på din lokala läkare

6

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seÅRETS VISSLARE

Nedskärningarna ”skulleinte drabba patienterna”.Men fem veckor efter sinrygg operation låg 66-årigeLennart Sjögren fortfarandekvar på avdelningen.

t Då fattade Peter Bergh och AndersDanemo sitt beslut: Mot alla regler ochutan pengar i avdelningens budgetskickade de Lennart Sjögren till denneurorehabilitering han behövde för attkunna gå igen. För det har de tilldelatsSjukhusläkarnas pris Årets Visslare.

Tidigare hade Västra Götalandsregi-onen en spinalenhet med tillräckligtmånga platser för att täcka regionensbehov. Men antalet platser har skuritsner successivt under flera år.

– Vi fick nya chefer som inte är frånprofessionen och de har monterat ner enotroligt välfungerande enhet utan attdiskutera med oss som opererar. Det harvarit en långsam utarmning som lett

Den 3 september tog Peter Bergh och Anders Danemo emot Sjukhusläkarnas pris Årets Visslare, som delade i Malmö av Sjukhusläkarnas ordförande Karin Båtelson. I mitten Caroline Gällstad från Ung cancer som tog em Arena, istället för Julia Mjörnstedt som inte hade tillfälle att komma till prisceremonin.

De blev Årets Visslare

Fortsättning nästa uppslag >>>

66-årige Lennart Sjögren blev rikskänd dåläkarna Peter Bergh och Anders Danemo togsaken i egna händer och skickade honom tillden neurorehabilitering han behövde för attkunna gå igen, trots att det inte fanns någrapengar i avdelningens budget.

7

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se ÅRETS VISSLARE

es ut på kongressen Framtidens Specialistläkare mot Friska sjukvårdsprisets statyett på Malmö

Foto: André de Loisted

för sitt modiga beslut

till att patienter som är solklara fall förneurorehabilitering inte får plats,berättar Peter Bergh, överläkare ochsektionschef för tumör- och ryggorto-pedi på Sahlgrenska.

Han och vårdenhetschefen AndersDanemo hade flera gånger påpekat kon-sekvenserna av nedskärningarna, mendet var lönlöst.

– Man har bankat sitt huvud blodigtoch fört fram synpunkter i linjen, omoch om igen. Men det ledde ingen vart.Beskeden var att ”patienterna kan skötasbättre på hemorten” och ”det kommervarken att drabba er eller patienterna”.

Och så kom Lennart Sjögren, en 66-årig renhållningsarbetare som varit friski hela sitt liv, jobbat och kört sin lastbil.Men som nu drabbats av cauda eqina-syndrom, ett ovanligt och stort disk-bråck som gjort honom förlamad.

Efter operationen blev han liggandepå avdelning 16, en specialavdelningmed akutplatser för ortopedisk tumör-och ryggkirurgi. I fem veckor.

Fullt överallt– Vi försökte få en rehabiliteringsplatsåt honom, men det var fullt överallt. ILennarts fall var beskedet att han skulleskötas av kommunen. Men där finnsinga kunskaper om avancerad neurore-hab. Det räcker inte att skicka över ettenkelt träningsschema, det behövs enväldigt specifik kompetens.

Lennart Sjögrens rehabärendebollades runt mellan sjukhuset,kommunen och stadsdelsnämndenunder hösten 2013. Tiden gick och pro-gnosen för att han skulle kunna återfåtidigare funktioner blev allt sämre. Hankunde inte ens få komma till kommu-nens egen rehab på Dahlheimers hus,stadsdelsnämnden ville inte betala.

– Vi pratade mycket med varandraunder den här tiden, jag och AndersDanemo. Vi behövde göra något för

Lennart, han var så knäckt över attingen ville ha honom och över att hantroligen skulle hamna på kommunenslångvård och kasta boll med 85-åringar.Dessutom skulle han ta upp en akut -plats på vår specialavdelning i kansketvå månader till, och vi tvingas säga nejtill andra patienter.

Tog risken att få sparken– Vi satt och spånade och kom att tänkapå att värmländska patienter som opere-rats här fått rehabilitering på Frykcenteri Torsby, och varit jättenöjda med den.Och då sa vi: ”Vill ingen annan ta

den kostnaden så gör vi det. FörLennarts skull, och för att detfaktiskt blir billigare i längden föross också. Vi vet att vi går utanförvåra befogenheter och tar densmällen. De får göra upp med osssedan eller kicka oss.”

Beslutet fattades mot alla riktlinjeroch utan pengar avsatta i budgeten.Men beräkningen visade sig stämma ochavdelningen gick i slutänden på pluseftersom en avancerad vårdplats kundefrigöras för andra patienter.

– Med rehabilitering kan vi få igångpatienterna fortare och de får behålla flerfunktioner. Det blir bättre för patientenoch billigare för samhället, men det ärolika kassor som betalar. Men i det härfallet blev det billigare till och med förvår avdelning.

När Lennart Sjögren valde att gå ut imedierna och berätta om hur han fåttsin rehabplats var det ett självklart valför Peter Bergh och Anders Danemo attuttala sig.

– Vi var trötta på nedskärningarnaoch det kändes rätt att gå ut och kom-mentera. Vi fick mycket stöd frånkolleger, och från politikerna som tyckteatt vi gjort rätt i det enskilda fallet.

Efter uppmärksamheten i mediernahar det skett en viss förändring.

– Rehab har blivit snabbare på att taemot patienter. Men samtidigt får viPM om att resurserna är begränsade, ochde har hört av sig i några fall och bettoss ta tillbaka patienter som vi skickatifrån oss, för att en annan patient ansesvara mer lämpad för platsen. De försökerbolla tillbaka rehabiliteringsansvaret tilloss.

Den 3 september mottog PeterBergh och Anders Danemo Sjukhuslä-karnas pris Årets Visslare, som deladesut på kongressen Framtidens Specialist-läkare i Malmö av Sjukhusläkarnas ord-förande Karin Båtelson.

– Det känns trevligt att få ettpris för det här beslutet. Vi varändå lite bekymrade över vadsom skulle hända när vi drogigång alltsammans. Men närLennart kom gående upp påavdelningen efter sin rehabili-tering så kände vi att det varrätt. Vi hade bara sett honom irullstol förut. Han går mycketbättre nu, är tacksam ochhälsar.

Helene Thornblad

8

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seÅRETS VISSLARE

Årets Visslare går till personersom stått upp för demokrati ochyttrandefrihet i vården till gagnför patienter och läkare.

t Peter Bergh och Anders Danemofår priset med motiveringen: ”För attde hade modet att gå emot denegna budgetstyrningen och iställetse till helheten. Mot alla regler och utan pengar iavdelningens budget skickade de sinpatient till den neuro rehabiliteringhan behövde.

– HADE INGEN INGRIPIT HADE LENNARTSJÖGREN TROLIGEN HAMNAT PÅ LÅNGVÅRDEN

Julia Mjörnstedt skriver”canceröverlevare” högstupp på sitt cv.

t I dag arbetar hon och Ung cancer föratt stödja medlemmar i vardagen. Sam-tidigt gör de samhället och sjukvårdenuppmärksamma på unga vuxna medcancer och deras behov.

Julia Mjörnstedt var 21 år när hondrabbades av tjocktarmscancer. Det vartufft att ta emot sjukdomsbeskedet och gåigenom behandling. Och varken samhälleteller sjukvården kunde erbjuda psykolo-giskt stöd eller stöd på arbetsmarknaden.

– Jag blev hänvisad till Tarmcancer-föreningen, där de flesta medlemmar är75-80 år. Även om tumörerna är lika såär det så mycket annat i livssituationensom skiljer sig, som oron över att intekunna få barn, berättar hon.

– Jag trodde att jag var den enda i helavärlden i min åldersgrupp som drabbatsav cancer. Man hör att barn drabbas avcancer, och äldre. Men ungdomar?

Julia Mjörnstedt är noga med attbetona att Ung cancer inte handlar omhenne själv. Det var också därför honväntade i fyra år efter sin sjukdomstidinnan hon startade organisationen.

– Det handlade inte om mig, det varav en större anledning. Som ung är manskör. Man har slagit sig loss från sinfamilj men inte hunnit stadga sig meden ny. Man har ingen stabilitet vare sigekonomiskt eller yrkesmässigt. Ochman har aldrig haft kontakt med myn-digheter, exempelvis Försäkringskassan.

Socialförsäkringen byggdes i en tid dådet var naturligt att unga människor gickdirekt från gymnasiet till ett fast arbete. Såär det inte i dag, betonar Julia Mjörnstedt.Efter skolan passar många ungdomar påatt resa, eller har korta vikariat ochströjobb. De kommer aldrig in i systemetoch hamnar därför utanför skyddsnäten.

– Vi i Ung cancer hjälper medlem-mar i diskussionerna med Försäkrings-

kassan, CSN och andra myndigheter.Och vi pratar med politiker om attanpassa systemet till nutiden.

En viktig uppgift för Ung cancer äratt göra den unga patientgruppen synligi samhället, ”att jobba med den häricke-existensen” som Julia säger.

– Vi behövs för att det inte funkar förunga med cancer i samhället ochsjukvården. Vi arbetar för att ändra pådet, och för att koppla ihop medlemmarmed varandra och ge dem stöd.

Det finns mycket sjukvården kan blibättre på i bemötandet av unga cancer-patienter, betonar Julia Mjörnstedt.Högt på önskelistan står egna vård -avdelningar för unga. Och att alla isjukvården ska förstå att man behandlaren människa och inte en diagnos.

– Våra medlemmar märker att detkan vara svårt för läkaren att möta enung person med cancer. Äldre läkare harofta barn i samma ålder, yngre läkare sersig själva i patienten.

Julia Mjörnstedt betonar att ett brabemötande inte alls behöver vara svårt.Det viktiga är att vara ärlig ochmänsklig, och helt enkelt fråga ”hur mårdu”? Det är också bra att be personen ta

med sig en person till vid läkarmötet. – Det kan vara svårt att ta till sig

information när man är i chock. Manglömmer lätt bort saker. Skriv gärna nervad som kommer att hända.

– Öppna upp för att informera omsexualitet. Unga människor har oftafunderingar kring det, till exempel närde kan börja ha sex igen, men de vågarsällan fråga.

Det är också viktigt att inte utgå frånatt ungdomar har stabilt stöd från sinomgivning. Det kan lika gärna varatvärtom, de har precis slagit sig loss frånsina föräldrar och har ingen alls att beom hjälp i vardagen, förklarar JuliaMjörnstedt och tar ett exempel:

Ung cancer blev kontaktade av enung tjej som knappt ätit alls på tvåveckor. Hon var blind sedan tidigare ochnu nyopererad för en hjärntumör,därefter hemskickad i taxi. Hon hadeglömt bort var hon skickat sin ledar-hund och klarade inte att ta sig ut ochhandla mat utan hunden.

Den 3 september mottog Ung cancerFriska sjukvårdspriset, som delades utpå kongressen Framtidens Specialistlä-kare i Malmö av Sjukhusläkarnas ordfö-rande Karin Båtelson.

– Det är ett kvitto på att vi gör någotbra, jobbar i rätt riktning, och uppskat-tas för det. Och det är roligt att ännufler får vetskap om att vi finns, sägerJulia Mjörnstedt

Helene Thornblad

9

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se FRISKA SJUKVÅRDSPRISET

Friska sjukvårdspriset går till enperson som genom enträget arbetelyckats åstadkomma förbättringinom vården för patienter ochläkare.

t Julia Mjörnstedt får priset medmotiveringen: ”För att hon och Ungcancer ger en röst åt alla som är ’ungaoch odödliga’ och samtidigt får diag-nosen cancer, och öppnar sjukvårdensögon för hur unga vuxna med cancerupplever vården.”

Julia Mjörnstedt belönad med Sjukhusläkarnas ”Friska sjukvårdspris”

På Julias önskelista”Egna vårdavdelningarför unga somdrabbats av cancer”

t Det betyder att i genomsnitt avlideren patient var tredje vecka på grund avvårdplatsbrist på svenska sjukhus, ominte de lex Maria-ärenden som avsluta-des under 2013 utgjorde ett exceptio-nellt undantag.

I våras avslöjade Sveriges RadiosKaliber som granskat 585 lex Maria-beslut under 2013 att var tionde dödsfalloch allvarlig vårdskada helt eller delvisorsakats av plats- eller personalbrist.

Kaliber fann 35 dödsfall och 24 all-varliga vårdskador.

Sjukhusläkaren har gått igenomsamtliga händelseanalyser som gjordesefter de 35 dödsfallen och 24 allvarligavårdskadorna för att se vilken betydelsejust bristen på vårdplatser hade för dentragiska utgången.

Vår granskning visar att i hälften (17stycken) av de 35 dödsfallen och i nio avde allvarliga vårdskadorna speladebristen på vårdplatser en avgörande roll.

Sjukhusläkaren avslöjade i två

nummer 2013 att 11 patienter dött pågrund av brist på vårdplatser bara påSkånes universitetssjukhus under åren2011-2013.

Hur det såg ut i resten av landet kaningen svara på. Idag finns ingen kunskapeller officiell statisk på hur farlig vård-platsbristen är. Varken sjukhusen, land s -tingen eller SKL har gjort några insatservärda namnet för att analysera följdernaav vårdplatsbristen, trots åratals av larmfrån sjukvårdens anställda.

När IVO (Inspektionen för vård ochomsorg) tog över tillsynen av Socialstyrel-sen i juni 2013 fick man enligt IVO:s års-redovisning ta emot 1 347 oavslutade istort sett osorterade lex Maria-ärenden,vilket enligt IVO:s analyschef Klas Öbergtvingar IVO att använda rena 1400-tals-teknologin i sina analyser eftersom det intefinns något annat uppbyggt system. (Seartikel sidan 18).

10

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seVÅRDPLATSBRISTEN

Så farligär bristen påvårdplatser

AV CHRISTER BARK

Vårdplatsbristen skördar kontinuerligt liv på svenska sjukhus. Det visar den granskning som Sjukhusläkaren gjort av de lex Maria-ärendensom avslutades 2013. Vi fann 17 dödsfall och nio allvarliga vårdskador därbristen på vårdplats spelat en avgörande roll för den tragiska utgången.

Patienter dör regelbundet visar Sjukhusläkarens granskning av avslutade Lex Maria-ärenden 2013

Fortsättning nästa sida >>>

Högt tryck på IVA-platser är livsfarligt. Det visar Svenskaintensivvårdsregistrets års-rapport för 2013.

t Av rapporten framgår att pati-enter som skrivs ut vid högbeläggning har 10 procent lägreöverlevnad efter 30 dagar änpatienter som skrivs ut vid normalbeläggning.

Av rapporten framgår ocksåatt dödligheten bland patientersom skickas till annan IVA pågrund av resursbrist är högre änbland patienter som skickas tillannan IVA av andra skäl.

Intensivvårdsregistret:Högt tryck på IVAökar dödligheten

11

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se VÅRDPLATSBRISTEN

Foto Jep

pe G

ustafsso

n / SC

ANPIX

12

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seVÅRDPLATSBRISTEN

Undersökningen är en uppföljning avKalibers granskning av 585 lex Maria-ärenden som avslutades 2013 därKaliber fann 35 dödsfall och 24 all-varliga vårdskador helt eller delvisorsakade av plats- eller personalbrist.

t Vi ville se i hur många av dessa fall justvårdplatsbristen var en avgörande faktor.

Från vårdgivarna beställde vi ut samtligahändelseanalyser som gjordes efter de 35dödsfallen och 24 allvarliga vårdskadorna.

Därefter gick vi vidare för att se vilkenbetydelse några av de vanligaste förklaringarna till vårdplatsbristen somförekommer i sjukvårdsdebatten hade i de27 fallen vi granskade.

I en mejlenkät där vi berättade att tidnin-gen Sjukhusläkaren följer upp tidigare artiklarom brist på vårdplatser och personal samtKalibers reportageserie i Sveriges Radio, badvi samtliga chefläkare som varit ansvariga föratt händelserna utreddes på de tolvsjukhusen där de inträffat att svara på sex

frågor för varje enskilt fall.Enkäten gick ut till 23 chefläkare. 17 chefläkare svarade. I tre fall svarade

verksamhetschefen på kliniken. Vi fick svar på våra frågor i 15 av de 17

dödsfallen och i fem av de nio fallen därpatienten vårdskadats allvarligt.Fotnot: I vår undersökning ingår inga av de11 dödsfall på Skånes universitetssjukhussom inträffade under 2011-2013 på grundav brist på vårdplatser som Sjukhusläkarentidigare berättat om.

SÅ GICK VÅR GRANSKNING TILL

Ingen vet heller hur stort mörkertalet är.För Kaliber berättade sjukvårdsperso-

nal att inte alla vårdskador och dödsfalllex Maria-anmäls.

Patienter dör på grund av sjukhusens anorektiskavårdplatsorganisationAv vår undersökning och av svaren i denenkät vi därefter sände ut till chefläkareoch verksamhetschefer framgår också attorsakerna till bristen på vårdplatser i de27 fall vi granskade till nästan 100procent finns hos sjukhusen själva.Patienter dör på grund av brist på

övervakningsplatser eller isoler-ingsrum för infektionssmittade, somden vattkoppsmittade 2-årige pojkeni Skåne som Sjukhusläkaren tidigareskrivit om.Patienter dör på grund av brist på

vanliga vårdplatser på förloss-ningsavdelningar, ortopedavdelningar,kirurgakuter, medicinakuter, neu-rokirurgiska vårdavdelningar, menframförallt på grund av brist på inter-mediärvårdsplatser, thoraxinten-sivvårdsplatser, centralintensivvårds -platser, neurointensivvårdsplatser ochen lång rad andra intensivvårds platser.

I den sjukvårdspolitiska debattenframhålls allt som oftast från sjukhus-och landstingsledningar och SKL attorsakerna till vårdplatsbristen är att fär-digbehandlade patienter blockerar vård -

platser, att äldrevården eller primärvår-den fungerar dåligt eller att det råderbrist på sjuksköterskor eller läkare.

Men hur sanna är de påståendena? Föratt få svaret genomförde vi en mejlenkättill samtliga chefläkare som varit an -svariga för att utreda de 27 lex Maria-fallen i vår granskning. Vi ställde femfrågor och bad även om egna kom-mentarer och svar på om åtgärderna somföreslogs i händelseanalyserna genom-förts.Vi fick svar på våra frågor i 15 av de 17dödsfallen och i fem av de nio fallen därpatienter vårdskadats.

Enkäten gick ut till 23 chefläkare. 17chefläkare svarade. I tre fall svarade verk-samhetschefen på kliniken.

Så här svarade chefläkarnaoch verksamhetscheferna:Fråga 1: Hade den tragiska händel-sen på något sätt samband med attdet fanns färdigbehandlade patienterpå sjukhuset som kommunerna intetagit hem?

Svar: I 13 av dödsfallen var svaret nej.I två av dödsfallen svarade chefläkarna”Eventuellt indirekt genom att skapavårdplatsbrist på anestesi, op och Iva”och ”Ja, indirekt genom att skapa vård -platsbrist”

När det gällde de allvarliga vård-skadorna var svaret nej i fyra fall och ”Vetej, men troligen” i ett fall.

Fråga 2: Hade den tragiska händelsenpå något sätt att göra med en dåligtfungerande primärvård?Svar: I fallen med dödlig utgång varsvaret nej i samtliga fall.

När det gällde vårdskadorna var svaretnej i tre fall, ”vet ej” i ett fall och ”ja tillviss del” i ett fall.Fråga 3: Hade den tragiska händelsenkunnat undvikas med bättre funge-rande äldrevård?

Svar: I 13 av dödsfallen var svaret nej.I två av fallen var svaret: ”Eventuelltindirekt”.

När det gällde vårdskadorna var svaretnej i samtliga fall. Fråga 4: Berodde den tragiska hän-delsen på sjuksköterskebrist?

Svar: Här var svaret nej i samtliga fall.I ett fall påpekade dock verk-

samhetschefen som svarat nej på fråganatt det varit en oerfaren sjuksköterska(elev) som slagit larm och att man nuhade mer kompetens. I ett annat fallpåpekades att händelsen inträffat undersommartid då det råder allmän brist påsjuksköterskor. Fråga 5: Berodde den tragiska hän-delsen på läkarbrist?

Svar: I fallen med dödlig utgång varsvaret nej i samtliga fall. I ett av svarenfanns dock en tilläggskommentar attkliniken fått eller sökte mer kompetentaläkare.

När det gällde vårdskadorna var svaret

Stämmer förklaringarna i sjukvårdsebatten?Sjukhusläkaren ställde fem frågor till de ansvariga chefläkarna

ja i ett fall och nej i fyra fall.

Övriga kommentarerUnder rubriken ”övriga kom-mentarer” fick vi de här svaren när detgällde dödsfallen i vår undersökning:

”Det inträffade belyser vikten avökad tillgänglighet till högspecialiser-ade intensivvårdsplatser inom SLL”.

”Patienten vårdades under perioden18-20 augusti som utlokaliserad påmedicinavdelningen pga av vårdplats-brist, men bedömdes och undersöktesdagligen av specialistläkare i kirurgi”.

”Det finns i NU-sjukvården ettbehov av att på ett bättre sätt överföraförslag på åtgärder till en nivå därmandatet att genomföra dem finns,exempelvis kring IT-system ochprocesser över organisationsgränser”.

”Huvudorsaken till att patienten intelåg på övervakningsplats var att läkarnahade mycket låg misstanke om attpatienten hade hjärtinfarkt och därmedlågt behov av hjärtövervak ning”.

”Bidragande till händelsen var delsökad efterfrågan på thoraxintensivaingrepp utan tillskott på resurser, samtatt vid den aktuella tidpunkten vårdadesfler patienter för influensa -komplikationer i ECMO, bland annathade en patient tagits emot från Karolin-ska på grund av IVA-platsbrist där”.Vi frågade också om klinikernagenomfört de åtgärder som före -slagits i händelseanalyserna.

Av chefläkarnas svar framgick att iglädjande många fall så hade en långrad åtgärder vidtagits, i flera fallsamtliga, även om vi också fick kom-mentaren att alla åtgärder som före -slagits genomförts, men att det inteinnebar att problemen eliminerats.

I samtliga de 27 fall som vigranskat framkommer att förutom attvårdplatsbristen skapar kritiska situa-tioner som leder fram till tragiskahändelser, så sätter den organisationenpå allt för svåra prov. Det kan handlaom allt från att kommunikationenbrakar samman, till problem med IT-system, oklara beslutsordningar, bris-tande kompetens eller alltför pressadearbetssituationer som blir fatala i detakuta skedet då det inte längre finnsnågra marginaler.

13

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se VÅRDPLATSBRISTEN

Fall 1: Stabsläge på grund av platsbristråder på många sjukhus i regionen.Ingen förlossningsklinik kan ta emot gravidkvinna med kraftig infektion. Kvinnan läggsin på medicinsk vårdavdelning men försäm-ras snabbt och förs till IVA. Kvinnan trans-porteras till slut till ordinarie förloss-ningsklinik i ambulans. Barnet överleverinte förlossningen. Fall 2: Inga lediga platser på neuro kirurgen,neurointensivvårdsavdelningen, centralinten-sivvårdsavdelningen, thoraxintensivvårds -avdelningen. Närmsta universitetssjukhushar inte heller några lediga platser. Patientsom kommit in akut efter att ha fallit ochslagit i bakhuvudet avlider innan patientenfår adekvat intensiv vård.Fall 3: Brist på thoraxintensivvårds platsermedför att beslutade hjärtoperationerskjuts upp. Patient vars operationer ställtsin avlider.Fall 4: Ansträngt läge på NIVA (neurokirur-gisk intensivvårdsavdelning) med över -beläggningar i mer än ett dygn. Patient, sominte förbättrats som förväntat, skickas tillskiktröntgen av skallen och hjärnan för att seom intrakraniella komplikationer tillstött. Pågrund av platsbristen finns behov av attbedöma om patienten är flyttbar. Detta görspå kvällen under jourtid. Vid överflyttningensker en olycka och patienten avlider.Fall 5: Platsbrist på neonatalenheter ochförlossningskliniker medför att resistenta e-coli-bakterier sprids vid förflyttningar mellansalar, avdelningar och sjukhus. För tidigtfött barn avlider i sepsis på grund av smittaav resistent e-coli-bakterie då hygienregleroch kohortvård inte kan upprätthållas.Fall 6: Brist på IVA/postop-platser. Försökgörs att få plats på närliggande univer-sitetssjukhus, men inte heller där finns IVA-platser. Patient blir vårdad på kirurgisk avdelning och avlider.Fall 7: Intensiven är fullbelagd. Patient läggs in på kirurgens akutvårds -avdelning som saknar resurser attövervaka en så svårt sjuk patient. Över-vakas med hjälp av narkosläkare. Patientenavlider innan han får intensivvård.Fall 8: Kirurgen fullbelagd. Fyra patientersatellitvårdas. Patienten blir satellitvårdad påmedicinkliniken tills det blir plats på kirurgen.Opereras först efter 38 timmar. Får efteroperationen multiorgan svikt och avlider påintensiven dagen efter operationen.Fall 9: Opererad patient flyttas från inter-mediärvårdsplats på grund av platsbristtill kirurgavdelning som saknar resurser attövervaka blodtransfusionskrävande patient.Flyttningen av patienten innebär också att

jourkedjan bryts under helgen.Fall 10: Patient flyttas på grund av plats-brist på intensiven först till IVA på när -liggande sjukhus sedan på grund av plats-brist där till kardiolog avdelning som saknarkunskap att övervaka patient medtrakeostomi (öppning i halsen för att skapafri luftväg). Blir hjärnskadad på grund avslempropp i trakeal kanylen (Inopererad tubsom håller luftvägen fri och kan kopplas tillrespirator) som inte åtgärdas.Fall 11: Fullt och kaotiskt på akuten. Hjärt-sjuk man skickas hem. Tre timmar senaredrabbas patienten av hjärtstillestånd ochförs med ambulans till sjukhuset, menavlider.Fall 12: Brist på övervakningsplatser ochhög arbetsbelastning sommartid medföratt patient som kommer till univer-sitetssjukhuset från länssjukhuset förshuntkontroll efter hjärnoperation skickasmellan kliniker och avdelningar.

Patienten som är i sämre skick än väntatkan inte sändas tillbaka till länssjukhusetefter kontrollen, men den neurokirurgiskavårdavdelningen har inga lediga platser.Medicinkliniken och MIG-teamet (mobilaintensivvårdsgruppen) kan inte heller ta sigan patienten som transporteras till akutendär patienten får stanna i 8 timmar.

Flyttas därefter till intensiven som pågrund av det rådande vårdplatsläget undersommaren gör en ny bedömning ochpatienten flyttas till strokeavdelning. Patien-ten försämras. Transporteras tillbaka tillintensiven där patienten avlider av en blod-propp i ett kärl i hjärnan.Fall 13: Ingen plats ledig på centralinten-sivens vård avdelning. Inte heller någonintermediärvårdsplats ledig. Patient fårvårdas på onkologen.Fall 14: Jourläkare vill få patient över -flyttad till medicinsk akutvårds avdelning(MAVA) från lungmedcinsk avdelning därdet saknas utrustning, vana och utbildningför att övervaka akuta hjärtpatienter. Ingalediga platser på MAVA. Patienten avliderav hjärtinfarkt under natten.Fall 15: Brist på intensivvårdsplatser ochövervakningsplatser. Canceropereradkvinna med andnings problem avlider.Fall 16: Platsbrist på intensiven. Patient oper-ereras på annat sjukhus. Läggs in på högspe-cialiserad enhet. Får hjärtstopp och avlider.Fall 17: Intensiven fullbelagd och inter-mediärvårdsplatserna överbelagda. Bristpå övervakningsrum. Svårt sjuk patientmed blod i lungsäcken läggs in på medicin-klinikens akutvårdsavdelning. Hittas livlös isängen morgonen därpå.

Var fanns platsbristen och var fick patienten vårdas?

HÄNDELSEANALYSER | DÖDSFALLEN

Patient söker akut på hemsjukhuset pågrund av andningsbesvär och tryck överbröstet den 7 mars.

t Kranskärlsröntgen visar huvudstams -stenos i kranskärlen. Patienten får tid förkranskärlsoperation den 20 mars på detnäraliggande universitetssjukhuset, men pågrund av stort inflöde av svårt sjuka patien-ter och platsbrist på thoraxintensivvårdsav-delningen (TIVA) blir operationen framflyt-tad till den 28 mars.

Den 28 mars kan inga planerade opera-tioner genomföras på grund av platsbrist.Operationen ställs in och flyttas fram tillden 2 april.

Patienten sänds tillbaka till inremitte-rande klinik då det är fullt på vårdavdel-ningen.

Den 29 mars utvecklar patienten feber,frossa, produktiv hosta och obstruktivitet.Antibiotikabehandling påbörjas.

Den 31 mars har patienten blivit cirkula-toriskt och respiratoriskt försämrad och

flyttas till hjärtintensivavdelning. Den 1 april får patienten ventrikelflimmer ochdefibrilleras två gånger, men får därefterupprepande hjärtstopp.

Patienten dödförklaras kl 06.00 den 1 april.

I händelseanalysen framgår att veckorna12 och 13 var det 125 patienter somväntade på operation. 45 patienter avboka-des, varav 25 på grund av brist på TIVA-plats.

I vecka 12 tillkom 12 inneliggande pati-enter som behövde få sin operation genom-förd inom en vecka med likvärdig ellerhögre medicinsk prioritet.

Av de inplanerade patienterna i vecka 12hade 10 patienter fått sin operation strukenen gång och fyra patienter två gånger.

Den 28 mars kunde ingen av de sex hjär-toperationerna genomföras. Slutsatsen i händelseanalysens är att

om den ursprungliga operationstidenkvarstått skulle sannolikt den tragiskautgången kunnat undvikas.

14

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.se

78-årig man kommer inakut till sjukhuset remitterad av primärvårdenmed blodig avföring,kraftigt överfull blåsa ochkreatininvärden på 2015.

t Akutvårdsavdelningen kaninte ta emot mannen på grundav brist på personal. Intensivenär fullbelagd. Inga patienter kanflyttas så mannen blir vårdadpå kirurgens akutvårdsavdel-ning trots att den inte ärbemannad för övervakning ochinte har resurser att ta hand omså sjuka patienter.

Patienten sköts med hjälpav narkosläkare och avliderinnan man hinner flytta honomtill intensiven. Övervakningenfår kritik i händelseanalysensom föreslår att det skapas envårdavdelning som ärbemannad sju dagar i veckanoch en tillgängligintermediärvårds plats.

Idag finns en bemannadövervakningssal sju dagar iveckan.

VÅRDPLATSBRISTEN

Dog i väntan på hjärtoperation

Så här ser det ut

• 25 operationer ställdes in på grund av platsbrist på thoraxintensiven under veckorna 12 och 13

Glöm att primärvården kan bli bättre, glöm dåliga IT-system,glöm dålig äldrevård, glöm att allt blir bra med bättre kommunikation och information

Inga patienter kan flyttasPatient avlider innan det blir en ledig platspå intensiven

15

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se VÅRDPLATSBRISTEN

Tre intensivvårdskliniker och två neurokirurgkliniker kontaktas, men ingen kan ta emot patienten

t i verkligheten

73-årig man kommer till sjukhusetefter att ha fallit och slagit i bakhuvu-det.

t Mannen har under en viss tid varitmedvetslös och läggs in för övervakning.Datortomografi av skallen genomförssom visar blödning i hjärnan.

Neurokirurgen kontaktas men haringen ledig plats. Man ringer då även till

neurointensivvårdsavdelningen, central -intensivvårdsavdelningen och thorax -intensivvårdsavdelningen och till neuro -kirurgen på ett annat sjukhus. Ingen kanta emot 73-åringen

Patienten försämras och ny dator -tomografi av skallen genomförs som visarpå ökade blödningar.

Samtidigt får mannen en kraftigdubbel sidig pupilldilation. (Pupilldilata-

tion innebär att pupillen är större ännormalt och kan bero på livsfarligt ökattryck i skallen.)

Ny kontakt tas med neurokirurgensom beslutar att inget ytterligare kangöras för den 73-årige mannen.

Socialstyrelsen uppmärksammar efterhändelsen Hälso- och sjukvårdsnämndenpå platsbristsituationen.

66-årig man som framgångsriktbehandlats för cancer kommer medambulans till akuten på grund avfeber, trötthet och smärtor frånhöger höft.

t Mannen läggs in på onkologen.Ultra ljud med punktion visar septiskartrit. Flera kontakter tas med intensiv-vården som inte har några lediga platser.Patienten behandlas med antibiotika,men försämras.

Onkologjouren vill att CIVA (Cent-ralintensivvårdsavdelning) tar över pati-enten. CIVA håller med om att patien-ten borde flyttas till en intermediär-

vårdsplats, men det finns ingen ledigplats. De patienter som finns på CIVAbedöms som svårare sjuka än den 66-årige mannen.

Vid kl 06.00 slutar patienten attandas när nattsjuksköterskan ska taprover och hon hjärtlarmar. Onkolog -jouren anländer och beslutar att ingenhjärt-lungräddning ska påbörjas.Mannen avlider på onkologens vård -avdelning.

Andra bakomliggande orsaker:CIVA-jourens pressade arbetssituation.En läkare ska ansvara för 14 CIVA-platser, två intermediärvårdsplatser,larm, samt bedöma patienter med till-

stånd liknande den 66-årige mannens påhela sjukhuset.

Jourpasset är 17 timmar långt frånkl 15.00 till kl 08.00 morgonen därpå.

I händelseanalysen efterlyses flerjourlinjer för CIVA samt kortarejourpass för att patientsäkerheten skaupprätthållas.

Jourlinjerna har sedan händelsen för-dubblats. Nu finns en jour som är placeradenbart på CIVA och en som har ansvar förjour- och konsultfrågor från övriga sjuk-huset och intermediärvårdplatserna, somutökats från två till fyra stycken.

Jourpassens längd har inte ändratsväsentligen.

Centralintensiven håller med om att patientenbör flyttas, men det finns inga lediga platser

Gravid kvinna kommer gående till akut-mottagningen med remiss från vårdcen-tralen med fråga om pneumoni (lungin-flammation). Sjukhuset saknar förloss-ningsvård och gynekolog och kan inteövervaka barnets status.

t Den gravida kvinnan har andningssvårig-heter och feber. Lungröntgen visar dubbel -sidiga lunginfiltrat, även andra parametrartyder på svår infektion.

Sjukhuset där hennes journal finns kaninte ta emot henne på grund av platsbrist.

Kvinnan läggs in på medicinsk vård -avdelning då IVA är fullt. Försämras snabbtpå vårdavdelningen och överförs till IVA därdet tar lång tid innan hon kan läkarundersö-kas på grund av många patienter på IVA.

IVA tar upprepade kontakter med gyne-

kologkliniken och anestesikliniken på mot-tagande sjukhus där kejsarsnitt är planeratinom en månad. Även förlossningsvård påannat sjukhus kontaktas, men även detsjukhuset har platsbrist. På kvällen blirkvinnan sämre och förs med ambulans tillordinarie förlossningsklinik. Barnet över -lever inte förlossningen.

I händelseanalysen anges som orsaker tillden tragiska händelsen att det rådde stabs -läge på grund av platsbrist på mångasjukhus i regionen.

Händelseanalysen kritiserar det faktumatt en gravid kvinna med allvarlig infektionläggs in på ett sjukhus som saknar förloss-ningsvård då en infektion, som den honhade, snabbt kan leda till försämring ochnär väl försämringen kommer så finns intetid för transport till annat sjukhus.

Det är ansträngt platsläge på NIVA(neurokirurgisk intensivvårdsavdel-ning) med över beläggningar i mer änett dygn. På grund av platsbristenfinns det ett behov av att bedöma ompatienter är flyttbara.

t En patient, som vårdas på grund avblödning mellan skallben och hjärna harinte förbättrats som förväntat ochskickas till skiktröntgen av skallen ochhjärnan för att se om intrakraniella kom-plikationer tillstött.

Detta görs på kvällen under jourtid.Vid överflyttningen sker en olycka medpatientens luftvägskanyl som gör detomöjligt att upprätthålla fri luftväg,

vilket leder till syre brist och hjärtstille-stånd.

I händelseanalysen konstateras att ompatienten undersökts i sin egen säng påNIVA hade den tragiska händelsen inteinträffat.

Under vintern/våren/sommaren harNIVA haft neddraget antal vårdplatserpå grund av att kliniken inte är i ekono-misk balans.

Det har funnits fysisk möjlighet attutöka plats antalet, men inte ekono-miska resurser trots det stora vårdbeho-vet. Detta innebär att patienter som är ibehov av vård plats inte alltid fårhögspecialiserad vård, samt att patienterfår lämna avdelningen tidigare än de

borde eller på jourtid, vilket inte äroptimalt.

Det finns ett klart samband mellanbristen på vårdplatser och behovet att enröntgenundersökning utförs underjourtid, konstateras i händelseanalysen.

Som åtgärder föreslås ökade ekono-miska resurser till Neurokirurgiskakliniken så att NIVA kan utöka antaletvårdplatser.

I händelsanalysen sägs:”Utökade vårdplatser innebär att

patienter inte behöver flyttas underjourtid i samma utsträckning.Dessutom behöver inte undersökningarutföras under jourtid om de inte är akutindikerade”.

16

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.se

t Multisjuk man hjärtopereras.Eftervårdas på intensiven. Harproblem att andas och får entrakealtub. (Inopererad tub somhåller luftvägen fri och kankopplas till en respirator).

Patienten överflyttas till hjärt-intensivavdelning där personalensaknar erfarenhet att skötapatienter med trakealtuber.

Patienten avlider på grundav att slempropp i trakeal -kanylen inte åtgärdas, vilketleder till brist på rent syre tillhjärnan och hjärnskada.

Händelseanalysen konsta -terar att patienten inte fått rättvårdnivå på grund av platsbrist.

Satellitvårdadpatient avlider på grund avkunskapsbristhos personalen

VÅRDPLATSBRISTEN

Förlossningskliniker kan inteta emot gravid kvinna med infektion

Olycka sker då patient skickas på skiktröntgen underjourtid för att se om det går att frigöra en vårdplats

Läkare är Du livet ut!När du fyllt 65 är Du välkommen som medlem i SÄL – Sveriges Äldre Läkare – en delföreninginom Sveriges läkarförbund. SÄL är en fackligt, medicinskt och kulturellt aktiv förening både för Dig som fortsätter attyrkesarbeta och Dig som väljer att sluta jobba.Besök oss på www.slf.se/sal för information.

Sjukhusläkarens egengranskning visar att patien-ter dör och skadas på grundav vårdplatsbrist. Men gene-raldirektören för Inspektio-nen för vård och omsorgmenar att man inte egent -ligen ser några lex Maria-ärenden som är kopplade tillvårdplatsbrist.t – Inte sådana direkta samband så attman kan säga att alla de här problemenskulle försvinna om vi utökade antaletvårdplatser, säger Gunilla HultBacklund, generaldirektör på Inspektio-nen för vård och omsorg, IVO.

Enligt henne ser IVO tre huvudsak-liga problemområden i hälso- ochsjukvården. För det första samver-kan/vård- och omsorgskedjan, detvill säga informationsöverföring ochkommunikation mellan aktörer (remiss-och provsvarshantering, dokumenta-tion, läkemedelshantering och ordina-tioner), oklara ansvarsförhållandenmellan aktörer (till exempel satellitpati-enter och patienter/brukare med behovav både vård och omsorg).För det andra kompetens, till

exempel brister i AT-läkares introduk-tion eller handledning, brister i ansvars-

och arbetsuppgiftsfördelning mellanolika yrkesgrupper och brist på konti-nuitet (hyrläkare och korttidsvikariat)samt för det tredje IT.

Även i ärenden som rör händelsermed överbeläggningar, utlokaliseradepatienter, för tidigt utskrivna eller heltenkelt nekade patienter tror GunillaHult Backlund att pudelns kärna ståratt finna i de tre identifierade proble-mområdena.

– Om du hade fungerande över -rapportering, om informationshanter-ingen och IT-systemen fungerade, såkanske inte just det att du ligger på ettannat sjukhus eller en annan avdelningär den avgörande faktorn.

Gunilla Hult Backlund påpekar attdet inte finns någon som kan säga hurdimensionering av vårdplatser påsjukhus ska se ut, att det sker en fortlö-pande utveckling där mycket av vårdoch behandling kan ske i primärvårdeller i den kommunala hälso- ochsjukvården och kommunikation ochsamverkan därför fungera.

Gunilla Hult Backlund talar om attdet inte finns direkta samband eller enklasamband mellan överbeläggningar ochvårdskador, utan vill hellre kalla överbe-läggningar för ett riskområde.

Gunilla Hult Backlund har mycketkontakter med företrädare för yrkesorga-nisationer, politiker och beslutsfattare isjukvården. Om hon har möjlighetdeltar hon i planerade inspektioner i

samband med att hon besöker de regio-nala tillsynsavdelningarna. Men när detgäller inne-hållet i tillsyn-särendena fårhon ändåfrämst förlitasig på vadinspektörernarapporterar tillsina avdelning-schefer.

– Våraavdelning-schefer kaninte bekräftanågra enklasambandmellan vårdplatsbrister och vårdskador.

Gunilla Hult Backlund menar attIVO faktiskt inte ser lex Maria-ärendenmed en koppling mellan överbelägg-ningar och vårdskador.

– Inte ett direkt samband där vi kansäga att det var på grund av överbelägg-ningar som den här patienten dog ellerskadades allvarligt. Det är så mycketannat som egentligen är mer orsak till detinträffade, än just överbeläggningen i sig.

Sara Gunnarsdotter

17

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se VÅRDPLATSBRISTEN

”Om du hade fungerande överrapportering, om informationshanteringen och IT-systemen fungerade, så kanske inte just det att du ligger på ettannat sjukhus eller en annan avdelning är den avgörande faktorn”

Chefen för IVO: Vårdplatsbristär inte det stora problemet

Gunilla Hult Backlund, chef för IVO: "Det finns intenågon som kan säga hurdimensionering av vård -platser på sjukhus ska se ut".

”IVO:s metoder för åter -föring av tillsynsresultatbehöver utvecklas” skriverIVO i sin tillsynsrapport för2013. Men det kan ta tre årtill innan vården på allvarkan börja använda sig avIVO:s genomgångar för sittlärande.

t När Inspektionen för vård och omsorg(IVO) bildades och tog över ansvaret förbland annat tillsynen av hälso- ochsjukvården så tog myndigheten ocksåöver 1 347 oavslutade lex Maria-ärenden(och 6402 patientklagomål). Dessutom iett tungrott diariesystem utan systema-tik eller möjlighet att göra mer avance-rade sökningar i.

Hans Rutberg, adjungerad professor ipatientsäkerhet och ordförande iSvenska Läkaresällskapets kommitté försäker vård, var under 8 år chefläkare ilandstinget i Östergötland. Han ärockså en av initiativtagarna till ettnationellt it-stöd för händelseanalyser

(Nitha) som vårdgivarna själva utveck-lat. Hans Rutberg säger att Socialstyrel-sen borde kunnat bidra till lärandet ivården på ett mycket bättre sätt.

”Kunskapen sprids fortfarande inte”– Under årens lopp har ett mycket stort

antal lex Maria-anmälningar skickats intill Socialstyrelsen. Den som analyseradeoch anmälde ett ärende drog ofta lärdomav det inträffade. Men den kunskapenspreds inte utanför den egna kliniken.Och så är det tyvärr fortfarande.

IVO arbetar efter samma lagstiftningsom Socialstyrelsen gjorde men general-direktören Gunilla Hult Backlund sägeratt myndigheten måste fokusera mer påatt regelbundet återföra sina iakttagelsertill hälso- och sjukvården.

– Vi måste också bli bättre på attsammanfatta vad vi ser som ständigtåterkommande problem. Att analysera,förpacka och återkoppla det till sjukvår-den så att det blir ett lärande, för detgör de inte själva i den utsträckning deborde.

För det ändamålet inrättade hon”Avdelningen för analys och utveckling”på den nya myndigheten.

Klas Öberg blev chef. Han kom frånett stort konsultföretag, men innan desshade han, precis som de flesta andra ipersonalen på IVO, arbetat på Social-styrelsen. Senast som chef för Kris- ochberedskapsavdelningen 2011.

Huvudsyftet med Klas Öbergs avdel-ning är att återföra tillsynens iakttagel-

18

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seTILLSYNEN AV VÅRDEN

”Socialstyrelsenlämnade över1400-talsteknologi”IVO börjar om från noll med att skapa ett system för att analysera lex Marior

Analyschefen på IVO, Klas Öberg, menar attdet säkert kommer att ta tre år innan vård -givare, chefläkare eller patientansvarigakan ta del av den databas IVO nu försökerbygga upp.

ANALYSCHEFEN PÅ IVO:

ser vad gäller innehållet i anmälningar,klagomål och inspektioner.

Inte mycket har häntpå ett år – IVO kritiseratav StatskontoretI en uppföljning av inrättandet av IVO,som Statskontoret presenterade våren2014, påpekas att de brister som fanns iIT-systemen på Socialstyrelsen tidkvarstår. Det går till exempel inte att pånågot enkelt vis ta reda på om det finnsåterkommande brister hos en vård givare,sammanställa resultat på aggre gerad nivåeller ta fram underlag för risk analyser. Fortfarande mer än ett år efter

över tagandet från Socialstyrelsenanvänder IVO samma system.

– Man kan slå på lite olika saker mendet ger ingen information om innehålleti ärendena eller orsakerna till händel-serna, säger Klas Öberg.

Miljonprojekt blev fiasko– Socialstyrelsen hade tidigare försökt attfå ordning på det där med interna projektmen inte lyckats, säger Klas Öberg.

Det interna projekt som han syftar påär ärendehanteringssystemet och hän-delsedatabasen Klara (Kommunikationoch lärande om analyserade risker ochallvarliga händelser). Se artikel sidan 24.

En niomiljonersprototyp som verks -ledningen efter tre, fyra år beslutade attlåta vila, fegspråk för att lägga ner, och ioch med att IVO bildades 2013 ladesKlara ner för gott. Systemet var tänktsom en händelsedatabas för analys ochåterföring av avvikelser på nationell nivå.Tanken var att systemet också skulle varaett verktyg för vårdens egna analyser ochderas inrapportering till Socialstyrelsen.

Men Klas Öberg menar att det intefanns något i Klara som var till nytta.

– Det hade varit dött i tre år när vi togöver. Det fanns ju en anledning till attdet lades ner. Vi resonerade med Social-styrelsen och med dem som hade jobbatmed Klara och jag bedömde att det intevar en framkomlig väg. Men vi har jusamma problematik som Klara hade.

IVO har trots allt under året somgått återfört sina iakttagelser genomflera konferenser och några rapporter omtillståndet i hälso- och sjukvården,

bland annat utifrån lex Marior. Tillexempel har en rapport publicerats omiakttagelser i tandvården och en annanom apotekens vårdskador. De analyserna har fått göras ”för

hand”; bläddra, söka, läsa. KlasÖberg kallar det för 1400-tals -teknologi.

– Det är den teknologin vi haranvänt, för det har inte funnits någotannat.

För att komma framåt utvecklade IVOunder hösten ett verktyg för att systemati-sera innehållet i lex Marior och lex Sarah-ärenden. Det är ett enkätverktyg, Easyresearch, som handläggarna fyller i utifrånärendena (Se artikel nästa uppslag).

– Det är första steget i att få ut någotkring innehållet i anmälningarna. Vivill se vilka problemen inom sjukvårdensom anmäls, vad de handlar om.

Nästa steg är att utveckla ett arbets-verktyg där inspektörerna gör sinautredningar och som senare kan utgöraen databas.

För att nå dit har IVO bland annattittat på hur Patientförsäkringen LÖF regi-strerar sin ärenden och man har även haftkontakt med företrädare för Nitha (Natio-nellt stöd för IT-stöd för händelse analys)som startades av landstingen själva ochnumera ägs av Inera. Nitha är ett verktygdär vårdgivare kan utföra händelseanalyserpå ett standardiserat sätt med bland annat

gemensam terminologi. – Vi träffade Nitha-personer redan i

augusti förra året och har haft en konti-nuerlig dialog i utveckling av vårafrågor. Väldigt många landsting äranslutna till Nitha, och väldigt lite ärinlagt i Nitha, men sättet de systemati-serar på är intressant och det vi gör skakunna vara kompatibelt.

Hans Rutberg håller med:– Det är ju bra om vi kan stämma av

i alla fall de yttre ramarna, så att vi intepratar om helt olika begrepp och termer,vi som gör utredningarna och de somkollar våra utredningar. Har vi inte enterminologi som överensstämmer dåskapar vi problem.

Klas Öberg säger också att det ärcentralt för det fortsatta arbetet vadlandstingen själva egentligen vill ha frånmyndigheten, därför har IVO hela tidenkontakt med vårdgivare även om detinte finns någon formell arbetsgrupp.

– Hela poängen men återföreningen äratt den ska tas emot av landstingen. Omvi återför på ett sätt som de är helt ointres-serade av, då har vi misslyckats helt.

Enligt Klas Öberg ska IVO senastvid årsskiftet börja publicera statistik ifasta tabeller över anmälningar, pånätet. Men de uppgifterna kommer inteatt utgå från enkätverktyget Easyresearch, som inspektörerna fyller ieftersom enkäterna inte är obligatoriska,och att värdena därför är svårbedömda.

– Det vi lägger ut officiellt måstevara det som är diariefört. Så det kanskeinte blir någon som kommer att ha såjättemycket nytta av det, men mankommer att se att det finns en transpa-rens och de som jobbar med det här iverksamheterna kommer att se att dethär är ett första steg på vägen.

När vårdgivare, chefläkare eller patient-säkerhetsvariga ska kunna gå in i en databassom IVO byggt upp och själva söka sigfram i materialet vet inte Klas Öberg.

– Oj, det blir inte imorgon. Förstasteget är att vi på analysavdelningen skakunna analysera det, det andra steget äratt inspektörerna ska kunna komma åtdet och det tredje är att vårdgivarna skakunna komma åt det. Det tar säkert treår, men mycket mer än så får det inte ta.

Sara Gunnarsdotter

19

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se TILLSYNEN AV VÅRDEN

• Vi har koll! • Vi skapar lärande! • Vi gör vården och omsorgen säkrare ochbättre! IVO:s vision, ur årsredovisningen 2013, verkar ännu fjärran.

t Klas Öberg, chef för avdelningen föranalys och utveckling på Inspektionenför vård och omsorg, säger att enkäten ärett första försök att kunna se de bakom-liggande faktorerna till lex Maria.

Nästa steg ska bli att bygga upp ettmer avancerat system för data ochanalys.

Enkätverktyget, Easy research, togsfram som ett internt arbetsmaterial förrahösten och har använts sedan januari2014. Det är frivilligt för handläggarnaatt fylla i och Klas Öberg bedömer attcirka 60 procent av de beslutade lexMariorna också blivit registrerade ienkäten.

Klas Öberg hoppas att enkäten delvisska kunna svara på vilka problemeninom sjukvården som anmäles. Inte barakunna se hur många anmälningar somkommer, utan även vad de handlar om.

Syftet men Easy research-enkäten äratt myndigheten ska kunna sålla blandärendena och grovt beskriva innehållet idem.

Och grovt får nog just bli ordet:Ingenstans i enkäten framgår hur detgick för patienten, något som anmälarenförväntas fylla i på den obligatoriskablanketten. Det registreras alltså inte ienkäten om patienten dog till följd avhändelsen

– Som det är just nu så tror jag inteatt du kan det och det är väl inte riktigtdet som oftast är det största problemet,säger Klas Öberg.

Inte heller skulle det framgå avenkäten om händelsen hade att göramed till exempel dialys eller utgjordesav en missbedömd appendicit, desorteras sannolikt in under medicinskbehandling respektive diagnostisering.

Enkäten efterfrågar också vilkabakomliggande orsaker som vårdgivarenidentifierat. Svarsalternativen är ”Kom-munikation och information”, ”Utbild-ning och kompetens”, ”Omgivning ochorganisation”, ”Teknik, utrustning ochapparatur”, samt ”Procedurer rutineroch riktlinjer”. Ingen av dessa alternativ

20

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seTILLSYNEN AV VÅRDEN

Det kommer att dröja länge innan sjukvårdens personal får några djupareanalyser från IVO

IVO:s analyssystem ännu bara ett grovt sorteringsverktyg

Så här ser det utIVO:s nya analys verktyg ”Easy research” ärefter ett år bara i sin linda. Här kan IVO:sinspektörer på frivillig väg fylla i en rad kryss -rutor (främst generella processmått om varhändelsen inträffat, om det handlar omprimärvård eller sjukhusvård, diagnostisering,läkemedelshantering, omvårdnad, mm).

Under några av de punkterna kan inspek-törerna i fritext ge mer detaljerade uppgifterunder rubriken ”övrigt”.

Under punkten 18 ”Bakomliggandeorsaker” brukar problem med vårdplatserbeskrivas i vårdgivarnas händelseanalyser.

Sjukhusläkaren bad därför att få se hurIVO:s inspektörer svarat på några lex Maria-anmälningar vi tagit fram där vårdplatsbristenvarit en bidragande orsak till anmälan.

IVO vägrar dock att låta oss ta del avsvaren med hänvisning till att det är arbets - material. Så om vårdplatsbristen registrerasoch hur den beskrivs får vi sväva i ovisshetom.

För att sortera bland lex Mariorna och för att kunna göradjupare analyser inom vissa områden fyller handläggarna påIVO i en enkät utifrån ärendena. Men enkät arbetet är intetvingande och de olika svarsalternativen är grova.

kräver precisering. Under alternativet”Övrigt” kan dock inspektören formu-lera sig i fritext.

– Det blir ett instrument för attsortera. Sedan får man ju titta på debeslut som ligger inom den kategorinoch sedan får man gå tillbaka och läsa,säger Klas Öberg.

Men det blir ju flera hundra. Hur skaman veta vad man ska leta efter?

– Det är ett internt arbetsmaterial, ett

första steg och det är utvecklingsbart. I ett lex Maria-ärende från 2013

(8.1.1-27013) har vårdgivaren angett”Antal AVA-platser var otillräckliga”som orsak. Ska handläggaren då fylla i”Omgivning och organisation”? Ellerkanske ”Procedurer, rutiner och riktlin-jer”?

Klas Öberg kan inte svara på var detskulle fyllts i någonstans för att blisökbart, men säger att IVO egentligen

inte sett några lex Marior som ärkopplade till vård platsbrist.

– Det är den uppfattningen somsamtliga avdelningschefer har. De kaninte se kopplingen mellan överbelägg-ningar och vårdskador.

Kanske beror det på att det inte finnsnågot sådant alternativ i enkäten?

Något svar på den frågan får jag inte.

Sara Gunnarsdotter

21

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se TILLSYNEN AV VÅRDEN

I arbetet med Sjukhusläka-rens artiklar om IVObegärde jag att få ta del avifyllda enkäter för några spe-cifika lex Maria-beslut somjag har tillgång till, meneftersom Klas Öberg redansjälv valt ut och skickat migtre enkäter tyckte han atthan gett mig tillräckligt.

t Han menade att enkäterna, tillskillnad från lex Maria-besluten, inte ärallmän handling utan arbetsmaterialoch därför inte omfattas av offentlig-hetsprincipen. Och han får medhåll avIVO:s jurist Jonas Widell.

Jag får därför sväva i ovisshet omhur några lex Maria-ärenden enkätför-des av handläggaren, till exempel vård -platsbristen som angavs i en anmälanfrån internmedicinska kliniken iKarlstad (8.1.1-30120/2013), Deninspektör som handlade ärendet harinte heller själv tillgång till sina”gamla” enkäter, men gissar att honfyllde i ”Omgivning och organisation,och kanske även procedurer, rutiner ochriktlinjer”.

(Se artikel nästa uppslag).

IVO vägrar att ge Sjukhusläkaren exempel på vad inspektörerna registrerar

IVO kräver öppenhetav sjukvårdens perso-nal, men vägrar insyn isitt eget arbete. Sjukhusläkaren ville sehur några lex Maria-fallregistrerades av IVO:sinspektörer, vilket är intressant nu när denegna granskningen skuritsned och övergått till attfokusera på att vård -givaren granskar sig självpå ett korrekt sätt. Men det blev blankt nej frånIVO som nekade oss insynmed hänvisning tlll att det ärarbetsmaterial

Inspektionen för vård och omsorgska säkerställa att händelser som haranmälts till myndigheten enligt lexMaria har utretts i nödvändigomfattning samt att vårdgivaren harvidtagit de åtgärder som krävs för attuppnå hög patientsäkerhet.

t Det är vad patientsäkerhetslagen(2010:659, 7 kap, 8 §) kräver av Inspek-tionen för vård och omsorg (IVO) när det

gäller lex Maria (samma lag 3 kap. 5 §).Tidigare arbetade Socialstyrelsen

utifrån uppdraget att inte bara kontrol-lera att sjukvården hade gjort en egenutredning, man gjorde också en egenbedömning, av händelsen.

I dag innebär IVO:s granskningar istort sett att man endast granskar attsjukvården utrett sig själv på ett godtag-bart sätt.

– IVO har tagit den nya nya lagen

väldigt bokstavligt och det är så vårainterna rutiner ser ut

Det säger LisbethLjunggren (bilden) ,inspektör på IVO. Menhon säger också att deregionala enheternatillämpar rutinerna liteolika.

– Vi i Örebro harvidhållit att vi tycker det är av vikt för

Inspektörerna på IVO vill åkaut till verksamheterna för attfölja upp att vård givarnasåtgärdslistor i lex Maria-anmäl-ningarna inte bara blir tillpappers svalor. Men resursernaräcker inte till. De enskildaklago målen slukar det mesta avtiden.

t – Vi skulle vilja åka ut på inspektioneroch granska vad det blev av de förbätt-ringsåtgärder som vårdgivaren redovisat.

Det säger Lena Gabri-elsson, inspektör på IVO:stillsynsavdelning Mitt, iÖrebro. Hon handläggerbåde lex Maria-ärenden ochpatientklagomål. Klago-målen är överlägset flest,det var många från början

(de berömda ”högarna”), det fortsätter attkomma cirka 7 000 per år och handlägg-ningstiderna är långa.

– Vi har inte resurser att följa upp lexMariorna på ett sätt som vi själva tyckerskulle behövas ur ett patientsäkerhets -perspektiv. Det beror på att de lagregleradekraven på handläggningen av enskilda

klagomål är mycket detaljstyrda.Lena Gabrielsson får medhåll av kollegan

Lisbeth Ljunggren på samma avdelning.Hon säger att inspektörerna är bakbundnaav den stora mängden klagomål.

I somras tillsatte regeringen en särskildutredare som ska se över den nuvarande han-teringen av klagomål mot hälso- ochsjukvården och dess personal och föreslå hurhanteringen kan bli enklare, mer ändamåls-enlig och effektivare. Inspektörerna hoppasatt det ska underlätta deras arbete med kla-gomålen och ge dem mer tid för till exempelinspektioner på plats.

Lisbeth Ljunggren arbetar också med attta fram en ny rutin för myndighetens han-tering av lex Maria som bland annat innebärmer frekventa uppföljningar i form avinspektioner.

– All forskning talar för att det som hareffekt är att vi är på plats.

– Vi vill så gärna åka ut och följa upp attvårdgivaren verkligen vidtar de åtgärdersom de har angett i samband lex Maria-utredningen, så att det inte bara blir enpappers produkt.

Sara Gunnarsdotter

22

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seTILLSYNEN AV VÅRDEN

– Vi vill ut!”IVO bedömer attvårdgivaren harutrett händelsen itillräcklig omfatt-ning och vidtagit deåtgärder som krävsför att en högpatient säkerhet skakunna uppnås.”

t Så står det i IVO:s beslut,den 24 juni 2014, där IVOavslutar sin granskning aven Lex Maria-anmälan frånen överläkare på Central-sjukhuset i Karlstad, trotsatt vårdgivaren ännu intekommit med några färdigaförslag på åtgärder.

I beslutet står också attIVO ”inte kommer att vidtanågra ytterligare åtgärder”trots att cheferna bara hållittvå möten och tagit fram

”Personligen tycker jag att det vore bra om IVO tittad

IVO:s inspektörerönskar ökade resursertill inspektioner

Löften f SÅ GÅR IVO:S GRANSKNINGA

23

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se TILLSYNEN AV VÅRDEN

att stärka patientsäkerheten genom att viändå hjälper vårdgivaren lite på travenoch påpekar brister. Så vi har fortsatt attgöra det i viss utsträckning.

Rutinerna ska reviderasLisbeth Ljunggren är också process -utvecklare av just lex Maria och arbetarjust nu med att revidera rutinerna kringlex Maria. Förslaget som nu är ute på internremiss

öppnar upp lite grann igen för att kunnauppmärksamma vårdgivaren på bristersom vårdgivaren inte direkt angivit somen del av händelsen men som ändå fram-kommer i utredningen.– Personligen anser jag att man för

att kunna bedöma vårdgivarensutredning måste sätta sig in i händel-sen. Vi ska ju granska att de har gjorten bra utredning och att patientsä-kerheten stärks, men vi måste också

kunna hjälpa till och påpeka saker, vikan ju inte ha munkavle.

För enskildas klagomål mot sjukvår-den/personalen ska IVO däremot ”göraden utredning som behövs för att kunnapröva klagomålet”. Vid klagomål fårockså IVO utreda och pröva omständig-heter som inte har åberopats i anmälan.När det gäller lex Maria-ärenden får IVOöppna ett nytt ärende om myndighetenvill utreda vidare.

de mer på själva händelsen än på utredningen av den”

alternativa lösningar som ”analyserasoch riskbedöms för närvarande” ochatt cheferna är ”medvetna om att detbrådskar att hitta en hållbar lösningoch är väl medvetna om att åtgärdernamåste vara flera”.

Lex Maria-anmälan 8.1.1-30120/2013 är typisk för hur IVO:stillsyn går till idag.

Löften från arbetsgivaren räcker föratt besluta att ”IVO bedömer attvård givaren har utrett händelsen itillräcklig omfattning och vidtagit deåtgärder som krävs för att en hög pati-entsäkerhet uppnås”.

Vilka de alternativa förslagen slut-ligen blev har granskarna ingen aningom och om bedömningen att arbets-givaren vidtagit de åtgärder somkrävs för att uppnå en hög patient -säkerhet fungerade vet de och IVOännu mindre något om.

Fallet avslutades mot löften attbättra sig den 24 juni innan någraförslag var klara.

Detta gällde anmälanBakom lex Maria-anmälan 8.1.1-30120/2013 står en överläkare på

medicinkliniken på Centralsjukhuseti Karlstad som under en bakjourtvingades skicka hem fyra patienter,på grund av platsbrist, som han ansågav medicinska skäl borde läggas in.• En kvinna med kronisk obstruktivlungsjukdom (KOL) som från vård -centralen behandlats med antibiotikamen blivit sämre fick gå hem medbyte av antibiotika och kortvarig ste-rioidkur trots att hon fortfarande varpåverkad i sin andning.

• En man som tidigare haft strokeinkom med domningar i tungan ochnedstämdhet fick gå hem med telefo-nuppföljning dagen efter.

• En kvinna med lungcancer ipalliat ivt skede som 2-3 dagar innanfått ett stent insatt i luftvägarna,sökte på grund av tilltagande and-fåddhet. Undersökning och provervisade ingen säker orsak. Hon fick gåhem med snabb uppföljning via cyto-statikamottagningen.

• En man som nyligen varit inne-liggande hade smärtor från amputeratben. Han fick gå hem med smärtstil-lande, men återkom två dagar senareoch lades då in på vårdavdelning.

Granskarna av lex Maria-anmälanvar Lena Gabrielsson och LisbethLjunggren, de två ambitiösa inspektö-rer som vi intervjuat i artiklarna pådetta uppslag. Vi frågade dem omderas bedömning.

Så här svarade Lena Gabrielssontill Sjukhusläkarens reporter SaraGunnarsdotter:

– Det är vad vi enligt lagen skabedöma. Bedömningen gäller omutredningen är ordentligt gjord ochom åtgärderna som vidtagits eller skavidtas är tillräckliga i sammanhanget

– Är det allvarliga brister som intevårdgivaren identifierat och utrettbegär vi in kompletterande utredningav dessa brister innan vi fattar beslut.Sedan får vi lita på att vårdgivarenvidtar de redovisade åtgärderna.

– I det här fallet skulle man kunnaåka på en inspektion och granska vadsom blev av vårdgivarens uppföljning.Nu är ju lex Maria så att vi granskar ochgodkänner det de har sagt till oss. Menvi skulle vilja kolla, vi skulle önska attvi kunde göra det mycket oftare.

Christer Bark

från arbetsgivaren räcker AR TILL

Att lära av misstagen är ettsunt men svårt mål för alla.

t Hittills har hälso- och sjukvårdenstillsynsmyndigheter misslyckats i ambi-tionen att återföra erfarenheterna fråntillsynsärendena bredare än enbart tillanmälaren.

För sju år sedan tog sjukvården sakeni egna händer och började bygga databa-sen Nitha.

– Vi var ett antal personer i olikalandsting som var överens om att vimåste lära mer av det som blir fel, ochdå kunde inte Socialstyrelsen hjälpa oss.

Det säger Hans Rutberg. Då för sjuår sedan var han chefläkare i landstingeti Östergötland och en av initiativta-garna till Nationellt stöd för IT-stöd förhändelseanalys (Nitha).

Idag är han adjungerad professor ipatientsäkerhet och ordförande iSvenska Läkaresällskapets kommitté försäker vård och tillhör Nithas förvalt-ningsgrupp.

Flera landsting hakade på Nitha-pro-jektet som fick stöd från Center för eHälsa i samverkan (CeHis – numeraInera) och Sveriges kommuner ochlandsting (SKL).

Tanken är att systemet både ska varaett verktyg för att göra händelseanalyserpå ett standardiserat sätt med engemensam terminologi och bli en kun-skapsbank med möjlighet att aggregeraresultat från tidigare analyser.

Ungefär samtidigt inleddes ettliknande projekt på Socialstyrelsen –Kommunikation och lärande om analy-serade risker och allvarliga händelser(Klara).

Klara var tänkt som en händelsedata-bas för analys och återföring av avvikel-ser på nationell nivå. Avsikten var attsystemet också skulle vara ett verktyg

för vårdens egna analyser och derasinrapportering till Socialstyrelsen.

– Grundtanken var att vi skulle börjamed lex Maria-händelser men vi hade entanke att det också skulle kunnaanvändas även för andra typer av händel-ser och anmälningar, till exempelenskilda klagomål från patienterna, sägerKrister Lundström.

Han jobbade bland annat på enhetenför tillsynsutveckling och patientsäkerhetpå Socialstyrelsen och var metodexpert iKlara-projektet.

Det var uppenbart att de bådasystemen stod i konkurrens tillvarandra.

– Nitha-arbetet försvårades av att detvar svårt att föra en konstruktiv dialogmed Socialstyrelsen, säger HansRutberg.

Av dokument och brevväxling inomSocialstyrelsens anas att ledningen inteheller var särskilt entusiastisk till Klara.Ett halvår innan den tänkta sjösätt-ningen ansåg man att alltför mångafrågor kvarstod.

En var huruvida Socialstyrelsenskulle kunna tvinga lex Maria-anmälare

att använda Klara-systemet. I så fallskulle föreskrifterna behövt ändras.Andra frågor handlade om sekretess ochpersonuppgifter. Likaså ansågs att detskulle vara svårt att få SKL intresserat avKlara eftersom de redan stödde Nitha.

Efter att Krister Lundström dragitärendet på ett ledningsgruppsmöte i juni2010 lades projektet på is. När IVObildades följde Krister Lundström medtill den nya myndigheten och arbetar nusom inspektör på avdelning nord i Umeå.

– Jag stod som ansvarig handläggareoch fick en fråga från registraturen påSocialstyrelsen eftersom ärendet fortfa-rande formellt var öppet, det behövdefattas ett beslut om det skulle stängasinom Socialstyrelsen eller flyttas övertill IVO.

Krister Lundström vände sig till denansvariga chefen på IVO som meddeladeatt IVO just då inte avsåg att ta överärendet. Det stängdes på Socialstyrelsen.

Men Nitha har gått vidare och Social -styrelsen skriver i sin Lägesrapport inompatientsäkerhetsområdet 2014 att vård-givarna bör fokusera arbetet att utvecklapatientsäkerhet genom att bland annatanvända Nitha för händelse analys.

I slutet av förra året var 17 av 21landsting samt fyra kommuner anslutnatill Nitha. I augusti 2014 fanns 1322händelseanalyser i Nitha varav 368överförda till kunskapsbanken ochdärmed tillgängliga för andra vård -givare att ta del av.

– Det första steget var att byggadatabasen och det har tagit längre tid änvi trodde, säger Hans Rutberg och fort-sätter:

– Nu är den klar och det funkar.Fokus för det närmaste året för Nithablir att få ut information och att försökagöra en bra rapport!

Sara Gunnarsdotter

24

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seTILLSYNEN AV VÅRDEN

Landstingens system Nithaknockade Socialstyrelsens Klara

Hans Rutberg var en av initiativtagarna till Nitha som vann fighten mot Social -styrelsens system Klara.

25

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se KRÖNIKAN

Så har det varit valrörelse igen. Ifyra år har jag längtat till dennaunderbara tid då jag under enhel månad får höra hur värdefulljag är. Inte alls tärande och ned-brytande för den svenska

ekonomin som de andra 47 månaderna.Jag tycker om att lyssna till alla stor-

slagna förslag på satsningar inom sjukvår-den som blir allt mer högljudda och extra-vaganta dag för dag fram till valdagen.

De vackra orden får mig att åtminstoneunder en kort stund glömma alla flaskhalsaroch allt meningslöst som mäts, även om jagvet att efter september blir det oktober ochdå går det inte att komma undan verklighe-ten och funderingarna om problemen inomsjukvården.

En sak som jag funderat mycket på ärvarför vi aldrig kommer vidare i lösningarpå de flaskhalsar som finns, eller ännu värrelöser en för att sedan vända oss om och inseatt tre andra uppstått.

Ett av de största problemen tror jag är attvi inte är överens om vad vi ska mäta, ochnär vi mäter, vad mätningen faktiskt visar.

I dag träffade jag enligtstatistiken baraen fjärdedels patientJag jobbar i en del av vården som ger vattenpå Stefan Fölsters kvarnar om att specialist-sjukvården träffar för få patienter per dag.En riktigt svettig dag på jobbet har jaghand om ett svårt sjukt prematurfött barnpå operation. Jag, och inte sällan en kollegatill, har hand om anestesin. På kirurgsidanär det oftast minst två specialister involve-rade. Operationen kan vara den enda somhinns med den dagen. Har vi alltså träffaten fjärdedels patient?

Är patientmöten/specialistläkare/dag ettreellt mått? Vad visar det? Hur ska mantolka in värdena i ett förbättringsarbete?Nej, detta är ett mått som är lätt att sitta påfjärran kammare och räkna ut, men som på

inget sätt kan användas i vårdflödet för atthitta flaskhalsar och andra hinder.

För att jobba med ständiga förbättringarmåste man ha tid för reflektion. Om jagspringer från det jag börjar på morgonentills jag släpar mig hem på eftermiddagen såblir min reflektion att det blir nog likadantimorgon. För det är när man springer sommest som man måste ges möjligheten attstanna upp, utvärdera orsakerna, och försökase andra lösningar, annars är det bortglömt inästa läge.

Chefens ansvar att se tillatt vi mäter rätt sakerSom chef i vården måste vi vara ännu merdelaktiga i att visa vad man kan mäta ochhur mätningarna sedan kan ligga till grundför att förändra någonting. Detta är viktigtgentemot våra medarbetare, för det är desom ska göra mätningarna och somdessutom måste vara med och utvärdera ochförbättra utifrån dessa mätningar.

Vi måste också bli mer påstridiga uppåt iorganisationen, hela vägen till politiken, omatt vi måste mäta rätt saker och inte det somär månadens kvotvärde från olika intressen-ter utanför, som har en annan agenda attbevisa.

Men för att få genomslag för vad somfaktiskt ger kvalitets- och produktivi-tetsvärden behöver vi vara fler läkare som ärchefer och deltar i att utveckla dessa.

Seminarium omläkare som cheferDen 23:e oktober kommer chefsföreningen iStockholm att ha ett halvdagsseminariumom läkare som chefer i vården, vi har bjuditin tre läkare som gjort chefskarriär på liteolika håll för att de ska ge sin syn på saken,sedan kommer deltagarna att få möjlighetatt prata med dem i rundabordssamtal. Hållögonen öppna efter inbjudan. Du som ärmedlem i chefsföreningen kommer kunnadelta kostnadsfritt! Väl mött!

”En riktigt svettigdag på jobbet har jaghand om ett svårtsjukt prematurföttbarn på operation.Jag, och inte sällanen kollega till, harhand om anestesin.På kirurgsidan ärdet oftast minst tvåspecialister involve-rade. Operationenkan vara den endasom hinns med dendagen. Alltså har viträffat en fjärdedelspatient?”

MIKAELROLFSChef för barnanestesin, Astrid Lindgrens barnsjukhus.

”EXPERTER” UTANFÖR SJUKVÅRDEN FÖRSTÅR SÄLLAN VAD SOM SKA MÄTAS

– I år fick vi stänga fler vårdplatserän vi någonsin har gjort.

t Det har varit fullt och det har varitöverfullt, men det har gått bättre änbefarat tack vare att all personal gör sittyttersta – jobbar över, tar dubbla skift,skjuter på semesterveckor – att kommu-nerna lyckats ta hem klinikfärdiga pati-enter snabbt och nyinrättade läkarmot-tagningar för akuta återbesök.

Kristina Wallman säger att förr omåren har man kunnat andas ut i slutet påaugusti och gå tillbaka till vardagen.

– Men i år kan vi inte öppna platsernatill hösten för det finns för få sköterskor.Så nu är det sommar året runt. Och detgäller alla de akuta vårdavdelningarna.

Som ett försök att lindra sommarplå-gan inrättade medicinkliniken i Falun, därKristina Wallman jobbar, två linjer förakuta återbesök från akuten, en på neuro-sidan och en för medicinska åkommor.

– Till primärvården kan vi ju inte skickadem för där finns för få läkare. Vi har brist

på sköterskor och de har brist på läkare...Kristina Wallman säger att återbe-

söksmottagningarna blev en viss avlast-ning för akuten, men att många patien-ter helt enkelt inte kan skickas hem.

– Den stora bulken är så gamla ochtrötta och kan inte stå på benen. Demåste läggas in.

För att oftare ha en ledig plats harman också infört extra ronder varje dag,även på helger, på de flesta avdelning-arna på Falu lasaretts akutkliniker.

– Då har vi fler chanser att bedöma

om patienten kan gå hem idag iställetför imorgon?’Kristina Wallman konstaterar att

det går åt fler läkare ju färre vård -platser som finns.

– Patienterna är lika många oavsetthur många platser vi har. Och har vi ingaplatser så måste vi göra klart dem överdagen och kanske ta tillbaka dem två tredagar i rad för att göra färdigt en utred-ning. Det är mycket mer tidsödande ochresurskrävande än att ha dem inne etthelt dygn i sträck och göra färdigt.

Kristina Wallman påpekar att ävenservice kliniker som röntgen och kemlab fårökad belastning av akuta undersökningar.

– Vårdplatsbristen och dess konse-kvenser är vårt största arbetsmiljöpro-blem. Det är ett otroligt tempo för attförsöka klara livhanken. Patientsäkerheten är helt klart i

fara med detta tempo, och när pati-enterna inte sällan måste läggas ikorridorer eller på fel klinik då detinte finns lediga platser.

26

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.se

»Vi kommer inte att kunna öppna de sommarstängda avdelningarna ens när det blir höst«

HUR VAR SOMMAREN?

AV SARA GUNNARSDOTTER

Varje sommar rapporteras om överfulla akutmottagningar, överbeläggningar,stängda avdelningar, personalbrist och inställda planerade operationer.Sjukhusläkaren vände sig till några lokalavdelningsordföranden från norr tillsöder för att fråga hur sommaren egentligen blev. Många vittnar om enkonstant ansträngt läge, en sommar som aldrig vill ta slut.

DET BÖRJADE TUFFT OCH SLUTADE TUFFT OCH NU ÄR DET DAGS FÖR DE SKÖTERSKOR OCH LÄKARE SOM HÅLLIT STÄLLNINGARNA ATT TA LEDIGT

En sommar som a

KristinaWallman, ordförande iSjukhusläkar -föreningens lokalavdelning i Dalarna.

27

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se HUR VAR SOMMAREN?

– Sommaren har varitansträngd på hela Karo-linska universitetssjukhuset.Vi har ofta haft en belägg-ning på över 100 procent.

t – När man inte har möjlighet attlägga in patienter som borde läggas inså kommer de tillbaka till sjukvården.Om det inte finns resurser i öppenvår-den för återbesök där, då måste dekomma till sjukhuset igen, det tar ocksåmycket resurser. Kedjan fungerar inte,det blir en ond cirkel.

”Felaktig uppfattning attakutens patienter skasöka primärvård istället”Enligt Marta Christensson finns en upp-fattning bland politiker och tjänstemänatt många patienter som söker akutmot-tagningen borde söka primärvården.

– Men det är inte säkert att detstämmer, många gånger har patientenbehov av akut vård. Akuten får mångagånger fungera som ett ställe att läggain patienten på, men patienten skabedömas och läggas in vid behov på rättavdelning. Istället blir de kvar för attdet inte finns plats.

Marta Christensson pekar på att denansträngda vården inte bara är negativför patienterna utan även för personalen.

– Om antalet patienter överskriderdina möjligheter att lägga dem på rättplats så skapar det en oerhört stressigsituation. Man får ångest när manförstår att man inte kan lägga in patien-ten, som man bedömer borde läggas in.

Det är en dålig arbetsmiljö inte bara förläkarna men för all personal.

– Inte ens när man kommer tillbakaefter semestern är det bättre, man ärtrött året om. Det blir aldrig någonåterhämtning. Personalen är oerhörtsolidarisk och gör sitt yttersta, men envacker dag orkar de inte längre.

Kritisk till ständigaförändringar och nya projektDet handlar inte bara om sjuk -sköterskebrist och pengar/budget, sägerMarta Christensson. Hon menar attsituationen till stora delar också är ett

organisatoriskt problem. Man kommerhela tiden med olika projekt och föränd-ringar som skall implementeras samti-digt som man utför alla andra uppdrag.

– Vi måste kunna lösa det här till-sammans, professionen måste ocksåkunna säga sitt, men man har hela tidennågon som bestämmer utan förankringhos dem som jobbar på golvet.

När läkarna efterlyser professionensinflytande får vi till svar att man harhaft kontakt med ”professionen”, tyvärrär det alltför ofta en läkare med enormtstor erfarenhet, men som jobbade på ettsätt för många år sedan.

”Team med olikaerfarenheterborde få säga sitt”Istället borde man bilda en grupp avfolk som har jobbat, som jobbar idagoch som kommer att jobba imorgon,och höra vad de vill och anser bäst förpatienterna. Våra yngre kollegor och deblivande bör också vara med!

– Om det inte blir en förbättringsnart kommer det aldrig att lösas.Dessutom växer Stockholm med 30 000nya människor till varje år. Tyvärr får viinte mer resurser utan man bygger ettenormt sjukhus som kommer att hafärre vårdplatser.

Marta Christensson betonar att Karo-linska är också ett universitetssjukhusmed specialiserad utbildning, vård medforskning och utveckling.

– Det går inte att göra allt utan till-räckliga resurser. Man kan inte säga attdet här är ett fantastiskt universitets-sjukhus om folk inte har tid att forskaför att man hela tiden måste täta hålen.

Marta Christensson, ordförande Stockholms sjukhusläkarförening

»Kedjan fungerar inte– det blir enond cirkel«

aldrig vill ta slut

– Hela tiden flyttas gränserna för vadsom är acceptabelt. Om jag nu sägeratt det inte har varit värre än vanligtså kan det låta som om vi har haftdet ganska okej under sommaren.

t Men ska man se det ur ett arbets -miljö- eller patientsäkerhetsperspektivså är det inte bra.

Det är vanligt att flera avdelningarpå sjukhusen drar ned på antalet vård -platser under sommaren eftersom ävensjukvårdspersonal måste ha semester.Sedan är tanken att avdelningarna ochplatserna ska öppna igen när sommarenär slut, men nu går det inte längrealltid, för det finns inte sjuksköterskorså det räcker. Så är det bland annat påkirurgen i Lindesberg där PaulaWallmon jobbar.

– Och vi har vare sig tid, resurser

eller plats att göra det elektiva arbetetsom vi sköt upp under sommaren. Dåväxer köerna och de operationerna blir

inte av. Det bara fortsätter…Ett återkommande problem brukar

vara att när de gamla patienterna ärfärdiga att skrivas ut då har kommunenännu inte ordnat med plats för dem.Paula Wallmon säger att i år har kom-munerna i länet tagit hem sina patienterlite snabbare.

– På grund av ständig platsbristskyndar vi på utskrivningarna från sjuk-huset. Men om sedan gamla och skörapatienter skrivs in igen ett dygn senareigen då vet jag inte om man har sparatså mycket. Det är ju en oerhörd admi-nistration kring in och utskrivningar.

– Men det har inte peakat i eländejust under sommaren i Örebro länslandsting. Det är som en kronisksjukdom med ett skov på sommaren ochjust det här året har det hållit i siglängre än det brukar.

I Umeå har man i flera år satsatväldigt starkt på logistiken kringvård platserna, inte bara undersomrarna.

t Bakjourerna på de stora klinikernaträffas varje dag och går igenom antaletvårdplatser, hur läget ser ut och om detär många på väg in, så att det finnsutrymme på kvälls- och nattetid.

Anna Sjöström som är akutneurologoch strokeläkare vid Norrlands Univer-sitetssjukhus i Umeå, säger att man imöjligaste mån försöker komma ifrånjourrapporter på morgnarna där under-läkarna och primärjouren har ”lidit ochgråtit och haft det besvärligt med plats-situationen”.

– Platserna ska de medicinskacheferna och bakjourerna övervaka ochplanera tillsammans under dagtid.

Specialistläkarna får lägga nermycket arbete på att hela tiden ha kollpå platserna. Bakjourerna är väldigtskolade att hålla den här hårda logisti-ken rullande.

Akutmottagningen i Umeå är litenoch möjligheter att behålla patienternaär mycket knappa.

– Det har varit stenhårt från sjukhus-

ledningen att vi måste sköta triager-ingen, för att vi inte ska ockuperaakuten med öppenvårdspatienter, och sepatienterna snabbt. Om patienterkommer för strokebedömning elleryrsel, eller om en röntgen måste görasinnan man kan skicka hem dem, dåläggs de in på en avdelning. Det finnsinte fysisk plats på akuten.

Anna Sjöström säger att Umeå trotsalla ansträngningar ändå har haftdagliga överbeläggningar på alla avdel-ningar under sommaren,

– Men situationen har ändå varitunder kontroll. Västerbotten har någotfler vårdplatser per 1000 invånare änvad man har i södra och Mellansverige,så vi har kunnat hantera läget. Och denhär fokuseringen på att sköta logistikenväldigt ansvarsfullt, den tror jag hargett utdelning.

28

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seHUR VAR SOMMAREN?

»Det är som en kronisk sjukdommed ett skov på sommaren«

»Bra logistik har räddat oss trots dagliga överbeläggningar«

Paula Wallmon, vice ordförande i Sjukhusläkar-föreningen Örebro ochordförande i Örebro länsläkarförening.

AnnaSjöström,ordförandeSjukhus -läkar -föreningen i Umeå

– Det blir inga löpsedlar på hur dethar varit i Kristianstad i sommar. Dethar varit jobbigt, men andra har haftdet jobbigare. Vi har klarat ossungefär som förra sommaren.

t Medicinaren Sten Östenson jobbadesjälv en av de tuffa veckorna i slutet påjuli och säger att det var väldigt pressat,och man måste hjälpas åt.

– Det finns så många anonyma hjältarinom alla personalkategorier som jobbarpå och klarar av svåra uppgifter och sam-tidigt gör lite extra så att det aldrig går

ut över patienterna.Sten Östenson skrattar vid frågan om

nästa sommar på något sätt skulle kunnabli bättre.

– Nej, det är en tradition.Men så säger han att det nog kan vara

bra att hålla så många platser sommöjligt öppna, även på sommaren.

– Man biter sig i svansen genom attstänga, det blir alltid någon som måsteta beslut om att öppna platser och kallain personal. Vi stängde inte lika mycket iår, och då flöt det faktiskt på lite bättre.Så gör sommaren till en vanlig årstidutan så mycket stängt!

– Vi har ganska duktig brist på skö-terskor, vi var tvungna att stängavård platser i våras, och har intelyckats öppna ännu.

t Det betydde att onkologkliniken påSahlgrenska universitetssjukhuset, därShokoufeh Manouchehrpour är gyn -onkolog, hade färre vårdplatser redaninnan semestrarna.

– Så det blev ju inte bättre i och medatt det blev sommar. Det är överlag detsom händer på hela Sahlgrenska. Manhar inte haft tillräckligt med platser påuppvaket ens.

Till följd av vårdplatsbristen så måsteockså många aktiviteter begränsas.

– Då blir det de palliativa patien-terna som får stå tillbaka för de kurativabehandlingarna. Och man kanske intekan träffa patienterna tillräckligt mångagånger, eller patienter får inte sinbehandling i den takt som det brukarvara normalt.

Men när det senast var normalt, detkan inte Shokoufeh Manouchehrpoursvara på.

Hon säger att kirurgkliniken har haftsamma problem med vårdplatser. Man

har ofta varit tvungen att utlokaliseramånga patienter till avdelningar där mankanske inte har tillräcklig kompetens föratt sköta sådana patienter. Man harstrukit planerade operationer och skickatpatienter till närliggande sjukhus

– Vårdplatserna har blivit färre ochfärre under flera år eftersom man skärner. Nu kan man inte ens hålla de fåplatser vi har öppna, på grund av sjuk-

sköterskebristen. Och under sommarenblir de ännu färre.

Sjuksköterskorna är svåra att rekry-tera och behålla, många söker sig tillverksamheter som inte har lika mycketarbetsbelastning, obekväm arbetstideller till bättre betalning i kommunalaverksamheter, närliggande sjukhus ellergrannländerna.

– Sjuksköterskorna vill ha högre lönoch det är berättigat. De ligger alldelesför lågt!

När de erfarna sjuksköterskornaslutar blir det också brist på handled-ning för de nya. Det spiller över påläkarna. De som har mindre erfarenhethar mer frågor men ingen äldre sjukskö-terska att fråga.

Shokoufeh Manouchehrpour kom-menterar att höga chefer inom sjukvår-den ofta brukar hävda att patientsäker-heten inte är i fara, trots annalkandesommar med stängda avdelningar ochbegränsad personal.

– Men är det så att man har färreerfarna sköterskor, färre vårdplatser ochbelastade utarbetade läkare så har maninte full kontroll, så kan det gå oss urhänderna. Vi kanske inte ens fattar det!

29

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se HUR VAR SOMMAREN?

»Vi har inte längre full kontroll«

»De anonyma hjältarna harsett till att patienterna inte drabbas«

Shokoufeh Manouchehrpour,ordförande i Göteborgs sjukhusläkarförening samtstyrelse ledamot i Sjukhus -läkarna.

Sten Östenson, sekreterareÖstra Skåneslokal avdelning av Sjukhusläkarföreningen

t I elva timmar låg Lotta Engel-brektsons 77-åriga mamma Eva Engel-brektson på en bår i korridoren på akut-mottagningen vid Sahlgrenska univer-sitetssjukhuset i Göteborg.

– Ingen var framme och frågade omhon ville ha en värktablett eller en koppkaffe.

Sedan lades Eva Engelbrektson in påen avdelning med bruten skuldra ochstukad fot. En vecka senare skrevs hon

ut, men det dröjde inte länge förrän detvar dags igen. Efter ett inplanerat neu-rologbesök skickades hon till akutenmed en grundligt skriven remiss ihanden.

– Neurologen tyckte att det sågkonstigt ut där foten skulle varitstukad. Det var svullet och varmt så hanfunderade på om hon fått en propp ellerrosfeber.

Det var en onsdag och det vardagtid. Lotta Engelbrektson säger attdet var helt kaos.

– Sköterskorna är ganska snabba påatt registrera att man är där och att gepatienten en bår och sätta dem i korri-doren. Sedan händer absolut ingenting.

Framåt eftermiddagen bytte EvaEngelbrektsons andra dotter av ochLotta Engelbrektson kunde åka ochjobba. Efter sex sju timmar kom enläkare för att undersöka mamman.

Skickades hem efter envecka med brutet ben– Läkaren sa att det var en kraftigstukning. Sedan kom han tillbaka ochhade tittat på röntgenbilderna från förrabesöket en gång till och sade att benetvar brutet. Ingen hade upptäckt dettrots att hon legat inne en hel veckatidigare.

I remissen som modern kommit medfanns också en begäran att hon skulleundersökas av neurolog. Framåt elvati-den på kvällen var även den andradottern tvungen att gå hem och sova

30

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seHUR VAR SOMMAREN?

Lotta Engelbrektson tog en bild av den över-fulla korridoren och lade ut den på Facebookoch fick massor av förskräckta, men ocksåigenkännande, kommenterar.

Lotta Engelbrektson blev sittande i timmar bredvid sinmamma i en korridor på akuten. Hon beskriver det som ettstillastående kaos, en situation helt övermäktig personalen. – Jag har aldrig sett något likande. Det här är inte Sverige,

det här är tredje världen!

Fortsättning nästa uppslag >>> Eva Engelbrektson, 77 år, är tacksam för att hon till slut fic

”Jag tänkte, det här är inte Sv

ck hjälp på akuten. Dottern Lotta Engelbrektson är upprörd över alla timmarna av väntan. Foto: Cicci Jonson.

verige, det är tredje världen”

31

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se HUR VAR SOMMAREN?

eftersom hon skulle upp och arbeta.Fortfarande hade ingen neurolog dyktupp. Dottern lämnade sitt telefonnum-mer till en sjuksköterska.

– Klockan två på natten ringde de,då hade de skickat hem henne med färd-tjänst!

Kvart i tre på natten kom mammanhem. Färdtjänstchauffören hade hjälpthenne hela vägen till sängen.

Dagen efter, klockan nio påmorgonen, blev Lotta Engelbrektsonuppringd av den neurolog som till slutträffat mamman på natten. Hon ringdeoch ursäktade sig för att hon intekunnat lägga in mamman eftersom detinte fanns några platser.

– Hon sa att det var överfullt,knökat. En så jättegullig tjej, hon ville

verkligen att jag skulle få veta.Lotta Engelbrektsons mamma är helt

klar men hör illa. Lotta säger attmamman tycker att det är förfärligttråkigt hur det blev på akuten.

– Men hon är egentligen tacksam föratt hon fick hjälp. Det är jag som ärmest upprörd.

– Väntetiderna är fruktansvärda. Desom jobbar där gör ju var de kan men detsaknas läkare, men framförallt finns detför få undersköterskor. Jag tror att mångakan stå ut med att vänta om det finnsnågon som tittar till dem ibland, hjälperpå toa, ger något och dricka. Lite omsorg.

Sara Gunnarsdotter

32

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.seHUR VAR SOMMAREN?

Hiskeligt! Så kommenterarchefen på Sahlgrenskas akut-mottagning berättelsen omLotta Engelbrektsonsmamma. Det är ofta plats-bristen som stoppar uppflödena på akuten, säger hon.t – Ju fler patienter som blir liggandepå en akutmottagning desto mer resurserdrar det från läkarna, sjuksköterskornaoch undersköterskorna som skulle träffanya patienter. Patienterna behöver medi-ciner och mat, men läkarna behövs förstoch främst för dem som redan skullevarit på en vård avdelning.

Kristine Rygge, sektionschef på akut-mottagningen på Sahlgrenskauniversitet ssjukhuset, säger att en avorsakerna till att processen stoppar upp

på akuten är att det inte finns plats attlägga in patienterna.

– Det gör ont att höra sådana hiske-liga berättelser. Att en människa harbehövt ligga på en brits i så mångatimmar.

Kristine Rygge(bilden) funderarpå om Eva Engel-brektson kanske lågi ”röntgenkorrido-ren”, där manligger och väntar påröntgenundersök-ningar.

– Det är inte roligt, men var ska vilägga dem? Våra lokaler är inte dimen-sionerade för dagens inflöde.

Kristina Rygge påpekar också attläkarna på akuten är under utbildning;ST eller AT.

– Vi har ju ett ansvar för att bedrivautbildning av läkarna. Man måste få

möjlighet att lära sig och även om vi ärett universitetssjukhus så måste vi tillåtaatt det går långsamt ibland, men inte 11timmar.

Kristine Rygge säger att just underaugusti, när Lotta Engelbrektson besökteakuten med sin mamma, så var det flerpatienter på akuten än väntat.

– Vi vet inte varför. Det har varit ettökat inflöde jämfört med andra somraroch jämfört med tidigare på sommaren.

Precis som på flera andra sjukhus ärdet svårt att öppna en del avdelningarefter sommaren. Det är svårt att få tag isjuksköterskor, och de som sköt på sinsemester under sommaren måste få ta utden.

– Och det gör de nu. När de kommertillbaka måste de känna att det är okejatt vänta ett år till på nästa semester.Man får inte bli utsliten efter en månadsarbete.

Sara Gunnarsdotter

Chefen på akuten: Det är hiskeligt – men det är ofta platsbristen som stoppar upp

– KLOCKAN TVÅ PÅ NATTEN RINGDE DET OCH MANMEDDELADE ATT MAMMA SKICKATS HEM MED FÄRDTJÄNST

– Alla gör vad de kan, men de är för få, menarLotta Engelbrektson.

33

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se HUR VAR SOMMAREN?

– Det har varit en tuff sommar. Dethar varit ett högt tryck på akuten ochmånga inläggningar, säger Lars Dani-elsson, vice ordförande Helsingborgssjukhusläkarförening.

t Han är medicinare och berättar attman minskat ner antalet internmedi-cinska vårdplatser på Helsingborgslasarett.

– En budgetorsakad nedskärning hargjort att vi har haft ännu färre platser.Detta trots att Helsingborg tidigare harfått höga viten för överbeläggningar påavdelningar.

Därför har sjukhusledningen för bjuditöverbeläggningar på de medicinskaavdelningarna.

– Då omvandlas ofta akutmottag-ningen istället till en vård avdelning,eftersom patienterna vårdas där i väntanpå placering på avdelning. Det har för-svårat arbetet på akuten väsentligt.

– När det har varit som värst har viinte kunnat hålla överbeläggningsförbu-det utan det har varit patienter i korrido-rerna på avdelningar ändå.

Ett betydande antal patienter flyttasäven till andra närliggande sjukhus.

– Omflyttningar av patienter försäm-rar ofta effektiviteten, då ska patientenlanda på en ny avdelning och en nydoktor sätta sig in i problematiken.

Lars Danielsson ser ingen direktljusning utan fortsatt trängsel, överbe-läggningar och hög belastning framöver.

»Rädsla för viten har förvandlat akuten till en vårdavdelning«

»Det känns till viss del hopplöst«– Vi har legat under önskat platslägelänge, på grund av personalbrist. Detblir en väldigt hög belastning för osssom jobbar när vi hela tiden måstetänja på gränserna.

t Det säger Elin Ericsson, andre vice ord-förande i Sjukhusläkarna och ordförande iSödermanlands läns läkarförening.

I Eskilstuna kunde man inte ensbemanna upp till en vanlig sommar-stängning i år och har därför haft detmycket ansträngt vårdplatsmässigt helasommaren.

Elin Ericsson, som själv är kirurg,berättar att en verksamhetschef i beredskapsattes in inför sommaren, något somkommer att fortsätta under hösten,eftersom sommar bemanningen fortgår.Verksamhets chefen i beredskap bestämmerhur patient flödet ska delas mellan avdel-ningarna och har också mandat styra ommellan de tre sjukhusen i Södermanland.

– Då behöver inte bakjourerna ringarunt och leta platser. Och vi slipper för-handla med varandra, om vem som ska tamest överbeläggningar.

Elin Ericsson tycker att det nästan ärlite löjligt att påpeka det egentligensjälvklara, att direktiven från sjukhusled-ningen är att en patient som behöverläggas in, också ska läggas in.

– Vi får lösa det med överbeläggnig-nar, vi ska inte neka vård till någon sombehöver.

De många överbeläggningarna och

utlokaliserade patienterna tar väldigtmycket tid för läkarna.

– Vi måste förflytta oss mellan patien-terna som ska rondas. Dessutom rondarvi i många fall med en sjuksköterska sominte kan sjukdomsgruppen. Det är enstor belastning för läkarna.

Personalen på akutmottagningen hardet också mycket tungt, enligt ElinEricsson.

– Det finns nästan inga rum påakuten. Patienterna ligger i korridorenoch ropar förstås till alla som går förbi.Man måste hela tiden stanna upp ochkolla hur det är med dem som ropar.

Elin Ericsson ser inte någon ljusningoch säger att många läkare är otroligttrötta, stressade och nu jobbar över merän vanligt.

– Det är till viss del en hopplös-hetskänsla.

Mälarsjukhuset i Eskilstuna tidigarelegat i topp i Sylfs i AT-rankning, mennu hamnade det på 65:e plats, i botten.

– Jag tror att det har ett samband medatt läkarna mår sämre. Specialisterna harmindre tid och ork att ge bra handledning.

Lars Danielsson, vice ordförande Helsingborgssjukhusläkarförening

Elin Ericsson, andre vice ordförande i Sjukhuslä-karna, ordförande i Söder-manlands läns läkarförening

Det finns ett utbrettstöd för att den evi-densbaserade kun-skapsprocessen är enbra metod för attskapa goda förut-

sättningar för en så bra och säker hand-läggning (= diagnostik,behandling/vårdoch uppföljning) som möjligt över tid.

Eftersom vetenskapliga studierbaseras på jämförelser av grupper måsteevidensläget och rekommendationernaanpassas individuellt beroende på deenskilda patienternas kliniska fenotypoch hur den utvecklas över tid, resultatav tidigare behandlingar, prognos, per-sonliga önskemål etc.

Denna translation från grupp tillindividnivå kräver anpassning av helahandläggningen till den enskildapersonen och detta diskuteras numycket internationellt i både fackpressoch i vanliga massmedia. Frågan stod icentrum för Svenska Läkaresällskapetsinternationella Berzelius-symposium”Personalized Geriatric Medicine” iaugusti 2014.

Eftersom vård av enskilda personer ihög grad är beroende av de organisato-riska förutsättningarna och styrningenav vården är det legitimt att ställafrågan om/hur det vetenskapligakunskap släget påverkar vårdens utform-ning och styrning.

Det finns en omfattande vetenskapliglitteratur kring samband mellan vårdensorganisation och dess resultat. Littera -turen angående geriatrik och äldrevårdfinns sammanfattad i t.ex. fleraCochrane-reviewer och i en färsk SBU-rapport om akutsjukvård.

Sammantaget är effekterna av enutformning av vården för äldre personerbaserad på geriatriska grundpremisseroch metoden ’comprehensive geriatricassesment’ i samma storleksordning som

effekterna av många behandlingar medläkemedel för kroniska sjukdomar.

Dessa positiva resultat av en struktu-rerad vårdorganisation gäller såväl förheterogena grupper av äldre, multisjukapatienter som för avgränsade hälsopro-blem, t.ex. strokeenheter.

Strokeenheter finns nu på de flestasvenska sjukhus, men för geriatrik harlandstingen märkligt nog inte tagitkonsekvenserna av det vetenskapligakunskapsläget; tvärtom, det finns ingenstrategisk planering i något landstingför hur kunskaps området geriatrikkan/skall omsättas i praktisk vård aväldre personer, trots att äldre patienterdominerar i alla delar av vårdsektorn.Varför tar man inte konsekvenserna avdet vetenskapliga kunskapsläget när detgäller äldre personer?

Vetenskapen talar emot många av dagens åtgärderNär det gäller styrning av vården talardet vetenskapliga kunskapsläget direktemot många av de åtgärder som nudominerar som politiska favoritområ-den.

En särskilt negativ form av styrning

när det gäller komplexa hälsoproblem(som är särskilt vanliga hos äldrepersoner) är den alltmer utbredda NewPublic Management-baserade ekonomi-styrningen i form av prestation baseradeersättningar (pay for performance).

Tre exempel på detta är ekonomi - styrning på:a) diagnoser (t.ex. diagnosrelateradegrupper, DRG), b) kvalitetsindikatorer som registre-ras och samlas i nationella kvalitets-register (t.ex. Senior Alert i äldrevår-den, levnadsvanor i primärvården), c) nationella riktlinjer för handlägg-ning av olika hälsoproblem.

Innebär stora riskerEn sådan styrning på avgränsadehälsoproblem innebär stora risker vidhandläggning av komplexa hälso -problem, vilka förutsätter en integreradhandläggning över tid. Det är nödvändigt att skifta fokus

från handläggning av flera sjukdo-mar hos en person till handläggningav en person med flera sjukdomar.

Trots att en växande vetenskapliglitteratur avråder från att försöka styrahandläggning och uppföljning avkomplexa hälsoproblem som ”single-disease management” fortsätter politi-ker, administratörer och ekonomer attstyra hälso- och sjukvården på detta sätt,utan kunskaper i geriatrik och multido-män-analys och utan att respektera denvetenskapliga litteraturen på området.

Finns det några argument för attgöra avsteg från det vetenskapliga kun-skapsläget just när det gäller äldrepersoner med komplexa hälsoproblem?

Sammantaget bidrar utformningenoch styrningen av vården till många avde problem som en lång rad utredningarredovisat. Vilka slutsatser bör vi dra avdetta?

34

Sjukhusläkaren 4/2014 www.sjukhuslakaren.se

VILKA EVIDENS FINNSOCH ANVÄNDS FÖR DAGENS STYRNING AV ÄLDREVÅRDEN?

KRÖNIKAN

GUNNAR AKNERLäkare och professor i geriatrik vid Örebro universitet

Möjligheten att kombinera forskningmed klinisk utveckling och familje-liv stod i fokus på seminariet omFramtidens forskarkarriär, arrange-rat av Sjukhusläkarna.

t Disputerade ST-läkaren Lina Lindströmhade lyckats få ihop pusslet, tack vare brastöd på jobbet och markservice från sinatvå barns pappa. En nyckelfaktor var möj-ligheten att få varva perioder av forskningmed föräldraledighet och klinik.

SYLF-ordföranden Emma Spak, ävenhon disputerad, ifrågasatte om

”hungriga vargar jagar bäst, risken är attde istället svälter ihjäl”. Framföralltvände hon sig mot den otydlighet somdrabbar många unga doktorander, medhalva löften om finansiering som ”noglöser sig snart” men aldrig infinner sig.

Hon efterlyste tydlighet och konse-kvens, så att man som forskande underlä-kare inte plötsligt får indragen forsk-ningstid för att man behövs på akuten,samtidigt som man har försöksdjur sombehöver opereras eller prover som förstörs.Hon påpekade också att det ofta saknasvägar att gå vidare efter disputation.

Helene Zachrisson, universitetsöverlä-kare i Linköping, berättade om sintjänstekonstruktion som öppnar just ensådan möjlighet att gå vidare efter dok-torsexamen. Med 30 procent forskning iöverläkartjänsten har det för henne varitmöjligt att fortsätta sin forskning, ävenom det periodvis är svårt att avsätta tideneftersom hon tillhör en bristspecialitet.

Helene Thornblad

35

Sjukhusläkaren 4/2014www.sjukhuslakaren.se JUST NU PÅ SJUKHUSLÄKAREN.SE

Sedan 1886 har läkareden inte svuritsi Sverige, berättade historikern LisaÖberg på seminariet "De edsvurna"på Framtidens specialistläkare.

t 1800-talets läkared var ”ett uttryck förförbund med en högre makt” och avskaf-fandet var ett led av samhällets sekulari-sering. Men hos den svenska allmänhetenlever läkareden fortfarande, en majoritetav befolkningen tror att svenska läkarefortfarande avlägger en ed.

I Danmark lever ”läkarlöftet” i allrahögsta grad fortfarande, berättade EmmaPossfelt Møller från Yngre danskakirurger. Där får ingen läkare legitima-tion utan att ha avlagt löftet, som saknarreligiös koppling, men ses som moralisktförpliktigande.

Läkarlöftet avläggs vid ceremonin förläkarexamen, och enligt Emma skaparlöftet en stolthet och bidrar till enstarkare läkaridentitet.

Den svenska domarkåren är ännuedsvuren, och domaren Mats Blombergbeskrev domareden som bitvis ålderdom-lig men med den positiva sidan att denförpliktigar till en etisk diskussion omuppdraget.

Moderatorn Elin Ericsson, ordförandei Läkarförbundets etik- och ansvarsråd,ledde en diskussion med publiken om

aktuella läkaretiska frågor och togtempen på intresset för att återinföraläkareden i Sverige. Deltagarna lutade åtatt det kan vara bra – under förutsätt-ning att innehållet känns rätt.

Helene Thornblad

t Dags för en ny musikvideo av HenrikWidegren. Den här gången handlar den om detstora problemet i dagens sjukvård – att patien-terna ibland är sjuka. Och det gör att de kostarpengar.

Det finns många sätt att styra pengarna tillvården: DRG, vårdval, kömiljarder.

Vissa patienter kommer det alltid att lönasig att behandla, medan andra patienter aldrigkommer att bli lönsamma,

Och då blir ju den stora frågan för svensksjukvård: Hur blir vi av med de olönsammapatienterna? Möt Doktor Ödem och hans akuta problem.

Ny musikvideo av Henrik Widegren på sjukhusläkaren.se

Kritik mot otydliga löften om pengar åt unga forskare

Det blev ja till att återinföra läkareden i Sverige

Läs hela texten på sjukhusläkaren.se

Läs hela texten på sjukhusläkaren.se

Moderatorn Elin Ericsson från Sjukhusläkarna tog tempen på publiken som röstade för att åter-införa läkareden i Sverige. Foto: André de Loisted

Posttidning B. EconomiqueReturadress: SjukhusläkarföreningenBox 5610114 86 Stockholm

Valet är över, vi säger hurraVi vet ändå exakt hur det ska vaLäkare i alla landsting – förenen ederUt på gatorna och försvara er heder!

Ut och in och in och utVårdplatserna har tagit slutFortbildning vi inte fårOm folk är sjuka vi knappt förstår!

Våra chefer är från Försvar och IkeaNågra är korkade, andra är leaOpereras chefen akut, hehe olycklige sälleKan räkna med ett drän på ett olämpligt ställe!

Landstingen har spelat ut sin rollOjämlikt och ingen kollHär kan förstås någon spela AllanHan heter Mats Eriksson och bor i Halland!

Politiken kostnader förbannaMen vården har kommit för att stannaVi utvecklar den också i hemlighetOch befolkningen lever i evighet!

Så nu ska läkarna starta ett Läkarparti,som framgångsrikt ska konkurrera med F!Vi ska ha lika tydliga plakatMen skiter i allt om patriarkat!

Nu jäklar i havet är vi på gångOffentliga sektorn har blivit för trångVi använder oss inte av lock eller pockVi kräver frihet, jämlikhet och läkarrock!

Ortopederna skalla -Proteser åt allaKirurgerna kräver på sitt eget sätt -Blod och skvätt och allemansrätt!

Gynekologerna hotar allmänhetenatt operera bort hela specialiteten.Narkosläkarna som många har saknatKanske har de också vaknat!

Och medicinare har det ultimata hotetDet värsta och allra farligaste botet(För politiker som räknar varje sedel)De ger sina patienter läkemedel!

Och du som trots allt fått en sängSluta ligga där och klängPå vårt parti du måste röstaVi vill ju bota, lindra, trösta!

Så patienter i alla landsting - förenen ederUt på gatorna och försvara vår hederSeså, ta ditt gips och dropp som stödImorgon kan du vara död!

VALFLÄSK UTAN FJÄSK