SEMINARI LATISANESI DI���CHIRURGIA DELLA SPALLA

Bibione 6-7 ottobre 2006

GIORNALI

TELEVISIONE

COLLEGHI MEDICI

TERAPISTI “ VOX POPULI”

…… mi hanno detto che ho i tendini della cuffia rotti e che devo trovare

un chirurgo che li riattacchi subito……

….. mi hanno detto che altrimenti mi si può staccare il braccio !!…..

TUTTE LE LESIONI DELLA ���CUFFIA DEI ROTATORI ���

VANNO RIPARATE ?

TUTTE LE LESIONI DELLA ���CUFFIA DEI ROTATORI ���

VANNO RIPARATE ?

C1

C2 C3

C1

C2 C3

LESIONI PARZIALI - Possono verificarsi in corso di Instabilità Gleno-omerale - Solo debridement se meno del 50 % dello spessore sul versante articolare ( Snyder ) - Se meno del 50% dello spessore sul versante bursale rispondono debridement + SAD; se più del 50% suturare ( Gartsman ) -Se il dolore persiste dopo 9-12 mesi di trattamento conservativo: intervento ( Gartasman )

LESIONI PARZIALI

Giovani - alta richiesta funzionale: - Reinserzione tendinea intrarticolare aumentando il Footprint - Trasformazione in lesione completa e reinserzione

Meno giovani - richiesta funzionale bassa: - FKT e RRF - Artroscopia -> decompressione SA ( se arco patologico ) - Eventuale reinserzione se persistono i disturbi

Richieste funzionali ALTE

Lesione di 1 solo tendine: - Reinserzione tendinea !!! - Suture “parziali” ( teoria di Burkhart del “cable” )

Lesione di più tendini: - Sutura ( se possibile ) -> al più presto - Se non riparabile: - Suture “parziali” -Trasposizioni tendinee -RRF ( ? )

Richieste funzionali BASSE Lesione di 1 solo tendine: - Corticosteroidi subacromiali o intraarticolari - FKT ( se si pensa di dover procedere in futuro ad un tentativo di sutura è meglio non eseguire le infiltrazioni )

Lesione di più tendini: - Sutura ( se possibile ) -> al più presto - Debridement + tenotomia bicipite ( se non riparabile ) - RRF

INDICAZIONI

Poiché ogni Paziente e ogni lesione della cuffia sono a sé, il Chirurgo deve valutare con cura i sintomi e le necessità del Paziente nel post-operatorio, la qualità del/i tendine/i da riparare, del/i muscolo/i e dell’osso. Si dovrà inoltre tener conto delle condizioni generali, specialmente in vista di una anestesia generale che può durare 2 ore od oltre

SJ Snyder, Shoulder Arthroscopy - 2nd edition 2003 - Lippincott Williams & Wilkins

Ken Yamaguchi (AAOS 2006 - Chicago) 1 -  Il trattamento delle lesioni di cuffia non è ancora standardizzato -  Quando è meglio enfatizzare il trattamento conservativo ? -  Quando è motivato l’intervento chirurgico precoce ? - I Pazienti sintomatici possono avere una % di rischio maggiore che aumentino le dimensioni della lesione nel tempo -  Fattori “ demografici”: -> Lesioni monolaterali + giovani -> Lesioni bilaterali (anche asintomatiche) - giovani -> Lesioni rare prima dei 40 aa -> Lesioni frequenti dopo i 60 aa

Ken Yamaguchi (AAOS 2006 - Chicago) 2 -  Alta incidenza di lesioni asintomatiche bilaterali -  Studio ECO: in molte cuffie indenni non si assiste nel tempo ad una diminuzione dello spessore -> predisposizione genetica ? -  Fattori che condizionano la Guarigione: -> Tecnica chirurgica -> Età del Paziente -> Cronicità della lesione -> Fattori genetici -> Condizioni generali del Pz -> Fumo -> Attività quotidiana -> RRF

Ken Yamaguchi (AAOS 2006 - Chicago) 3 -  Classificaz. Lesioni in base ai RISCHI di VARIAZIONE nel tempo ( se non trattate )

GRUPPO 1 : lesione parziale; rischio basso di aumento delle dimensioni. A) trattamento conservativo -> B) chirurgia

GRUPPO 2 : lesioni complete , lesioni parziali su base degenera tiva, lesioni in Pz giovani, lesioni “acute”; rischio elevato di aumento delle dimensioni CHIRURGIA AL PIU’ PRESTO ( tentativo di arrestarne la storia clinica)

Ken Yamaguchi (AAOS 2006 - Chicago) 4 -  Classificaz. Lesioni in base ai RISCHI di VARIAZIONE nel tempo ( se non trattate )

GRUPPO 3 : lesione ampia, cronica, età avanzata; lesioni tendinee stabilizzate A) trattamento conservativo B) chirurgia -> - poco invasiva ( deltoide ) - mantenere l’arco acromiale

E’ possibile ottenere buoni risultati clinici nonostante la mancanza del trattamento della lesione e la risalita della testa omerale.

Il “gold standard” nel trattamento di una lesione completa della cuffia dei rotatori è il recupero di una

spalla non dolente e funzionalmente valida.

C. Gerber - AAOS 2005 - Washington D.C.

Lesioni della cuffia dei rotatori possono essere evidenziate in pazienti anziani che non presentano né dolore importante né limitazione funzionale.

Le lesioni di cuffia sintomatiche in termini di dolore e perdita della funzione vanno trattate in base all’ampiezza delle stesse e alla richiesta funzionale dei Pazienti.

Il fallimento di una sutura della cuffia o il suo trattamento���conservativo sono associati alla progressione dei

cambiamenti strutturali degenerativi muscolo-tendinei

C. Gerber - AAOS 2006 - Chicago

Il fallimento della guarigione strutturale tendinea dopo sutura può comunque associarsi a miglioramento della sintomatologia dolorosa e della funzionalità, anche se la forza non recupera completamente.

La riparazione delle lesioni della cuffia è correlata con una guarigione strutturale della stessa nel 60-85 % delle suture “aperte” e nel 10-90 % di quelle artroscopiche (tecnica)

Questionario con 15 domande inerenti 4 casi ipotetici ���Ortopedici selezionati “random” tra quelli dell’ AAOS ���Solo chi aveva seguito o operato lesioni della cuffia nell’ultimo anno poteva rispondere

Ortopedici con basso numero di interventi chirurgici sono molto più pessimisti per quanto riguarda i risultati finali rispetto a quelli con alto numero di interventi.

Dunn WR, Schackman BR, Walsh C, Lyman S, Jones EC, Warren RF J Bone Joint Surg Am, Sep; 87 (9): 1978-84

Artroscopia 14,5 % Mini-open 46,2 % Aperta 36,6 %

La distinzione tra���-LESIONE ACUTA ���-SINTOMATOLOGIA ACUTA in LESIONE CRONICA--PEGGIORAMENTO di una LESIONE CRONICA ��� è difficile, se non impossibile, da fare

Il trattamento chirurgico precoce sembra garantire, nelle lesioni della cuffia dei rotatori con improvvisa manifestazione dei sintomi e limitazione funzionale, un migliore ritorno alle funzioni della spalla. Con il passare del tempo la lesione si può ingrandire, e la cuffia può perdere la sua elasticità, rendendo più difficile se non impossibile la sua riparazione ritardata.

Lahteenmaki HE et Alii J Shoulder Elbow Surg , 2006 Mar-Apr;15 ( 2): 148-53

INDICAZIONI

… dolore e ipostenia che interferiscono con le normali attività della vita quotidiana, non rispondenti al trattamento conservativo e che perdurino per oltre 6 mesi….

E. Taverna, F. Battistella. La Spalla - G. Porcellini, A Castagna, F Campi, P Paladini 2003 - Verduci Editore

67 conigli -> sezione dell’entesi ( fibrocartilaginea) Reinserzione -> immediata��� -> dopo 6 sett��� -> dopo 12 sett���Istologia dell’entesi cicatrizzata ( 5 variabili )

I tendini reinseriti dopo 6 e 12 settimane ricostituiscono una cicatrice dell’entesi sovrapponibile a quella di quelli reinseriti immediatamente !!

La ricostituzione dell’entesi dipende dal tempo trascorso nel post-op ma non dal tempo intercorso fra la lesione e la reinserzione.

Koike Y, Trudel G, Curran D, Uhthoff HK. J Orthop Res, 2006 Feb;24 (2): 202-210

60 ratti -> sezione dell’entesi ( fibrocartilaginea) Reinserzione -> immediata��� -> dopo 3 sett���Istologia dell’entesi cicatrizzata���Proprietà viscoelastiche���Densità ossea della testa omerale

-Proprietà viscoelastiche > sutura immediata nei primi gg -Proprietà viscoelastiche > sutura ritardata dopo 56 gg -Densità ossea diminuita nella sutura ritardata -Minore cicatrizzazione nella sutura ritardata LA MINORE CICATRIZZAZIONE E’ CONDIZIONATA DALL’OSTEOPENIA ?

Galatz LM, Rothermic SY, Zaegel M, Silva MJ, Havvlioglu N. J Orthop Res, 2005 Nov;23 (6): 1441-7

6 pecore -> sezione del sottospinoso��� Reinserzione -> dopo 40 sett���Studio dei cambiamenti muscolari (TC, istologia, Micr El)���Dopo 35 sett sacrificio animali e studio muscoli

-Dopo sezione tendine > grasso inter e intrafascicolare -Quindi “Infiltrazione” non “Degenerazione” grassa -Aumento del tessuto connettivo interstiziale -Dopo 20-35 sett dalla reinserzione le alterazioni strutturali hanno un recupero solo parziale LE LESIONI STRUTTURALI SONO IRREVERSIBILI Gerber C, Meyer DC, Schneeberger AG, Hoppeler H, von Rechenberg B J Bone Joint Surg Am, 2004 Sept;86-A (9): 1973-82

36 pecore -> sezione del sottospinoso���Reinserzione -> immediata, dopo 6 e dopo 18 sett���Dopo 12, 20 e 30 sett sacrificio animali e studio muscoli���Studio forza di contrazione muscolare (FCM)

-FCM < di 3.6lb a 6 sett e 3.9lb a 18 sett -Dopo reinserzione a 6 sett FCM > di 1.3lb dopo 20 sett -Dopo reinserzione a 18 sett FCM > di 0.9lb dopo 30 sett -Aumento del grasso intramuscolare  MIGLIORE RIPRESA NELLE REINSERZIONI IMMEDIATE  POTREBBE ESSERCI UN “PUNTO DI NON RITORNO” NELLE��� LESIONI DELLA CUFFIA SUPERATO IL QUALE L’ELASTICITA’ DELL’UNITA’ MUSCOLO-SCHELETRICA NON TORNA NORMALE

Coleman SH, Altchek DW, Warren RF et Alii J Bone Joint Surg Am, 2003 Dec;85-A (12): 2391-402

RIASSUMENDO

Algoritmo trattamento LESIONI PARZIALI Giovane

( Conflitto SA ) Instabilità

RRF ( 6 mesi )

SAD +

riparazione

RRF ( 6-9 mesi)

Stabilizzazione +

Riparazione cuffia

OK

Algoritmo trattamento LESIONI PARZIALI Over 50 ma attivo o lavoro pesante

( Conflitto SA ) Instabilità

RRF ( 6 mesi )

SAD +

riparazione

RRF ( 6-9 mesi)

Stabilizzazione +

Riparazione cuffia

OK

Algoritmo trattamento LESIONI PARZIALI Over 50 poco attivo o over 60

( Conflitto SA ) Instabilità ?

RRF ( 12 mesi )

SAD (?) +

riparazione

RRF

Lesione completa

Riparazione cuffia

OK

Algoritmo trattamento LESIONI COMPLETE < 60 aa o attivo

1 tendine Più tendini

RRF ( solo per evitare rigidità e ipotrofia muscolare )

SAD (?) +

riparazione

RRF (solo per evitare rigidità e ipotrofia muscolare)

Riparazione cuffia

Algoritmo trattamento LESIONI COMPLETE > 60 aa ma < 70 aa: attivo

1 tendine Più tendini

RRF ( 6-9 mesi )

SAD (?) +

riparazione

RRF

Riparazione cuffia

RMN ?

LESIONI COMPLETE > 70 aa

Poiché ogni Paziente e ogni lesione della cuffia sono a sé, il Chirurgo deve valutare con cura i sintomi e le necessità del Paziente nel post-operatorio, la qualità del/i tendine/i da riparare, del/i muscolo/i e dell’osso. Si dovrà inoltre tener conto delle condizioni generali, specialmente in vista di una anestesia generale che può durare 2 ore od oltre

SJ Snyder, Shoulder Arthroscopy - 2nd edition 2003 - Lippincott Williams & Wilkins