BAB IPENDAHULUAN
A. Latar BelakangLanjut usia (Lansia), pada umumnya mengalami
perubahan-perubahan pada jaringan tubuh, yang disebabkan proses
degenerasi, terjadi terutama pada organ-organ tubuh, dimana tidak
ada lagi perkembangan sel seperti otot, jantung dan ginjal tetapi
kurang pada organ-organ dimana masih ada mitosis seperti hepar.
Proses degenerasi menyebabkan perubahan kemunduran fungsi organ
tersebut, termasuk juga sistem traktus urinarius, sehingga
menyebabkan macam-macam kelainan atau penyakit urologis
tertentu(1).Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai
BPH sering diketemukan pada pria yang menapak usia lanjut(2).
Istilah BPH atau Benign Prostatic Hyperplasia sebenarnya merupakan
istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma
dan sel-sel epitel kelenjar prostat(2,3,4). Hiperplasia prostat
benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60
tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di
atas 80 tahun(2,5).Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan
keluhan yang menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat atau Benign
Prostate Enlargement (BPE) yang menyebabkan terjadinya obstruksi
pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai Bladder Outlet
Obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran
kelenjar prostat disebut sebagai Benign Prostate Obstruction
(BPO)(2,6). Obstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan
struktur buli-buli maupun ginjal sehingga menyebabkan komplikasi
pada saluran kemih atas maupun bawah.Keluhan yang disampaikan oleh
pasien BPH seringkali berupa LUTS (lower urinary tract symptoms)
yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun
iritasi (storage symptoms) yang meliputi: frekuensi miksi
meningkat, urgensi, nokturia, pancaran miksi lemah dan sering
terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi,
dan tahap selanjutnya terjadi retensi urin(2,3,5). Hubungan antara
BPH dengan LUTS sangat kompleks. Tidak semua pasien BPH mengeluhkan
gangguan miksi dan sebaliknya tidak semua keluhan miksi disebabkan
oleh BPH.Banyak sekali faktor yang diduga berperan dalam
proliferasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada
dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih
mempunyai testis yang masih berfungsi normal menghasilkan
testosteron. Di samping itu pengaruh hormon lain (estrogen,
prolaktin), diet tertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktor
lingkungan diduga berperan dalam proliferasi sel-sel kelenjar
prostat secara tidak langsung. Faktor-faktor tersebut mampu
mempengaruhi sel-sel prostat untuk mensintesis protein growth
factor, yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalam memacu
terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat. Fakor-faktor yang
mampu meningkatkan sintesis protein growth factor dikenal sebagai
faktor ekstrinsik sedangkan protein growth factor dikenal sebagai
faktor intrinsik yang menyebabkan hiperplasia kelenjar prostat(4).
Terapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat
keluhan pasien, komplikasi yang terjadi, sarana yang tersedia, dan
pilihan pasien.Di berbagai daerah di Indonesia kemampuan melakukan
diagnosis dan modalitas terapi pasien BPH tidak sama karena
perbedaan fasilitas dan sumber daya manusia di tiap-tiap daerah.
Walaupun demikian dokter di daerah terpencilpun diharapkan dapat
menangani pasien BPH dengan sebaik-baiknya.
B. Rumusan MasalahBagaimanakah perihal mengenai Benign Prostatic
Hyperplasia (BPH) yang meliputi definisi, letak anatomis, fungsi
fisiologis, histologis, patofisiologi, etiologi, mekanisme
diagnosis, penatalaksanaan, prognosis,dan komplikasinya?
C. TujuanTinjauan pustaka ini bertujuan untuk membahas mengenai
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) yang meliputi definisi, letak
anatomis, fungsi fisiologis, histologis, patofisiologi, etiologi,
mekanisme diagnosis, penatalaksanaan, prognosis,dan
komplikasinya.
D. ManfaatUntuk mengerti dan memahami hal-hal mengenai Benign
Prostatic Hyperplasia (BPH) yang meliputi definisi, letak anatomis,
fungsi fisiologis, histologis, patofisiologi, etiologi, mekanisme
diagnosis, penatalaksanaan, prognosis,dan komplikasinya.
BAB IIPEMBAHASAN
A. Batasan DefinisiBenign Prostatic Hyperplasia (BPH) yaitu
pembesaran jinak kelenjar prostat, disebabkan karena hyperplasia
beberapa atau semua komponen prostat, antara lain jaringan kelenjar
dan jaringan fibro-muscular, yang menyebabkan penyumbatan urethra
pars prostatica(7).B. AnatomiBerat prostat dewasa berkisar antara
18-20 gram. Ukuran prostat normal 3x4x2,5 cm. Prostat terdiri dari
30 kelenjar dengan saluran tunggal, yang bermuara di urethra pars
prostatica(8). Prostat dikelilingi oleh capsula prostatica yakni
jaringan ikat pada permukaan prostat. Diluar capsula terdapat
fascia prostatica, yang membungkus capsula prostatica, merupakan
bagian dari lapisan visceral fascia pelvis, yang kearah kaudal
melanjutkan diri menjadi fascia diaphragmatic urogenitalis
superior. Prostat difiksasi pada symphysis os pubis oleh ligamentum
puboprostaticum mediale yang mengandung musculus puboprostaticus,
juga difiksasi oleh ligamentum puboprostaticum laretale pada arcus
tendineus fascia pelvis. Prostat mempunyai basis, apex, permukaan
anterior dan posterior, dan dua permukaan lateral(8).
Batas-batas prostat:1. Batas superior Basis prostat melanjutkan
diri sebagai collum vesica urinaria, otot polos berjalan tanpa
terputus dari satu organ ke organ yang lain. Urethra masuk bagian
tengah prostat(8).2. Batas inferior Apex prostat terletak pada
permukaan atas diaprhagma urogenitalis. Urethra meninggalkan
prostat tepat di atas apex permukaan anterior(8).3. Batas anterior
Permukaan anterior prostat berbatasan dengan symphisis pubis,
dipisahkan shymphisis oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat
pada cavum retropubica (cavum retzius). Selubung fibrosa prostat
dihubungkan dengan permukaan posterior os pubis oleh ligamentum
puboprostatica. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah
dan merupakan kondensasi fascia pelvis(8).4. Batas posterior
Permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan
anterior ampulla recti dan dipisahkan darinya oleh septum
rectovesicalis (fascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa
janin oleh fusi dinding ujung bawah excavation rectovesicalis
peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus
perinealis(8).
5. Batas lateral Permukaan lateral prostat terselubung oleh
serabut anterior musculus levator ani waktu serabut ini berjalan ke
posterior dari os pubis(8). Prostat terbagi atas 5 lobus, yakni:1.
Lobus lateralis dextra Merupakan pembentukan massa prostat yang
utama. Terletak di samping urethra dan dipisahkan oleh alur
vertical dangkal yang terdapat pada permukaan posterior prostat
dengan lobus lateralis sinistra(8).2. Lobus lateralis sinistra
Merupakan pembentukan massa prostat yang utama. Terletak di samping
urethra dan dipisahkan oleh alur vertical dangkal yang terdapat
pada permukaan posterior prostat dengan lobus lateralis
dextra(8).3. Lobus anterior atau isthmusBerada diantara urethra dan
kedua lobus lateralis. Terletak di depan urethra dan tidak
mempunyai jaringan kelenjar(8). 4. Lobus medius Bagian yang
berbentuk kerucut dari prostat dan terletak antara kedua ductus
ejaculatorius dan urethra. Ukuran bervariasi, terletak menonjol ke
dalam urethra pars cranialis pada permukaan posterior, dan
menyebabkan terbentuknya uvula vesicae. Hypertophy lobus medius
dapat menghalangi pengeluaran urine(8).5. Lobus posteriorBerada
dibawah lobus media dan lobus lateralis. Terletak di belakang
urethra dan di bawah ductus ejaculatorius dan juga mengandung
kelenjar(8).Vaskularisasi Arteri yang memvaskularisasi prostat
berasal dari cabang-cabang arteri vesicalis inferior dan arteri
rectalis media(8). Vena membentuk plexus venosus prostaticus yang
terletak di capsula prostat dan selubung fibrosa. Plexus
prostaticus menerima vena dorsalis profundus penis dan banyak vena
vesicalis, dan mengalirkan darah ke vena iliaca interna(8).
Pembuluh Limfe dari prostat mengalirkan cairan limfe ke nodi
lymphaciti iliaca interna(8).Persarafan Persarafan prostat berasal
dari plexus hypogastricus inferior(8).
C. Fisiologi Fungsi prostat:1. Mengeluarkan cairan alkalis yang
dapat menetralkan sekresi vagina yang asam. Suatu fungsi penting,
karena sperma lebih dapat bertahan hidup dalam lingkungan yang
sedikit basa. pH prostat 7,35-7,50(8).2. Menghasilkan enzim-enzim
pembekuan dan fibrinolisin. Enzim-enzim pembekuan prostat bekerja
pada fibrinogen dari vesikula seminalis untuk menghasilkan fibrin,
yang membekukan semen sehingga sperma yang diejakulasikan tetap
tertahan didalam saluran reproduksi wanita saat penis ditarik
keluar(8).D. Histologi Prostat terdiri atas kelenjar (50%) dan
jaringan ikat fibromuscular (25% myofibril otot polos dan 25%
jaringan ikat). Jaringan fibromuskular ini tertanam mengelilingi
prostat dan berkontraksi selama proses ejakulasi untuk mengeluarkan
sekresi prostat ke dalam urethra(9). Jaringan kelenjar prostat
membentuk tiga buah konsentris:1. Gugusan mucosal (transisional
zone) Benign Prostat Hyperplasia (BPH) umumnya muncul dari zona
ini. BPH awalnya merupakan mikronodul kemudian berkembang membentuk
makronodul disekitar tepi inferior dari urethra preprostatica tepat
di atas verumontanum. Makronodul ini selanjutnya menekan jaringan
normal sekitarnya pada posteroinferior perifer zone dengan
membentuk kapsul palsu disekitar jaringan hyperplasia. Lobus ini
pada saatnya akan menekan urethra pars prostatic dan preprostatic
untuk menimbulkan gejala. Sekitar 20% dari adenocarsinoma terjadi
pada zona ini(9).2. Gugusan submucosal (central zone) Terletak
dibagian intermedia, saluran keluarnya bermuara ke dalam urethra
setinggi colliculus seminalis. Ductus central zone timbul secara
sircumferensial pada sekeliling pintu duktus ejakulatorius.
Mengandung 25% dari volume prostat dan membentuk kerucut pada
sekeliling duktus ejakulatorius yang terletak pada bagian dasar
vesica urinaria. Memiliki karakteristik secara struktural dan
imunohistokimia yang berbeda dari bagian prostat yang lain, dan
diduga berasal dari sistem duktus wolffian (umumnya mirip dengan
epididimis, vas deferens dan vesica seminalis) dimana bagian
prostat yang lain berasal dari sinus urogenital. Berdasarkan hal
tersebut central zone jarang terkena penyakit, hanya 1-5%
adenokarsinoma yang timbul pada lokasi ini sekalipun terinfiltrasi
oleh sel kanker dari zona yang berdekatan(9).3. Gugusan utama
(perifer zone) Bentuknya sebesar sekitar 70% dari volume prostat
dan membungkus kedua gugusan lainnya, kecuali bagian depan,
dihubungkan satu sama lain oleh isthmus prostat (serabut otot
polos) yang tidak bersifat kelenjar. Mempunyai saluran keluar yang
bermuara ke dalam sinus prostaticus pada sepanjang tempat masuk
urethra pars prostatika. Sekitar 70% kanker prostat timbul pada
zone ini dan umumnya disebabkan oleh prostatitis kronik. Bagian ini
normalnya terbentang antara collum vesica urinaria sampai spinchter
striata, meskipun kemungkinan bagian ini dapat digantikan oleh
jaringan kelenjar pada pembesaran adenomatosa prostat. Bagian ini
juga secara langsung bersambung dengan capsul prostat, fascia
visceral anterior dan bagian anterior spinchter preprostatik yang
terdiri dari elastin, kolagen, dan otot polos, yang jarang diinvasi
oleh karsinoma(9).
E. PatofisiologiKarena proses pembesaran prostat terjadi secara
perlahan-lahan, efek perubahan juga terjadi perlahan-lahan(10).Pada
tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada
leher vesicae dan daerah prostat meningkat, dan detrusor menjadi
lebih tebal. Penonjolan serat detrusor ke dalam kandung kemih
dengan sitoskopi akan terlihat seperti balokyang disebut
trabekulasi (buli-buli balok). Mukosa dapat menerobos keluar
diantara serat detrusor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan
sakula, sedangkan yang besar disebut diverticulum. Fase penebalan
detrusor ini disebut fase kompensasi otot dinding. Apabila keadaan
berlanjut, detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami
dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga
terjadi retensi urin(10).Biasanya ditemukan gejala dan tanda
obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda ostruksi saluran kemih
adalah penderita harus menunggu keluarnya kemih pertama, miksi
terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah,
dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan
hipersensitifitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi
miksi, nokturia, miksi sulit ditahan, dan dysuria. Gejala obstruksi
terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau
gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.
Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada
saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan ransangan pada
kandung kemih sehingga vesicae sering berkontraksi meskipun belum
penuh. Gejala dan tanda ini diberi skor untuk menentukan berat
keluhan klinis(10).Apabila vesicae menjadi dekompensasi, akan
terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa
urin di dalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak tuntas pada
akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan
terjadi kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi.
Karena produksi urin terus terjadi, pada suatu saat vesicae tidak
mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesicae terus
meningkat. Apabila tekanan vesicae menjadi lebih tinggi daripada
tekanan sfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradox.
Retensi kronik menyebabkan reflux vesico-ureter, hidroureter,
hidronefrosis, dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat
bila terjadi infeksi. Pada waktu miksi, penderita harus selalu
mengedan sehingga lama-kelamaan menyebabkan hernia atau
hemoroid(10).Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu
endapan di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan
iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula
menyebabkan sistitis dan bila terjadi reflux, dapat terjadi
pyelonefritis(10). F. EtiologiBenign Prostatic Hyperplasia (BPH)
diderita oleh laki-laki di atas usia 50 tahun. Penyebab BPH belum
diketahui secara pasti, diduga antara lain dari perubahan hormonal
dan ketidakseimbangan faktor pertumbuhan(7). Dengan bertambahnya
usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron dan estrogen
karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi
testosteron menjadi estrogen pada jaringan adipose di perifer.
Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah
dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik
ini terus berkembang, akan terjadi perubahan patologik
anatomik(10).Pada referensi lainnya didapatkan bahwa BPH akan
ditemukan pada umur kira-kira 45 tahun dan frekuensi makin
bertambah sesuai dengan bertambahnya umur, sehingga di atas umur 80
tahun kira-kira 80% menderita penyakit ini. Penyebab pasti BPH ini
masih belum diketahui, penelitian sampai tingkat biologi molekuler
belum dapat mengungkapkan dengan jelas etiologi terjadinya BPH.
Etiologi sekarang, dianggap ketidakseimbangan hormonal oleh karena
proses ketuaan yaitu hormon endokrin testosterone yang dianggap
mempengaruhi tepi prostat, sedangkan estrogen (di buat oleh
kelenjar adrenal) mempengaruhi bagian tengah prostat. Salah satu
teori ialah teori Testosteron (T) yaitu T bebas yang dirubah
menjadi Dehydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5a reduktase yang
merupakan bentuk testosteron yang aktif yang dapat ditangkap oleh
reseptor DHT didalam sitoplasma sel prostat yang kemudian bergabung
dengan reseptor inti sehingga dapat masuk kedalam inti untuk
mengadakan inskripsi pada RNA sehingga akan merangsang sintesis
protein. Teori yang disebut diatas menjadi dasar pengobatan BPH
dengan inhibitor 5a reduktase(2). Karena etiologi yang belum jelas
maka melahirkan beberapa hipotesa yang diduga timbulnya Benigne
Prostat Hyperplasia antara lain :1.Teori Dehidrotestosteron
(DHT)Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%)
dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran
darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding
globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas.
Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu
sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma,
di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase
menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor
sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone
receptor complex ini mengalami transformasi reseptor, menjadi
nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada
kromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan
menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan
kelenjar prostat(11).2.Teori HormonalDengan meningkatnya usia pada
pria terjadi peningkatan hormon Estrogen dan penurunan testosteron
sedangkan estradiol tetap. yang dapat menyebabkan terjadinya
hyperplasia stroma(11).3.Teori Growth Factor (Faktor
Pertumbuhan)Terdapat empat peptic growth factor yaitu: basic
transforming growth factor, transforming growth factor 1,
transforming growth factor 2, dan epidermal growth factor.
Peningkatan epidermal growth factor atau fibroblas growth factor
dan penurunan transforming gorwth factor beta menyebabkan
hiperplasia stroma dan epitel. Peranan dari growth factor ini
sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat(11). 4.Teori
peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang
mati.Estrogen yang meningkat menyebabkan peningkatan lama hidup
stroma dan epitel dari kelenjar prostat(11).5.Teori Sel Stem (stem
cell hypothesis)Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini
kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan
keseimbangan steady state, antara pertumbuhan sel dan sel yang
mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu
dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga
dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini
dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat.
Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan
produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar
periuretral prostat menjadi berlebihan(11).G. Epidemiologi Pada
lelaki usia 50 tahun, angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada usia
80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut di atas akan
menyebabkan gejala dan tanda klinis(10).H. Mekanisme
DiagnosisGambaran KlinisAnamnesa1. Keluhan pada saluran kemih
bagian bawah.Keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower
Urinary Tract Syndrome (LUTS) terdiri atas gejala obstruksi dan
iritasi(11,12,13).Gejala obstruksi disebabkan detrusor gagal
berkontraksi dengan cukup lama dan kuat sehingga mengakibatkan:
pancaran miksi melemah, rasa tidak puas sehabis miksi, kalau mau
miksi harus menunggu lama(hesitancy),harus
mengejan(straining),kencing terputus-putus (intermittency), dan
waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensio urin dan
inkontinen karenaoverflow(11,12,13).Gejala iritasi, terjadi karena
pengosongan yang tidak sempurna atau pembesaran prostat akan
merangsang kandung kemih, sehingga sering berkontraksi walaupun
belum penuh atau dikatakan sebagai hipersenitivitas otot detrusor
dengan tanda dan gejala antara lain: sering miksi (frekwensi),
terbangun untuk miksi pada malam hari (nokturia), perasaan ingin
miksi yang mendesak (urgensi), dan nyeri pada saat miksi (disuria)
(11,12,13).Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada
saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli/organisasi urologi
membuat sistem skoring yang secara subyektif dapat diisi dan
dihitung sendiri oleh pasien. sistem skoring yang duanjurkan oleh
WHO adalah Skor Internasional Gejala Prostat atauI-PSS
(International Prostatic Symptom Score)(11).
Tidak pernahKurang dari sekali dalam lima kaliKurang dari
setengahKadang (50%)Lebih dari setengahHampir selaluSkor
1.Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda merasa tidak
lampias saat selesai berkemih?012345
2.Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda harus kembali
kencing dalam waktu kurang dari 2 jam setelah selesai
berkemih?012345
3.Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda mendapatkan
bahwa kencing anda terputus-putus?012345
4.Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda mendapatkan
bahwa anda sulit menahan kencing?012345
5.Selama sebulan terakhir, seberapa sering pancaran kencing anda
lemah?012345
6.Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda harus mengedan
untuk mulai berkemih?012345
7.Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda harus bangun
untuk berkemih sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di
pagi hari?Tidak ada
01 kali
12 kali
23 kali
34 kali
4 5 kali
5
Senang sekaliSenangPada umumnya puasCampuran antara puas dan
tidakPada umumnya tidak puasTidak bahagiaBuruk sekali
Seandainya anda harus menghabiskan sisa hidup dengan fungsi
berkemih seperti saat ini, bagaimana perasaan anda?1234567
Tabel 1. I-PSS (International Prostate Symptom Score)(11)
Sistem skoring I-PSS terdiri dari tujuh pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang
berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai dari 0-5, sedangkan
keluhan menyangkut kualitas hidup diberi nilai 1-7(11,12,13). Dari
skor I-PSS dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu
(1) ringan: skor 0-7, (2) sedang: skor 8-19, dan (3) berat: skor
20-35(11,12,13).2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan
akibat penyulit BPH pada saluran kemih bagian atas berupa gejala
obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang
merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan
tanda dari infeksi atau urosepsis(11,12,13).3. Gejala diluar
saluran kemihTidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh
adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit
ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan
peningkatan tekanan intra abdominal(11,12,13).Pemeriksaan FisikPada
pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh
dan teraba massa kistus di daerah supra simphysis akibat retensi
urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa
disadari oleh pasien yaitu merupakan pertanda dari inkontinensia
paradoksa. Pada colok dubur diperhatikan: (1) tonus sfingter
ani/refleks bulbo-kevernosusuntuk menyingkirkan adanya kelainan
buli-buli neurogenik, (2) mukosa rektum, (3) keadaan prostat,
antara lain: kemungkinan adanyanodul, krepitasi, konsistensi
prostat, simetri antar lobus dan batas prostat(11,12,13).Colok
dubur pada pembesaran prostat benigna menunjukkan konsistensi
prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri
simetris dan tidak didapatkan nodul; sedangkan pada karsinoma
prostat, konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin di
antara lobus prostat tidak simetri(11,12,13).
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium berperan dalam
menentukan ada tidaknya komplikasi. 1) Darah : a) Ureum dan
Kreatininb) Elektrolitc) Blood urea nitrogend) Prostate Specific
Antigen (PSA) e) Gula darah2) Urin : a) Kultur urin + tes
sensitifitas b) Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopikc)
Sedimen
Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses
infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin
berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan
sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa
antimikroba yang diujikan.Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui
kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian
atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan
adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan
persarafan pada vesica urinaria.
Gambaran RadiologiFoto polos abdomen (BNO) BNO berguna untuk
mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa
prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria
yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi
urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya hidronefrosis,
divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari
carsinoma prostat.
IVP/IVUGambaran radiologi pada IVP/IVU pada BPH adalah adanya
indentasi buli-buli (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat)
dan ureter di sebelah distal berbentuk seperti mata kail atau fish
hooked appearance(14).
Gambar 6. Gambaran fish hook ureter pada IVP/IVU(14).
Sistogram Sistogram yaitu suatu tipe urogram yang memberikan
gambaran radiologi pada buli-buli dan uretra(15).
Gambar 7. Stenosis pada uretra akibat pembesaran kelenjar
prostat(15).USGPemeriksaan USG dapat memberikan gambaran kelenjar
prostat pada pria dan jaringan disekitarnya. Pemeriksaan USG
prostat dilakukan dengan 2 cara yaitu : 1. Transabdominal
ultrasonography (TAUS)2. Transrectal ultrasonography (TRUS) TAUS
dilakukan dengan melekatkantransducerdi permukaan abdomen di atas
buli-buli dan prostat. TAUS dapat memperlihatkan adanya pembesaran
intravesika akibat pembesaran lobus medial prostat(11,15).TRUS
dilakukan dengan memasukkantransducerkedalam rectum pasien.
transducer tersebut mengirim dan menerima gelombang suara melalui
dinding rectum sampai ke prostat yang terletak tepat di depan
rectum. TRUS setelah berkemih dapat menggambarkan: 1) besar volume
residul urine (303 cc) (lebih dari 40 cc adalah abnormal), 2)
pembesaran prostat yang terutama melibatkan zona transisional, 3)
pembesaran intravesika yang melibatkan lobus median, 4) kista kecil
padainner gland, 5) zona perifer yang terdesak oleh pembesaran zona
transisional(11,15).
Gambar 8. Normal(15)Gambar 9. Pembesaran intravesika(15)
CT ScanCT Scan digunakan dalamstagingdan follow up dari tumor
traktus urogenital(14).
Pemeriksaan Lain1) UroflowmetriSalah satu gejala dari BPH adalah
melemahnya pancaran urin. Untuk mengetahui derajat obstruksi, yaitu
dengan mengukur pancaran urine pada waktu miksi. Kecepatan aliran
urine dipengaruhi oleh kekuatan kontraksi otot detrusor, tekanan
intravesica, dan tahanan uretra. Angka normal laju pancaran urin
ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20
ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8
ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Semakin berat
derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.2)
Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)Pancaran urin
melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak
dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya
kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal
tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan
Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan
intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.3) Pemeriksaan
Volume Residu UrinVolume residu urin setelah miksi spontan dapat
ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter
uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau
ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat
pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat
IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada
retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal
vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas
indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat
hipertrofi. I. Kriteria Pembesaran ProstatUntuk menentukan kriteria
prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa cara,
diantaranya adalah :1. Rektal gradingBerdasarkan penonjolan prostat
ke dalam rektum : Stage 0 : prostat teraba < 1cm, berat < 10
gram Stage 1 : prostat teraba 1 2 cm, berat 10 -25 gram Stage 2 :
prostat teraba 2 -3 cm, berat 25- 60 gram Stage 3 : prostat teraba
3- 4 cm, berat 60 100 gram Stage 4 : prostat teraba >4 cm, berat
>100 gram2. Berdasarkan jumlah residual urine derajat 1 : 100 ml
derajat 4 : retensi urin total
3. Intra vesikal grading derajat 1 :prostat menonjol pada
bladder inlet derajat 2: prostat menonjol diantara bladder inlet
dengan muara ureter derajat 3 : prostat menonjol sampai muara
ureter derajat 4 :prostat menonjol melewati muara ureter4.
Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada
uretroskopi : derajat 1 : kissing 1 cm derajat 2 : kissing 2cm
derajat 3 : kissing 3 cm derajat 4 : kissing >3 cm
J. Diagnosis Banding1. Karsinoma prostat2. Karsinoma vesika
urinaria3. Vesikulolithiasis4. Prostatitis 5. Neurogenic bladder
(11)
BAB IIIPENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan adalah memperbaiki keluhan miksi,
meningkatkan kualitas hidup, mengurangi obstruksi intravesika,
mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, mngurangi
volume residu urine setelah miksi, dan mencegah progesifitas
penyakit.Hiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik
biasanya akan menyebabkan penderita datang kepada dokter. Derajat
berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan
penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin, yaitu:- Derajat
satu, apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur
ditemukan penonjolan prostat, batas atas mudah diraba dan sisa urin
kurang dari 50 ml.- Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan gejala
sama seperti pada derajat satu, prostat lebih menonjol, batas atas
masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang
dari 100 ml.- Derajat tiga, seperti derajat dua, hanya batas atas
prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml- Derajat
empat, apabila sudah terjadi retensi urin total.
Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk
menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHOProstate
Symptom Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan
pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS
tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan
menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas
atau bila timbul obstruksi.3,11Pembagian derajat beratnya
hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara
penanganan. Derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan
operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif.
Derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan
intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap
sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR).
Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan
operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan
pengobatan konservatif. Derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan
oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman biasanya pada derajat
tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila
diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan
selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka.
Derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah
membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan
memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik,
kemudian terapi definitif dapat dengan TURP atau operasi
terbuka.3,11Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk
mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan menghindari
komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah
masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari
90% kasus). Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan
pula beberapa terapi non-bedah yang mempunyai keunggulan kurang
invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik
hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran
kelenjar periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan
berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik
ditujukan untuk :1.Menghilangkan atau mengurangi volume
prostat2.Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan
kapsul prostat3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah
kekuatan detrusorTujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat
adalah menghilangkan obstruksi pada leher vesica urinaria. Hal ini
dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan
endourologi yang kurang invasif.
ObservasiMedikamentosaOperasiInvasif Minimal
Watchfull waitingPenghambat adrenergik Prostatektomi
terbukaTUMTTUBD
Penghambat reduktase FitoterapiHormonalEndourologi1. TUR P2.
TUIP3. TULP (laser)Strent uretra dengan prostacathTUNA
Pilihan Terapi pada Hiperplasi Prostat Benigna7
Terapi Konservatif Non Operatif1. Observasi(Watchful
waiting)Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan.
Nasihat yang diberikan adalah mengurang minum setelah makan malam
untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-obatan dekongestal
(parasimpatolitik), mengurangi minum kopi, dan tidak diperbolehkan
minuman alkohol agar tidak sering miksi. Setiap 3 bulan lakukan
kontrol keluhan (sistem skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok
dubur.52. MedikamentosaTujuan terapi medikamentosa adalah untuk:1.
mengurangi resistensi leher buli-buli dengan obat-obatan
golonganblocker (penghambat alfa adrenergik)2. menurunkan volume
prostat dengan cara menurunkan kadar hormon
testosteron/dehidrotestosteron (DHT)ObatPenghambat adrenergikDasar
pengobatan ini adalah mengusahakan agar tonus otot polos di dalam
prostat dan leher vesica berkurang dengan menghambat rangsangan
alpha adrenergik. Seperti diketahui di dalam otot polos prostat dan
leher vesica banyak terdapat reseptor alpha adrenergik. Obat-obatan
yang sering digunakan prazosin, terazosin, doksazosin, dan
alfuzosin. Obat penghambat alpha adrenergik yang lebih selektif
terhadap otot polos prostat yaitu 1a(tamsulosin), sehingga efek
sistemikyang tak diinginkan dari pemakai obat ini dapat dikurangi.
Dosis dimulai 1 mg/hari sedangkan dosis tamzulosin 0,2-0,4 mg/hari.
Penggunaan antagonis alpha 1 adrenergik untuk mengurangi obstruksi
pada vesica tanpa merusak kontraktilitas detrusor.Obat-obatan
golongan ini memberikan perbaikan laju pancaran urine, menurunkan
sisa urine dan mengurangi keluhan. Obat-obat ini juga memberi
penyulit hipotensi, pusing, mual, lemas, dan meskipun sangat jarang
bisa terjadi ejakulasi retrograd, biasanya pasien mulai merasakan
berkurangnya keluhan dalam waktu 1-2 minggu setelah pemakaian
obat.Obat Penghambat Enzim 5 Alpha ReduktaseObat yang dipakai
adalah finasterid (proskar) dengan dosis 1x5 mg/hari. Obat golongan
ini dapat menghambat pembentukan dehidrotestosteron sehingga
prostat yang membesar dapat mengecil. Namun obat ini bekerja lebih
lambat daripada golongan alpha blocker dan manfaatnya hanya jelas
pada prostat yang sangat besar. Salah satu efek samping obat ini
adalah melemahkan libido dan ginekomastia.FitoterapiMerupakan
terapi alternatif yang berasal dari tumbuhan. Fitoterapi yang
digunakan untuk pengobatan BPH adalah Serenoa repens atau Saw
Palmetto dan Pumpkin Seeds. Keduanya, terutama Serenoa repens
semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prostatisme
BPH dalam konteks watchfull waiting strategy.Saw Palmetto
menunjukkan perbaikan klinis dalam hal: frekuensi nokturia
berkurang aliran kencing bertambah lancar volume residu di kandung
kencing berkurang gejala kurang enak dalam mekanisme urinaria
berkurang.Mekanisme kerja obat diduga kuat: menghambat aktivitas
enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen bersifat
antiinflamasi dan anti oedema dengan cara menghambat aktivitas
enzim cyclooxygenase dan 5 lipoxygenase.4,5
3. Terapi OperatifTindakan operasi ditujukan pada hiperplasi
prostat yang sudah menimbulkan penyulit tertentu, antara lain:
retensi urin, batu saluran kemih, hematuri, infeksi saluran kemih,
kelainan pada saluran kemih bagian atas, atau keluhanLUTSyang tidak
menunjukkan perbaikan setelah menjalani pengobatan medikamentosa.
Tindakan operasi yang dilakukan adalah operasi terbuka atau operasi
endourologi transuretra.1. Prostatektomi terbukaa.1.Retropubic
infravesica (Terence Millin)Keuntungan : Tidak ada indikasi
absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal Mortaliti
rate rendah Langsung melihat fossa prostat Dapat untuk memperbaiki
segala jenis obstruksi leher buli Perdarahan lebih mudah dirawat
Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama
bila membuka vesikaKerugian : Dapat memotong pleksus santorini
Mudah berdarah Dapat terjadi osteitis pubis Tidak bisa untuk BPH
dengan penyulit intravesikal Tidak dapat dipakai kalau diperlukan
tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam vesikaKomplikasi :
perdarahan, infeksi, osteitis pubis, trombosisa.2.Suprapubic
Transvesica/TVP (Freeyer)Keuntungan : Baik untuk kelenjar besar
Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat Operasi
banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : batu
buli, batu ureter distal, divertikel, uretrokel, adanya sistostomi,
retropubik sulit karena kelainan os pubis, kerusakan sphingter
eksterna minimal.Kerugian : Memerlukan pemakain kateter lebih lama
sampai luka pada dinding vesica sembuh Sulit pada orang gemuk Sulit
untuk kontrol perdarahan Merusak mukosa kulit Mortality rate 1 -5
%Komplikasi : Striktura post operasi (uretra anterior 2 5 %,
bladder neckstenosis 4%) Inkontinensia (
