Tinjauan Pustaka-Syok Septik

  • View
    113

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Tinjauan Pustaka-Syok Septik

TINJAUAN PUSTAKA

SYOK SEPTIK Definisi dan kriteria diagnosis Bakteremia: Bakteremia adalah suatu kondisi dimana terdapatnya bakteri di dalam darah. Hal itu dibuktikan dengan adanya kultur darah yang positif. Darah secara normal merupakan lingkungan yang steril, maka jika terdeteksi adanya bakteri di dalam darah, hal itu merupakan keadaan yang abnormal. Septicemia: Pada tahun 1914, Schottmueler menulis, septicemia adalah suatu keadaan invasi mikroba dari portal entry ke aliran darah yang menyebabkan tanda-tanda kesakitan. Dalam buku Harrison, septicemia adalah suatu kondisi dimana terdapatnya mikroba atau toxinnya di dalam darah. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) SIRS merupakan suatu keadaan yang minimal memenuhi 2 kriteria, yang mungkin saja dengan etiologi non infeksi: Demam (Temperatur oral >38C) atau hipotermia (24 x/menit) Takikardia (HR >90 bpm) Leukositosis (>12.000/uL), leukopenia (10% neutrofil batang. Sepsis Sepsis merupakan suatu kondisi SIRS yang etiologi mikrobanya sudah dibuktikan atau dicurigai. Tidak semua pasien dengan bakteremia memiliki tanda-tanda sepsis. Sepsis berat (sindrom sepsis): sepsis dengan minimal 1 tanda disfungsi organ, seperti: Kardiovaskular: Tekanan darah sistolik arteri 90 mmHg atau MAP 70 mmHg yang berespon terhadap pemberian cairan intravena. Renal: Urine output 200.000 kematian per tahun di US. Insidensi sepsis berat dan syok septik telah meningkat dalam waktu 20 tahun, dan saat ini angka kejadiannya mencapai >700.000 (3:1.000 populasi). Kirakira 2/3 kasus terjadi pada pasien dengan penyakit yang mendasarinya.

-

Patofisiologi Syok Septik Patofisiologi syok septik melibatkan interaksi kompleks antara patogen dengan sistem imun dari host. Respon fisiologi normal terhadap infeksi yang terlokalisasi termasuk di dalamnya aktivasi mekanisme pertahanan host yang menyebabkan influks dari neutrofil dan monosit yang teraktivasi, pengeluaran mediator-mediator inflamasi, vasodilatasi lokal, peningkatan permeabilitas endotel, dan aktivasi jalur koagulasi. Mekanisme ini juga bermain dalam skala sistemik, mengakibatkan gangguan endotel yang menyebar, permeabilitas vaskular, vasodilatasi, dan trombosis pada kapiler end-organ. Kerusakan endotel sendiri dapat menyebabkan aktivasi cascades inflamasi dan koagulasi yang lebih jauh, menyebabkan efek positif feedback, dan berujung pada kerusakan endotel dan organ yang lebih jauh lagi.

Mekanisme host untuk merasakan mikroba Hewan memiliki mekanisme sensitif dalam mengenali dan merespon molekul mikroba. Sebagai contoh, tubuh host dapat mengenal sebagian lipopolisakarida dalam lipid A. Protein dalam tubuh host (LPS-binding protein) akan berikatan dengan lipid A, kemudian membawa LPS itu ke permukaan monosit, makrofag, dan neutrofil. LPS kemudian ditransfer ke MD-2, yang berinteraksi dengan Toll-like receptor (TLR) 4 untuk membentuk kompleks molekul yang mentransduksi sinyal LPS menjadi bentuk yang dikenali. Sinyal ini akan memicu pembentukan dan pengeluaran mediaor, seperti TNF yang kemudian akan mengamplifikasi sinyal LPS dan mentransmisikannya ke sel dan jaringan lain.

Kemampuan host untuk mengenali mikroba tertentu dapat mempengaruhi, baik kemampuan pertahanan host, maupun patogenesis sepsis berat. Sebagai contoh, MD-2-TLR4 memiliki sense terbaik pada LPS yang memiliki lipid A. Kebanyakan dari bakteri gram negatif aerobik komensal dan anaerobik fakultatif yang memicu sepsis berat dan syok (termasuk E.Coli, Klebsiella, dan enterobacter) membuat struktur lipid A ini. Saat mereka menginvasi tubuh host, dengan cara menghancurkan barier epitel, infeksi yang ditimbulkannya biasanya bersifat lokal terhadap jaringan subepitel. Bakteremia, biasanya sebentar-sebentar dan dalam skala rendah, karena bakteri ini dibersihkan secara efisien dari aaliran darah oleh sel kupfer yang mengekspresikan TLR4 dan makrofag splenic. Komensal mukosa sepertinya menginduksi sepsis berat dengan cara memicu peradangan jaringan lokal yang berat daripada bersirkulasi dalam aliran darah.

Mediator-mediator yang terinduksi saat terjadi kerusakan sel Tahapan pertama dalam aktivasi imun innate adalah sintesis de novo dari polipeptida kecil, yang disebut sitokin, yang dapat mencetuskan manifestasi protein dari berbagai tipe sel. Semua sel yang memiliki nukleus, terutama sel endo/epitel dan makrofag merupakan penghasil IL-1, IL-6, dan TNF- yang poten. Bahkan, beberapa sitokin, seperti IL-6, dapat meningkat hingga 1.000 kali lipat saat trauma atau infeksi. Sitokin (TNF dan IL-1) membantu agar infeksi tetap bersifat lokal, sekalinya infeksi menjadi sistemik, efeknya akan memburuk. Kadar IL-6 yang tinggi berhubungan dengan mortalitas. Sedangkan IL-8 merupakan regulator yang penting dalam mengatur fungsi neutrofil, disintesis dan dikeluarkan selama sepsis. TNF- merupakan mediator sentral yang berkontribusi dalam pertahanan tubuh host. TNF- menstimulasi leukosit dan sel endotel vaskular untuk mengeluarkan sitokin lainnya, mengekspresikan molekul permukaan sel yang akan mempercepat adesi neutrofil-endotel di tempat terjadinya infeksi, dan untuk meningkatkan produksi prostaglandin dan leukotrien. Kadar TNF meningkat pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Pada hewan, kadar TNF dalam jumlah yang besar dapat menginduksi syok, DIC, dan kematian. Selain TNF- , terdapat juga kemokin lain yang memiliki berbagai fungsi , antara lain: o IL-8 berfungsi untuk menarik neutrofil yang bersirkulasi ke tempat terjadinya infeksi.

o IL-1 memiliki aktivitas yang sama dengan TNF- , IFN, IL-12, dan sitokin lainnya untuk bersinergis satu sama lain. o Grup B-1, faktor transkripsi, juga dikeluarkan dari sel dan berinteraksi dengan produk mikroba untuk menginduksi respon lambat dari host pada respon sepsis.

Faktor Koagulasi Trombosis intravaskular menjadi tanda terjadinya respon inflamasi lokal. Hal tersebut dapat membatasi invasi mikroba serta mencegah infeksi dan inflamasi menyebar ke jaringan lainnya. Mekanisme ini dibantu oleh IL-6 dan mediator lainnya dalam meningkatkan koagulasi intravaskular dengan cara mengindukasi monosit dan sel endotel untuk mengekspresikan faktor jaringan. Saat faktor jaringan diekspresikan pada permukaan sel, jalur clotting ekstrinsik dan intrinsik akan teraktivasi dan terjadilah percepatan produksi trombin. Endotoksin akan meningkatkan aktivitas dari inhibitor fibrinolisis (Plasminogen Activator Inhibitor (PAI-1) dan Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor (TAFI)). Ketidakseimbangan antara inflamasi, koagulasi, dan fibrinolisis inilah yang mengakibatkan koagulopati meluas, trombosis mikrovaskular, dan tersupresinya fibrinolisis. Hal ini akan menyebabkan disfungsi organ multiple dan kematian.

Abnormalitas sirkulasi Pada sepsis, terjadi kerusakan pada endotel. Hal itu disebabkan oleh gabungan dari beberapa faktor. Faktor yang pertama adalah adanya stimulus dari berbagai sitokin yang menarik neutrofil datang ke tempat terjadinya inflamasi dan berikatan dengan sel endotel. Hal tersebut juga akan menarik fagosit ke tempat yang terinfeksi dan mengaktifkan sistem antimikrobial. Aktivasi sel endotel juga dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, trombosis mikrovaskular, DIC, dan hipotensi. Selain itu, faktor yang mempengaruhi kerusakan endotel adalah pembentukan trombus platelet-leukosit-fibrin karena teraktivasinya sistem koagulasi. Syok septik masuk dalam kategori syok distributif, yang dikarakteristikan dengan vasodilatasi patologis dan bergesernya aliran darah dari organ vital ke jaringan non vital, seperti kulit, otot skeletal, dan adiposa. Hal ini mengakibatkan jaringan global mengalami hipoksia atau kurangnya pengantaran oksigen ke jaringan vital. Sebagai tambahan, mitokondria menjadi disfungsional.

Syok septik terjadi karena vasodilatasi arteri yang disebabkan oleh aktivasi channel kalium yang sensitif adenosine triiphosphate (ATP) pada sel otot polos pembuluh darah dan aktivase NO sintase. Channel kalium yang sensitif terhadap ATP teraktivasi oleh asidosis laktat. NO juga mengaktifkan channel kalium. Aktfinya channel kalium mengakibatkan relaksasi otot polos. Karena menurunnya tonus pembuluh darah arteri perifer, maka tekanan darah bergantung pada cardiac output, namun jika cardiac output tidak bisa mengkompensasi, terjadilah hipotensi dan syok.

-

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis sepsis pada pasien berbeda-beda, tergantung dari penyakit yang mendasari dan infeksi primer pada pasien. Manifestasi sepsis bertahap dari gejala SIRS, syok septik, hingga multiple organ dysfunction syndrome (MODS).

Riwayat Gejala sepsis non spesifik, biasanya terdiri atas demam, menggigil, kaku, lemah badan, mual, muntah, kesulitan bernapas, cemas, atau bingung. Demam adalah gejala umum dari sepsis, namun mungkin saja absen pada orang tua, pasien yang immunocompromised, neonatus, atau pada pasien dengan uremia. Hiperventilasi juga seing menjadi tanda awal pada respon sepsis yang biasanya terjadi karena adanya stimulasi pusat respirasi di medulla oleh endotoxin dan mediator lainnya. Disorientasi, bingung, dan gejala encephalopathy juga dapate terjadi, terutama pada pasien-pasien lanjut usia. Penyebab pasti ensefalopati metabolik belum diketahui, tapi mungkin berhubungan dengan metabolisme asam amino. Hipotensi dan DIC mempengaruhi terjadinya acrocyanosis dan nekrosis iskemik pada jaringan perifer. Manifestasi pada saluran pencernaan, seperti mual, muntah, diare, dan ileus juga mengarah kepada akut gastroenteritis. Ulserasi stres dapat menyebabkan terjadi perdarahan saluran cerna atas. Jaundice kolestatik, dengan peningkatan serum bilirubin dan ALP, juga mendahului proses sepsis.

Gejala lokal pada suatu sistem organ tertentu dapat membantu untuk menentukan penyebab sepsis: o Infeksi kepala dan leher nyeri kepala hebat, kaku leher, perubahan status mental,, nyeri telinga, sakit tenggorokan, nyeri sinus, limfadenopati submandibular