Tiroiditis Edit

Embed Size (px)

Text of Tiroiditis Edit

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    1/26

    1

    REFERAT

    Diagnosis dan Tata Laksana

    Tiroiditis

    Oleh:

    Sara Vigorousty Loppies

    030.09.223

    Pembimbing:

    dr. Soebijanto Sp.PD, MM, KGEH, FINASIM

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

    JAKARTA

    November 2013

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    2/26

    2

    BAB I

    Pendahuluan

    Istilah tiroiditis mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya

    inflamasi tiroid. Termasuk di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan

    disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid (misalnya subacute granulomatous

    thyroiditis dan infectious thyroiditis) dan keadaan dimana secara klinis tidak ada

    inflamasi dan manifestasi penyakitnya terutama dengan adanya disfungsi tiroid atau

    pembesaran kelenjar tiroid (misalnya subacute lymphocytic painless thyroiditis). 1

    Pada golongan tiroiditis subakut pola perubahan fungsi tiroid biasanya dimulai

    dengan hipertiroid diikuti dengan hipotiroid dan akhirnya kembali eutiroid.

    Hipotiroid terjadi karena kerusakan sel sel folikel tiroid dan pemecahan timbunan

    tiroglobulin, menimbulkan pelepasan yang tidak terkendali dari T3 dan T4.

    Hipertiroid ini berlangsung sampai timbunan T3 dan T4 habis. Sintesis hormon yang

    baru terhenti tidak hanya karena kerusakan sel sel folikel tiroid tapi juga karena

    penurunan TSH akibat kenaikan T3 dan T4. Hipotiroid yang terjadi biasanya

    sementara. Bila inflamasi mereda, sel sel folikel tiroid akan regenerasi, sintesis dan

    sekresi hormone akan pulih kembali. 1

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    3/26

    3

    BAB II

    PEMBAHASAN

    I. DEFINISI 2

    Tiroiditis adalah istilah umum yang digunakan menunjuk pada inflamasi dari

    kelenjar tiroid. Tiroiditis sendiri dapat menyebabkan peningkatan ataupun

    penurunan kadar hormon tiroid di darah. Biasanya penyakit ini disebabkan oleh

    autoimun tapi dapat juga disebabkan oleh infeksi.

    Hasil pemeriksaan laboratorium pada tiroiditis beragam sesuai dengan

    tipenya. Contohnya pada kasus subakut tiroiditis, inflamasi yang terjadi akan

    menyebabkan kerusakan dari folikel tiroid dan pengeluaran hormon tiroid ke

    darah sehingga akan terjadi tirotoksikosis, yang kemudian akan diikuti oleh fase

    hipotiroid seiring dengan perjalanan penyakit. 3 Di lain kasus misalnya pada

    Tiroiditis Hashimoto, tirotoksikosis jarang terjadi, yang sering terjadi adalah

    penurunan hormon tiroid akibat penghancuran kelenjar tiroid sehingga kelenjar

    tiroid tidak dapat memproduksi jumlah hormon yang cukup. Selain kedua tipetersebut, terdapat beberapa variasi lain dari tiroiditis yang akan dibahas dalam

    penjelasan selanjutnya.

    II. KLASIFIKASI 1

    Tiroiditis dapat dibagi berdasarkan etiologi, patologi atau penampilan

    klinisnya. Penampilan klinis dapat berupa perjalanan penyakit dan ada tidaknya

    rasa sakit pada tiroid. Ada tidaknya rasa sakit ini penting karena merupakan

    pertimbangan utama untuk menegakkan diagnosis. Berdasarkan perjalanan

    penyakit dan ada tidaknya rasa sakit tiroiditis dapat dibagi atas:

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    4/26

    4

    Tiroiditis akut dan disertai rasa sakit

    a. Toroiditis infeksiosa akut / tiroiditis supurativa

    b. Tiroiditis oleh karena radiasi

    c. Tiroiditis traumatika

    Tiroiditis subakut

    a. Yang disertai rasa sakit : Tiroiditis granulomatosa / Tiroiditis non

    supurativa / Tiroiditis de Quervain

    b. Yang tidak disertai rasa sakit : Tiroiditis limfositik subakut / Tiroiditis

    post partum / Tiroiditis oleh karena obat obatan

    Tiroiditis kronis

    a. Tiroiditis Hashimoto

    b. Tiroiditis Riedel

    c. Tiroiditis infeksiosa kronik oleh karena mikrobakteri, jamur dan

    sebagainya

    III. KLINIS DAN PERUBAHAN BIOKEMIKAL

    Tiroiditis dapat menyebabkan perubahan jumlah hormon sehingga terjadi

    tirotoksikosis, hipotiroid, ataupun keduanya. 2

    Tirotoksikosis 2

    Pada tiroiditis limfositik subakut, tiroiditis postpartum, dan tiroiditis

    deQuervain, destruksi dari tiroid akan menyebabkan tirotoksikosis dimana

    terjadi pengeluaran hormon tiroid oleh kelenjar yang rusak. Seiring dengan

    jumlah penyimpanan hormon yang semakin sedikit, maka akan terjadi eutiroid,

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    5/26

    5

    dan kemudian hipotiroid. Perubahan biokemikal pertama yang terjadi sebelum

    onset tirotoksikosis adalah peningkatan konsentrasi serum tiroglobulin. Pada

    bentuk yang lain dari tirotoksikosis dapat terjadi penekanan hormon TSH,

    konsentrasi T3 T4 baik total maupun bebas meningkat. Biasanya kadar T4 akanlebih tinggi dari kadar T3. Tanda dan gejala tirotoksikosis yang timbul pada

    tiroiditis biasanya tidak terlalu parah.

    Hipotiroid 2

    Fase hipotiroid disebabkan oleh deplesi gradual dari penyimpanan hormon

    tiroid. Walaupun biasanya keadaan hipotiroid kronik biasanya dihubungkan

    dengan tiroiditis Hashimoto, semua tipe dari tiroiditis dapat berlanjut menjadi

    hipotiroid yang permanen. Hal ini biasanya terjadi pda pasien dengan

    konsentrasi antibodi tiroid serum yang tinggi atau pada pasien dengan fase

    hipotiroid lebih parah dari umumnya. Kombinasi dari peningkatan konsentrasi

    TSH serum dan T3 T4 bebas yang norma l disebut hipotiroid subklinis, atau

    gagal tiroid ringan. Seiring dengan perjalanan penyakit, maka konsentrasi T4

    serum akan menurun. Keadaan dimana terjadi peningkatan kadar TSH disertai

    dengan konsentrasi T4 serum yang rendah disebut overt hypothyroidsm.

    Awalnya konsentrasi T3 tidak akan menurun arena kadar TSH yang tinggi akan

    menstimulasi pengeluaran T3. Pada saat konsentrasi T3 serum turun, maka

    gejala dan tanda hipotroid mulai muncul.

    IV. TIPE TIROIDITIS 1

    1. Tiroiditis Akut

    Tiroiditis Infeksiosa Akut (bedah)

    Tiroiditis infeksiosa akut sinonim dengan tiroiditis supuratif akut yang

    mana penyakit tiroid yang jarang berlaku. Penyebab utama terjadinya

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    6/26

    6

    tiroiditis akut ini adalah karena adanya infeksi dari fungi dan bakteri, yang

    mana terjadi melalui penyebaran hematogen atau lewat fistula dari sinus

    piriformis yang berdekatan dengan laring, yang merupakan anomalykonginetal yang sering terjadi pada anak-anak. Sebetulnya kelenjar tiroid

    sendiri resisten terhadap infeksi karena beberapa hal diantaranya berkapsul,

    mengandung iodum tinggi yang mana berfungsi sebagai baktericidal, kaya

    suplai darah dan saluran limfe untuk drainase. 4,5

    Tiroiditis infeksiosa sangat jarang terjadi kecuali pada keadaan-kedaan

    tertentu seperti mempunyai penyakit tiroid, atau orang-orang yang

    mempunyai supresi sistem imun seperti pada orang tua, pasien yang

    menghidap tuberculosis atau penderita AIDS. Pasien tiroiditis supurativa

    bakteri ini biasanya mengeluh rasa sakit yang hebat pada kelenjar tiroid,

    panas, menggigil, disfagia, disfoni, sakit leher depan, nyeri tekan, ada

    fluktuasi dan eritema. Sering terjadi pembesaran kelenjar tiroid yang bersifat

    unilateral dan didapatkan tanda-tanda radang. Fungsional tiroid umumnya

    normal tetapi bisa juga terjadi hipotiroid dan hipertiroid yang ringan.

    Jumlah leukosit dan laju endap darah meningkat. Pada pemeriksaan USG

    leher, didapatkan hiperfusi apabila adanya abses pada daerah tiroid yang

    mengalami inflamasi. Pada skintigrafi didapatkan pada daerah supuratif

    tidak menyerap iodium radioaktif (dingin). Pasien harus dilakukan aspirasi

    dan drainase dari daerah supuratif dan diberikan antibiotic yang sesuai. 6

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    7/26

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    8/26

    8

    Tiroiditis Akut Karena Radiasi

    Tiroiditis akibat radiasi sering terjadi pada pasien-pasien yang post

    radioterapi, misalnya pada penyakit graves yang diterapi dengan iodium

    radioaktif sering mengalami kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid 5-10 hari

    kemudian. Destruksi pada folikel akibat dari sinar dari radiasi menyebabkan

    terjadinya hipertiroidisme yang bersifat sementara dan diikuti terjadinya

    hipotiroidisme. Gejala ini biasanya ringan dan menghilang sendiri dalam

    satu minggu. (1,8)

    Tiroiditis Akut Karena Trauma

    Manipulasi kelenjar tiroid dengan memijat-mijat terlalu keras pada

    pemeriksaan dokter atau oleh pasien sendiri dapat menimbulkan tiroiditis

    akut yang disertai rasa sakit dan mungkin dapat timbul tirotoksikosis.

    Trauma ini dapat juga terjadi akibat pemakaian sabuk pengaman mobil yang

    teralu kencang.

    2. Tiroiditis Subakut 1

    Tiroiditis subakut dapat dibagi atas ada tidaknya rasa sakit.

    Tiroiditis Subakut yang Disertai Rasa Sakit (Painful Subacute Thyroiditis)

    Tiroiditis ini dikenal dengam beberapa nama diantaranya tiroiditis

    granulomatosa subakut, tiroiditis nonsupurativa subakut, tiroiditis de quervain,

    tiroiditis sel raksasa, subacute painful thyroiditis. Tiroiditis granulomatosa

    subakut (TGS) penyebab yang pasti belum jelas, diduga penyebabnya adalah

    infeksi virus atau proses inflamasi post viral infection. Kebanyakan pasien

    memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan bagian atas beberapa saat sebelum

    terjadinya tiroiditis. Kejadian tiroiditis ini juga berkaitan dengan adanya infeksi

    virus Coxsackie, parotitis epidemika, campak, adenovirus. Antibody terhadap

    virus juga sering didapatkan tetapi keadaan ini dapat merupakan nonspecific

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    9/26

    9

    anamnestic response. Tidak didapatkan adanya inclution body pada jaringan

    tiroid. Tampaknya proses autoimun tidak berperan pada terjadinya TGS ini.

    TGS berkaitan dengan HLA-B35. Kemungkinan bahwa sebelumnya terjadi

    infeksi virus subklinis yang akan menyebabkan terbentuknya antigen dari jaringan tiroid yang rusak akibat virus. Kompleks antigen HLA-B35

    mengaktifkan cytotoxic T lymphocytes yang akan merusak sel folikel tiroid.

    Berbeda dengan penyakit tiroid autoimun, pada TGS reaksi imun tersebut tidak

    berlangsung terus, proses ini hanya sementara.

    Inflamasi TGS akan mengakibatkan kerusakan folikel tiroid dan

    mengaktifkan proteolisis dari timbunan tiroglobulin. Akibatnya terjadi

    pelepasan hormone T3 dan T4 yang tidak terkendali di dalam sirkulasi dan

    terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini akan berakhir kalau timbunan hormone

    telah habis karena sintesis hormone yang baru tidak terjadi karena kerusakan

    folikel tiroid maupun penurunan TSH akibat hipertiroid tersebut. Pada keadaan

    ini dapat diikuti terjadinya hipotiroid. Bila radangnya sembuh, terjadi perbaikan

    folikel tiroid, sintesis hormone kembali normal.

    Gambaran patologi anatomi yang karateristik dari folikel tiroid adalah

    adanya inti tengah koloid yang dikelilingi oleh sel raksasa yang berinti banyak,

    lesi ini kemudian berkembang menjadi granuloma. Didamping itu didapatkan

    infiltrasi neutrofil, limfosit, histiosit. Disruption dan kolaps folikel tiroid,

    nekrosis sel tiroid.

    Awitan dari TGS biasanya pelan pelan tapi kadang mendadak. Rasa sakit

    berupa keluhan yang selalu didapatkan dan mendorong pasien berobat. Rasa

    sakit dapat terbatas pada kelenjar tiroid atau menjalar sampai bagian leher

    depan, telinga, rahang, tenggorokan yang terkadang menyebabkan pasien ke

    THT. Biasanya terjadi demam, malaise, anoreksia, mialgia. Kelenjar tiroidmembesar difus dan sakit pada palpasi. Separuh pasien menunjukan klinis

    gejala hipertiroid, tetapi gejala rasa sakit lebih mendominasi. Inflamasi dan

    hipertiroiditis bersifat sementara, berlangsung sekitar 2-6 minggu, kemudian

    diikuti terjadinya hipotiroid yang asimtomatik yang berlangsung 2-8 minggu

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    10/26

    10

    dan diikuti penyembuhan. Pada 20% pasien dapat terjadi kekambuhan dalam

    beberapa bulan kemudian.

    Walaupun gejala klinis hipertiroid hanya terjadi pada separuh pasien TGS,

    tetapi pemerikasaan lab hampir selalu didapatkan T4 dan T3 meningkat sertaterdapat penurunan dari TSH. Uptake iodium radioaktif rendah, kadar

    tiroglobulin serum tinggi, anemia ringan, leukositosis dan LED meningkat.

    Biasanya tidak didiapatkan peningkatan antibody terhadap tiroid peroksidase

    (TPO) maupun tiroglobulin.

    Pada dasarnya diagnosis TGS cukup diagnosis klinis. Adanya pembesaran

    kelenjar tiroid difus disertai adanya rasa sakit dan nyeri pada palpasi yang

    menjalar ke leher depan cukup untuk menduga adanya TGS. Gejala hipertiroid

    belum ada, tetapi T4 selalu naik dan TSH menurun. Meningkatnya LED

    memperkuat diagnosis TGS. Ultrasonografi, RAIU, AJH dapat membantu

    memastikan diagnosis. Diferensial diagnosis adalah tiroiditis infeksiosa akut

    dan perdarahan pada nodul. Kedua keadaan tersebut menimbulkan rasa sakit

    pada tiroid dan nyeri tekan tetapi kelenjar tiroid yang sakit biasanya unilateral

    dan fungsi tiroid normal.

    Terapi TGS bersifat simtomatis. Rasa sakit dan inflamasi diberikan NSAID

    atau aspirin. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid, misalnya

    prednisolon 40 mg perhari. Tirotoksikosis yang timbul biasanya tidak berat,

    bila berat diberikan obat beta bloker misalnya propanolol 40-120 mg/hari atau

    atenolol 25-50 mg/hari. Pemberian PTU atau metimasol tidak diperlukan

    karena tidak terjadi peningkatan sinteis atau sekresi hormone. Pada perjalanan

    penyakitnya kadang kadang dapat timbul hipotiroid yang ringan yang

    berlangsung tidak lama, karenanya tidak memerlukan pengobatan. Bila

    hipertiroidnya berat dapat diberikan L-tiroksin 50-100 mcg perhari selama 6-8minggu dan tiroksin kemudian dihentikan.

    Tiroditis Subakut yang Tidak Disertai Rasa Sakit (Painless Subacute

    Thyroiditis)

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    11/26

    11

    Ada tiga penyakit pada golongan ini, yaitu tiroiditis limfositik subakut,

    tiroiditis post partum, tiroiditis karena obat.

    a. Tiroiditis Limfositik Subakut Tanpa Rasa Sakit (TLSTRS)

    TLSTRS merupakan varian dari tiroiditis autoimun kronis didugamerupakan bagian dari spectrum penyakit tiroid autoimun. Banyak pasien

    TLSTRS mempunyai konsentrasi antibody yang tinggi baik terhadap tiroid

    peroksidase maupun tiroglobulin. Disamping itu banyak didapatkan riwayat

    keluarga yang menderita penyakit tiroid autoimun. Beberpa pasien berkembang

    menjadi tiroiditis autoimun kronis beberapa tahun kemudian. TLSTRS

    berkaitan dengan HLA haplotipe yang spesifik yaitu HLA-DR3 yang

    menunjukan adanya inherited suscepribility walaupun asosiasinya lemah.

    Faktor yang diduga sebagai pencetus TLSTRS antara lain intake iodium

    yang berlebihan dan sitokin. Suatu sindrom yang menyerupai TLSTRS dapat

    terjadi pada pasien yang mendapat terapi amiodaron yang kaya iodium,

    interferon alfa, interleukin 2 dan litium. Keadaan ini menunjukan bahwa

    pelepasan sitokin sebagai akibat dari kerusakan jaringan atau inflamasi

    mungkin sebagai awal dari proses terjadinya TLSTRS.

    Inflamasi yang terjadi pada TLSTRS akan menyebabkan kerusakan folikel

    tiroid dan mengaktifkan proteolisis tiroglobulin yang berakibat pelepasan

    hormone T3 dan T4 ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini

    terjadi sampai timbuan T3 dan T4 habis. Oleh karena tidak terjadi pembentukan

    hormon baru. Keadaan ini akan diikuti dengan terjadinya hipotiroid yang

    diperberat oleh adanya penurunan dari TSH pada saat hipertiroid. Bila inflamasi

    mereda, sel folikel akan regenerasi maka pembuatan hormone tiroid akan pulih

    kembali.

    Pada biopsy kelenjar tiroid didapatkan adanya infiltrasi limfosit, kadangkadang terdapat germinal centre dan sedikit fibrosis. Dibandingakan dengan

    tiroiditis autoimun kronis gambaran PA tersebut jauh lebih ringan.

    Manifestasi klinis dari TLSTRS adalah terjadinya hipertiroid yang timbul 1-

    2 minggu dan berakhir 2-8 minggu. Gejala hipertiroidnya biasanya ringan.

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    12/26

    12

    Kelenjar tiroid membesar ringan, difus dan biasanya tidak disertai dengan rasa

    sakit. Gejala hipertiroid ini akan diikuti dengan adanya perbaikan atau

    terjadinya hipotiroid selama 2-8 minggu yang biasanya juga ringan atau malah

    asimtomatik dan diikuti perbaikan. Kadang-kadang dapat diikuti terjadinyatiroiditis autoimun kronis dnegan hipotiroid permanent 20-50%.

    Pada saat terjadi hipertiroid terjadi peningkatan kadar T4 dan T3 dan

    penurunan TSH. Kadang kadang hanya terjadi penurunan TSH saja yang

    menunjukan adanya hipertiroid subklinis. Pada pasien yang mengalami

    hipotiroid kadar T3 dan T4 turun disertai dengan peningkatan dari TSH.

    Kadang kadang ditemui hanya peningkatan TSH saja yang menunjukan

    hipotiroid subklinis. Antibody terhadap tiroid yaitu tiroid peroksidase dan

    antitiroglobulin menigkat pada 50% pasien saat terdiagnosis TLSTRS. Titer

    antibody ini akan menurun (berbeda pada tiroiditis post partum yang

    persisiten). Jumlah leukosit biasanya normal dan laju endap darah hanya sedikit

    meningkat.

    Biasanya pasien TLSTRS tidak memerlukan pengobatan baik pada fase

    hipotiroid maupun pada hipertiroid karena gejalanya ringan. Bila gejala

    hipertiroid berat perlu diberikan beta bloker propanolol (40-120 mg/hari) atau

    atenolol (25-50 mg.hari). pemberian PTU dan metimasol tidak perlu karena

    tidak ada peningkatan dari sintesis hormone. Pemberian prednisone dapat

    memperpendek masa hipertiroid. Kadang kadang gejala hipotiroid cukup berat

    dan perlu diberikan L- tiroksin (50-100 mcg/hari) selama 8- 12 minggu, yang

    penting pada pasein ini perlu diapantau kemungkinan terjadi tiroiditis autoimun

    kronik.

    b. Postpartum TiroiditisTiroiditis ini terjadi dalam kurun waktu 1 tahun pasca persalinan. Dapat juga

    terjadi sesudah abortus spontan atau yang dibuat. Gambarannya menyerupai

    subacute lymphocytes painless thyroiditis, perbedaanya pada PPT lebih

    bervariasi dan selalu terjadi sesudah persalinan.

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    13/26

    13

    Seperti halnya pada TLSTRS, PPT diduga merupakan varian dari penyakit

    tiroid autoimun kronis. Lima puluh persen wanita yang titer antibodinya

    terhadap peroksidase meningkat akan berkembang menjadi PPT sesudah

    persalinan.Tiga puluh persen pasien PPT menunjukan gambaran klinis yang berurutan

    yaitu hipertiroid yang timbul 1-4 bulan sesudah persalinan yang berlangsung 2-

    8 minggu, diikuti hipotiroid yang juga berlangsung 2-8 minggu dan akhirnya

    eutiroid. Kadang kadang pada 20%-40% gejala yang muncul hanya hipertiroid

    dan 40%-50% hanya muncul hipotiroid saja. Hipertiroid dan hipotiroid yang

    muncul biaanya ringan. Pada 20%-50% PPT dapat terjadi hipotirod yang

    permanen, keadaan ini berhubungan dengan tingginya titer antibody terhadap

    peroksidase. 70% pasien dapat kambuh pada kehamilan berikutnya. Kelenjar

    tiroid pada PPT biasanya sedikit membesar, difus dan tidak terasa sakit pada

    hipertiroid.

    PPT harus dibedakan dengan penyakit graves yang bisa juga terjadi seusai

    persainan. Bedanya pada PPT gejala hipertiroidnya ringan dan tidak ada

    oftalmopati, pembesaran tiroidnya juga minimal. Bila sulit dibedakan dapat

    ditunggu 3-4 minggu, biasanya pada penyakit graves gejalanya akan memberat.

    Dapat juga dilakukan RAIU diamana pada penyakit graves akan meningkat

    sedangkan pada PPT akan rendah.

    Pengobatan didasarkan atas gejala klinis dan bukan dari hasil laboratorium.

    Pemberian PTU dan metimasol tidak doanjurkan karena tidak terjadi

    peningkatan sintesis hormone. Bila gejala hipertiroid nyata dapat diberikan

    propanolol (40-120 mg/hari) atau atenolol (25-50 mg/hari) sampai gejala klinis

    membaik. Bila gejala hipotiroid cukup berat dan perlu diberikan L- tiroksin

    (50-100 mcg/hari) selama 8- 12 minggu.Pasien PPT perlu diberitahukan atas kemungkinan terjadi hipotiroid atau

    struma di kemudian hari, karenanya pasien diberitahu gejala awa hipotiroid.

    Pasien juga diberitahukan bila hamil lagi PPT ini dapat kambuh.

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    14/26

    14

    c. Tiroiditis Karena Obat

    Beberapa obat dapat menimbulkan tiroiditis yang tidak disertai rasa sakit

    diantaranya interferon alfa, interleukin 2, amiodaraon dan litium.

    Pasien hepatitis B dan C yang mendapat interferon alfa 1-5% dapatmengalami disfungsi tiroid, baik hipotiroid maupun hipertiroid. Terjadinya

    disfungsi berkaitan dengan adanya titer antibody tiroid yang tinggi.

    Amiodaron obat antiaritmia mengandung 35% iodium. Amiodaron dapat

    menimbulkan hipertiroid maupun hipotiroid. Hipertiroid yang terjadi dapat

    karena terjadinya tiroiditis tiroidnya normal atau meningkatnya sintesis

    hormone yang biasanya terjadi pada pasien struma nodusa atau penyakit graves

    yang laten. Tiroiditis yang terjadi menyerupai subacute lymphocytic painless

    tiroiditis. Hipotiroid yang terjadi merupakan efek dari kelebihan iodium.

    3. Tiroidits Kronis 1 Tiroiditis Hashimoto

    Penyakit ini sering disebut sebagai tiroiditis autoimun kronis, merupakan

    penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Karakter klinisnya

    berupa kegagalan tiroid yang terjadi pelan pelan, adanya struma atau kedua

    duanya yang terjadi akibat kerusakan tiroid yang diperantarai autoimun.

    Hampir semua pasien mempunyai titer antibody tiroid yang tinggi, infiltrasi

    limfositik termasuk sel B dan sel T dan apoptosis sel folikel tiroid.

    Penyebab tiroiditis hashimoto diduga kombinasi dari faktor genetic dan

    lingkungan. Suseptibilitas gene yang dikenal adalah HLA dan CTLA-4.

    Mekanisme imunopatogenetik terjadi karena adanya ekspresi HLA antigen sel

    tiroid yang menyebabkan presentasi langsung dari antigen tiroid pada system

    imun. Adanya hubungan familial dengan penyakit graves dan penyakit gravessering terlibat pada tiroiditis hashimoto atau sebaliknya.

    Ada 2 bentuk tiroiditis hashimoto yaitu bentuk goitrus 90% dimana terjadi

    pembesaran kelenjar tiroid dan bentuk atrofi 10% dimana kelenjar tiroidnya

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    15/26

    15

    mengecil. Tiroiditis hashimoto umumnya terdapat pada wanita dengan resiko

    wanita dan laki-laki 7:1.

    Pada perjalanan tiroiditis hashimoto terjadi hipertiroid oleh karena proses

    inflamasi, tetapi kemudian diikuti dengan penurunan fungsi tiroid yang terjadi pelan-pelan. Sekali muali timbul hipotiroid maka gejala ini akan menetap.

    Gambaran PA nya berupa infiltrasi limfosit yang profus, lymphoid germinal

    centers dan destruksi sel-sel folikel tiroid. Fibrosis dan area hiperplasi sel

    folikuler oleh karena TSH yang meningkat akan terlihat pada tiroiditis

    hashimoto yang berat.

    Ada 4 antigen yang berperan pada tiroiditis hashimoto yaitu tiroglobulin,

    tiroid peroksidase, reseptor TSH dan sodium iodine symporter. Hampir semua

    pasien tiroiditis hashimoto mempunyai antibody terhadap tiroglobulin dan

    tiroid peroksidase dengan konsentrasi yang tinggi. Pada penyakit tiroid yang

    lain dan pada orang normal kadang-kadang didapatkan juga antibody ini namun

    jumlahnya tidak terlalu tinggi. Antibody terhadap reseptor TSH bersifat

    stimulasi atau memblok reseptor TSH. Pada penyakit graves antibody yang

    bersifat memacu lebih kuat dan karenanya menimbulkan hipertiroid, sedangkan

    pada tiroiditis hashimoto antibody yang bersifat memblok lebih kuat dan

    karenanya timbul hipotiroid. Antibody pada reseptor TSH ini lebih spesifik

    pada penyakit graves dan tiroiditis hashimoto.

    Pengobatan ditujukan pada hipotiroid dan pembesaran tiroid. Levotiroksin

    diberikan sampai kadar TSH normal. Pada pasien dengan struma baik hipotiroid

    maupun eutiroid pemberian levotiroksin selama 6 bulan dapat mengecilkan

    struma 30%.

    Pada pasien disertai nodul perlu dilakukan AJH untuk memastikan ada

    tidaknya limfoma atau karsinoma. Walaupun jarang resiko limfoma tiroid inimeningkat pada tiroiditis hashimoto.

    Tiroiditis Riedel

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    16/26

    16

    Tiroiditis riedel merupakan penyakit yang terbatas pada kelenjar tiroid saja

    atau dapat merupakan bagian dari penyakit infiltratis umum suatu multifocal

    fibrosklerosis yang dapat mengenai retroperitoneal, mediastinum, ruang

    retroorbital dan traktus billiaris. Kelenjar tiroid membesar secara progresif dantidak disertai rasa sakit, keras, bilateral. Proses fibrotic ini berkaitan dengan

    adanya inflamasi sel mononuclear yang menjorok melewati tiroid sampai ke

    jaringan lunak peritiroid. Fibrosis peritiroidal ini dapat mengenai kelenjar

    paratiroid yang menyebabkan hipoparatiroid, n. laryngeus rekuren yang

    menyebabkan suara serak, ke trakea menyebabkan kompresi, juga ke

    mediastinum dan dinding depan dada.

    Penyebab Tiroiditis riedel belum jelas, diduga proses autoimun, mengingat

    adanya infiltrasi mononuclear dan vaskulitis desertai danya peningkatan titer

    antibody terhadap tiroid. Walaupun demikian, kemungkinan peningkatan

    antibody tersebut karena lepasnya antigen yang terjadi akibat kerusakan

    jaringan tiroid. Tampaknya fibrosklerosis multifolak yang terjadi adalah

    kelainan fibrotic primer dimana proliferasi fibroblast terpacu oleh sitokin yang

    berasal dari sel limfosit B dan T.

    Tiroiditis riedel jarang dijumpai hanya 0,05% dari seluruh operasi tiroid.

    Wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki 4:1, dengan umur 30-50 tahun.

    Pembesaran tiroid yang terjadi pelan-pelan dan tanpa rasa sakit. Pembesaran ini

    menekan leher depan mengakibatkan terjadinya disfagia, suara serak, sesak

    napas kadang-kadang hipoparatiroid. Hipotiroid sendiri terjadi 30-40% pasien,

    walaupun tidak hipotiroid pasien sering mengeluh malaise umum dan

    kelelahan. Kelenjar tiroid yang membesar bisa kecil atau besar, biasanya keldua

    lobus walaupun tidak simetris. Kelenjar ini teraba seperti batu dan melekat pada

    jaringan otot sekitarnya dan keadaan ini menyebabkan tiroiditis riedel tidak bergerak waktu menelan. kadang-kadang didapatkan pembesaran kelenjar limfe

    sekitarnya. Semua keadaan tersebut menyebabkan kesan suatu karsinoma.

    Kebanyakan pasien tiroiditis riedel kadar T3 T4 dan TSH normal, sekitar 30-

    40% didapatkan hipotiroid subklinis atau hipotiroid nyata. Pada 2/3 pasien

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    17/26

    17

    didapatkan peningkatan antibody terhadap tiroid. Perlu juga diperiksa kadar

    kalsium dan fosfot untuk mengetahui kemungkinan adanya hipoparatiroid.

    Skintigrafi tiroid menunjukan gambaran yang heterogen atau adanya uptake

    yang rendah.Secara mikroskopis gambaran tiroiditis riedel adalah keras, putih, avaskular.

    Secara histologi didapatkan hyalinized fibrosis tissue dengan sedikit sel

    limfosit, plasma dan eosinofil, disertai tidak adanya folikel tiroid. Jaringan

    fibrosis tersebut menembus ke jaringan sekitarnya. Fibrosis tiroid ini juga

    terdapat pada tiroiditis riedel atau Ca papilare tetapi tidak menembus jaringan

    disekitarnya.

    Tiroiditis riedel yang tidak diobati biasanya pelan pelan progresif kadang

    kadang stabil atau malah regresi. Pengobatan ditujukan pada hipotiroid yang

    terjadi dan penekanan yang terjadi karena fibrosklerosis terutama pada trakea

    dan esophagus. Operasi terbatas pada obstruksi saja karena reseksi yang luas

    sulit karena medan yang sulit dan resiko merusak struktur sekitarnya.

    Pemberian glukokortikoid dan tamoksifen dapat diberikan walaupun belum

    banyak dilakukan karena kasusnya jarang.

    Tiroiditis Infeksiosa Kronis

    Penyakit ini jarang ditemukan. Penyebabnya diantaranya jamur,

    mikrobakteri, parasit, sifilis. Tiroiditis karena mikroba tuberculosis hanya

    sekitar 19 kasus yang pernah dilaporkan. Tiroiditis TBC biasanya dikaitkan

    dengan TB milier dan gejalanya berlangsung selama beberapa bulan. Rasa sakit

    dan demam jarang didapatkan.

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    18/26

    18

    Berikut adalah karakteristik dari tipe-tipe tiroiditis: 2

    Tabel berikut merupakan ringkasan dari semua tipe tiroiditis:

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    19/26

    19

    V. PENATALAKSANAAN

    Secara umum penatalaksanaan tiroiditis diberikan sesuai dengan tipe dan

    presentasi klinisnya. 1

    1. Tiroiditis Akut

    Tiroiditis akut membutuhkan penanganan cepat dengan menggunakan

    antibiotik parentreal sebelum pembentukan abses dimulai. Untuk terapi awal,

    dapat diberikan penisilin atau ampisilin untuk kokus gram postifi, dan kuman

    anaerob yang biasanya menyebabkan tiroiditis. Pada pasien yang alergi

    terhadap penisilin, dapat digunakan antibiotik golongan sefalosporin. 10

    2. Tiroiditis SubakutTiroiditis subakut merupakan self-limiting disease . Tujuan terapi adalah untuk

    memperbaikan rasa tidak nyaman dan mengontrol fungsi tiroid yang

    abnormal. Rasa tidak nyaman biasanya dapat diperbaiki dengan pemberian

    aspirin dosis rendah. Pada beberapa kasus (jarang), pemberian aspirin tidak

    dapat mengatasi rasa nyeri, sehingga dapat diberikan predsone selama

    seminggu, kemudian dilakukan tappering off. 10

    Propanolol dapat digunakan untuk mengurangi tanda dan gejala dari

    hipertiroid. Dosis rendah levotiroksin dapat diberikan untuk pasien dengan

    hipotiroid. 10

    3. Tiroiditis Kronis Autoimun

    Pengobatan diberikan tergantung dari hasil laboratorium fungsi tiroid. Pasien

    dengan gejala hipotiroid yang nyata, dengan TSH tingi dan FT4 yang rendah

    perlu diberikan levotiroksin. Dosis yang diberikan sesuai dengan umur.

    Selama pengobatan, kadar TSH tetap perlu dimonitor. 10

    Pengobatan pada hipotiroid subklinis pada pasien dengan TSH meningkat dan

    FT4 normal masih kontroversi.

    Penggunaan tiroksin pada pasien dengan goiter akibat tiroiditis autoimun

    dengan kadar TSh dan FT4 normal juga masih kontroversial. Beberapa studi

    menunjukkan terjadinya pengecilan ukuran kelenjar, namun studi yang lain

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    20/26

    20

    mengatakan bahwa pengecilan ukuran kelencar hanya terjadi pada anak-anak

    dengan kadar TSH yang meningkat.

    Sesuai dengan presentasi klinisnya maka pengobatan yang diberikan pada

    tiroiditis adalah sebagai berikut: 9

    1. Tirotoksikosis

    Pada pasien yang muncul dengan gejala tirotoksikosis dapat diberikan beta

    bloker untuk mengatasi palpitasi dan gejala tremor yang muncul. Saat terjadi

    perbaikan gejala, maka medikasi yang diberikan dapat diturunkan secara

    perlahan mengingat fase tirotoksis hanya terjadi sementara. Pengobatan

    antitiroid tidak diberikan karena pada tiroiditis tidak terjadi over-reaktif dari

    kelenjar tiroidnya sendiri.

    Beta-Blocker 11,12

    Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat

    bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis

    (hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas

    melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik,

    obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3

    melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.

    Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan

    durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal

    atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek

    serupa dengan propranolol.

    Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek

    samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue,

    dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam,

    agranulositosis, dan trombositopenia. Obat golongan penyekat beta ini

    dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung

    yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini juga dikontraindikasikan

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    21/26

    21

    pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang

    dalam terapi penghambat monoamin oksidase.

    2. Hipotiroid

    Tata laksana hipotiroid ( Thyroid Hormone Replacement ) diberikankhususnya pada tiroiditis Hashimoto . Terapi ini juga dapat diberikan pada jenis

    tiroiditis yang lain dimana terjadi hipotiroid dengan gejala yang lebih berat dari

    biasanya. Bila gejala hipotiroid yang muncul ringan, maka terapi pengganti

    hormon tidak perlu diberikan. 9

    Pasien dengan tiroiditis Hashimoto dan goiter yang besar, levotiroksin dosis

    supresi TSH dapat diberikan selama 6 bulan untuk menurunkan ukuran goiter.

    Pada kebanyakan pasien, ukurannya akan menurun sekitar 30% setelah

    pengobatan 6 bulan. Dosis pengganti dapat dilanjutkan jika ukuran goiter tidak

    menurun setelah pemberian levotiroksin dosis supresi. 2

    L evothyroxin e (Synthroid, L evoxyl, L evothr oid, Uni thr oid)

    Dalam bentuk aktif, mempengaruhi pertumbuhan dan pematangan jaringan.

    Terlibat dalam pertumbuhan normal, metabolisme, dan perkembangan.

    Membuat tingkat T3 dan T4 stabil. Diberikan sebagai dosis tunggal di pagi hari

    saat perut kosong. Dapat diberikan PO / IV / IM. Memiliki waktu paruh yang

    panjang (7-10 hari), dan dosis parenteral jarang diperlukan (kecuali jika obat

    oral tidak tersedia, pasien sedang dalam pemberian makanan enteral secara

    kontinu misalnya melalui NGT , atau dalam keadaan darurat, seperti koma

    myxedema). Dosis subterapeutik awal dianjurkan untuk menghindari stres pada

    perubahan metabolic yang cepat pada pasien usia lanjut dan pada mereka yang

    memiliki penyakit arteri koroner atau PPOK berat. 13

    Dewasa

    1,6 g/kg/hari per oral; dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan dalamkehamilan; pada lanjut usia dan orang-orang dengan penyakit koroner atau

    PPOK berat, mulai dari 25-50 g/hari per oral, meningkat 25-50 g/hari setiap

    4-8 minggu sampai respon yang dikehendaki tercapai.Maintenance: 50-200 g

    per oral setiap pagi.5

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    22/26

    22

    Hipotiroidisme subklinis: Jika diobati dosis awal L-T4 25-50g/hari dapat

    digunakan dan dititrasi setiap 6-8wk untuk mencapai target TSH antara 0,3 dan

    3 mIU/mL.5

    Koma myxedema: 200-250 g IV bolus, diikuti dengan 100 g pada hari berikutnya dan kemudian 50 g/hari per oral atau IV bersama dengan T3;

    menggunakan dosis lebih kecil pada pasien dengan penyakit jantung; pasien

    harus terlebih dulu menerima dosis stress steroid jika mereka memiliki

    insufisiensi adrenal primer atau sekunder yang beriringan.5,6,7

    Anak

    Neonatus - 6 bulan : 25-50 g/hari PO

    6-12 bulan : 50-75 g/hari PO

    1-6 tahun : 75-100 g/hari PO

    6-12 tahun : 100-150 g/hari PO

    >12 tahun : 150 g/hari PO

    Interaksi: Fenitoin dapat meningkatkan degradasi, agen antidiabetik, teofilin,

    adrenocorticoids, digoksin, dan antikoagulan, yang mungkin memerlukan

    penyesuaian dosis. Fenitoin iv dapat melepaskan hormon tiroid dari

    thyroglobulin; efek dari TCAs dan sympathomimetik dapat ditingkatkan;

    cholestyramine, sucralfate, zat besi dapat menurunkan absorpsi; estrogen dapat

    menurunkan respons terhadap terapi hormon tiroid pada pasien dengan kelenjar

    tiroid yang tidak berfungsi; aktivitas dari beberapa beta-blocker dapat menurun

    bila pasien dengan hipotiroidisme dikonversi menjadi stadium eutiroid; beta-

    blocker dapat menurunkan konversi T3 ke T4.

    Kontraindikasi : Hipersensitivitas, insufisiensi adrenal yang tidak dikoreksi;

    infark myocardial akut yang tidak diperparah oleh hipotiroidisme; tirotoksikosis

    yang tidak diobati.13

    Perhatian : Pasien usia lanjut dan pasien dengan gagal ginjal, hipertensi,

    iskemia, angina, dan penyakit kardiovaskular lainnya; harus secara berkala

    dipantau status tiroidnya; karena risiko krisis adrenal, T4 tidak boleh diberikan

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    23/26

    23

    tanpa kortikosteroid pada setiap pasien yang diduga insufisiensi adrenal, baik

    primer atau sekunder.4,63. Thyroidal Pain 9

    Nyeri biasanya terjadi pada tiroiditis subaku, dan biasanya dapat diatasidengan pemberian obat anti inflamasi ringan seperti aspirin maupun ibuprofen.

    Adakalanya nyeri yang dirasakan sangat hebat dan diperlukan terapi steroid

    seperti prednison.

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    24/26

    24

    BAB III

    Kesimpulan

    Tiroiditis adalah inflamasi yang terjadi pada kelenjar tiroid yang dapat

    menyebabkan kelainan fungsi hormon yang bervariasi. Biasanya tiroiditisi

    disebabkan oleh autoimun, namun selain itu dapat juga disebabkan oleh infeksi.

    Berdasarkan perjalanan penyakit dan ada tidaknya rasa sakit, maka tiroiditis dibagi

    menjadi 3 golongan, tiroiditis akut, subakut, dan kronis. Gejalanya bervariasi

    tergantung kelainan yang disebabkan.Pemeriksaan penunjang yang bermakna untuk diagnosis tiroiditis antara lain

    fungsi tiroid, pemeriksaan antibodi tiroid, LED, radioactive iodine uptake (RAIU),

    dan apabila disebabkan oleh bakteri, dapat dilakukan fine needle aspiration biopsy

    (FNAB).

    Penatalaksanaan yang diberikan pun variatif sesuai dengan kelainan fungsi tiroid

    yang terjadi. Pada penderita tiroiditis dengan tiroroksikosis, dapat diberikan beta

    bloker untuk mengatasi gejala yang muncul. Pemberian obat-obatan anti tiroid tidak

    diberikan karena pada kasus tiroiditis, kelenjar tiroid tidak aktif, peningkatan hormon

    disebabkan oleh penghancuran sel folikel oleh autoantibodi. Untuk pasien dengan

    hipotiroid subklinis, tidak diperlukan subtitusi hormon, namun bila gejala hipotiroid

    yang muncul berat, dapat diberikan terapi pengganti hormon (levotiroksin).

  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    25/26

    25

    Daftar Pustaka

    1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar

    Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 2016-21.

    2. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Current Concepts-Thyroiditis. In:

    The New England Journal of Medicine. Pub: June 26th 2003

    3. NHS. Thyroiditis. Available in:

    http://www.nhs.uk/Conditions/thyroiditis/Pages/Introduction.aspx . Accessed

    on November 23rd 2013

    4. Guyton, Arthur C,Johan E Hall. Hormon metabolic tiroid. In: Buku ajar

    fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: ECG.20075. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar

    Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 1955-65.

    6. Oertli D, Udelsman R. Tiroiditis. In: Surgery of the thyroid and parathyroid

    glands: Springer verlag berlin publisher;2007.p.207-23

    7. Richard A, Edgar D. Physiology of thyroid. In: Endocrine Surgery. Landes

    Bioscience, Texas, 2000, p:1-9

    8. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan

    Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi

    Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18

    9. American Thyroid Association. Thyroiditis. Available in:

    http://www.thyroid.org/what-is-thyroiditis/. Accessed on November 22nd

    2013.

    10. Hoffman RP. Thyroiditis Treatment & Management. Available in:

    http://emedicine.medscape.com/article/925249-treatment . Accessed on

    November 25th 2013.

    11. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan

    Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi

    Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18

    http://www.nhs.uk/Conditions/thyroiditis/Pages/Introduction.aspxhttp://www.nhs.uk/Conditions/thyroiditis/Pages/Introduction.aspxhttp://www.thyroid.org/what-is-thyroiditis/http://emedicine.medscape.com/article/925249-treatmenthttp://emedicine.medscape.com/article/925249-treatmenthttp://emedicine.medscape.com/article/925249-treatmenthttp://www.thyroid.org/what-is-thyroiditis/http://www.nhs.uk/Conditions/thyroiditis/Pages/Introduction.aspx
  • 8/13/2019 Tiroiditis Edit

    26/26

    12. Subekti, I, Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment

    Pengelolaan Praktis Penyakit Graves, FKUI, Jakarta, 2001 : hal 1-5

    13. Peleg RK, Efrati S, Benbassat C, Fygenzo M, Golik A. The effect of

    levothyroxine on arterial stiffness and lipid profile in patients with subclinicalhypothyroidism. Thyroid. Aug 2008;18(8):825-30. Available at

    http://emedicine.medscape.com/article/122393 . Accessed on November 23rd

    2013.

    http://emedicine.medscape.com/article/122393http://emedicine.medscape.com/article/122393http://emedicine.medscape.com/article/122393