Click here to load reader

Tiroiditis - tiroides

  • View
    203

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of Tiroiditis - tiroides

Ddac Mauricio Servei d Endocrinologa i Nutrici Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Universitat de Lleida

Recordatori antomo-funcional

Localitzaci anatmica

Histologia

Sntesi i transport

Leix hipotlam-hipofiso-tirodal

Acci de les hormones tirodals

Tiroiditis

Definici Inclou

un grup de desordres en el que es produeix alguna mena de procs inflamatori en la glndula tiroide Pot incloure manifestacions clniques molt variables a nivell local i tamb, segons letiologia, en la disfunci tirodal

Tiroiditis

Classificaci Tiroiditis

amb dolor/signes inflamatoris Subaguda granulomatosa (de Quervain) Infecciosa (aguda o crnica) Altres causes externes (radiaci, traumatisme) sense dolor/signes inflamatoris Silent (subaguda linfoctica o indolora), sinclou aqu la tiroiditis post-part i les associades a alguns frmacs Tiroiditis per amiodarona Linfoctica o autoimmunitria crnica (Hashimoto) Fibrosa (de Riedel)

Tiroiditis

Tiroiditis subaguda (de Quervain)

Generalitats Incidncia

12 casos/100.000/ any Ms freqent en dones (3-4/1) i adults ms joves Dades que indiquen una etiologia viral o inflamaci post-viral: majoria amb quadre dinfecci vies respiratries altes (2 8 setmanes prvies) Quadre inflamatori de la glndula, amb increment de tamany, i infiltraci per neutrfils, limfcits, histicits i cllules gegants, que produeix disrupci i collapse dels follicles i necrosi. Fibrosi posterior amb normalitzaci histolgica final El procs provoca lalliberament dhormones tirodals de la glndula

Tiroiditis subaguda

Clnica Inici

agut o gradual amb quadre inflamatori local que domina el quadre clnic: dolor local (sovint molt intens), irradiat Sovint acompanyat de febre, astnia, anorxia, milgies Goll difs de tamany moderat, amb dolor a la palpaci El quadre inflamatori i lhipertirodisme (en general, lleu) remeten (tamb sense tractament) en 2 8 setmanes. Sovint pocs smptomes dhipertiroidisme Pot normalitzar-se la funci tirodal o haver-hi un curt perode dhipotiroidisme subclnic Recidiva del quadre en 10%

Tiroiditis subaguda

Exploracions complementries Analtica:

i T3 lliure elevades amb TSH baixa o suprimida VSG i PCR elevades Anticossos anti-tirodals negatius Captaci de iode o tecneci molt baixes (1-3%) a la gammagrafia Patr ecogrfic amb glndula normal o engrandida de tamany globalment hipoecica Citologia amb patr inflamatori

T4

Tiroiditis subaguda

Evoluci de la funci tirodal

Tiroiditis subaguda

Diagnstic Clnica Gammagrafia Analtica Ecografia

i punci, no necessries habitualment Diagnstic diferencial: hemorrgia de ndul i tiroiditis infecciosa

Tiroiditis subaguda

Tractament Simptomtic Del

quadre inflamatori, fins a millora/resoluci simptomtica: Aspirina (3gr/dia) o ibuprof (1200 1800 mg/dia) Si no millora, prednisona (40mg/dia) De lhipertiroidisme, noms si smptomes importants: Propranolol (40-120mg/dia) Atenolol (25-100mg/dia) No tionamides De lhipotiroidisme: rarament necessari, durant 6 8 setmanes

Tiroiditis infecciosa

Aguda

Bacteris

gram+ i gram Via hematgena (immunodeprimits) o per fstula de s piriforme (laringe). Aquesta darrera la ms freqent, i afecta ms a nens Massa daparici aguda, sovint fluctuant, amb signes i smptomes dinfecci Cal fer punci i drenatge percutani (habitualment, no cirurgia) amb ecografia preferentment, i tractament antibitic sistmic No afectaci habitual de la funci tirodal

Tiroiditis infecciosa

Crnica

Micobacteris, fongs

i Pneumocystis Quasi exclusiva de pacients immunocompromesos No signes aguts, habitualment poc o cap dolor i signes inflamatoris locals Ecografia i punci diagnstica Tractament anti-infeccis especfic Ms sovint hipotiroidisme per afectaci global de la glndula

Tiroiditis per altres causes

Radiaci

Es

presenta en pacients tpicament amb malaltia de Graves, desprs de rebre tractament amb I131 Es produeix per inflamaci associada a necrosi de cl. folliculars Habitualment 5 10 dies post-iode, amb signes inflamatoris locals Es resl espontaniament habitualment abans de 7 dies Ocasionalment, amb exacerbaci de lhipertiroidisme

Tiroiditis per altres causes

Traumatisme Palpaci

o traumatisme directe, o per manipulacio quirrgica o en una bipsia Signes locals Es pot presentar hipertiroidisme Resoluci espontnea

Tiroiditis silent

Introducci Limfoctica subaguda o indolora Sexclouen per definici dones en lany posterior al part (tiroiditis post-part) Clssicament, hi ha hipertiroidisme, amb o sense hipotiroidisme transitori posterior, amb normalitzaci de funci tirodal final Ms freqent en dones Considerada per molts una variant de la tiroditis de Hashimoto (tiroiditis crnica autoimmunitria) Associaci HLA-DR3 Sovint antecedents daltres malalties autoimmunitries Aquest pacients tenen un risc alt de desenvolupar una tiroditis crnica autoimmune posteriorment

Tiroiditis silent

Patognia i patologia Sha

postulat lexcs de iode i lalliberament local de citocines, en resposta a algun factor (virus?), com a iniciadors Aix provocaria la infiltraci limfocitria i la disrupci dels follicles A la histologia, sobserva infiltrat limfocitari, amb algun centre germinal, i disrupci partxejada dels follicles. Posteriorment, pot haver-hi algun signe de fibrosi, per es regeneren els follicles i es normalitzar la hisotlogia La disrupci dels follicles causa proteolisi de la tiroglobulina continguda dins, i salliberen hormones tirodals, produnt lhipertiroidisme

Tiroiditis silent

Clnica Hipertirodisme

inicial, habitualment lleu, entre 2 8 setmanes Glndula de tamany normal o mnimament engrandida Sense smptomes locals Sovint s assimptomtic (troballa casual) Desprs de lhipertiroidisme: normalitzaci o hipotiroidisme lleu (sovint subclnic) amb posterior normalitzaci En alguns estudis, fins a un 50% acaben en el futur desenvolupant una tiroiditis autoimmunutria crnica

Tiroiditis silent

Exploracions complementries Analtica

dhipertiroidisme No elevaci de VSG ni PCR Anticossos antitiroidals (anti-TPO i anti-tiroglobulina) positius en 50% Ecografia: parnquima hipoecic Gammagrafia: captaci baixa en la fase dhipertiroidisme

Tiroiditis silent

Diagnstic Sospita

en pacients amb hipertiroidisme de curta evoluci, sense goll o mnim engrandiment Diagnstic diferencial principal amb la malaltia de Graves: no goll, no oftalmopatia, ni TSI (immunoglobulina estimulant de la tirode) i captaci gammagrfica baixa Re-avaluaci de funci tirodal en setmanes confirma levoluci Alguns pacients sn tractats errneament amb anti-tirodals

Tiroiditis silent

Tractament No

sl ser necessari Noms simptomtic amb beta-blocants per lhipertiroidisme en alguns pacients Rarament, tractament substitutiu durant la fase dhipotiroidisme en alguns pacients Tenir en compte el risc de desenvolupar una tiroiditis crnica autoimmuntria i hipotiroidisme. Especialment, si el pacient presenta positivitat per anticossos anti-tirodals

Tiroiditis post-part

Especificitats Per

definici, les dones durant lany posterior al part, presenten tiroiditis post-part (denominaci diferencial de la matexia entitat per la tiroiditis silent en aquesta situaci) Pot ser clnicament silent, i en estudis de prevalena sha arribat a detectar en fins a 8 10 de dones Sha associat a depressi i psicosi post-part, i malaltia de von Willebrand Ms freqentment anticossos antitirodals i, per tant, ms risc dhipotiroidisme posterior definitiu Major variabilitat clnica que en la silent Tenir en compte lactncia en diagnstic (istops) i tractament (beta-blocs)

Tiroiditis post-part

Formes de presentaci Hipertiroidisme

transitori: 20 40% amb evoluci com a la

tiroditis silent Hipotiroidisme

transitori: 40 50%, habitualment entre 2 6 mesos post-part seguit dhipotiroidisme i normalitzaci: 20 30%. Inici entre 1 4 mesos post-part. Curs com a la silent, per lhipotiroidisme es pot perllongar alguns mesos

Hipertiroidisme,

Tiroiditis i frmacs

Interfer alfa Pacients

en tractament crnic per HVC Entre 5 15%, especialment dones, desenvolupen anticossos anti-tirodals, i molts daquests algun tipus dalteraci Es pot produr una tiroiditis silent, una tiroiditis de Hashimoto o una malatia de Graves Por presentar-se en qualsevol moment, per habitual als 3 mesos Ms freqent si titols danticossos alts: autoimmunitat prvia

Tiroiditis i frmacs

Altres frmacs Interleuquina

2 (pacients amb cncer metatsic i leucmies): produeix tiroiditis silent en 2% Liti (pacients amb trastorns bipolars): ms frequentment hipertiroidisme Inhibidors de la tirosin-quinasa (tractament dalguns tumors): 50 70% dhipotiroidisme en alguns estudis Hipertiroidisme molt menys frequent

Tiroiditis i frmacs

Amiodarona Alt

contingut en iode (37%) Inhibeix la conversi de T4 a T3 A ms del efecte propi de lexcs daport de iode que pot produr ladministraci del frmac, tamb pot produir una tiroiditis, els mecanismes de la qual son desconeguts Pot produr hipotiroidisme, que s ms frequent en zones iode-suficients Pot produr hipertirodisme, habitualment desprs duna mitja de 3 anys de tractament Cal monitorar la funci tirodal en aquest pacients

Tiroiditis i frmacs

Amiodarona: hipertiroidisme Tipus

1: Per lexcs de iode. Habitualment, quan hi ha patologia nodular prvia (multinodular), i Captaci baixa a la gammagrafia (a vegades, normal o alta) Requereix tractament amb anti-tirodals Tipus 2: Tiroiditis No goll Tractament amb anti-inflamatoris o corticoids Sovint no es pot diferenciar entre ambds tipus

Tiroiditis limfocitria crnica (Hashimoto)

Patognia Causa

ms freqent dhipotiroidisme espontani Ms freqent en dones (7:1) Suposa la destrucci mediada per mecanismes autoinmunitaris dels follicles tirodals En la patognia hi son implicats factors ambientals que es donen en subjectes genticament predisposats (HLA-DR3 i CTLA-4) Com a factors contribuents/precipitants: infeccions virals, gestaci, estrs, ingesta de iode, i radiaci No hi ha un factor etiolgic Presncia danticossos anti-tirodals en quasi tots els pacients Presncia de goll segons la fase del procs

Tiroiditis limfocitria crnica (Hashimoto)

Patognia Antgens: Tiroglobulina

tirodal Receptor de TSH La destrucci dels follicles s mediada per mecanismes dimmunitat cellular: cllules T citotxiques i citocines inflamtries (IL-2, IFN-gamma, TNF-beta) Com en daltres malalties autoimmunitries el procs de destrucci pot seguir un curs clarament variable segons lindividu El mecanisme de mort cellular principal s lapoptosi de les cllules folliculars

Peroxidasa

Tiroiditis limfocitria crnica (Hashimoto)

Histologia Es

produeix una profusa infiltraci limfocitria (cllules B i T), amb aparici de centres limfoids germinals a la glndula, i destrucci dels follicles tirodals Pot haver-hi fibrosi amb major o menor grau, segons la reacci dels fibroblastes Pot haver-hi alguns follicles hiperplsics (efecte TSH en follicles encara preservats) Atrfia final de la glndula La malaltia es pot diagnosticar en qualsevol de les fases del procs autoimmunitari

Tiroiditis limfocitria crnica (Hashimoto)

Histologia

Tiroiditis fibrosa (de Riedel)

Resum Tipus

de tiroiditis molt infreqent de causa no coneguda, i sha descrit tamb associada a fibrosi retroperitoneal i mediastnica Extensa fibrosi amb infiltraci deosinfils i macrfags de l glndula, amb extensi a teixits vens Clnica local amb sensaci dopressi, molsties locals, disfonia, disfgia: dependents de lextensi Goll, sovint assimtric, dur i fixat a teixits al voltant Diagnstic per bipsia Tractament amb corticoids amb resposta variable Habitualment, no cirurgia: noms si compressi traqueal i esofgica, i per decartar carcinoma