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7/24/2019 TIVA completo.docx

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HISTORIA

Para que la administracin de frmacos anestsicos sea efectiva deben

alcanzar su lugar de accin dentro del SNC. En 16! "illiam #arve$ demostr quela sangre venosa era trans%ortada desde el corazn a la circulacin arterial $ a

todos los rganos del cuer%o. Con este descubrimiento se reconoci&

inmediatamente& que la administracin de un frmaco dentro de las venas %od'a ser

trans%ortado r%idamente a la totalidad del organismo. En 16()& C. "ren in$ect

o%io %or v'a endovenosa *E+,. %or medio de una %luma de ave unida a una ve-iga

ocasionndole de este modo inconciencia. En 166( S. Els/oltz administr una

solucin de o%io buscando insensibilidad al dolor& %ero esto no fue %osible sino/asta 1!)0& en que re Pierre2C$%rien administr /idrato de cloral E+. con una

finalidad quir3rgica. 4&0

5os mtodos de administracin E+ de frmacos anestsicos no fueron

me-orados /asta que /asta que . "ood& en 1!(4 em%le una agu-a $ una -eringa.

5as agu-as& catteres $ -eringas utilizadas /o$ d'a& son derivados de aquellos

%rimeros sistemas& llegando en la actualidad con el uso de los macrogoteos $

microgoteos %ara llegar a las bombas de infusin $& finalmente& al uso de 7C8

*target controlled infusin& infusin controlada %or ob-etivo, 4

5a nestesia general endovenosa *9E+, se inici en 1:40 tras la

introduccin del tio%ental en la %rctica cl'nica. ;ste $ otros barbit3ricos no son

anestsicos intravenosos ideales& %orque solo %roducen un estado de /i%nosis&

faltndole la amnesia $ la analgesia %ara considerarlos ideales. El tio%ental es el

%rinci%al re%resentante de ellos $ /a sido considerado como el ms indicado %ara la

induccin endovenosa de la anestesia general durante ms de 6< a=os %or su

r%ida accin& bastante %redecible $ su accin breve. l inicio de los a=os 0r.

5. ?. Pico describe la forma de como infundir el tio%ental& %ero la im%recisin en el

sistema infusor $ la acumulacin %roducto de la cintica del tio%ental desalent la

tcnica. El 7PS es considerado el %atrn estndar %ara la evaluacin de nuevos

agentes. Con la introduccin del tio%ental sdico la anestesia se %o%ulariz& %or la


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venta-a que su%on'a el conseguir que el estado de anestesia a%areciera

r%idamente.

>urante los 3ltimos 0< a=os se /an introducido numerosos agentes

anestsicos endovenosos al mercado. En 1:(( a%areci la #idro@idiona& un agente

esteroidal que %ose'a un alto margen de seguridad& ms que el tio%ental& %ero con

una alta incidencia de lesiones venosas $ recu%eracin lenta& razn %or la cual fue

abandonado. En 1:() a%arece el Aet/o/e@ital& que tiene la %articularidad de %oder

utilizarlo eficazmente mediante %erfusin continua& en %rocedimientos de /asta

/oras. En este mismo a=o a%arece& en Euro%a& la Pro%anidida& que %or ser

demasiado r%ido su metabolismo fue de-ado de lado. En1:66 a%arece un derivado

de la fenciclidina& la Betamina& anestsico disociativo& %or lo tanto& mu$ diferente a

los agentes anestsicos convencionales& con indicaciones cl'nicas %recisas. 4&0

En 1:)1 a%arece el lt/esin& derivado esteroidal con actividad anestsica con

un alto margen tera%utico con accin r%ida $ corta duracin %ero con alta

incidencia de reacciones de /i%ersensibilidad& razn %or la cual fue eliminado. En

1:)4 a%arece en Euro%a el Etomidato& derivado carbo@ilado del imidazol& /i%ntico

%otente.

En 1:):& en lgica& se introduce el Pro%ofol. >esde 1:66 se utiliz el

diaze%am como agente 3nico inductor anestsico no barbit3rico& que es una

benzodiaze%ina& que tiene un margen de seguridad relativamente am%lio& que se

encuentran des%rovistas de reacciones alrgicas $ no su%rimen la actividad de la

glndula su%rarrenal. En 1:)! se introdu-o en el mercado otro benzodiaze%'nico& el

midazolam con las mismas %ro%iedades farmacolgicas de las benzodiaze%inas&%ero /idrosoluble& %or lo tanto tiene una e@celente tolerancia local& un comienzo de

accin relativamente r%ida $ una eliminacin corta. 0

?oris de Castro& en lgica& describi %or %rimera vez la neurole%toanalgesia

8 con feno%eridina $ /alo%eridol& $ luego& la neurole%toanalgesia 88 con fentanilo $

de/idrobenzo%eridol. Con la neurole%toanalgesia se lograba conseguir analgesia

quir3rgica mediante el o%iceo $ un estado de neurole%sia o Dmineralizacin


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*trmino utilizado %or los %siquiatras franceses,& que com%rende sedacin motriz&

indiferencia %s'quica $ %roteccin de los %rinci%ales refle-os neurovegetativos.

Se lleg a utilizar el fentanilo en las tcnicas denominadas anestesia

analgsica $ la anestesia analgsica secuencial& en dosis /asta de 1(e Castro en lgica $ Stanle$ en Estados Inidos.

Con la introduccin de los nuevos agentes anestsicos se /a querido

estudiar cules son las me-ores drogas que ofrecen una ma$or reduccin del

tiem%o necesario %ara la recu%eracin de efecto de la droga. Es as'& que los nuevos

frmacos %or v'a intravenosa %ro%ofol $ remifentanilo %ro%orcionan un r%ido inicio

de la anestesia& una fase de mantenimiento estable& $ una r%ida recu%eracin. 4&0

In agente inductor endovenoso ideal deber'a reunir las siguientes

caracter'sticasJ instalacin r%ida de su efecto& efecto corto *metabolizacin $

eliminacin r%ida, %roducir amnesia antergrada& analgesia& recu%eracin r%ida

de la conciencia& m'nimos efectos cardiovasculares $ res%iratorios& buena tolerancia

local& /idrosoluble $ estable $ nula o m'nimas reacciones de /i%ersensibilidad.

Nuevos avances tecnolgicos en anestesia /an sido estudiados. 5os

sistemas 7C8 a$udan& utilizando un %rograma farmacocintico validado %or estudios

cl'nicos& al acercarse ms a niveles %lasmticos $ de sitio de efecto. Aediante la

%rogramacin de dic/os equi%os se alcanza una concentracin deseada seg3n

algunas caracter'sticas del %aciente. Sc/Kilden /a demostrado la ca%acidad de

alcanzar los niveles deseados en %lasma de un frmaco anestsico %or v'a

intravenosa mediante una bomba de infusin controlada %or un ordenador o%eradode acuerdo con la farmacocintica del frmaco a%licado. Con la creacin de

/erramientas como los %otenciales evocados en 1:!: $ el 8S *is%ectral 8nde@, en

1::


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Tabla N1: Perspectiva Histrica de AGEV a TCI

16! I"d#cci" IV c$" $pi$% Sir C&rist$p&er 're" (I")laterra*

1+, 7rocar $ Cnula. Lrancis M$nd *8rlanda,1+ ?eringa #i%odrmica. le@ander "ood *escocia,1+!- #idrato de cloral 8+. Pierre2C$%rien r *Lrancia,1.//s ?eringa 5uer G conector1.0/s 8nicio de uso de barbit3ricos 8+1.6+ Aodelos farmacocinticos $ ecuaciones %ara %rogramar

infusin1.+/s Sistemas de infusin controladas %or ordenador1.+6 8ntroduccin de %ro%ofol1..6 8ntroduccin de D>i%rifusor1..6 8ntroduccin de remifentanilo

LuenteJ 7orres 5A& guilar ?5& de ndrs ?& de 5en & 9mez 5uque & Aontero .7ratado de nestesia O Meanimacin. 1 ed. Aadrid *Es%a=a,J Ediciones MN


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>urante la evolucin de la es%ecialidad el conce%to de la anestesia /a

%asado %or diferentes fases. %rinci%ios de siglo con el descubrimiento de los

barbit3ricos se em%ez a em%lear el trmino anestesia endovenosa& que ca$ en

desuso con la llegada de los %otentes /alogenados.

5a adiccin de @ido nitroso consegu'a una verdadera anestesia %or lo que

esta combinacin se denomin neurole%toanestesia. Posteriormente la anestesia

combinada */alogenados ms frmacos endovenosos, sustitu$ las modalidades

anteriores& mantenindose /asta nuestros d'as.

En los 3ltimos a=os /an a%arecido conce%tos nuevos& como el trmino 78+

*anestesia endovenosa total, %ara definir aquellos %rocedimientos anestsicos en

los que no se administran /alogenados.

El desarrollo de la anestesia total intravenosa est ligado al de los sistemas

de infusin& /aciendo stos& que la anestesia total intravenosa goce de varias

venta-as que la /acen fundamental en la anestesia ambulatoria $ en algunos

%rocedimientos de alta com%le-idad. Auc/os son los %rocedimientos radiolgicos

que en la actualidad se realizan con anestesia general o sedacin& en tcnicas

invasivas o no& $ que se benefician con la anestesia intravenosa total %ues se

dis%one de equi%os modernos& como las bombas de infusin com%utarizadas& que

%ermiten conocer me-or las concentraciones sangu'neas de los frmacos $& %or lo

tanto& a %redecir me-or el des%ertar. 1& (


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GENERAI2A2ES 3 CONCEPTOS 4AR5ACOCINTICOS 34AR5ACO2IN75ICOS%

El desarrollo de la anestesia intravenosa& est unido a un conocimiento me-or

de diferentes as%ectos farmacolgicos& as' como a una colaboracin entre las

ciencias bsicas $ las cl'nicas %ara un me-or Dentendimiento $ a%licacin de

diferentes %armetros *no se modifican %or la dosis ni el rgimen de administracin,

$ variables *%ueden cambiar $a que se trata de observaciones cl'nicas, que a$uden

a e@%licar el com%ortamiento de los frmacos en la %rctica diaria. &!

El ob-etivo de toda tera%utica es alcanzar el efecto deseado evitando las

com%licaciones& mediante una dosificacin adecuada& %ara ello es necesario

conocer la evolucin tem%oral de la concentracin en el organismo $ de su relacin

con los efectos. >os conce%tos *que engloban varios %armetros, son

fundamentales en los frmacos administrados %or la E+J farmacocintica *LC, $

farmacodinamia *L>,& los cuales requieren en numerosas ocasiones de la a%licacin

de diferentes ecuaciones matemticas. !

Cuando se administra un medicamento intravenoso %ara obtener una accin

es%ec'fica& se %uede /acer siguiendo las diferentes fases de administracinJ

farmace3tica& farmacocintica farmacodinmica *como se mencion

anteriormente,. En la fase farmacutica se tiene en cuenta el %rinci%io qu'mico de la

droga $ su manera de formulacin& mane-ando una dosis %reestablecida %ara

alcanzar el umbral tera%utico& siendo la manera ms com3n de administrar unfrmaco.

5os modelos farmacocinticosGfarmacodinmicos *PBGP>, son 3tiles %ara la

seleccin racional de los frmacos $ la o%timizacin de sus reg'menes de

dosificacin. Se %arte de una am%lia muestra %oblacional en la que tambin se tiene

en cuenta determinadas covariantes individuales. %artir de estos modelos se

e@aminan los errores ms comunes en las %autas de dosificacin $ se modifican en

funcin de los resultados.


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5a farmacocintica se %uede definir como la relacin que e@iste entre la

dosis administrada $ la concentracin %lasmtica lo cual im%lica el estudio de los

diferentes %rocesos de absorcin& distribucin $ biotransformacin& en decir Dlo que

el organismo /ace con el frmaco. 5a farmacocintica determina la concentracin

de los frmacos en el rece%tor $ %or lo tanto contribu$e a la intensidad de la

res%uesta observada. &(

Aodificaciones en la farmacocintica a$udan a e@%licar res%uestas diferentes

entre las %ersonas& $a que %ueden e@istir distintas situaciones fisio%atolgicasJ

edades e@tremas& fracaso orgnico *renal& /e%tico, situaciones de /i%o2

/i%ervolemia& entre otras. Si a estas circunstancias se agrega& que tanto la

anestesia general como la loco2regional %ueden alterar los diferentes flu-os

regionales& se conclu$e que e@isten circunstancias que %ueden dar lugar a

modificaciones en la LC $ %or lo tanto a la res%uesta observada.

5a administracin de un medicamento en su fase farmacocintica requiere la

a$uda de a%aratos de infusin %rogramados con modelos farmacocinticos

%reviamente estudiados $ avalados %or su %recisin. El e-em%lo clsico es la

infusin de medicamentos %or medio de los sistemas de 7C8& en los que no slo seevitan fluctuaciones %lasmticas& sino que disminu$en las necesidades del frmaco

/asta en un 4


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C$"ce"traci" Plas89tica (CP* 2$sis;V$l#8e" de distrib#ci" (Vd*

>esde el %unto de vista cl'nico& se trata de la relacin que e@iste entre la

dosis $ la CP tambin %uede ser definida como el resultado de dividir una dosis

administrada entre la CP antes de que comience el %roceso de eliminacin.

Vd 2$sis;CP

E@isten diferentes factores que influ$en en el volumen de distribucin $ que

%or lo tanto tambin influ$en en las CPJ todas aquellas circunstancias que limiten el

%aso de las membranas *dificulten la distribucin, dan lugar a CP elevadas. 5os

bloqueantes neuromusculares son mu$ %oco li%osolubles $ %or lo tanto tienen %oco

+d& en cambio el sufentanil es mu$ li%osoluble $ est dotado de un am%lio +d. El

conocimiento del +d es necesario %ara el clculo de la dosis en bolus. !&6

Aclara8ie"t$ (C*%

Se define el Cl como la ca%acidad del organismo en Deliminar o Daclarar un

frmaco del %lasma. En definitiva son los ml. de %lasma que resultan Dlibres %or

unidad de tiem%o& se e@%resa en unidades de volumen Gtiem%o *ltsGmin, El conce%to

se %uede equi%arar al aclaramiento renal el cual no indica la cantidad de *mg, de

creatinina que resulta eliminada %or la orina& sino el volumen de %lasma que resulta

Daclarado de creatinina %or unidad de tiem%o. El C5 es una ca%acidad intr'nseca

del organismo que se mantiene en condiciones fisiolgicas constante %ara cada

individuo& $ est relacionada con la velocidad de eliminacin $ la CP.

Cl Vel$cidad de eli8i"aci";CP

5a velocidad de eliminacin del frmaco s' de%ende de la CP& as' %ara un

frmaco cu$o Cl es de 1ltGmin& si la CP es de 1mgGlt o de 1< mgGlt& la velocidad de

eliminacin ser diferente $a que ser de 1mgGmin& o 1< mgGmin. >esde el %unto de

vista cl'nico el Cl tiene un gran inters& %ara el clculo de la dosis a administrar en

%erfusin.!


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El frmaco %uede ser eliminado del %lasma bien %or la distribucin /acia los

com%artimentos %erifricos *distribucin intercom%artimental, o %or

biotransformacin la cual slo %uede tener lugar en el com%artimiento central que

est constituido %or el %lasma $ los rganos bien irrigados. Es lo que se conoce

como Cl Dcentral que se desarrolla medianteJ

1. Aetabolismo /e%tico

. Aetabolismo %lasmtico *esterasas,

4. Eliminacin biliar& renal

Tie8p$ 8edi$ de eli8i"aci" (t1;-*

Se define como el tiem%o necesario %ara que la concentracin %lasmtica

disminu$a en un (


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%ro%sito& modelos Rcom%artimentalesR convencionales son generalmente ms

adecuados. !

5$del$s


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tiem%o de la disminucin de la concentracin %lasmtica del medicamento es la

imagen en es%e-o del %erfil de la concentracin durante la infusin.

5o ms im%ortante es que el tiem%o de vida media %uede usarse %ara

%redecir la concentracin %lasmtica del frmaco en cualquier momento durante o

des%us de usar una infusin en un modelo de un com%artimiento. Si el ob-etivo de

la administracin del medicamento %or infusin continua es obtener $ mantener

r%idamente una concentracin %lasmtica es%ec'fica del frmaco& una rata 3nica

de infusin constante %odr'a no ser efectiva& e@ce%to %ara medicamentos con una

vida media demasiado breve. 6&)

4i)#ra N1: Represe"taci" de #" 8$del$ 8$"$c$8parti8e"tal

LuenteJ #ug/es A . 9lass P. ?acobs ?. Conte@t2sensitive /alf2time in multicom%artimental

%/armacoHinetics models for intravenous anest/etics drugs. nest/esiolog$


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Aodelo de tres com%artimientos

Si bien la ma$or %arte de los frmacos se a-ustan a un modelo

bicom%artimental& en anestesia el com%artimento cintico se a-usta me-or a unmodelo tricom%artimental que %uede ser re%resentado conformado %or tres

reci%ientes. No obstante es un modelo que necesita de m3lti%les e@tracciones $ de

dis%oner de tcnicas mu$ %recisas %ara %oder determinar las concentraciones

%lasmticas en la 3ltima fase de eliminacin.

En un modelo de tres com%artimentos un medicamento administrado %uede

moverse en forma reversible entre los com%artimentos 1 $ ba-o el control de ratas

constantes B1 $ B1$ entre los com%artimentos 1 $ 4& ba-o el control de las ratas

constantes de transferencia H14 $ H41/asta que sea removido irreversiblemente a

%artir del com%artimento 1 a una rata determinada %or otra rata constante B 1


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C$8parti8ie"t$ ce"tral (V1*J 8ntegrado %or el %lasma $ los te-idos me-or

irrigadosJ corazn& cerebro& ri=ones& %ulmones e /'gado& ste com%artimento recibe

el )(Q del gasto card'aco re%resenta e@clusivamente el 1


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%rolongados *recurarizacin& remorfinizacin, $ se desarrolla la ma$or %arte del

verdadero Cl metablico $Go eliminacin. !

Se ace%tan& entonces& dos vol3menes %erifricos& + $ +4& $ un volumen

a%arente total de distribucin +7 luego& +7 +1T +T +4.

5os vol3menes de los com%artimientos son llamados a%arentes %uesto que

no re%resentan es%acios f'sicos sino que dan 3nicamente una constante de

%ro%orcionalidad %ara e@%licar las relaciones entre las concentraciones %lasmticas

medidas del medicamento $ la cantidad de medicamento que se /a$a administrado.

>ados los valores %ara cada uno de los vol3menes de los com%artimentos& la

concentracin del medicamento en cada com%artimento %uede definirse como la

cantidad de medicamento en el com%artimento dividida %or el volumen del

com%artimento. !

5a rata a la cual el medicamento es removido del com%artimento central en

cada momento en el tiem%o& es directamente %ro%orcional a la cantidad de

medicamento en el com%artimiento central en cada momento en el tiem%o& donde

B1


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%lasmtica del medicamento disminu$e en un modelo de 4 com%artimientos una vez

que la infusin se /a detenido& de%ende de la de%uracin de la infusin la cual es

consecuencia de la distribucin del medicamento dentro $ fuera de los

com%artimientos %erifricos. (&6

5as constantes de velocidad B1& H1& H14& H41& H1


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una dosis de carga de +7 C%d& la concentracin %lasmtica inicialmente es ma$or

%ero cae eventualmente algo %or deba-o de la C%d a causa de que una cantidad

a%reciable de la dosis de carga se elimina a %artir del com%artimiento central $ luego

se desv'a /acia la concentracin del estado de equilibrio de la C%d.(&6

5a dosis de carga o bolo& logra la concentracin %lasmtica del frmaco

inmediatamente. 5a infusin constante rem%laza la %rdida del medicamento %or el

%roceso de eliminacin $ la infusin %ara la declinacin e@%onencial tiene en cuenta

la distribucin o transferencia del mismo /acia los com%artimientos %erifricos. Esto

se consigue mediante la bomba 7C8.

5a com%le-idad $ %recisin de los modelos se /a ido incrementando al mismo

tiem%o que se /an incor%orado nuevos %armetros biomtricos como edad& se@o&

altura e 'ndice de masa cor%oral. Sin embargo& %resentan algunas limitaciones como

la variedad interindividual de los %acientes. Por otro lado& se considera un modelo

esttico $ como tal& no incor%ora otros factores como unin a %rote'nas& %rdidas

/emticas& /emodiluci que corres%onder'an a as%ectos dinmicos e individuales de

cada %aciente.

Aodelo %ara un com%artimiento efectivo.

El retraso que se observa entre la administracin $ el comienzo de los efectos

cl'nicos est regulada %or una constante de tiem%oJ He< cuanto ma$or sea su valor&

con ma$or ra%idez *velocidad, el frmaco acceder $ tambin abandonar el

com%artimento del efecto. El t1GHe


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%arad-ico& $a que %or su elevada li%osolubilidad $ seg3n los %rinci%ios generales de

la farmacolog'a& deber'an iniciar de una manera %recoz su efecto. (&!

Tabla N -: Par98etr$s de l$s ad$s e" a"estesia

49r8ac$ ?e/(8i"* T1;-?e/(8i"*Ti$pe"tal


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5a dosis de carga basada en el +1no %arece tener -ustificacin. Pero la dosis

de carga basada en el +7 %roduce concentraciones %lasmticas del frmaco mu$

elevadas. El clculo sobre el cual se basa la dosis de carga sobre el +efecto %ico es

ace%table en cuanto de%ende de la magnitud con la cual se manifiestan los efectos

adversos %or la concentracin %lasmtica %ico del frmaco $ %or aquella a la cual las

concentraciones %or deba-o de la C%d son subtera%uticas.

Con un frmaco con un tiem%o medio en el com%artimiento efectivo

significativamente ma$or que el tiem%o %lasmtico& %ara una duracin determinada

de infusin& %uede ser conveniente terminarla un %oco ms tem%rano que lo que

%odr'a considerarse de acuerdo con el cam%o farmacocintico si se desea una

r%ida recu%eracin.

Aodelos Aatemticos.

5os modelos matemticos %ara los medicamentos son elaborados en cuatro

estadiosJ

1. 5a %rimera fase se inicia con el desarrollo del modelo mediante un estudio

convencional farmacocintico del medicamento durante el suministro de un bolo. El

descenso se analiza mediante muestras arteriales seriadas.

. Posteriormente& el modelo se establece con la a%licacin de ecuaciones

diferenciales deducidas. Esta segunda fase o %rueba del modelo& corres%onde a una

%rueba cl'nica %ros%ectiva.

4. En la tercera fase& conocida como redefinicin del modelo& se /acen los a-ustes

con base en el error encontrado entre el modelo terico de la fase 1 $ la medicincl'nica de la fase .

0. En la cuarta fase se %rueba el modelo redefinido seg3n el grado de correccin

%roducido.

Es im%ortante recordar que los vol3menes de un modelo de o 4

com%artimientos son tericos $ %ueden utilizarse %ara %redecir las concentraciones

sangu'neas& las cuales no tienen correlaciones anatmicas o fisiolgicas. Cuando seadministra un agente 3nico de agente intravenoso& la disminucin en la


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concentracin %lasmtica con el tiem%o ser resultado de la distribucin $ la

eliminacin. En forma sencilla& el dise=o de los esquemas de 9E+ *en goteos,& se

basa en dos ecuaciones im%ortantes que a dosis inicial o de saturacin $ la

velocidad de goteo en fase de mantenimiento o sostn. !

2$sis i"icial Vd @ Cp

Vel$cidad de )$te$ e"


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necesaria %ara lograr un efecto farmacolgico buscado no se %uede calcular con

base en el volumen inicial de distribucin del frmaco *que es %redominantemente el

volumen /emtico,& sino que debe utilizar el volumen a%arente de distribucin en el

cual se distribu$e el frmaco una vez que /a logrado equilibrio con la biofase *%or

necesidad ser un volumen ma$or,.!

5a ma$or'a de los frmacos no e-ercen su efecto en el %lasma& sino que los

medicamentos deben ser entregados al sitio de accin *es decir& la biofase, antes de

que %uedan %roducir el efecto tera%utico deseado. El /ec/o de que los

medicamentos no funcionan en el %lasma e@%lica %or qu el tiem%o de la

concentracin %lasmtica m@ima normalmente no coincide con el tiem%o del %ico

efecto del frmaco. Por lo tanto& las %redicciones sobre la magnitud del efecto del

frmaco basado en la concentracin %lasmtica %uede ser enga=oso& sobre todo

des%us de la administracin en bolo. 6&!

Aodelos Lisiolgicos

>escriben la ca%tacin del frmaco en los diferentes te-idos $ la influencia de

la circulacin $ recirculacin sobre la distribucin del frmaco. 5os modelos

fisiolgicos abren la %osibilidad de a-ustarse al estado %atolgico del %aciente.

Aodelos #'bridos

Son modelos com%artimentales a-ustados a %armetros fisiolgicos como el

gasto card'aco o la frecuencia card'aca.


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Vida 8edia se"sible al c$"te@t$%

En la recu%eracin de los efectos de los frmacos& interesa conocerG%redecir

el tiem%o que debe transcurrir %ara que la concentracin en el rece%tor disminu$a

%or deba-o del umbral en el cual se %roduce el efecto.

Se /a demostrado de una manera %arad-ica& que cuando se administraba un

frmaco en infusin& los %acientes se recu%eraban antes que el t 1G calculadoJ se

observaba una discordancia entre su valor $ la recu%eracin del efecto.

Este fenmeno %uede e@%licarse %or el modelo tricom%artimental& $a que al

sus%ender *en el com%artimiento central, la administracin del frmaco& el

de%ositado en los com%artimentos %erifricos *++4, retorna al central *+1,& dando

lugar a una %rolongacin en el t1G& %ero con una recu%eracin ms %recoz de los

efectos cl'nicos. Para e@%licar ste fenmeno se desarroll la variable +ida Aedia

>e%endiente del Conte@to *+A>C,& su valor que se calcula mediante simulaciones

%or ordenador $ com%licados clculos matemticos& se define como el tiem%onecesario %ara que la concentracin %lasmtica de un frmaco que /a sido

administrado en infusin& disminu$a /asta el (


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disminuir un e%endiendo de las caracter'sticas de los frmacos& $ seg3n la duracin de la

infusin& la +A>C %uede estar %rolongada en grado diferente *fentanil& alfentanil osufentanil, o %ermanecer estable *remifentanil, 5a +A>C a diferencia del t1G

considera una serie de circunstancias que este 3ltimo no se tiene en cuentaJ

5os efectos de la distribucin intercom%artimental.

5a biotransformacin.

>uracin de la %erfusin.

Tabla N 0: Vida 8edia c$"te@t$ se"sitiva de


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4act$res B#e i"


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Enfermedades:Se /a demostrado una res%uesta ma$or a los efectos de%resores

del remifentanil en los cirrticos& a %esar que la LC no estaba modificada la CE (o

es menor en este gru%o de enfermos& indicando una ma$or sensibilidad /acia el

remifentanil sin conocer la causa e@acta de ello. Cabe %ensar que %uedan ser

debido a modificaciones en la farmacodinamia. Contrariamente en la enfermedad de

Cro/n se observa un aumento en los requerimientos de alfentanil que /an sido

atribuidos a modificaciones en la farmacodinamia.

Variaciones interindividuales: 5as variaciones en la res%uesta a los frmacos

estn originadas en ocasiones %or alteraciones en la gentica de los individuos que

dan lugar a distintos grados de metabolizacin *acetiladores r%idos vs a lentos, $

que %ueden tener im%ortantes consecuencias cl'nicas. 5as alteraciones

farmacogenticas describen enfermedades que se detectan %or res%uestas

diferentes a frmacosJ %orfiria& /i%ertermia maligna& dficit de colinesterasa.

7ambin /an sido descritos modificaciones LC originada %or alteraciones en la

actividad enzimtica& tales como los fenmenos de induccin enzimtica. !

Larmacocintica

Peso: En los adultos con un contenido graso normal& el agua cor%oral total $ el

contenido e@tracelular& se corres%onden directamente con el %eso cor%oralJ e@iste

una relacin entre el +d $ el %eso. En ste sentido si bien /a$ una tendencia a

dosificar seg3n el %eso ideal& /a$ traba-os recientes que se=alan que la

farmacocintica del %ro%ofol no se modifica con la obesidad& indicando la idoneidad

del D'ndice de masa cor%oral %ara el clculo de la dosis de induccin& $ la de

mantenimiento seg3n el %eso real& $a que tiende a de%ositarse en el te-ido graso.!

EdadJ En los ni=os se %roduce un incremento en el +d& %or aumento del agua

cor%oral total& lo cual se refle-a en la cl'nica %or una necesidad ma$or de dosis.

Contrariamente& en los ancianos %or su contenido menor en masa muscular $ te-ido

adi%oso& adems de un Dagotamiento fisiolgicos de los %rocesos de

biotransformacin& dan lugar a la necesidad de dosis menores.


25/109

Estados patolgicosJ Son numerosos los traba-os que se=alan la modificacin de

la farmacocintica $ farmacodinamia en la insuficiencia /e%tica renal& o en

situaciones carenciales.!

Variaciones interindividuales: 5as variaciones en la gentica& modifica la

farmacocintica $ farmacodinamiaJ acetiladores r%idos vs lentos& %orfiria. 5as

interacciones medicamentosas tambin %roducen cambios en la farmacocintica.

ANESTESIA GENERA EN2OVENOSA VS ANESTESIA GENERAINHAATORIA

5a anestesia general %or v'a intravenosa %resenta algunas caracter'sticas

%otencialmente venta-osas con res%ecto a la in/alatoria. Es 3til en %acientes con

/istoria de nuseas $ vmitos %osto%eratorios& /i%ertemia maligna& en %acientes con

antecedentes de %atolog'a /e%tica $ renal. Presenta gran estabilidad

/emodinmica $ menos irritabilidad de la v'a area. Mecu%eracin r%ida $ segura&

con menos im%acto en los costes. Con las ms modernas tcnicas los %acientes

des%iertan con e@trema r%idez $ claridad. 1

5a anestesia general endovenosa& es un %rocedimiento estndar %ara la

cirug'a ambulatoria $ otras o%eraciones& %ara reducir la duracin $ %ro%orcionar una

me-or estabilidad /emodinmica $ menos estrs neuro2/umoral en res%uesta a la

cirug'a. lgunos estudios conclu$en que la 9E+ re%resenta un rgimen anestsico

ace%table %ara la anestesia card'aca.

ctualmente se encuentra cuestionada la ca%acidad de %roducir anestesiacom%leta con frmacos in/alatorios& en es%ecial en su bloqueo a la res%uesta de

estrs.

5os /alogenados son administrados como va%or %or las v'as res%iratorias&

llegando a la sangre $ luego al cerebro& %ara %roducir sus efectos. Se usan con

muc/a frecuencia %or su sim%licidad $a que con cualquiera de estos agentes se

%roduce& /i%nosis& %roteccin neurovegetativa entre otros.1


26/109

dems con una sola tcnica de administracin& el frmaco ingresa al

organismo -unto con el o@'geno& $ tras %roducir su efecto cl'nico es eliminado %or el

%ulmn -unto con el di@ido de carbono& %rcticamente sin sufrir transformaciones& $

sin de-ar residuos en el organismo. Sin embargo e@isten muc/as limitaciones

actuales %ara su uso.

ctualmente se cuenta con in/alados como el desfluorane $ sevofluorane&

que %or su menor solubilidad en los te-idos& ingresan $ salen mu$ r%idamente del

organismo& im%licando tiem%os de induccin $ recu%eracin ms cortos $ r%idos

cambios en el %lano anestsico. Son adems seguros %ara ser usados con flu-os

ba-os& en tcnicas cuantitativas aun con va%orizadores convencionales& reduciendo

su consumo $ %or ende los costos.

Ve"taDas de la AGEV

1. 8nduccin uniforme $ fluida de anestesia sin tos ni /i%o.

. Control fcil de la %rofundidad de la anestesia cuando se utilizan frmacos cu$os

tiem%os de equilibrio /ematoenceflico son breves.

4. Con casi todos los agentes /a$ una recu%eracin r%ida $ antici%able de la

conciencia con efectos residuales m'nimos.

0. a-a incidencia de nuseas $ vmitos en el %osto%eratorio.

(. Situaciones o%eratorios ideales %ara tcnicas neurolgicas& con disminucin de la

corriente sangu'nea $ el metabolismo cerebrales& en relacin con el o@'geno.

6. A'nimos efectos t@icos en rganos& aunque el etomidato en goteo origina

de%resin de la esteroidognesis su%rarrenal $ /emlisis el %ro%ofol en goteo

%uede ocasionar un s'ndrome metablico. 1

Se deben mencionar algunas %ro%iedades adversas que %oseen los

/alogenados como %or e-em%lo& los efectos t@icos en algunos rganos como la

de%resin cardiovascular $ res%iratoria vinculada con la dosis incrementos tambin

relacionados con la dosis& en la corriente sangu'nea cerebral $ la %resin

intracraneal& efectos t@icos en /'gado $ ri=ones fenmeno de robo de la corriente

coronaria e inmunode%resin. dicionalmente los /alogenados ocasionan

%roblemas ambientales& que surgen %or las concentraciones min3sculas de agentes


27/109

voltiles $ @ido nitroso $ tambin los efectos de tales residuos %eque=os en la

salud $ el rendimiento laboral de anestesilogos& ciru-anos $ %ersonal de quirfano $

de la unidad de recu%eracin. 1

Tabla N ,: AGEV Vs AGI

AGEV AGI

til para sedacin Problemas ambientalestil para cirugas ambulatorias Mayor depresin cardiovascular

Mayor estabilidad cardiovascular Incrementa el FSC y la PINeuroproteccin Eectos t!icos en "gado y ri#ones

Indicada en individuos susceptibles a

"ipertermia maligna

Fenmeno de robo coronario

Menor estr$s neuro % "umoral InmunodepresinMenos incidencia de N&P' Mayor incidencia de N&P'

Mayor n(mero de accesos I&) bombas

de inusin y e*uipos de monitori+acin

Menos incidencia de ,I

Mayor indidencia de ,I Sistemas de suministros de gases)

menos e*uiposMayor comple-idad de administracin Sistemas menos comple-os de

aplicacinLuenteJ 5ongnecHer& nest/esiolog$& Ac9raK #ill Com%anies& ?C& et al& Kareness Kit/ recall during general anaest/esiaJ a %ros%ective observational

evaluation of 0>urante la anestesia general endovenosa se debe monitorizar tanto la

%rofundidad anestsica como la rela-acin neuromuscular. Para ellos& se cuenta con

distintos equi%os los cuales sern e@%licados a continuacin.

5$"it$ri>aci" de la pr$


28/109

frmacos administrados %ara facilitar $ acelerar la fase de recu%eracin del

%aciente& tanto %ara reducir los costos sanitarios& como %or razones de salud. 11

5a e@%resin D%rofundidad anestsica define el estado final que se %roduce

cuando en un %aciente anestesiado se logra un estado de /i%nosis *inconsciencia $

amnesia, $ analgesia.

El %ro%sito inicial que ins%iro a las %rimeras investigaciones sobre la

a%licacin de la anestesia fue la Dsu%resin del dolor sin embargo& debido a la

evolucin mu$ r%ida de las tcnicas anestsicas $ de los conce%tos

fisio%atolgicos& en las 3ltimas dcadas la su%resin del dolor es solo uno de los

%ilares que constitu$en el conce%to actual de anestesia general.1urante la anestesia general se %roducen cambios en el trazadoJ disminucin de la

frecuencia $ aumento de la am%litud de las ondas de forma directamente%ro%orcional a las dosis de las drogas anestsicas utilizadas. 5a actividad elctrica

%resenta una directa correlacin con la %rofundidad de la /i%nosis. 11

E@isten dos anlisis tcnicos %ara los datos tridimensionales *am%litud o

volta-e& frecuencia $ tiem%o,J uno en el dominio de tiem%o $ el otro en el dominio de

la frecuencia. El %rimero se refiere a un des%liegue de tiem%o contra una variable

fisiolgica es%ec'fica. 5as formas de las ondas del electroencefalogramaconvencional& el electrocardiograma $ la %resin arterial son e-em%los de registros


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de dominio de tiem%o. El dominio de frecuencia se refiere a un mtodo del anlisis

es%ectral electroencefalogrfico que en salvas es la 3nica tcnica de %rocesamiento

de dominio de tiem%o utilizada todav'a en la %rctica cl'nica. Eval3a la %ro%orcin de

un determinado %eriodo de tiem%o es%ecificado que re%resenta la su%resin

elctrica.11

Estos cambios se %resentan en los niveles %rofundos de anestesia $& %or lo tanto&

este mtodo no es a%ro%iado %ara monitorizar los niveles de sedacin su%erficial.

5a se=al de %rocesamiento en el dominio de frecuencia re%resenta las formas

de ondas del com%le-o original del electroencefalograma en volta-e o energ'a como

una funcin de frecuencia. El anlisis del %erfil es%ectral es el e-em%lo ms conocido

del anlisis electroencefalogrfico en el dominio de frecuencia. 5a transformacin a

%artir del tiem%o al dominio de frecuencia se realiza en muc/os %asos. Primero& los

datos se digitalizan a muc/os intervalos& un n3mero de estos intervalos

*generalmente& re%resenta a 4< segundos del registro electroencefalogrfico,

com%rende un %eriodo de tiem%o es%ecificado que& luego& es sometido a una

mani%ulacin matemtica com%le-a conocida como la transformacin r%ida de

Lourier *fast Lourier transformation,. 5a venta-a de esta transformacin es que lasmani%ulaciones matemticas se %ueden efectuar con ma$or facilidad sobre el

electroencefalograma transformado que sobre la se=al original.

Como el %erfil es%ectral es in/erentemente una re%resentacin com%le-a del

electroencefalograma& /a /abido numerosas tendencias a sim%lificar esta

informacin tridimensional com%utando un descri%tor unidimensional *univariable,

del %erfil es%ectral. lgunos e-em%los sonJ la frecuencia del %erfil es%ectral*frecuencia %or deba-o de la cual e@iste el :(Q del %erfil,& la frecuencia media

*frecuencia %or deba-o de la cual e@iste el (


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%armetros sim%lificados univariables& que %ermiten relacionar la concentracin del

frmaco con la %rofundidad de la anestesia.11

"dice iespectral (IS*%

Lue el %rimer monitor comercializado& integra en una variable adimensional

varios elementos del EE9. Es el 'ndice bies%ectral& el %armetro de monitorizacin

de %rofundidad anestsica ms utilizado en la actualidad. 1

Es una inter%retacin estad'stica basada en un algoritmo matemtico

com%le-o sobre datos e@tra'dos del EE9 de individuos sanos sometidos a anestesia

general& que calcula un valor que resulta de %rocesar una se=al de

electroencefalograf'a frontal. >ic/o valor adimensional %ro%orciona una medida del

nivel de consciencia del %aciente.

Lue a%robado %or la L> en 1::6 como a$uda %ara controlar los efectos de

determinados agentes anestsicos. En el


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anlisis multivariantes que /an %ermitido desarrollar un algoritmo que define el

'ndice 8S. 1

;ste 'ndice 8S se e@%resa en un valor numrico adimensional de < a 1. and B.. >omino& >e%t/ of anest/esia. Curr. %in naest/esiol&


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matemticos de la teor'a de la dinmica no lineal %ara analizar las se=ales del

EE9.14

5a anestesia %roduce un aumento en la regularidad de las se=ales del EE9&

%or lo que se %odr'a a%licar el algoritmo de Entro%'a %ro@imada& 3til %ara realizar el

clculo r%ido de la regularidad de se=ales biolgicas.

El monitor SG( de entro%'a *9E #ealt/care& IS, calcula dos 'ndicesJ la

entro%'a de estado $ la entro%'a de res%uesta. El clculo de la entro%'a de res%uesta

inclu$e las frecuencias del EE9 /asta los 0)#z con el ob-etivo de refle-ar la

actividad de los m3sculos faciales $ lograr una res%uesta ms r%ida. 14

Tabla N 6: E"tr$pLa Cerebral

ENTROPIA ESTA2O1


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Potenciales evocados

Se denomina as' a la medida farmacomtrica no agresiva

neurofisiolgicamente considerada como re%resentante de la res%uesta de la

corteza sensorial al recibir im%ulsos %or v'a del lemnisco. Se obtienen %or la

estimulacin de los sentidos o de los nervios %erifricos que suscita una res%uesta

en las reas rece%toras corticales a%ro%iadas $ que re%ercute tambin sobre un

cierto n3mero de lugares subcorticales de relvo. 11

El estudio de %otenciales evocados es una %rueba que se utiliza %ara estudiarla actividad elctrica cerebral frente a est'mulos e@ternos. Cada uno de estos

est'mulos se recoge %or un rgano sensorial diferente& donde se traducen a

im%ulsos elctricos que via-an a travs de las neuronas /asta llegar a reas

es%ec'ficas del cerebro& donde se inter%retan. 5os %otenciales evocados %ueden

tener dos modalidadesJ %otenciales evocados sensoriales $ %otenciales evocados

motores.

5os %otenciales evocados %ueden ser de cam%o cercano o le-ano. 5os de

cam%o cercano surgen de estructuras ad$acentes * a &( cm, a los electrodos

mientras& que los %otenciales de cam%o le-ano surgen de estructuras muc/o ms

%rofundas. Con el registro de los electrodos colocados en el cuero cabelludo& las

re%uestas corticales son los %otenciales de cam%o cercano $ las res%uestas del tallo

cerebral son %otenciales de cam%o le-ano.

5os %otenciales de cam%o le-ano se %ro%agan %or conduccin de volumen

*cerebro& l'quido cefalorraqu'deo,& lo cual sucede inmediatamente. Por otro lado& los

%otenciales de cam%o cercano se %ro%agan %or la transmisin nerviosa.

9eneralmente& las res%uestas de cam%o cercano se afectan ms %or los agentes

anestsicos que las res%uestas de cam%o le-ano. 5a morfolog'a de los %otenciales

evocados %uede describirse midiendo la latencia $ la am%litud de las formas de

onda generadas. 5as defle@iones %or deba-o de la l'nea base son llamadas %ositivas

*P, $ las que estn %or encima de la l'nea base& negativas *N,. Para identificar una
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forma de onda& la letra que indica la direccin de la defle@in es seguida %or un

n3mero que indica la latencia nominal %osterior al est'mulo *e@%resada en ms,. 1


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5os %otenciales evocados visuales se usan con frecuencia& aunque la res%uesta

evocada trasmitida es tan variable que algunos consideran que no es

suficientemente re%roducible.

5os %otenciales evocados auditivos se monitorizan durante %rocedimientos

quir3rgicos en la fosa craneal %osterior. dems& algunos gru%os los usan %ara

evaluar la %rofundidad anestsica. 5a res%uesta evocada auditiva %uede dividirse en

tres series de ondas %ositivas $ negativas. 5a res%uesta del tallo cerebral se obtiene

en los %rimeros 1< milisegundos des%us de la estimulacin *%otenciales evocados

auditivos del tallo cerebral,. 5a res%uesta cortical inicial se %resenta 1< a 1


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>os canales de EE9 son registrados $ los signos %rovenientes de los dos

/emisferios del cerebro se com%aran. El algoritmo del Narcotrend se basa en el

reconocimiento de los estndares del EE9 bruto $ clasifica las %ocas del EE9 en

estadios diferentes de *vigilia, a L *su%resin de la e@%losin $ silencio elctrico,.11

7ras la transformacin de Lourier $ la e@clusin de artefactos& se clasifica la

se=al como *des%ierto,& *sedado,& C *anestesia ligera,& > *anestesia general,& E

*anestesia general con /i%nosis %rofunda, $ L *ma$or %rofundidad& con %resencia de

%atrones de rfaga2su%resin,. Se diferencian un total de 10 estadios diferentes $

los estadios de se=al bruto del EE9& frecuencia mediana& frecuencia de margen

es%ectral $ un anlisis de las tendencias se e@/iben en la com%utadora.

Cerebral state monitor .CSM/

El ob-etivo del CSA es monitorizar la %rofundidad anestsica durante la

anestesia general. El monitor calcula el Cerebral State 8nde@ *CS8,& un 'ndice que se

re%resenta en una escala de < a 1


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5$"it$ri>aci" de la RelaDaci" Ne#r$8#sc#lar

5a monitorizacin del efecto de los bloqueantes neuromusculares *NA, no

es una %rctica /abitual en los %acientes conectados a ventilacin mecnica

5a monitorizacin de la funcin neuromuscular *ALNA, es de gran

im%ortancia en la %rctica anestsica& %ues resulta indis%ensable conocer qu grado

de rela-acin $ en qu momento de ella se encuentran los %acientes. Este /ec/o

resulta a%licable& no slo en el uso cotidiano de estos frmacos& sino en situaciones

es%eciales en los que la res%uesta a los rela-antes musculares est

im%redeciblemente alterada %or enfermedades asociadas o %or el uso de

determinadas drogas. 1es%us se em%learon los mecanomigrafos. 5uego& los equi%os que

recog'an %otenciales de accin *electromigrafo,.

>es%us el acelermetro& que mide aceleracin. asa sus %rinci%ios en la

Segunda de NeKton o 5e$ de la >inmica. Para medirla se /a em%leado un

dis%ositivo %iezo2elctrico de cermica que se fi-a con bandas ad/esivas al %ulgar.

El des%lazamiento del mismo& crea una se=al elctrica %ro%orcional a la

aceleracin. 5a e@%osicin de este electrodo a una fuerza& genera un volta-e

elctrico %ro%orcional a la aceleracin del %ulgar en res%uesta a la estimulacin

nerviosa analizada $ e-ecutada %or un sistema que %ermite sea almacenada $

re%roducida a travs de una interfase en un com%utador %ersonal 8A com%atible&

%reviamente %rogramado con un softKare lector de tar-eta. 7odas estas variables de

monitorizacin se realizan con un est'mulo su%ram@imo& que consiste en un

est'mulo elctrico a%licado a un nervio %erifrico cu$a intensidad est ligeramente


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%or encima de la necesaria *enota cuatro est'mulos tKic/ en un %atrn de secuencia de cuatro se

desvanecen de manera %rogresiva al aumentar la rela-acin. 5a relacin de las

res%uestas al %rimero $ cuarto tKic/ constitu$e un indicador sensible de %arlisis no

des%olarizante del m3sculo. Como es dif'cil estimar la relacin de secuencia de

cuatro& resulta ms conveniente observar la desa%aricin secuencial de los tKic/& $a

que tambin se correlacionan con el grado de bloqueo. 5a desa%aricin del cuarto

tKic/ re%resenta un bloqueo de )(Q el tercero un bloqueo de !


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1.2 8nstalacin r%ida de su efecto

.2 Efecto corto& es decir& metabolizacin $ eliminacin r%ida.

4.2 Producir amnesia antergrada.

0.2 nalgesia

(.2 Mecu%eracin r%ida de la conciencia $ tranquila.

6.2 A'nimos efectos cardiovasculares $ res%iratorios.

).2 uena tolerancia local

!.2 #idrosoluble $ estable.

:.2 Nula o m'nimas reacciones de /i%ersensibilidad.

Son muc/os los frmacos de los que se dis%one actualmente %ara el

mantenimiento de la anestesia& a continuacin se mencionarn lo ms utilizados. 1

Pr$p$


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%rinci%al es el %ro%ofol glucuronido. Su enlace a las %rote'nas %lasmticas es

su%erior al :(Q.10

>es%us de la in$eccin intravenosa de %ro%ofol /a$ una disminucin en la

concentracin %lasmtica como resultado de la distribucin /acia los

com%artimientos %rofundos es mu$ li%of'lico& como lo demuestra su gran volumen

de distribucin *a%ro@ 1< lts %or Bg,.

En las tcnicas de anestesia general endovenosa asociado a o%ioides $

tambin a rela-antes musculares& si fuera necesario.

Por su %erfil PB& el %ro%ofol es el me-or calificado de todo los agentes 8+ %ara

el mantenimiento de la anestesia. Aientras que el 7PS $ el A>\ tienden a

acumularse en el cuer%o durante las infusiones %rolongadas& $ el etomidato %uede

causar su%resion adrenal& la recu%eracin des%us de muc/as /oras de infusin de

%ro%ofol es relativamente r%ida. 10

Tabla N +: CaracterLsticas


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Tabla N .: Per


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forma uniforme las estructuras del SNC& entre ellas los Dcentros subcorticales. 7iene

Dmayor potencia subcortical que otros anestsicos& $ este efecto %uede %ersistir a

Ddosis subB"ipnticas en centros subcorticales. 5a ma$or'a de los frmacos con

eficacia antiemetica e-ercen sus efectos tera%uticos via estructuras subcorticales

*dro%eridol& metoclo%ramida,. 10

5a induccin con %ro%ofol reduce en un 0(Q la incidencia de nuseas $

vmitos %oso%eratorios& $ si se suma el mantenimiento de la anestesia& la reduccin

alcanza al )(Q.

Entre los efectos antiemticos del %ro%ofol se mencionanJ actividad anti2

do%aminergica& efecto de%resor en la zona quimiorrece%tora gatillo $ en el nucleo

vagal& disminucin de la liberacin de glutamato $ as%artato en la corteza olfatoria&

disminucin de la concentracin de serotonina en el rea %ostrema.1

Tabla N 11: Re)L8e"es de i"=mg

=4> % =4@

mg12g

=4; % A

mg12g1"r

=4@?@ mcg1ml

Sedacin >= % ?=

mg

=4> % =4;

mg12g

A % @

mg12g1"r

=4 % mcg 1ml

Amnesia GA % A4> mcg1mlPiso de ventana

terapetica !an en

presencia de opioides"

=4 % A4> mcg1ml

Ventilacin

espontnea

H> mcg1ml

#espertar !adultos" HA4; mcg1ml#espertar !ni$os" >4@ mcg1ml

%rientacin HA4> mcg1ml&ipnosis !adultos" >4@ % @4; mcg1ml

&ipnosis !ni$os" @4 % ?4; mcg1mlLuenteJ 9aleotti 9uillermo .Larmacocintica del %ro%ofol en infusin . rt'culo de educacin

continua . #os%ital Privado de Crdoba rgentina. +ol 6) ] N ] bril ] ?unio


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?eta8i"a

5a Betamina *cloro22metilamino22ciclo/e@ano,& como la fenciclidina es un

derivado del cido /idrgico. Es muc/o ms li%osoluble que el tio%ental& act3ar%idamente como de%resor del sistema nervioso central $ %roduce sedacin&

/i%nosis& amnesia $ analgesia as' como /i%ertensin& taquicardia $ reacciones al

des%ertar. 1(

Por v'a endovenosa se distribu$e r%idamente en los te-idos mu$ bien

%erfundidos $& luego se redistribu$e a los m3sculos $ a la grasa en forma anloga al

tio%ental. Se degrada r%idamente en el /'gado $ su %rinci%al metabolito& la

norHetamina& es farmacolgicamente activo. Su de%uracin de%ende del flu-o

sangu'neo /e%tico $ la vida media de eliminacin es de dos a tres /oras. 1(

5as revisiones actuales de ergman $ 9ranr$ /an dilucidado el uso de la Hetamina

%ara sedacin& anestesia general $ control del dolor en ni=os. En un estudio de

induccin con etomidato $ ba-as dosis de rocuronio *


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asocian con anestesia general. 5a asociacin de %ro%ofol *4mcgGml de %lasma, $

Hetamina *$la8

El midazolam es una benzodiaze%ina que se utiliza generalmente %or v'a

intravenosa. El nombre qu'mico es la !2cloro262*2 fluorofenil,21 metil2 0#2 imidizo

U1&(2 aV U1&0V /idrocloridrato benzodiaze%ina la frmula en la am%olla con un P/ de 4

tiene el anillo de la benzodiaze%ina abierto $ la molcula es soluble en agua. l

alcanzar en la sangre un %# de ).0 el anillo se cierra $ es entonces li%osoluble.16

5as benzodiaze%inas %otencian el efecto in/ibitorio del cido aminobut'rico

*9, en las neuronas del SNC en los rece%tores benzodiaze%ina. Estos

rece%tores estn localizados cerca de los rece%tores del 9 dentro de la

membrana neuronal. 5a combinacin del 9 ligandoGrece%tor manantiene un

canal del cloro abierto ocasionando /i%er%olarizacin de la membrana que /aciendo

a la neurona resistente a la e@citacin. 16& 1)

Es una droga con una duracin de accin de%resora corta sobre el sistema

nervioso central con %ro%iedades sedantes& ansiol'ticas& amnsicas&

anticonvulsivantes $ rela-antes musculares. Su inicio de accin es de 1 a

minutos $ es de accin de corta duracin. 7iene una vida media de eliminacin de

a 0 /oras en el adulto sano %ero %uede %rolongarse /asta < /oras en el %aciente

cr'tico. El midazolam es r%idamente metabolizado en el /'gado a 12/idro@iacetil

midazolam $ e@cretado %or la orina.

Sistema Nervioso Central: reduce el metabolismo cerebral *CAM, %or

disminucin del consumo de o@'geno $ flu-o sangu'neo cerebral *LSC, de una forma

dosis de%endiente mientras mantiene una relacin LSCGCAM normal. 7ambin

aumenta el umbral de e@citacin %ara las convulsiones.

Sistema Pulmonar: %roduce de%resin del centro res%iratorio relacionada& utilizando

dosis de inducin& $ de%rime la res%uesta al di@ido de carbono& es%ecialmente en%acientes con enfermedad obstructiva crnica.


45/109

Sistema Cardiovascular: los efectos /emodinmicos del midazolam inclu$en un

moderado descenso de la %resin arterial media *1( al < Q con grandes dosis,&

gasto card'aco& $ volumen sistlico.

7iene una transformacin estructural 3nica que lo vuelve bastante

/idrosoluble a P# ba-os& %ero es li%osoluble al P# de la sangre. El midazolam se /a

utilizado %ara sedacin $ mantenimiento de la anestesia. Para la fase de

mantenimiento de la anestesia& se necesitan goteos en el orden de 1


46/109

7ambin est descrito usar dosis en infusin de 6.4 mgGHgG/ durante la

%rimera /ora& 0.1 mgGHgG/ durante la segunda /ora $ 4.! mgGHgG/ /asta el final de la

intervencin.

E@iste una absoluta contraindicacin del uso del tio%ental que es la %orfiria.

5as %orfirias son com%onentes moleculares del /em& $ entre stos se encuentran la

/emoglobina& la mioglobina& los citocromos mitocondriales $ del microsoma $ la

catalasa tri%tfano %irrolasa. 5os barbit3ricos %roducen aumento de la sintetasa del

cido > aminolevul'nico& lo cual origina aumento de la s'ntesis de la %orfiria $

ocasiona efectos secundarios en %acientes con %orfiria intermitente que afecta a

quienes tienen defecto en la regulacin alostrica de la sintetasa del cido >

aminolevul'nico.

Re8i


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No muestra cambios significativos en sus caracter'sticas farmacocinticas en

los ni=os $ ancianos.

Puede utilizarse en analgesia %osto%eratoria

Su %erfil farmacocintico se describe me-or %or un modelo de 4 com%artimientos

$ se caracteriza %or un %eque=o volumen de distribucin en estado estacionario

*+ss, de


48/109

S#ebido a su lenta redistribucin de un gran

com%artimento %erifrico %rofundo& su vida media terminal es %rolongada *1(2< /,

aunque su tiem%o de vida media sensible al conte@to sigue siendo relativamente

corto *_6< min,& %or lo que se /a utilizado durante muc/o tiem%o %ara sedaciones.

El sufentanilo como agente monoanestsico durante cirug'a card'aca. a-o

estas circunstancias& aile$ /all niveles %lasmticos mu$ elevados& ma$ores de


49/109

El aclaramiento total de alfentanilo es esencialmente una de%uracin

metablica& la variabilidad de su farmacocintica %arece grande& %or lo tanto& se

requiere es%ecial atencin en ciertas %oblaciones de %acientes. >ebido a sus

%ro%iedades qu'micas $ %eque=as concentraciones +ss& el sitio de efecto %uede

variar am%liamente $ con celeridad 2 la eleccin del modelo farmacocintico es

%articularmente im%ortante. Cuando se com%ara con otro o%iceos& las

caracter'sticas %rimarias sonJ equilibrio sangre cerebro mu$ r%ido& volumen de

distribucin mu$ %eque=o& vida media de eliminacin corta $ tasa de de%uracin

ba-a. 1!

Auc/os estudios /an descrito rangos de concentraciones tera%uticas %ara

el alfentanilo. Auc/as de las antiguas %ublicaciones de usems sobre las

concentraciones de alfentanilo requeridas %ara %revenir las res%uestas a est'mulos

nocivos& mezcladas con @ido nitroso& re%ortaron valores de concentracin

%lasmtica (< %ara intubacin e incisin de %iel de 0)( $ ):ngGml&

res%ectivamente.

+u$H estudio la farmacodinamia del alfentanilo como su%lemento del %ro%ofolo del @ido nitroso durante cirug'a abdominal ba-a en mu-eres. En este estudio& se

administraron las concentraciones fi-as de %ro%ofol 4^gGml $ @ido nitroso 66Q&

mientras que la concentracin ob-etivo de una infusin ob-etivo controlada de

alfentanilo se a-ust de acuerdo con las res%uestas del %aciente. 1!

5os valores %ara el alfentanilo de la C%(< en combinacin con %ro%ofol fueron

:ngGml %ara intubacin& ((ngGml %ara incisin de la %iel& !0ngGml %ara incisin%eritoneal $ 66ngGml %ara la cirug'a intraabdominal %ro%iamente. 5os valores

corres%ondientes durante la anestesia con @ido nitroso fueron significativamente

ma$oresJ 0:ngGml %ara intubacin& 1


50/109

o

) * !min" A4= A4? =4D =4) * !min" A >@ A@ 4A) * !min" ?D; ;> AAA ?

Vdss @4>B?4> >4;B@4= =4?BA4= =4>B=4@Cl

!ml+min+,g"

AA4>BA@4@ A=BA; ?B @=B?=

-nin con

prote.nas !/"

? > > =

LuenteJ 5ongnecHer >E& roKn >5& NeKman AL& \a%ol "A. nest/esiolog$. 1 ed. ISJ

Ac9raK #ill Com%anies Tabla N 10: Val$res tLpic$s de ?e/ t ?e/ laps$ &asta $bte"er el ear el

e


51/109

Para la administracin de 9E+ de una forma adecuada& se requiere de

sistemas com%utarizados *SC, que cuentan con modelos farmacocinticos

%reviamente avalados& con los cuales se %uede %redecir de una manera mu$

confiable la concentracin %lasmtica *CP, de los anestsicos endovenosos .Estos

sistemas adems de ser costosos& requieren que los anestesilogos tengan un

adecuado nivel de entrenamiento %ara su utilizacin.

5a ca%acidad de alcanzar $ mantener una concentracin tera%utica

determinada se adquirir'a con ma$or facilidad utilizando dosis variables de infusin

continua en lugar de la administracin de bolus intermitentes. 7eniendo numerosas

venta-asJ

a, Aa$or estabilidad /emodinmica.

b, >escenso en la incidencia de efectos secundarios o recuerdo al des%ertar.

c, >osis totales ms ba-as de frmacos administrados

d, Aa$or ra%idez en la recu%eracin de las funciones autonmicas.

Con la introduccin de los %rimeros sistemas manuales de infusin se

me-oraron los resultados cl'nicos& aunque todav'a se consideraban modelos

im%recisos $ r'gidos. Se o%t %or dos ti%os de administracinJ

1, olus endovenoso inicial seguido de una infusin constante

, 8nfusin constante desde el inicio sin administrar bolus adicionales.

Para la %rimera o%cin& Pr$s2Moberts incor%or un esquema manual deinfusin conocido como 1


52/109

cuando era necesario modificar la %rofundidad anestsica. In aumento en el ritmo

de infusin significaba un tiem%o variable en alcanzar la nueva concentracin

%lasmtica $ el tiem%o de equilibrio %lasma2biofase. Pod'a solucionarse&

administrando un ritmo de infusin mu$ alto al inicio $ reducir %osteriormente la

dosis& o bien& administrar un bolus de %ro%ofol al mismo tiem%o que se aumentaba

el ritmo de infusin. Sin embargo& la concentracin alcanzada con el bolus quizs&

no era la adecuada ni el mtodo el ms conveniente. Si se o%taba %or un ritmo de

infusin constante& sin bolus desde el inicio& el aumento de la concentracin

%lasmtica del frmaco era mu$ lento& a%ro@imadamente 02( vidas medias antes de

conseguir una concentracin estable $ un tiem%o de equilibrio *%lasma2cerebro, de

a%ro@imadamente 1 /ora $ 11 minutos %ara alcanzar una concentracin de 0.0

mcgGml de %ro%ofol.

Me$es recomienda un esquema de infusin basado en una induccin con

midazolam


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remifentanilo en infusin continua de


54/109

1< min& ( mgGHgG/ %or 1< min $ finalmente 0 mg

GHg G/ o menos%ioide Lentanilo 8nfusin de < mcgGHgG/ ( min $ luego mcgGHgG / $

dosificar

lfentanilo 8nfusin de 0 mcgGHgGmin ( min $ luego mcgGHgGmin $ dosificar

Memifentanil

o

8nfusin de

%ara anestesia general endovenosa. l %rimer gru%o le realizaron la induccin con

%ro%ofol a mgGHg $ Hetamina 1mgGHg& $ el mantenimiento fue con infusin de

%ro%ofol a 0mgGHgG/ $ Hetamina 1mgGHgG/ mientras el segundo gru%o fue con

%ro%ofol mgGHg $ fentanilo ^gGHg %ara la induccin $ %ro%ofol 0mgGHgG/ con

fentanilo 1^gGHgG/ %ara el mantenimiento anestsico. 5os resultados obtenidos

fueron que el %ro%ofol fue efectivo en la eliminacin de los efectos adversos de la

Hetamina a dosis subanestsicas adems conclu$eron que ambos& tanto laHetamina como el %ro%ofol en anestesia basada en %ro%ofol eran equivalentes en

eficacia $ seguridad en casos quir3rgicos electivos.

7afur $ col. desarrollaron un esquema de infusin manual similar al %rograma

en los sistemas 7C8 mediante nomogramas. Ellos observaron que las

concentraciones %lasmticas de remifentanilo $ %ro%ofol de%end'an del ti%o de

cirug'a. En general& des%us de una dosis de midazolam de 4< ^gGHg& ( minutosantes de la induccin& se requer'a una concentracin %lasmtica de ) a ! ngGml de

remifentanilo $ de a &( ^gGml de %ro%ofol& %ara realizar la intubacin. Ina

concentracin %lasmtica de %ro%ofol ma$or de 1&! ^gGml $ una menor de &( ^gGml

eran suficientes %ara mantener la /i%nosis durante la anestesia. Ina concentracin

%lasmtica de %ro%ofol inferior a 1&! ^gGml con una de remifentanilo entre 4 $ 4&(

ngGml suficientes %ara e@tubar un %aciente des%ierto& tranquilo $ con una ba-a

incidencia de tos.


55/109

Tabla NJ1 C$"ce"traci" plas89tica de re8i conocidas como modelos. 5a informacin sobre covariables e-em%lo %eso&

edad& %atolog'a& interacciones farmacolgicas& farmacogenmica %ueden usarse

%ara a$udar a %redecir la dosis t'%ica en un determinado %aciente.

En cuanto a las indicaciones $ usos de la 9E+ en los ni=os son1J

1. 5os ni=os sometidos a frecuente anestesia *%or e-em%lo& radiotera%ia,.


56/109

. Estudios Madiolgicos reves o %rocedimientos dolorosos donde sea necesario la

recu%eracin r%ida *%or e-em%lo& la resonancia magntica& as%iracin de la mdula

sea& endosco%ia gastrointestinal,.

4. >urante cirug'a ma$or %ara controlar el estrs a la res%uesta.

0. >urante los %rocedimientos neuroquir3rgicos %ara asistir al control de la %resin

intracraneal $ %roteccin cerebral metablica.

(. >urante la cirug'a de instrumentacin es%inal %ara %ro%orcionar /i%otensin

controlada $ cuando /a$ necesidad de los %otenciales evocados $ %otenciales

cerebrales auditivos o %rueba de des%ertar intrao%eratoria.

6. >urante los %rocedimientos de las v'as res%iratorias *%or e-em%lo& la

broncosco%ia,.

). 5os ni=os en riesgo de /i%ertermia maligna.

!. 5os ni=os con un ma$or riesgo de %osto%eratorio nuseas $ vmitos

5as %rinci%ales venta-as de 9E+ se resumen en la siguiente tablaJ


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Tabla NJ16: Ve"taDas desve"taDas AGEV

Ve"taDas 2esve"taDas5a induccin es mu$ r%ida en el inicio >olor durante la in$eccin de %ro%ofolEl grande He


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sometidos a %rocedimientos de las v'as

res%iratorias.LuenteJ Aani +. vervieK of total intravenous anest/esia in c/ildren. Pediatric nest/esia


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com%ortamiento de la ma$or'a de los frmacos anestsicos con una %recisin

razonable.

Ina droga que es altamente soluble en l'%idos $ G o altamente unida a

%otreinas tendr un gran volumen de distribucin. El tiem%o requerido %ara que la

concentracin de un frmaco en la sangre disminu$a en un (


60/109

de %ro%ofol,& de 1( mgGHgG/ %ara los %rimeros 1( min.& 14 mgGHgG/ %ara los %r@imos

1( min.& 11 mgGHgG/ de 4< en 6< min.& 1< mgGHgG/ de12 /& $ : mgGHgG/ de a 0 /.1

. %ioides

5os o%ioides de accin corta que se utilizan %ara 9E+ son el

remifentanilo& alfentanilo& sufentanilo $ fentanilo1.

Tabla NJ1!: 2$sis de dr$)as c$8#"8e"te #sadas e" AGEV e" pediatrLa

2r$)a 2$sis de Car)a I"


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*1,>e@medetomidina *%ara elretiro del tratamiento, *1,


62/109

5a Hetamina %uede usarse en un manual bsico sencillo como un rgimen de

dosis de carga de 1 mgGHg $ una infusin de mantenimiento de ebido al alto clearence en los ni=os las infusiones menores / /acen a

la Hetamina racmica un buen sedante de eleccin o un buen agente anestsico

%ara %rocedimientos de corta duracin.

>allimore et al.& sugirieron un rgimen de dosificacin de


63/109

un incremento de las reservas energticas del organismo en forma de grasa.

+arios son los criterios %ara enmarcar a una %ersona como obesa& %or

e-em%lo un aumento %or encima del


64/109

Tabla "J1+: Clasi


65/109


66/109

de diferentes frmacos anestsicos *teniendo como referencia la relacin

inversamente %ro%orcional con el %eso cor%oral total,& asociado al aumento del

gasto card'aco $ el concomitante incremento del aclaramiento renal %rovocan un

com%ortamiento acelerado en la cintica de algunos anestsicos& /aciendo de este

%armetro de dosificacin el ms utilizado %ara el clculo de la ma$or'a de los

frmacos anestsicos.

5as caracter'sticas fisicoqu'micas de las drogas& es%ecialmente si son

li%of'licas& e@%lican los cambios en el mantenimiento del coma farmacolgico. 5as

drogas ms li%of'licas tienden a acumularse $ mas %rolongando los tiem%os de

eliminacin $ el des%ertar.

5os frmacos con dbil o moderada li%ofilia %ueden ser dosificado sobre la

base de 8" o con mas %recisin con el 5A. Estos valores no son idnticos

%orque el


67/109

Pro%ofol

8nduccinJ 5"

AantenimientoJ7"

Su-etos con A que recibieron en la induccin

dosis basadas en 5" requirieron cantidades

similares de %ro%ofol $ similares tiem%os %ara

%erder el edo. >e consciencia com%arado con

%acientes delgados que recibieron %ro%ofol a dosis

basadas en el 7". El volumen de distribucin $

aclaramiento en estado estable aumenta con el

aumento 7"Lentan$l 5" El aclaramieno aumenta linealmente con el %H mass

Memifentan$l 5"

Ina infusin basada en 5" resulta en una

concentracin %lasmtica similar a infusiones dadas

a su-etes con %eso normales basadas en 7"

Succinilcolina 7"

5a administracin de 1 mg GHg basada en 7"

resulta en un bloqueo ms %rofundo $ me-ores

condiciones %ara la intubacin com%arado con

dosis basadas en 8" o 5"

+ecuronio 8"

5a dosis basadas en 7" resultan en una

%rolongacin de la duracin de accin en obesos vs

su-etos no obesos

Mocuronio 8"#a$ un aumento en la duracin de la accin cuando

la droga es dada en basa a la 7" vs 8"

tracurium&

cistracurium8"

5a duracin de la accin esta %rolongada en%acientes obesos cuando la dosis dada es la 7"

vs 8"NotaJ CoJ gasto cardiaco ibKJ %eso cor%oral ideal lbKJ %eso cor%oral magro tbKJ %esocor%oral totalLuenteJ aerdemaeHer 5. P/armacoHinetics in obese %atients. Continuing Education innaest/esia& Critical Care Pain.


68/109

9E+ en %aciente anciano

Se entiende como anciano a todo %aciente ma$or de 6( a=os en los %a'ses

desarrollados $ de 6< a=os en los en v'a de desarrollo. El enve-ecimiento se

caracteriza %or cambios degenerativos tanto en la estructura como en la funcin de

rganos $ te-idos. Estos cambios ocurren virtualmente a nivel subcelular& celular& $

tisular. Ciertos rganos sufren alteraciones funcionales claramente definidas $

relacionadas con el enve-ecimiento.

5os rganos involucrados ms im%ortantes %ara la %rctica anestsica son

aquellos relacionados con los sistemas nerviosos autnomos& central $ %erifrico

sistema cardiovascular $ nervioso $ sistemas /e%tico $ renal. In mane-o

anestsico %timo de%ende de la clara com%rensin de los cambios normales en la

fisiolog'a $ anatom'a del anciano $ los cambios farmacodinmicos $ cinticos que se

%roducen con la edad.

5os cambios anatmicos $ fisiolgicos que se %roducen a medida que avanza

la edad $ la forma en que estos cambios van a modificar la %rctica de la anestesia

tenemosJ

1. Com%osicin cor%oralJ Con el aumento de la edad e@iste una %rdida de

te-idos& /ueso& $ agua intracelular& a menudo com%ensada con el aumento de grasa

cor%oral total. los !< a=os de edad se %ierden %romedio 6 Hg de masa m3sculo2

esqueltica& se ganan ( Hg de te-ido adi%oso $ el agua cor%oral total se reduce en un1 Q.

>ebido a los cambios en la com%osicin cor%oral se %roducen %aralelamente

cambios en los vol3menes en que se distribu$en las drogas. s'& la disminucin de

la masa cor%oral %roduce una disminucin en + *com%artimento de equilibrio

r%ido, la disminucin del agua cor%oral total determina una disminucin del +1

*com%artimento central, que se traduce un aumento en el %ico de concentracin delas drogas cuando se administran en bolo o infusiones r%idas el aumento de la


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grasa cor%oral determina una aumento en el +4*com%artimento de equilibrio lento,&

que se traduce en una ma$or duracin del efecto de las drogas& con demora en el

tiem%o de recu%eracin %ostanestsica *e@iste una salida de agentes anestsicos

li%osolubles desde los de%sitos grasos /acia la circulacin sangu'nea,.

Esto e@%lica %orqu los ancianos son ms sensibles a las drogas anestsicas

que los %acientes -venes. Este aumento de la sensibilidad tiene una base

farmacocinticaJ la misma dosis determina una ma$or concentracin de droga en el

%aciente anciano $a que la ma$or'a de las drogas anestsicas siguen este modelo

farmacocintico multicom%artimental.

5as drogas li%osolubles como fentanilo& $ me%eridina& al estar aumentada la

grasa cor%oral $ %or lo tanto +4& *el com%artimento de equilibrio lento,& tendrn una

ma$or duracin de accin en ancianos que en %acientes -venes. En tanto& aquellas

drogas /idrosolubles& como la morfina& al estar disminuida el agua cor%oral total& $

%or lo tanto el com%artimento central tambin *+ 1, a igual dosis %roducirn una

ma$or concentracin %lasmtica en los %acientes de ma$or edad.

. Sistema cardiovascularJ #a$ una disminucin de las clulas del marca%aso

sinusal $ de la luz arterial coronaria. 5as consecuencias de esto es que un (


70/109

6. Sistema Nervioso CentralJ >isminu$e la masa cerebral el flu-o sangu'neo

cerebral la s'ntesis de neurotransmisores. #a$ ma$or incidencia de microinfartos.

7ra$endo como consecuencia disminucin de los requerimientos anestsicos& ma$or

riesgo de dficit cognitivo $ delirio.

No se recomienda el uso de benzodiace%inas en esta %oblacin %or ma$or

riesgo de da=o neuronal& sin embargo& en caso de utilizar se debe reducir un


71/109

seg3n edad

Memifentanilo. Aodelo

minto modo %lasma target

8nicio 4ngGml

Memifentanilo. 8niciar


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5a anestesia total endovenosa *9E+,& es una tcnica anestsica atractiva

%ara el %aciente neuroquir3rgico& debido sus venta-as demostradas en este ti%o de

intervenciones.

5a tcnica anestsica em%leada en el %aciente neuroquir3rgico debe

idealmente contar con varias %ro%iedades entre las que destacanJ el mantenimiento

de una %resin de %erfusin cerebral constante $ adecuada& la disminucin del

volumen cerebral $ la %reservacin de los mecanismos de la autorregulacin del

flu-o sangu'neo cerebral *LSC,.

En cuanto a las venta-as $ desventa-as que %ro%orciona la anestesia total

intravenosa& describiremos los agentes ms utilizados.

En cuanto al %ro%ofol se /a com%robado una disminucin del LS9 $ del

consumo metablico de de una manera %aralela $ dosis relacionada. Ste%/an $

cols. Estudian en %acientes el LSC $ demuestran que el %ro%ofol lo disminu$e en un

(1Q con aumento concomitante de la resistencia vascular en un ((Q $ una

disminucin del CAM de 44Q. 7ambin %udieron %robar que el %ro%ofol res%eta la

reactividad al C de los vasos cerebrales %rocediendo a /i%erventilar a los

%acientes $ encontrando que /ab'a una disminucin del (Q ms del LSC $ 04Q de

aumento de las resistencias vasculares cerebrales *M+C,. El CAM %ermaneci

inalterado. En contraste& con la /i%oventilacin de los %acientes se registra un

aumento del LSC de 6)Q $ disminucin de M+C en 00Q.)

"atts $ cols. investigan la correlacin entre /i%erventilacin& %ro%ofol $ la

vasoconstriccin cerebral $ demuestran que el %ro%ofol tiene ma$or efecto sobre la

/i%ertensin intracraneana que la /i%erventilacin $ que ambas tienen un efecto

aditivo.)

>e acuerdo a lo anterior $ debido a la disminucin del CAcom%arable a la

del tio%ental el %ro%ofol %uede ser utilizado %ara alcanzar un estado de su%resin de

%icos en el EE9 lo cual %ro%orciona cierta %roteccin cerebral& lo cual es

demostrado %or +an #emelri-cH en donde se com%rueba que las dosis %ara

su%resin del EE9 fue de 1


73/109

5as caracter'sticas citadas anteriormente /acen que sea %osible que el

%ro%ofol %ueda tener ca%acidad como %rotector en contra del da=o isqumico

cerebral. El otro com%onente im%ortante de la 9E+ es un narctico. ctualmente

/a$ dis%onibles cuatroJ Lentan$l& alfentan$l& sufentan$l $ remifentanil.

En cuanto al fentan$l se /a %robado que disminu$e el LSC en diferentes

%ro%orciones de acuerdo a los estudios a que se refieraJ +ernie/t $ cols encuentran

una disminucin del ( %or ciento en /umanos a dosis de 1< mcg GBg. El lfentan$l

/a dado resultados menos consistentes $ ms contradictorios que el Lentan$lJ Aar@

$ cols encuentran un aumento del la %resin del 5CM lumbar $ disminucin de la

7A $ PPC& en %acientes con tumor su%ratentorial. Mesultados com%arables a los

que tiene Aarz " $ cols. 7ambin en %acientes con tumores su%ratentoriales $

encuentran un aumento el la P5CM de Q $ disminucin de la PPC de 4)Q

mientras que con Sulfentan$l un aumento de la P5CM de !:Q $ >isminucin de la

PPC de ( Q.)

El remifentan$l es un o%ioide metabolizado %or medio de esterasa con una

alta ca%acidad de aclaramiento. En com%aracin con el alfentanil los dos frmacos

son com%arables en trminos de tiem%o %ara equilibrio sangre 2 cerebro& sin

embargo remifentanil es 1: veces mas %otente que el alfentanil $ debido a la alta

ca%acidad de aclaramiento del remifentanil& combinado con un volumen de

distribucin %eque=o resulta en una declinacin r%ida des%us de que se /a

terminado su infusin.Con el fin de conocer los efectos del remifentanil en la P8C

"arner $ cols estudiaron 6 %acientes con tumor cerebral su%ratentorial sometidos

a craneotom'a& encontrando que ste no causa cambios en la P8C. dems Coles $cols encuentran que el remifentanil como analgsico en unin con %ro%ofol es la

me-or o%cin %ara %acientes con tumores su%ratentoriales en com%aracin con

alfentanil $ fentan$l $ %ermite adems un e@tubacin ms r%ida.)

tra %osibilidad en cuanto la 9E+ es la reintroduccin de la Betamina%Esta

tiene un lugar es%ecial entre las drogas anestsicas. Parec'a ideal %or sus

caracter'sticas que la situaban como monoanestsico *analgesia& amnesia& %erdida

de la conciencia e inmovilidad,& sin embargo este sue=o no se %udo realizar debido


74/109

a los efectos secundarios im%ortantes *%esadillas& /i%ertensin arterial& taquicardia

etc., de este anestsico $ se de-o su uso %ara %acientes asmticos& en c/oque o en

quemados. Sin embargo en los 3ltimos a=os se reeval3a a la Hetamina %or su

mecanismo de accin $ sus efectos neuronales. 5a Betamina comercialmente es la

combinacin de Betamina M $ S. >e estos dos enancimeros el de ma$or inters es

la Betamina S. >ebido a que el rece%tor NA> es un rece%tor ionotr%ico activado

%rinci%almente %or glutamato& el neurotransmisor e@citatorio ms abundante en el

SNC. Este tiene un sitio rece%tor fenciclidina al cual se ad/iere la Betamina&

in/ibiendo la activacin del glutamato. >e las dos %resentaciones la Betamina S

tiene de 4 a 0 veces ms afinidad %or este sitio& lo cual se refle-a en sus %otencias

analgsicas $ anestsicas. En el caso de rece%tores no NA> *uisqualato& AP

o Bainato, aunque la afinidad de la Betamina es menor tambin se /a demostrado

una accin sobre ellos. l igual que los NA> estos rece%tores estimulan la s'ntesis

de @ido N'trico el cual es un neurotransmisor tanto a nivel central como %erifrico

del dolor %or lo que la in/ibicin de su s'ntesis tiene %ro%iedades analgsicas.

En el caso del %aciente neuroquir3rgico la Betamina /a$ que tomar en cuenta

varios as%ectosJ

1.2 umento en la P8C. Por aumento del volumen sangu'neo cerebral. Esto es

cierto %ara %acientes con aumento de la P8C %revia $ en el caso de su uso %or arriba

de 1 mg Bg.

.2umento en el LSC %robablemente %or vasodilatacin directa %or bloqueo

de los canales del Calcio.

4.2 En el caso de isquemia cerebral& la %artici%acin de los rece%tores NA> es

de im%ortancia %rimordial. l tener la Betamina un sitio rece%tor en el NA> este

%uede ser un medio %ara brindar %roteccin cerebral. 5os estudios al res%ecto /andado resultados diversosJ

2 Proteccin en modelo de 7CE en ratas

2 Proteccin en modelo de isquemia cerebral incom%leta en ratas dosis

de%endiente con %reservacin del /i%ocam%o.

5a Betamina %roduce alucinaciones& sue=os v'vidos $ reacciones %sicolgicas

indeseables. El rea res%onsable de esto %uede ser la corteza del c'ngulo. >esde el%unto de vista de los efectos de la Betamina sobre la circulacin cerebral se sabe


75/109

que %roduce aumento del LSC $ de la P8C. Sin embargo cuando se combina con

%ro%ofol& no modifica los efectos de ste& mantenindose la velocidad del flu-o de la

arteria cerebral media $ la res%uesta de los vasos cerebrales a la concentracin de

C.

Se %ercibe la %osibilidad de que& en un futuro %r@imo& la Betamina forme %arte

de los anestsicos de uso diario a%rovec/ando sus %osibilidades de %roteccin

cerebral.

9E+ en embarazadas

>esde tiem%os inmemoriales los anestsicos se /an utilizado con relativa

seguridad en la %aciente gestante. %esar de ello& siem%re e@iste una constante

%reocu%acin& desde el genetista /asta el anestesilogo& de su re%ercusin sobre el

binomio madre2feto. 7anto la madre como el feto %resentan condiciones es%eciales

que le %ermiten tener una diferente %redis%osicin a los efectos t@icos de estas

drogas. %ro@imadamente 1 a & Q de las embarazadas requiere alguna

intervencin quir3rgica durante su gravidez.

Sin lugar a dudas& una de las situaciones %reocu%antes %ara el anestesilogo&

es la re%ercusin del uso de anestsicos en la %aciente embarazada %or el %osible

riesgo que %uede %resentar %ara el feto& la madre& o ambos.

5os cambios fisiolgicos que se %resentan en la gestacin de ma$or inters

%ara el anestesilogo son a nivel res%iratorio& cardiovascular& gastrointestinal&

sistema nervioso central& sistema renal $ metablicoJ

Mes%iratorioJ Ca%acidad Mesidual Luncional est disminuida& C reducido&

la frecuencia res%iratoria $ el volumen minuto elevados %ueden condicionar una

/i%erventilacin $ esto causar una alcalosis res%iratoria severa con desviacin de la

curva de disociacin de la /emoglobina /acia la izquierda %or lo que /abr una

ma$or afinidad tisular materna %or el o@igeno& sin embargo no es cedido con

facilidad al feto %rovocando /i%o@ia $ acidosis fetal& $ una ma$or incidencia de


76/109

intubacin dif'cil.

CardiovascularJ El volumen sangu'neo alcanza su m@imo incremento de (


77/109

ANESTESIA GENERA EN2OVENOSA POR TARGET CONTROE2IN4SION

2e


78/109

+anegas. 5a interfase muestra $ %ermite al anestesilogo ingresar datos del %aciente

*variables farmacocinticas, como %eso& edad& talla& se@o& $ adems& %or su%uesto

la concentracin ob-etivo +anegas.

Para que un sistema 7C8 funcione correctamente& el modelo de com%utadora

que controla la bomba debe funcionar con %recisin& el con-unto de %armetros

farmacocinticos utilizados %or el modelo en la com%utadora debe coincidir con el

%erfil farmacocintico del %aciente& $ %or 3ltimo& el %erfil farmacodinmico de la

droga debe estar bien definido .

4#"ci$"a8ie"t$ del Siste8a TCI

Se inicia el sistema ingresado las variables que solicite el modelo

farmacocintico escogido e ingresado la concentracin en %lasma o sitio efecto

ob-etivo. %arecen en la %antalla del equi%o en todo momento los datos numricos o

grficos $ las tendencias de las concentraciones calculadas en la sangre $ sitio

efecto& e incluso /a$ sistemas que %ermiten visualizar el tiem%o requerido %ara

alcanzar el nivel deseado en sangre o sitio efecto& o %or el contrario si se desea

finalizar la infusin& te informan del tiem%o estimado en el cual es %aciente

recu%erar la consciencia +anegas& & C.

Primero el sistema administra una infusin r%ida o en bolo %ara llenar

r%idamente el com%artimiento central $ aumentar la concentracin en sangre. 5a

cantidad infundida se calcula a su vez& de acuerdo con el volumen calculado del

com%artimiento central $ la diferencia entre la concentracin actual calculada $ la

concentracin ob-etivo. Cuando el sistema determina que la concentracin

sangu'nea /a alcanzado el ob-etivo& se detiene la infusin r%ida $ se inicia una

infusin a una rata ms lenta& que disminu$e gradualmente %ara reem%lazar el

frmaco que se %ierde del %lasma o sitio efecto %or distribucin $ eliminacin. El

sistema a-usta la rata de infusin a intervalos discretos *cada 1< segundos, vanegas& C.

Si el anestesilogo disminu$e la concentracin en %lasma o sitio efecto

ob-etivo& la bomba detiene la infusin /asta que la concentracin sangu'nea ba-e a


79/109

esa cifra %ara reiniciarse de nuevo la infusin a una rata menor que garantice el

valor ob-etivo deseado vanegas.

En caso de que se detenga momentneamente la infusin& como %or e-em%lo

%ara cambiar la -eringa con el frmaco& el sistema contin3a %rediciendo las

concentraciones %lasmticas& %or lo que al reanudar la infusin& automticamente

a-ustar la rata %ara mantener la concentracin ob-etivo .

5as concentraciones %lasmticas en el estado estable que corres%onden al

C(


80/109

Se debe recordar que e@iste sinergia entre las drogas anestsicas& %or lo que

al combinarlas las concentraciones %lasmticas necesarias %ara alcanzar el efecto

deseado disminuirn& %or lo que la evaluacin cl'nica $ de otros mtodos como el

8S nos %ermitirn lograr el nivel de anestesia adecuado. miller

Para lograr una induccin r%ida con 7C8 se %uede escoger tanto el modo

sitio efecto o %lasma& %ero a-ustando el ob-etivo a una concentracin ma$or que el

ob-etivo %ara el mantenimiento. Ina vez que se alcanza la concentracin inicial& se

reduce el ob-etivo al deseado %ara el mantenimiento& %or lo que la bomba se

detendr /asta que nos niveles %redic/os alcancen al ob-etivo $ la bomba inicia

nuevamente la infusin a una rata menor que la inicial. Se %uede iniciar tanto el

/i%ntico como el o%ioide %rimero o iniciarlos se manera simultnea& seg3n la

%referencia del anestesilogo C

Ve"taDas del TCI

>entro de los beneficios de la anestesia endovenosa %or 7C8 tenemos que es

fcil de o%erar $ titular& que %ermite lograr cambios en la %rofundidad anestsica de

forma r%ida $ %redecible. El equi%o te %ermite visualizar las concentraciones

sang3neas o del sitio efecto %redic/as& com%ensa la infusin interrum%ida& evita la

necesidad de clculos que insumen tiem%o& %ro%orciona una anestesia estable que

controla los %armetros cardiovasculares $ res%iratorios .

El ma$or beneficio del sistema 7C8 %ara la administracin de la anestesia

endovenosa es que ofrecen la me-or estimacin de la concentracin en sangre o

sitio efecto en cualquier momento& adems de %ermitir el logro del val

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