TÜRK RADYOLOJİ DERGİSİ · Türk Radyoloji Dergisi (Türk Radyoloji Derg), Türk Radyoloji Derneği’nin yazı dili Türkçe olan resmi yayın organıdır. Dergi, Nisan, Ağustos

®

TÜRK RADYOLOJİ DERGİSİTURKISH JOURNAL OF RADIOLOGY

www.turkradyolojidergisi.org

EISSN 2149 9918

sayıcilt

ağustos

issue 02volume 36august 2017

1924

EditörGürsel Savcı

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye

Yardımcı Editörler

Bölüm Editörleri

Zeynep YazıcıUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji

Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye

Can Zafer KaramanAdnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji

Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye

Radyoloji FiziğiDoğan Bor

Ankara Üniversitesi Mühendislik Fakültesi, Fizik Mühendisliği, Nükleer Fizik Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Abdominal RadyolojiMurat Danacı

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Radyoloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye

Pediatrik RadyolojiBerna Oğuz

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Baş-Boyun RadyolojisiCan Zafer Karaman

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye

NöroradyolojiSerra Sencer

İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Emel AdaDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

Kas-İskelet Sistemi RadyolojisiCan Çevikol

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye

Kardiovasküler Sistem RadyolojisiSelen Bayraktaroğlu

Ege Üniversitesi Hastanesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

Girişimsel RadyolojiAytaç Gülcü

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

Toraks-Meme RadyolojisiMeltem Gülsün Akpınar

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Biyoistatistik EditörüGökhan Ocakoğlu

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye

Yayıncıİbrahim KARA

Yayın YönetmeniAli ŞAHİN

Yayın Yönetmeni YardımcılarıGökhan ÇİMEN

Yayın KoordinatörleriBetül ÇİMENZeynep YAKIŞIRERGizem KAYANMelike Buse ŞENAY

Proje KoordinatörüHakan ERTEN

Proje AsistanlarıAylin ATALAY Şükriye YILMAZ

Grafik DepartmanıÜnal ÖZERNeslihan YAMANDeniz DURAN

İletişimAdres: Büyükdere Cad. No: 105/9 34394 Mecidiyeköy, Şişli-İstanbulTelefon: +90 212 217 17 00Faks: +90 212 217 22 92E-posta: [email protected]

Yayın Türü: Yerel Süreli

A-I

®


Türk Radyoloji Dergisi (Türk Radyoloji Derg), Türk Radyoloji Derneği’nin yazı dili Türkçe olan resmi yayın organıdır. Dergi, Nisan, Ağustos ve Aralık dönemlerinde olmak üzere yılda üç sayı olarak yayımlanır. Tüm yazılar, bilimsel katkıları, özgünlükleri ve içerikleri açısından bilimsel komite ve bağımsız hakemlik ilkelerine göre iki veya üç hakem tarafından değerlendirilir.

Türk Radyoloji Dergisi, sadece www.turkradyolojidergisi.org adresinden yayın yapmaktadır. Yayımlanan yazıların tam metinlerine, bu sayfadan ücretsiz olarak ulaşılabilir, PDF dosyaları indirilebilir.

Türk Radyoloji Dergisi’nin hedef kitlesi, radyoloji alanında hizmet veren akademisyenler, radyoloji uzmanları ve radyoloji eğitimi almakta olan uzmanlık öğrencileri ile radyoloji ailesinin diğer bireyleridir. Türk Radyoloji Dergisi, “özgün araştırmalar”, tıp eğitimi ve pratiğiyle ilgili güncel bilgileri içeren “derleme” ve “resimlerle bir konu” gibi yazılar, konusunda deneyimli yazarların bir uygulama veya yaklaşım hakkında deneyimlerini aktardıkları “nasıl yapılır?” formatında hazırlanan yazılar, öğretici özellik taşıyan “olgu sunumları” ve hekimlerin sürekli tıp eğitimine katkı yapacak benzer yazılar yayımlamayı amaçlamaktadır.

Türk Radyoloji Dergisi, editöryel işlemlerin uygulanması ve etik politikaların takibinde, International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), World Association of Medical Editors (WAME), Council of Science Editors (CSE), European Association of Science Editors (EASE) ve Committee on Publication Ethics (COPE) gibi uluslararası komiteler tarafından yayımlanan kılavuzları benimser.

Dergide yayımlanması istenilen yazılar, www.turkradyolojidergisi.org web sayfası üzerinden gönderilmelidir. Yazım kuralları ve yayımla ilişkili diğer gerekli formlara bu sayfadan erişilebilir. Gönderilen yazıların içeriğinden yazarlar sorumludur.

Derginin isim hakkı ve yayımlanan tüm içeriklerin ulusal ve uluslararası telif hakları, Türk Radyoloji Derneği’ne aittir. Bilimsel içeriğin bilimsel eserlerde kaynak gösterilmesi dışında herhangi bir elektronik veya fiziksel ortamda tekrar kullanımı, elektronik gönderim, basım, dağıtım ve benzeri yöntemlerle çoğaltımı için Türk Radyoloji Derneği’nden izin alınmalıdır.

Türk Radyoloji Dergisi’nin finansal giderleri, Türk Radyoloji Derneği tarafından karşılanmaktadır.

Editör: Prof. Dr. Gürsel SavcıAdres: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dalı, 16059, Nilüfer/BursaTelefon: +90 533 2239881Faks: +90 224 4428 142E-posta: [email protected]

Yayıncı: AVESAdres: Büyükdere Cad. No: 105/9 34394 Mecidiyeköy, Şişli, İstanbulTelefon : +90 212 217 17 00Faks : +90 212 217 22 92E-posta : [email protected] : www.avesyayincilik.com

AMAÇ VE KAPSAM

®


A-II

Genel Bilgiler ve Editörler Kurulu PolitikasıTürk Radyoloji Dergisi (Türk Radyoloji Derg), Türk Radyoloji Derneği’nin yazı dili Türkçe olan resmi yayın organıdır. Dergi Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında olmak üzere yılda üç kez yayımlanır.

Tüm yazılar bilimsel katkıları, özgünlükleri ve içerikleri açısından bilimsel komite tarafından bağımsız hakemlik ilkelerine göre değerlendirilir.

Basılı versiyonu bulunmayan dergi, sadece www.turkradyolojidergisi.org adresinden yayın yapmaktadır. Yazılar, bu sayfadan ücretsiz olarak okunabilir ve tam metin PDF dosyaları şeklinde indirilebilir.

Üst YazıTürk Radyoloji Dergisi’ne gönderilecek tüm yazılar, bir “üst yazı” içermelidir. Üst yazıda; iletişim kurulacak yazar(lar)ın adres, telefon, faks numaraları ve e-posta adresleri, yazının aynı zamanda değerlendirilmek üzere başka bir elektronik ya da basılı mecraya gönderilip/gönderilmediği ve daha önce Türkçe ya da başka bir dilde yayımlanıp/yayımlanmadığı belirtilmelidir. Ayrıca, değerlendirme aşamasındaki yazının değerlendirme sürecindeyken başka bir dergiye gönderilmeyeceği bilgisi açıkça vurgulanmalıdır. Hazırlanan yazı, kağıda basıldıktan sonra imzalanmalı ve bu haliyle taranarak .jpg dosyasına dönüştürüldükten sonra sistemimize yüklenmelidir. Daha önce başka bir dergiye gönderilen, ancak yayına kabul edilmeyen yazılar için açıklama yapılmalıdır. Bu yazıların, önceki hakem raporlarının Dergimize gönderilmesi, değerlendirme sürecinin hızlanmasını sağlayacaktır. Toplantılarda sunulan yazılar için organizasyonun tam adı, tarihi, şehri ve ülkesi belirtilmelidir.

Telif HakkıYazarlar, yazının değerlendirme aşamasından itibaren, ulusal ve uluslararası yasalar çerçevesindeki her türlü telif hakkını dergiye devreder. Bunun için, tüm yazarlar tarafından imzalanan “Yayın Hakkı Devir Formu”, yazının sisteme yüklenmesi aşamasında Dergiye ayrıca gönderilmelidir. Yazılarda kullanılan metin, tablo, şekil, resim ve her türlü içeriğin, ulusal ve uluslararası telif haklarına konu olabilecek mali ve hukuki sorumluluğu yazarlara aittir. Yayıma kabul edilen makalenin yayın hakkı, alınan telif hakkı devri doğrultusunda Türk Radyoloji Dergisi’ne geçer.

Bilimsel ve Etik SorumlulukYazarlar, bilimsel verilerinin doğruluğundan bizzat sorumludurlar. Kişilerin yazarlık hakkını, çalışmaya verdikleri katkıya uygun olarak elde ettikleri kabul edilir.

Yazarlık haklarına riayet etmek, hayalet ve lütuf yazarlığa imkan vermemek için ‘Yazar Katkı Formu’, sorumlu yazar tarafından doldurulmalıdır.

Makalede, bir kitap veya yayında yayımlanmış bir görüntü kullanılması durumunda, yayın sahibi ve yayımlayıcı kurumdan yazılı izin alınması ve gönderim aşamasında söz konusu iznin Yayın Kurulu’na sunulması gerekmektedir.

Üst yazıda, çalışma kapsamında incelenen kişilerden veya yasal vasilerinden ‘bilgilendirilmiş onam formu’ (“informed consent”) ve çalışılan kurumun etik kurulundan ‘etik kurul izni‘ alınıp/alınmadığı veya çalışmada insan deneyleri ile ilgili 1975’te yayımlanan Helsinki Bildirgesi’ne uyulup/uyulmadığı belirtilmeli, varsa aksi durumlar açıklanmalıdır. Deneysel çalışmalar ve ilaç araştırmalarında, Dünya Tıp Derneği “World Medical Association (WMA)” tarafından belirlenen “Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects” ve “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” ile ilgili etik komisyon raporu istenecektir.

Araştırmalara yapılan her türlü yardım ve diğer desteklerin alındığı kişi ve kuruluşlar beyan edilmeli ve çıkar çatışmasıyla ilgili durumları açıklamak amacıyla “International Committee of Medical Journal Editors” (ICMJE) Potansiyel Çıkar Çatışmaları Bildirim Formu doldurulmalıdır.

Çevrimiçi Makale GöndermeYazılar, A4 kağıdı boyutundaki sayfada, 12 punto, 1.5 satır arası ile Word belgesi (*.doc) olarak hazırlanmalı, www.turkradyolojidergisi.org adresindeki “çevrimiçi yazı gönder-takip et» sistemi kullanılarak gönderilmelidir. Bu sistem dışından gönderilen yazılar değerlendirmeye alınmayacaktır. İletişim kurulacak yazarlara, sisteme kayıt olmalarından sonra, kullanıcı adı ve şifre sağlanacaktır. Yazarların, tanımlanan kullanıcı adı ve şifre ile makale gönderme sistemine girmelerinden sonra, sistemin yönlendirici bilgilerini dikkatlice okumaları ve tüm bilgileri eksiksiz kaydetmeleri, gereksiz gecikmeleri önleyecektir. Yazının resim, şekil, tablo ve kaynak gibi eklerinin yanı sıra, “üst yazı”, «telif hakkı devir formu», “potansiyel çıkar çatışmaları bildirim formu” ve “etik kurul izin” formları gibi gerekli ek belgeler de aynı anda sisteme yüklenmelidir.

Makalelerin HazırlanmasıYazıların formatı Dergi kurallarına ve ICMJE tarafından hazırlanan ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals (updated in December 2015-http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf) kurallarına göre düzenlenmeli, sunumu ise uluslararası kılavuzlara uygun olmalıdır. Randomize çalışmalar CONSORT, gözlemsel çalışmalar STROBE, tanısal değerli çalışmalar STARD, sistematik derleme ve meta-analizler PRISMA, hayvan deneyli çalışmalar ARRIVE ve randomize olmayan davranış ve halk sağlığıyla ilgili çalışmalar TREND kılavuzlarına uyumlu hazırlanmalıdır.

Makale yazımında, Türk Dil Kurumu’nun Bilim ve Sanat Terimleri Sözlüğü ve Tıp Terimleri Kılavuzu gibi kaynaklar kullanılmalıdır. Kısaltmalar, özet ve ana metin içerisinde ayrı ayrı olmak üzere, ilk kullanımda tanımlanmalı ve kısaltma, tanımın ardından parantez içerisinde verilmelidir. Kısaltmaların dilimizde kullanılan şekli tercih edilmelidir (CT yerine BT gibi). Yabancı sözcükler, Türkçe okunuşlarına göre yazılmalıdır. Dergi, gerekli gördüğü yerlerde dil ve yazım ile ilgili uygun düzeltmeleri yapma hakkını saklı tutar. Yazılar, gerekli görüldüğünde düzeltme yapılmak üzere sorumlu yazara geri gönderilebilir.

Dergiye gönderilen yazılar ilk aşamada, Editörler tarafından ön değerlendirmeye alınır. İntihal, kopya ve mükerrer yazım (“duplication”)

YAZARLARA BİLGİ

®


A-III

http://www.turkradyolojidergisi.org/


http://www.turkradyolojidergisi.org/materyal/buyuk/Yayin%20Hakki%20Devir%20Formu.pdf

http://www.turkradyolojidergisi.org/materyal/buyuk/Yay%C4%B1n%20Hakk%C4%B1%20Devir%20Formu.pdf

http://www.turkradyolojidergisi.org/materyal/buyuk/Yay%C4%B1n%20Hakk%C4%B1%20Devir%20Formu.pdf

http://www.turkradyolojidergisi.org/materyal/buyuk/Yayin%20Hakki%20Devir%20Formu.pdf

http://www.turkradyolojidergisi.org/materyal/buyuk/Yazar%20Katki%20Formu.pdf

http://www.turkradyolojidergisi.org/materyal/buyuk/Yazar%20Katki%20Formu(1).pdf

http://www.turkradyolojidergisi.org/materyal/buyuk/Yazar%20Katki%20Formu.pdf

http://www.icmje.org/



http://www.icmje.org/

http://www.strobe-statement.org/

http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/stard/

http://www.prisma-statement.org/

https://www.nc3rs.org.uk/arrive-guidelines

http://www.cdc.gov/trendstatement/

açısından yayın denetimleri de bu aşamada yapılır. Bu türden etik sorunların saptanması durumunda, Committee on Publication Ethics (COPE) kılavuzları çerçevesinde işlem yapılacaktır. Bu aşamaları geçtikten sonra yazı, çift-kör yöntemle seçilmiş en az 2 hakeme gönderilir. Hakemler, yazının konusuyla ilgili uluslararası literatürde yayınları ve atıfları olan bağımsız uzmanlar arasından seçilmektedir. Araştırmalar, sistematik derlemeler ve meta-analiz yazıları ayrıca istatistik kontrolünden geçirilir. Yazarlar, metinde büyük bir değişiklik yapılmaması şartıyla, Editörler tarafından gerekli görülen düzeltmelerin yapılmasını kabul ederler.

Yazılar basıma kabul edildikten sonra yazar sayısında ekleme, çıkarma veya isim sırasında değişiklik yapılamaz.

Başlık SayfasıHer yazıda başlık sayfası, çevrimiçi (“online”) sisteme ayrı bir Microsoft Word dosyası olarak yüklenmeli, yazının Türkçe-İngilizce başlığı, en son akademik dereceleriyle birlikte yazarların tam adları, çalışmanın yapıldığı bölüm, kurum, şehir ve ülke bilgilerini içermelidir. Çalışma farklı kurumlarda gerçekleştirildiyse, yazarların kurumları üst simgeler ile belirtilmelidir. Yazışma adresinde; sorumlu yazarın tam adı, posta ve e-posta adresleri, telefon ve faks numaraları yer almalıdır. Yazının içeriği daha önce herhangi bir sunumun bir parçası olmuşsa toplantının adı, tarihi ve yeri belirtilmelidir. Finansal Destek Beyanı ve Teşekkür bölümleri de bu sayfada yer almalıdır.

MAKALE TİPLERİA. Özgün makaleÖzet, Giriş, Gereç ve yöntem, Bulgular, Tartışma ve Kaynaklar bölümlerinden oluşur.

ÖzetÖzgün makalelerin özeti 250 kelimeyi geçmemelidir.Özette yazının amacı, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç bölümleri kısa ve açık olarak verilmeli, özet bölümü yazı okunmadan da yazı hakkında fikir verecek şekilde yapılandırılmalıdır. Yazının İngilizce başlığını da içeren İngilizce özet, ayrıca yazılmalıdır. Türkçe özet Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç alt başlıklarını, İngilizce özet ise Purpose, Material and Methods, Results ve Conclusion alt başlıklarını içermelidir.

Anahtar kelimelerTürkçe ve İngilizce özetlerin altında en az 3, en fazla 5 adet kelime veya tamlama verilmelidir. Kısaltmalar, anahtar kelime olarak kullanılmamalıdır.

GirişBu bölümde, konu birkaç cümle ile anlatılarak en son gelişmeler verilmeli, gereksiz ayrıntılardan kaçınılmalı; bu çalışmayı yapış nedeni ve amacı açık bir şekilde anlatılmalıdır.

Gereç ve yöntemÇalışılan hasta grupları ya da laboratuvar hayvanları, kullanılan gereçler ve yöntem, çalışma planı, ve kontrol grupları açık ve kısa olarak

anlatılmalıdır. Yararlanılan istatistiksel analiz yöntemleri ve etik konularla ilgili izinler yukarıda açıklandığı gibi belirtilmelidir. Bu bölüm, kullanılan yöntemi uygulamak isteyen birisine öğretecek kadar ayrıntılı, okuyucuyu sıkmayacak kadar kısa ve net olmalıdır. Kullanılan ilaçların ve cihazların özgün isimleri ile birlikte üretici firma adı ve üretildiği ülke yazılmalıdır.

Bulgularİstatistiksel yöntemlerle desteklenmiş bulgular ayrıntılı olarak verilmelidir. Resim, şekil ve tablolar, metin içinde verilen bulguları desteklemeli, ancak tekrar etmemelidir. Verinin, metin, tablo veya şekil formatındaki sunumların bir tanesinde gösterilmesi yeterlidir. Bu bölümde, sadece en önemli bulgular vurgulanmalı, bulgular diğer araştırmalarla karşılaştırılmamalıdır; bu tip karşılaştırmalar tartışma bölümüne saklanmalıdır.

TartışmaÇalışmanın bulguları, ilgili literatür verileri ile karşılaştırılarak irdelenmeli, önemi ve farkı vurgulanmalıdır. Bu bölümde, çalışmanın eksik yanları açıkça belirtilmeli ve gerekiyorsa sorunun çözümüne yardımcı olacağı düşünülen çalışma önerileri yapılmalıdır. Bulgular bölümünde sunulan detaylar tekrar edilmemeli ve bu bölümünde belirtilmemiş yeni veri sunulmamalıdır. Görüşler sadece çalışmada bulunan gerçeklerle desteklenecek şekilde sınırlandırılmalı, araştırılmayan ya da gösterilemeyen varsayımlar tartışmaya eklenmelidir.Özgün yazılarda, yazı 18 sayfa veya 4500 kelimeyi, kaynak sayısı 35’i ve resim-grafiklerin sayısı 15’ i aşmamalıdır.

B. DerlemeGüncel bir konunun, uzman kişilerce derinliğine incelendiği ve bu kişilerin deneyimlerinin ayrıntılı literatür verileri ile sentezlendiği yazılardır. Bu yazılar, bir konunun klasik bilgi ötesinde zenginleştirilerek yorumlanması şeklinde olmalı ve ilişkili en son yayınlar gözden geçirilerek hazırlanmalıdır. Yazının özeti, alt başlıksız düzenlenmelidir; ana metnin alt başlıkları ise yazarlar tarafından seçilebilir.Bu tür yazılarda, yazı 15 sayfa veya 4000 kelimeyi, kaynak sayısı 50’yi ve resim-grafiklerin sayısı 20’yi aşmamalıdır.

C. Resimlerle bir konuBir konunun, resim ve şekil ağırlıklı olarak sunulmasıdır. Pratikte sık karşılaşılan konular seçilmeli, yazılı bölüm olabildiğince kısa olmalı ve konu eğitici bir şekilde sunulmalıdır. Yazının alt başlıkları, yazarlar tarafından seçilir. Özete gerek yoktur.Bu tür yazılarda, yazı 4 sayfa veya 1500 kelimeyi, kullanılan kaynak sayısı 15’ i ve resim-grafiklerin sayısı 30’u aşmamalıdır.

D. Olgu sunumuEğitici değeri olan, ilginç ve nadir görülen olgular seçilmelidir. Ayrı bir sayfada, olgunun neden sunulduğunu ve ana bulgularını içeren, alt başlıksız bir şekilde düzenlenmiş İngilizce bir özet bulunmalıdır; Türkçe özete gerek yoktur. Yazının amacını da içeren kısa bir girişten sonra radyolojik yorumda, öncelik taşıyan kısa klinik bilgilerle sunuma geçilmeli, tartışma bölümünde olgunun literatür verilerine katkısı vurgulanmalıdır.Olgu sunumlarının 4 sayfa veya 1500 kelimeyi, kaynak sayısının 8’i ve görüntü sayısının 4’ü aşmaması gerekir.

®


A-IV

E. Nasıl yapılır?“Nasıl yapılır?” bölümünde, radyoloji pratiğinde en çok yapılan işlemler, konunun uzmanı kişilerce anlatılır. Anlatım kısa ve açık olmalı, gerektiğinde çizimlerle desteklenmeli ve kullanılan gereçler açık isimleri ile belirtilmelidir. Bu yazıların başlıca amacı, bu işlemleri yapmak isteyen radyoloji uzmanlarına yardımcı olmaktır. Genellikle Yayın Kurulu’nun davet ettiği yazarlar tarafından hazırlanır.

F. Tanınız nedir? ve Radyoloji ArşivindenEğitim amacına dönük ilginç olguların açık bir şekilde sunulduğu ve Yayın Kurulu’nun davet ettiği yazarlar tarafından hazırlanan yazılardır.

G. Editöre MektupSon bir yıl içinde Türk Radyoloji Dergisi’nde yayımlanan bir yazının önemi, gözden kaçan hatası veya bilinmesi gereken diğer ayrıntılarının vurgulandığı yazılardır. Yazarlar, okurların ilgisini çekebileceğini düşündükleri eğitici olgu ve konular hakkında da editöre mektup gönderebilirler. Okurların konuyla ilişkili, yorum içeren kendi görüşleri de bu bölümde sunulabilir.Bu tür yazıların, 2 sayfa veya 500 kelimeyi, kaynak ve resim sayısının da 4’ü aşmaması gerekir.

KaynaklarKaynaklar ayrı bir sayfada, yazı içindeki geçiş sırasına göre 1’den başlanarak dizilmelidir. “Biomedikal Dergilere Gönderilen Makaleler için Gerekli Standartlar”a uygun olarak hazırlanmalıdır (http://www.amaassn.org/public/peer/wame/uniform.htm). Dergi isimleri “Index Medicus”ta kullanıldığı şekilde kısaltılmalıdır. Yazar sayısının altıyı geçtiği kaynaklar için, ilk üç isim yazıldıktan sonra Türkçe ise “ve ark”, yabancı dilde ise “et al” kısaltmaları kullanılabilir.a. Dergilerde yayımlanan makalelerden yararlanıldığında: Mendelson EB, Bohum-Velez M, Neiman HL. Endometrial abnormalities: evaluation with transvaginal sonography. AJR 1989; 160: 130-137.b. Kitaplardan yararlanıldığında: Morrow PC, Townsend DE. Synopsis of gynecologic oncology, 3rd. ed. New York: Churchill Livingstone 1987; 159-205.c. Kitap içerisindeki bölümlerden yararlanıldığında: Hoskins WJ, Perez C, Young RC. Gynecologic tumors. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 3rd. ed. Philadelphia: Lippincott, 1989; 1099-1150.

TablolarTablolar ana dosyanın sonunda, kaynak listesinden hemen sonra sunulmalıdır. Yazıda yer verilen tüm tablolara ana metin içerisinde atıf yapılmalı, tablolar atıf sırasına uygun biçimde numaralandırılmalıdır. Her tablo için tablonun içeriği ve amacını belirten açıklayıcı bir başlık kullanılmalı, başlık tablo üzerinde verilmelidir. Tablolarda kullanılan

tüm kısaltmalar (ana metin içerisinde tanımlanmış olsalar bile) tablo altında tanımlanmalıdır. Tablolar, Word yazılımının “Tablo Ekle” komutu kullanılarak hazırlanmalı, okunması kolay bir biçimde düzenlemelidir.

ŞekillerŞekiller, grafikler ve fotoğraflar ana dosyaya eklenmemelidir; değerlendirme sürecinde yaşanabilecek aksamaların önlenmesi amacıyla ayrı dosyalar halinde .tiff veya .jpg formatında, yüksek boyut ve çözünürlükte (minimum 300 dpi ve 100x100 mm) çevrimiçi makale sistemine yüklenmelidir. Gri-skalalı görüntüler, en az 600 dpi çözünürlüğe sahip olmalıdır. Şekiller alt birimlere ayrıldığında her alt birim ayrı bir dosya olarak sisteme yüklenmeli, alt birimler tek bir görsel oluşturacak biçimde birleştirilmemelidir. Kalın/ince oklar, yıldızlar vb işaret ve semboller, şekil altyazılarını desteklemek amacıyla kullanılabilir. Yazının geri kalan kısımlarında olduğu gibi şekiller de “kör” hazırlanmalı, yazar, hasta, kurum vb bilgilerini işaret edebilecek tüm bilgiler şekillerin kapsamı dışında bırakılmalıdır.

Şekil altyazıları ana dosyanın en sonunda sunulmalı, şeklin alt birimlere ayrıldığı durumlarda aşağıdaki formatta düzenlenmelidir:

Resim 3. a-d. a. Boston Scientific Flexima Quickstick (8-10 F) trokar kateter, b. Biotech Neo-Hydro (8-10-12-14 F) trokar kateter, c. Uresil (6-8-10-12-14 F) trokar kateter, d. Argon Medical Skater (6-8-10-12-14 F) trokar kateter.

Bilimsel kısaltmalar: Radyasyon ölçümleri ve laboratuvar değerleri “International System of Units (SI)” kullanılarak verilmelidir. Bu birimler sistemi için JAMA 1986; 255: 2329-2339 kaynağına bakılabilir. Kan basıncı mmHg cinsinden verilmeli, cc yerine mL tercih edilmeli, kısaltmaların sonlarına nokta konulmamalıdır.

DüzeltmelerGelen yazıların, konuyla ilgili ve deneyimli hakemlerce değerlendirilmesi sonrasında gerektiğinde başvurdukları düzeltme talepleri ve eleştiriler, iletişim adresi belirtilen yazara gönderilir. Basımın gecikmemesi için istenen düzeltmeler, en kısa zamanda cevaplandırılmalıdır. Düzeltmelerin cevapları ile birlikte en geç 30 gün içinde tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir. 30 günden sonraya kalan düzeltmelerde, editörler kurulu makaleyi geri çevirme hakkını saklı tutar. Düzeltmelerde, tüm hakemlerin görüşlerine ayrı ayrı cevap yazılmalı ve yapılan düzeltmelerin sayfa numarası ile satır sırası belirtilmelidir. Yapılan tüm değişikliklerin metin üstünde koyu olarak belirtildiği bir kopya ile düzeltmeler yapıldıktan sonraki son halinin temiz bir kopyası birlikte gönderilmelidir. Sunulan kaynakların ve verilerin doğruluğundan yazarlar sorumludur. Hatalı, aldatıcı veya yanlış yönlendirici bilgilerin varlığı fark edildiğinde, “baş editör” makaleyi yayımdan çekme ve bunu duyurma hakkına sahiptir.

®


A-V

http://www.amaassn.org/public/peer/wame/uniform.htm

http://www.amaassn.org/public/peer/wame/uniform.htm

DERLEME32 Kolorektal cerrahi sonrası radyolojik değerlendirme Postoperative imaging spectrum in patients with colorectal surgery Medine Böge, İrem Bayram, Onur Bayram, Emre Balık, Bengi Gürses

OLGU SUNUMLARI38 Bilateral ektopik servikal timus olgusunda ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme bulguları Ultrasonography and magnetic resonance imaging findings in the case of bilateral ectopic cervical thymus Ayşe Ahsen Bakan, Figen Palabıyık, Ersen Alp Özbalcı

41 Sol pulmoner venin brakiosefalik vene kısmi anormal dönüşü anomalisinde yeni bir bulgu: Juguler vende erken kontrastlanma işareti

Early jugular venous enhancement: a new sign for partial anomalous pulmonary venous return of left pulmonary vein to brachiocephalic vein

Cihat Çınar Başekim, Muzaffer Savaş Tepe

44 Endometrioma zemininde gelişen berrak hücreli over karsinomu Ovarian clear cell carcinoma arising from endometrioma Hakan İmamoğlu, Mehmet Gökçe, Serap Doğan, Güven Kahriman, Nuri Erdoğan

RESİMLERLE BİR KONU46 Revize Atlanta sınıflaması ve radyoloğun yol haritası Revised Atlanta classification and roadmap of radiologist Ural Koç, İsa Çam

RADYOLOJİ TARİHİNDEN52 Türk Radyoloji Derneği'ni kimler kurdu? Oğuz Dicle

TANINIZ NEDİR?56 Yüksel Pabuşçu

TANINIZ NEDİR/CEVAP58 Haglund Sendromu Gökhan Öngen, Müfit Parlak

İÇİNDEKİLER

®


A-VI

32

® DOI: 10.5152/turkjradiol.2017.697

Kolorektal cerrahi sonrası radyolojik değerlendirme

Postoperative imaging spectrum in patients with colorectal surgery

Medine Böge, İrem Bayram, Onur Bayram, Emre Balık, Bengi Gürses

Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı (M.B., İ.B., B.G), Genel Cerrahi Anabilim Dalı (O.B., E.B.), İstanbul, Türkiye

Sorumlu Yazar:Bengi Gürses

E-posta: [email protected]

©Telif Hakkı 2017 Türk Radyoloji Derneği - Makale metnine www.turkradyolojidergisi.org web sayfasından ulaşılabilir.

©Copyright 2017 by Turkish Society of Radiology - Available online at www.turkradyolojidergisi.org

Abstract

In the presence of complications after colorectal surgery, early and accurate diagnosis is crucial to decrease morbiditiy and mortality. In this context, radiological modalities have been used frequently. Accurate and optimal technique is very important as far as radiological modality is concerned. The radiologst should have detailed knowledge about the surgical technique and the indication for imaging. In this review, the radiological findings of complications after colorectal surgery is presented.

Keywords: Colorectal, complication, radiology

Öz

Kolorektal cerrahi sonrası komplikasyon kuşkusu olması durumun-da erken ve doğru tanı, morbidite ve mortalitenin düşürülmesini sağlayacaktır. Tanıda sıklıkla radyolojik yöntemler kullanılmaktadır. Görüntüleme yönteminin doğru ve optimum teknikte olması çok önemlidir. Değerlendirmeyi yapan radyoloğun hastanın ameliyat tipini, çekim endikasyonunu bilmesi kritik öneme sahiptir. Bu yazı-da, kolorektal cerrahi sonrası görülebilen komplikasyonların görün-tüleme bulguları sunulmaktadır.

Keywords: Kolorektal, komplikasyon, radyoloji

DERLEME

Günümüzde kolorektal cerrahi değişik nedenlerden dolayı, bir takım benign ve malign hastalıklar nedeni ile yaygın ola-rak kullanılmaktadır. Benign patolojiler arasında divertiküler hastalık, polipozisler, inflamatuar barsak hastalığı, iskemik hastalık, rektal prolapsus; malign hastalıklar arasında ise başta adenokarsinom olmak üzere değişik kanser türleri sayılabilir. Birçok cerrahi yöntem ve teknik mevcut olup, uy-gulanacak cerrahi hastalığın tipi ve şiddeti, hastalığın yay-gınlığının yanı sıra, cerrahın deneyim ve tercihine göre de şekillenmektedir [1]. Cerrahi yöntemlerdeki çeşitlilik, cerrahi sonrası görüntülemedeki normal ve anormal radyolojik bul-gulara da yansımaktadır. Ameliyat sonrası herhangi bir se-bep ile yapılan radyolojik görüntülemenin değerlendirilmesi aşamasında, radyoloğun farklı ameliyat tiplerinin post ope-ratif normal görüntüleme bulgularına hakim olması gerek-mektedir. Operasyon sonrası normal bulguların radyolojik görüntülerine aşina olunması, normal görünümlerin yanlışlık-la komplikasyon şeklinde yorumlanmasının önüne geçecek-tir. Ameliyat hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmak, yapılmış olan anastomozların seviye ve sayısını bilmek, radyolojik değerlendirme sırasında büyük kolaylık sağlayacaktır. Stan-dart ameliyatlar dışında, farklı bir yöntem kullanılmış veya operasyon esnasında herhangi bir komplikasyon yaşanmış ise bunlar hakkında bilgi sahibi olunması da kritik öneme sahiptir. Ameliyat sonrası radyolojik değerlendirme gerekti-ren kuşkunun mutlaka öğrenilmesi, ayrıca ameliyat sonrası kaçıncı gün olduğunun da bilinmesi tanı doğruluğunu arttı-racak önemli unsurlar arasındadır [1, 2].

Kolorektal cerrahi sonrası istenen değerlendirmede temel olarak kullanılan radyolojik yöntemler ayakta direkt, ya-tarak veya dekübit karın grafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT)’dir.

Kolorektal cerrahi sonrası gelişebilen başlıca komplikas-yonlar: Cerrahi insizyona bağlı komplikasyonlar, anasto-moz komplikasyonları, fistül ve/ veya abse oluşumu, kana-ma, intestinal obstrüksiyon ve psödo obstrüksiyon başlıkları altında ele alınmaktadır.

Görüntüleme Yöntemleri ve TeknikManyetik rezonans görüntülemenin operasyon sonrası olası komplikasyonları değerlendirmede özel durumlar dı-şında yeri yoktur. Seçilecek yöntem hastanın yakınma ve bulgularına göre değişiklik göstermekle birlikte, altın stan-dart görüntüleme yöntemi, uygun teknik ile yapılmış olan abdomen BT’dir. Direkt karın grafisinin post operatif komp-likasyonları saptamadaki duyarlılığı sınırlıdır, temel olarak; intestinal obstruksiyon (Resim 1) veya ileusta hava-sıvı seviyelerini ve pnömoperiton varlığını göstermede fayda sağlamaktadır. Abdomen BT çekim tekniği klinik kuşku ve duruma göre değişiklik göstermekle birlikte, kolorektal cer-rahi sonrası yapılan çekimlerde çoğunlukla oral ve rektal suda eriyen kontrast madde ayrıca intravenöz kontrast madde kullanılmaktadır. Çekim esnasında oral yoldan ve-rilmiş kontrast madde istenen seviyeye henüz ulaşmamış ise gerekiyor ise geç görüntüler alınabilmektedir [2, 3].

Giriş

33

Cerrahi İnsizyon ile İlişkili Komplikasyonlar Barsak temizliği ve antibiyotik kullanımı gibi alı-nan tüm önlemlere rağmen kolorektal ameliyat-lardan sonra özellikle anaerob mikroorganiz-ma kontaminasyonun bağlı yara enfeksiyonları görülebilmektedir. Açık kolorektal cerrahi son-rasında cerrahi kesi bölgesinde enfeksiyon gelişme olasılığı %2-25 oranında bildirilmekte, bir takım altta yatan risk faktörlerine sahip has-talarda daha sık karşılaşılmaktadır. Laparos-kopik yaklaşımın cerrahi yara yeri komplikas-yon olasılığını azalttığını bilinmektedir [2- 4]. Cerrahi yara enfeksiyonu durumunda BT ile insizyon düzeyinde periferik kontrast tutulumu gösteren santrali düşük dansiteye sahip tipik abse tesbit edilebilir (Resim 2a, b). Yara de-hissansı da diğer önemli bir komplikasyondur. Bu durum, insizyonu içeren cilt ,cilt altı doku, fasya tabakası veya peritonu kapsar şekilde olabilir. Raporlamada yara dehissansı ifadesi kullanırken çok dikkatli olunmalı, yara sekon-der iyileşme için açık bırakılmış veya kapatıl-madan cerrahi bir materyal yerleştirilmiş ise, normal görünüm yanlışlıkla yara dehissansı olarak değerlendirilmemelidir (Resim 3a, b). İnsizyonel veya stoma açılmış ise parastomal herni de zaman içerisinde gelişebilecek diğer komplikasyonlar arasında sayılabilir (Resim 4).

Anastomoz ile İlişkili Komplikasyonlar Kolorektal cerrahi sonrasında anastomoz ka-çağı gelişmesi durumunda yüksek morbidite ve mortalite söz konusudur. Kolorektal cerrahi sonrası mortalitenin yaklaşık 1/3’ünün anas-tomoz kaçaklarına bağlı olduğu bildirilmek-tedir. Periton dışı anastomozlarda kaçak ola-sılığı, periton içi anastomozlara göre daha

yüksektir. En sık anastomoz kaçağının görüldü-ğü ameliyat tipi aşağı anterior rezeksiyondur. Anastomoz kaçağı olasılığını arttıran bir takım risk faktörleri bilinmektedir; sigara kullanımı, malnütrisyon, steroid, perioperatif dönemde kanama olması, Crohn hastalığı, rektum tü-mörünün anal girine 12 cm’den daha yakın olması şeklinde sıralanabilir. Anastomoz için stapler kullanımı veya elle anastomoz yapıl-ması arasından kaçak riski açısından anlamlı

farklılık olmadığı bildirilmektedir, ancak bu konuda farklı görüşler de mevcuttur. Kanser hastalarında ameliyat sonrası anastomoz ka-çağının, hayatta kalımı azalttığı ve nüks riskini arttırdığı yönünde de çalışmalar yayınlanmış-tır [3–5]. Anastomoz kaçağının erken ve doğ-ru bir şekilde belirlenmesi kritik öneme sahip olup, aksi takdirde gelişecek peritonit ve sep-sisin mortalitesi yüksektir. Tanıda altın standart suda eriyen kontrast maddenin kullanıldığı BT

I Resim 1. Sağ hemikolektomi sonrası gaz çıkara-mama ve karın distansiyonu gelişen olgunun ayakta direkt karın grafisinde yaygın barsak hava-sıvı sevi-yeleri görülmektedir

I Resim 2. a, b. Perfore akut appendisit nedeni ile appendektomi yapılmış olan olguda sağda insizyon komşuluğunda periferik kontrast tutan santrali hipodens kas içi absenin aksiyel (a) (ok) ve sagital (b) (ok) plandaki imajları görülmektedir

a

b

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 32-7 Böge ve ark. Kolorektal postoperatif görüntüleme

34

yöntemidir. BT, kolorektal anastomoz kaçağı şüphesinde rektal yoldan suda eriyen kont-rast madde verilerek yapılmaldır, rektal kont-rast düşük basınç ile uygulanmalıdır. Rektal kontrast verilimi için kullanılan balonlu tüpün özellikle distal rektal anastomozlarda, anas-tomozun distal seviyesinde olduğundan emin olunmalıdır, aksi takdirde anastomoz kaçağı gözden kaçabilmektedir. Görüntülerin aksiyel planda alınması sonrası, sagital ve koronal planlardaki reformat imajları da mutlaka ay-rıntılı bir şekilde incelenmelidir. Verilen kont-rast maddenin anastomoz hattından direkt olarak lümen dışına kaçışı tanı koydurucudur (Resim 5a, b). Rektum seviyesindeki anasto-moz kaçaklarında, rektuma komşu kontrast ile dolan poş görünümü “çift rektum işareti” olarak tanımlanmıştır (Resim 6). Rektal kontrast madde verilmemiş ise, veya kaçak daha üst seviyede ve kontrast madde anastomoz hattı-na ulaşmamış ise de, anastomoz kaçağı dü-şündürecek bir takım sekonder bulgular vardır. Anastomoz komşuluğunda bekleneden daha fazla hava, serbest veya loküle sıvı olması, anastomoz kaçağının oldukça değerli indirekt bulgularıdır. Anastomoz kaçaklarında farklı çalışmalarda %35-50’ye varan yanlış negatif görüntüleme bildirilmiş olup, bu durum kısmen teknik sebeplere dayanmaktadır [1-5].

Fistül ve / veya Abse OluşumuKolorektal sonrası fistül oluşumu, çoğunlukla devam eden anastomoz kaçaklarına bağlı

I Resim 3. a, b. Rektosigmoid tümör nedeni ile opere edilmiş hastanın aksiyel (a) ve koronal (b) imajlarında karın ön duvarında yara dehissansı kuşkusu uyandıran görünüm, aslında cerrah tarafından yaranın açık bırakılıp yara yerine materyal yerleştirerek sekonder iyileşmeye bırakmasına bağlıdır. Yaranın açık olduğu ve konmuş olan materyal (ok) görülmektedir

a b

I Resim 4. Tekrarlayan divetrikülite bağlı segmenter kolon rezeksiyonu yapılmış olguda insizyonel herni (ok) görülmektedirve konmuş olan materyal (ok) görülmektedir

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 32-7Böge ve ark. Kolorektal postoperatif görüntüleme

35

olarak görülmektedir. Fistülizasyon cilt, va-jen, mesane, perine, ileoanal poş, perianal bölgeyi içerebilir. Operasyon öncesi radyo-terapi görmüş kişilerde fistül gelişme olasılığı daha yüksektir. Rektal kontrastlı BT’de direkt olarak kontrast madde içeren traktuslar şeklin-de izlenirler, pelvik MR’da rektum ve perianal bölgeyi içeren fistüllerde tanıda katkı sağlaya-bilmektedir (Resim 7). Kolorektal cerrahi son-rasında karın içi abse oluşumu farklı nedenler-den ötürü meydana gelebilmektedir. Cerrahi yara yerinde enfeksiyon-abse varlığı, anasto-

moz kaçağı, fistül varlığı karın içi abse oluşu-muna zemin hazırlayan başlıca post operatif durumlardır. İntraabdominal absenin mortalite oranı %10-40 arasında bildirilmektedir [1, 2, 4]. Erken ve doğru tanı ve uygun tedavi kri-tik öneme sahiptir. Abdomen BT’de karın içi abseler anastomoz komşuluğunda veya diğer herhangi bir lokasyonda oval veya yuvarlak şekilli, merkezi hipodens, periferik kontrast-lanma gösteren zaman zaman septa veya hava-debri-sıvı seviyelenmesi içeren lezyonlar şeklinde görülürler (Resim 8).

Kanama Kolorektal cerrahi sonrası kanama nadir bir komplikasyon olup, çoğunlukla hastanın eş-lik eden hastalıkları ile ilişkilendirilmektedir [1, 3, 5]. Kanama olması durumunda BT’de karın içi, özellikle vasküler klipslere yakın he-matom görülür, post kontrast arter ve ven faz görüntülerinin uygun teknikle elde olunması kanamanın kaynağı hakkında ipucu sağlar. Aktif ekstravazasyonu değerlendirirken, vas-küler klips ve anastomoz için kullanılmış olan materyallerle karıştırılmaması önemlidir. Klasik vasküler klipsler metalik içerik nedeni ile yük-sek dansiteye sahip iken, günümüzde daha yaygın olarak dahadüşük dansiteli, zamanla absorbe edilen polidioxanon klipsler tercih edilmektedir (Resim 9 a, b).

I Resim 5. a, b. Sigmoid kolon tümörü nedeni ile segmenter rezeksiyon yapılmış olan olguda operasyon sonrası rektal kontrast verilerek yapılan BT incelemesinin aksiyel (a) (ok) ve koronal (b) (ok) plandaki imajlarında staplerlerin olduğu anastomoz hattından ekstravazasyon izlenmektedir

a b

I Resim 6. Rektum tümörü nedeni ile aşağı anterior rezeksiyon yapılmış hastanın operasyon sonrası rektal kontrast verilerek yapılan BT incelemesinde rektumdaki anastomoz hattında posteriora doğru kaçağa bağlı ekstravazasyon ve oluşturduğu “çift rektum işareti” (ok) görülmektedir

I Resim 7. Rektum tümörü neden ile anterior rezeksiyon yapılmış olan olguda anastomoz hattı seviyesinden anteriora vajene doğru uzanan fistülü gösteren (ok) sagital plandaki post kontrast MR kesiti görülmektedir


36

İntestinal ObstrüksiyonKolorektal cerrahi sonrası barsak tıkanıklığı kuşkusu olduğunda kritik olan ilk nokta bu durumun gerçek bir obstrüksiyon mu, yoksa post operatif ileus denilen psödoobstrüksiyon durumu mu olup olmadığının ayrımıdır. Rad-yoloğa bu konuda önemli görev düşmektedir. Bu ayrım tedavi yaklaşımı açısından kritik

öneme sahiptir. Tanıda çoğunlukla ilk istenen tetkik ayakta direkt karın grafisi olmaktadır. Obstrüksiyonun temel grafi bulgusu hava sıvı seviyelenmeleridir. Bunu takiben genellikle BT yapılmaktadır. BT’de radyoloğun cevaplama-sı gereken sorular; obstrüksiyon durumu meka-nik mi yoksa paralitik ileusa mı bağlı, obstrük-siyon mekanik ise komplet mi inkomplet mi,

ayrıca seviyesi ve etiyolojisidir. Mekanik obstrüksiyonda öncelikle dilatasyonun sona erdiği ve barsak kalibresinin normale döndü-ğü “geçiş segmenti”ni belirlemek gerekir. Bu segment ince barsakta ise hemen proksimalin-de lümen içinde yoğunlaşmış barsak içeriğine bağlı “ince barsak gayta işareti” izlenebilmek-tedir [6]. Geçiş segmenti belirlendikten sonra tıkanıklığın sebebi araştırılmalıdır. Operasyon sonrası en sık nedenler arasında; adezyon – brit oluşumu, internal herni, volvulus ve daha geç dönemde striktür formasyonu sayılabilir (Resim 10, 11). Volvulus tansında segmente komşu damarsal yapılarda torsiyon ile karak-terize olan “girdap işareti” tanıyı destekler [2, 5, 6].

Ameliyat sonrası çoğunluka erken dönemde karşılaşılan komplikasyonlar dışında, malig-nite nedeni ile yapımış ameliyatlardan sonra lokal nüks, metastaz ve peritoneal karsinoma-tozis de görüntülemenin önemli rol oynadığı antitelerdir. Kolon malignitesi sonrası sistemik takip genellikle abdomen BT ile yapılmakla birlikte, rektum kanseri oeprasyonu geçirmiş olan kişilerde lokal nüks değerlendirmesinde MR ön plana geçmektedir (Resim 12a, b). Literatürde operasyon sonrası anastomoz ka-çağı gelişmiş olan olgularda,nüks oranının daha yüksek olduğunu bildiren çalışmalar bulunmakla birlikte, bu konu halen tartışma-lıdır [7].

I Resim 8. Distal rektum tümörü nedeni ile abdominoperineal rezeksiyon yapılmış olan hastanın aksiyel pelvis BT kesitinde, operasyon loju olan presakral mesafede yaklaşık 4 cm çapında periferik kontrastlanma gösteren santrali hipodens abse (ok) izlenmektedir

I Resim 10. Kolonik cerrahi sonrası mekanik ince barsak obstrüksiyonu gelişen olgunun jejenum dü-zeyindeki tıkanıklığa neden olan yapışıklık – brid bulgusu koronal BT kesitinde görülmektedir (ok)

I Resim 11. Kolonik cerrahi sonrası jejenumu içeren internal herni gelişen olgunun koronal plandaki BT kesitlerinde jejenumdaki dilatasyon (ok) görülmek-tedir

I Resim 9. a, b. Farklı nedenlerde kolorektal cerrahi geçirmiş olan iki ayrı olgunun BT kesitlerinde me-talik vasküler klips (a) (ok) ve daha düşük dansiteli pds klips (b) (ok) görülmektedir

a

b

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 32-7Böge ve ark. Kolorektal postoperatif görüntüleme

37

SonuçKolorektal cerrahi sonrası komplikasyon şüp-hesi nedeni ile görüntüleme yapıldığında uy-gun modalite ve teknik seçimi, yapılmış olan ameliyat tekniği ve anastomozların görüntü-lemeyi değerlendirilen radyolog tarafından biliniyor olması, radyoloğun komplikasyonlar kadar post operatif normal görüntüleme bul-gularına da hakim olması kritik öneme sahip-tir. Bu unsurlar yanlış tanının önüne geçeceği gibi, doğru tanıya bir an önce ulaşılarak uy-gun tedavinin başlanması suretiyle, morbidite ve mortalitenin azaltılmasını sağlayacaktır.

Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Yazar Katkıları: Fikir – M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Tasarım - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; De-netleme / - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Kaynaklar - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Malzemeler - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Analiz ve/veya Yorum - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Litera-tür Taraması - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Yazıyı Yazan - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Eleştirel İnce-leme - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.; Diğer - M.B., İ.B., O.B., E.B., B.G.;

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirme-mişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar1. Terrone DG, Lepanto L, Billiard JS, Olivie D,

Murphy-Lavallee J, Vandenbroucke F, et al. A primer to common major gastrointestinal post-surgical anatomy on CT – a pictorial review. Insights Imaging 2011; 2: 631-8. [CrossRef]

2. Weinstein S, Osei-Bonsu S, Aslam R, Yee J. Multidetector CT of the postoperative colon: review of normal appearances and common complications. Radiographics 2013; 33: 515-32. [CrossRef]

3. Scardapane A, Brindicci D, Fracella MR, An-gelelli G. Post colon surgery complications: imaging findings. Eur J Radiol 2005; 53: 397-409. [CrossRef]

4. Kirchhoff P, Clavien PA, Hahnloser D. Comp-lications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Saf Surg 2010; 4: 5. [CrossRef]

5. Doeksen A, Tanis PJ, Wüst AF, Vrouenraets BC, van Lanschot JJ, van Tets WF. Radiologi-cal evaluation of colorectal anastomoses. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 863-8. [CrossRef]

6. Lazarus DE, Slywotsky C, Bennett GL, Megi-bow AJ, Macari M. Frequency and relevance of the “small-bowel feces” sign on CT in pa-tients with small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 1361-6. [CrossRef]

7. Walker KG, Bell SW, Rickard MJ, Mehanna D, Dent OF, Chapuis PH, et al. Anastomotic le-akage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal can-cer. Ann Surg 2004; 240: 255-9.[CrossRef]

I Resim 12. a, b. Rektum kanseri nedeni ile 7 yıl önce aşağı anterior rezeksiyon uygulanmış olan olguda, kontrol pelvis MR’da sağ tarafta presakral alanda T2 ağırlıklı sekansta düzensiz konturlu nüks ile uyumlu kitle (a) (ok) ve kitlede post kontrast T1 ağırlıklı sekansta kontrastlanma (b) (ok) görülüyor

a

b


https://doi.org/10.1007/s13244-011-0121-4

https://doi.org/10.1148/rg.332125723

https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2004.12.011

https://doi.org/10.1186/1754-9493-4-5

https://doi.org/10.1007/s00384-008-0487-z

https://doi.org/10.2214/ajr.183.5.1831361

https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133186.81222.08

38


Bilateral ektopik servikal timus olgusunda ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme bulguları

Ultrasonography and magnetic resonance imaging findings in the case of bilateral ectopic cervical thymus

Ayşe Ahsen Bakan, Figen Palabıyık, Ersen Alp Özbalcı

Bakırköy Renkli Ultrason Görüntüleme, Radyoloji (A.A.B., E.A.Ö.), Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü (F.P.), İstanbul, Türkiye.

Sorumlu Yazar:Ayşe Ahsen Bakan




Abstract

Ectopic cervical thymus (ECT) is an extremely rare congenital lesion in infants presented with cervical masses. On Ultrasound (US) and magnetic resonance imaging (MRI), these lesions demonstrate identical echotexture and signal intensities as native thymus. Thus, both US and MRI are appropriate imaging modalities for the diagnosis of ECT. To illustrate the unique characteristics of these masses, we describe the case of bilateral ECT in a 3-month-old boy with corresponding US and MRI findings. We consider, particularly, on the basis of the typical US appearance of thymic tissue, one can confidently preclude the need for biopsy or other imaging modalities to establish that a discovered lesion is ectopic thymus tissue.

Keywords: Thymus, ectopic, cervical, ultrasonography, MRI

OLGU SUNUMU

Boyun kitleleri çocuklarda sıktır ve geniş bir ayırıcı tanı listesine sahiptir. Sık görülen sebepler arasında servikal lenfadenopati, tiroglossal duktus kisti, brankial yarık kis-ti, aberan tiroid dokusu, benign (lipom, dermodid kist, hemanjiyom, lenfanjiyom) ve malign tümörler (lenfoma, nöroblastom, yumuşak doku sarkomu, metastatik lezyon-lar) bulunur [1]. Ektopik servikal timus, çocuklarda boyun kitlelerinin nadir sebeplerinden birisidir [1, 2]. İnfantlar-da görülmesi ve bilateral olması özellikle daha nadirdir [3]. Olgularının yaklaşık %90’ı asemptomatik olduğu için, servikal timus sıklıkla rastlantısal olarak saptanır ve gerçek görülme sıklığı bilinmemektedir. Çocuk otopsi seri-lerinde %1 oranında rastlandığı bildirilmiştir [4]. Servikal timusu tanımak, hastalarda ve yakınlarındaki anksiyeteyi azaltmak, yanlış tanıyı engellemek ve gereksiz biyopsi ve cerrahi işlemlerin önüne geçmek açısından önemlidir. Biz bu yazıda, boyun kitlesi yakınması ile gelen çocuk hasta-da, ektopik servikal timus tanısında ultrasonografi (US)’nin önemini vurgulamayı amaçladık. Ektopik servikal timus dokusunun US ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) özelliklerini inceledik.

Olgu sunumuÜç aylık erkek bebek, her iki taraf servikal bölgede ele gelen kitle yakınması ile başvurdu. Kitle dışında ciltte, sistemik fizik muayenede ve laboratuvar bulgularında bir anormallik saptanmadı. US incelemesi 10-14 MHz lineer prob ile (Toshiba Aplio 400, Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Japan) gerçekleştirildi. US’de sağ ser-vikal bölgede 25x13 mm, sol servikal bölgede 26x11

boyutlu, içerilerinde lineer ve noktasal ekojen odaklar bulunan iyi sınırlı hipoekoik lezyonlar mevcuttu (Resim 1). Lezyonların sonografik görünümü, timus bezinin normal US görüntüsü ile tamamen benzer olduğu için, ektopik servikal timus tanısı düşünüldü. Tanıyı doğrulamak amacı ile MRG yapıldı. MRG’de her iki submandibular bölgede, karotis bifurkasyonu anteriorlarında, sternokleidomastoid (SKM) kasların medialinde, sağda 31x23 mm, solda 25x23 mm boyutlu yumuşak doku kitleleri tespit edildi. Kitleler, T1 ağırlıklı (T1A) görüntülerde SKM kası ile izointens, T2A görüntülerde hiperintens olup, kontrast madde enjeksiyonu sonrası hafif kontrast tutulumu gösterdi (Resim 2). Normal

Giriş

I Resim 1. Ektopik servikal timusa ait US görüntüsünde, servikal bölgede, içinde lineer ve noktasal ekojen odaklar bulunan iyi sınırlı hipoekoik yumuşak doku kitlesi (ok) izleniyor

39

mediastinal timus dokusu izlenmedi. Literatür-deki normal timus bezi MR görüntüleri ile kar-şılaştırıldığında lezyonların sinyal intensiteleri-nin tüm sekanslarda timus dokusu ile benzer olması ve benzer kontrastlanma paterni gös-termesi sebebiyle lezyonlar, ektopik servikal timus olarak değerlendirildi. Olguda dispne, disfaji ya da stridor gibi bası bulguları bulun-madığı için cerrahi müdahale yapılmadı, iz-lem ile yetinildi. Olgunun annesinden gönüllü olur formu alındı.

TartışmaTimus, çocukluk çağı süresince immün siste-min gelişiminde yaşamsal rol oynayan primer lenfoid organdır. Embriyolojik olarak 3. farin-geal cebin ventral parçasından köken alır. Başlangıçta inferior paratiroid bezine ve fa-ringeal kanala bağlıdır. Embriyonel dönemin 4-7.haftaları arasında timus ve inferior para-tiroid bez taslakları, medial ve kaudal yönde göç etmeye başlar. Göç sırasında timus bez taslakları farinksten ayrılır ve 8. hafta içinde timusun çift kaudal uçları, dört loblu bezi oluş-turmak üzere birleşerek toraksın anteriorunda olgun yerini alır. Timusun göçü sırasında bir parçasının veya tamamının embriyonun bo-

yun bölgesinde kalmasıyla aksesuar servikal timus dokusu anomalisi oluşur. Sıklıkla 2-13 yaşları arasında farkedilmektedir ve infant-larda nadirdir. Erkeklerde kadınlara kıyasla daha sık olup, tipik olarak solda tek taraflıdır (%68) [5]. Aksesuar servikal timus, olguların yaklaşık %10’unda trakea ve özofagus ba-sısına bağlı olarak dispne, stridor, disfaji ve servikal ağrı bulgularına yol açar. Ayırıcı tanı-da brankial kleft kisti, kistik higroma, lenfoma ve enflamatuar lenfadenopatiler akılda bu-lundurulmalıdır. US ve MRG, en faydalı tanı yöntemleridir. US, kolay ulaşılabilir, ucuz ve noninvaziv olması sebebiyle ayırıcı tanıda ilk başvurulması gereken tanı yöntemidir ve lez-yonun yerleşim yeri, uzanımı, eko yapısı hak-kında bilgi verir [5]. US’de tipik olarak multipl internal ekojeniteler içeren iyi sınırlı homojen hipoekoik kitle şeklinde izlenir [6]. MRG, ileri görüntüleme yöntemi olup tanıyı doğrular ve boynun her iki tarafında olabilecek muhtemel ektopik timus odaklarını tespit eder. Ektopik timus MRG’de T1A ve T2A imajlarda, medi-astinal timusla izointens veya kasa göre hafif hiperintens, homojen bir yapı şeklinde izlenir [7]. Bizim vakamızda da, US ve MRG bulgu-ları benzer şekildeydi.

Tedavi planlamasında hastanın kliniği göz önünde bulundurulur. Trakeaya veya özefagu-sa bası bulguları olan ektopik timus olguların-da cerrahi eksizyon önerilirken, asemptoma-tik olan olgular izleme alınır [8].

Sonuç olarak; ektopik timus, özellikle bilateral olanlar, infantlardaki boyun kitlelerinin nadir ne-denleri arasındadır ve ele gelen boyun kitlesi olan vakalarda ayırıcı tanıda mutlaka akılda bulundu-rulması gerekir. Timus dokusunun US görünümünün tipik olması, aksesuar servikal timus tanısını spesifik olarak koymaya olanak sağlar, ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyacı ortadan kaldırır, gereksiz bi-yopsi ve cerrahi işlemlerin önüne geçer.

Hasta Onamı: Olgunun annesinden gönüllü olur formu alındı.


Yazar Katkıları: Fikir – A.A.B., E.A.Ö.; Tasarım – A.A.B., F.P., E.A.Ö.; Denetleme – A.A.B.; Kay-naklar – E.A.Ö.; Malzemeler – E.A.Ö., F.P.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi – A.A.B., F.P.; Analiz ve/veya Yorum – A.A.B., E.A.Ö.; Literatür Tarama-sı – A.A.B., F.P.; Yazıyı Yazan – A.A.B.; Eleştirel İnceleme – A.A.B., F.P., E.A.Ö.

I Resim 2. a-e. Ektopik servikal timusa ait MR görüntüsünde; her iki submandibular bölgede, karotis bifurkasyonlarının anteriorunda, sternoklei-domastoid (SKM) kaslarının medialinde yer alan, aksiyal yağ baskılı (a), koronal T1 ağırlıklı (T1A) (b) görüntülerde, SKM kas ile izointens, aksiyal (c) ve koronal (d) T2A görüntülerde SKM kasına göre hiperintens kitlelerin (oklar), aksiyal T1A yağ-baskılı kontrastlı görüntüde (e) hafif kontrast tutulumu gös-terdiği izleniyor

a

d

b

e

c

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 38-40 Bakan ve ark. Bilateral ektopik servikal timus

40



Kaynaklar1. Zielke AM, Swischuk LE, Hernandez JA. Ec-

topic cervical thymic tissue: can imaging ob-viate biopsy and surgical removal? Pediatr Radiol 2007; 37: 1174-7. [CrossRef]

2. Chu WC, Metrewelli C . Ectopic thymic tis-sue in the pediatric age group. Acta Radiol 2002; 43: 144–6. [CrossRef]

3. Loney DA, Bauman NM. Ectopic cervical thymic masses in infants: a case report and review of the literature. Int. J. Pediatr. Otorhi-nolaryngol 1998; 43: 77–84. [CrossRef]

4. Tanrivermis Sayit A, Elmali M, Hashimov J, Ceyhan Bilgici M, Dağdemir A. Bilateral ecto-pic cervical thymus presenting as a neck mass: Ultrasound and magnetic resonance imaging. Pediatr Int 2016; 58: 943-5. [CrossRef]

5. Bale PM, Sotelo-Avila C. Maldescent of the thymus: 34 necropsy and 10 surgical cases, including 7 thymuses medial to the mandible. Pediatr Pathol 1993; 13: 181-90. [CrossRef]

6. Clark JJ, Johnson SM. Solid cervical ectopic thymus in an infant. J Pediatr Surg 2009; 44: 19-21. [CrossRef]

7. Ozel A, Akdur PO, Celebi I, Karasu R, Yil-maz B, Basak M. Ectopic cervical thymus as a rare cause of pediatric neck mass: the role of ultrasound and MRI in the diagno-sis. Case report. Med Ultrason 2015; 17: 248-51. [CrossRef]

8. Schloegel LJ, Gottschall JA. Ectopic cervical th-ymus: is empiric surgical excision necessary? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: 475-9. [CrossRef]

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 38-40Bakan ve ark. Bilateral ektopik servikal timus

https://doi.org/10.1007/s00247-007-0598-7

https://doi.org/10.1080/028418502127347907

https://doi.org/10.1016/S0165-5876(97)00155-9

https://doi.org/10.1111/ped.13027

https://doi.org/10.3109/15513819309048205

https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2009.04.010

https://doi.org/10.11152/mu.2013.2066.172.thy

https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2008.10.031

41


Sol pulmoner venin brakiosefalik vene kısmi anormal dönüşü anomalisinde yeni bir bulgu: Juguler vende erken kontrastlanma işareti

Early jugular venous enhancement: a new sign for partial anomalous pulmonary venous return of left pulmonary vein to brachiocephalic vein

Cihat Çınar Başekim, Muzaffer Savaş Tepe

Bu çalışma ICR International Congress of Radiology’de poster bildiri olarak sunulmuştur, 9-12 Eylül 2014, Dubai.

Bayındır İçerenköy Hastanesi, Radyoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye.

Sorumlu Yazar:Cihat Çınar Başekim




Abstract

Partial anomalous pulmonary venous return (PAPVR) is a rare congenital anomaly. CT and MR imaging mostly demonstrate the anoma-lous pulmonary vein and its connection. However, rarely, invasive procedures may be necessary. In this article, we present a case of partial anomalous pulmonary venous connection which was diagnosed incidentally during evaluation of carotid arteries. Diagnosis was established by assessment of carotid artery by MR and CT angiography. Early jugular vein opacification in arterial phase could show the anomalous pulmonary vein connection even in asymptotic patients. To our knowledge, this sign described here was not highlighted in the literature previously.

Keywords: Partial anomalous pulmonary venous return, CTA, MRA

OLGU SUNUMU

Anormal pulmoner venöz dönüş (APVD) nadir bir konjeni-tal anomalidir. Pulmoner venin anormal drenajı söz konu-sudur; kısmi veya tam olabilir. Anormal pulmoner ven ve bunun bağlantısı çeşitli yöntemlerle ortaya konabilir. Bu yazıda, karotid arterler için yapılan incelemeler sırasında tesadüfen saptanan bir kısmi APVD olgusu sunulmaktadır. Burada tanımlanan bulgu, bizim bilgilerimize göre, litera-türde daha önce tanımlanmamıştır.

Olgu sunumu Altı ay önce geçirilmiş inme öyküsü bulunan 68 yaşındaki kadın hastada, Doppler ultrasonografi (US) incelemesin-de, sağ internal karotis arter (İKA)’de ciddi darlık saptan-ması üzerine ileri değerlendirme için manyetik rezonans anjiografi (MRA) yapıldı.

IV gadolinium (0,1 mmol/kg) enjeksiyonu sonrası, 3D gradient eko (GRE) fast low angle shot” (FLASH) sekansın-da koronal planda yapılan MRA’daa, sağ İKA’daki stenoz ortaya kondu. Bu incelemede dikkati çeken bir diğer bul-gu, sol juguler ven ve sol transvers sinüsün, karotis arterler ile eş zamanlı boyanmasıydı (Resim 1). MRA incelemesi karotis arterlerine yönelik olarak yapıldığı için, aort arkının altında kalan vasküler yapılar hakkında bilgi edinilemedi.

Endovasküler girişim planlanan hastada girişim öncesi lezyonun kalsifikasyon içeriğini değerlendirmek için yapılan bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA) incele-mesinde, her iki karotis bulbusunda kalsifiye plaklar ve

sağ İKA’da ciddi darlık izlendi. Ayrıca, MRA’dakine benzer şekilde sol juguler venin karotis arterler ile eş zamanlı boyandığı görüldü. Bunlara ilaveten, üst to-rasik bölgeden geçen kesitlerde sol akciğer üst lob veninin anormal olarak sol brakiosefalik vene drenajı mevcuttu (Resim 2). Oblik koronal reformat görüntüler-de, pulmoner venin brakiosefalik vene anormal dre-naj noktasının, juguler venin drenaj noktası ile aynı seviyede olduğu görüldü. Sol juguler venin, anormal pulmoner venin ve diğer pulmoner venlerin dansiteleri benzerdi (Resim 3).

Giriş

I Resim 1. Kontrastlı servikal MR anjiografide, sağ internal karotis arterde darlık ile birlikte sol juguler ven ve transvers sinüsün erken fazda boyandığı görülmektedir

42

Bulgular, sol pulmoner venin brakiosefalik vene kısmi APVD anomalisi ile uyumluydu.

Tartışma Anormal pulmoner venöz bağlantı, akciğe-rin venöz dönüşünün kısmi veya tam olarak sol atrium dışında bir yere olmasıdır [1-3]. Embriyolojik olarak primitif akciğer drenajının regresyonunda bir duraklamadan kaynaklan-dığı düşünülür [3]. Postmortem çalışmalarda insidansı %0,4–0,7 oranında bildirilmiştir ve sıklıkla sağ akciğerde görülür. Sol akciğerden APVD ise çok nadirdir ve tüm olguların %3-8’i sol taraftadır [3]. Sol tarafta izlenen vakalar-da drenajın en sık görüldüğü yer, sol innomi-nat vendir [2].

Anormal pulmoner venöz dönüş sıklıkla atrial septal defekt ile birliktedir [2]. Kısmi olanlar genellikle belirgin bir klinik oluşturmaz ve bu nedenle saptanmaz ya da tesadüfen tanı alır.

Bilgisayarlı tomografi, vasküler malformasyon-lar hakkında değerli anatomik bilgiler sağla-yabilir. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda anormal drenaj veni ve bu venin seyri, BT ve BTA incelemeleri ile ortaya konmuştur [1-4]. MRA, APVD tanısında kullanılabilecek bir di-ğer non-invazif yöntemdir [3, 5]. Tanıda na-diren, kardiyak kateterizasyon ve anjiografi gibi invazif işlemlere gerek duyulur [3].

Burada sunulan olgu, pulmoner venöz ano-mali yönünden tamamen asemptomatikti. BT ve MR incelemeler, karotis arterlerindeki dar-lığı ortaya koymak için yapılmıştı. Bu neden-le incelemeler pulmoner bölgenin tamamını kapsamıyordu. Ancak, her iki inceleme de arteriyel fazda yapılmasına rağmen juguler vende erken dönemde boyanma dikkati çek-ti. Ayrıca BTA’da, sol üst lob pulmoner ve-ninin brakiosefalik vene anormal bağlantısı gösterildi.

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 41-3Başekim ve Tepe. Kısmi anormal pulmoner venöz dönüş anomalisinde yeni bir bulgu

I Resim 2. a-d. Kontrastlı BT kesitlerinde, solda anormal pulmoner venin (ok) sol akciğer üst lobdan uzanarak (a,b) sol brakiosefalik vene bağlantısı görülmektedir (c). Ayrıca, sol juguler vende erken boyanma (ok başı) izlenmektedir (d)

I Resim 3. Anormal sol pulmoner ven ve sol juguler venden geçen oblik koronal reformat BT görüntü-lerinde, her iki venin aynı hizada sol brakiosefalik vene drene olduğu ve dansitelerinin benzer değer-de olduğu görülmektedir

43

Juguler venlerde kapak bulunmaz. Normalde pulmoner ven basıncı, sistemik ven basıncın-dan daha yüksektir. Bu nedenle, pulmoner vendeki kontrastlı kanın juguler vene ters do-luşu juguler vende erken boyanmaya neden olabilir. Yatar pozisyonda yapılan inceleme-de basınç farkından dolayı, aynı seviyede brakiosefalik vene bağlanan anormal pulmo-ner venden kontrastlı kanının juguler vene ge-çişi kolaylaşmış olabilir.

Boyun bölgesine yapılan kontrastlı bir BTA veya MRA incelemesinde, arteriyel fazda juguler vende erken boyanmanın görülmesi, APVD’yi akla getirmelidir. Bizim bilgilerimize göre, bu bulgu daha önce tanımlanmamıştır.

Hasta Onamı: Burada tanımlanan bulgu, hastanın primer rahatsızlığını araştırmaya yönelik inceleme-ler sırasında saptanmıştır. Bu bulguyu tanımlamak

için ek bir inceleme yapılmamıştır. Bu nedenle, kont-rastlı inceleme için alınan rutin onamlar dışında ek bir onam alınmamıştır.


Yazar Katkıları: Fikir – C.Ç.B., M.S.T.; Denetleme - C.Ç.B., M.S.T.; Analiz ve/veya Yorum - C.Ç.B., M.S.T.; Literatür Taraması - C.Ç.B., M.S.T.; Yazıyı Yazan - C.Ç.B., M.S.T.; Eleştirel İnceleme - C.Ç.B., M.S.T.



Kaynaklar1. Akdemir R, Balcı MM, Simsek A, Poyraz N.

Partial anomalous pulmonary venous connection

of left pulmonary vein to brachiocephalic vein evaluated by multislice computed tomography. J Cardiovasc Med 2011; 11: 850-1. [CrossRef]

2. Sungur M, Ceyhan M, Baysal K. Partial ano-malous pulmonary venous connection of left pulmonary vein evaluated by multislice CT. Heart 2007; 93: 1292. [CrossRef]

3. Seaars EH, Aliotta JM, Klinger JR. Partial ano-malous pulmonary venous return presenting with adult-onset pulmonary hypertension. Pulmonary Circulation 2012; 2: 250-5. [CrossRef]

4. Ho ML, Bhalla S, Bierhals A, Gutierrez F. MDCT of partial anomalous pulmonary ve-nous return (PAPVR) in adults. J Thorac Imaging 2009; 24: 89-95. [CrossRef]

5. Debl K, Djavidani B, Buchner S, Heinicke N, Poschenrieder F, Feuerbach S, et al. Quantifi-cation of left-to-right shunting in adult conge-nital heart disease: phase-contrast cine MRI compared with invasive oximetry. Br J Radiol 2009; 82: 386-91.[CrossRef]

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 41-3 Başekim ve Tepe. Kısmi anormal pulmoner venöz dönüş anomalisinde yeni bir bulgu

https://doi.org/10.2459/JCM.0b013e328332e8af

https://doi.org/10.1136/hrt.2006.100917

https://doi.org/10.4103/2045-8932.97637

https://doi.org/10.1097/RTI.0b013e318194c942

https://doi.org/10.1259/bjr/18500608

44


Endometrioma zemininde gelişen berrak hücreli over karsinomu

Ovarian clear cell carcinoma arising from endometrioma

Hakan İmamoğlu, Mehmet Gökçe, Serap Doğan, Güven Kahriman, Nuri Erdoğan

Bu yazının özeti, Türk Manyetik Rezonans Derneği 22. yıllık bilimsel toplantısında poster olarak yayımlanmıştır, 25-27 Mayıs 2017, Ankara, Türkiye.

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye

Sorumlu Yazar:Hakan İmamoğlu




Abstract

Ovarian clear cell carcinoma is a rare type of ovarian cancer. Clear cell carcinomas are often associated with pelvic endometriosis. Malign transformation of endometriosis is a rarely seen complication. Magnetic resonance imaging and ultrasonography are important methods to identify malign transformation in endometrioma. In this case we report the imaging findings of ovarian clear cell carcinoma arising from endometrioma.

Keywords: Clear cell carcinoma, endometrioma, malign transformation

OLGU SUNUMU

Overin berrak hücreli karsinomu over kanserlerinin nadir görülen bir tipidir. Berrak hücreli karsinomlar sıklıkla pelvik endometriozis ile birliktedir. Endometriozisin malign trans-formasyonu endometriozis tansı olan kadınların %0,6-0,8’inde görülen nadir bir durumdur [1]. Olguların yakla-şık %75’inde malign transformasyonun overde görüldüğü bildirilmiştir [2]. Prognozu iyiliştirmek ve fertiliteyi korumak için erken teşhis önemlidir. Endometrioma ile takipli has-talarda malign transformasyonun tespitinde ultrasonografi (USG) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) önemli yöntemlerdir [3]. Burada endometrioma ile takipli olguda ortaya çıkan berrak hücreli karsinomun MRG bulguları su-nulmuştur.

Olgu sunumuEndometrioma nedeni ile kliniğimizde takip edilen 48 yaşında kadın hastada kontrol sırasında yapılan USG’de endometrioma içerisinde şüpheli mural nodül tespit edil-di. İleri inceleme olarak kontrastlı MRG yapıldı. Kontrastlı MRG’de endometrioma içerisinde kontrast tutulumunun izlendiği mural nodül saptandı (Resim 1, 2). Bu bulgu malign transformasyon açısından anlamlı olup öncelikle berrak hücreli veya endometrioid tip over kanseri olabile-ceği düşünüldü. Yapılan operasyon sonrası lezyon berrak hücreli karsinom tanısı aldı.

TartışmaOvarian endometrioma, üreme çağındaki kadınlarda görülen östrojen bağımlı bir kisttir. Klinik olarak kronik pelvik ağrı, dismenore veya infertilite gibi semptomlarla ortaya çıkabilir [4]. MRG’de T1 A hiperintens herhangi

bir lezyon, yağ içeren teratom gibi lezyonları dışlamak için yağ baskılı sekanslarla değerlendirilmelidir. Lezyon yağ baskılı sekansda hala hiperintens ise ayırıcı tanıda hemorajik adneksiyel kist (sıklıkla korpus luteum kisti) veya endometrioma düşünülebilir. T1 A hiperintens adneksiyel kistlerde T2 A hipointensite olması shading sign olarak bilinir [5]. Hemorajik kist-endometrioma ayrımında kullanı-lır. Endometriomada tekrarlayan kanama nedeniyle kistin protein ve demir konsantrasyonu yüksektir. Bu durum T2 kısalmasına ve dolayısıyla T2 A'da sinyal kaybına neden olur. Hemorajik kistlerde ise tekrarlayan kanama olmadığı için kistin konsantrasyonu-viskozitesi daha azdır. Bundan dolayı shading sign görülme ihtimali düşüktür.

Endometriozisde malign trasnsformasyonun patogenezi henüz netleşmemekle birlikte östrojenin önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir [1]. Malign transformasyonun tespitinde MRG önemli bir görüntüleme yöntemidir. T1 ağırlıklı görüntülerde kontrast tutulumu olan mural nodül öncelikle malign transformasyonu düşündürür. Ayrıca T2 ağırlıklı görüntülerde shading sign bulgusunun kaybolma-sıyla birlikte, endometriomada genişleme olması malign transformasyon açısından anlamlıdır [6]. Bu olguda kont-rast tutan mural nodüle ek olarak biloküle kistde posterior komponentinde shading izlenirken tümörün olduğu ante-rior komponentinde shading izlenmemekte idi. Normal over parankimi, kist içi koagülat, gebelik sırasında en-dometiromada oluşan desidual değişiklikler malign tras-nformasyonu taklit edebilir. Böyle durumlarda USG ve/veya kontrastlı MRG ile yakın takip yapılması maligniteyi dışlamak için önemlidir [6, 7].

Giriş

45

Sonuç olarak endometrioma ile takipli olan hastalarda kanser gelişme ihtimali akıldan çı-karılmamalıdır. USG ve MRG gibi görüntüleme yöntemleri bu açıdan da değerlendirilmelidir.

Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastadan alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Dış Bağımsız.

Yazar Katkıları: Fikir – H.İ.; Tasarım – H.İ.; De-netleme – H.İ., N.E.,G.K.; Kaynaklar – M.G.; Malzemeler – H.İ., S.D.; Veri Toplanması ve/veya işlemesi – H.İ., S.D., G.K.; Analiz ve/veya Yorum – H.İ., N.E.; Literatür taraması – M.G.; Ya-

zıyı Yazan – H.İ., M.G.; Eleştirel İnceleme –N.E., G.K., S.D.



Kaynaklar 1. HeapsJM, Nieberg RK, Berek JS. Malignant

neoplasms arising in endometriosis. Obstet Gynecol 1990; 75: 1023-8.

2. Petersen VC, Underwood JC, Wells M, Shep-herd NA. Primary endometrioid adenocarci-noma of the large intestine arising in colorec-tal endometriosis. Histopathology 2002; 40: 171-6. [CrossRef]

3. Carbognin G, Guarise A, Minelli L, et al. Pel-vic endometriosis: US and MRI features. Ab-dom Imaging 2004; 29: 609-18. [CrossRef]

4. Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S, et al. Endometriomas: their ultrasound chara-cteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 730-40. [CrossRef]

5. Togashi K, Nishimura K, Kimura I, et al. En-dometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology 1991; 180: 73-8. [CrossRef]

6. TanakaYO, Yoshizako T, Nishida M, Yamagu-chi M, Sugimura K, Itai Y. Ovarian carcinoma in patients with endometriosis: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1423-30. [CrossRef]

7. MiyakoshiK, Tanaka M, Gabionza D, et al. Decidualized ovarian endometriosis mimic-king malignancy. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 1625-6.[CrossRef]

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 44-5 İmamoğlu ve ark. Berrak hücreli over karsinomu

I Resim 2. a, b. Aksiyel yağ baskılı T1 A kontrastsız (a) ve kontrastlı (b) MRG’de mural nodülün belirgin kontrastlanma gösterdiği izlenmekte

I Resim 1. a, b. Aksiyel T2 A (a) ve T1 A (b) MRG’de mural nodül ve endometrioma izlenmekte

https://doi.org/10.1046/j.1365-2559.2002.01313.x

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15162229

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15162229

https://doi.org/10.1007/s00261-003-0152-5

https://doi.org/10.1002/uog.7668

https://doi.org/10.1148/radiology.180.1.2052726

https://doi.org/10.2214/ajr.175.5.1751423

https://doi.org/10.2214/ajr.171.6.9843300

46


Revize Atlanta sınıflaması ve radyoloğun yol haritası

Revised Atlanta classification and roadmap of radiologist

Ural Koç, İsa Çam

Erzincan Üniversitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği (U.K.), Erzincan; Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği (İ.Ç.), Kocaeli, Türkiye

Sorumlu Yazar:Ural Koç




RESİMLERLE BİR KONU

Pankreasın inflamatuvar hastalıkları akut ve kronik pankre-atit olarak sınıflandırılır [1]. Akut pankreatit, ani başlayan inflamasyon durumu olup pankreas parankiminde, peri-pankreatik dokularda ödem ve nekroz ile seyredebilen, doku hasarı yapabilen bir süreçtir [1, 2]. Pankreasın kap-sülünün olmamasından dolayı inflamasyon ve nekroz sınırlı kalmayıp çevre dokulara yayılır [3].

Akut pankreatit, ani ortaya çıkan karın ve sırt bölgesin-de kuşak tarzı ağrı, bulantı ve kusma klinik tablosuyla giden biyokimyasal ve radyolojik metodlarla değerlen-

dirilerek tanı konulan acil bir durumdur (Tablo 1) [4]. Akut pankreatit etyolojisinde erişkin grupta safra kese-si, safra yolu taşları ve alkol en ön sırada karşımıza çıkmaktadır [2]. Hem etyolojinin ortaya konulması hem de tedavi takip süreçlerinde radyolojik görüntüleme me-todları önemli bir yere sahiptir. Radyolojik modaliteler özellikle tedavi ve takip süreçlerinde ortaya çıkan lo-kal komplikasyonların değerlendirilmesinde tercih edil-mektedir (Tablo 2) [5]. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), akut pankreatit sürecinde şiddeti değerlendirmede önemli bir modalitedir.

(Kronik pankreatit olsun veya olmasın)

• Sırta ve bele yayılan epigastrik ağrı (sürecin başlangıcı)

• Serum amilaz/ lipaz değerinin normalin minimum 3 katı fazla olması (Artış daha az ise görüntüleme ile desteklenebilir.)

• Tipik kesitsel görüntüleme bulgularının olması

Tanı için yukarıdaki maddelerden en az ikisi gereklidir.

*Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (-), organ yetmezliği (-) ise bilgisayarlı tomografi endike ve gerekli değil

I Tablo 1. Akut pankreatit tanısı

Peripankeatik sıvı koleksiyonları

Nekroz / Nekrotik koleksiyonlar (Steril ya da Enfekte)

Duvarlı Nekroz ("Walled-off necrosis", WON)

Pankeatik psödokist

Ana pankreatik kanalın zarar görmesi

Nekrotizan yayılım ile çevre organların olaya dahil olması

Damar trombozları(portal ven, splenik ven)

I Tablo 2. Akut pankreatit lokal komplikasyonları

47

Akut pankreatitli hastalarda kontrastlı BT majör endikasyonları [5];* Tanıyı doğrulamak (özellikle klinik ve la-

boratuvar bulguları ile kesin tanı konula-mıyorsa); BT akut pankreatitin nedenini ortaya koyabilir veya alternatif tanı orta-ya konmasında yardımcı olur.

* Akut pankreatitin şiddetini belirlemek ve lokal komplikasyon tespiti için kulla-nılır.

* Perkütan girişimsel işlemlerde (drenaj) yol gösterici olur.

1990’lı yıllarda BT şiddet indeksi (Balthazar Skoru), Atlanta sınıflaması yayımlanmıştır [6, 7]. BT şiddet indeksi yaygın olarak kullanıl-mıştır. Diğer taraftan, 1992 yılında yayımla-nan Atlanta sınıflanmasındaki BT görünümle-rinin kafa karışıklıkları yaratması ve yaygın olarak kullanılmaması nedeniyle 2012 yılın-da Atlanta sınıflaması revize edilmiştir [8]. Ay-rıca, BT bulgularını tanımlamak için gözlem-ciler arası uyumun düşük olduğu eski Atlanta sınıflaması yerine gözlemciler arası uyumun yüksek olduğu PANCODE sistemi de halen kullanılmaktadır [9]. PANCODE (PANcreatic nonenhancement, COllections, DEscription) pankreasın kontrastlanmamasını, koleksiyon-larının, ekstrapankreatik komplikasyonlarının tanımlanmasını içeren bir raporlama siste-midir [9, 10]. Revize Atlanta sınıflamasında yenilenen terminoloji, klinik ve morfolojik sı-nıflama gözlemciler arası uyumu artırıp klinis-yen ve radyolog arasında iletişimde iyileşme sağlamıştır [11, 12].

2012 Revize Atlanta Sınıflamasının Bize Getirdikleri Bizden Götürdükleri [4, 8, 9, 11, 12] Revize Atlanta sınıflamasında akut pankreatit faz, şiddet ve tipine göre ayrılır. Faz olarak erken ve geç olarak sınıflandırılır. Erken faz ge-nellikle ilk bir haftalık dönemdir. Bu dönemde sistemik inflamatuvar cevap aktif olduğu için hastanın klinik ve laboratuvar bulguları ile de-ğerlendirmesi gerekmektedir. Geç fazda tab-lo daha çok oturacağı ve morfolojik bulgular daha net tanınabileceği için görüntülemenin rolü artmaktadır. Akut pankreatit şiddet olarak hafif, orta-ağır, ağır olarak sınıflandırılmaktadır. Hafif tablo kendiliğinden gerilerken, orta-ağır ve ağır tabloda 48 saatten az (geçici) ya da uzun süreli (devam eden) organ yetmezliği tablosu vardır. Tip olarak ise akut pankreatit ödematöz interstisyel ve nekrotizan olarak ay-rılmıştır (Resim 1-3) (Tablo 3) ve oluşan lokal komplikasyonlar başlangıçtaki tabloya göre adlandırılmaktadır (Resim 4-8) (Tablo 4). Psö-dokist oluşma süresi önceden 6 hafta olarak

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 46-51 Koç ve Çam. Revize Atlanta sınıflaması ve radyoloğun yol haritası

I Resim 1. a, b. 60 yaşında erkek olgunun intravenöz (i.v.) kontrast madde enjeksiyonu sonrası elde olunan aksiyel (a) ve koronal (b) BT kesitlerinde akut ödematöz interstisyel pankreatit; pankreasta ödeme bağlı heterojen görünüm, peripankreatik yağ dokuda çizgilenme şeklinde dansite artımları, hafif peripankreatik sıvı izlenmektedir (oklar).

I Resim 2. a, b. 36 yaşın kadın olgu (a) acil servise başvurusunda elde olunan i.v. kontrastlı aksiyel BT kesitinde pankreas parankimde heterojen kontrastlanan görünüm ve peripankreatik sıvı, (b) 5. günde elde olunan i.v. kontrastlı BT kesitinde pankreas korpus ve kuyruk kesiminde totale yakın nekroz (ince ok), perihepatik ve parakolik akut nekrotik sıvı koleksiyonu, peripankreatik yağ dokuda çizgilenme görünümleri (kalın oklar) izlenmektedir.

I Resim 3. a, b. 30 yaşında erkek olgunun i.v. kontrastlı aksiyel (a) ve koronal (b) BT kesitlerinde akut nekrotizan pankreatit; pankreas korpusunda ödematöz şişme (ince ok), pankreas kuyruk kesiminde kont-rastlamayan nekroz alanı (yıldız), sol perirenal alanda peripankreatik yağ dokuda çizgilenme (kalın ok) izlenmektedir.

48

kabul edilirken yeni sınıflamada bu 4 hafta (Resim 6, 7) olarak belirlenmiştir. Nekrotizan pankreatit zemininde gelişen lokal komplikas-yonlar akut nekrotizan koleksiyon ve duvarlı

nekroz olarak tariflenmiştir (Resim 8-10). 1992 Atlanta sınıflanmasında kullanılan pankreatik abse, flegmon, hemorajik psödokist bu sınıf-landırmada artık kullanılmamaktadır.

Radyoloğun bu aşamada yol haritası;1. Aşamada: Klinisyenden veya hastane

veri sisteminden hastanın eski tetkikleri ve yeni laboratuvar tetkikleri hakkında bilgi sahibi olunmalıdır.

2. Aşamada: Şu sorulara yanıt aranmalıdır: BT elde olunması sonrası pankreatitin tipi nedir? İnterstisyel ödematöz pankreatit mi? Nekrotizan pankreatit mi? (Resim 1-3)

3. Aşamada: Takipteki olgunun akut pank-reatit lokal komplikasyonları açısından değerlendirilmesi (Resim 4-8).

Olguların büyük çoğunluğu inflamatuvar ödemin yol açtığı diffüz veya fokal pank-reas boyut artışı ile karşımıza gelmektedir. %15-20 hastada nekroz oluşabilmektedir [13]. Nekroz, prognoz ve mortalite açısın-dan önemlidir. Nekroz ilk günlerde kont-rastlı BT de net tanınamayabilmektedir. Ancak pankreatik perfüzyonda bozulma nekroz için bir ipucu olabilir. Ağır pank-reatit ile ilişkili pankreatik nekroz ilk 72 saat içerisinde ortaya çıkmaktadır [13, 14]. İlk 24-48 saatte kontrastlı BT ler kafa karıştırıcı olabilir. Bu yüzden semptomlar başladıktan 72 saat sonra görüntüleme önerilmektedir [14]. Yakın zamanda Ya-dav ve ark.nın [15] yaptığı bir çalışmada ağır akut pankreatitte ilk 72 saat içerisinde yapılan perfüzyon BT incelemesinin pank-reatik nekroz tanınmasında faydalı olduğu bildirilmiştir.

Pankreatit tipine göre oluşan lokal komp-likasyonlardan koleksiyonlar, yeni sınıf-lamada enfekte ve steril olarak sınıflan-dırılmaktadır (Resim 6-10). Nekrotizan pankreatitlerde steril durumda %5, enfekte

Koç ve Çam. Revize Atlanta sınıflaması ve radyoloğun yol haritası Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 46-51

I Resim 4. a-c. 18 yaşında erkek olgunun i.v. kontrastlı aksiyel (a) ve koronal (b,c) BT kesitlerinde akut ödematöz interstisyel pankreatit; pankreas parankiminde diffüz homojen kontrast tutulumu ve ödeme bağlı kalınlık artımı, perihepatik, perikolesistik, parakolik , paraduodenal, akut peripankreatik sıvı koleksiyonları (oklar) izlenmektedir.

I Resim 5. a, b. 30 yaşında erkek olgunun (Resim 3) takiplerinde elde olunan i.v. kontrastlı aksiyel (a), koronal (b) BT kesitlerinde kuyruk kesiminde sıvı olmayan yüksek dansitede heterojen akut nekrotik koleksiyon alanı izlenmektedir. Belirgin kapsül bu aşamada oluşmamıştır. Pankreasın diğer kesimlerindeki ödematöz görünüm gerilemiştir.

İnterstisyel Ödematöz Pankreatit (İÖP) Nekrotizan Pankreatit (NP)

Pankreas parankimi kontrastlanır Pankreas perfüzyonunda bozulma

Nekroz yok Konstrastlanmayan alanlar

Ödem ve çevre yağ dokuda kirlenme Ek olarak peripankreatik yağ nekrozu

I Tablo 3. Akut Pankreatit tipi nedir?

49

bir tabloda %20’lere varan mortalite oran-ları söz konusudur [13]. Bu yüzden hasta yönetimi önemlidir. BT’de koleksiyonlarda hava değerlerinin olması her zaman en-fekte içeriği göstermemekle birlikte hava değerlerinin olmadığı vakalarda enfekte içerik ayırımı yapmak zor olabilmektedir. Bu yüzden örnekleme gerekebilmektedir. Islim ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma-da pankreatik sıvı ve nekrotik koleksiyon-larda, difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans (MR) incelemesi ile BT ye göre daha yük-sek doğruluk ve duyarlılıkla enfekte içerik tespit edilmiştir [16].

Revize Atlanta sınıflamasında, kontrastlı BT de akut interstisyel ödematöz pankre-atitte pankreas parankiminde kontrastlan-ma, ödeme bağlı genişleme, heterojen görünüm ve çevre yağ doku planlarında inflamasyona bağlı çizgilenmeler izlenir (Resim 1). Diğer taraftan, akut nekrotizan pankreatitte kontrastlanmayan alanlar ve/veya peripankreatik dokularda nekroz alanları izlenir (Resim 2, 3). Nekrotizan pankreatit, peripankreatik veya pankreatik alanda izlenebileceği gibi her iki alanda da izlenebilir. En sık her iki alanda görü-len formu izlenmektedir. Lokal komplikas-yonları değerlendirmek için elde olunan kontrastlı BT lerde olgunun ilk geliş pank-reatit tipine göre koleksiyonların tariflemesi yapılmaktadır. İlk 4 haftalık zaman dilimin-de akut interstisyel ödematöz pankreatite bağlı koleksiyonlar akut peripankreatik sıvı koleksiyonu olarak tariflenir (Resim 4). Bu koleksiyonun belirgin bir kapsülü olmayıp homojen sıvı dansitesindedir. Diğer taraf-tan, ilk 4 haftalık dönemde akut nekroti-zan pankreatite bağlı komplikasyonlar akut nekrotizan koleksiyon olarak tariflenir (Resim 5). Bu aşamada belirgin bir kap-sülü olmayıp, likefiye olmayan bileşenlere


I Resim 6. a-f. 69 yaşındaki kadın olgunun i.v. kontrastlı koronal (a,b,c) BT kesitlerinde başlangıçta akut öde-matöz interstisyel pankreatit ve akut peripankreatik sıvı koleksiyonları (yıldızlar) ve 1 ay sonraki elde olunan i.v. kontrastlı aksiyel (d) ve koronal (e,f) BT kesitlerinde sıvı dansitesinde psödokist formasyonu (oklar) izlenmektedir.

I Resim 7. a, b. 33 yaşındaki kadın olgunun akut ödematöz interstisyel pankreatit sonrası takiplerinde elde olunan i.v. kontrastlı aksiyel (a) ve koronal BT (b) kesitlerinde düzgün sınırlı, kapsülü olan, homojen, sıvı dansi-tesinde, anteriorda mideye bası yapan psödokist (yıldız) izlenmektedir.

I Resim 8. a-e. 51 yaşında kadın olgunun i.v. kontrastlı koronal (a) ve aksiyel (b) BT kesitlerinde pankreas perfüzyonunda bozulma, peripankreatik sıvı koleksiyonu, 1 hafta sonra elde olunan koronal (c) BT kesitinde pankreas korpus ve kuyrukta akut nekrotik koleksiyon alanı, 2 ay sonra elde olunan i.v. kontrastlı koronal (d) ve aksiyel (e) BT kesitlerinde heterojen , enkapsüle, sıvı dansitesinden yüksek, duvarlı nekroz izlenmektedir. Pankreas başında bu aşamada homojen kontrastlanma da dikkat çekmektedir.

50

bağlıc içeriği genellikle heterojendir. Akut peripankreatik sıvı koleksiyonu ekstrapank-reatik lokalizasyonda iken, akut nekrotizan koleksiyon ekstrapankreatik, intrapankrea-tik veya her iki lokalizasyonda da olabilir. İlk 4 haftadan sonra ise akut interstisyel ödematöz pankreatite bağlı lokal kolek-siyon psödokist olarak tariflenirken akut nekrotizan pankreatite bağlı koleksiyon duvarlı nekroz olarak tariflenir (Resim 6-8). Bu formasyonların kapsülü vardır. Psödo-kist homojen sıvı dansitesinde iken, duvarlı nekroz likefiye olmayan alanlar içeren he-terojen dansitededir. Psödokist genellikle ekstrapankreatik lokalizasyonda iken du-varlı nekroz ekstrapankreatik, intrapankre-atik veya her iki lokalizasyonda olabilir. Koleksiyonlar steril veya enfekte olabilir (Resim 9, 10).

Raporlamalarda akut pankreatitin tipini, lo-kalizasyonu; koleksiyon tipini, boyutlarını, lokalizasyonlarını, çevre yapılarla ilişkilerini ve ek bulguları belirtmek önemlidir. Kolek-siyonlardaki hava değerleri mutlaka belir-

tilmelidir. Ayrıca nekroz yüzdesi de rapor da belirtilebilir. Olgunun ilk geliş tablosu bilinmiyorsa PANCODE sistemi kullanılarak rapor yazılabilir.

Radyolog, revize Atlanta sınıflamasını kul-lanarak koleksiyon türüne göre tedavi şekil-lerinin belirlenmesinde klinisyene yardımcı olabilir. Lokal komplikasyon yönetiminde perkütan drenaj, endoskopik kistogastrosto-mi, endoskopik debridman ve cerrahi nekro-zektomi kullanılabilir [17]. BT ve ultrason perkütan drenaja ya da perkütan kistogast-rostomiye yol gösterici olabilir. Özellikle 5 cm’den büyük, kütle etkisi ve ağrı oluş-turan, enfekte olan, kendiliğinden regrese olmayan psödokistler, seçilmiş vakalarda duvarlı nekrozlar cerrahiye alternatif olarak perkütan yolla girişimsel radyolog tarafın-dan tedavi edilebilir [18, 19]. Steril akut nekrotik koleksiyonlar, hastalığın başlangı-cında neredeyse hiç müdahale gerektirmez [17]. İlerleyen haftalarda, karın ağrısı veya önemli mekanik tıkanma (örneğin gastrik çı-kış veya safra yolu obstrüksiyonu) gibi semp-

tomların bulunduğu durumlarda müdahale gerektirir [17]. Enfekte akut nekrotik kolek-siyonlar bazen erken müdahale gerektirebi-lir, ancak açık cerrahiden yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğundan mümkün olduğunca kaçınılması gerekir [17]. Bunun yerine, radyolojik veya endoskopik drenaj, enfeksiyon tedavisinde cerrahiden önce yapılmalı ve cerrahi debridmana olan ihti-yacı ertelemek için kullanılmalıdır [20-22]. Asemptomatik duvarlı nekroz, koleksiyonun büyüklüğü ve genişlemesine bakılmaksızın müdahale yapılmasını zorunlu kılmaz, za-manla spontan olarak gerileyebilir [17]. Karın ağrısı, mekanik tıkanma (mide çıkış ya da safra yolu obstrüksiyonu) veya enfek-siyon bulunan semptomatik duvarlı nekroz-larda müdahale gerekir [17]. Son yıllarda perkütan tedavi sonrasında minimal inva-ziv nekrozektomi tekniği tercih edilemekle birlikte yakın zamanlı çalışmalarda açık cerrahi debridmanla da benzer mortalite oranları bildirilmektedir [23]. Non-likefiye içerikten dolayı duvarlı nekrozların perkütan drenajında, psödokistler gibi yüz güldürücü sonuçlar ortaya çıkmamaktadır [12].

Güncel bir konu olan revize Atlanta sınıfla-masının hedefi klinisyen ile radyolog ara-sındaki iletişimi kuvvetlendirerek hastanın yönetiminin daha iyi sağlanmasıdır. MR ve perfüzyon BT revize Atlanta sınıflamasında halihazırda yer bulmayan modalite ve tek-niklerdir. Bu modalitelerinin ve tekniklerinde eklenmesi ile tanıda doğruluk, duyarlılık oranlarında artışların olması muhtemeldir.

Sonuç olarak, bu makalede revize Atlan-ta sınıflamasının BT görüntüleri ile birlikte sunumu, günlük pratikte beraber çalışan gastroenterolog-radyolog-genel cerrah arasında vaka yönetiminde, kurumsal ve ülke genelinde algoritma geliştirilmesi, bu sınıflamanın yetersiz kaldığı durumlarda yeni katkıların sağlanması için farkındalık yaratılması hedeflenmiştir.

< 4 hafta

Başlangıçta İÖP Başlangıçta NP ( steril veya enfekte olabilir)

Homojen sıvı dansitesinde koleksiyon Heterojen, sıvı dansitesinden olmayan koleksiyon

Kapsül yok Kapsül yok

Nekroz yok Nekrotizan pankreatitle ilişkili sıvı ve nekroz

>4 hafta

Pankreatik Psödokist Duvarlı Nekroz (WON)

Sınırları belirli, homojen sıvı koleksiyonu Heterojen sıvı ve sıvı dansitesinde olmayan alanlar

Duvar yapısı izlenen, sıvı dansitesinde alan Sınırları belli, duvar yapısı izlenen (steril/enfekte)

Başlangıçta İÖP Başlangıçta NP (intrapankreatik, ekstrapankreatik, her ikisi de)

I Tablo 4. Revize Atlanta sınıflandırmasında akut pankreatit lokal komplikasyonları terminolojisi ve özellikleri

I Resim 9. a-e. 60 yaşında erkek olgunun i.v. kontrastlı aksiyel (a,c,d) ve koronal (b) kesitlerinde pankreas yatağında içerisinde yağ globülü olan (ok), yüksek dansiteli heterojen duvarlı nekroz izlenmektedir. Duvarlı nekroz cerrahi girişimle drene edilmiştir (c,d). Hava değerleri infeksiyon bulgusu olabileceği gibi girişim sonrasında da BT görüntülerinde saptanabileceği akılda bulundurulmalıdır.

Koç ve Çam. Revize Atlanta sınıflaması ve radyoloğun yol haritası Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 46-51

51

Yazar Katkıları: Fikir – U.K.; Tasarım – U.K.; Denetleme – U.K.; Kaynaklarc - U.K., İ.Ç.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi – U.K., İ.Ç.; Analiz ve/veya Yorum – U.K.; Literatür Taraması – U.K.; Yazıyı Yazan – U.K.; Eleştirel İnceleme – U.K.; Di-ğer- U.K., İ.Ç.




Kaynaklar1. Sarner M. Pancreatic inflammatory disease.

Gut 1995; 37: 455-6. [CrossRef]2. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harri-

son’s Principles of Internal Medicine 18th. online ed. New York: McGraw-Hill 2012, chapter 313: Acute and Chronic pancreati-tis.

3 Pandol SJ. The Exocrine Pancreas. San Rafeal (CA): Morgan & Claypool Life Sciences 2010. Anatomy. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK54134/.

4. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Clas-sification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: 102-111. [CrossRef]

5. Bharwani N, Patel S, Prabhudesai S, et al. Acute pancreatitis: The role of imaging in di-agnosis and management. Clinical Radiology 2011; 66: 164-75. [CrossRef]

6. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331-6. [CrossRef]

7. Bradley III EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128: 586-90. [CrossRef]

8. Sarr MG, Banks PA, Bollen TL, et al. The New Revised Classification of Acute Pancreatitis 2012. Surg Clin North Am 2013; 93: 549-62. [CrossRef]

9. Bollen TL. Imaging of acute pancreatitis: update of the revised Atlanta classification. Radiol Clin North Am 2012; 50: 429-45. [CrossRef]

10. van Santvoort HC, Bollen TL, Besselink MG, et al. Describing computed tomography fin-dings in severe acute pancreatitis using morp-

hologic terms: a multidisciplinary, international interobserver agreement study. Pancreatology 2008; 8: 593-9. [CrossRef]

11. Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radi-ologist and its effect on treatment. Radiology 2012; 262: 751-64. [CrossRef]

12. Foster BR, Jensen KK, Bakis G, et al. Revised At-lanta Classification for Acute Pancreatitis: A pic-torial Essay. Radiographics 2016; 36: 675-87. [CrossRef]

13. Pienkowska J, Gwozdziewicz K, Balandows-ka KS, et al. Perfusion-CT- Can we predict acute pancreatitis outcome wtihin the first 24 hours from the onset of symptoms? PLoS One 2016; 11: e0146965. [CrossRef]

14. Knoepfli AS, Kinkel K, Berney T, et al. Prospe-ctive study of 310 patients: can early CT pre-dict the severity of acute pancreatitis? Abdom Imaging 2007; 32: 111-5. [CrossRef]

15. Yadav AK, Sharma R, Kandasamy D, et al. Perfusion CT: can it predict the development of pancreatic necrosis in the early stage of severe acute pancreatitis? Abdom Imaging 2015; 40: 488-99. [CrossRef]

16. Islim F, Salik AE, Bayramoglu S, et al. Non-inva-sive detection of infection in acute pancreatic and acute necrotic collections with difusion-wei-ghted magnetic resonance imaging: preliminary findings. Abdom Imaging 2014; 39: 472-81. [CrossRef]

17. Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, et al. Interventions for necrotizing pancreati-tis: summary of a multidisciplinary consensus conference. Pancreas 2012; 41: 1176-94. [CrossRef]

18. Mamlouk MD, vanSonnnenberg E. Interven-tional radiology for necrotizing pancreati-tis. J Gastrointest Surg 2011; 15: 1101-3. [CrossRef]

19. Van Sonnenberg E, Wittich GR, Casola G, et al. Percutaneous drainage of infected and no-ninfected pancreatic pseudocysts: experience in 101 cases. Radiology 1989; 170: 757-61. [CrossRef]

20. Van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis impro-ves outcome. Gastroenterology 2011; 141: 1254-63. [CrossRef]

21. Morgan DE. Imaging of acute pancreatitis and its complications. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1077-85. [CrossRef]

22. Besselink MG, van Santvoort HC, Schaapher-der AF, et al. Feasibility of minimally invasive approaches in patients with infected necroti-zing pancreatitis.Br J Surg 2007; 94: 604-8. [CrossRef]

23. Madenci AL, Michailidou M, Chiou G, et al. A contemporary series of patients undergoing open debridement for necrotizing pancreatitis. Am J Surg 2014; 208: 324-31. [CrossRef]

I Resim 10. a-e. 39 yaşında erkek olgunun i.v. kontrastlı aksiyel BT kesitlerinde (a,b) pankreas korpus ve kuyruk kesiminde içerisinde hava değerleri olan infekte duvarlı nekroz alanı izlenmektedir (oklar). Olgunun i.v. kontrastlı sagittal BT kesitinde (c) infekte duvarlı nekroz alanı kistogastrostomi yöntemiyle drene edilmiştir. Ol-gunun takip BT tetkiklerine ait sagittal BT görüntülerinde (d-e) bu alanın belirgin regrese olduğu izlenmektedir.


https://doi.org/10.1136/gut.37.4.455

https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779

https://doi.org/10.1016/j.crad.2010.09.003


https://doi.org/10.1001/archsurg.1993.01420170122019

https://doi.org/10.1016/j.suc.2013.02.012

https://doi.org/10.1016/j.rcl.2012.03.015

https://doi.org/10.1159/000161010

https://doi.org/10.1148/radiol.11110947

https://doi.org/10.1148/rg.2016150097

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0146965

https://doi.org/10.1007/s00261-006-9034-y

https://doi.org/10.1007/s00261-014-0226-6

https://doi.org/10.1007/s00261-014-0076-2

https://doi.org/10.1097/MPA.0b013e318269c660

https://doi.org/10.1007/s11605-011-1507-9


https://doi.org/10.1053/j.gastro.2011.06.073

https://doi.org/10.1016/j.cgh.2008.07.012

https://doi.org/10.1002/bjs.5546

https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2013.11.004

52


Türk Radyoloji Derneği'ni kimler kurdu?

Oğuz Dicle

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

Sorumlu Yazar:Oğuz Dicle




RADYOLOJİ TARİHİNDEN

Türk Radyoloji Derneği 1924 yılında kuruldu. Bu tarih, X-ışın-larının bulunuşundan 29 yıl, Cumhuriyetimizin kuruluşundan bir yıl sonrasına denk düşmesi bakımından ilginçtir. Üniver-site Reformu bu tarihten 9 yıl sonra yapılacaktır. Derneğin hangi gereksinimler ve etkileşimler içinde kurulmuş olduğuna dair eldeki belgeler yok denilecek denli azdır. Kayıtların bir bölümü yeterince korunmadığından büyük olasılıkla tarihin derinliklerine gömülmüş bulunmaktadır. Bilindiği kadarıyla kurucu üyelerin arkalarında bıraktıkları yazılı anıları da bu-lunmuyor. Şimdiye değin o yıllarda gazetelerde çıkmış bir kuruluş öyküsüne rastlayan da yok. Derneğin kurucularının kim olduklarına ilişkin belki de en önemli belge 1976 yılın-da yapılan bir yazışmaya ait. Dönemin İzmir Radyoloji Ens-titüsü başkanı Prof. Dr. Hadi Özer tarafından 12.1.1976 tarihinde gönderilen bir yazıya 19.11.1976 tarihinde ve-rilen cevap metninde İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakül-tesi Çapa Radyodiagnostik Kürsüsü öğretim üyesi Doç. Dr. Cahit Babuna, Türk Radyoloji Derneği Genel Merkezi adına şu bilgileri aktarıyor: “Daha önce de görüştüğümüze uygun olarak, Bakanlar Kurulunda kabul edilen Tüzük gazete ile ilan edilmiştir. Bu gazetelerden iki adet size gönderiyorum. Bununla beraber gazetede ilan edilen tüzükte kurucuların adları yazılmamıştır. Bunun başlıca nedeni, 1924 yılındaki kayıtların tam olmaması ve çok eski defterde eski Türkçe ve yetersiz olmasıdır. En son araştırmalara göre elde ettiğimiz bilgilere dayanarak 1924 yılında 'Röntgen Cemiyeti Tıbbi-yesi' adı altında birleşen aşağıdaki kurucular bulunmuştur.

1. Prof. Dr. Şefki Bey: Tıp. Fak. Fizik Profesörü2. Dr. Suphi Neşet Bey: Haseki Hastanesi Radyoloji3. Dr. Burhanettin Teker: Radyolog4. Dr. Kiliaditi: Radyolog5. Dr. Zakar: Radyolog6. Dr. Şükrü Bey: Gülhane Hastanesi Radyoloji7. Dr. Selahaddin Mehmet Erk: Tıp Fak. Rady.

Yukarıda da görüldüğü gibi bilgiler yetersizdir. Bununla beraber yapılan bütün arşiv taramalarına rağmen daha geniş kayıtlara rastlanamamıştır. Bu nedenle kesin ve tam yeterli bilgi verilememektedir.

Vilayet makamlarına bu bilgileri vermenizi ve icap ettiği takdirde İstanbul Emniyet Müdürlüğü Dernekler Masasından resmi yazı ile kayırların sorulması ve verifikasyonları mümkündür (Resim 1).

Görüldüğü gibi sınırlı bilgi kırıntıları içinde sadece kurucu üyelerin isimlerine erişilebilmiştir. Bu bilgilerden yola çıka-rak Derneğin kuruluş dinamiklerine ilişkin kimi fikirler öne sürebiliriz. Bunu yapmak için yukarıda adı geçen kurucula-rın kimler olduğunu gözden geçirmekle işe başlayabiliriz.

Sn. Babuna’nın listesinde yer alan Prof. Dr. Şevki Bey’in tam adı Osman Şevki Uludağ’dır. 1889’da Bulgaristan

I Resim 1. Dr. Hadi Özer ile Dr. Cahit Babuna arasında yapılan yazışma-1976.

53

göçmeni bir ailenin oğlu olarak Bursa’da doğan Uludağ askeri kökeni ve radyoloji uz-manlığı yanı sıra, tıp tarihçiliği, besteciliği ve yazarlığı ile de biliniyor. Uludağ üç dönem de milletvekilliği yapmış. 1925 yılında cumhuri-yet tarihinin ilk tırmanışını gerçekleştirerek zir-vesine çıktığı Uludağ'ın isim babası. Osman Şevki Uludağ 1905 yılında İstanbul’a gelmiş ve Mekteb-i Tıbbiye-i Askeriye-i Şahane’ye girmiş. Tıbbiye’den 1913 yılında doktor yüz-başı olarak mezun olduktan sonra 10 yıl bo-yunca cephelerde çalışmış. Ülkemizin ilk rad-yologlarından olan Osman Şevki Bey Türk Tıp Tarihi Kurumu’nun kurucularından. “Osmanlı Tababet Tarihi” (1918) ve “Beş Buçuk Asır-lık Türk Tababet Tarihi” (1925) çalışmalarıyla

Türkiye’de tıp tarihi ile ilgili yazı yazan ilk kişi unvanına sahip. 1921 yılında Bursa Verem Dispanseri’nin Röntgen Mütahasıslığı görevini alan Osman Şevki Bey, 1924 yılında İstan-bul'da Eyüp Verem Dispanseri’nde şef olarak göreve başladı. Türk Radyoloji Derneği’nin ku-ruluşuna bu özelliği nedeniyle katıldığı anlaşı-lıyor. Şevki Bey 1930 yılında binbaşı rütbesi ile malulen askerlikten emekli olur ve 1935 yılında Atatürk tarafından milletvekilliği görevi-ne atanır. 1940'larda milletvekilliği sırasında Devlet Konservatuarı Kanunu'nun görüşüldüğü oturumlarda Milli Eğitim Bakanı Hasan Ali Yü-cel ile girdiği polemiğin Türk müzik tarihinde önemli bir yeri bulunmaktadır. Renkli kişiliği ile Şevki Bey’i 1936 yılında Türkiye Turing ve Otomobil Kurumu başkanı olarak görüyoruz. Ölüm yılı olan 1964’e değin çok değişik gö-revlerde bulunmayı sürdürdü. Çocukluğundan beri müzikle olan ilgisini de yaşamı boyunca sürdüren Şevki Bey’in 120’den fazla bestesi bulunuyor. Ailesi Dr. Uludağ’ın büyük üretken-liğine sahip çıkarak adına bir internet sitesi açmış (Resim 2). Ne yazık ki onlarca eseri arasında derneğimiz kuruluşuna ait bir metne rastlanmıyor.

Kurucular listesindeki ikinci isim Dr. Suphi Neşet Bey. Suphi Neşet Bey hakkındaki bil-gilerimiz oldukça sınırlı. Zira kendisi 1920'li yıllarda İstanbul’daki en iyi durumda olduğu bilinen Haseki Hastanesi Radyoloji labora-tuarının başında bulunuyor. O yıllarda diğer alanlarda olduğu gibi ülkenin sağlık alanında da çok önemli eksiklikler bulunuyordu. Bu eksikliklerin arasında elbette radyoloji cihaz-ları da vardı ve var olan az sayıdaki cihaz ile hem tanı hem de tedavi hizmetleri yürütül-mekteydi. Düzenli bir eğitim programı olma-dığı gibi mevcut aygıtlar cerrahi kliniklerinde bulunmaktaydı. Dr. Suphi Neşet Bey kurmuş olduğu ayrı bir servis ile bu hizmeti vermeye başlamış ve bunu mükemmel düzeyde gerçek-leştirmeyi başarmıştı. İnternet ortamında yer alan bir fotoğraftan Dr. Suphi Neşet Bey’in Galatasaray Yüzme Takımında yer aldığını öğreniyoruz (Resim 3). Ne var ki 1925 yı-lından kalan bu fotoğrafta Dr. Suphi Neşet’in sporculardan hangisi olduğu konusunda bir kesinlik bulunmuyor.

Üç numaralı kurucumuz olan Dr. Burhanettin Toker cerrah tarafı ağır basmış bir radyolog. Ön adı Ahmet. Günümüzde Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde hala adıyla anılan bir anfisi var. Ord. Prof. Dr. Toker 1890 yılında Van'da doğmuş, İstanbul Tıbbiyesi'ni 1910 yılında bitirmiş. 1913'de cerrahi ihtisası yapmak üze-re Almanya'ya gitmiş, önce Berlin'de, sonra

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 52-5 Dicle O. Türk Radyoloji Derneği'ni kimler kurdu?

I Resim 2. a, b. Sol üstte Osman Şevki Uludağ ya-şamının anlatıldığı kitap kapağı. Sağ üstte kendisi için açılan web sitesi girişinde Uludağ çok yönlü kişiliği yansıtılacak şekilde çizilmiş. Radyoloji Uz-manlığı da bir iskelet ile temsil ediliyor.

a

b

I Resim 3. Galatasaray Yüzme Takımı 1925. Sporcular arasında TRD kurucularından biri olan Dr. Suphi Neşet de yer alıyor.

I Resim 4. Dr. Burhanettin Toker

54

Hamburg'da altı sene süreyle kadrolu asistan sıfatıyla çalışmış. 1921'de yurda döndükten sonra Cerrahpaşa Hastanesi operatörü ve

Cerrahi servis şefi olan Burhaneddin Toker, Cerrahpaşa Hastanesini ülkenin ünlü ve mo-dern bir kliniği haline getirdi. Travmatoloji,

kalp-akciğer cerrahisi, nöröşirurji ve aneste-zi dallarının oluşmasını sağladı. Ordinaryus ünvanı da olan Prof. Dr. Burhanettin Toker 1928'de Türkiye'de ilk kez distal mide rezek-siyonunu, 1950'de total gastrektomiyi gerçek-leştirmiş, travmatolojinin öncüsü olmuş, Türk Cerrahi Mecmuası'nı yayımlamış, Türk Cerrahi Cemiyeti'nin kuruluşunda yer almıştır. 1928'de ilk kez ihtisas belgesi sınavla kendisine veril-miştir. Toker’in radyoloji derneği kuruluşunda yer alması o dönemde radyolojik hizmetlerin ağırlıklı olarak cerrahi klinikleri içinde veriliyor olması ve cerrahlar tarafından yönlendiriliyor olması ile açıklanabilir. Burhanettin Toker ünlü bir mason olarak da bilinmektedir (Resim 4).

Kurucu üyelerden en bilineni ise Dr. Kiliaditi olsa gerek. İyi bir radyolog olan Dimitros Ki-liatidi transvers kolonun transpozisyon sonucu karaciğer önünde yer almasını tanımlayarak bir sendroma adını verdiğinden ismi günü-müze kadar taşındı. Dr. Kiliaditi Viyana’da Dr. Holzknecht’in yanında yetişmiş. İstanbul Tepebaşı’ndaki radyoloji muayenehanesi bu alandaki ilklerimizden. Dr. Kliaditi daha sonra İzmir’e yerleşmiş ve orada özel radyoloji uy-gulamalarını sürdürmüş. İstanbul’daki muaye-nehanesini ise Dr. Kazım Nuri İçgören devral-mış. Bunun ötesinde bir bilgiye sahip değiliz.

Hakkında en fazla bilgi sahibi olduğumuz kurucu üyemiz ise Dr. Zakar. Ermeni asıllı bir Osmanlı vatandaşı olan manifaturacı Ohan Zakaryan’ın oğlu olarak 1894'de Eğin (Ke-maliye)'de doğan Zakar aynı yıl ailesi ile birlikte İstanbul’a göç etmiş. Asıl adı Rupen Zakar Zakaryan. Soyadı kanunu sonrası Tar-ver soyadını almış. Öğrenimini Topkapı'da Levon-Vartuhyan Bahçecik Amerikan Koleji ve İstanbul Tıp Fakültesi'nde tamamladıktan son-ra 1917’de aynı kurumda radyoloji alanında uzmanlaşmış. Kendini geliştirmek için Fran-sa'ya giden Zakar Zakaryan, 1919-1922 yılları arasında Maria Curie'nin yanında asistanlık yapmış. Zakar’ın önemli bir özelliği İstanbul'a ilk röntgen cihazını getiren kişi ol-ması. Zakaryan bir süre Surp Pırgiç Hastane-si'nde radyolog olarak çalışmış. Zakaryan’nın yaşamının sonraki yılları da ilginç. II. Dünya Savaşı yıllarında ikinci kez askere alınan ve ardından siyasete atılan Zakar 1954-1957 ve 1957-1960 dönemlerinde Demokrat Par-ti’den İstanbul milletvekili olmuş. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’na önemli hizmetler yapmış. 27 Mayıs 1960 Darbesi'nden son-ra Adnan Menderes ile birlikte yargılandığı Yassıada’daki tartışmalı ölümü ile de tarihe geçmiş bulunuyor. Dr. Zakar Balıklı Ermeni Mezarlığında yatıyor (Resim 5).

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 52-5Dicle O. Türk Radyoloji Derneği'ni kimler kurdu?

I Resim 6. Dr. Selahattin Erk resimde alt sırada ortada yer alıyor.

I Resim 5. Dr. Zakar Tarver 1960 yılında öldü. Balıklı Ermeni Mezarlığı’nda yatıyor.

55

Dr. Zakar’ın edebiyat ile arası da oldukça iyiydi. “R. Zakaryan” ve “Z. Kar” mahlaslarıy-la Ermenice öyküler ve yazılar yazdı. Ermeni-ce ve Türkçenin yanında Fransızca, Almanca ve Rusça biliyordu.

Dr. Şükrü Bey 1924 yılında Gülhane Askeri Hastanesi Radyoloji bölümünde çalışmakta olan bir radyolog. Ön adı Hasan. Uzmanlı-ğını Paris’te almış. Oldukça erken bir tarihte 1907 yılında GATA’da röntgen servisini kur-muş [6]. Burada kurulan cihazın özel bir mo-torla elde edilen elektrikle çalıştığı not edilmiş-tir. Kendisi ile ilgili bilgilerimiz bundan ibaret.

Kurucu listesindeki son isim olan Dr. Selahad-din Mehmet Erk çok yönlü bir başka kişilik. İlk radyoloji profesörü olduğu da kabul edilir. 1893 yılında doğan Dr. Erk Askeri Tıbbiyeye 1911 yılında girer. Birinci Dünya Savaşı yılla-rında geçici olarak kapanan okulu nedeniyle İstanbul’un çeşitli hastanelerinde, Çanakka-le’de, Haleo ve Konya gibi illerde çalışır. 1919’da askerlikten ayrılarak Viyana'ya gi-der ve Dr. Kliaditi gibi o da Dr. Holzknecht'in yanında eğitim alır. İyi bir eğitmen olduğu

anlaşılıyor zira ülkemizde radyoloji bilimi adına verilen ilk düzenli kursları 1926 yılın-da İstanbul Haydarpaşa Tıbbiye Okulunda düzenlemiş (Resim 6) [7]. Radyoterapiye olan ilgisi de biliniyor. Dr. S.M. Erk'in "Röntgen Te-davisi Rehberi" isimli bir çeviri kitabı ve Vakıf Gureba Hastanesinden Dr. Derviş ile birlikte çevirdikleri "Radyum ve Radyum Tedavisi" ve "Radyoloji ve Gebelik" adlarında kitapları bu-lunuyor. Ülkemizde ilk diş hekimliği radyoloji servisini de kurmuş olan Prof. Dr. Selahattin Mehmet ERK 1951 yılında aramızdan ayrıl-mış [8].

Şimdi başa dönüp sorularımızı yeniden so-ralım. Türk Radyoloji Derneği 1924 yılında hangi gerekçeler ve etkileşimler sonucu ku-rulmuştu? Kurucularımız kimlerdi ve nasıl bir araya geldiler? Kolayca yanıtlanabilecek so-rular değil. Ancak birkaç çıkarım yapmamıza engel bir durum yok. Derneğimiz kurucuları fizikçiler, radyologlar ve radyoterapistlerden oluşuyordu. İçlerinde cerrah ve iç hastalıkları uzmanlıkları olanlar da vardı. Hemen tümü 30’lu yaşlarında genç insanlardı. Büyük bö-lümü yurtdışında radyoloji eğitimi almıştı. Sos-

yal açıdan zengin kişiliklerdi. Sanat, spor ve edebiyatla ciddi şekilde ilgileniyorlardı. Giri-şimci ve kurucu idiler. Etnik kökenlerine ba-kınca güzel bir Türkiye mozaiği örneği oluş-turuyorlardı. Hayallerini bilmek pek de kolay değil ama kurdukları bu dernek uzun yıllar var olmayı başardı. Umarız gelecekte onlar hak-kında daha çok şeyler bilme şansımız olur.

Kaynaklar1. Prof. Dr. Hadi Özer tarafından verilen bu bel-

ge Oğuz Dicle özel arşivinde yer almaktadır.2. Erişim linki: www.osmansevkiuludag.com3. Erişim linki: http://naftalinspor.blogspot.

com/2010/09/gayn-sin.html4. Erişim linki: www.sionvadisi.net/mason/mes-

hur-turk-masonlar5. Erişim linki: http://bianet.org/biamag/azin-

liklar/130843-27-mayisin-unutturulmus-kurba-ni-dr-zakar-tarver

6. Erişim linki: http://www.gata.edu.tr/hpasa/tarihce.htm

7. Erişim linki: http://www.haydarpasanumune.gov.tr/Tarihcemiz.aspx

8. Canger ME, Çelenk P. Dünyada ve Türkiye'de Diş Hekimliği Radyolojisinin Gelişimi. Turkiye Klinikleri J Med Ethics 2005; 13: 48-54.

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 52-5 Dicle O. Türk Radyoloji Derneği'ni kimler kurdu?

56

® DOI: 10.5152/turkjradiol.2018.04041

Celal Bayar Üniversitesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Manisa, Türkiye

Sorumlu Yazar:Yüksel Pabuşçu




TANINIZ NEDİR?Olgu 4

Yaklaşık 25 gün önce öksürük ve nefes darlığı yakınmaları ile Göğüs Hastalıkları Polikliniğine başvuran 42 yaşında er-kek hastaya tedavisi düzenlenmiş. Hastanın 15 gün önce diş çekimi sonrasında gelişen sağ yüz yarısında şişlik ve ağrı nedeniyle başvurduğu hekim tarafından Klindamisin te-davisine alındığı ve tedavinin başlangıcından iki gün sonra gelişen solunum sıkıntısı, genel durumda bozulma ortaya çıkması üzerine bir hastanenin acil servisine başvurduğu öğrenildi. Hastanın ayrıntılı fizik bakısı ve laboratuvar in-celemeleri sonucunda mevcut klinik bulguların yanında

metabolik asidoz ve hiperglisemi bulunması üzerine Yoğun Bakım Ünitesinde tedavi altına alınmış. Yapılan klinik ve laboratuvar bulgularına ek olarak radyolojik incelemeler sonrasında saptanan sinüzit bulguları nedeniyle Endoskopik Sinüs Cerrahisi için hastanemize sevk edilmiş. Genel duru-munun ciddiyeti nedeniyle Anestezi Yoğun Bakım Ünitesine entübe olarak yatırıldı. Hastanemizde Paranazal Sinüs ve Maksillofasiyal BT (Resim 1. a-c., Resim 2. a-d.) ve iki gün sonra beyin BT ile Beyin Difüzyon MR incelemeleri (Resim 3. a-d.) yapıldı.

I Resim 1 a-c. aksiyal ve c. koronal düzlemde BT incelemeleri

a b c

57

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 56-7 Pabuşçu Y. Tanınız Nedir?

I Resim 3. a-d. (a) MİP, (b) sagital, (c) aksiyal BT ve (d) diffüzyon ağırlıklı MR incelemenin ADC görüntüleri

a cb d

I Resim 2. a-d. (a) İki gün sonra, (b) Koronal, (c) aksiyal maksillofasiyal, (d) aksiyal paranazal sinüs BT görüntüleri

a cb d

58

® DOI: 10.5152/turkjradiol.2018.02108

Haglund Sendromu

Gökhan Öngen, Müfit Parlak

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye

Sorumlu Yazar:Müfit Parlak




TANINIZ NEDİR? / CEVAPOlgu 3

Olgu Elli yedi yaşındaki kadın hastada yaklaşık 6 aydır devam eden sağ topuk ağrısı mevcuttu. Fizik muayenesinde anlamlı bir bulgu saptanmadı. Laboratuvar verileri normaldi. Travma ve romatolojik hastalık öyküsü bulunmayan hastada ayak bileğine yönelik iki yönlü radyografi elde edildi. Lateral rad-yografide, kalkaneus posteriorunda osseöz çıkıntı mevcut-tu (Resim 1). Herhangi bir fraktür ya da romatolojik bulgu saptanmadı. Geçmeyen topuk ağrısı endikasyonuyla ayak bileğine yönelik 3 mm kesit kalınlığında T1A (TR: 662,933 msn, TE: 20 msn) ve STIR (Short Tau Inversion Recovery) (TR: 5,147 msn, TE: 70 msn) sekanslarında sagital, T2A yağ baskılı sekansta (TR: 3,3 msn, TE: 80 msn) aksiyel manye-tik rezonans (MR) inceleme yapıldı (Resim 2). T1A sagital imajlarda kalkaneus posteriorunda osseöz çıkıntı izlendi. STIR sagital imajlarda Aşil tendonunda tendinit/peritendinit, retrokalkaneal bursit ve Kager yağ yastığında enflamasyon tespit edildi. Hastaya, Haglund Sendromu tanısı kondu.

Tartışma Haglund Sendromu, ilk defa 1927 yılında, kalkanues postero-süperiorundaki kemiksi çıkıntının neden olduğu

retrokalkaneal bursit olarak tanımlanmıştır [1]. Görüntüle-me yöntemlerinin gelişmesiyle birlikte, bu kemiksi çıkıntının neden olduğu bursite eşlik eden Aşil tendiniti ve Kager yağ yastığının enflamasyonu da bu sendromun bileşenleri arasına alınmıştır [2, 3]. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, en sık suçlanan etyolojik faktörler arasında dar ve sıkı ayakkabı giyme ve koşucularda topuk bölgesine aşırı yüklenme yer almaktadır [2].

Klinik olarak, kalkaneus posteriorundaki bu kemiksi çıkıntı genellikle lateral taraftadır; lokal olarak oluşturduğu şişlik ve enflamatuar bulgular da bu kesimde gözlenebilmekte-dir [2]. Görüntüleme yöntemleri, Haglund Sendromu’nun, bu bölgeyi etkileyen diğer hastalıklarından ayırt edilmesin-de önemlidir. Bu bölgeyi etkileyen ve ayırıcı tanı listesin-de yer alan hastalıklar; romatoid artrit, gut, primer veya sekonder osteoartrit gibi romatolojik hastalıklar, osteomi-yelit ve diyabetik ülser gibi enfeksiyöz hadiseler, plantar fasiit, epin kalkanei, kalkaneus fraktürü, plantar sinir tuzak nöropatisi gibi mekanik hadiseler, tarsal tünel sendromu ve lomber pleksopati gibi nörolojik hadiseler ve çok nadir olmakla beraber Ewing Sarkomu gibi maligniteler halinde çok geniş bir spektrum oluşturmaktadır [4].

Radyografi, topuk ağrısı olan olgularda kalkaneus frak-türü gibi akut hadiseleri dışlamak amacıyla ilk seçilmesi gereken görüntüleme yöntemidir. Ayrıca, Aşil tendonunda kalınlaşma ve Kager yağ yastığının obliterasyonu gibi Haglund sendromunun sekonder bulguları ve kalkaneus posterosüperiorundaki osseöz çıkıntılar da radyografilerde rahatlıkla seçilebilmektedir [5]. Literatürde, çeşitli açıların da kullanıldığı bildirilmiştir [6].

Mantetik rezonans görüntüleme ise, non-invaziv ve yumu-şak doku rezolüsyonun yüksek olması nedeniyle bu has-talarda radyografilerden sonra tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir[7]. MR görüntülemede, kalkaneus postero-süperiorundaki osseöz çıkıntının Aşil tendonunda

I Resim 1. Lateral ayak bileği röntgenogramı. Kalkaneus posteri-or-superior kesiminde osseöz çıkıntı (beyaz ok).

59

neden olduğu “impingement” ve buna bağlı gelişen Aşil tendinozisi, retrokalkaneal bursit ve Kager yağ yastığında enflamasyon bulgu-ları rahatlıkla seçilebilmektedir.

Haglund sendromu bulunan hastalarda kon-servatif ve cerrahi olarak iki farklı tedavi

seçeneği mevcuttur. Konservatif tedavide uygun ayakkabı seçimi, Aşil tendon çevre-sine steroid enjeksiyonu, oral ya da topikal antienflamatuar ilaçlar ve germe egzersizleri yer almaktadır [8]. Cerrahi tedavide, retrokal-kaneal dekompresyon ve kalkaneal osteotomi uygulanabilmektedir [9].

Açıklanamayan topuk ağrısı bulunan ve trav-matik akut hadiselerin dışlandığı hastalarda, radyografide kalkan eusun süpero-posterio-runda osseöz çıkıntı a ya da Kager yağ yas-tığında kalınlaşma saptandığında, MR ince-lemeye geçilmeli ve Haglund Sendromunun diğer bileşenleri araştırılmalıdır.

Kaynaklar1. Haglund P. Beitrag zur Klinik der Achillesseh-

ne. Z Orthop Chir. 1927; 49: 49-58.2. Reule CA, Alt WW, Lohrer H, et al. Spatial

orientation of the subtalar joint axis is different in subjects with and without Achilles tendon disorders. Br J Sports Med 2011; 45: 1029-34. [CrossRef]

3. Stephens MM. Haglund's deformity and ret-rocalcaneal bursitis. Orthop Clin North Am 1994; 25: 41-6.

4. Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of Heel Pain Am Fam Physician 2011; 84: 909-16.

5. Sofka CM, Adler RS, Positano R, Pavlov H, Luchs JS. Haglund's Syndrome Diagnosis and Tretment Using Sonography HSS J 2006; 2: 27-9.

6. Lu CC, Cheng YM, Fu YC, Tien YC, Chen SK, Haung PJ. Angle analysis of Haglund sy-ndrome and its relationship with osseous vari-ations and Achilles tendon calcification. Foot Ankle Int 2007; 28: 181-5. [CrossRef]

7. Lawrence DA, Rolen MF, Morshed KA, Mou-kaddam H. MRI of heel pain. AJR Am J Roent-genol0 2013; 200: 845-55. [CrossRef]

8. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. J Hag-lund's syndrome. Foot Ankle Surg 1998; 37: 110-4. [CrossRef]

9. Watson AD, Anderson RB, Davis WH. Com-parison of results of retrocalcaneal decomp-ression for retrocalcaneal bursitis and insertio-nal Achilles tendinosis with calcific spur. Foot Ankle Int 2000; 21: 638-42. [CrossRef]

Türk Radyoloji Derg 2017; 36: 58-9 Öngen ve Parlak. Tanınız Nedir? / Cevap

I Resim 2. a-d. STIR (a) ve T1A (b) sagital, yağ baskılı T2A sagital (c) ve aksiyel (d) MR görüntüleri. Resim 2 a’daki oklar Aşil tendinitini, 2 b’deki ok ise Kager yağ yastığı obliterasyonunu ve retrokalkaneal bursadaki dolgunluğu, 2 c’deki ok retrokalkaneal bursiti, 2 d’deki ok ise ayak bileği düzeyinden geçen aksiyel kesitte Aşil tendonundaki peritendiniti göstermektedir.

a

b

c

d

https://doi.org/10.1136/bjsm.2010.080119

https://doi.org/10.3113/FAI.2007.0181

https://doi.org/10.2214/AJR.12.8824

https://doi.org/10.1016/S1067-2516(98)80089-6

https://doi.org/10.1177/107110070002100802

Documents

TÜRK RADYOLOJİ DERGİSİ · Türk Radyoloji Dergisi (Türk Radyoloji Derg), Türk Radyoloji Derneği’nin yazı dili Türkçe olan resmi yayın organıdır. Dergi, Nisan, Ağustos