TOPLUMDA GELİŞEN SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA

DOĞRU ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Dr. Numan EKİMGazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

TTD 14. Yıllık Kongresi14 Nisan 2011

Antalya

Çıkar çatışması beyanı ;

2010 ;Abdi İbrahim İlaç Sanayi AŞ ; Eğitim konferansları

Kızamık0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Solunumyolu

infeksiyonu

AIDS İshal TB Sıtma

5 yaş üzeri5 yaş altı

Ölü

m m

ilyon

olg

u

Dünya Sağlık Örgütü

DSÖ’ye göre hastalıklardan ölüm nedenleri

Ençok satılan ilaçlar

Dünya

1. Kalp-damar % 19.32. Santral SS % 15.83. Metabolik % 15.34. Antibiyotik % 9.95. Solunum S. % 9.3

Türkiye

1. Antibiyotik % 19.02. Ağrı kesici % 12.03. Romatizma % 11.04. Soğuk algın. %

8.65. Vitamin % 7.3

Türkiyede ilaç kullanım maliyeti (2007)

İlaç Grubu Yıllık maliyet (USD)Sistemik anti infektif 1.460. 769.433

Alimanter tedavi, metabolizma 1.246. 194.453

Kardiyovasküler sistem 1.236. 451.105

Sinir sistemi 1.005. 133.468

Solunum sistemi 899. 677.774

İskelet- kas sistemi 755. 104.003

Antineoplastik 695. 768.791

Farmaskop 2008;5(3):23-29

Antibiyotikler gereksiz / gelişigüzel / kontrolsuz kullanılırsa ne olur ?

Direnç gelişir

Yaygın infeksiyon etkenleri için kullanılabilecek antibiyotik seçeneklerinin sayısı gittikçe azalır ya da ortadan kalkar

Ekonomik yük artar

Eraksoy H. Solunum Sistemi İnfeksiyonları, 2001

Yapılan yanlışlar ve Türkiye’ de durum ne ?

Akılcı bir AB uygulamasında infeksiyonda kür sağlayabilmek için ideal olan ;

En etkili En az toksik En düşük maliyetli olanı verilmeli !

İrrasyonel AB kullanımındaki etkenler ; Enfeksiyonun gerektiğince

tanınamaması Antibiyotik

seçiminin dozunun uygulama şeklinin süresinin yanlış olması

Ülkemizde doğru olmayan(irrasyonel ) antibiyotik kullanım

oranı ; % 40- 60

Sürveyans çalışmaları ; Erbay A. et. al Int J Antimicrob Agents 21:

308-312, 2003 Buke C. et. al J Infect 51:135- 139, 2005 Ozkurt Z. et. al Jpn J Infect Dis 58: 338-343,

2005

Tunger Ö. et al. J. Infect Developing Countries, 2009

Neden doğru (akılcı) antibiyotik kullanımı ?

Hedefler

İlacın yararını en üst düzeyde tutabilmek

Direnç gelişimini geciktirebilmek

İlacın istenmeyen (yan) etkilerinden korunabilmek

Tedavinin ekonomik yükünü azaltabilmek

için ; uygun ilacı uygun dozda uygun sürede vermek

Eraksoy H. Solunum Sistemi İnfeksiyonları,2001

Solunum Yolu Enfeksiyonları

İnsanlarda en sık karşılaşılan toplum kökenli infeksiyon hastalıkları grubu

Önemli bir bölümü viral kökenli

Tüm antibiyotik reçetelerinin % 60’ı solunum yolu infeksiyonu için

Gereksiz antibiyotik kullanımı en fazla

Viral İnfeksiyonlar ve antibiyotik kullanımı

Antibiyotik kullanılmasına gerek yok

Çoğu kez kendiliğinden birkaç gün içinde iyileşir

Antibiyotik verilince etki ettiğine inanılmaktadır ( hasta !)

Antibiyotik kullanılması bakteriyel komplikasyonları önlemez ( hekim / hasta ! )

Dirençli bakterilerin seleksiyonuna neden olabilir

Antibiyotiğe bağlı yan etki çıkabilir

Solunum yolu infeksiyonları

Üst Solunum Yolu İnfeksiyonlarıAkut tonsillofarenjitAkut sinüzitAkut otitis media

Alt Solunum Yolu İnfeksiyonlarıAkut bronşitToplumdan edinilmiş pnömonilerKronik bronşitin akut alevlenmeleri

A.tonsillofarenjit S.pyogenes (AGBHS)

A.otitis media ve A.sinüzit S. pneumoniae

H. influenzae M. catarrhalis

Pnömoni ve KOAH alevlenmeS. pneumoniae

H. influenzae M. catarrhalis

M. pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila

Atipik Patojenler

50%35%

10% 5%M. pneumoniaeC. pneumoniaeL. pneumophila C. burnetti

Bakteriyel solunum yolu infeksiyonlarının major patojenleri

Erdem H, Pahsa A. J Chemother. 2005;17(1):25-30.

Hoberman et al. Pediatr Infect Dis J 1996Bartlett & Mundy. NEJM 1995

Zeckel et al. Clin Ther 1992

Solunum Sistemi İnfeksiyonu Etkenleri

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

Akut otitis media 42 38 17

Akut sinüzit 42 29 22

Pnömoni 20–75 3–10 2-4

KOAH Alevlenmesi 15 32 13

%95

%90

%70

%60

Etken belirleme için örnek alma

Kültür örneği almak pratik değil ! A.otitis media: (timpanosentez ile materyal aspirasyonu)

A.sinüzit: (sinüs aspirasyon sıvısı) Pnömoni ve KOAH alevlenmeleri: Kaliteli balgam sorunu

Sonuçta tedavi çoğunlukla ampirik olmakta !

Mikrobiyolojik incelemeler, etken saptama ve sonucun tedaviyi değiştirme olasılıklarının daha yüksek olduğu ağır pnömonilerde yapılmalıdır. Bu hastalarda etkene yönelik tedavi, daha yüksek klinik başarı sağlamaktadır

Patojene yönelik / ampirik tedavi

Patojene yönelik tedavi

Ampirik tedavi

p değeri

Hastanede kalış süresi 13.7 12.8 0.63

Klinik başarısızlık %19 %21 0.74

Mortalite % 7 % 14 0.09

YBÜ’ne yatış %8 %9 0.91

YBÜ’nde mortalite %45 %91 0.02

van der Eerden M. Thorax 2005;60:672

Akut bronşit

Beş günden daha uzun süren öksürük (+ / - balgam)

Etkenlerin önemli bir bölümü viruslar

Küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella sorumlu

Tedavi semptomatik Antibiyotik gereksiz !

ABD’de (The National Ambulatory Medical Care Survey) 1991-1999 arasında soğuk algınlığı ve diğer ÜSYE için antibiyotik kullanımı azalırken geniş spektrumlu antibiyotiklerin (özellikle makrolid ve kinolonlar, 3. kuşak sefalosporinler ) kullanımı ;

% 24’ ten % 48’ e çıkmıştır

Niederman M. Intern J Antimicrobial Agents, 2005

Tanı ve Tedavi Rehberleri

Tanı - tedavi rehberleri

ATS 1993 Canadian Infectious Disease Society

1993 ERS 1998 IDSA 1998, 2000, 2003 CDC 2000 ATS 2001 British Thoracic Society 2001 IDSA /ATS 2007

Türk Toraks Derneği 1998, 2002, 2008

Geçmişte doğru antibiyotik kullanılmamasının önemli nedenlerinden biri tanı ve tedavi rehberlerinin olmaması

Toplumda gelişen pnomoniler için oluşturulan rehberlerin birçok avantajları var

Ancak herkes tarafından kabul edilmiş değildirler

Doğru antibiyotik kullanımında tanı - tedavi rehberlerinin değeri

Önemli boyutta bilgiyi kanıta dayalı bir şekilde belirler ve sentezler

Tedaviye bir sıra içinde yaklaşımı ve başlangıç ampirik tedavisinin doğru ( medikal ve maliyet açısından) yapılmasını sağlar

Halihazırdaki bilgi noksanlıklarını göstermede ve geleceğe yönelik araştırmalar için ışık tutmada yararlıdır

Hekimlerin tanı ve tedavi konusundaki davranışlarını değiştirmiştir

Tedavi başarısı yükselmiştir

Hastanede yatış süresi azalmıştır

Tedavi maliyeti azalmıştır

Mortalite azalmıştır

Niederman M. Intern J Antimicrobial Agents, 2005

TTD Tanı ve Tedavi Rehberi-2008

Akılcı Antibiyotik Kullanımı Uygun endikasyon

Uygun antibiyotik

Uygun zaman

Uygun konsantrasyon

Uygun doz – yol

Uygun maliyet

İnfeksiyon

Spektrum

İnfeksiyon şiddeti

Farmakokinetik

Farmakodinamik

Farmakoekonomi

REHBERLER

CURB - 65 Skorlaması *

Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL,

(BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ])

Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk.

Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg)

Yaş ≥ 65 yıl

* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

Grup I Grup II Grup III

Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ’nde Tedavi

Hastaneye yatış ölçütleri yok

CURB-65 <2 (PSI I-III)

Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok

CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)

Yoğun bakıma yatış ölçütleri var

TKP’ de hastalığın ağırlığına göre sınıflandırma- TTD 2008

Değiştirici faktörler ve yoğun bakım birimine yatırılma kriterleri Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması

Gereken Değiştirici Faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık

KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, KKY, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık

Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10

mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni

Yoğun Bakım birimine yatırılma kriterleri

Majorİnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok

MinörSolunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250

Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon / dezoryantasyon

Üremi (BUN ≥20 mg/dL)

Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C)

Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

Ayaktan tedavi ve değiştirici faktörler

Grup I

Ayakta TedaviHastaneye yatış ölçütleri yok

CURB-65 <2 (PSI I-III)

A) Değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var

Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Grup IB S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Enterik Gram-negatifler

Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler

65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık

KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, KKY, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık

Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı

(Prednisolon≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni

Grup IHastaneye yatış ölçütlerini

taşımayan hastalar CURB-65 <2

(PSI I-III)A) Değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var

Ayakta Tedavi *Grup IA

Amoksisilin # veya

MakrolidGrup IB

2.-3. kuşak oral sefalosporinveya Amoksisilin+klavulanat

±Makrolid veya Doksisiklin

* Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir.

# 3 gr/gün dozunda

Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on theManagement of Community-Acquired Pneumonia in Adults

Lionel A. Mandell,1,a Richard G. Wunderink,2,a Antonio Anzueto,3,4 John G. Bartlett,7 G. Douglas Campbell,8Nathan C. Dean,9,10 Scott F. Dowell,11 Thomas M. File, Jr.12,13 Daniel M. Musher,5,6 Michael S. Niederman,14,15Antonio Torres,16 and Cynthia G. Whitney11

Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72

Toplumda Gelişen Pnomonide ampirik antibiyotik tedavisiAYAKTA TEDAVİ1. Önceden sağlıklı ve son üç ay içinde antibiyotik kullanımı olmayanlar

Makrolid ( level I) Doksisiklin ( level III )

2. Komorbidite varlığında (kronik kalp, akciğer, karaciğer veya böbrek hastalığı, D.mellitus, alkolizm, malignite, aspleni, immunsüpressif durumlar veya immünsüpressif ilaç kullanımı, son üç ay içinde antibiyotik kullanımı) Solunum florokinolonu

moksifloksasin, gemifloksasin levofloksain- 750 mg (level I)

Beta laktam + makrolid (level I)3. Yüksek derecede makrolid dirençli S. Pneumoniae (MIC≥16µg/mL) ile yüksek

oranda (>25 %) infeksiyonun oluştuğu bölgelerdeki komorbiditesi olmayan hastalarda 2. maddedeki antibiyotiklere alternatif antibiyotikler düşünülebilir (level III)

Toplum Kökenli Pnömonide Empirik Tedavi- TTD 2008

Grup IIIAS.pneumoniaeLegionella spp.H.influenzae Enterik Gram-negatiflerS.aureusM.pneumoniaeViruslar Diğerleri Grup IIIBP.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyon* Enterik Gram-negatiflerAnaeroplarViruslarLegionella spp.DiğerleriS.aureus

Grup IAS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde)H.influenzae ViruslarDiğerleri

Grup IBGrup A' daki patojenler + EGNB

Etkenler

Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri varA) Pseudomonas riski yokB) Pseudomonas riski var

Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)

Hastaneye yatış ölçütleri yokCURB-65 <2 (PSI I-III)a) Değiştirici faktör yokb) Değiştirici faktör var

Özellik

Yoğun Bakımda Tedavi Klinikte Tedavi Ayakta Tedavi

Grup III Grup II Grup I

Toplum Kökenli Pnömonide Empirik Tedavi - TTD 2008

Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veyab- la. Inh. aminopenisilin +Makrolid veya yeni florokinolon

Grup IIIBAnti-Pseudomonas beta-laktam (Tablo-9) +Siprofloksasin, veya aminoglikozid +Makrolid**

3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veyab- la. Inh. aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon

Grup IAAmoksisilin veyaMakrolid

Grup IB2.-3. kuşak oral SS veyaAmoksisilin+klavulanat ±Makrolid veya Doksisiklin*

Üç günde ateş düşmezse hastaneye sevk

Tedavi

Yoğun Bakımda Tedavi Klinikte Tedavi Ayakta Tedavi

Grup III Grup II Grup I

KOAH alevlenmede tedavi- TTD 2008

Solunum florokinolonları *(levofloksasin, moksifloksasin)

Diğer Seçenek

P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon(siprofloksasin)

Beta-laktam +beta laktamaz inh. 2. ve 3. kuşak SS

AmoksisilinB-lak+bla.inh2. kuşak SS Makrolidler

İlk Seçenek Oral

P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon / B.-laktam

Beta-laktam +beta laktamaz inh.2. ve 3. kuşak sefalosporinlerSolunum florokinolonları

Parenteral

Grup B etkenlerP. aeruginosa

Grup A etkenlerESBL (+) EGNB

H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalisC. pneumoniaeViruslar

Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme

Orta-ağır şiddette, komplike olmayan alevlenme

Hafif ve basit alevlenme

ÖzellikCBAGrup

* Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.

Tedavide florokinolonların yeri / özellikleri -1

Florokinolonlar (FQ), geniş spektrumlu olup, akciğer dokusuna penetrasyonu yüksek düzeydedir. Direnç gelişim oranları düşüktür

Florokinolonlar, makrolid dirençli ve penisilin dirençli pnomokoklara, H. İnfluenzae, Legionella türlerine ve diğer atipik etkenlere karşı etkindirler

Komorbiditesi veya yakın geçmişte antibiyotik kullanımı olan hastalarda rehberler beta laktam + makrolid veya tek başına antipnomokokal FQ önermekte

Segreti J, House HR, Siegel RG. American Journal of Medicine, 2005Garcia-Widal C. Semin Respir Crit Care Med, 2009

Tedavide florokinolonların yeri / özellikleri - 2

Karşılaştırmalı klinik çalışmalar florokinolon monoterapisinin beta laktam + makrolid kombinasyonu kadar etkin olduğunu göstermiştir

S. Pneumoniae’ ye bağlı TKP’ de moksifloksasin, gatifloksasin ve levofloksasin ile klinik başarı oranı :% 90

FQ, TNF- alfa ve diğer proinflamatuvar interlökinlerin yapımını inhibe ederler

Halbuki beta laktamların hücre duvarı aktivitesi, pnomokokal

hücre duvarı komponentlerinin (potent inflamatuvar tetikleyiciler) salınımına yol açarlar

Segreti J, House HR, Siegel RG. American Journal of Medicine, 2005Garcia-Widal C. Semin Respir Crit Care Med, 2009

Antibiyotik Direnci

Dört ana faktör var;1-Yanlış hasta için yanlış ilaç (örn; düşük riskli hasta için geniş

spektrumlu antibiyotik ! )

2- Antibiyotik tüketimi; sadece gereksiz kullanım değil muhtemelen tüm kullanım dirençli organizmanın seleksiyonuna yardımcı olur

3- Doğru ilaç ve uygun doz olsa bile suboptimal konsantrasyon varsa rezistansa neden olabilir

4- Verilen tedaviye uyumsuzluk

Niederman MS. Intern J Antimicr Agents , 2005

Pratikte antibiyotik direncine yolaçan faktörler

Kanada 10.0/9.7

ABD13.0/29.5

Brezilya 17.2/15.1

Fransa 16.7/47.7

İngiltere 4.8/1.0

Hollanda 3.4/0.0

Almanya 4.7/1.3

Yunanistan 8.3/41.7

Türkiye 26.8/18.3

İtalya 9.8/5.6

İspanya 13.4/34.9

G.Afrika 20.9/51.0

Avustralya 12.5/10.2

Hong Kong 6.8/60.8

Tayvan 8.8/58.4

Japonya 28.0/58.4

Felmingham D. Chemotherapy, 50 Suppl 1:3-10,2004. Harding I and Felmingham D.J Chemother, 16:9-18,2004.

Dünyada ODPD ve YDPD S.pneumoniae suşlarının oranı

Penisilin, Güncel Durum

Penisilin direnci % 35

Beşte biri YDPD

Suşlarımızın MİK 90, 1 g/mL’dir

Tedavide 10 milyon U penisilin

kristalize / 3 g amoksisilin

Erdem H. J Chemother. 2008;20(6):697-701.

0

5

10

15

20

25

30

35

2000-08

TTD Tanı ve Tedavi Rehberi-2008

Antibiyotik Direnci

Makrolidler Eritromisin % 19 Azitromisin % 20 Klaritromisin % 18

Telitromisin % 0

Erdem H,. J Chemother. 2008;20(6):697-701.

Tetrasiklin % 22 SXT % 43 Kinolonlar

Ofloksasin % 13 Levofloksasin % 1 Moksifloksasin % 0

Drug- rezistan S. Pneumoniae (DRSP) için risk faktörleri (beta laktam AB kull., > 65 y ,eşlik eden hast, immunsupr. ted) varsa ayaktan tedavi seçenekleri

Sınıf Antibiyotik

Sefalosporinler *

Penisilinler *

Antipnomokokal kinolonlar

Ketolidler

Oksazolidinonlar

Sefpodoksim, sefuroksim, kısa-dönem seftriakson

Amoksisilin / /klavulonik asid, yüksek doz penisilin

Gatifloksasin, levofloksasin, moksifloksasin

Telitromisin

Linezolid **

* Sefalosporin ya da penisilin kullanılacaksa olası bir atipik patojen koinfeksiyonu için tedaviye makrolid eklenmelidir

* * Mevcut rehberler linezolidi tavsiye etmemesine karşın toplum kökenli MRSA için kullanılabilir. Niederman MS. Intern. J. Antimicr Agents, 2005

İnfeksiyonun biyolojik belirteçleri

Periferik kanda beyaz küre (WBC) Notropeni, Lokositoz

Platelet sayımı Sepsiste, ciddi pnomonide prognozu belirlemede

Procalcitonin (PCT) İnfeksiyon, travma,yanık, nöroendokrin tümörlerde yükselir Bakteriyel ve viral pnomoni ayırımında

C-reaktif protein (CRP) İnflamasyon ve infeksiyon belirleyici

Kardiyak stress belirteçleri Troponin – I, B-tip natriüretik peptid

Waterer GW, Rello J, Wunderink RG. AJCCM, 2011

TKP’li 1661 hastayı kapsayan çalışmada ; Bakteriyel ve viral kökenli pnomoniyi güvenle ayırımda PCT; düşük sensitivite ve spesifisiteye sahiptir

PCT’deki düşme, tedavi süresinin doğru belirlenmesinde ( özellikle sürenin kısaltılmasında ) yararlı olabilir

Amaç:TKP’de APT’nin (hastaneye kabulden önceki

72 saat süresince herhangi bir antibiyotik uygulaması) inflamatuvar marker’lar

- Procalcitonin- PCT - C-reactive protein- CRP - lökosit sayısı-WBC üzerine olan etkisini araştırmakMetod: 991 hasta çalışmaya alındı. Hastalar 28 gün

izlendi.Sonuçlar: 232 hastada (% 23.4) APT

uygulandı. 759’ una ise uygulanmadı.

APT uygulananlarla karşılaştırıldığında ; APT uygulanmayanlarda PCT ve WBC

belirgin yüksek iken CRP yüksek değildi

28 günlük mortaliteyi belirlemede

İnfeksiyonun biyolojik belirteçleri

Hekime ; Ayaktan yada hastanede tedaviye

ve Parenteral tedaviden oral tedaviye

geçiş kararını vermede Düşük / yüksek riskli hastaları

belirlemede yardım eder

Waterer GW, Rello J, Wunderink RG. AJCCM, 2011

Kombine antibiyotik tedavisinin gerekçeleri ve dezavantajları nelerdir ?

Gerekçeleri Multibakteriyel infeksiyon

Tek antibiyotikle tedavi edilemeyen iki ayrı infeksiyon

Etkeni bilinmeyen infeksiyon

Direncin önlenmesi

Dezavantajları Farmakolojik etkileşim

Antagonizm

Yan etkide artış

Süperinfeksiyon

Çoğul dirençli bakteriyel gelişim

Maliyette artış

Ardışık Tedavi kriterleri ve uygulaması

Kriterler IV tedaviyi takiben klinik düzelme

Ateşin düşmesi ( > 24 saat) Solunum sayısı < 25/dk Nabız < 100/dk O2 satürasyonu > %90 / PaO2 >

55mmHg Hemodinamik olarak stabil

(hipotansiyon yok) Mental konfüzyon yok

Oral ilaç alabilmesi

Gastrointestinal sistem emilim sorunu olmaması

Absorbsiyonu azaltan başka ilaç almaması

Oral ilaçlara aşırı duyarlılık olmaması

UygulamaAynı antibiyotikle Amoksisilin, ampisilin Amoksisilin-klavulonik asid Ampisilin-sulbaktam Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin Siproflaksasin Sefuroksim Sefradin Farklı antibiyotikle Seftriakson – 2.3. kuşak oral sef. Sefotaksim – 2.3. kuşak oral sef. Seftazidim-Siprofloksasin Ampisilin-Amoksisilin Ampisilin/sulbaktam-

Coamosiklav

Antibiyotik yan etkileri Betalaktam grubu

Aşırı duyarlılık GİS intoleransı, ishal

Makrolid grubu GİS intoleransı, ishal

Kinolonlar 17 yaş altında kullanımı yok GİS intoleransı

Kloramfenikol Aplastik anemi

Kotrimaksazol Aşırı duyarlılık

Tetrasiklin Diş ve kemikte renk

değişikliği, fototoksisite Aminoglikozid

Nefrotoksisite, ototoksisite Klindamisin

İshal, psödomembranöz enterokolit

Günlük doz sayısı ve zamanlamasına uyum

Niederman M. Intern J Antimicrobial Agents, 2005

Antibiyotik tedavisine yanıtsızlık ve klinik durumda kötüleşme (tedavi yetmezliği ) kriterleri neler ?

Tedavi yetmezliği erken ve geç olarak tanımlanmakta İlk 72 saat içinde ;

hemodinamik bozulma solunum yetmezliği / mekanik ventilasyon gereksinimi, radyolojik progresyon yeni metastatik infeksiyon odakları

gelişirse erken, 72 saatten sonra gelişirse geç tedavi yetmezliği

TKP nedeniyle hastanede yatanlarda ; erken yetmezlik insidansı ; % 2.4 - 31 geç yetmezlik insidansı ise ; % 3-11

Garcia-Vidal C, Carratala J. Semin Respir Crit Care, 2009

Antibiyotik tedavisine yanıt yoksa neler düşünülmeli ?

Uygun olmayan antibiyotik kullanımı etkinlik doz doz aralığı

İlaç direnci Hastanın tedaviye uyumsuzluğu Komplikasyon gelişmesi

apse, ampiyem, endokardit, dekübit yarası, kateter infeksiyonu vb.

Beklenmedik bir etkenle infeksiyon M. tuberculosis, P. jiroveci, C. burnetii

Önceden bilinmeyen bir immünosüpresyon

İnfeksiyon dışı bir nedenin varlığı bronş kanseri konjestif kalp yetmezliği akciğer embolizmi BOOP wegener granülomatozu eozinofilik pnömoni

TTD Tanı ve Tedavi Rehberi - 2008

Tedavi süresi ve etkileyen faktörler neler ? TKP’de tedavi süresi;

hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup

olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre

değişebilir

Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir.

TTD Tanı ve Tedavi Rehberi - 2008

Hekimin Reçetesini Etkileyen Faktörler

Alışkanlıklar Eğitim Antibiyotik kullanım rehberleri Sağlık politikaları Pazarlama etkinliği İlacın edinilebilirliği İlacın fiyatı, dağılımı, sağlık güvence kurumu

tarafından ödenmesi

Burke JP, Pestotnik SL. Curr Opin Infect Dis. 1997; 10:289-291John JF, Fishman N. CID 1997; 24:271-485

Gereksiz antibiyotik kullanımı nedenleri

Yetersiz süre Hasta muayenesi Hasta eğitimi

Yetersiz laboratuvar olanakları Ayırıcı tanı yapılamaması

Viral – bakteriyel infeksiyon ayırımı “Malpractice “ korkusu Hastaların antibiyotik yazılması için baskısı Eğitim eksikliği Yoğun ilaç promosyonu Antibiyotiklerin reçetesiz satılabilmesi

Leblebicioğlu H. Akılcı antibiyotik kullanımı, 2010

Hekimin iyi niyetli ancak yanlış düşünceleri !

En iyi tedaviyi vermeliyim !

Daha yüksek doz daha iyi !

Geniş spektrumlu AB seçmeliyim !

Laboratuvar sonuçları geç geliyor ve pahalı !

Acaba “malpractice” yapar mıyım !

Eğitimim iyi, bilgi düzeyim yeterli (STE azlığı) !

Leblebicioğlu H. Akılcı antibiyotik kullanımı, 2010

Rehberlerden önce ve sonra dar spektrumlu AB’lerin kullanımı, yeni ajanların kompleks olgular için rezerve edilmesi konusunda reçeteleme pratikleri değerlendirilmiştir

Çalışma workshop’a katılan ve katılmayan hekimleri ( kontrol grubu) karşılaştırmıştır

Workshop’a katılan hekimlerde geniş spektrumlu AB kullanımında ciddi azalma saptanırken, dar spektrumlu AB kullanımındaki azalma minimal düzeyde kalmıştır

Workshop’a katılmayan grupta ise tam tersi durum ( dar spektrumlu kullanımında azalma, geniş spektrumlu kullanımında artma ! )

Hekimlerin eğitim önemli mi ?

McNulty CA et al. Primary care workshops can reduce and rationalize antibiotic prescribing. J Antimicrob Chemother 2000;46:493-9

Antibiyotik kullanımında hekim dışı (hasta /eczacı ) hatalar

Hastaların muayene olmadan AB kullanmaları Eczaneden reçetesiz gelişigüzel AB satın alınması ve eczacının

da bunu satması Yazılan antibiyotik yerine farklı antibiyotik verilmesi Reçete içerisinden ilaç seçimi Tedaviye zamanında başlamama Dozu almama Tedavi aralığına uyumsuzluk, Tedavinin erken kesilmesi Antibiyotiklerin uygunsuz koşullarda saklanması

Leblebicioğlu H. Akılcı antibiyotik kullanımı, 2010

Akılcı Antibiyotik Kullanımı İçin

Sürekli eğitim (hekim / hasta) ile konunun canlı tutulması

Reçetesiz satışın önlenmesi Bazı antibiyotiklerin hastane dışında gelişigüzel

kullanımının kısıtlanması Yeni antibiyotikler? Parenteral preparatlar Pahalı preparatlar ?? Yan etkisi yüksek antibiyotikler

Pechere JC. CID 2001; 33(Supll 3): 170-173

Olgu : EA, 59 y,emekli memur 17 Kasım Tanı : A.bronşit. Koamosiklav tedavisi altında 3 gün

süren ateş düşmüş 22 Kasım Tanı: A.bronşit. Moksifloksasin - 5 gün 24 Kasım Tanı: A. pnomoni + B.astım. Seftriakson 1gr. fl, 2x1 İM.-

6 gün 27 Kasım Tanı : A. pnomoni. Seftriakson 1 gr. fl, İM devam +

klaritromisin MR 1x1 10 günde aynı hekim tarafından 4 farklı antibiyotik tedavisinden

sonra tedavinin İV yapılması gerekliliği ile bir hastaneye sevk !

30 Kasım ‘ da tarafımıza başvuru Şikayeti: öksürük. Astım+ bronşektazi tanıları ile daha önce

kliniğimizde izlenmekte olan bir hasta

FM; normal (ateş yok), sedim ; 6mm/st, BK;11.000/mm3

İşte 17-27 kasım arası yazılan reçeteler

Sonuçlar

1- Türkiye’de antibiyotik kullanımı çok fazla, maliyet ciddi boyutlarda

2- Solunum yolu infeksiyonlarında AB uygulaması ampirik. Etkene yönelik tedavi için mikrobiyolojik inceleme hastanede / ağır olgularda

3- Rehberler, tanı / tedavi başarısı, maliyet ve mortalite açısından yararlı

4- Pnömokoklarda penisilin direnci ülkemiz için önemli bir klinik sorun değil

5- Biyolojik belirteçler (WBC, platelet, PCT, CRP, Troponin, BNP )tanıda ve tedavi takibinde yararlı

Son sözler !

Doğru Antibiyotik Seçimi etken biliniyorsa dar

spektrumlu kombine tedavide ilkelere

uyum

Doğru Doz

Doğru Süre

Doğru Yol

Doğru Hasta değerlendirmesi

Teşekkürler ...