XVl.

Topographisch-anatomische und klinische Untersuchungen tiber den Lymphgefafsapparat des aufseren und des

mittleren Ohres. Von

Dr. A. Most~ leitcndem Arzte der chirargischen kbteilung des St. Georgkra~kenhauses

in Breslau.

tMit 3 Abbildungen.)

Bei den topographisch-anatomisehen Untersuchungen tiber den Lymphgefal~apparat yon Kopf und ttals, mit denen ieh mieh seit langerer Zeit besehaftige, wurden aueh die Lymphgefaf~e des Ohres eingehender studiert. Dabei fiel es auf, dab so manehe anatomisahen wie klinisehen Fragen einer genauen und praeisea Beantwortung noah barren. Dies liegt wohl an den teahnisehen Sehwierigkeiten, welehe der Bearbeitung dieses Ob- jektes sieh entgegenstellen; denn die Sehleimhautkapillaren des mittleren Ohres sind dem Injektionsverfahren in befriedigender Weise kaum zug~ng'tieh, und dis Impregnation bietet far topo- g'raphiseh-anatomisehe Zweeke keine entspreehenden Resultate. Darunter mufiten allerdings aueh meine Untersuehungen, bei denen lediglieh die Injektion in Anwendung kam, leiden; immerhin glaube ieh, dal~ dieselben geeignet sind, wenigstens zur Beantwortung einiger Fragen etwas beizutrag'en. Freilieh war es notwendig, die anatomisehen Befunde vielfaeh dureh die klinisehen Erfahrungen zu erg~nzen; doeh ist dieses, meines Er- aahtens, an sieh kein Naehteil, da ja Theorie und Praxis sieh stets zu erganzen haben. Wenn aber der klinisehe Ausbau in den folgenden Untersuehungen im wesentliahen mit fremdem~ der Literatur entlehntem Material gesehah, so lag das daran, daf~ mir als Chirurgen nur wenige eigene Bausteine zu Gebote standen. MSge dies tier Leser entsehuldigen.

190 XVI. MOST

I. A n a t o m i s c h e r Tel l . Den Lymphapparat des Ohres kann man in Lymphraume

einteilen, welche mit den Lymphr~umen des Gehirnes cammuni- cieren, und in LymphgefN~e im gewShnliehen Sinna des Wartes, welehe ihre abfiihrenden Gef~il~sti~mmchen zu den reg'ioni~ren LymphdrUsen entsenden.

Die ersteren, die L y m p h r ' ~ u m e , gehSren dem i n n e r e n Ohre, dem L a b y r i n t h und der Schneeke an; sie dienen fl'ag- los dem Stoffwechsel sowie als fl~issige Medien auch zu schall- leitendenZweeken im pbysikalisehen Sinne. Sic sind dutch die bahnbreehenden Untersuchungen yon C.- H a s s e, S ch w alb e, Weber -Li l~ some dureh Key und R e t z i u s eingehend dureh- forscht und besebrieben worden. Man teiIt dieselben ein in die endolymphatischen, vom h~utigen Labyrinth umsehlossenen Ritume nnd die perilymphatischen R~tume, welehe das Ltiekensystem zwisehen dem h~utig'en und knSshernen Labyrinth ausfiillen. Der S a e c u s e n d o l y m D h a t i e a s ist sin nach allen gichtungen bin abgssch!ossener ttohlraum. Eine direkte Kommunikation ist beim Menschen weder naeh dem epicerebralen, noeh nach dem perilymphatisehen Raume bin vorhanden, immerhiu h~tlt es Hasse flit mSglich, dais einerseits vermi~telst der Araehnoidal- seheidan, der in das hiiutige Labyrinth eintretenden Nerven und GefftBe, andererseits dureh endosmotisehe Vorggnge durch die Saskwandnng nach dem perilymphatischen Raume bin, sin Fltissigkcitsaustaussh stattfindet.

Die p e r i l y m p h a t i s c h e n R~iume sind in ibrer anato- misehen und physiologisehen gedeutung genauer erkannt wor- den. Sic stehen mit den subara(;hnoidealen Schichtan der l:tirn- haute, zum Tail aueh mit dem Subduralraum in Verbindung (episerebraler Raum, g as s e). Der Abflul~ nach dort erfolgt haupts~ehlieh dureh den Aquaeductus cochleae; und zwar naeh H a s s e s vergleiehend anatomlsehen Untersuchungen, bei den meisten Wirbeltieren vermittelst sines Duetus perijjTmphaticns, der im Aquaeductus cochleae gelsgen ist. H asses vergleichende anatomische Uneersuchungen lehrten fernar, dag dieser Abflul~ der Perilymphe aueh in ein der Oberfl~che zustauerndes Lymph- gefag geschieht. Damit witre allerdings die Kommunikation jener Spaltraume mit dem Lymphg'effiiSsystem sensu strictiori des Wortes gegeben.

L y m o h ~ e f g B e und L y m p h g e f ~ t B n e t z e jedoch~ d. h. jenes feine Lticken- und Kanaisystem. welches zu grSgeren~

Topographisch.anatomische and klinisehe Untersuchungea usw. 191

k l a p p e n h a l t i g e n S tammchen zusammenf l ieg t und in die L y m p h -

drUsen mgndet , bes i tzen nur alas ~ul~ere und m i t t l e r e O hr,. und

l e d i g l i c h d i e s e s o l l e ~ G e g e n s t a n d d e r n u n f o l g e n d e n

U n t e r s u c h u n g e n s e i n .

Unsere Kcnntn i s yon dem Lymphgef f i .gappara t des 0 h r e s sttttzt sieh hauptsg6hl ieh au f die Ber ichte yon S a p p e y (34)*)

und neue rd ings yon S t a h r (40), sowie C u n 5 o und P o i r i e r (33),

w~hrend K e s s e l (18) e ingehende Unte rsuehungen Uber die

Lymphgef~l~e des Trommel fe l l es mi tge te i l t hat.

Nach S a p p e y ist die Ohrmuschel mit Lymphgef~l~en reich versorgt. [~icselben lassen sich in drei Gruppen eintei|en: in eine vordere, welche aus der Cavitas eonchae und dem ~u~eren Geh6rgang die Lymphe sammeln und ihre Gefhl]e in eine unmittelbar vor dem Tragus gelegene Drfise senden. Der obere Tell der vorderen Lymphgefaligruppe, n~mlich die der Fossa triangu- laris m~d dem aufsteigenden Teile des Helix angeh6renden Saugadern, be- geben sich um den Helixrand herum a~lf die mediale Flf~che der Ohrmuschel nnd zur oberen Glandula mastoidea. Die zweite, die hintere Gruppe, um- fM~t die Lymphgef'hl~e des Helix und Anthelix und ergiel~t sich ebenfalls in die Glandulae mastoideae. Die dritte und untere Grappe scblielltich nimmt in sieben his acht Sthmmchen die Lymphe aus dem Lobulus auriculae nnd fflhrt sie den unmittelbar unter dem gul~eren GehSrgang innerhaib der Pa- rotis ~selegenen Lymphdrtisen zu. Mit Recht macht Sappey. darauf auf-. merksam, dag der r e i c h e n Z a h l d e r Lymphgefg l~e auch e lne g r o ~ e Zah l yon A b f l u ~ s t g m m e n u n d D r a s e n g e g e n f i b e r s t e h e n : es sind etwa 15 Stamme, die in acht bis zehn Drtisen mfmden, und d i e s e l e t z t e r e n u m g e b e n h a l b z i r k e l f 6 r m i g das Ohr y o n u n t e n u n d h i n t e n .

Der erste, welcher mit neueren Methoden die LymphgefM~e des hul~eren Ohres und vor allem diejenigen der Ohrmuschel dargestetlt und beschrieben hat, w a r S t a h r , und jt~ngst folgten i h m P o i r i e r and Cungo. Auch diese Forscher teilen diese Lymphgefg~e in die drei Sap peyschen Gruppen ein, die sich allerdings, wie S t a h r mit Recht hervorhebt, nicht so scharf und schematisch auseinanderhalten ]assen. Ferner beschreiben aber die Autoren Yerbindungen dieser Gruppen mit den tiefen cervicalen Lymphdrasen und weisen auf Sthmme his, die direkt aus dem Geh6rgang und der 0hrmuschel zu den tiefen Halsdrt~sen hinziehen.

Uber die Lymph~efh{]e des T r o m m e l f e l l e s liegen die hereits hlteren, aber eingehenden Untersuchungen K e s s e l s vor. Dieselben haben ergeben, dM~ diese Lymphgef~e aus einem in der Cuffs geiegenem Netz~ feiner Ca- pillaren bestehen, welche nach der Peripherie bin welter werden und sich in gr6~ere St~mmchen sammeln, die in die Lymphgefhl~e des ~u~eren GehSr- gaages fibergehen. Auf der Schleimhautseite des Trommelfelles fiaden sich sphrliche LymphgefM~netze, die wiederum mit den Lymphgefh~en der Pauken- h6hlenschleimhaut in Zusammenhang stehen. In den tieferen Schichten der Schleimhaut des Trommelfelles erweitern sich die LymphgefM]e sackartig und entsenden enge R6hren, welche einer Verbindung der LymphgefM~- netze der Schleimhautseite des Trommelfelles mit jenen der Cutisseite dar- stellen.

De r U b e r b l i c k i iber die vo rhandenen Un te r suchungen erg ib t also, dal~ zwar die Lymphgef~Be der Ohrmuschel sowie auch d ie

des Trommelfe l les g e n a u e r s tud ie r t worden sind, da[~ a b e t d i e

1) Die eingeklammerten Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis. am Schlusse dieser Arbeit.

192 XVI. MOST

S a u g a d e r n d e s G e h S r g a n g e s sowie j e n e d e r T u b a Eu- s t a e h i i e i n e g e n a u e B e a r b e i t u n g noeh e r f o r d e r n .

Ieh stellte mir daher bei meinen eigene~ Untersuchungen die Aufgabe, diese nocb fehlenden Lt~eken, soweit es mir mSg- lieh war, auszuftillen. Dabei bediente ieh mieh wiederum, wie bei meinen friiheren Lympbgef/~l~studien, der bekannten und be- w~hrten Methode G e r o t a s . Dieselbe wurde, nebenbei gesagt, im wesentliehen in der ursprtingliehen; vom Erfinder selbst an- gegebenen Form angewandt, abgesehen yon kleinen, bedeutungs- losen teehnisehen Modifikationen. Operiert wurde lediglieh an neugeborenen Kindern, welehe die normalen Verh~ttnisse am un- getrabtesten wiederspiegeln. Es wurden injieiert zunaehst die L y m p h g e f ~ $ e d e r O h r m u s e h e t , sodann, an anderen Pr~- paraten, d i e j e u i g ' e n des ~ul~eren GehSrg 'anges , und zwar zunaehst mittelst Einftihrnng" l~ngerer Gtaskantilen in den un- versehrten Meatus; meist jedoeh wurde tier Meatus auditorius externus yon der oberen Cireumferenz vorher gespalten. Die In- jection wurde auf diese Weise mSgtiehst hoeh hinauf bin aus- geftihrt; doeh ist mir die Darstellung der Saug'adern in den tief- sten Teile des Gel~Srganges in Anbetraeht der zarten anatomisehen Verhaltnisse, trotz zahlreieher Versuehe, leider nut unvollkom- men gelung'en. In ahnlieher Weise wurden andererseits die Lymphgefaf~e der T u b a E u s t a e h i i darg'estellt naeh Spaltung dieses Kanales bis zur PaukenhShle bin. Far das Studium der Lymphgefai% der PaukenhShle selbst und des TrommelfeIles seheint die Injektionsmethode doeh nieht auszureiehen; denn bier sind die Sehleimhauttiberzage zu zart, und vor allem lassen sieh dieselben der Injektionskantile nur zu sehwer zug~nglieh machen Da abet far meine Untersuehung'en vor allen Ding'en topogra- phiseh-anatomische und klinisehe Gesiehtspunkte maf•gebend waren, und da ferner far Trommelfell und PaukenhShle selbst die eingehenden Untersuehungen yon K e s s e 1 vorlagen, so glaubte ieh mieh mit meiner Versuehsanordnung' begntigen zu dtirfen.

Es sind im ganzen XXXI Injektionspr~parate, welehe reel- hen Untersuehungen zugrunde gelegt wurden. Ieh lasse die Pro- tokolle meiner Injektionspraparate in knapper Kfirze unter mSg- liehster Vermeidung yon Wiederholungen folgeu.

Topographisch-anatomische und ktinische Untersachungen usw. 193

1. I n j e k t i o n e n a n d e r 0 h r m u s e h e l .

I. L i n k e s O h r I ~ j e k t i o n an d e r v o r d e r e n P e r i p h e r i e des l n t r o i t u s n i~chst d e m T r a g u s . Es sind gefallt 2 Driisen, welche an der vorderen GehOrgangswand lateral der V. facialis posterior: gelegen sind und deren eine tiber, die a~dere unterhalb der Einmtindungsstelle der V. auricularis anterior liegen. Fernerhin sind 2 Driisen injiciert, deren eine in der Tiefe der Substanz der Parotis, vor der ¥. faciatis posterior sich be- finden; aus dieser ein Gefag zu einer mehr oberflachlich und welter median gelegenen Drtise (typische Parotislymphdriise). Yon der u n t e r e n Peripherie des Gehfrgangs gehen zwei zarte Gefi~e nach unten und hinten, ohne Drtisen zu erreichen.

II. R e c h t e s O h r I n j e k t i o n des T r a g u s . Es ist eine Driisein- jiciert, welche praauricular an der hinteren, d h. dem Gehfrgang zugekehrten Parotisfl~che anliegt; aus ihr ein Gef~lf zu einer zweiten Drtise, die bereits zwischen den Drilsenacini liegt. Ein Gef~B aus der unteren (gegend des Tragus za einer subauricularen Drtise.

III. I n j e k t i o n e n d e r O h r m u s c h e l . (Vom Helix aus.) 2 GefM~- sti~mme in Bribe des Retrahens aurieulae nach hinten ziehend, der obere zur retroauricularen Drase, welche einen Stature zu einer zweiten, einen Centimeter welter abwarts liegenden Drt~se schickt. Ein zweites und drittes GefaI~ zieht direkt zu dieser zweiten Drtise; ein viertes zu einer dritten, abwi~rts yon der zweiten, bereits am vorderen Rande des Kopfnickers ge- legenen Drtise; ein ftinftes Gef~fi zieht ebenfalIs damn, gibt aber einen Ast zu einer am unteren Parotispol gelegenen Drtise ab (conf Fig. 1) I nj e k t i o n yore T r a g u s feinesGefag zur praauricularen Drtise, zwei weitere, mehr abwarts gelegene, pri~auriculare Driisen sind ebenfalls injiciert.

IV. I n j e k t i o n am T r a g u s . Geftillt sind 2 Drt~sen, die ober- und unterhalb der V. auricularis ant. und lateral der V. facial, post. gelegen sind. Yon hier aus eine dritte Drtise in der Substanz tier Parotis.

V. L i n k e s Ohr. 1. lnjektion am T r a g u s . Mehrere Get'age (4--6) ziehen su einer grogen (anseheinend einzig vorhandenen) Praauriculardrtise, seittich der V. faeialis. Aus ihr Gefage abw~rts. 2. Injektion am O h r - l l a p p c h e n . Zahlreiche oberflachliche zarte Gefi~e begebea sich direkt zu den GI. subaurieulares, am vorderen Rande des Kopfnickers. 3 Injektion der Gegend der F o s s a t r i a n g u l a r i s und der C o n e h a : Gefage ziehen sabcatan um den Helix herum zur medianen Fl~che der Ohrmuschel yon da abw~rts ebenfalls zu den subauricularen i)riisen am vorderen Kopfnickerrande, Es sind bier vier Drtisen injiciert. Die oberste liegt noch hinter dem Oar ganz nahe am Kopfnickeransatz. Aus ihr Vasa after, zur 2. 3. and 4. Drttse. Dana abftihrendes GefaB abw~rts und im Bogen unter dem Kopfnicker zu ein~er tiefen Cervicialdrtise. - - Gt. mastoideae nicht injiciert; sie liegen (zwei) relativ abwarts, bereits auf dem Ansatz des Kopfnickers.

VI. Injektion 1. am T r a g u s , 3 Gefage ziehen zu einer pr~auricularen Drtise, oberhalb der Vena jugularis anterior. Aus ihr mehrere, ca. 3 Gef~l~e zur zweiten prhauriculareD, unterhalb~der ¥. aaricul, ant. Aus dieser 2 Ge- f~ge hiniiber zur typisehen Drtise in der Parotissubstanz. 2. I nj e k r i o n d e r G e g e n d des O h r l a p p c h e n s ; circa 4, z T. kraftige Sti~mme ziehen zu 3 subauricularen Drtisen, die hinter dem Ohrl~ppehen, am vorderen Rand desKopfnickers liegen. 3. I n j e k t i o n des o b e r e n T e i l e s t ie r l a t e r a l e n F l ~ c h e d e r M u s c h e l u n d d e r G e g e n d des A n t h e l i x . Zahlreiche Gef~fie ziehen nach hinten unten zu 2 subauricul~ren Drtisen, welche sich an die vorbenannten nach oben anschlieBen, sodai~ die oberste nahe am Kopfnickeransatz liegt Eine retroauriculare Drtise vorhanden, nicht injiciert.

VII. Injektion 1. am T r a g u s , ein zartes GefaB zu einer sear grof/en prhauricularen Drfise, die subfascial in eiaer ~qische der Parotis liegt. 2 am L ~ p p c h e n mehrere Gefat~e zu den subauricularen Drtisen, am vorderen Rand desKopfniekers. Es sind 4 injiciert 3. I n j e k t i o n d e s o b e r e n T e i l e s t ier l a t e r a l e n F l h c h e d e r .~iuschel . Ein GefaB zieht zur obersten sub- anrieularen, am vorderen Rande des Kopfniekers gelegenen Drtise; die eine vorhandene retroauriculhre Drtise ist nicht injiciert.

194 XVI. MOST

VIII. I n j e k t i o n de s s e i t l i c h e n u n d o b e r o n T e i l e s d e r l a t e - r a l e n F l i~che s o w o h l , a l s w ie d e r m e d i a n e n F i S c h e d e r M u s c h e l . [ n j e k t i o n des H e l i x his in d ie N h h e d e r S p i n a h e l i c i s . ~Iehrere Sfiimme ziehen yon der medianen 3[uschelfli~che abwfirts zu den am vorderen Rand des Kopfnickers gelegenen I)riisen, und zwar sind injiciert zuni~chst zwei iibereinander nahe am Kopfnickeransatz gelegene Driisen. 2 weitere

/

• %

:5

F i g u r I. D ie L y m p h g e f ~ e u n d L y m p h d r f i s e n d e r O h r m u s c h e l .

E r k l i ~ r u n g . Veto T r a g u s und den benachbarten, besonders oberhalb ge- legenen Teilen ziehen die Lymphgeffil]e zu den zwei prfiauricu]~ren Dri]sen, welche in der Figur nur zum Tell sichtbar sind. Von diesen zieht ein Gefal~ zu der oberflachlichen Parotislymphdrtise, und zwei GefM]e gehon zu den tiefer liegenden Parotislympbdrtisen; diese sind p u n k t i e r t angegeben, da sic in der Tiefe der Driis~msubstanz liegerl und verlaufen, - - Veto 0hr - l~ippchen und einem Tail des Helix und der Concha gehen die Geffi~e zu den Driisen am vorderen Rande des Kopfnickers, zu beachten besonders die oberste Driise am Ansa~z des Muskels. Lateral und oberbatb yen dieser sind zwei G1. m a s t o ~ d e a e injiciert (dieser Tell ist hauptsiichlich nach Pr~iparat i l I gezeichne~/. Der Kopfnicker ist zur Seite gezogen, um die

tiefen CervicMdriisen sichtbar zu machen.

Topographiseh-anatomische und klinische Untersuchungen usw. 195

Drtisen erhalten yon diesen aus, sowie auch direkte Zufliisse, sie l[egen ~/~ cm abwhrts yon erstgenannten. An die unterste Drtise schliei~en sich zwei weitere an, wetehe yon 2 starken Gef'~l~en van der Muschel direkt gespeis[ werden; deren eines in der NAhe des Obres eine groi~e Schaltdriise durchsetzt. Aus einer der letzten Driisen entsteht ein Gefi~l~, welches zu einer Drtise zieht, die median abwarts d. V. jngularis externa liegt. Ein weiteres Gefgd~ zieht aus der dri t ten Driise quer iiber den Kopfnicker nach aul~en abw~,rts zu einer tiefen Cervikaldriise, die lateral dam Kopfnicker liege. 4 retroauricalhre

F i g u r II. D i e L y m p h g e f M ~ e u n d L y m p h d r t i s e n d e s ~ul~erei~ G e h S r g a n g e s .

E r k l ~ r u n g . Die Ohrmuschel ist nach auilen und oben gezogen~ um den frei pr~parierten ~u~,¢eren Gehfrgang yon auBen sichtbar zu machen. - - Die Lymph- gef/~Be begeben sich aus der vorderen Circumferenz zu den p r ~ a u r i c u - l a r e n , ober- und unterhalb der V, auricui, ant. and lateral der V. facial, post. gelegenen Drfisen. Das p u n k t i e r t angegebene Gef~9 zieht hinter der Parotis zu den vorderen tiefen Cervicaldriisen. Aus der unteren Circum- ferenz des Meatus gehen die Gef/~l~e zu den subauricularen Driisen. Die h i n t e r e Circumferenz des Geh6rgangs ist nicht s~chtbar, doch sind mehrere St~mme gezeichnet, welche direkt nach hinten unten, oder durch die Kopf- nickerfasern hindurch zu den tiefen Cervicaldriisen ziehen, die durch den zur Seite gezogenen und gespMtenen Kopfnicker sichtbar warden, wie in Fig L

196 XVI. MOST

Drfisen, die auf dem Kopfnickeransatz entlang einer kleinen Vene liegen, sind nicht injiciert. Von der Gegend der medianen Teile des Helix ziehen mehrere Gefhtie zu einer grof~en pr~auricularen Drfise, die auf der V. auri- cularis anterior liegt, vorher haben die Gefa~e eine kleine Schaltdrfise passiert.

]X. R e c h t e s Ohr . I n j e k t i o n der G e g e n d d e s T r a g u s u n d a n - s t o t ] e n d e n H e l i x e n d e s . Zarte Gef~l~e verlauibn zu 2 pr/~auricularen Drfisen. 2. I n j e k t i o n yore O h r l h p p c h e n aus . Zarte Gefa[~everlaufen abw~rts zu 3 subauricul/~ren Drfisen. Am vorderen Rande des Kopfnickers. Aus diesen zu einer vierten solchen Driise, die am Eingang der Juguiaris in die Parotis, lateral yon ersterer und letzterer direkt anliegt. 3. I n j e k t i o n yore H e l i x a n d d e r m e d i a n e n F t ~ c h e d e r O h r m u s c h e l . Aus dem obersten Teile ein lateral verlaufendes Gef/~l; zu einer grol~en retroauricu- laren Driis% die auf dem Warzenfortsatz, etwa ~#cm oberhalb des Kopf- niekeransatzes Iiegt. Aus den fibrigen Teilen Gef~Be naeh abw/irts zu 2 Driisen am vorderen Kopfniekerrande, die oberste liegt nahe dem Kopf- nickeransatz.

X. L i n k e s 0 hr . Injektion am Tragus. Geffillt eine groi~e pr~auricu- l~re Driise. Injektion veto Helix aus, aus den oberen Teilen desse]ben ziehen 3 Gef'al~e zun~chst zu der obersten Drfise am vorderen Kopfnickerra~de, sodann zum Tell auch an ihr vorbei, hinab zu den tiefen Cervicaldrfisen, die yore Kopfnickeransatz bedeckt werden. Aus den m~hr abw~rts gelegenen TeiIen des Helix einige Gefal~e zu einer etwas mehr abwhrts gelegenen Drfise am Kopfnickerrande

XL D a s r e c h t e Ohr . Injektion des Helix~ gefiillt ist eine groi~e, retroauricul~re Drfise; die median yore Kopfnickeransatz, bedeckt yon der Ohrmuschel liegt. Aus ihr ein Gef~I~ aus der obersten, am vorderen Kopf- nickerrande gelegenen Drase. Aus der Gegend des L ~ , p p c h e n s zarte Gefg~i]e zu einer subauriculhren Drtise; aus der Gegend des Tragus Ge- fii~ zu einer pr~auricul~ren Drtise.

2. I n j e k t i o n e n a m M e a t u s a u d i t o r i u s e x t e r n u s .

I. Durchtr i t t der Gefi~e yon der h i n t e r e n Wand, friar Gefh~e ver- laufen nach hinten fi~cherf6rmig eonvergierend fiber den hinteren Bauch des Biventer zu drei G1. cervic, prof. sup. lat. - - Durchtri t t von Gefi~en an der v o r d e r e n Wand zu zwei Drfisen, die lateral yon der ¥. facialis posterior hinter der Parotis liegen. Zwei Get'/~l~e verlaufen von der vorderen Wand bogenf6rmig nach unten durch das Submaxillardreieck hinter dem hinteren Bauch des Biventer zu der typischen tiefen Cervicaldrfise an tier Mfiadung der V. facialis communis. Aus dieser zieht ein Gefhl~ lateral zu einer zwei- ten Drfise. - - V o n der u n t e r e n Part ie des Meatus ein Gefhl~ zu zwei sub- auricularen Drfisen (vgl Fig. 2).

II. Yon der h i n t e r e n Wand ein GefhB zu z w e i G1. c e r v i c a l e s s u p e r f i c i a l e s . - - Von der vorderen Wand ein Gefa~ zu einer prhauri- cular~ lateral der V. facialis post. gelegenen Drfise.

III. Von der o b e r e n Wand ein GefS.6 bogenfSrmlg nach vorn und unten umbiegend zu einer prhauricularen Drfise lateral der V. facial, post. (Fig. 2). - - Aus der h i n t e r e n Wand vier Gefi~l]e fhcherf6rmig nach aul~en und unten fiber den lateralen Biventerbauch zu den GI. cervical, l a t

IV. Ein Geff~l~ aus der o b e r e n Wand bogenfSrmig nach vorn und unten zu einer prhauricularen Drfise. - - Aus der v o r d e r e n Wand ein Gefait zu derselben Driise. Aus dieser eine Verbindung zu einer zweiten an der un- teren Circumferenz des Meatus liegenden Drfise. und yon da zu einer dri t ten etwas lateral yon ihr gelegenen Drfise. Aus letzterer ein GefaI~ zu einer seitliehen tiefen Cervicaldriise. Zur zweiten und drit ten Drtise drei bis vier zufiihrende Gefhl~e aus der u n t e r e n Wand des Meatus. Von dort aus auch ein direktes Gef~t~ zu einer tiefen Cervicalen. Aus der hinteren Wand drei Gef~i~e zur tiefen seitliehen Cervicalen.

V. Nach v o r n ein zartes Gef~t] vom vorderen oberen Winkel aus, zu einer kleinen Schaltdrfise, dutch diese zu einer zweiten pr~auricularen, lateral

Topographisch-anatomische und klinische Untersuchungen usw, 197

yon der Vena facialis posterior gelegenen, und yon da zu einer dritten, unterhalb tier zwe~ten gelegenen Drfise. Aus dieser zieht ein abffihrendes Gefiil] hinter tier Parotis nach unten in der Richtung zu den tiefen Cervical- driisen. -- Aus dem vorderen unteren Winkel des GehSrgangs zieht ein Ge- t~.l~ nach abw~rts und lateral auf der Parotisfascie verlaufend zu einer am unteren Pole und seitlich der Parotis gelegenen Drfise Dicht daneben ver- l~I~t ein zweites krhftiges G e f ~ den Gehiirgang, um hinter der Parotis ab- whrts fiber dem I~iventer zu verlaufen und zu der grol~en Cervicaidriise am Zusammenflul] der V. jugularis und facialis zu gelangen. Vor dem Eintri t t in diese Drfise Abzweigung eines Gef~l]es fiber die Jugularis hinweg, zu einer lateralen, tiefen cervicalen Drfise. Aus dieser dann Kommunikatioaen zu weiteren D r f i s e n . - A u s dem h i n t e r e n u n t e r e n Winkel des Gehiirgangs starkes Gefa[$ direkt nach unten zu einer oberfl~chliehen cervicalen, vet dem Kopfnicker gelegeneu l)rfise. Aus der h i n t e r e n Geh0r~angswand vier Ge- f~il~e lateralw~rts, weitmaschig anastomosierend; ein Gef~B zweigt nach unten ab, um hinter dem Biventer abwhrts zu den tief'en Cervicalen zu gelangen, die anderen Gefh~e zielen lateratw~rts~ biegen dann nach unten urn, durch- brechen die Fasern des Kopfnickers und ge]angen zu den tiefen Cervical- driisen.

VI. Eine kleine Schaltdriise am vorderen unteren Winkel, der GehSr- gangswand aui~en aufliegend, ist yon der v o r d e r e n Peripherie des Meatus i n j i e i e r t . - V o n d e r u n t e r e n Peripherie des Meatus treten seehs bis sieben Gef~l~e heraus und ziehen lateralw~rts und nach unten fiber dem Bix'enter- bauch zu den tiefen Cervicaldrtisen.

VII. and VIII. Injektion tier hinteren und unteren Circumferenz. Es sind die oberflhchlichen und die tiefen Cervicaldrfisen injiciert. Eine tier ersteren liegt hoch am Kopfnickeransatz.

3. I n j e k t i o n e n a n d e r T u b a E u s t a c h i i . I. Andeutung yon injicierten Netzon iu der Tube. Es treten zarte Ge-

titl~e an der hinteren unteren Peripherie heraus, yon denen eines die Glan- dula retropbaryngeates laterales erreicht.

II. und IiI. lnjektion am Tubenostium. Ein GefaI~ zieht zur Glandula retropharyngealis lateralis.

IV. Zarte Netze in der Tubenwand hinauf, ein Gefal~ verlauft zwischen Periost und Schleimhaut, oberhaib der G1 retropharyng, lat. ]ateralwiirts.

V. Netze in der Tube, welehe sich fiber das Tubenostium auf die seitliche Rachenwand erstreeken. Zahlreiche Geffil~e verlassen die Tube. Eines zieht zur Glandula retropharyngealis lateralis, einige weitere an ihr vorbei direkt zu den tiefen cervicalen Driisen. Ein Gefai] begibt sich an- scheinend aus der Tube anstatt hinter dem Gefhl]strang, vor, m e d i a n der Arteria carotis abw~rts zur typischen Cerviealdrfise, die am Zasammenflu|t der V. jugularis und faeiaIis liegt. Diesem Gef~e gesellen sich noch meh- rere Sthmme bei, die anscheinend, wenigstens zum Teil, yon den Netzen der seitlichen Rachenwaad stammen and ebenfalls vor der Carotis abzweigen, nach vorn zur eben bezeichneten Drfise.

VI. In der Tube ein Netz relativ gro~ikalibriger Capillaren, ein starkes Gefftf~ geht zur Gl. retropharyng, la t , ein anderes an ihr vorbei lateralw~rts.

VII. Aus dem tiefsten Teil tier Tube drei Gefiil~e miteinander anasto- mosierend zur G1. retropbaryng, lat.

VIII. Aus der hinterea Pecipherie Gefi~l~e zu der Gt. retropharyng, iat. und durch diese, bezw. an ihr vorbei drei dicke Stamme zu den tiefen cer- vicalen Drfisen. Aus der vorderen Circumferenz tier Tube treten einige Ge- fM~e heraus, die sich alsbald im prhtubalen Gewebe verlieren.

IX. I n j e k t i o n d e s A n f a n g s t e i l e s t ier T u b a , EinGefM~ verlhl~t an der hinteren Circumferenz die Tube and zieht nach hinten and oben his nahe an die Schhdelbasis hin, biegt um und endet kurz vor tier G1. retro- pharyngealis lat. - - Aus tier vorderen Circumferenz der Tube tritt kein Gef~l~ heraus.

X. Zarte Netze entlang der Tuba~ ein zartes GefM~ zur G1. retropha- ryng. lat.

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XI. tnjektion yore Tubeneingang und der Tube entlang. Ein Geffil~ verliiuft zu einer kIeineren G1. retropharyngealis lat. und eines aus ihr zu einer zweiten solchen Driise, die dicbt neben ihr und median tier Carotis interna liegt.

XII. Injektion die ganze Tube entlang, zwei zarte Gefiige zu der G1. retropharyng, lat.

Die Resultate dieser Injektionsversuche lassen sich etwa in folgendem zusammenfassen :

I. Die Lymphg 'efa[ . ]e des ~tul~eren Ohres.

Die LymphgefNie sind in der Haut der Ohrmuschel sehr reich entwiekelt, sie bilden ein dichtes, auf ihrer ganzen Ober- fliiche verbreitetes Netz~ so dal~ ihre Injektion keine Schwierig- keiten bereitet. Anch am Eingang in den ~tufieren GehSrgang sind die Lymphadern noch zahlreich, scheinen abet gleich am Anfange des Meatus rasch an Kaliber und an Zahl abzunehmen, entsprechend dem zarteren Charakter, welchen die Hant des ~ul~eren GehSrganges alsbald annimmL Je tiefer man in den Gang hineinkommt, und je nither an das Trommelfell, desto schwieriger wird die Iujektion und desto zarter scheinen auch die Capillaren zu werden. Die Fiillung der Lymphgefiil~e in den tiefsten Teilen der GehSrgangswand nnd derjenigen des Trom- naelfelles gelang mir, wie gesagL nnr hSchst lmvollkommen, be- ziebungsweise gar nicht.

Eine Scheidung in Lymphterritorien ist bei diesen fiber das ganze i~ut3ere Ohr hin ausgebreiteten Netzen nieht ang~n~ig. Immerhin wird man entspreehend der Abflufriehtung des Lymph- stromes naeh den zugehSrigen Drtisen im allgemeinen eine ge- wisse Trennung gelCen lassen miissen.

D ie r e g i o n i t r e n Dr i i s en lassen sich, wie bereits S t a h r und P o i r i e r - C u n 6 o angeben, in v ie r Gruppen einteilen, yon denen die ersten drei, wie S a p p e y hervorhebt~ halbk!:eis- fSrmig die untere H~tlfte des Ohc~.nmfassen. Es sind dies die G l a n d u l a e p r a e a u r i c u l a r e s , welche vor dem Tragus liegen, ferner die G l a n d u l a e i n f r a a u r i c u l a r e s , welche unterhalb des Ohrl~ppchens, nahe der Vena jugularis externa~ entlang dem vorderenKopfnickerrande zu finden sind~ und drittens die Glan- d u l a e m a s t o i d e ae, die auf dam Processus mastoideus lagern. Als weitere und vierte Gruppe, welehe S a p p ey nicht znr ersten Etappe zahlt~ sind noch die ¢iefcn, unter dem Sternoeleidomastoi- dens gelegenen Lymphknoten, die sogenannten t i e f e n Cerv i - e a l d r t i s e n zu nennen. Diese letzteren erhalten in *yp i sche r Weise ebenNlls d i r e k t e Znflt~sse vom tingeren Ohr und sind

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sonach den region~tren Dr[isen zuzuz~thlcn; sic sind aber aueh als zweite Etappe der vorher geaannten drei Drtisengruppen zu bezeichnen, indem sie die Lymphe mit aus jenen Follikelappa- raten aufnehmen und sammcln.

Die erstgenannte, d ie p r ~ t a u r i e u l a r e Dr i i s eng ' ruppe , liegt vor dem knorpeligen Teile des ~ul~eren GehSrganges, lateral yon der Vena facialis posterior, zwisehen Parotis und GehSrgang. Sie umfal3t mitunter eine, racist jedoch zwei Dr~isen, yon denen dana gewShnlich die eine derselben oberhalb, die andere unter- balb der Vena auricularis anterior (profunda) dieht an ihrer Ein- milndungsstelle in die hinteren Gesiehtsvene tiegt. Ausnahms- weise ist noeh eine dritte Drt~se uaterhalb der vorher genannten zu finden; sic liegt dana as der vorderen und unteren Cireum- ferenz des ~ul3eren GehSrganges. Sic ist ineonstant~ mitunter grog, mitunter jedoeh so klein, dab sic dann den Charakter einer SehaltdrUse besitzt. Eine weitere kleine Sehaltdr%e konnte ieh xuch oberhalb der typisehen pr~taurieularen Drtisen an der vor- deren, o b e r e n Cireumferenz des 5{eatus finden (vergl. Fig. 2). Meist liegen die beiden typisehen pdtaurieularen Dr~sen der Parotissubstanz an und auf, mituntcr ia einer Nische derselben, so dal~ sic bei ihrer prS.paratorischen Darstellung der Speichel- drtise anhaften, nieh~ selten bleiben jedoeh eine derselben, ode~ mitunter auch beide DrtisenkSrper dem knorpeligcn GebSrgang aufliegen; die beiden vorhin genannten ineonstanten kleinen Schattdrtisen fand ieh stets dem G e h S r g a n g anliegen.

In diese Drttse manden die Lymphgef~Lge tier vorderen und oberen Peripherie des ~ulSeren GehSrganges, sowie diejenigen des Tragus und seiner Umgebung', hinauf his nahe an die Um- biegungsstelle des Helix. Die Zahl der zuftthrenden Lymphge- f~l~e variert zwisehen zwei und seehs, und diese ziehen direkt zu den einzelnen Drtisen, welch letztere wiederum dutch zarte St~mme miteinander verbunden sind. Aus der oberen Peripherie des Meatus auditorius gelangen die GefNSe im leiehten Bogen naeh der oberen prfi, aurieulm'en Drtise, naehdem sis mitunter jene besehriebene Sehaltdrtise passiert haben (vgl. Fig. 2).

Vonder Gegend des T r a g u s aus gelang es wiederholt, each die anderen Lymphdrtisen in der Parotis yon den pr~aurieularen Drtisen aus zu injicieren, so wurde zweimal (Nr. ]~ and VI) der grol3e typische subfaseiale Parotislymphknoten, der zum Gesichts- lymphgebiet gehSrt, mit gefiillt; and zweimal (Nr. I and IV)

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waren Drtisen in der Tiefe der Parotis von jenen priiaurieularen Driisen aus injieiert.

D i e z w e i t e Gruppe , d i e G l a n d u l a e i n f r a a u r i e u l a r e s , stellt eine Driisenkette dar, welehe zwisehen Parotis and dem vorderen Rande des Kopfniekers, entlang' dem letzteren gelagert ist. Ihre Glieder liegen somit zum Teite an der Vena jugularis externa; P o i r i e r und Cun6o nennen diese Kette deshalb ,,La ehaine jug'ulaire externe". Zum Teil liegen diese Lymphknoten dem unteren Polder Parotis an, seltener bereits yon der Paro- tissubstanz umsehlossen, wie dies S a p p e y als Regel annimmt. Sie reiehen hinter dem Ohrl~tppehen hinauf, so daft das oberste Glied dieser Lymphdrtlsengruppea in der Regel nahe am Ansatz des Kopfniekers gelegen ist.

Es sind gewShnlieh vier bis fanf, nieht selten mehr Drttsen, aus denen die infraaurieulare Gruppe besteht. Mitunter sind mehrere dieser Lymphknoten in einer Reihe dieht aneinander gedritngt, so dal~ sie fast einem wurstartigen, dem vorderen Rande des Sternoeleidomastoideus anliegenden Gebilde ahn- lieh sehen.

Diese Driasen nehmen die Lymphgefitl~e der Gegend des Ohrliippehens and tines grofien Teiles des Helix and der Coneha, ferner diejenigen der unteren Peripherie des aufieren GehSrg'angs auf. Bei Injektion der Lympheapillaren des ~[eatus sind gewShn- lieh drei bis vier Stitmmehen gefUllt, welehe zu jenen DrUsen ftihren. Bei ausgiebiger Injektion und besonders bei soleher yore Ohrlitppehen arts, sind hiiufig seehs nnd mehr abfahrende Lymph- gefiil~e geftillt, welehe in direkten oder leieht bogenfSrmigen Verlauf zu den infraaurieularen Drttsen ziehen. Mitunter ist in den Verlauf dieser Lymphgefi~Be jene kleine an der unteren Peripherie des ~ufieren GehSrganges gelegene Drtlse einge- sehaltet, deren wir bereits bei Besehreibung der pr~taurieularen Lymphknoten Erwahnung getan.

Bei Injektion des Hel ix and der Goneha steuern die zu dieser Drtisengruppe ziehenden Gefal~e zunaehst zu dam zu obe r s t , nahe dem K o p f n i e k e r r a n d e g 'e legenen Lymph- knoten bin and dureh ihn hindureh, wenige an ihm vorbei zu den anderen infraaurieularen Drtisen.

Die d r i t t e G r u p p e der r eg ion ,~ren Dr i i sen des itul3eren Ohres sind die G l a n d u l a e m a s t o i d e a e . Sie liegen hinter der Ohrmusehel in der Gegend des Warzenfortsatzes tier Faseie auf, nahe dem unteren Rande des Museulus retrahens

Topographisch-anatomische und klinische Untersuchungen usw. 201

aurieulare. GewShnlieh sind es z wei mittelgroge Drtisen, welehe entweder in leicht sehr~tg horizontaler Riehtung nebeneinander liegen oder aber aueh h/tufig genug sieh in vertikaler Richtung verschieben. Nicht selten ist nur eine Drtise zu finden. Einige Male konnte ieh trotz vorsichtigster Pr/tparation keins Drilse ant- deeken~ einmal lagsn vier Lymphknoten nahs aneinander, mit- unter lisgen sis nebeneinander dieht aber dem Kopfnickeransatz.

Diese Lymphdrtisen erhalten ihre Zuflt|sse - - abgesehen yon den Saugadern der Kopfhaut - - lediglieh yon jenen der O hr- musche l und zwar aus dem grSl3eren Teile derselben: aus dem Anthelix und der eigentlichen Coneha, besonders aber aus der Gegend des freien Randes und der medialen Fl~ehe der Musehel. Von dem ~ugeren OshSrgang hingegen ist mir die Injektion dieser Drtisen bislang wenigstens noeh nicht gelungen~ so dab ich glaube, dab d i s G1. m a s * o i d e a s n i e h t zu den r e g i o n ~ r s n Dr t i sen d e s M e a t u s a u d i t o r i u s e x t e r n u s gehSren . Ebenso gelingt auch yon den besagten Teilen der Ohrmuschel aus die Ftillung jener Lymphknoten n ich t c o n s t a n t , immerhin jedoch in d s r M e h r z a h l d e r F~l le .

Die v i e r t e G r n p p e , die de r t i e f en e e r v i e a t s n Drt~sen, ist unter dem Sterno-eteido-mastoideus und lateral yon ihm ~e- legen. Man kann diese grol~e Drtisengruppe praktisch, aber ktinstlieh, wie ieh es bereits frtiher g'etan (29) and ahnlich wie es neuerdings P o i r i e r und Gun~o angeben (33), vielleieht in eine mediane and laterale einteilen, obgleieh freilieh beide Gruppen in einander tibergshen and zahtreiehe Anastomosen zwisehen den Lymphdrtisen derselben bestehsn. Dis medians Drasengruppe lagsrt sieh an und um die Vena jngularis interna; und bier ist vor allem ein grol~er typiseher Lymphknoten zu erw~hnen, der an und in dem Winkel liegt, weleher dutch den Zusammenflul~ der Vena faeialis commnnis mit der gena jugularis interna ge- bildet wird. Die laterale Gruppe befindet sich auf den Mnscnlis ScMenis in Fett eingebettet. Die Zahl dieser Drt~sen ist grog, besonders diejenige der seitlich gelegenen Lymphknoten, deren Lager bis an, ja unter den Cueularisrand sieh ausdehnt.

Der Anzahl der Drtisen entspricht andererseits aueh die grol]e Wiehtigkeit jener Elemente, da sie fast die gesamte Lymphe des Kopf- nnd Halsgebietes in sich anhnnehmen haben.

Vom ~ul~eren Obr e r h a l t e n d i e s e l b e n zun/~chst c o n s t a n t d i r e k t e Zuf t t i sse . V o n d e r h i n t e r e n Pe r i - p h e r i e des ~tul3eren G e b S r g a n g e s sind es mehrere~ drei

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bis vier Stamme, welche in geradem oder bogenfSrmigem Ver- lauf naeh unten ziehen, sieh am vorderen Rande des Sterno- eteido in die Tiefe senken, um meist zn einigen der lateraten eerviealen Drtisen zu gelangen, welehe ihrerseits wiederum mit den weiter abw~rts gelegenen eommunicieren. Aus der Gegend des hinteren, unteren Winkels des GehSrgang-es ziehen die Ge- f~f~e 5fter f~eherfSrmig eonvergirend tiber den lateralen Baueh des Biventer direkt naeh hinten und unten zu den tiefen eervi- ealen Drtisen. Nieht selten verlaufen einige St~mmehen yon tier hinteren GehSrgangswand aus zun~tehst naeh hinten, biegen oberhalb der ~titte des Kopfniekeransatzes um und treten alsdann dureh eine Ltieke zwisehen den Fasern dieses Muskels, der halbert Breite seines Ansatzes entspreehend, hindureh in die Tiefe, eben- falls zn den seitlieh gelegenen tiefen Cerviealdrtisen (Fig. 2). Die t i e f e n e e r v i e a l e n Dr t i s en s ind a l so r e g i o n a r f a r d ie h i n t e r e P e r i p h e r i e d e s a u 6 e r e n G e h S r g a n g e s , da, wie wir b e r e i t s w e i t e r oben b e r i e h t e t e n , d ie G l a n d u l a e m a s t o i d e a e - - w e n i g s t e n s n a e h m e i n e n U n t e r s u e h - u n g e n - - yon ihr n i e h t g e s p e i s t w e r d e n .

Ebenso entsendet der gr56te Tell der OhrmuseheI, und be- sonders die medianeFlaehe derselben, gewShnlieh mehrereSt~mme auf denselben, eben besehriebenen Wegen, vor dem vorderen Kopfniekerrande sowie zwisehen den Fasern desselben hindureh, zu den tiefen HalsdrUsen, ohne daf~ die Glandulae mastoideae berahrt warden. Mitunter ftihrten, wie wit sehon sahen, aus- nahmsweise sogar alle Lymphgefafie aus diesen Gebieten tier Ohrmusehel direkt zu den Halslymphknoten, ohne daft die Lymph- knoten am Warzenfortsatz injieiert waren.

D ie v o r d e r e n , an d e r V e n a j u g u l a r i s i n t e r n a ge - l e g e n e , t i e f e n e e r v i e a l e n D r t i s e n kSnnen ebenfalls d i r e k t e Zufltisse yore ~tul~eren Ohre erhalten, indem mitunter aus der unteren GehSrgangswand einige Gefai% direkt naeh unten dureh alas Biventerdreieek und hinter dem lateralen Bauehe des Diga- stri~us zu diesen Drasen gelangen und zwar vor atlem zu der typisehen Drt~se, die am Winkel der Jugularis interna und fa- eialis eommunis liegt.

I n d i r e k t kommen die t i e f e n e e r v i e a l e n L y m p h - k n o t e n , wie g e s a g t , a ls z w e i t e E t a p p e fa r das au[~ere Ohr e b e n f a l l s in B e t r a e h t .

Die e r s t e G r u p p e , d ie p r ~ a u r i e u l a r e n Drt~sen entsenden ihre abftihrenden St~mme, die meist aus der unteren

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der zwei Drtisen entspringen, hinter der Parotis abw~rts zu den vorderen tIalsdrtiscn nnd zwar besonders zu jenem typischen, an der Facialis communis und Jugularis gelegenen Lymphknoten.

Aus der z w e i t e n G r u p p e , den i n f r a a u r i e u l a r e n DrU- sen, senken sich die abftihrenden GefaI~e vor dem Kopfnicker in (lie Tiefe ebenfalls zu den sogenannten vorderen Cervical- drtisen, welche an der Vena jugularis "liegen und wiederum besonders zu dam typischen, vorhin genannten Lymphknoten an der Facialis communis.

Vou der d r i t t e n, der dem Warzenfortsatz aufliegenden Drii- sengrnppe ziehen die Gef~ii]e hanpts~tchlich durch einen Mnskel- schlitz in die Title, welcher den Kopfniekeransatz etwa hal- biert, und g'elangen dort zu den lateralen, d. h. jenem seitlieh der Vena jngularis gelegenen Driisen. Einige wenige abfiihrende Stiimmehen der G1. mastoideae schlie•en sieh den Gefi~l~en an, die vor dem Ansatz des Sterno-cleido hinab sich zu eben den- selben tiefen l~talstymphknoten begeben.

Variationen kommen hier~ wie iiberall bei dem Lymphge- fiilSsystem vor. So zog in einem Falle yon der v or d e r e n Pe- ripherie der GehSrgangswand aus ein Gefal~ um dessen untere Circumferenz herum naeh hinten und unten direkt zu den se l f - l i c h e n , tiefen, cervicalen Drtisen; und einmal begab sich nm- gekehrt ein Gefiil~ ans der hinteren Wand des Meatus zu einer snbauricularen Drilse; S t a h r erwahnt ferner, dal~ in dam yon ihm beschriebenen Prtiparat eine infi'a auricul~re Driise dnrch ein Gefal~ direkt mit den supraclaviaulitren Lympbknoten verbnnden win'de.

(Fortsetzung folgt.)

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