Turk Noro§irurji Dergisi 11: 199 - 206, 2001 Tuna: Torakal-Lomber TuberkUloz Spondilit Tedavisinde Primer Reko/lstriiksiyon

Torakal-Lomber Tiiberkiiloz Spondilit TedavisindePrimer Rekonstriiksiyon

Primary Reconstruction for theThoracic-lumbar Tuberculous

Treatment ofSpondylitis

METiN TUNA, T AHSiN ERMAN, A iSKENDER GO(ER, FARUK iLDAN, ERDAL c;ETiNALP

C::ukurova Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dalt, Adana

Geli~ Tarihi: 16.1.2001 ~ Kabul Tarihi: 25.4.2001

Ozet: Tiiberkiiloz spondilit olgularmda amac;infeksiyonuneradikasyonu, spinal defomitenin ve nbrolojik defisitinonlenmesi veya tedavisidir. Tedavi sec;eneklerindekemoterapi, immobilizasyon, debridman, radikalrezeksiyon, greft ve spinal fiksasyon uygulamasl gibic;e~itli yontemler veya bunlarm kombinasyonuuygulanmaktadlr. Bu <;ah~mada klinigimizde torakal­lomber tiiberkiiloz spondilit tamsl koyulan 6 olguyauygulanan radikal korpektomi-debridman, interkorporalallogreft ve anterior fiksasyondan olu~an primer vertebralrekonstriiksiyon tedavisinin retrospektif analizi yaplldl.Olgularm hepsinde allogreft ile etkin solid fiizyonsaglandl, bel veya slrt agnsmm tamamen iyile~tigisaptandl, antitiiberkiiloz kemoterapi kesildikden somarekiirrent infeksiyonun klinik ve radyolojik bulgulannarastlanmadl, enstruman yetmezligi veya enstrumana bagltkomplikasyon goriilmedi. Radyolojik kontrollerdeolgularm sadece ikisinde ortalama 5° rediiksiyon kayblsaptandl. Be~ (% 83) olgunun norolojik fonksiyonlatmdaortalama 1.5 puanltk iyile~me saptamrken diger olgununnorolojik defisitinde bir degi~iklik goriilmedi. Sonuc;olaraktorakal-lomber spinal vertebralarda lokalize tiiberkiilozinfeksiyonun eradikasyonu, interkorporal allogreft ilefiizyonun saglanmasl aym zamanda bu siirec;deolu~abilecek rediiksiyon kaybmm bnlenmesi ve norolojikfonksiyonlarm korunmasl veya tedavisi i<;in primervertebral rekonstriiksiyon ve antitiiberkiiloz kemoterapiuygulamasl etkili bir yardlmcl metoddur.

Anahtar kelimeler: Allogreft, radikal korpektomi­debridman, spinal enstrumantasyon, tiiberkiiloz spondilit

Abstract: The goals of treatment of tuberculous spondylitisare eradication of the infection, correction or preventionof spinal deformity and preservation or improvement ofneurological function. The choice of treatment oftuberculous spondylitis includes many procedures suchas chemotherapy, immobilization, surgical debridement,radical resection, bone grafting, instrumentation orcombination of these procedures. Six cases with thoracicor lumbar tuberculous spondylitis that undergo primaryreconstruction including radical corpectomy-debridement,intercorporal insertion of an allograft and anteriorinstrumentation were the subjects of this retrospectivereview. Solid bony fusion and healing of the infection wereachieved in all cases. All cases obtained immediate relief

of pain, and no late recurrent spinal infection wasencountered after discontinuing antituberculouschemotherapy. Instrument failure or operativecomplication did not occur in any cases. Only two casesunderwent a mean loss of reduction of 5 degrees duringthe follow-up period. The neurological function of 5 ofthe 6 cases was improved by an average of 1.5 grades.The other one who had complete paraplegiapreoperatively had experienced no change. The authorsconclude that primary reconstruction and anti tuberculouschemotherapy are an effective method in order to providepermanent eradication of spinal focus of tuberculousinfection, spinal stabilization, prevention of loss ofreduction and preservation or improvement ofneurological function.

Key words: Allograft, radical carpectomy-debridement,spinal instrumentation, tuberculous spondylitis

199

Turk Noro§irurji Dergisi 11: 199 - 206, 2001 Tuna: Torakal-Lomber Tuberkiiloz Spondilit Tedavisinde Primer Rekollstraksiyoll

GiRi$

Az geli;;mi;; iilkelerde tiiberkiiloz morbidite vemortalitenin halen onemli bir kaynagldIr vetiiberkiilozlu olgularm yakla;;lk % 5'inde vertebratutulumu goriilmektedir (8,37).Endemik bolgelerdeise nontravmatik paraplejinin en onemli nedenidir(31). Tiiberkiilozlu olgulann % 10-40' mda norolojikdefisit geli;;tigi bildirilmi;;tir (4,7,11). Tiiberkiilozspondilit olgulanmn tedavisinde amac;,infeksiyonuneradikasyonu, spinal defomitenin ve noral basmmortadan kaldIrIlmaSldIr. Tedavide kemoterapi,immobilizasyon, debridman, radikal rezeksiyon,greft ve spinal fiksasyon uygulamasl gibi sec;eneklerveya kombinasyonlan kullamlmaktadu (2,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26/36).

Bu c;ah;;madatorakal veya 10mber vertebralardalokalize tiiberkiiloz spondiliti olan 6 olgununtedavisinde uygulanan radikal korpektomi vedebridman, interkorporal allogreft, anteriorfiksasyon ve antitiiberkiiloz kemoterapinin sonuc;lanretrospektif olarak incelenmi;;tir.

GERE<; VE YONTEM

Vertebra korpusunda harabiyet ve deformiteyesekonder anterior noral kompresyona neden olantorakal (;;ekil 1 ve 2a-b) veya lomber tiiberkiilozspondilitli dordii erkek, ikisi kadm 6 olgunun ya;;ortalamasl 55 olarak bulundu. Ortalama takipsiiresinm 26 ay oldugu olgulann hepsinde daha onceakciger tiiberkiiloz infeksiyonu saptanml;;, ancakyetersiz veya diizensiz antitiiberkiiloz kemoterapialml;;lardl. Halsizlik, i;;tahslzhk, kilo kaybl, arahkhate;; ve gece terlemeleri nonspesifik yakmmalanolu;;tururken, agn ve progresif norolojik defisitlerdikkat c;ekmekteydi. Preoperatif donemde eritrositsedimantasyon hlZl ortalama 45 mm/ saat idi. PPOtesti biitiin hastalarda pozitif sonuc;verdi. Olgulannradyolojik incelemeleri tiiberkiiloz spondilit lehinebulgular gosterdi, buna ilaveten histopatolojik vebakteriyolojik muayene sonuc;lan tiiberkiilozspondilit tamsml dogruladl.

Spinal kord (5 olgu) ve kauda ekina baslsl(1 olgu) norolojik defisitleri olu;;turmaktaydl.

Instabilitenin degerlendirilmesinde White vePanjabi'nin (29,39,40)kriterleri kullamlml;;, olgulanntiimii instabil olarak bulunmu;;tur. Olgulannpreoperatif donemde ve son kontrolde norolojik

200

$ekill: Tl1 ve TI2 vertebra korpuslannda harabiyet veangulasyon deformitesinin lateral direkt grafigoriintiisii.

durumlanm klyaslamak ic;inmodifiye Frankel skalasl(The American Spinal Injury Association ImpairmentScale-ASIAIS)kullamlml;;tIr (5).Segmental deformiteve noral basl direkt grafiler, bilgisayarh vertebratomografisi ve manyetik rezonans goriintiilemeyontemleri ile degerlendirilmi;;, postoperatifsegmental sagital deformitedeki diizelmeyiklyaslamak ic;in sagital indeks (SI) olc;iimleriyapllml;;tIr (;;ekiI3a-b-c). SI olc;iimii mesafedeki totalnet deformiteyi vermektedir (6).

Olgulara uygulanan cerrahi giri;;im transtorasik(3 olguda), torakoabdominal (2 olguda) ve lateralretroperitoneal (1 olguda) yollarla radikal anteriorkorpektomi-debridman, interkorporal allogreft veanterior enstrumantasyon ile primerrekonstriiksiyondur. Radikal anterior korpektomi­debridman uygulamasl ile granulasyon dokusununtamaml, infekte vertebra korpusunun normal kemikyaplsl goriiliinceye dek ve infekte segmentin iist ile

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 199 - 206, 2001 Tuna: Toraka/-Lomber Tiiberkii/oz Spondi/it Tedavisinde Primer Rekol1striiksiyoll

$ekiI2: TlI ve T12 vertebra korpuslanndaki ve disk mesafesindeki harabiyetin ve anterior kord basmm T] (a) ve Tz (b)aglrlIklI MR gbriintiileri.

altmdaki saglam vertebralarm endplatelerine kadarolan vertebra balumu eksize edilmi~tir. Daha somaust ve altta bulunan saglam korpuslar arasmaallogreft yerle~tirilmi~ ve anterior fiksatarkullamlarak koreksiyon yapllml~hr. Bu uygulama ileprimer rekonstruksiyon tamamlanml~hr.

Dart olguda, iki vertebra korpusunda harabiyetolmasl nedeniyle iki spinal segmenti de i<;inealanprimer rekonstruksiyon yapllml~ ($ekiI4a-b), digeriki olguda lezyon bir korpusta oldugu i<;in,primerrekonstruksiyon bir segmentle slmrlandlfllml~hr.Korpektemiden soma araya yerle~tirilen greft anemlioranda yuk ta~lyacagmdan ve koreksiyonunsaglanmasl ile koreksiyon kaybmm anlenmesia<;lsmdan saglam ve dayamkh olmasl gerektigindenallogreft kullamml tercih edilmi~tir. Otogreftin almdlgllokalizasyonda postoperatif agn meydana gelmesi deallogreft kullanmamlz i<;indiger bir neden olmu~tur.

Antituberkiiloz kemoterapi i<;instreptomisin(1x1 gr / gun, 15 gun), isoniazid (5 mg/kg/ gun;

maksimum 300 mg/ gun, 2 ay), rifampin (10 mg/kg/gun; maksimum 600 mg/ gun, 2 ay) ve pyrazinamide(25 mg/kg/ gun; maksimum 2 g/ gun, 2 ay)kombinasyonu ve daha soma 7 ay suresince isoniazidve rifampin kombinasyonu kullamlarak tedavi en az9 ay surdurulmu~tur.

SONU<;LAR

Cerrahi tedavi sonraSl komplikasyongazlenmemi~, olgularm tumunde kemoterapi ilebirlikte nonspesifik yakmmalann iyile~tigi ve eritrositsedimantasyon hlzmm da normal degerlerde oldugusaptanml~hr. Vertebra korpus harabiyetine baghpreoperatif SI degeri 15°-25° arasmda olan 3 olguyaortalama 18° reduksiyon, SI degeri 25°-35° arasmdaolan diger 3 olguya ise ortalama 30° reduksiyonyapllml~ ancak bu 3 olgunun 2'sinin radyolojikkontrollerinde ortalama 5° reduksiyon kayblsaptanml~hr. Olgulann ASIAIS degerlendirmesindeise, takip suresinin sonunda 5 olgunun narolojikfonksiyonlarda ortalama 1.5 puan iyile~me

201

Tark Nijro~irarji Dergisi 11: 199 - 206, 2001 Tuna: Torakal-Lomber Taberkiiloz Spondilit Tedavisinde Primer Rekollstriiksiyoll

$ekil 3-a: Normal kontiir

$ekiI3-bPreoperatif sagital indeks: 30°-0°:30°,

'Sekil3-c .Postoperatif sagital indeks: 0°

$ekil 3: Sagital indeksin ornek <;izimuzerinde gosterilmesi. Torakal ve lomber vertebral arm normal konh.irunde her bir

segmentde normal a<;1dereceleri (a), Preoperatif T12 vertebra korpusu harabiyetinde kifotik deformite ve sagitaJindeks (Kifotik deformite - Normal kontiir: Sagital index) (b), Postoperatif koreksiyon ve sagital indeks (c).

goriilmii~tiir. Uzun siireli paraplejisi olan birolgunun norolojik tablosunda hic;bir degi~iklikolmamakla beraber, slrt agnsmm iyile~tigi gozlenmi~,norolojik fonksiyonlan ve agn yakmmalan tamamendiizelen 3 olgu normal giinliik aktivitelerinedonmii~lerdir. Diger iki olguda ise norolojik tablodakIsmi diizelmeyle beraber analjeziklere yamt verenhafif derecede agnmn iic;ay boyunca devam ettigi,fakat son kontrol muayenede tamamen iyile~tigisaptanm1~hr.

Takip siiresince yapIlan klinik muayene verad yolojik kontrollerde enstruman yetmezligiveya komplikasyonu gozlenmemi~ ve elde edilenradyolojik verilerle tiim olgularda solid fiizyonsagland1g1 ve infeksiyona ili~kin klinik veradyolojik bulgulann ortadan kalktIg1 gozlenmi~tir.

202

TARTI$MA

Tiiberkiiloz spondilite neden olanMycobacterium tiirleri ic;inde Mycobacteriumtuberculosis en slk goriilen etkendir. Vertebralarprimer infeksiyon odag1 olabilmekle beraber,pulmoner ve genitoiiriner sistem en slk goriilenprimer odaklard1r. Hastahk etkeni, kom~uluk yoluylabula~abilmekle beraber, slkhkla primer odaktan kanyoluyla vertebralara ula~maktadu (32). Bizimolgulanm1zm hepsinde primer infeksiyon odag1akcigerdi.

Tiiberkiiloz spondilit en slk torakal, ikincislkl1kta torakolomber bile~ke ve lombervertebralarda goriilmekte, servikal ve sakralvertebralarda ise nadir olarak rastlanmaktad1r

Turk Noro§irurji Dergisi 11: 199 - 206, 2001 TU/la: Torakal-Lomber Tuberkiiloz Spolldilit Tedavisinde Primer Reko/lstruksiyo/l

$ekiI4: Postoperatif AP (a) ye lateral (b) direkt grafilerde Tll•12 radikal korpektomi ye debridman, interkorporal allogreft,anterior enstrumantasyon ye angulasyon deformitesinin dtizeltilmi~ gorunumu.

01,13,35). Serimizde tiiberkiiloz spondilit 3 olgudatorakal, 2 olguda torakolomber bile;;ke ye 1 olgudaise lomber yertebrada lokalizeydi.

Tiiberkiiloz infeksiyonun yertebradalokalizasyonu peridiskal, korpus vertebra santrali,korpusun vertebranm on bohimii ve posteriorelemanlar olmak iizere 4 tipte slnIflandmlmaktadlr0,30,33,34). Dart olgumuzda, 2 vertebra korpusunui~ine alan a;;IrI kemik harabiyeti nedeniyleba;;langl~taki tutulum tipi tayin edilemedi. Diger ikiolguda ise lezyon sadece bir korpus vertebra ile SlnIrhkaldlgl i~in santral korpus vertebra tutulumu tipineuymaktaydl.

Spinal tiiberkiiloz infeksiyonunda operasyonendikasyonu paraspinal apse, ciddi kemik harabiyetive deformite, kord kompresyonuna sekondernorolojik defisit varhgl ve konservatif tedaviyeyamtslzhktIr (32). Cerrahi prosediir, paravertebralapse drenajl, infekte kemik ve sekestre diskindebridmam, spinal kord baslsl olan olgularda

dekompresyon ve vertebralarm stabilizasyonundanolu;;ur. Debridman, granulasyon dokusunun tamamlve normal goriiniimlii kemik yapl gortilene kadarbiitiin infekte kemik dokusunu i~ermelidir. Kifotikangular deformite, saglam ve destek saglayan kemikgreft ile diizeltilir. Sadece granulasyon dokusununeksize edildigi basit debridman uygulamasmaklyasla radikal anterior vertebra rezeksiyonu veinterkorporal greft uygulamasl fiizyonu~abukla;;tmrken daha az oranda kifotik deformiteprogresyonuna yol a~ar ve norolojik defisitlerindiizelmesine daha fazla olanak verir (2,7,11,15).

Anterior rezeksiyon, fiizyon ve antitiiberkiilozkemoterapiden olu;;an radikal cerrahi tedavininsonu~lannI basit debridman ve konservatif tedavininsonu~lan ile klyaslayan ~ok merkezli bir ~ah:;;madaradikal cerrahi tedavinin daha az deformite ve erken

fiizyon sagladlgl, 10 yIlhk takip sonunda radikaltedavide % 97 fiizyon ve torakal kifozda sadeceortalama 1.40 artma oldugu, salt basit debridmanm% 90 fiizyon ve kifozda ortalama 9.80 artJ;;a neden

Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 11: 199 - 206, 2001 Tuna: Tornka/-Lomber Tiiberkiiloz Spondilit Tedavisinde Prilller Rekonstriiksiyon

oldugu, konservatif tedavide ise % 27 fiizyon ba~anslve kifozda ortalama 17.8°artma oldugu bildirilmi~tir(24,25).

Daha aglr klinik bulgulan ve norolojik defisitleriolan olgulan i<;eren<;okmerkezli diger bir <;ah~madaise basit debridman ve radikal anterior rezeksiyon­fiizyon gruplannm tedavi sonu<;lan arasmda onemlibir fark bulunmaml~tJr (22,23).

Louw (16) anterior debridman-rezeksiyon,dekompresyon, kemik greft ve spinal fiksasyonuyguladlgl 19 olgudan olu~an serisinin 14ayhk takipsiiresi sonucunda, norolojik defisitlerde % 95 iyile~megozlerken, kifozda diizelmenin ortalama 28°oldugunu ve takip donemi sonunda sadece 3°rediiksiyon kaybl oldugunu ve olgularm tamammdafiizyon saglandlgml bildirmi~tir. Upadhyay vearkada~lannm (38) <;ah~masmda ise sadece basitdebridman ile tedavi edilen olgulann % 60'mda 5°veya daha fazla kifotik deformite artJ~l olmasmakar~m radikal olarak tedavi edilen ve greft kullamlangrupda torakal koreksiyon kaybmm ihmal edilirderecede az oldugu bildirilmi~tir. Lombervertebralarda ise sadece basit debridman ile tedavi

edilen olgulann % 92'sinde koreksiyon kayblgoriilmesine kar~m radikal olarak tedavi edilengrupta olgulann % 23'iinde kifoz derecesinde artmasaptanml~hr. Lifeso ve arkada~lanmn (15) degi~ikderecelerde norolojik defisiti olan 65 olgudan olu~anserisinde ise konservatif tedavi grubunun norolojikfonksiyonlannda % 79 iyile~me saptanmasma kar~manterior dekompresyondan soma % 94 iyile~merapor edilmi~tir. Fellander (7) anterior giri~im iletedavi ettigi 28 olguyu i<;eren serisinde norolojikfonksiyonlarda % 90 iyile~me oram bildirmi~tir. Tuli(37)konservatif tedavinin ba~anslz oldugu olgulardauyguladlgl anterior dekompresyon ile % 78.5iyile~me oram elde etmi~tir.

Norolojik defisitlerin preoperatif siiresi vepostoperatif iyile~me oram arasmda direkt birkorelasyon bulunmu~ ve bu nedenle spinal kordkompresyonu olan olgularda antitiiberkiiloz tedavisonu<;lanm beklemenin gecikmeye neden olacagl veerken donemde anterior dekompresyon yapllmaslgerektigi ileri siiriilmektedir (7,11).

Anterior korpektomi ve interkorporal greftuygulanan spinal segment fiizyon olu~uncaya dekge<;en siirede instabilite riski ta~lmaktadIr. Spinalfiksatorler, uygulandlgl segmente saglam fiksasyonlaberaber fiizyon i<;in uygun ortaml saglamakta,fiizyon siiresini kIsaltmakta ve aym zamanda

204

iyile~me siiresince meydana gelebilecek deformiteartI~lm engellemektedir (16). infekte ortamdafiksasyonla ilgili esas sorun sebat eden infeksiyonodagldIr (9,10).Biomateryal merkezli infeksiyonlannmeydana gelmesinde inert yiizeyler iizerinebakterilerin yapl~arak <;agalmaslonemli bir faktordiir(28). Bakteriler primer odakdan hematojen veyadirekt yolla inert yiizeyler iizerine ula~hkdan soma,konak savunma mekanizmalanna ve antibiyotiklerekar~l kendilerini koruyan polisakkarit biofilmtabakasl meydana getirmektedirler. Mycobacteriumtuberculosis diger bakterilere gore inert yiizeylere dahaaz yapl~kandIr ve daha az biofilm iiretir. Bu neden1ediger bakterilerle meydana gelen infeksiyonlaraklyasla Mycobacterium tuberculosis etkenliinfeksiyonlarda spinal fiksator kullammlyla beraberinfeksiyonu eradike etme ~anSl daha fazladlr (27).Bir <;ok klinisyen spinal tiiberkiiloz olgulannmtedavisinde fiksator kullammmm infeksiyonun sebatetmesi veya reaktivasyonuyla ilgili sorun1ara nedenolmadlgml savunmu~lardIr (3,12,14,16,27).

Bizim <;ah~mam1Zda primer rekonstriiksiyonuygulanan olgulanmlzda ortalama 26 ay olan takipsiiresi boyunca rekiirrent infeksiyonun klinik veradyolojik bulgulanna rastlanmaml~tJr. Olgulannhepsinde allogreft ile etkin solid fiizyon saglanml~,fiksatOr yetmezligi veya fiksatore baglrkomplikasyon goriilmemi~tir. Radyolojikkontrollerde olgularm sadece ikisinde 5°rediiksiyonkaybl saptamrken diger dart olguda rediiksiyonkaybl saptanmaml~tJr. ASIAIS ile degerlendirilen be~(% 83) olgunun norolojik fonksiyonlannda ortalama1.5 puan iyile~me saptamrken diger olgununnorolojik defisitinde bir degi~iklik goriilmedi.

Sonu<;olarak torakal veya 10mber vertebralaralokalize tiiberkiiloz infeksiyonun eradikasyonu venorolojik fonksiyonlarm korunmasl veya tedavisi i<;inprimer rekonstriiksiyon ve antitiiberkiilozkemoterapi uygulamasmm etkili bir yardlmcl tedavimetodu oldugu kanaatindeyiz. Stabilizasyon i<;inanterior fiksator kullamml infeksiyonun sebatetmesine veya reaktivasyonuna neden olmadaninterkorporal allogreft ile fiizyon i<;inuygun ortamsaglamakta ve aym zamanda bu siire<;deolu~abilecekrediiksiyon kaybml engellemektedir.

Yazl~ma adresi: Metin TunaC::ukurova Universitesi

TIp FakiiltesiNbro~iriirji AnabilimdalI01330 ADANA

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 199 - 206, 2001 TUlla: Torakal-Lomber Tiiberkiiloz Sporzdilit Tedavisirzde Primer Rekol1striiksiyolI

KAYNAKLAR

1. Babhulkar SS, Tayade WB, Babhulkar SK: Atypicalspinal tuberculosis. J Bone Joint Surg [Br] 66: 239-242,1984

2. Bailey HL, Gabriel SM, Hodgson AR, Shin JS:Tuberculosis of the spine in children: operative findingsand results in one hundred consecutive patients treatedby removal of the lesion and anterior grafting. J BoneJoint Surg [Am] 54: 1633-1657, 1972

3. Bakin MN, Kovalenko KN, Mal'Chenko ~V:

Harrington's distractor for reconstruction of the spinein children with tuberculosis spondylitis. Probl-Tuberk7-8: 40-42, 1992

4. Bosworth DM, Pietra AD, Rahilly G: Paraplegiaresulting from tuberculosis of the spine. J Bone JointSurg [Am] 35: 735-744, 1953

5. Ditunno JF Jr: American spinal injury standards forneurological and functional classification of spinal cordinjury; past, present, and future. 1992 Heiner SellLecture of the American Spinal Injury Association. JAm Paraplegia Soc 17: 7-11, 1994

6. Farcy JP, Weidenbaum M, Glassman SO: The SagittalIndex in the management of thoracolumbar burstfractures. Spine 15: 958-965, 1990

7. Fellander M: Paraplegia in spondylitis: results ofoperative treatment. Paraplegia 13: 75-88, 1975

8. Govender S, Charles RW, Naidoo KS, Goga IE: Resultsof surgical decompression in chronic tuberculousparaplegia. S Afr Med J 74: 58-59, 1988

9. Gristina AG, Costerton JW: Bacterial adherence andglycocalyx and their role in musculoskeletal infection.Orthop Clin North Am 15: 517-535, 1985

10. Gristina AG, Oga M, Webb LX,Hobgood CD: Bacterialadherence and pathogenesis of osteomyelitis. Science228: 990-993, 1985

11. Hodgson AR, Stock FE: Anterior fusion for thetreatment of tuberculosis of the spine: the operativefindings and results of treatment in the first onehundred cases. J Bone Joint Surg [Am] 42:295-308, 1960

12. Krodel A, KrugerA, Lohscheidt K, Pfahler M, RefiorHJ: Anterior debridement, fusion, and extra focal

stabilization in the treatment of osteomyelitis of thespine. J Spinal Disord 12: 17-26, 1999

13. La Rocca H: Spinal sepsis. Rothman RH, Simeone FA(ed), The Spine, 2. baslill, cilt 2, Philadelphia: Saunders,1982: 767-774 iyinde

14. Lavrov VN: Extra focal instrumental fixation of the

spine in the surgical treatment of tuberculousspondylitis. Probl-Tuberk 8: 52-55, 1991

15. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH: Tuberculous

spondylitis in adults. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1405­1413, 1985

16. Louw JA: Spinal tuberculosis with neurologic deficit.

Treatment with anterior vascularized rib grafts,posterior osteotomies and fusion. J Bone Joint Surg [Br]72: 686-693, 1990

17. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A controlled trial ofambulant out-patient treatment and in-patient rest inthe management of tuberculosis of the spine in youngKorean patients on standard chemotherapy. A studyin Masan, Korea. J Bone Joint Surg [Br] 55: 678-697,1973

18. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A controlled trial of plasterof Paris jackets in the management of ambulantoutpatient treatment of tuberculosis of the spine inchildren on standard chemotherapy: a study in Pusan,Korea. Tubercle 54: 261-282, 1973

19. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A controlled trial ofdebridement and ambulatory treatment in themanagement of tuberculosis of the spine in patientson standard chemotherapy: a study in Bulawayo,Rhodesia. J Trop Med Hyg 77: 72-92, 1974

20. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A controlled trial of anteriorspinal fusion and debridement in the surgicalmanagement of tuberculosis of the spine in patientson standard chemotherapy: a study in Hong Kong. BrJ Surg 61: 853-866, 1974

21. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A five year assessment ofcontrolled trials in in-patient and out-patient treatmentand of plaster of Paris jackets for tuberculosis of thespine in children on standard chemotherapy. Studiesin Masan and Pusan, Korea. J Bone Joint Surg [Br] 58:399-411, 1976

22. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A controlled trial of anteriorspinal fusion and debridement in the surgicalmanagement of tuberculosis of the spine in patientson standard chemotherapy: a study in two centers inSouth Africa. Tubercle 59: 79-105, 1978

23. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. Five year assessment ofcontrolled trials of ambulatory treatment, debridementand anterior spinal fusion in the management oftuberculosis of the spine: studies in Vulawayo(Rhodesia) and in Hong Kong. J Bone Joint Surg [Br]60: 163-177, 1978

24. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A 10 year assessment ofcontrolled trial comparing debridement and anteriorspinal fusion in the management of tuberculosis of thespine in patients in standard chemotherapy in HongKong. J Bone Joint Surg [Br] 64: 393-398, 1982

205

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 199 - 206, 2001 TUlla: Tornka/-Lomber Tiiberkii/oz Spolldi/it Tedavisillde Primer Rekollstriiksiyoll

25. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A 10 year assessment ofcontrolled trials of in-patient and out-patient treatmentand of plaster of Paris jackets for tuberculosis of thespine in children on standard chemotherapy: studiesin Masan and Pusan, Korea. J Bone Joint Surg [Br]6:103-110, 1985

26. Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine. A controlled trial of sixmonth and nine month regimens of chemotherapy inpatients undergoing radical surgery for tuberculosisof the spine in Hong Kong. Tubercle 67: 243-259, 1986

27. Oga M, Arizono T, Takasita M, Sugioka Y:Evaluationof the risk of instrumentation as a foreign body inspinal tuberculosis. Spine 18: 1890-1894, 1993

28. Oga M, Sugioka Y,Hobgood CD, Gristina AG, MyrvikON: Surgical biomaterials and differential colonisationby Staph. epidermidis. Biomaterials 9: 285-289, 1988

29. Panjabi MM, White AA: Basic biomechanics of thespine. Neurosurgery 7: 76-93, 1980

30. Ross PM, Fleming JL: Vertebral body osteomyelitis:spectrum and natural history: a retrospective analysisof 37 cases. Clin Orthop Rei Res 118: 190-198, 1976

31. Scrimgeour EM, Kaven J, Gajdusek DC: Spinaltuberculosis: the commonest cause of non-traumatic

paraplegia in Papau New Guinea. Trop Geogr Med39: 218-221, 1987

32. Slucky AV, Eismont FJ:Spinal infections. Bridwell KH,DeWald RL (ed), Spinal Surgery, cilt 2, ikinci bash,

Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 2141-2183 ilYinde33. SridharK, Ramamurthi B:Granulomatous fungal and

parasitic infections of the spine. Menezes AH, SonntagVKH (ed), Principles of spinal surgery, cilt 2, NewYork: McGraw Hill, 1996: 1467-1495 i<;inde

34. Tandon PN: Spinal tuberculosis. Ramamurthi B,Tandon PN (ed), Textbook of Neurosurgery, NewDelhi: National Book Trust, 1980: 718-776 i<;inde

35. Tandon PN, Pathak SN: Tuberculosis of the central

nervous system. Spillane JD (ed), Tropical Neurology,London: Oxford University Press, 1973: 37-62 i<;inde

36. Tuli SM: Results of treatment of spinal tuberculosis by"middle-path" regime. J Bone Joint Surg [Br] 57: 13­23, 1975

37. Tuli SM, Srivastave TP, Varma BP, Sinha GP:

Tuberculosis of the spine. Acta Orthop Scand 38: 445­458, 1967

38. Upadhyay SS, Sell P, Saji MJ, Sell B,Yau ACMC, LeongJCY: 17-year prospective study of surgical managementof spinal tuberculosis in children: Hong Kong operationcompared with debridement surgery for short- andlong-term outcome of deformity. Spine 18: 1704-1711,1993

39. White AA, Panjabi MM: The basic kinematics of thehuman spine; A review of past and current knowledge.Spine 3: 12-20, 1978

40. White AA, Panjabi MM, Thomas CL: The clinicalbiomechanics of kyphotic deformities. Clin Orthop 128:8-17, 1977

Spinal infeksiyon ile metastaz aytrtct tamst:

Disk mesafesi destriikte ise infeksiyon lehinedir.

Metastaz genelde disk mesafesine gefmez.