TORAX PARIETAL

Dr Enrique Espinoza Delgado

TORAX PARIETALOSEO

TÓRAX PARIETAL Segmento de importancia vital, ya que contiene órganos como

el aparato respiratorio y cardiovascular, que cuando enferman por alguna patología terminal producen la muerte.

Límites: · Superior : Se inicia en la horquilla esternal, continuado del

borde superior de la clavícula, alcanza por detrás la espina del omóplato, luego la prominente (C7) y finalmente regresa al punto de partida.

· Inferior: diafragma toraco-abdominal. Se inicia en el xifoides, reborde costal o condral 7°, 8°, 9° y 10°;

luego en el reborde costal de la 12° costilla para terminar en T12.

Tórax parietal óseo Colinda con el cuello a través del

orificio superior; y colinda con el abdomen a través del orificio inferior.

Está conformado por la jaula o caja torácica, que está integrada por: vértebras, arcos costales y esternón.

Dentro de la jaula torácica se encuentran:

- Las cavidades pleurales - La cavidad pericárdica - Las cavidades mediastínicas

ESTERNON

Vértebras torácicas - Cuerpo de mediano tamaño, de forma cilindroidea y

caras articulares planas.

-Con carillas o hemicarillas articulares, para articularse con las cabezas de las costillas.

-la Costilla se articula entre 2 vértebras vecinas; la hemicarilla superior de la vértebra que está por debajo y la hemicarilla inferior de la vértebra que está por arriba.

Presenta, para articularse, una cresta medianera; con una faceta superior y una faceta inferior, coincidiendo la cresta de la cabeza de la costilla con el cartílago intervertebral;

La 1°, 11° y la 12° vértebra tienen carilla completa para articularse con su propia costilla.

La 2° y 10° a veces también tiene carilla completa.

Arco posterior : tiene las masas laterales, en las que interviene de un lado la apófisis transversa.

Al superponerse los pedículos, delimitan el agujero de conjunción para la emergencia del nervio raquídeo.

Apófisis transversa :de mediano tamaño, no perforada, no bituberosa, horizontal; con una faceta para articularse con la tuberosidad costal formando articulación costo-transversa.

Apófisis articulares :tienen un eje articular oblicuo; de modo que las espondilolistesis en las articulaciones interapofisiarias torácicas, se producen excepcionalmente.

Apófisis espinosas : son grandes y de orientación oblicuamente descendente; se encuentran en la línea medio dorsal.

Los vértices de las apófisis espinosas se caracterizan:

De T1 a T3 coincide con el plano que pasa por el borde inferior de su propio cuerpo.

De T4 a T7 coincide con el plano que pasa por el centro de la vértebra inmediata inferior.

De T8 a T12 coincide con el plano que pasa por el borde inferior de la vértebra inmediata inferior.

Agujero vertebral: es redondo y de mediano tamaño. Contiene fibras torácicas, lumbares y sacras.

La sustancia blanca condiciona el grosor o el diámetro del agujero.

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Reparos anatómicos según vértebras toráxicas

T1 vértice del pulmón y fondo de saco apical. T2 coincide con la escotadura yugular (puede ser la primera); la

presenta la horquilla esternal. En la mujer frecuentemente coincide con T3.

T3 la raíz de la espina del omóplato.

T4 el ángulo esternal (ángulo entre el manubrio y cuerpo). Este ángulo señala al 2° espacio. También encontramos:

- Termina la tráquea - Se inician los bronquios. -Termina la aorta ascendente, Se inicia la aorta descendente. - Se inicia y termina el cayado aórtico. - La cava superior desemboca en la aurícula o atrio derecho - La vena ácigos mayor termina en la cava superior. -Nervio recurrente laríngeo hace una asa al cayado aórtico - División del mediastino en superior e inferior. ·

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· T5, T6 y T7 relacionan al conducto torácico con el esófago.

· T7 coincide con el ángulo inferior del omóplato. · T6 el conducto torácico está detrás del esófago. · T5 el conducto torácico está a la izquierda

esófago · T5, T6, T7, y T8 vértebras cardiacas, se proyecta

el corazón y el pericardio. · T8 la cava inferior atraviesa el diafragma. · T9 coincide con el xifoides. · T10 el esófago atraviesa el diafragma y nervio

neumogástrico o vago. · T12 la aorta atraviesa el diafragma, con las venas

ácigos y el conducto torácico.

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Características de la primera costilla:

Es la más pequeña, representa la mitad (en longitud) de la 2° costilla.

Canal anterior para la vena subclavia Canal posterior para la arteria subclavia Cara superior y cara inferior Borde medial y borde lateral. .Posee una cresta por su orientación horizontal,

por delante, está coronada por el tubérculo costal para la inserción del escaleno anterior.

·Características de la Segunda costilla: o Su longitud es el doble de la 1° costilla o Rugosidad para el escaleno posterior o Cara externa y cara interna.

Características de una Costilla tipo:

-Tiene una cabeza, con una cresta y 2 superficies o facetas articulares.

- Entre la cabeza y la tuberosidad costal hay un cuello; forma esta faceta articular de la tuberosidad la articulación costo-transversa.

-Aproximadamente a 5 - 6cm desde la tuberosidad en el eje costal, se encuentra el cambio de dirección de la costilla. Ese cambio de dirección de horizontal a oblicua se llama: ángulo costal .

Cara lateral y cara medial:

Borde superior, romo-cortante. Borde inferior acanalado, canal subcostal: - Labio interno músculo intercostal interno - Labio externo músculo intercostal externo

Las 7 primeras costillas tienen una orientación oblicua.

• Costilla más larga 9° • Costilla más oblicua 7° · Arcos costales verdaderos los 7 primeros

arcos, llegan directamente al esternón para articularse.

· Arcos costales falsos 8°, 9° y 10 se unen al 7° arco por un cartílago común..

· Arcos costales flotantes 11° y 12°, no llegan ni directa ni indirectamente al esternón.

Los espacios entre arco y arco se denominan espacios intercostales. Tienen una separación no mayor de 2cm . por detrás. De atrás hacia delante la separación o espacio disminuye de altura, siendo menos alto a nivel de los cartílagos.

Los 7 primeros arcos delimitan 6 espacios intercostales.

JAULA TORAXICA Orificio superior Se inicia en la horquilla esternal; sigue por los

bordes del 1° arco costal y termina atrás, en la 1° vértebra torácica. Tienen las siguientes medidas:

- Diámetro antero posterior 5 - 8cm. -Diâmetro transverso 10 - 12cm..

Orificio inferior Por debajo el límite separante de abdomen. Se

inicia en el xifoides, sigue por el cartílago costal 7°, 8°, 9°,10° para continuar por el arco costal 12° y terminar en T12. Tienen las siguientes medidas:

- Diámetro antero posterior 15 - 18cm. - Diámetro vertical posterior 30 – 32cm. - Diámetro vertical lateral 32 – 34cm. - Diámetro transverso 28 – 30cm.

5 – 8 cm10-12 cm

ORIFICIO SUPERIOR

TORAX PARIETAL MENSURAL

12-15 CM

Orifico Inferior

30 a 32 cm32 a 34 cm28 a 30 cm

TOPOGRAFIA TORACICA

LINEAS VERTICALESY HORIZONTALES

Topografía torácica Hace uso del trazado de líneas

para delimitar regiones. Estas líneas pueden ser verticales y horizontales.

Líneas verticales o Línea medio esternal o Líneas latero esternales o Línea medio clavicular o Línea paraesternal o Línea axilar anterior o Línea axilar media o Línea axilar posterior

Líneas horizontales o Línea clavicular o Línea 2° costal o Línea 6° costal o Línea 10° costal.

TORAX-TOPOGRAFIA- LINEASTORAX-TOPOGRAFIA- LINEAS

Regiones Región pectoral situada entre: · La línea clavicular · La línea 6° costal · La línea axilar anterior · La línea medio esternal

Región subclavicular situada entre:

· La línea clavicular · La línea 2° costal · La línea latero esternal · La línea axilar anterior

Región mamaria situada entre: · Línea 2° costal · Línea 6° costal · Línea medio esternal · Línea axilar anterior · Línea axilar media (a veces)

REGION VENTROLATERAL

Región ventrolateral :

Estudia principalmente a la región pectoral. Está centrada por la mamila (hombre) y el pezón (mujer)

· - Primer plano la piel.

- Segundo plano TCSC.

- Tercer plano fascia.

- Cuarto plano músculos.- se organizan en capas: Primera capa pectoral mayor Segunda capa pectoral menor Tercera capa serrato anterior Cuarta capa músculos intercostales.

PRIMER PLANO

SEGUNDO PLANO

TERCER PLANO

CUARTO PLANO

Pectoral mayor, inserciones: - Superior clavícula, borde anterior 2/3 mediales

- Medial : esternón, cara anterior - Delante: cara anterior de 6 o 7 primeros cartílagos

costales. - Lateral: labio lateral de la corredera bicipital. Pectoral menor se inserta en el coracoides y cara

externa de 2°, 3°, 4° y 5° costilla Serrato anterior con digitaciones en abanico,

inserción en 10 primeras costillas. Viene del borde espinal del omóplato (labio anterior) Subclavio se inserta en el canal subclavio y 1° cartílago

costal.

I Plano Muscular

II Plano Muscular

III Plano Muscular

IV PLANO MUSCULARMUSCULOS

INTERCOSTALES

Músculos intercostales Los músculos intercostales son 2 por cada

espacio: externo e interno. Se insertan en el borde superior de la costilla que está por debajo.

· El músculo intercostal interno se va al labio interno del canal subcostal. Se extiende desde articulación costotransversa, a veces desde el ángulo costal, hasta el esternón.

· El músculo intercostal externo se va al labio externo del canal subcostal. Se extiende desde la articulación condrocostal hasta la costovertebral. Tienen toda la extensión de la costilla y llega por:

- Atrás a la articulación costovertebral - Adelante a la articulación condrocostal

El músculo intercostal externo, se orienta de atrás adelante, de fuera adentro y de arriba abajo.

El músculo intercostal interno, se orienta de delante atrás, de dentro afuera y de arriba abajo; de modo que sus fibras se cruzan en “X”. Sus fibras se cruzan en el espacio intercostal .Ambos delimitan un espacio en triángulo ocupado por la vena, arteria y nervio intercostal (VAN)

El intercostal interno llega al esternón // El intercostal externo llega a la vértebra.

VANINTERCOSTAL

Arterias intercostales, se clasifican según su origen:

· Intercostales posteriores se originan en la aorta, desde la 4° hasta la 12°, denominándose a la última subcostal.

Las 3 primeras, por detrás, se originan en el tronco costocervical de la subclavia.

· Intercostales anteriores solo son 6 y se originan en la mamaria interna o torácica medial.

· Intercostales laterales se originan en 1° espacio en toracoacromial, en 2° y 3° espacio, en la mamaria externa o torácica Lateral.

1° espacio se anastomosan entre sí: - La intercostal posterior de la costocervical. - La intercostal lateral de la toracoacromial. - La intercostal anterior de la mamaria interna.

• 2° y 3° espacio las intercostales posteriores, originadas en la costocervical, se anastomosan con las intercostales laterales de la mamaria externa y estas con las intercostales anteriores de la mamaria interna.

• 4°, 5° y 6° espacio se anastomosan la intercostal posterior 4°, 5° y 6° de la aorta, con las intercostales anteriores 4°,5° Y 6° de la

mamaria interna.

Las intercostales posteriores del 7° al 12° no se anastomosan. Emergen por las paredes anteriores del abdomen como arterias perforantes anteriores; y esas perforantes anteriores atraviesan la línea alba.

La 7°, 8° y 9° sobre el ombligo, en el epigastrio La 10° alrededor del ombligo. La 11° y 12° debajo del ombligo

NERVIOS

Nervios Hay 12 espacios (último subcostal) y

hay 12 nervios intercostales. Dan origen a 36 nervios perforantes..

En cada sector se puede hablar de perforantes: anterior, lateral y posterior (cada nervio 3 perforantes):

· Los 4 primeros nervios intercostales son superiores.

· Los 4 nervios intercostales siguientes medios.

· Los 4 nervios intercostales últimos inferiores.

VENAS

Venas intercostales Tienen un drenaje que se realiza en 4

sitios: · En la axilar (lateralmente). · En la subclavia (anteriormente). · En la mamaria interna(anteriormente) · En la ácigos (posteriormente).

El sistema venoso ácigos se comporta de la siguiente manera:

Las venas lumbares a izquierda y derecha se juntan en un tronco llamado vena lumbar ascendente.

La lumbar ascendente se une en el lado derecho e izquierdo con la subcostal, y de esa unión resulta el tronco lumbocostal.

Tronco lumbocostal + cavoácigos (de la cava inferior) ácigos mayor (lado derecho).

Tronco lumbocostal + renoácigos (de la renal izquierda) ácigos menor (lado izquierdo).

La ácigos mayor sube por el mediastino posterior y hace un arco o cayado que cabalga al bronquio derecho y termina desembocando en la cava superior.

La ácigos menor a nivel del 7° espacio, cambia de dirección y desemboca transversalmente en la ácigos mayor.

La ácigos mayor recibe el drenaje desde la 4° vena hasta la 11° vena.

Las 3 primeras se juntan en una sola que desemboca en el arco o cayado de la ácigos, a ese tronco se llama venoso intercostal superior derecho.

En el lado izquierdo las 6 primeras venas intercostales se juntan en un tronco y desembocan en la ácigos menor, a ese tronco se llama venoso intercostal superior izquierdo.

REGION DORSO - LATERAL

Región dorso-lateral

Comprende los músculos extrínsecos del tórax y los intrínsecos del tórax.

Destaca el músculo dorsal ancho, se inserta en el fondo de la corredera bicipital de abajo en las caras.

externas de 6 o 7 últimas costillas, luego en la cresta iliaca, en las apófisis espinosas lumbares y 6 últimas torácicas.

Se incluye al serrato mayor en esta región.

PARED INFERIORDIAFRAGMA

Pared inferior - Diafragma Músculo divisorio entre el

tórax y el abdomen. Es vital porque realiza la función respiratoria principal.

Visto por arriba Es un músculo que tiene 2

partes: – De un lado tiene una parte

central facial, denominado centro frénico

– De otro lado una parte carnosa que se inserta en las paredes del tórax:

- Xifoides.

- Cartílagos costales. - Arcos costales y vertebras.

El diafragma tiene 2 vertientes según sus inserciones:

o Vertiente horizontal es costoesternal o esternocostal.

o Vertiente vertical es vertebral. Determina los pilares del diafragma al insertarse en las vértebras.

Tiene por inserción anterior un fascículo doble muscular xifoideo. Es decir se desdobla en 2 fascículos para insertarse en el xifoides, dejando un fenestro ,llamado el hiato xifoideo de Marphan.

- cartílagos costales 7°, 8°, 9° y 10°, dejando otro hiato entre la inserción en cartílagos costales y en el xifoides; es un hiato izquierdo y derecho llamado hiato de Larrey o xifocondral.

-

-Luego se inserta en el cuerpo de las costillas 11 y 12, formándose el arco del cuadrado lumbar.

-Luego a nivel de las vértebras lumbares a través de los pilares:

– El pilar derecho (principal) se inserta en la cara lateral del cuerpo de L1, L2 y L3

– El pilar izquierdo se inserta en el cuerpo de L1 y L2

DIAFRAGMA Y HIATOS

Diafragma - Hiatos · Hiato de la cava inferior entre el

foliolo derecho y el anterior (a nivel de T8).

· Hiato esofágico entre los pilares del diafragma, fascículos internos anterosuperiores (a nivel de T10),en la parte carnosa.

Por este hiato también atraviesan el diafragma los nervio neumogástricos o vagos. El vago izquierdo por delante y el vago derecho por detrás del esófago. Este hiato crea con·cierta frecuencia problemas: hernias hiatales..

Hiato aórtico delimitado por los pilares principales del diafragma y el cruce de fibras dependientes de cada uno de los pilares (parte medial), que pasan por delante de la aorta (a nivel de T12).

Es atravesado por la ácigos mayor y la ácigos menor (por detrás). También por ese hiato .atraviesa el diafragma el conducto torácico.

ESOFAGICO – T10

AORTICO - T12

CAVAINFERIOR -

T8

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PUNTOS HERNIARIOS

Hiato de Marphan entre los 2 fascículos que se insertan en el xifoides del diafragma (medianero)

Hiato de Larrey entre la inserción del xifoides y la inserción condral (arcos costales).

Puntos herniarios o Punto de Marphan o Punto de Larrey o Punto esofágico (más importante).

HIATO DE MARPHAN

Arteria subfrénica derecha e izquierda, irrigan al diafragma. Las subfrénicas vienen de la aorta directamente, separadamente o en el tronco.

El diafragma es inervado por el nervio frénico.

* Cualquier patología con el nervio frénico puede producir la parálisis del diafragma y no es compatible con la vida. Nervio frénico nace en C4 (85% de sus fibras), C3 y C5 (en un 15%)

Músculos respiratorios Criterios de clasificación por función Criterio es que intervienen en estado de reposo o

en estado de esfuerzo · Principal : interviene en estado de reposo · Accesorio: funcionan en condicione de esfuerzo.

Músculo respiratorio principal - Diafragma Asume el 50% de la función respiratoria, con ese

porcentaje toda persona puede vivir sin inconvenientes.

El otro 50% lo cumplen los demás músculos (accesorios), no son indispensables para la vida.

El diafragma durante la inspiración se contrae activamente, para bajar el diafragma durante la espiración el diafragma se relaja y la presión intra-abdominal vence a la presión intra-toráxica subiendo el diafragma (proceso pasivo).

MUSCULOS INSPIRADORESMUSCULOS INSPIRADORESACCESORIOS O ACCESORIOS O SECUNDARIOSSECUNDARIOS

Aquellos que tienen inserción fija en la parte alta de tórax o por encima de tórax.

PECTORAL MAYORPECTORAL MENORESCALENOSESTERNOCLEIDOMASTOIDEOTRAPECIOELEVADOR ESCAPULARSERRATO CEFALICOSUBCLAVIOSERRATO MAYORDORSAL ANCHOINTERCOSTALES SUPERIORESSUPRACOSTALES

MUSCULOS ESPIRATORIOS MUSCULOS ESPIRATORIOS ACCESORIOS O SECUNDARIOSACCESORIOS O SECUNDARIOS

Aquellos que tienen su punto fijo de inserción en la parte baja de tórax o debajo del tórax.

RECTO ABDOMINAL

OBLICUO MAYOR

OBLICUO MENBOR

TRANSVERSO

SERRATO CAUDAL

DORSAL ANCHO

SERRATO MAYOR

INTERCOSTALES INFERIORES

SUBCOSTAL

TORACOCENTESIS

PUNCIÓNPUNCIÓN

Toracocentesis

Se realiza en los derrames pleurales y para diagnóstico.

Para hacer la punción, se ubica el ángulo inferior del omoplato, y escogemos el 8° o 9° espacio.

Se busca la línea axilar media o la axilar posterior, luego escogemos el borde inferior del espacio que se corresponde con el borde superior de la costilla.

Se le extrae líquido hasta que el paciente comienza a toser; esto indica que la aguja toca la pleura visceral.

TOPOGRAFIA TORACICA

PROYECCIONES

PROYECCIONESDE LA PLEURAS DERECHA E

IZQUIERDA

Proyecciones – Pleuras

La pleura es la serosa que reviste al pulmón y las paredes del tórax

· Pleura parietal : tapiza las paredes · Pleura visceral : tapiza la víscera (al

pulmón).

Según la pared tapizada se le clasifica en:

· Pleura costal , si tapiza la pared relacionada con los arcos costales.

· Pleura mediastínica si tapiza la cara interna de los pulmones

· Pleura diafragmática si tapiza la pleura en relación con el diafragma

· Pleura apical tapiza el vértice del pulmón.

ANTERIOR:DERECHO E IZQUIERDO

INFERIOR:DERECHO E IZQUIERDO

POSTERIOR:DERECHO E IZQUIERDO

APICAL

PROYECCIONESPROYECCIONESDE SACOS PLEURALESDE SACOS PLEURALES

Proyecciones de fondo de sacos pleurales

Derecho: se inicia a nivel de la articulación esternoclavicular derecha, desciende hasta el ángulo esternal; llega a nivel de 2° espacio y contactan un fondo de saco con el otro. Sigue descendiendo por la línea medio esternal hasta la 6° articulación condroesternal (xifocondral).

Termina: en el 7° arco costal, a nivel de la línea medio clavicular.

Izquierdo: se inicia a nivel de la articulación esternoclavicular, desciende hasta 2° arcos costales y se aproximan contactándose un fondo con el otro. Luego desciende por el borde del esternón hasta la 4° articulación; de ahí hace una muesca desviándose ala izquierda. Termina: en el 7° arco costal, a nivel de la línea medio clavicular.

Borde inferior

Izquierdo: se inicia en 7° arco, línea medio clavicular, donde termino el anterior; desciende atravesando el 8° arco costal en línea axilar anterior; atraviesa el 9° en línea axilar media atraviesa el 10° en línea axilar posterior. Termina: en la 12° vértebra torácica (articulación

costo-transversa) o L1.

Derecho: hace lo mismo, pero termina: en 11° o en 12° articulación costo-transversa. Lo que condiciona que termine en 11° es el hígado.

Borde posterior .Derecho: se inicia en T11 o

T12 // termina en T1

Izquierdo: se inicia en T12 o L1 // termina en T1.

· Apical Se inicia en T1, y hace una

convexidad que rebasa 2 o 3cm la clavícula por encima.

Termina en la articulación esternoclavicular, izquierda o derecha.

PROYECCIONESPROYECCIONESDE CISURAS Y LOBULOS DE CISURAS Y LOBULOS

PULMONARESPULMONARES

Proyecciones de cisuras y lóbulos pulmonares

Hay 2 cisuras en el pulmón derecho y una en el pulmón izquierdo.

La cisura horizontal y la oblicua (en el pulmón derecho).

Las cisuras oblicuas se inician atrás en T5 o T4, descienden siguiendo el eje de la 6° costilla y terminan en la intercepción de la 6° costilla o arco costal con la línea medio clavicular o la línea axilar anterior.

-El pulmón derecho la cisura horizontal se inicia a partir de la línea axilar media, en 4° espacio intercostal a nivel de la cisura oblicua; sigue el eje de la 4° costilla y termina en el esternón

PROYECCIONESDE PERICARDIO

Proyecciones del pericardio

Para proyectarse se eligen 4 puntos · El punto “A” está en la 2° articulación

condroesternal · El punto “B” en la 6° articulación condroesternal · El punto “C”: - Si es leptosómico está en el 5°

espacio intercostal izquierdo a 8 o 10cm de la línea medio esternal.

· Punto “D” está en la articulación condroesternal 1°, borde inferior.

a

bc

c

d

PROYECCIONESDE CORAZÓN

Proyecciones de corazón

El punto “A” está en 3° arco, a 1cm por fuera del esternón borde superior

El punto “B” está en el mismo sitio del pericárdico, a 1cm del 6° arco derecho

El punto “C” en 5° o 4° espacio.

a

bc

c

d

GLANDULA MAMARIA

Glándula mamaria Es una glándula hormono dependiente.

Depende para su conformación y función, en la mujer, de:

· Estrógenos · Prolactina · Progesterona. La mama se encuentra situada en la región

pectoral. Límites: - Medial : línea medio esternal. - Lateral : línea axilar anterior o axilar

media, dependiendo del tamaño de la mama.

-Proximal o superior : línea 2° costal - Distal o inferior : línea 6° costal.

Vasos, nervios y linfáticos:

La mama es vascularizada por 5 arterias:

· - Mamaria interna. - Mamaria externa. - Perforantes anteriores de 4 o 5 primeras, dependiente de la

mamaria interna. - Perforantes laterales, dependiente de la toracoacromial y de la

mamaria externa. - Intercostales posteriores, dependiente de la costocervical. La inervación depende de 2 nervios principales: - Supraclavicular (medio) ramo del plexo cervical. -Perforantes anteriores y laterales de los nervios intercostales.

.Linfáticos de la mama: · El cuadrante superior lateral Se va a los grupos de la axila: - axilar anterior - axilar interpectoral - axilar central o intermedio - axilar apical.

· El cuadrante inferior lateral Se va al grupo toráxico lateral o mamario externo

El cuadrante superior medial Tiene 2 sectores: - Sector lateral (se va al apical) - Sector medial propiamente dicho (se va al mamario

interno).

· El cuadrante inferior medial (abdomen) Se va al grupo transmamario (va a la otra mama).

También sigue el grupo descendente de Grossman que se va al ombligo, y de ahí al hígado (por el ligamento redondo).