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4/23/2014
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TOUR D’HORIZON EN NUTRITION
ET GASTRO-ENTÉROLOGIE
La maladie coeliaque et la sensibilité au gluten non coeliaque
Par Nicole LeBlanc, Dt .P.27 avri l 2014
Plan de la présentation
Nouvelle terminologie
Nouvelle classification Désordres reliés au gluten Maladie coeliaque
Définition MC et causes
Prévalence de la MC et des pathologies associées
Nouvelles lignes directrices concernant le diagnostic et le suivi de la MC
2
Plan de la présentation (suite)
Paramètres à contrôler lors du diagnostic
Traitement actuel : le régime sans gluten
La nouvelle réglementation sur la déclaration des allergènes prioritaires
Risques de déficits nutritionnels
Pistes de recherche
Prévention
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Nouvelle terminologie4
Termes à bannir:
Sprue coeliaque Entéropathie au gluten Intolérance au gluten Maladie coeliaque; forme classique, typique Maladie coeliaque atypique, forme subclinique Maladie coeliaque silencieuse Maladie coeliaque latente (5 déf. différentes)
The Oslo definitions for coeliac disease and related terms;Ludvigsson Jf, Leffler & al. Gut (2012).doi:1136/gutnl2011-301346
Nouvelle classification5
Termes à utiliser:
Maladie coeliaqueSymptomatique
Asymptomatique
Potentielle
Désordres reliés au glutenAllergie au blé
Ataxie au gluten (cervelet)(irréversible)
Dermatite herpétiforme
Sensibilité au gluten non coeliaque
Maladie coeliaque6
Maladie coeliaque symptomatique
Présence de symptômesgastro-intestinaux: diarrhée, ballonnement, dyspepsie
extra-intestinaux: fatigue, signes neurologiques, douleurs ostéo-articulaires, migraines
Perte de poids
Malabsorption
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Maladie coeliaque7
Maladie coeliaque asymptomatique
Absence de symptômes (75 - 80 %)
Évidence de malabsorptionAnémie (déficit en fer)
Ostéoporose (déficit en calcium)
Déficience en vitamines B, 12, D
Anomalie au niveau des enzymes hépatiques
Maladie coeliaque8
Maladie coeliaque potentielle
Légère élévation des anticorps sanguins (anticorps anti-transglutaminases)
Anti-TTG négatifs et légère lymphocytes intra-épithéliaux (LIE)
Biopsie du grêle normale
NB: actuellement, données probantes limitées pour supporter le RSG chez patient asymptomatique avec biopsie normale
Étude de Zanini et &
% similaires des symptômes, de ↓ poids et problèmes associés chez les gens avec atrophie légère vs atrophie sévère
En présence d’atrophie sévère: plus d’anomalies au niveau des résultats d’ostéodensitométrie et des données de laboratoire
Celiac Disease With Mild Enteropathy is not Mild Disease. Clin Gastroentorol Hepat 2013, Marsh: 11(3)
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Maladie cœliaque asymptomatique
Maladie cœliaque symptomatique
Individu génétiquement à risquemais qui ne développera jamaisla maladie.
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Maladie coeliaquepotentielle
Désordres reliés au gluten
Allergie au blé
Réaction du système immunitaire induite par les IgE
Plusieurs protéines du blé impliquées dont prolamines (gliadine) et gluténines
Différentes présentationsAsthme du boulanger
Rhinite
Urticaire de contact
Syndrome anaphylactique induit par la consommation d’une source de blé suite à une activité physique
Désordres reliés au gluten12
Dermatite herpétiforme
Dosage des IgA et des antiTTG
Biopsie cutanée
100 % des gens vont développer la forme intestinale (MC)
Le contraire est rare (MC DH)
Tx initial avec Dapsone pour réduire la démangeaison et les plaques
Régime sans gluten à vie dès le diagnostic
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5
Lésions au niveau du cou et du cuir chevelu
Lésions au niveau du cou et du cuir chevelu
Lésions typiques derrière les genoux
Lésions typiques derrière les genoux
Dermatite herpétiforme
Sensibilité au gluten non coeliaque (SGNC)
Définition
Prévalence
Tableau clinique
Physiopathologie
Dépistage
Autres composantes alimentaires
Questions non résolues
SGNC: définition
Syndrome intestinal déclenché par le gluten chez les patients dont la maladie coeliaque et l'allergie au blé ont été exclues
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SGNC: prévalence
Mal définie Auto-diagnostic de patients Possiblement 3-6 % chez les enfants et les adultes Possiblement 30 % des gens porteurs d’un SII
Sapone A, Bai JC, Ciacci C et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med 2012; 10: 13.
Tanpowpong P., Ingham T.R., Lampshire P.K., Kirchberg F.F., Epton M.J., Crane J., Camargo C.A., Jr., New Zealand Asthma and Allergy Cohort Study Group Coeliac
disease and gluten avoidance in New Zealand children. Arch. Dis. Child. 2012;97:12–16.
Carroccio A., Mansueto P., Iacono G., et al . et al. Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: Exploring a new clinical
entity. Am. J. Gastroenterol. 2012;107:1898–1906.
SGNC: tableau clinique17
Douleurs abdominales : 68 % Diarrhée : 53 % Eczéma ou éruptions cutanées : 40 % Maux de tête : 33 % Fatigue : 33 % Dépression : 22 % Engourdissement des jambes : 20 % Douleurs articulaires : 11 %NB Possible effet placebo du RSG chez les gens porteurs d’un SII Symptômes surviennent tôt après ingestion de gluten et disparaissent avec
retrait du gluten
Di Sabatino et &. Non celiac gluten sensitivity: sense or sensibility ? Ann InternMed 2012; 156:309-311
SGNC: physiopathologie18
• Sujet de controverse • Existence potentielle de différents mécanismes impliqués Réaction du SI non auto-immune Perméabilité intestinale possiblement modifiée mais non documentée
systématiquement dans toutes les études Perturbation de la microbiote intestinale
Sapone A, Lammers KM, Mazzarella G et al. Differential mucosal IL-17 expression in two gliadin-induced disorders: gluten sensitivity and the autoimmune enteropathy celiac disease. Int
Arch Allergy Immunol 2010; 152: 75–80.
Sapone A, Lammers KM, Casolaro V et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expres- sion in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC
Med 2011; 9: 23
Brottveit M, Beitnes AC, Tollefsen S et al. Mucosal cytokine response after short-term gluten challenge in celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2013; 108: 842–
50.
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SGNC: dépistage
Aucun marqueur biologique disponible Ac Anti-transglutaminases normaux Modifications subtiles au niveau de la biopsie intestinale mais
absence d’atrophie HLA-DQ2 ou DQ8 chez 50 % des patients (99 % MC; 30 %
population générale) Présence d’ anticorps anti-gliadines IgG chez 50 % des
patients (> 80 % MC; 10 % population générale) Anti-gliadines IgA très peu élevés dans SNCG
Volta U., Tovoli F., Cicola R., et al. Serological tests in gluten sensitivity (non celiac gluten intolerance) J. Clin. Gastroenterol. 2012;46:680–685.
Autres composantes alimentaires impliquées:hypothèses
Fructanes du blé (fermentation + effet osmotique)
Inhibiteurs de l’α-amylase et de la trypsine (ATI) (protéines du blé, orge et seigle résistantes aux protéases digestives)
réponse immunitaire (non auto-immune) innée
• Caféine (intolérance)
• Additifs dont les sulfites
• Salicylates
• Caséine
SGNC: questions non résolues
Permanente ou transitoire ?
Facteurs de risque ?
Variabilité dans le seuil de tolérance ? individuelle
d’un individu à l’autre
• Implication dans certains sous-groupes d’individus avec problèmes neurologiques ? Autisme ?
Schizophrénie? Controverse concernant l’autisme, la SGNC et la perméabilité intestinale
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Rappel définition MC22
Maladie permanente auto-immunitaire déclenchée par un facteur environnemental (gluten) chez un individu prédisposé génétiquement.
Destruction progressive de la muqueuse de l’intestin grêle par une inflammation chronique(plasmocytes et lymphocytes T)
Causes23
Encore inconnues Trois conditions nécessaires au développement de la maladie
coeliaque:
Prédisposition génétique Lien avec HLA DQ2 et/ou DQ8 99% des coeliaques VS 30- 40% population générale
Surexposition au gluten
Élément déclencheur? Stress physique ou psychologique ? Chez l’adulte: chirurgie, grossesse
Modification de la microbiote intestinale ?
Prévalence24
Peut toucher tous les groupes d’ âges 2 Femmes/1 Homme (à reconsidérer)
chez l’enfant: 1 Fille/1 garçon Prévalence: (basée sur biopsie duodénale anormale)
La plupart des pays : 1/300 Suède: 1/250 Irlande: 1/150 Finlande et Italie du Nord : 1/100 Amérique du Nord : entre 1/100 et 1/130 Prévalence accrue dans les pays asiatiques
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Prévalence25
Facteurs génétiques
Lorsqu'un membre de la famille est atteint (parent, frère, sœur), le risque est :
10-15% de développer la maladie50% d’avoir une forme potentielle
Au Québec: 25-30 % de risque de mc dans fratrie
Recherche Dr Idriss Saïah, Ph.D. immunologie, Ste-Justine
Pathologies associées 26
Diabète type 1 4% deviennent coeliaques
Dermatite herpétiforme Ac IgA au niveau de la peau
Maladies auto-immunes de la thyroïde Arthrite(PAR) Syndrome de Down (trisomie 21) Néphropathie auto-immune à IgA
Au Québec, 25 % de risque de maladies auto-immunes associées à la maladie coeliaque !
Nouvelles lignes directrices pour le diagnostic de la MC27
Quand tester :
Présence de signes classiques (% de MC avec SII) Présence d’ anomalies de laboratoire Patient avec un membre de la fratrie MC confirmée, présentant
symptômes vagues/francs Dépistage fratrie premier degré, suggéré mais pas
nécessairement recommandé, si membres asymptomatiquesDélai de diagnostic en 2013 : encore 5 à 6 ans !
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastrol, vol 108, May 2013, 656-676 p.
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Quand tester : autres suggestions
Retard pubertaire ou staturo-pondérale Transaminite persistante Fausses couches répétées Infertilité Ostéoporose prématurée Stomatite aphteuse persistante Maladies auto-immunes Neuropathies périphériques Ataxie cérébelleuse Syndrome de Sjogren Migraines récidivantes Hypoplasie de lʼémail des dents Dépistage aux 5 ans pour la fratrie (Chicago ICDS 2013)
Nouvelles lignes directrices pour le diagnostic de la MC29
Confirmation du diagnostic par la présence de 4/5 critères: Histoire médicale + symptômes
Sérologie positive (IgA Anti-TTG)
chez les enfants de moins de 2 ans: IgA anti-TTG et IgAanti-DGP
Biopsie duodénale (1 à 2 au bulbe duodénal et 4 distales)
HLA DQ2 et/ou HLA-DQ8 positifs
Réponse clinique et sérologique au RSG
Tests de détection rapide: leurs limites
Non conçus pour un diagnostic final
Qualitatifs seulement
Ne mettent pas en évidence les titrages faiblement positifs
Possibilité de faux négatifs en cas d’insuffisance en IgA
Impossibilité de faire le suivi après l’introduction du régime sans gluten, comparativement au suivi des dosages d’anti TTG
Chicago, ICDS 2013
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Autres diagnostics à considérer31
Maladies digestives fonctionnelles
Intolérance aux FODMAP
Syndrome de pullulation bactérienne
Colite microscopique (aspect normal à la coloscopie)
Entéropathie auto-immune (atrophie villositaire)
Maladie de Crohn (atrophie villositaire)
Prise d’Olmesartan (Benicar) (atrophie villositaire)
Lymphome du grêle (atrophie villositaire)
Nouvelles lignes directrices pour le suivi de la MC
32
Fortement recommandé:
Suivi régulier (symptômes résiduels/nouveaux)
Suivi plus régulier de la croissance chez l’enfant
Évaluation de l’adhésion au RSG (histoire diététique et médicale, dosage IgA anti-TTG (IgG anti-TTG si déficience en IgA)
Endoscopie de contrôle si réponse clinique insuffisante malgré suivi RGS
Nouvelles lignes directrices pour le suivi de la MC
NB: pas de consensus sur les tests sanguins
de routine
Au moins FSC annuelle
Anti-TTG les 2 premières années du régime, puis prn
Dosage régulier de la TSH, Vit D
Dépistage nutritionnel (acide folique, B12, fer, ferritine)
Ostéodensitométrie
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Importance du suivi md et dt à long terme
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Moins de 20 % suivi dt post enseignement
Moins de 20 % biopsie de contrôle
Suivi sérologique inadéquat
25-30 % des cas avec sérologie négative ont persistance atrophie
Suivi annuel devrait inclure dosage de vitamines dont l’acide folique (Ciclitira)
Importance du suivi md et dt à long terme
Dans une méta-analyse (24 études)
44-90 % non adhésion stricte rapportée par le pt
40-90 % non adhésion stricte rapportée par le md/dt
Pas de corrélation avec niveau de scolarité
Réduction qualité de vie décrite après 4 ans de RSG
Détresse psychologique également
Élévation des antiTTG + DGP
Margot L., Herman, Tabia & Al. Patients With Celiac Disease Are Not FollowedUp Adequately. Clin Gastroent Hepat 2012; 10: 893-899
Traitement actuel36
Élimination stricte des aliments contenant du gluten
Aucun médicament nécessaire sauf suppléments de vitamines et minéraux:
si anomalies des prises de sang si alimentation non variée nécessité d’une évaluation et de suivis avec une
nutritionniste expérimentée
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Notion de tolérance 37
Grande variabilité dans le degré de sensibilité au gluten chez les cœliaques.
Absence de corrélation entre la symptomatologie et la sévérité des lésions intestinales
Nécessité du respect strict du régime sans gluten pour minimiser les lésions intestinales
Certaines personnes ont une tolérance très faible (<10 mg/j)
Hollon and &. Trace gluten contamination may play a role in mucosal and clinicalrecovery in a subgroup of diet-adherent non-responsive celiac disease patients. BMC
Gastroenterology 2013, 13: 40
Notion de tolérance 38
Délai entre la consommation de gluten et l’apparition des symptômes Environ 24 heures
Symptômes plus précoces intolérance au lactose/fructose
troubles fonctionnels
culpabilité!
Rappel sur la chimie des céréales
39
Céréales Prolamines % protéines % prolamines
Blé Gliadine 11-15 4-7,5
Seigle Sécaline 9 -14 3-7
Orge Hordéine 10 -16 3,5-7
Avoine Avénine 9 -14 0,7-2,1
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Le cas de l’avoine pure40
• Apparition de produits d’avoine «sans blé»
• Méconnaissance des faits (même chez les professionnels de la santé, comme les médecins et nutritionnistes)
• Une réaction à l’avoine même pure et non contaminée par d’autres céréales a été observée chez certains
(Arentz-Hansen et coll., 2004)
Avoine pure: position de la FQMC (2013)41
Introduction progressive (AVOINE RÉGULIÈRE NON RECOMMANDÉE)
Condition: normalisation des anticorps TTG. Abstention en cas d’atrophie sévère lors du diagnostic (Ciclitira et coll., Up to Date 2012).
Suivi médical biologique et clinique comportant un bilan aux 3 mois durant au moins la première année.
Enfants : max. 20 à 25 g /jour (60 ml / ¼T)Adultes : max. 50 à 70 g /jour (125 à 175 ml / ½ à ¾T)
Régime sans gluten42
Sans danger (céréales certifiées sans gluten)Amarante Farines de soya ou d’autres légumineuses Maïs Millet Pomme de terre Quinoa Riz Sarrasin Sorgho Tapioca Teff
NB: les céréales naturellement sans gluten sont toutes contaminées
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Nouvelle réglementation sur la déclaration des allergènes prioritaires (4 août 2012)
43
Ajout du gluten dans la liste des allergènes prioritaires
Déclaration obligatoire des allergènes présents dans la liste des ingrédients ou dans la mention « Contient »
Désignation des allergènes prioritaires par leur nom courant dans la liste des ingrédients ou dans la mention « Contient » (ex : lait au lieu de caséine)
Pas d’obligation de déclarer le risque de contamination croisée !
Allégation « sans gluten » = 20 ppm ou moins
Le seuil du 20 ppm44
20 ppm= 20 mg de gluten par kg
(Consommation moyenne de gluten dans les pays occidentaux: 10,000 à 20,000 mg par jour
1 tranche mince de pain régulier (25 g) = 2500 mg
1/500 tranche = exposition à 5 mg de gluten
Comment faire ses choix45
Niveau de risque I: produit provenant d’une compagnie qui fabrique des produits sans gluten dans une usine à part où il n’y a pas de risque de contamination. Tests effectués?
Niveau de risque II: produit provenant d’une compagnie qui fabrique des aliments ne contenant pas de gluten dans une section à part de l’usine. Tests effectués?
Niveau de risque III: production sur la même chaîne que celle utilisée pour les aliments qui contiennent du gluten, avec politique de nettoyage rigoureux. Tests effectués?
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Comment faire ses choix
Niveau de risque IV: absence d’ingrédients suggérant la présence de gluten et absence de mise en garde «Peut contenir». Appel au fabricant fortement recommandé
Niveau de risque V: Absence d’ingrédients suggérant la présence de gluten et présence d’une mise en garde «Peut contenir». Abstention fortement recommandée !
Risques de déficiences nutritionnelles47
Avant le diagnostic
Protéines, lipides, glucides (si malabsorption sur une longue période; plus rare en 2014)
Fer
Calcium et vitamine D
Ostéopénie (possiblement jusqu’à 70 % clientèle adulte)
Ostéoporose
Vitamines du complexe B (surtout acide folique)
Zinc (marqueur sensible de l’état inflammatoire du grêle)
Vitamine K (plus rare)
Risques de déficiences nutritionnelles
Facteurs affectant le risque de déficiences nutritionnels
Délai de diagnostic
Niveau d’atrophie
Localisation de l’atrophie
Qualité nutritionnelle de l’alimentation avant le diagnostic
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Risques de déficiences nutritionnelles
Maintien d’un supplément de fer x 6 mois si anémie
Si atteinte importante de la muqueuse, possibilité de sécrétion de cholecystokinine
Perturbation de la sécrétion des enzymes pancréatiques
Supplément d’enzymes pancréatiques possiblement bénéfiques chez les coeliaques avec persistance de symptômes malgré suivi strict du RSG, après élimination d’un dx d’intolérance au lactose ou aux FODMAP
Alvaro et &. Nutritional and Dietary Aspects of celiac Disease. Nutrition in Clinical Practice, vol 26, no 2, April 2011, p 163-173.
Suggestions de suppléments
Supplément de vitamine D souvent nécessaire 50,000 UI/semaine x 8 semaines pour corriger déficience 1,000 UI/jour par la suite
Si supplément de calcium nécessaire: Citrate mieux absorbé que carbonate Supplément mixte de Ca/Mg suggéré: 2/1
• Supplément de zinc si taux sérique abaissé 25-50 ug/jour x 6-8 semaines
• Supplément de vitamines B (B1-B6-B9-B12) à considérer si faible consommation de f-l-légumineuses
Melinda Dennis, RD. Is the GFD Enough ? A look at Nutrient needs and suppléments. Chicago, ICDS 2013
Suggestions de suppléments
Multivitamines s/gluten Centrum
Quest
Trophic (chélatés)
AOR
• Complexe B Centrum ProNutrients Immunité Complexe B
AOR Advanced B Complex
Jamieson Complexe B 25 ou 50; co à croquer 25 mg
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Suggestions de suppléments
Suppléments de calcium Ci-Cal D 200 ou 400 (250 mg citrate Ca + 200 ou 400 UI vit D)
Citrate de calcium 250 Jamieson (+ 50 UI vit D)
Calcium/Mg Jamieson (333 mg Ca = 167 mg Mg +200 UI vit D)
Suppléments d’enzymes digestives Digesta
Beano
Supplément de lactase Lactaid
Lacteeze
Pistes de recherche
Vaccin (Nexvax2)
Larazotide
BL-7010
ZED1227
Enzyme glutenase ALV003
Enzyme AN-PEP
Probiotiques
Vaccin Nexvax2
Objectif du tx: restaurer la tolérance immunitaire au gluten
Le seul tx pouvant permettre une alimentation libre
Vaccin conçu pour le coeliaque avec HLA-DQ 2
Essais de phase 1A : efficaces et sécuritaires Sous-cut, 2f/sem, pendant 3 semaines chez 34 patients
Essais phase 1 B en cours aux EU + Australie
Possibilité de commercialisation d’ici 5 ans
Immusan T
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Larazotide
Inhibiteur de la zonuline Réduit la perméabilité intestinale et prévient le passage para-
cellulaire des prolamines toxiques Prise orale quotidienne x 6 semaines avec doses de 3 à 3 g de
gluten par repas Réduction des symptômes et absence d’élévation des AntiTTG et
de l’interferon gamma
• 6 études cliniques à ce jour avec différents dosages d’acétate de larazotide
Daniel Leffler et &. DBS of lazarotide to prevent the activation of celiac diseaseduring gluten challenge.
Am J of Gastroenterology 2012 do:10.1038.
BL-7010
Polymère non absorbé
Liaison avec le gluten dans la lumière intestinale pour en prévenir l’absorption
Efficace et sécuritaire dans le modèle animal
Études cliniques à venir
ZED1227
Nouveau bloqueur synthétique des transglutaminases tissulaires impliquées dans le développement de la MC
Efficace et sécuritaire dans le modèle expéroemental animal
Essais précliniques chez l’humain à venir prochainement
Possibilité de commercialisation d’ici 10 ans
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Enzyme glutenase ALV003
Mélange de 2 protéases pour digérer les résidus de peptides contenant glutamine-proline
Très efficace in vitro et in vivo En complément du RSG, permet de digérer 2 g de gluten
Étude Phase 2 B en cours Échantillon de 500 personnes 50 sites en A. Nord et 5-10 en Europe Étude randomisée, contrôlée avec placebo vs 5 doses différentes Protocole de 12 semaines
www. CeliActionStudy.com
Enzyme AN-PEP
Enzyme propyl-endopeptidase dérivée du champignon Aspergillus niger
Permet de couper le lien après la proline Dégradation très rapide à un pH de 4 Possibilité de produire en grande quantité Processus de dégradation ralenti par la présence de protéines In vivo: action de l’enzyme dans l’estomac de 11 volontaires 1 comprimé neutralisera le gluten d’un sandwich Commercialisation d’ici un an NB: enzymes commerciaux actuellement disponibles (Gluten Easy,
Gluten Relief) inefficaces !
Suppléments probiotiques60
• Bactéries vivantes qui confèrent une bonne santé intestinale • Dysbiose intestinale et perméabilité intestinale chez pts avec
MC: concentration de bifidobactéries observée dans feces des
coeliaques non traités
Nistal et &. Differences in faecal bacteria populations and faecal bacteriametabolism in healthy adults and celiac disease patients. Biochimie 2012; 94: 1724-
29
Collado et &. Imbalances in faecal and duodenal Bifidobacterium speciescomposition in active and non-active coeliac Disease. BMC Microbiol 2008: 22:232
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Suppléments probiotiques61
Potentiel anti-inflammatoire de B. Infantis 35624 noté lors des études RD pour SII
Résultats préliminaires intéressants sur 22 patients coeliaques non traités :
de 10 % des anti-transglutaminases Amélioration des symptômes de dyspepsie, RGO, constipation Pas de différence au niveau de la perméabilité intestinale Pas de changement des marqueurs inflammatoires Persistance de la diarrhée et des douleurs
• Nécessité de faire d’autres études avec nombre plus élevé de personnes et avec doses plus élevées de B. infantis
(Tavakkoli et Green. Probiotic Therapy for Celiac Disease. J Clin Gastroenterol vol 47, Number 2, February 2013)
Prévention
Pas de césarienne élective Absence d’exposition à la microbiote vaginale maternelle
↑ 30 % le risque de MC
Introduction progressive des céréales entre 5 et 6 mois
Allaitement durant la période d’exposition au gluten
NB: la survenue d’infections gastro-intestinales fréquentes durant l’enfance peut augmenter le risque chez un enfant prédisposé génétiquement
Références pour les clients63
www.fqmc.org (Fondation québécoise de la maladie coeliaque)
www.celiac.ca (Association canadienne de la maladie coeliaque)
www.glutenfreediet (site web de Shelley case + info-lettre)
www.glutenfreewatchdog.com
www.CeliacNow.com
www.celiactravel.com
www.glutenfreedrugs (information sur les médicaments)
www.glutenfreeliving (abonnement revue : info + recettes)
www.livingwithout.com (abonnement revue : info +recettes)
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Références pour les professionnels64
www.glutenfreediet.com (site Shelley Case-infolettre)
www.glutenfreedietician.com (site T. Thompson)
www.celiaccenter.org (c. recherche Boston)
www.cureceliacdisease.org (c. recherche U de Chicago)
www.celiaccentral.org (National Foundation for Celiac Awareness)
www.drsschaer-institute.org (infolettre à professionnels)
www.cca (Association canadienne)
www.fqmc.org (Fondation québécoise)
www.coeliac.org.au (Association australienne)
www.glutenfreedrugs.com
www.gfco.org (gluten free certification organisation)
Questions 65
Merci de votre attention !