Toxicologie clinica

Diagnosticul intoxicatiilor acute- istoric: - expunerea – unde, cand, de ce , cat ?

- martori ai evenimentului; container- simptome - dupa ingestie pana la prezentarea la spital; ex: voma, dispnee, tuse, modificari de constienta, convulsii- ce terapie s-a efectuat

- examen fizic: - alterarea – status mental, parametri- simptomatologia relevanta à toxidroame- alte simptome fizice- come toxice – particularitati

- diagnosticul de laborator

Simptome relevante pt dg toxicologic- hiper termie / hipotermia- hipotensiune / hipertensiunea- bradicardia / tahicardia- delir, psihoza- coma- convulsii

- mioza, midriaza- nistagmus- nevrita optica- hemoragie retiniana- oftalmoplegia

- piele: cianoza, eritem, diaforeza, acnee, piele uscata- tulburari de gust si miros- rabdomioliza, simpt. musculare- neuropatie periferica- hepatotoxicitate, nefrotoxicitate- simptome pulmonare

Hipotensiunea- aociata sau nu cu hipoperfuzie tisulara, deprimarea constientei, vasoconstrictie periferica, acidoza metabolica, oligurie- mecanismele hipoperfuziei:

- ↓ presarcina: nitriti, nitrati- hipovolemie: metale grele, colchicina, intox alimen- ↑ postsarcina- ↓ contractilitatea: clonidina, barbiturice, alte hipnotice, narcotice, antidepresive triciclice- ↑↓ frecventa cardiaca (60/min / 150/min) àdebit cardiac↓

Disritmii: solventi, fenol, fluoroacetatTulburari de conducere: dinitrofenol, As, P, OP, carbamati, Li, CO, CN, H2S, cloralhidrat, antidep.triciclice, chinidin, fenotiazine, succinilcolina, cocaina, digitalice, β-blocante, teofilina, hidantoina, verapamil

Aritmia cardiaca de origine toxica Compusi convulsivantiantid. triciclicechininafenotiazineclorochinmonoxid carboncloralhidrat

cianurifenolcocainaarsenicdigitalicedinitrofenol

calciu blocante fluoroacetatβ blocantesuccinilcolinaclonidinaetanol

ag contrast iodati ac. nalidixicorganofosforicestricninaantihistaminiceantidepresive

antipsihotice ag hipoglicemiantioxigen hiperbarizoniazidacocainaCO, Pb, Li

Neuropatii toxice- neuropatie senzoriala: etionamida- parestezii: streptomicin, acid nalidixic- neuropatie mixta (S-M): izoniazida, etambutol- predominant motor: sulfamide- nevrita optica: metanol, arsenic organic, etambutol, HIN, Pb, sulfamide

Compusi mioticiA. central – locus coeruleus → scade tonus simpatic central

1. agonisti α : clonidina2. receptori opiacei: morfina, heroina3. coma profunda: deprimante, barbiturice, benzodiazepine, etanol4. hemoragia pontina

B. Efecte pe rec periferici5. α blocare: prazosin, fenotiazine6. anticolinesterazice: carbamati, OF, fenciclidina7. stimulare muscarinica: amanita muscaria

C . efecte ganglionare8. stimulare nicotinica: NICOTINA

D. efecte locale: pilocarpinaMiotice diverse: bromura

Cai rezistente la agresiunea toxico-metabolicaConservarea raspunsului foto-motor (diagnostic diferential cu coma structurala)Exceptie: anticolinergice, glutetimida

Midriaza medicamentoasa → anticolinergice: Midriaza toxicaAtropina Cocaina Pralidoxima aconitina fluoruriCiclopentolat Etanol Chinina benzen fluoroacetatGlicopirolat Etoclorovinal Rezerpina toxina botulinica lobelinaAntihistaminice Eter Succinimide camfor alcool metilicAminofilina Glutetimid Efedrina dioxid carbon bromura de metilBariu (compusi) LSD Adrenalina monoxid carbon psilocibinaCarbamazepina Mescalina Fenilefrina cloroform solaminaCimetidina Nicotina Antidepresive tricic cianuri taliuBarbiturice (coma) Fenitoina Amfetamine bromura de etil toluen

Fenfluramida etilenglicol

Hepatotoxice (exemple) Nefrotoxice (exemple)Industriale Med (doze terap) Industriale Medicamente (doze terapeutice)BenzenCBr4 = bromoformCCl4 = cloroformEtanolHidrazina Tetracloretan

Narcotice: halotanHipoglicemiante oraleAB: HIN, RIFParacetamol

Metale: Pb, Cr, As, Cd, Bi, Fe, Ag, Mn, Be

Proteinurie: penicilina, EDTA, captopril Tub proximal: salicilati, aminoglicozideNecroza papilara: analgeziceNefrita interstitiala: sulfamideIRenA: analgezice, aspirina, EAC, indometacin, fenilbutazona, aminoglicozide, cefalosporine Hematurie: cefalosporine, peniciline, ciclofosfamida

Solventi: metanol, tricloretan, CCl4, metilcelulozaTetracloretanAlte substante toxice din mediu: ciuperci, CO

Mecanisme toxice hipertermizante1. Interferenta cu metabolismul oxidativ: salicilati, dinitrofenol, sdr. Intrerupere, hh

tiroidieni2. Cresterea rigiditatii musculare: stricnina, fenciclidina3. Hiperactivitate: amfetamine, LSD, cocaina, fenciclidina, mescalina, IMAO,

glutetimida, triciclice4. Impiedicarea transpiratiei: anticolinergice, antihistaminice, ADT, fenotiazine5. Hipertermia maligna: rar – asociere halotan – suscinilcolina6. Sdr. Neuroleptic malign: rar, terapia cu : fenotiazine, butirofenone, Li, tioxanteni,

intrerupere L-dopa- hiperpirexie - hipertonie musculara - instabilitate vegetativa - constienta fluctuanta - fara corelatie cu durata sau doza

Hipertermia maligna- defect congenital

- delansare : narcotice (uzual)- debut: lent / rapid- evolutie dramatica: 39-40 C, 50 % predispozitie /CPK ↑

- medicamentoasa- sdr. neuroleptic malign- narcotice inhalatorii: enfluran, eter etilic, fluorexen, halotan, izofluran, metoxifluran, tricloretilen- relaxante musculare (curarizante): decametoniu, d-tubocurarina, succinilcolina- cauze asociate: stress (emotional, fizic)

Hipotermia- rezistenta vasculara periferica crescuta- index cardiac scazut

etanol narcoticenarcotice morfinice monoxid carbonbarbiturice insulina (hipoglicemie)cloralhidrat glutetimida

Compusi care genereaza febraamfotericina B ocazionalantihistaminice alopurinolbarbiturice cefalosporinebleomicina cimetidinametildopa deriv. cocainapeniciline hidralazinafenitoina izoniazidaprocainamida iodurichinidina nitrofurantoinsalicilati passulfonamide rifampicinstreptomicina streptokinaza

Tulburari digestive toxice- Fe, Hg, Li, P, As- ciuperci- teofilina, colchicina, fluoruri → voma, diaree / ambele, hemoragie (Fe), OP

Compusi care coloreaza urinaCuloare Agent potentialgalben chinacrina, vitamina B2galben-orange fluoresceinaorange-rosu rifampicinaroz fenotiazine, fenitoinarosu deferoxamina, metildopa, fenitoinarosu-purpuriu fenacetinamaron l-dopa, metronidazol, nitrofurantoinaalbastru albastru de metilen, triamterenalbastru-verzui amitriptilinaverde indometacinnegru fier, metildopa, chinina

Coma- pentru diagnosticul toxicologic: nespecific- debut rapid: cianuri, hidrogen sulfurat, monoxid carbon, opiacee, barbiturice- nivel fluctuant al constientei: fenciclidina, glutetimida- substante deprimante:

etanol, metanol, isopropanolsedativ-hipnoticebenzodiazepineanticolinergice (delir)anticonvulsivante (fenitoin, acid valproic)antidepresive (imao, triciclice)

antihistaminice (difenhidramina)barbituricebromuriopiaceetranchilizante: minore, majore

Scala Glasgow pt come (3-15 p)

Ochii Raspuns motor Raspuns verbaldeschisi spontan la comanda verbala la durere fara raspuns

4 p3p2 p1p

raspuns la comanda verbala localizare la stimul durerosflexie la stimul durerosflexie anormala la durere (decorticare)extensie la durere (decerebrare)fara raspuns

6p5p4p3p2p1p

coerentdezorientatcuvinte inadecvate sunete ininteligibile fara raspuns

5p4p3p2p1p

Scala Reed pt come

Mirosuri specifice ptr unele toxiceMiros Agent potential sau circumstantaAcetona Etanol, alc izopropilic, cloroform, cetoacidozaAcrid (pere) Cloralhidrat, paraldehidaAmoniacal UremieMigdale CianuriOua alterate Hidrogen sulfurat, mercaptani, disulfiramPeste Insuficienta hepatica, fosfura de zincUsturoi P, Te, As, paration, malation, Se, DMSO, TiTutun NicotinaPere Salicilat de metil

Hiatus anionic• acidoza metabolica

a) ingestie → productie b) excretie → pierdere alcalina

- hiatus anionic normal= [Na+]-([HCO3-]+ [Cl-])=12 mEq/l

- hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici: acid lactic (CO, CN-, HIN, Fe), acid formicetanol paraldehidatoluen fiermetanol izoniazidauremia acidoza lacticacetoacidoza etilenglicolsalicilati stricnina

• acidoza lactica toxica:- compusi hipotensori- compusi convulsivanti- deprimante respiratorii- compusi hepatotoxici- compusi nefrotoxici

Hiatus osmolal

- hiatus osmolal= osmolalitate masurata- osmolalitate calculata - osmolalitate calculata = 2[Na+] + glucoza/18 + BUN/2.8- valoare > 10 Mosm = anormal

manitol etanolglicerol cloroformsorbitol metanoletilenglicol izoniazidaparaldehida acetonatricloretan eter

Exemple toxidroame mai frecvent intalniteToxidrom Simptome Compusi implicatiColinergic muscarinic relaxare sfincteriana, colici, hipersecretie bronsica,

bronhospasm bradicardie, hTA, emeza, mioza, lacrimatie, salivatie

acetilcolina, pilocarpina, Amanita muscaria, carbamati, organofosforice

Colinergic nicotinic tahicardie, HTA, fasciculatii musculare, paralizii musc. striata nicotina, antiAch, “vaduva neagra”Anticolinergic tahicardie, piele si mucoase rosii si uscate, sete, disfagie,

midriaza, retentie, delir, halucinatii, insuf. respiratoriealcaloizi din belladona, antihistaminice, antidepresive triciclice

Narcotic (opioid) deprimare centrala, hTA, deprimarea centrului resp, hipoventilatie, mioza

morfina, heroina, codeina, pentazocina

Sindrom intrerupere midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, colici, halucinatii alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee, cloralhidrat

Simpatomimetic agitatie, convulsii, halucinatii, tremuraturi, tahicardie, HTA, diaforeza, hiperreflexie

cocaina, amfetamine, teofilina, cofeina, fenciclidina, LSD