Toxicologie clinica: curs nr. 7

Intoxicatia acuta cu izoniazida

 doze toxice: ~ 1.5 g    6 g → toxicitate severa si moarte    3mg/kg la epileptici → status epilepticus

eliminare completa ca metaboliti si nemodificat   ( 27%)     (11%)    in 24 oreslow     fast  Mecanisme:▪ blocheaza piridoxinkinaza

|\piridoxina  ----------> piridoxalfosfat(blocheaza implicit enzimele piridoxalfosfat dependente)▪ scaderea sintezei gaba▪ convulsii – hipoxie – acidoza metabolica▪ intermediar toxic → legatura covalenta → necroza hepatica▪ blocarea conversiei lactat → piruvat prin blocarea nad

 scaderea sintezei gaba

▪ convulsii – hipoxie – acidoza metabolica

Simptome clinice acidoza – convulsii – coma tulburari grave respiratorii oligurie – anurie psihoza toxica, febra tahicardie – cianoza – hipotensiune – colaps

midriaza, fotofobie, nistagmus laborator: hiperglicemie, leucocitoza, hipo – hiperkaliemie, transaminaze crescute, hiatus 

anionic si osmolal intoxicatia acuta cu izoniazida

Tratament

stabilizare: convulsiile diazepam 5 – 10 mg,    repetat intubatie endotraheala + respiratie asistata piridoxina (g/g cu izoniazida)

5 g initial, repetat la 30 min acidoza: daca nu raspunde la diazepam → piridoxina, fluide, bicarbonat na

    ( de obicei – rezistenta la bicarbonat) decontaminarea

inaintea instalarii convulsiilor spalatura gastrica dupa intubatie traheala carbune activat purgative osmotice

 cresterea eliminarii: in cazuri foarte severe hemodializa si hemoperfuzia ANTIDOT: piridoxina tratament de sustinere

pneumonia de aspiratie: peep intermitent hipotensiunea: fluide hiperglicemia monitorizare ekg, ta, respiratie, diureza, functie        hepatica

Intoxicatia acuta cu organo-fosforice

toxicitate acuta: insecticidediazinon 25gmalation 60 gparation 10 – 300 mg     

absorbtie rapida piele digestiv respirator

mecanismul toxicitatii blocarea colinesterazelor → criza colinergica inhibitie compensatorie gaba-ergica si dopamin-ergica blocarea colinesterazelor > 50% → simptomatologie 

Clinic

toxidrmul colinergic muscarinic (~ 90%) – respirator,  digestiv, glande exocrine (salivare, lacrimale, 

sudoripare), cardio-vascular, pupile, vezica urinara nicotinic – musculatura striata, ganglioni simpatici snc – anxietate, cefalee, tremor, confuzie, tulburari de vorbire, ataxie, coma, absenta 

reflexelor, respiratie cheyne-stokes, convulsii, deprimare respiratorie refacerea colinesterazei este lenta simptomatologia persista 1 luna sau mai mult cronic: polineuropatia

Diagnostic: expunerea – latenta de ore sindrom muscarinic colinesteraza sangvina proba terapeutica 

intoxicatia acuta cu organo-fosforice

Tratament

stabilizare: tulb. respiratorii complexe respiratie asistata oxigenoterapie monitorizare cardio-vasculara, qt > 

decontaminare: in primele 4 – 6 ore emetic carbune activat decontaminarea pielii

eliminare: posibil hemoperfuzie

ANTIDOTURI atropina

sindromul muscarinic snc proba terapeutica: 1 mg i.v. → raspuns 10 min terapeutic; 2 – 4 mg la 15 min, se administreaza pana la aparitia semnelor de 

atropinizare timp de ~ 48 ore 

pralidoxima – reactivator de colinesterazaantagonizeaza efectele nicotinice, coma1 – 2 g  i.v.  lent,      se repeta 0.5 – 1 g   la 8 ore

  obidoxima – 0.250 g; se administreaza 1 g/zi

atox

Tratament de sustinere reechilibrare hidroelectrolitica convulsii: diazepam refacerea clinica ~ 10 zile

Intoxicatia acuta cu paracetamol

doze toxice:    minima    5 – 15 g                          letala 13 – 25 g

absorbtie rapida: 1 – 4 ore t1/2 uzual: 2 – 3 ore intoxicatii: > 4 h; > 12 h coma hepatica metabolism: 90% paracetamol → sulfat, glucuronid

                                                                            (copii)       (adult) 

            Supradoza ->depletia de glutation   

→  necroza hepatica centrolobula→ necroza tubulara renala → necroza miocardica

                                             sensibilitate individuala inclusiv  inductia enzimatica

↑ hepatotoxicitatea paracetamolului  leziuni: necroza centrolobulara  metabolizarea renala: intermediar toxic – necroza tubulara proximala  necroza miocardica directa sau secundara intoxicatia acuta cu paracetamol

Clinic

○ stadiul initial (0 – 24 ore)iritatii gastrointestinale, anorexie, greata voma, letargie, diaforeza

○ stadiul intermediar (24 – 48 ore)latenta, falsa bunastare clinica

transaminaze crescute○ stadiul hepatic: encefalopatie hepatica progresiva, voma, icter, durere in hipocondrul drept, sangerare, letargie, coma

hipoglicemieposibil: sindrom hepato-renalmoarte: necroza hepatica masiva la 4 – 18 zile postingestie

○  stadiul de recuperarenormalizarea testelor hepatice la cca. 5 zilerefacerea arhitecturii hepatice – 3 luni

decontaminarea emeza in 4 – 6 ore lavaj carbune activat: da purgative: sulfat de sodiu

eliminare hemodializa: eficienta moderata – intoxicatii severe hemoperfuzia    

antidot:  n-acetilcisteina (nac) precursor de glutation faciliteaza sinteza  de glutation si conjugarea  nac, cisteamina, metionina penetreaza i.c. pentru detoxifiere; glutationul penetreaza 

dificil nac – eficient oral – doza de saturare 140 mg/kg

doza de intretinere 70 mg/kg/4 ore 3zilei.v. mai rar 150 mg/kg gluc. 5% in 15 min x 2 /24 

 efecte adverse:    voma     cale alternativa: sonda duodenala

    i.v.: colaps metionina: initial 2.5 g, repetat la 4 ore (total 10 g) tratament de sustinere

monitorizarea functiilor hepatice, transaminaze, t. protrombina bilirubina, glicemie, electroliti, creatinina monitorizare zilnic timp de 3 zile balanta hidroelectrolitica vitamina k cimetidina, ranitidina – profilaxia ulcer,  sangerare edem cerebral: manitol

Intoxicatia acuta cu salicilati

intoxicatia medie la adult 9000 mg: hiperventilatie

  febra, alcaloza respiratorie  acidoza metabolica

21000 mg: coma, convulsii, insuficienta respiratorie, insuficienta renala 30000 mg: moarte

Mecanisme stimularea centrului respirator → creste sensibilitatea la co2 → hiperventilatie initiala → alcaloza 

respiratorie,  scade ca 2+ ionizat, eliminare compensatorie a bazelor urinar hidrogenul  → extracelular acumularea de acizi organici  + acidoza metabolica   → decuplarea fosforilarii oxidative, 

cresterea metabolismului, a consumului de oxigen, tahicardie  intoxicatia acuta cu salicilati

Simptomatologie

tulburari de echilibru acido-bazic, deshidratare, tulburari electrolitice, hipertermie, tulburari de ritm (k ↓)

gastrointestinal: greata, voma, durere epigastrica, hematemeza snc: intoxicatia moderata – iritabilitate,          

dezorientare intoxicatia grava: halucinatii, convulsii, coma pot aparea:

insufucienta renala, hepatotoxicitate edem pulmonar acut noncardiogenic

laborator: determinare calitativa si cantitativa                                    

Tratament stabilizare

rehidratare – glucoza 5%, k 10 meq/h     (acidoza poate masca scaderea k) corectarea ph: 1 – 2 meq nahco3 initial edem pulmonar noncardiogenic: oxigen, i.o.t., peep tetania (ca ++↓) : gluconat de calciu i.v. 5 – 10 ml hipoglicemia   (50 ml 50% glucoza) convulsii (prognostic grav): diazepam 5 mg i.v. evaluarea necesitatii hemodializei

decontaminare:  pana la 4 ore postingestie

carbune activat sulfat de magneziu

cresterea eliminarii alcalinizarea urinara: 1 meq/kg in sol               glucoza 5% (repetabil) ph urinar crescut → 7.5 (optimal 8 – 8.5) hemodializa hemoperfuzia

tratament de sustinere vitamina k 2.5 mg/zi i.v. (protrombina scazuta) hiperpirexia: racire activa

Intoxicatia acuta cu amoniac

amoniacul: incolor, gaz alcalin, iritant, miros caracteristic surse: industriale, accidente mecanism

amoniacul este foarte hidrosolubil efecte iritante alcaline → necroza de      lichefactie la concentratii inalte

  simptomatologie

30 ppm   detectie olfactiva 50 ppm   iritatie oculara si nazala > 1000 ppm disfunctie pulmonara severa ~ 1500 ppm moarte imediata 

EXPUNEREExpunere moderata: cefalee, tuse, bronhospasm, greata, voma, durere faringiana si retrosternala, conjunctivitaExpunere severa: laringospasm, simptome de obstructie a cailor aeriene superioare; edem pulmonar

dupa expunerea la concentratii mari se mentin: obstructia cailor aeriene, bronsiolita obliteranta, bronsiectazii, cataracte

Tratament decontaminarea pielii, ochilor – solutie salina izotonica sau apa pentru expunerea respiratorie: oxigen, i.o.t., peep, umidifierea o2 , bronhodilatatoare corticoizi sistemic (controversat) antibiotice