Toxicologie d'urgence. Quelle réglementation ?

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    08-Oct-2016

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<ul><li><p>Techniques au quotidien</p><p>Toxicologie durgence. Quelle rglementation ?Toxicology in an emergency ward setting. Applying the right legislation</p><p>J.-P. Goull *, C. LacroixLaboratoire de pharmacocintique et de toxicologie cliniques, groupe hospitalier du Havre, BP 24, 76083 Le Havre cedex, France</p><p>Reu le 27 avril 2005 ; accept le 10 juin 2005Disponible sur internet le 08 septembre 2005</p><p>Rsum</p><p>La permanence des soins est une mission de service public rglemente. Laccueil aux urgences est essentiellement assur par lhpitalpublic (88 % en 2001). Divers textes de rfrence (dcrets, circulaires) dfinissent le cadre et les modes de prise en charge des urgences. Dansles hpitaux, celle-ci sont organises soit dans des services daccueil et de traitement des urgences (SAU) ; soit dans des units de proximitdaccueil, de traitement et dorientation des urgences (UPATOU) ; soit dans des ples spcialiss durgence (POSU). Chacune de ces struc-tures doit disposer dun laboratoire danalyses mdicales in situ ou par convention. Pour ce qui est des laboratoires danalyses et de biologiemdicale, outre le guide de bonne excution des analyses (GBEA) opposable tous, un certain nombre de contraintes sont spcifiques latoxicologie. En plus de la rglementation dj ancienne en matire dalcoolmie mdicolgale, au cours des trois dernires annes de nou-veaux textes sont entrs en vigueur. Il sagit depuis le 1er octobre 2001 du dispositif concernant le dpistage et le dosage des stupfiants dansle cadre de la scurit routire qui a fait lobjet de 12 lois, arrts et circulaires. En matire de soumission chimique, une circulaire du24 dcembre 2002 prcise les modalits de prise en charge dans les tablissements de sant autoriss exercer une activit daccueil et detraitement des urgences, de personnes victimes de ladministration leur insu de produits psychoactifs. Les auteurs insistent galement sur lesdiffrences fondamentales opposant lacte biologique mdical lacte biologique dans un cadre judiciaire. 2005 Publi par Elsevier SAS.</p><p>Abstract</p><p>In France, basic medical emergency services are mainly provided by public hospitals (88% for the year 2001). The way emergency casesare managed is regulated by various official governmental decrees or memoranda. Emergency units are organized into three different emer-gency units: Admissions and Emergency Care (SAU), whether a Local Admissions Unit, for Treatment and Emergency Guidelines (UPATOU)or Specialized Emergency Satellites (POSU). Each unit must contain a test laboratory and each must adhere to the Standard Guide for theproper execution of analyses (GBEA). In addition, there are specific laws for blood alcohol determination or toxicological expert evaluation.Most of these laws are rather out-dated. Nevertheless, for the past three years many new texts have been adopted. Since October the 1st2001 drugs of abuse screening and determination have been performed within the framework of twelve highway traffic laws. On December the24th 2002, drug facilitated crime (sexual assault, robbery) a further official decree established guidelines for both medical and analyticalpersonnel regarding toxicological investigation to be taken into consideration in cases of psychoactive drug administration without the vic-tims knowledge. The authors stress that forensic toxicology is quite different from clinical toxicology as regards professional criteria andlegal characteristics. 2005 Publi par Elsevier SAS.</p><p>Mots cls : Urgence ; Rglementation ; Alcoolmie ; Stupfiants ; Soumission chimique</p><p>Keywords: Emergency; Government regulations; Alcoholism; Drug abuse; Chemical addiction</p><p>* Auteur correspondant.Adresse e-mail : jgoulle@ch-havre.fr (J.-P. Goull).</p><p>Immuno-analyse &amp; Biologie spcialise 20 (2005) 329338http://france.elsevier.com/direct/IMMBIO/</p><p>0923-2532/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.doi:10.1016/j.immbio.2005.06.006</p></li><li><p>1. Introduction</p><p>Lanalyse toxicologique sest considrablement dvelop-pe au cours des trois dernires dcennies. Grce limmu-noanalyse, la toxicologie durgence nest plus seulement rser-ve des laboratoires spcialiss, elle est maintenantaccessible un grand nombre de laboratoires danalyses etde biologie mdicale (LABM). Dans ce domaine, la rgle-mentation a profondment volu avec la publication de nom-breux textes en particulier au cours des trois dernires annes.Il sagit pour lessentiel de lois, dcrets, arrts et circulairesconcernant, la recherche et le dosage des stupfiants, ainsique la soumission chimique. Aprs un rappel concernant lapermanence des soins, nous voquerons lorganisation desurgences hospitalires et les textes de rfrence rgissant laprise en charge de ces urgences ; nous dvelopperons ensuitetoute la partie rglementaire opposable aux LABM dans lecadre de cette toxicologie durgence.</p><p>2. La prise en charge et lorganisation des urgences</p><p>La permanence des soins est une mission de service publicrglemente. En 2001 on a dnombr 13 400 000 passagesaux urgences. Lhpital public assure la majorit de ces urgen-ces contre 12 % pour le secteur priv dans les tablissementsprivs participant au service public (EPSP), et les cliniquesprives. La progression annuelle de cette activit est de 5 %.La prise en charge des urgences est ralise soit dans le cadredes urgences prhospitalires, soit au sein des services desurgences hospitaliers ou des services dhospitalisation en avaldes urgences. Les urgences occupent une place spcifique etimportante dans le systme de soins. De nombreux textes derfrence rgissent cette activit : le dcret no 87-1005 du 16/12/1987 concerne lorganisa-</p><p>tion et les missions du Samu ; le dcret no 95-647 du 09/05/1995 prcise les modalits</p><p>daccueil et de traitement des urgences dans les tablisse-ments de sant ;</p><p> le dcret no 95-648 du 09/05/1995 traite de laccueil et delorientation des services durgence ;</p><p> le dcret no 97-615 du 30/05/1997 a trait laccueil et autraitement des urgences dans les tablissements de sant.Il apporte des modifications au dcret de 1995 ;</p><p> la circulaire no DHOS/01/2003/195 du 16/04/2003 indi-que les modalits de prise en charge des urgences ;</p><p> la circulaire no DHOS/SDO/2003/238 du 20/05/2003 estspcifique la prise en charge de lenfant et de ladoles-cent aux urgences.Lorganisation des urgences hospitalires est divise en</p><p>trois catgories avec 616 sites autoriss au total. En France,on distingue : les SAU ou Services daccueil et de traitement des urgen-</p><p>ces au nombre de 208 ; les UPATOU ou Units de proximit daccueil de traite-</p><p>ment et dorientation des urgences avec un total de 374 ;</p><p> les POSU ou Ples spcialiss durgence qui sont peu nom-breux, un pour trois dpartements en moyenne (34 au total).</p><p>2.1. Les SAU (208 autoriss)</p><p>Ils doivent disposer dun panel complet de spcialits enhospitalisation avec un mdecin prsent 24 heures/24. Ils com-portent des contraintes au niveau des locaux avec trois zonesdistinctes, ils sont dots dun bloc opratoire et assurent unesurveillance postopratoire. Ils ont accs aux techniquesdimagerie compltes ainsi qu un laboratoire multidiscipli-naire in situ ou par convention [art. D712-58 du code de lasant publique (CSP)].</p><p>2.2. Les UPATOU (374 autorises)</p><p>Elles disposent au moins dune unit de mdecine en hos-pitalisation avec un mdecin prsent 24 heures/24. Pour leslocaux, les contraintes sont identiques aux SAU.</p><p>Des soins courants peuvent tre dispenss en mdecine,en psychiatrie ou en chirurgie. Elles ont accs aux techniquesdimagerie courantes ainsi qu un laboratoire pour raliserles analyses courantes in situ ou par convention [art. D712-65du CSP].</p><p>2.3. Les POSU (34 autoriss)</p><p>Il sagit de services spcialiss daccueil qui assurent laprise en charge des enfants ou des affections dun organe(cur,...) par exemple. Les conditions de fonctionnement sontles mmes que pour les SAU.</p><p>3. Les laboratoires danalyse et de biologie mdicale</p><p>Nous aborderons successivement les contraintes opposa-bles tous les LABM : le guide de bonne excution des ana-lyses (GBEA), puis celles spcifiques la toxicologie. Lecontrle des activits, la diffrence fondamentale entre actemdical ou expertise judiciaire, puis les problmes de respon-sabilits seront enfin voqus.</p><p>3.1. Une contrainte opposable tous les LABM</p><p>Il sagit du GBEA dont les modalits de mise en uvreont fait lobjet dun arrt (arrt du 02/11/1994JO du04/12/1994) ; qui a t modifi par le GBEA II (arrt du26/11/1999JO du 11/12/1999).</p><p>3.2. Des contraintes spcifiques la toxicologie</p><p>Elles concernent lalcoolmie, les stupfiants, la soumis-sion chimique. Il convient demble de distinguer lacte bio-logique effectu dans un cadre mdical, de lacte ralis titre judiciaire. Le premier est de la responsabilit dun pra-ticien quant au second, il ne peut tre conduit que par un expertinscrit prs une Cour dappel ou par un expert agr par la</p><p>330 J.-P. Goull, C. Lacroix / Immuno-analyse &amp; Biologie spcialise 20 (2005) 329338</p></li><li><p>Cour de cassation. Plus rarement, il est fait appel un prati-cien aprs prestation de serment pour chaque mission quilremplit. Lexpert atteste sur lhonneur avoir ralis person-nellement lexpertise, mais lexcution technique peut treconfie des collaborateurs. Lexpert ne peut faire sous-traiter tout ou une partie de lexpertise judiciaire sous peinede sanctions pnales et de sanctions ordinales. Lexpert quine peut rpondre la totalit de la mission doit avertir lauto-rit requrante et demander la dsignation dun sapiteur. Lerapport dexpertise engage lexpert, et ses ayants droits aprsle dcs de lexpert. La loi du 12 fvrier 2004 (J.O. du12/02/2004) prcise que sa responsabilit civile est de dixans pour toutes les expertises ralises depuis cette date. Pourles expertises antrieures celle-ci est de 30 ans. Nous don-nons titre indicatif quelques exemples : Les dlais de pres-cription qui ont commenc courir avant le 13 fvrier1984 courront 30 ans. Les dlais de prescription qui ont com-menc courir entre le 13 fvrier 1984 et avant le 13 fvrier2004 courront jusquau 13 fvrier 2014. Les dlais de pres-cription qui ont commenc courir aprs le 12 fvrier2004 courront dix ans. Lexpert qui a termin sa mission le1er janvier 1994 peut voir sa responsabilit engage jusquau13 fvrier 2014. Lexpert qui a termin sa mission le 1er jan-vier 1984 peut voir sa responsabilit engage jusquau 1erjanvier 2014. Lexpert doit imprativement souscrire une assu-rance de responsabilit civile spcifique cette activit.</p><p>3.2.1. Lalcoolmie, quels rglements ?Il convient de distinguer les experts judiciaires dune part</p><p>et les laboratoires hospitaliers dautre part. Pour les contrlesdalcoolmie dans le cadre de la circulation routire (circu-laire DGS/62/2D-30/01/1986), ceux-ci peuvent tre ralisssoit par un expert figurant sur la liste de la Cour dappel, soitpar un laboratoire dhpital public ou dhpital priv partici-pant au service public hospitalier. Pour les prlvements san-guins raliss suite un crime ou un dlit, lalcoolmie nepeut tre effectue que par un expert figurant sur la liste de laCour dappel. Dans tous les cas le sujet vivant concern subit la fois un examen clinique et un prlvement sanguin. Loffi-cier de police judiciaire remplit une fiche A et le mdecinune fiche BC ; quatre exemplaires de ces fiches autoco-piantes accompagnent le prlvement sanguin (fiches A etBC en annexe). Dans tous les cas, le dosage doit tre ralispar lune des techniques dfinies par arrt ministriel figu-rant larticle R.25 du code des dbits de boissons et desmesures contre lalcoolisme (circulaire DGS/62/2D30/01/1986). Les deux techniques officielles sont la mthodede Cordebard avec son mode opratoire dtaill (J.O.30/11/1972). Elle est cote B 50. La chromatographie en phasegazeuse (CPG) est libre (J.O. 16/03/1986). Elle est cote B120 (J.O. 28/05/1997). La conservation du flacon no 2 est deneuf mois (J.O. 30/11/1972). La traabilit peut tre exigepar lautorit judiciaire. Il nous semble important de prciserque tout rsultat obtenu par enzymologie entache de nullitla procdure.</p><p>Nous rappelons les seuils lgaux en vigueur en octobre2004 : si lalcoolmie est suprieure ou gale 0,50 g pour mille</p><p>ou lalcool dans lair expir est suprieur ou gal 0,25 mg/l, il sagit dune contravention, du ressort du tri-bunal de police.</p><p> Si lalcoolmie est suprieure ou gale 0,80 g pour milleou lalcool expir dans lair est suprieur ou gal 0,40 mg/l cest un dlit passible du tribunal correctionnel.</p><p>3.2.2. Les stupfiants : quels rglements ?La loi no 99-505 du 18/06/1999 (J.O. 18/06/1999) portant</p><p>diverses mesures relatives la scurit routire instaure undpistage systmatique des stupfiants pour les conducteursimpliqus dans un accident mortel de la circulation routire.Bien que cette loi ait t promulgue en 1999, elle ne seraapplique qu partir du 1er octobre 2001, en raison de la paru-tion tardive des circulaires et dcrets dapplication. Il sagitde la circulaire DGS/DHOS N 01-313 du 02/08/2001 quiprvoit la mise en place du dispositif systmatique des stup-fiants chez les conducteurs impliqus dans un accident mor-tel de la circulation routire. Cette circulaire a t compltepar le dcret no 751 du 27/08/2001, relatif la recherche destupfiants pratique sur les conducteurs impliqus dans unaccident mortel de la circulation (J.O. du 28/08/2001) et parla circulaire DGS/DHOS no 2001/455 du 19/09/2001, rela-tive la recherche de stupfiants pratiqus sur les conduc-teurs impliqus dans un accident mortel de la circulation rou-tire. Larrt du 05/09/2001 (J.O. du 18/09/2001) fixe lesmodalits de dpistage des stupfiants ainsi que celles desanalyses et des examens prvus par le dcret no 2001-751 du27/08/2001. Une dernire circulaire CRIM 01-16-F1 du21/09/2001 (B.O. Ministre de la justice no 83 du 01/07/2001),prcise le dispositif de mise en uvre de la recherche desstupfiants au 01/10/2001 dans les accidents mortels. Sixsemaines aprs la mise en application de cette loi, le dpis-tage peut tre tendu aux accidents corporels. La loino 01-1062 du 15/11/2001 (J.O. du 16/11/2001), relative lascurit quotidienne dans son article 21, promulgue que les OPJ peuvent faire procder sur tout conducteur dun vhi-cule impliqu dans un accident corporel de la circulation des preuves de dpistage et, lorsquelles se rvlent positi-ves ou sont ou lorsque le conducteur refuse de les subir, desanalyses ou examens mdicaux, cliniques et biologiques, envue dtablir sil conduisait sous linfluence de substances ouplantes classes comme stupfiants . Cette disposition nesera que rarement applique. En 2003, dans le cadre de lalutte contre la violence routire, le dispositif est renforc parla loi no 03-87 du 03/02/2003 (J.O. 04/02/2003). Le dpis-tage peut dsormais tre tendu tout conducteur soit impli-qu dans un accident quelconque de la circulation routire ouauteur dinfraction donnant lieu une suspension de permis,soit auteur de toute infraction donnant lieu un retrait depoints (vitesse, ceinture, casque, tlphone portable), soit silexiste des soupons dusage de stupfiants. Le dcretno 2003-293 du 31/03/2003 (J.O. 01/04/2003) prcise que les</p><p>331J.-P. Goull, C. Lacroix / Immuno-analyse &amp; Biologie spcialise 20 (2005) 329338</p></li><li><p>analyses sont dsormais confies un expert judiciaire de laspcial...</p></li></ul>