Toxicologie (Word)

CURS 1Studiul in toxicatiilor acute:

- Etiologie

- Diagnostic clinic si paraclinic

- Antidotism

- Tratament

- Recuperare

Etiologie

- Substante chimice → foarte diverse

- Medicamentoase

- Nemedicamentoase

- Intoxicatiile acute → au caracter violent, pun viata in pericol

- Toate substantele sunt toxice – nu exista nici una care sa nu fie toxica → numai doza difera un toxic de un medicament

(remediu)

Compusi implicati:

- alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante, hidantoine, hipnotice,

amfetamine

Evaluare – punct de vedere diagnostic

- dependent de droguri de abuz

- intoxicatie cronica

- cu supradozare – intoxicatie acuta

- sindrom de intrerupere

Toxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate) fata de organism

- Toxicitate

- Cantitativa → cantitatea ce produce moartea

- Calitativa → mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

Cantitativ

DL 50 → mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 → folosita mai ales la copii (pe suprafata corporala)

DML la om – doza minima letala

- se determina prin extrapolare

- din experienta chimica (nicotina =50 mg)

CL 50 = concentratie letala 50

CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala

Ppm = parti per milion sau g/m3

Caracter prin DL 50

- e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism

Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative

Toxicitate DL 50

Supertoxice 5 mg/kg

Extrem de toxice 5 – 50 mg/kg

Foarte toxice 50 – 500 mg/kg

Moderat toxice 0,5 – 5 g/kg

Cu toxicitate redusa 5 – 15 g/kg

Practic netoxice > 15 g/kg

Cai de patrundere ale toxicelor in organism

- orala 72,2 %

- inhalatorie 5,1 %

- oftalmic 5,3 %

- cutanata 6,3 %

- mai rar prin lezare (efractie) tisulara

- erori

- acte criminale

- incercari de suicid

Absorbtia

Transportul

- prin membrane biologice

- la nivelul sangelui

Distributie

Metabolism

- Substante

- hidrosolubile → nu se metabolizeaza de obicei

- liposolubile → se metabolizeaza

Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor

Entitatile toxice sunt consecinta metabolizarii unor compusi:

- epoxizi

- radicali liberi

- compusi N hidroxilati

- nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai:

- aflatoxina B1

- benzen, brombenzen

- furosemid

- olefine

Radicalii liberi → au e – cu spin impar → reactivitate chimica foarte mare generata de:

- tetraclorura de carbon

- halotan

- brom triclormetan

- paraquat

- unele alimente

- radiatii ionizante

- inflamatii

- procese patologice

Compusi N hidroxilati:

- paracetamol – insuficienta hepatica acuta

- uretan

Nitrozamine- tub digestiv

- amine

- nitriti

Metanol → toxicitate retiniana

(tratament → blocarea metabolizarii cu alcool etilic)

Paration → metabolizare → paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficienta respiratorie)

Chimica: - simptomatologie

- data de interactiunea toxicului cu receptorul

- nu toate substantele au receptor in organism

- xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) → clatratii structureaza apa celulara

- receptor toxodinamic (prostigmina/neostigmina → tratament miastenia gravis)

ReceptorSubstante Mecanism

Colinesteraze Compusi organofosforici Blocarea centrului esteraza

Citocrom oxidaza Cianuri Blocarea transportului de e- la nivelul

lantului respirator

Grupari tiol enzimatice Metale grele Inactivarea gruparii tiolice

Hemoglobina CO, nitriti, nitrati Formare carboxihemoglobina,

methemoglobina

Acizi nucleici Alchilante, radiomimetice Blocarea sintezei acizilor nucleici

Receptori nicotinici Nicotina, curarizante Stimulare directa, blocare, paralizie

Lipide structurale ClC4 Radicali liberi

CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

1. Stabilizarea

- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare

- examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2. Evaluarea completa a pacientului:

- Istoric:

- substanta toxica

- doza, timpul scurs

- simptomatologia

- examen fizic,

- teste de laborator

- uzuale

- specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului

- decontaminare – piele, ochi

- voma, spalatura gastrica

- carbune activat

- purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

- modificari ale pH – ului

- plasmatic

- urinar

- diureza fortata

- hemodializa

- hemoperfuzia

- carbune activat in doze repetate

- exsangvinotransfuzia

- plasmafereza

- hiperoxibarism

5. Antidot specific – 5% din intoxicati

Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare

SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. μ)

Νaltrexona p.o.

Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei

6. Terapia de sustinere – observatie

7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

- Abordarea si corectarea functilor vitale

- cai aeriene (A); respiratie (B)

- circulatie (C)

- deprimare SNC prin toxice (D)

- Pentru accidentele in masa care se pot propaga si la alte persoane :

- oprirea accidentului/izolarea zonei

- decontaminarea hainelor si victimelor la locul evenimentului sau inainte de a intra intr-

o facilitate de urgenta

Prioritatea I

- cai aeriene (A); respiratia (B)

- ventilatia

- oxigenarea

Obstructie

- congestia/edematierea mucoasei, secretii

- deplasarea posterioara a limbii

- corpi straini

Insuficienta ventilatorie prin:

paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF)

deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF,

clonidina)

Simptome:

- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj

- diaforeza, alterarea starii de constienta

Management:

- eliberarea si mentinerea libertatii CAS la nevoie prin protezarea acestora (IOT, masca

laringiana)

- mentinerea functiei ventilatorii prin administrarea de O2 non-invaziv (masca faciala) sau

invaziv (ventilatie mecanica)

- verificarea starii de constienta : verbal/dureros

- verificarea respiratiei (tripla manevra : asculta, priveste, simte)

- eficienta => PLS (prevenirea aspiratiei traheo-bronsice)

- ineficienta (sub 6 resp/min)/absenta :

- eliberarea CAS prin hiperextensia capului

- respiratie « gura la gura » – metode sigure (de bariera)

- Masca cu balon

- IOT + VM

- Masca laringiana – dezavantaje :

. Nu permite introducerea unei sonde nazogastrice

. Nu permite presiuni de ventilatie mari care sunt necesare in

anumite intoxicatii

. Nu etanseizeaza

. Nu se poate ventila daca are edem glotic

- Cricotiroidotomia – frecventa mare si volum curent mic

Prioritatea II → circulatia (C)

- Mecanism:

- scaderea contractilitatii miocardice: ADT (antidepresive triciclice), clonidina,

barbiturice, neuroleptice

- aritmii

- modificarea presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice

(venodilatatie)

- modificarea postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina,

amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)

- modificarea de tip hipovolemic

- sindrom diareic (sdr. muscarinic – COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina)

- hemoragii

- intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)

- compusi cu arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

- Socul:

- constienta diminuata

- tensiune arteriala scazuta

- vasoconstrictie periferica

- oligurie

- acidoza metabolic

- Stopul cardiorespirator (SCR): protocol de resuscitare cardiopulmonara (RCP) concomitant

cu tratarea cauzei (vezi algoritmul universal ALS)

- Defibrilatoare

- Componente: sursa de energie, condensator, electrozi

- Modele : manual, automat, cu unda mono- sau bi-fazica

- Identificarea ritmului ECG

- Incarcarea aparatului si aplicarea socului

- Pot fi folosite pentru cardioversia sincrona

- Cum se face…

- Lantul supravietuirii:

- Recunoaste rapid si cheama ajutor pentru a preveni stopul cardiac

- RCP precoce pentru a castiga timp

- Defibrilare precoce pentru a reporni inima

- Ingrijiri postresuscitare pentru a restabili calitatea vietii

Prioritatea III – stabilizarea SNC (D)

- exista mici diferente fata de alte come

- aspectul pupilei

- substante ce dau mioza

- substante ce dau midriaza

- prezenta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene

(AVC- accident vascular cerebral) → in cele exogene e pastrat

- coma (evaluate printr-o scala de severitate: REED, GCS, etc)

Prioritatea IV → decontaminarea (E)

1. Decontaminare externa - pentru cale de patrundere

Tegumente si mucoase – indepartarea hainelor si apa/solutie izotona salina

2. Decontaminarea interna

- Ingestia de corozive, caustice – produc leziuni de tip ulcerativ

- bazele → necroza de lichefactie

- acizii → necroza de coagulare

- se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care se da

lapte 300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile

- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv

bazice

- Emeza – administrare emetic

- sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)

- apomorfina – s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

- detergent lichid

- indicatii:

- bolnav constient

- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in

stomac)

- CI:

- Coma; ingestie de corozive si caustice

- Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, fenotiazine,

COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma

(ADT, cloralhidrat)

- HT intracraniana

- Femei gravide, copii < 6 luni

- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina,

kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru

metale/pesticide

- Hemoragie, hematemeza

- Efectul in 15 – 30 minute

- Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)

- Sonda

- nazogastrica

- orogastrica – se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut,

apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede

- CI: corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata, hemoragie

- Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe

3. Formarea de carbune activat

- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4

- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie

- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) -

exsorbtie enterocapilara

- doza → 1 g/kgc

- se administreaza 60 – 100g (in medie)

- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine,

ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol,

fenilbutazona

- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide ,

electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

4. Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:

- Purgative osmotice

- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta

- Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore

- Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore

- Citrat de Mg 20 – 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore

- Sulfat de Na paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:

- Modificari ale pH – ului plasmatic

- substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza

- fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea

intracelulara a salicilatilor neionizati)

- Modificari ale pH – ului urinar

- fractia neionizata se reabsoarbe

- cresterea fractiei ionizate → scaderea reabsortiei

- barbiturice, salicilati → alcalinizare pH urinar 7,5-8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg

- acidifierea pH urinar 5,5-6 cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

- Diureza fortata

- administrare de diuretice de ansa (furosemid, manitol 20%) sau osmotice

- inainte se incarca patul vascular cu fluide (solutii cristaloide)

- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele

plasmatice, distribuit preferential extracellular

- scopul: flux urinar: 3-5ml/kgc/h

- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

- Hemodializa

- toxice

- slab legate de proteinele plasmatice

- hidrosolubile

- GM mica <500

- Volum de distributie scazut

- alcoolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)

- cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune

- Hemoperfuzia

- toxic adsorbabil pe carbune activat

- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice

nebarbiturice (glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF indirecti,

HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

- Administrarea de carbune activat in doza repetata

- Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)

- Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT,

barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN

- Hiperoxibarism

- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm

- de electie in intoxicatiile cu

- CO → scade T1/2 al carboxiHb

- Cianuri

- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia

- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)

- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-

fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul

methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de

MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)

- Plasmafereza : Separa

- Plasma – se indeparteaza 800 ml – 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de

proteinele plasmatice)

- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere:

- supravietuire clinica - monitorizare completa – sisteme de alarma

- frecventa cordului

- tensiune arteriala

- EKG

- numarul de respiratii

- SatO2 (saturatie de O2)

- Managementul ventilatiei - insuficienta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu

presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)

- Managementul cardiocirculator : mentinerea TA, prevenirea si combaterea aritmiilor

- sindrom de aspiratie – bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie

- edem cerebral

- determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma

- hiperventilatie

- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)

- corticoizi

- furosemid (incarcare cu fluide)

- convulsii → diazepam: 5-10 mg/iv

- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator

- combatere

- hipotensiune arteriala – solutii

- cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %)

- substituenti de plasma

- vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina,

metoxamina)

- hipertensiune arteriala

- nitroprusiat 0,5 - 2μg/kgc/minut

- diuretice

- Hipotermia

- toxica – gravitate medie

- scaderea potasiului – aritmii cardiace lidocaina

- solutii preincalzite

- Hipertermie

- Racire activa → comprese reci

- Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom

neuroleptic malign:

- hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42°

- constienta fluctuanta

- rabdomioliza, diaforeza, paloare

- IRA (mioglobinurie)

- Hiperpirexie

- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica

- oxigenoterapia

- anticonvulsivant

- Sindromul neuroleptic malign

- Dantrolen Na 1 mg/kgc

- Benztropina

Evaluare psihiatrica:

- suicidul episodic

- sindromul depresiv endogen

- stres

- emotional

- economic

- fizic

- alcoolism

- tratament psihiatric

Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate

1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon – β blocante adrenergice)

- Atropina – intoxicatii cu

- Anticolinesterazice

- Muscarina

- Naloxona – intoxicatii cu opiacee

- NA (noradrenalina)

- Actioneaza pe receptorii α1 adrenergici

- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)

- Flumazenil/Anexate – intoxicatie cu Benzodiazepine

2. Neutralizare de tip antigen-anticorp

- Ac antidigitalici, Ac anti venin

3. Chimic

- Precipitarea – saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric

- Chelarea - deferoxamina –Fe, EDTA Na2Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn

- Dimercaprol – mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina →Pb,Co,Hg,As,Bi

- Reducerea – albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce MetHb la Hb

- Electrostatic : protamina sulfat→ heparina

4. Fizic: dilutie – apa/lapte → ingestie de corozive, caustice

5. Fizico-chimice : adsorbtie – carbune activat: fenobarbital

6. Reactivare enzimatica – pralidoxima, obidoxima/toxogonina → COF

7. Compensare deficit endogen – glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina, etiofor, N-

acetilcisteina, cisteamina) ; colinesteraze: preparate pure de colinesteraze → COF

8. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol

9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinizanti (nitrati,

nitriti) → intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S

CURS 3

Diagnosticul intoxicatiilor acute

Istoricul bolii

- Intrebari scurte , tintite → bolnavul are tendinta sa exagereze

- Ce a luat ?

- Cantitatea toxicului

- Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic

- Simptome

- Masuri terapeutice care s-au luat

- De la bolnav sau apartinatori

Examen fizic

- Starea SNC – starea de coma:

- Debutul → rapid → intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee

- Constienta fluctuanta → glutetimida/meprobamat (hipnotice nebarbiturice), sdr.

neuroleptic malign

- Modificari pupilare → prezenta reflexului pupilar fotomotor → e pastrat in

comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

Diagnostic de laborator: → probe biologice:

- Urina (50 ml) → se prelucreaza chimic (calitativ)

- Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf

- Se separa fiecare substanta in parte

- In spectrometru de masa → se determina diferitele substante continute

in proba respectiva

- Sange :

- Alcoolemia → calitativ

- Metanol

- Carboxihemoglobina (carboxiHb) → cantitativ

- Methemoglobina (MetHb) → cantitativ

- Activitatea pseudocolinesterazei → intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza

- Pb, arsenic, Cu → spectrometria cu absorbtie atomica

Simptomatologie :

1. Modificari → hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina,

adrenergice)

2. htermie, Htermie

3. Bradicardie → β blocanti, Ca blocanti, COF, opiacee, clonidina

4. Tahicardie → anticolinergice (ADT, fenotiazine, atropina, antihistaminice);

adrenergice (amfetamina, cocaina, efedrina, fenciclidina); etanol

5. Convulsii :

- Manifestate prin edem cerebral

- Potential convulsivant → ADT,stricnina, HIN, COF, fenotiazine, opiacee

6. Mioza/midriaza

7. Nistagmus → etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN

8. Nevrita optica → metanol ( hemoragie retiniana)

9. Oftalmoplegie → etilenglicol

10. Eritem , paloare, cianoza

11. Atrofie, piodermite → arsenic

12. Rabdomioliza → CO, Sdr. neuroleptic malign, metanol

13. Nefrotoxicitate

14. Hepatotoxicitate

15. Bronhospasm β blocanti, NH3, colinergice (anticolinesterazice, muscarina), fum

16. Edem cerebral metanol (forme severe), etilenglicol (depunere oxalat Ca),

barbiturice, CO (forme severe), Fe, Arsen

17. Sechele: Etilenglicol, CO, Arsen

hTA

In majoritatea intoxicatiilor acute

Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :

- deprimarea constientei

- vasoconstrictie periferica

- acidoza metabolica

- oligurie

- Mecanism de producere a hipoperfuziei :

- Modificari ale presarcinii → scade → in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati,

opiacee)

- Modificari ale postsarcinii → creste → in vasoconstrictie periferica (amfetamine,

cocaine, adrenergice)

Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:

- Diaree :COF, ciuperci (amanita muscaria),colchicina

- Hemoragie: metale (Fe → leziuni vasculare; Arsenic → rupturi ale nervilor splahnici,

gastro-enterite splahnice)

Scaderea contractilitatii miocardului

- ADT, neuroleptice

- Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice, CO, etilenglicol (oxalat de Ca), As

Scaderea debitului cardiac (prin tahicardie- ADT, anticolinergice; bradicardie- COF, Ca blocante,

β blocante)

Tulburari de ritm, conditii cardiace:

- neuroleptice, ADT, CO

- Ca blocante, β blocante

- digitalice

Compusi care genereaza convulsii

- pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)

- prag scazut → genereaza convulsii

- anticonvulsivante → cresc pragul convulsivant

- fenotiazine, ADT, opiacee, CO, cianuri, HIN, COF, salicilati, alcooli (metanol

fenitoina, etilenglicol), H2S, Pb, stricnina, oxigenoterapie hiperbara

Neuropatii toxice

- senzoriale (As)

- motorii (Pb)

- mixte (deficit de B6) → tuberculostatice: HIN, etambutol

- nevrita optica – metanol

- leziuni ale nv. cranieni = neuropatia tardiva - COF

Mioza

1. Mecanism de tip central – scade tonusul simpatic

- agonisti

- α2 adrenergici (clonidina, α metil DOPA)

- μ - opiacee: morfina,heroina

- coma profunda prin benzodiazepine, barbiturice, etanol

2. Mecanism pe receptori periferici

- α1 blocante periferice – prazosin

- fenotiazine (α1 blocante?)

- COF

- stimulare muscarinica – ciuperci

3. Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) → nicotina

4. Local – pilocarpina

Caile reflexului pupilar fotomotor – rezistente la toxic (exceptie: glutetimida, metanol-toxic,

cianuri-toxic si anticolinergice - atropina → midriaza fixa)

Midriaza

- Medicamentoasa

- anticolinergice

atropina (midriaza fixa)

antihistaminice,

ADT (mec. anticolinergic)

- anticonvulsivante – carbamazepina

- adrenergice

cocaina

amfetamine

glutetimida (midriaza fixa)

efedrina; adrenalina

- Toxica

- toxina botulinica

- aconitina

- CO (hemoragie peripupilara), HIN

- Cianuri (midriaza fixa)

- Metanol (midriaza fixa), etilenglicol

- toluen

- sdr. de intrerupere

- encefalopatie (coma depasita)

Hepatotoxice

- hidrocarburi, CCl4, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol

- medicamentoase

- narcotice inhalate

- antidiabetice orale

- antituberculoase HIN

- paracetamol (acetaminofen)

Nefrotoxice

- industriale

- hidrocarburi, CCl4- necroza tubulara acuta, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe

- medicamentoase

- captopril → genereaza proteinurie

- salicilati → tub proximal

- antinevralgice (paracetamol?)→ necroza papilara

- sulfamide → nefrita interstitiala

- CO, metanol, sdr. neuroleptic malign: rabdomioliza mioglobinurieIRA

- penicilina, cefalosporine, aminoglicozide

- methanol

- etilenglicol (necroza tubulara acuta prin oxalat de Ca)

- Pb (leziuni tubi proximali/ansa Henle, sdr. Fanconi)

- Arsen (necroza acuta tubulara)

- Edetat (lezare tubulara proximala)

Hipertermie

- cresterea temperaturii > 39 - 40°

- uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, α metil dopa, fenitoina

- ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina

Mecanism:

- interferenta cu metab. oxidativ:

- hormoni tiroidieni, salicilati

- sevraj (sdr. de intrerupere)

- cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. σ), stricnina

- hiperreactiv: amfetamina, cocaina, IMAO, ADT

- impiedicarea transpiratiei: anticolinergice (ADT, fenotiazine, antihistaminice), cocaina

- hipertermia maligna – componenta ereditara musculara /idiosincrazie: hiperpirexie +

rigiditate

- halotan, eter, enfluran, metoxifluran +

- curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/ suxametoniu) si

pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)

- sindrom neuroleptic malign:

- nu are legatura cu doza

- neuroleptic fenotiazinic

- contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate vegetativa (diaforeza,

paloare) + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)

Hipotermie

- rezistenta vasculara periferica crescuta

- index cardiac scazut

- bradicardie cu unda J

- etanol (hipotermie vasodilatatoare + afectarea centrului termoreglarii)

- opiacee (deprimare centru termoreglator), barbiturice

- fenotiazine (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata )

- CO (vasodilatatie cutanata)

- hipoglicemiante (insulina)

- coma grad 3, 4

Tulburari digestive:

- greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii

- colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

- acetona

- intoxicatie acuta etilica

- cetoacidoza

- amoniacal → stari uremice

- migdale amare – cianuri

- oua alterate – H2S, mercaptani

- peste – insuficienta hepatica

- usturoi – intoxicatia cu arsenic, COF

- tutun – nicotina

Compusi care coloreaza urina

- galben – oranj → fluorescenta

- rosu – oranj → rifampicina

- roz – fenotiazine

- rosu – deferoxamina Fe (complex)

- purpuriu – fenacetina (paracetamol)

- L dopa, α metil dopa – maroniu

- albastru de metil – albastru

- amitriptilina → verzui

- indometacina – verde

- negru – compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina – urina se coloreaza in rosu;

se administreaza pana la limpezirea urinii)

Coma

Substante ce pot genera coma:

- deprimante SNC:

- benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee, antihistaminice,

etanol, metanol, etilenglicol (prin metaboliti – glicolat, glioxalat)ADT, fenotiazine

- salicilati

- compusi ce produc hipoxie:

- gaze inerte : CO2, metan, azot

- hipoxie celulara:

- de transport (CO, methemoglobinemie)

- citotoxica ( cianuri, H2S)

- edem pulmonar necardiogen : opiacee, salicilati (efect toxic pe endoteliul capilar

pulmonar), barbiturice, etilenglicol, EPA toxic la 300-500 ppm H2S

Scala Reed:

Gradul 0- coma superficiala/vigila

- somnolenta accentuata

Gradul 1

- bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali

- pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate

Gradul 2

- nu raspunde la stimuli durerosi

- pastreaza reflexele

Gradul 3

- reflexele scad

- functiile vitale se pastreaza

Gradul 4

- coma profunda/depasita, areactiv, functii vitale → tulburari majore

Gradul 3,4 → masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie

Acidoza metabolica

- ingestie crescuta de acizi organici

- productie endogena de acizi organici

- excretie/pierderi – alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic)

[Na+] – ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l

> 12mEq/l – acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl]

Acizi organici

- acid formic (intoxicatii cu metanol)

- acid lactic – intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante

- alcooli (metanol deprimare resp. mitocondriala, etilenglicol)

- salicilati, fenotiazine, ADT, opiacee, CO, COF, cianuri, stricnina

- HIN, stari uremice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi ce dau:

- hTA

- convulsivanti

- hepato/nefrotoxice

- deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

- diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata

- acumularea de substante osmolale – trag apa din tesuturi

- valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] + +

→ alcooli ( etanol, metanol), manitol , glicerol

→ HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice

- colinergic

- muscarinic – bronhospasm, bradicardie, hipersecretii ale glandelor exocrine: salivatie,

lacrimatie, diaforeza, bronhoree, rinoree, diaree, emeza

- intoxicatii cu:

- inhibitori de colinesteraza

- carbamati

- COF

- Muscarina (intoxicatia cu ciuperci)

- nicotinic

- HTA, tahicardie → ulterior fasciculatii musculare, rigiditate, paralizie

musculatura striata → musculatura respiratorie → stop respirator

- Anticolinergic

- Tegumente/mucoase uscate, hipertermie (impiedica transpiratia), eritem, sete, midriaza,

retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii

- anticolinergice, antihistaminice, ADT

- Narcotic (opioid)

- Deprimare respiratorie centrala, bradipnee, mioza, hTA, colici abdominale, constipatie,

bradicardie

- morfina, heroina, codeina, pentazocina

- Sindrom de intrerupere

- alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee

- midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, hipertermie (interfera cu met. oxidativ)

- agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii

- insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare

- Sindrom simpato-mimetic

- cocaina, amfetamina, fenciclidina,

- agitatie, frecventa motorie, tremor, hiperreflexie, hipertermie (hiperreactiv), convulsii,

tahicardie, HTA

CURS 4

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC

anticonvulsivante

Corelate cu durata de actiune :

- Ultrascurta : tiopental

- Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital

- Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital

- Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica

Doze letale estimative:

- Fenobarbital : 6-10 g

- Seco/pentobarbital : 2-3 g

- Amo/butabarbital 2-3 g

Excretie renala → partial nemodificati:

- Fenobarbital : 25-40 %

- Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :

- Sinapse inhibitorii GABA → faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canale de Cl)

- Transmisia noradrenergica scazuta

- Deprimare respiratorie centrala

- Vasodilatatie

Clinic :

- deprimare

- respiratorie

- cardiaca (2-4 ore)

- Intoxicatia usoara , medie :

- Dizartrie

- Ataxie

- Letargie

- Nistagmus

- Cefalee

- Parestezii

- Vertij

- Confuzie

- Asemanator cu intoxicatia cu etanol

- Tardiv:

- Insuficienta circulatorie

- Edem pulmonar (hipoxic)

- Edem cerebral

- Efecte SNC:

- Coma (dupa stadializarea REED)

- Pupila :

- Initial : miotica si reactiva (mecanism central- scade tonusul simpatic)

- Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)

- Stadiul 3, 4 REED → hipotermie

- Efecte cardio – vasculare :

- Puls slab

- Cianoza, piele rece si umeda

- hTA

- Efecte renale :

- Diureza scazuta

- Leziuni buloase → 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)

- Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam

Diagnostic :

- Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament :

- Barbituricele = acizi slabi

- Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia

- Cateter venos

- Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg 10 mg + 100 mg vit B1

- Decontaminare digestiva :

- Carbune activat 1g/kgc (60-100 g)

- Purgative osmotice

- Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore→ T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore

- Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital → creste eliminarea de 5-10 x)

- Hemodializa → pentru barbiturice cu durata lunga de actiune

- Hemoperfuzie → pentru cele cu durata scurta , medie

- Antidot : 0

- Sustinere → coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

Sdr de intrerupere → mai grav la cele cu durata scurta

Complicatii :

- hipoglicemie

- pneumonie de aspiratie

- edem pulmonar hipoxic

- IR

- hipotermie

- infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

Benzodiazepine → anxiolitice/tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura

striata

Classificare → T1/2

- Durata ultrascurta (< 10 ore):

- Midazolam

- Triazolam

- Scurta (24 ore) :

- Lorazepam

- Oxazepam

- Alprazolam

- Lunga (>24 ore):

- Diazepam

- Flurazepam

- Clordiazepoxid

- Clorazepam

- Clorazepat

Agonisti GABA

Simptomatologie:

- Efecte deprimante → intensitate (gravitate) medie

- Uzuala:

- Sedare

- Somnolenta

- ca in intoxicatia cu etanol:

Diplopie

Dizartrie

Ataxie

Mioza (mecanism central- scade tonusul simpatic)

- Deprimarea functiei intelectuale

- Sinergism cu alte deprimante SNC

- Coingestie → deprimare respiratorie → coma grad 2

Tratament :

- Decontaminare:

- Emeza

- Carbune activat

- Purgative osmotic

- Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici)

- are T1/2 scurt =1-2 ore

- doza : 0,3 mg i.v. (se poate repeta la un minut) → 2 mg maxim

- reverseaza coma

- Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)

- Agitatie

- Anxietate

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

ADC :

- AD triciclice (ADT) :

- Amine tertiare :

- Imipramina

- Amitriptilina

- Doxepina

- Amine secundare :

- Nortriptilina

- AD tetraciclice :

- Mianserina

- Maprotilina

- AD dibenzoxazepine :

- Amoxapina

- AD biciclice :

- Zimeldina

- Trazodona

Doze toxice :

- 1 g → intoxicatii moderat severe

- > 2g → coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

Proprietati cu implicatii toxice:

- Antihistaminice (blocheaza receptorul H1)

- Blocheaza receptorii α si serotoninergici

- Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic

- Blocheaza recaptarea NA si serotoninei

- Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

Clinic :

- Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie

- In intoxicatiile severe → deteriorare grava in 1-2 ore

- Durata comei → scurta (24 ore)

- Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)

Cardio - vascular SNC Anticolinergice

Tahicardie sinusalaPQ, QRS crescut

Modificari ST, T

Tahicardie

hTA(blocaj α adrenergic)

Bloc cardiac

Tahicardie ventriculara

Fibrilatie ventriculara

Stop cardiac

AgitatieDelir

Coreoatetoza

Rigiditate

Secuse musculare

(mioclonii)

Sdr. extrapiramidal

Convulsii

Midriaza

Tulburari de vedere

Retentie urinara

Mucoase uscate

Tahicardie sinusala

Scaderea peristaltismului

Hiper / hipo termie

(hiperreactiv, impiedicarea

transpiratiei)

Tratament :

- Stabilizarea, monitorizarea cardiaca

- Pentru alterarea statusului mintal → O2, naloxona + glucoza + vitamina B1

- Corectarea acidozei :

- Bicarbonat de sodiu → scade cardiotoxicitatea

- Administrat sistemic → anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia

ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA

- Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute

- Se poate repeta la 10-15 minute

- Pentru tulburari de conducere :

- Fenitoina :

- 5-7 mg/kgc

la adult → lent i.v. < 40 mg /minut

- creste conducerea, contractilitatea

- Lidocaina :

- Pentru tahicardia ventriculara

- Pentru hTA:

- Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi

- Vasopresoare: NA, metoxamina, dobutamina, dopamina

- Pentru convulsii: Diazepam i.v. 5-10 mg

- Decontaminare:

- Nu emeza → genereaza convulsii

- Lavaj

- Carbune activat (prin adsortia ADC)

- Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)

- Antidot = fizostigmina/ezerina (anticolinesterazic reversibil) 1-2 ng i.v. lent

- Mecanisme active de eliminare → eficienta scazuta

- Tratament de intretinere:

- QRS:

- > 0.1 sec → risc convulsii

- > 0.16 sec → tulburari grave de ritm

- monitorizare EKG, electroliti, pH, TA

- observare minim 6 ore

- hipo/hipertermie (hiperrectiv, impiedicarea transpiratiei)

Intoxicatii cu neuroleptice antipsihotice

Clasificare : (d.p.d.v. structural)

- Fenotiazine :

- Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina

- Tioridazina

- Neuroleptice majore

- Tioxantene

- Butirofenone

- Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv)

- Indoli

- Dibenzoxazepine

Doze toxice:

- Clorpromazina : 2-5 g

- Tioridazina : 1.5 –8 g

Mecanisme toxice :

- Blocare receptori D1, D2, H1, H2, α1, α2, muscarinici, serotoninici (5-HT)

Cardiotoxicitatea :

- Aritmii (efect stabilizant de membrana)

- hTA (blocaj α1 adrenergic)

Efecte anticolinergice :

- tahicardie

- sedare

- intarzierea evacuarii stomacului

- efecte deprimante membranare (tip chinidina)→ scaderea contractilitatii, conducerii

- α1 blocare periferica => NA

- absenta la butirofenone, scazuta la clorpromazina, creste la tioridazina

Neurotoxicitatea :

- Deprimarea SRAA (somn, deprimare)

- Deprimare hipotalamus :

- Vasodilatatie

- hTA ortostatica

- hipotermie

- Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)

Convulsii :

- Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)

Sdr. neuroleptic malign

- Necorelat cu doza/idiosincrazie

- Reactii extrapiramidale severe:

- Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara)

- Constienta fluctuanta

- Instabilitate vegetativa: hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare

- Rabdomioliza (IRA)

Simptomatologie :

- Deprimare :

- Letargie

- Disartrie

- Ataxie

- Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)

- Comportament hiperkinetic (tioridazina)→ delir , convulsii

- Cardio-vascular :

- hTA,

- HTA paroxistica

- PR, QT crescut, ST scazut

- QRS crescut → tahicardie ventriculara → moarte subita

- Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent)

- Mioza (si in coma) – prin rec. periferici (α1 ?)

- Simptome anticolinergice periferice :

- retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa

- inrosirea si

- uscarea tegumentului

- Reactii extrapiramidale :

- Parkinsoniene (hiperton hipokinetic)

- r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii

- acatizie

- diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

Tratament :

- Stabilizare :

- Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg

- Naloxona 0,4 - 2 mg i.v.

- Prevenirea aspiratiei

- Monitorizare cardiaca

- Cateter venos

- hTA → sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA)

- Tulburari de ritm :

- Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut

- Lidocaina

- Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) infuzie lenta 5 minute (se poate repeta la 10-15

minute)

- Decontaminare digestiva :

- Emetic (ipeca) – risc convulsii

- Lavaj

- Carbune activat

- Convulsii → diazepam 5-10 mg i.v.

- Hipertermia maligna → Dantrolen Na 1 mg/kgc; Benztropina

- Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee Naturale :

- Opiu

- Morfina

- Codeina (Metilmorfina)

Sintetice:

- Heroina

- Hidromorfona, oximorfina

- Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza

- Metadona

- Pentazocina (Fortral)

- Propoxifen (Dextropropoxifen)

- Tramadol (Tramal)

Simptome Mecanism Tratament

Pupile punctiforme

(exceptie meperidina

midriaza)

Stimularea nucleului nervului

III (PS Edinger- Westphal) –

receptori μ

Coma Agonist receptori opioizi Naloxon

Deprimare respiratorie Deprimarea centrului respiratorNaloxon

Respiratie asistata

BradicardieTonus simpatic scazut

Tonus parasimpatic crescut

Naloxon

hTA Arteriolo si venodilatatieFluide

Naloxon

Hipotermie Deprimare centru

termoreglator

Edem pulmonar

Convulsii Efecte epileptogene

Naloxon

O2

Diazepam

Naloxona : 0,4-2 mg → 10 mg + 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere Simptome:

- Intentionale → pentru obtinerea drogului

- La 6-8 ore dupa intrerupere

- Maxim 36-72 ore

- Neintentionale:

- 8-12 ore :

- lacrimatie

- rinoree

- cascat

- diaforeza

- mai mult de 24 ore → ulterior stabile

- somn agitat

- trezire dezagreabila

- midriaza

- anorexie

- agitatie

- iritabilitate

- tremor

- pentru morfina, heroina :

- maxim 36-48 ore → 72 ore

- scade la 5-10 zile

- maxim:

- insomnie

- anorexie intensa

- agitatie extrema

- anxietate

- lacrimatie

- rinoree

- depresie

- greata, voma

- spasm intestinal, diaree

- tahicardie , HTA

- dureri si crampe musculare

- scaderea greutatii

- deshidratare

- cetoacidoza, tulburari acido-bazice

Tratament simptomatic:

- Insomnia :

- Nitrazepam

- Flurazepam

- Cloralhidrat

- Anxietate :

- Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi

- Crampe digestive :

- Propantelina

- Preparate de belladona

- Greata :

- Proclorperazina

- Prevenirea sdr. de abstinenta:

- Clonidina 0.1 mg x 3 / zi

- Preferabil intraspitalicesc

CURS 5

INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI

- benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina

- Aspiratia vaporilor → Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida)

- SNC → Hipoxie, deprimare („betie benzenica”), coma

Tratament:

- Stabilizare → insuficienta respiratorie

- Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta= permitand expirul pasiv,

folosind ν respiratorie a pacientului)

- PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei)

- Bronhodilatatoare

- Teofilina

- β2 agonisti

- Decontaminare → riscul aspiratiei

- Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii)

- Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie

- Tratament de sustinere

- Echilibrare acido – bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl4

- Doza letala: 90 – 100 ml p.o. (variabil)

Absorbtia:

- digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila → se depoziteaza in grasimi, ficat, rinichi)

Eliminare:

- 50 – 80 % pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2

- rest → metab. → radicali liberi (triclormetil)→ peroxidare lipide →

- leziuni hepato-celulare → hepatita supraacuta

- leziuni renale (necroza acuta tubulara)

- etanol, metanol → creste hepatoxicitatea CCl4

Clinic:

- initial

- deprimarea SNC

- posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm

- leziuni hepatice → maxim la 3 zile

- moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile

- cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina., hepatomegalie, icter;

- anurie in 3 zile

Tratament:

- stabilizare: imediat → aritmie, deprimare respiratorie

- decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore

- cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5 atm O2

- Antidot N – acetil cisteina

- P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica

- 70 mg / kgC / 4 ore → 3 zile doza de intretinere

- i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore → risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:

- Urmarire 1 saptamana:

- Hepatic

- Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL

- implicatii majore: medico – sociale, medico – legale, morbiditatea, mortalitatea

- doza toxica = 5 – 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil

- nivelul concentratiei in sange (mg%) =

VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) → se distribuie in apa totala a organismului, penetreaza

barierele biologice (inclusiv BHE)

- Cai de penetrare: digestiva, respiratorie

- Absorbtia digestiva:

- 20 % stomac

- 80 % intestin

- uzual absorbtia: 30’ – 60’ → 80 – 90 %

- alimentatia intarzie absorbtia la 4 – 6 ore

Eliminare:

- 5 – 10 %

- rinichi → prin mec. de tip diuretic osmotic

- pulmonar → etanol nemodificat

- 90 % metabolizare hepatica → 100 – 125 mg / kgc / ora (viteza de eliminare)

- la adult, media metabolizarii: 7 – 10 g/ h → concentratia plasmatica scade cu 15 – 20 mg % / ora

- cai de metabolizare:

- alcool dehidrogenaza din citosol (acetaldehida ac. acetic acetilCoA CO2 + H2O)

- enzime microzomale (oxidare)

- calea peroxidaza - catalaza

Mecanism:

- deprimant SNC:

- scade SRAA

- transport Na+ /amine transmembranar perturbat

Sensibilitate:

- lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) mai sensibil decat

cerebel (coordonatele motorii)

- actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) → Simptomatologie pseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in sange Stadiul Simptome

0,1 – 0,5 g ‰ SOBRIETATE

- fara efecte aparente

- comportament aproximativ normal

- modificari usoare teste specifice

0,3 – 1,2 g ‰EUFORIE

(frontal)

- sociabilitate, logoree

- creste autoincrederea, scad inhibitiile

- scade atentia, scade judecata, scade performanta,

scade controlul

0,9 – 2,5 g ‰EXCITATIE

(parietal)

- instabilitate emotionala

- scad inhibitiile, pierderea judecatii critice

- scade memoria, intelegerea

- scade raspunsul senzorial

- cresterea timpului de reactie, tulburari de

coordonare

1,8 – 3 g ‰ CONFUZIE - dezorientare, confuzie mentala, ameteala

- stari emotionale exagerate, diplopie(occipital)

- scaderea sensibilitatii la durere

- tulburari de vorbire (dizartrie)

- incoordonare motorie (ataxie)

2,7 – 4 g ‰ STUPOARE

- apatie, inertie generala

- scaderea marcata a raspunsului la stimuli,

deprimarea coordonarii musculare, incapacitatea

de a sta sau de a merge (cerebel)

- voma, incontinenta, tulburari de constienta,

somn, stupoare

3,5 – 5 g ‰ COMA

- abolirea constientei, coma, narcoza

- deprimarea sau abolirea reflexelor

- hipotermia (vasodilatatoare si afectarea

centrului termoreglarii)

- tulburari circulatorii, respiratorii

- posibil moarte

Alte simptome:

- Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % → osmol crescut cu 1 mOsm / l

- Concentratii letale → cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l

- hipoglicemie (inhibarea gluconeogenezei hepatice)

- deshidratare (efecte diuretice)

Tratament: - Hipoglicemie glucoza 50% 50-100 ml i.v.

- Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica

- glucoza i.v. 50% 50ml

- naloxona 0,4-2 mg 10 mg

- B1 (Tiamina) 100 mg

- Coma: respiratorie, circulatorie

- Decontaminare – particular: absorbtie rapida → conditii de scadere a tranzitului intestinal (alimente, coingestie

medicamente)

- Carbune activat → eficienta scazuta

- Cresterea eliminarii:

- fructoza iv → cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %

- nu creste glicemia

- are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica

- hemodializa → creste eliminarea de 3 – 4 ori (la concentratie > 0,5 g %)

- ANTIDOT: nu exista studii controlate vizand eficienta:

- Naloxona in coma etanolica:

- eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism

- mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic

- nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in insuficienta respiratorie

cronica cu hipoxie si hipercapnie)

Tratamente de sustinere:


- deficite de nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C

- corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice

- sindromul de intrerupere:

- uzual benzodiazepine

- β blocante (Atenolol)

- halucinatii: Haloperidol, B1, B6

- Delirium tremens:(se poate declansa la 3 – 14 zile de la intreruperea administrarii etanolului) – corectare

tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, hipoMg

- Pentru sedare: Diazepam cate 10 mg la 10 minute

INTOXICATII CU METANOL

- doxa minima letala: 30 ml solutie 40 %

- 10 ml solutie 40 % → orbire

Eliminare: metabolizare

- 90 – 95 % metabolizare formaldehida → acid formic (metaboliti toxici)

- viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10

Mecanism:

- acidul formic creste → acidoza formica

- deprimare respiratorie mitocondriala →acidoza lactica

CO2

Acid folic

- hipoxie produsa de formiati →

- → lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

Clinic:

- SNC:

- deprimant SNC, deprimant respirator

- cefalee, vertij, letargie, confuzie → intoxicatie medie

- coma, convulsii

- forme severe → edem cerebral (relevat de convulsii)

- Toxicitate oculara:

- Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de „camp de zapada”, vedere estompata („in ceata”)

- Midriaza fixa, reducerea campului vizual

- Edem retinian – hiperemia discului optic– nevrita optica

- Tract gastro – intestinal:

- Iritatie → greata, voma, dureri abdominale

- Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)

- Renal:

- IRA (efect toxic direct)

- IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:

- acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN)

- Nivel sange:

≤ 20 mg % Asimptomatic

> 20 mg % Simptome SNC

100 mg % Simptome oculare

100 – 200 mg % Efect letal

50 mg % → intoxicatie semnificativa

Tratament:

- Stabilizare:

- Acidoza NaHCO3 50 mEq ( 50 ml 8,4%) infuzie lenta 5 minute

- dispnee, soc, bradicardie

- evaluare respiratorie, circulatorie

- monitorizare respiratorie

- administrare:glucoza 50% 50 ml + Naloxona 0,4-2 mg 10 mg + 100 mg B1

- Decontaminare:

- primele 2 ore → Ipeca

- spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea)

- carbune activat → ineficient


- Hemodializa – eficienta pentru metanol si metaboliti

- Indicatii: > 50 mg % metanol in sange

- ANTIDOT – ETANOL

- la C = 100 – 150 mg % etanol → blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2)

- doza:

- solutie 10 % iv 530 ml → doza de saturatie

- solutie 43 % p.o. 125 ml → doza de saturatie

- in timpul dializei:

- 228 ml / ora solutie 10 % iv (bautori cronici)

- 54 ml / ora solutie 43 % p.o. (bautori cronici)

- Acid folic: 50 mg iv la 4 ore

- Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore

- 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore

- inhiba alcool dehidrogenaza

Tratament de sustinere:

- corectarea acidozei:Bicarbonat de Na 50 mEq (50 ml 8,4%) in 5 minute

- corectarea

- hipoglicemiei- glucoza 50% 50-100 ml

- electrolitica, uree, amilaze

- monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange

- pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v. 40 mg/minut

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

- doza toxica: 100 ml la adult

- absorbtie digestiva rapida

Eliminare:

- 20 % urinar, nemodificat

- < 1 % → acid oxalic

- metabolizare → metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)

- glicolaldehida

- glicolat

- glioxalat ac. formic/ac. oxalic

- etanolul → creste T1/2 al etilenglicol

Mecanism:

- acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic)

- acid oxalic → deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de oxalat de Ca

- deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)

Clinic:

Std. I : 1 – 12 ore postingestie = Deprimarea SNC:

- nistagmus, oftalmoplegie

- edem cerebral (depunere oxalat de Ca)

- simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii

Std. II : 12 – 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara

- tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara

- insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)

- colaps

Std. III : 24 – 72 ore = Renal:

- oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca → nefrocalcinoza), insuficienta renala

- afectiunea renala se poate croniciza

Laborator:

- oxalat Ca in urina

- hipocalcemie (QT >, mialgii)

- hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)

- hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol → 10 mOsm)

- nivelul sangvin etilenglicol → prin gaz cromatografie

- 50 mg % → hemodializa

Tratament:

- Stabilizare:

- corectarea acidozei, depresia respiratorie

- echilibrare hidroelectrolitica

- Decontaminare: primele ore:

- Emeza, lavaj


- Hemodializa – scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic

- Antidot: etanol (blocheaza metabolismul competitiv)→ iv, po (doza ca la metanol)

- Piridoxina – 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile

- Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile

- Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor

- Nu acid folic, Leucovorin

- Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului


- balanta hidroelectrolitica, diureza

- hipocalcemia – Gluconat Ca 10 % 5-10 ml i.v.

- acidoza – Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)

CURS 6

Intoxicatii care genereaza hipoxie

CO

Surse : combustie incompleta :

- Motoare

- Incendii

- Sobe

Clorura de metilen → “in vivo” → CO

CO:

- Neiritant

- Inodor, incolor

- Putin mai usor decat aerul (0.97)

- Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3) 1,94% COHb sange

Mecanism :

- Afinitatea CO pentru Hb → de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului → blocarea

eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) → deficit de transport al O2-ului →

deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)

T1/2 al COHb :

- 3-4 ore in aer atmosferic

- 30-40 minute atmosfera O2 100%

- 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)

CO atmosfera % COHb sange % Simptome

0.007 10 Fara efecte nete

Scurtarea respiratiei in efort

Senzatie de presiune craniana

Vasodilatatie cutanata => hipotermie

20 Scurtarea respiratiei in efort redus

Uneori cefalee

30 Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune ,

vedere estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii

motorii, sincopa

40-50 Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee,

tahicardie

60-70 Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie,

hTA

70-80 Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

SNC : Intoxicatii severe:

- Edem cerebral

- Necroza focala hemoragica

- Venodilatatie, petesii

- Infarcte perivasculare

- Foarte vulnerabile sunt :

- Cortex

- Nucleii bazali

- Cerebel

- Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

- Dilatatie venoasa retiniana

- Hemoragie peripupilara, midriaza toxica

- Convulsii

Cardio-vascular:

- Inotropism scazut

- Ischemie miocardica:

- Dureri precordiale

- Dispnee

- Diaforeza

- Greata

- Tulburari de conducere

- Extrasistole ventriculare

- Fibrilatie atriala

Piele :

- leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona,

nitrazepam

- culoare visinie (cianoza)

Muschi :

- Rabdomioliza → IRA

Sechele SNC :

- Neurologice si psihologice:

- Orbire

- Dementa, apraxie

- Dezorientare temporo-spatiala

- Pierderea memoriei

- Disfagie

- Modificari de personalitate

- Psihoze

Tratament:

- Stabilizare :

- Evacuare din mediu

- Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2

- Cateter venos, monitorizare cardiaca

- Terapia hiperbara:

- Creste net eliminarea CO

- Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 %

din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

- Indicatiile terapiei hiperbare:

- COHb > 40%

- Coma, simptomatologie grava

- Femei gravide cu > 20% COHb

- Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei

- Sustinere :

- Monitorizare cardio-respiratorie

- Examen neurologic → depistare edem cerebral

- Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc

- Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 %

- O 2 100% → 4 ore (maxim)

- Acidoza → corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza

disponibilizarea oxigenului spre tesuturi

Cianuri

Surse :

Industriale , laboratoare chimice, plante

Combustie:

Poliuretan , poliacrilonitril

Matase, lana, tutun

Medicamente:

Nitroprusiat

Doze toxice :

Inhalator :

100 ppm intr-o ora

300 ppm → minute

Ingestie :

50 mg letal (HCN)

KCN 200-300 mg

Absorbtie → rapida

Eliminare → metabolica

CN + tiosulfat Tiocianat + sulfat

Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului

Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si

inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen

molecular→ organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul → metabolismul devine anaerob →

glucide → lactacidemie

Clinic :

Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma,

opistotonus, midriaza fixa toxica moare in cateva minute

Absenta cianozei!!!

Tahicardie bradicardie stop cardiac

SNC:

Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee

deprimare respiratorie

Cardio-vascular :

La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

Diagnostic:

Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma

cu debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee

Tratament :

Stabilizare :

Ventilatie asistata, O2 100%

Plasare cateter venos

Monitorizare cardiaca

Determinarea pH sangvin

Antidotism :

Methemoglobinizare

MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHbCN

+citocromoxidaza

MetHb CN +tiosulfat de Na tiocianat + sulfit de Na + MetHb

Nitrit de amil prima urgenta – perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde

Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent

Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora

Nitrit + tiosulfat 50% din doze

Hidroxicobalamina

Cobalt EDTA (Kelocyanor)


Urmarire 2-3 zile

MetHb 20% maxim

Corectarea acidozei (pH < 7.15)

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Decontaminare :

Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie

Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism – daca celelalte metode sunt

ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia – ineficienta

H2S

Surse:

- Descompunerea materiilor organice

- Industriale

- Industria petroliera

- Vopsele

- Cauciuc

- Apa grea

H2S:

- Incolor

- Miros specific de oua alterate (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm)

- Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

Mecanism:

- blocarea citocromoxidazei → blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in

blocarea citocromoxidazei)

- 0.02-0.3 ppm → miros detectabil

- 100 ppm → se pierde mirosul (oboseala olfactiva)

- 150 ppm paralizia nervului olfactiv

- 300-500 ppm → EPA toxic, risc vital, deprimare respiratorie directa

- Alte manifestari:

- pierderi de cunostinta

- greturi, varsaturi

- ameteli

- iritant: faringita, keratoconjunctivita, rinita, bronsita

- slabiciunea extremitatilor

- dispnee

- convulsii

- EPA cu cianoza

- hemoptizie

- Laborator:

- SulfHb → incerta semnificatie

- Tratament :

- Stabilizare:

- Evacuare din zona contaminata

- Respiratoare autonome → butelii de oxigen

- Administrare de oxigen

- Anticonvulsivante

- Intubatie orotraheala (IOT)

- Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara

- Antidot :

- Nitriti → MetHb

- MetHb + SH- → SHMetHb

- Nitrit de amil inhalare 30 secunde la fiecare minut

- Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute)

- SHMetHb se detoxifica spontan in organism

- Tratament de sustinere:

- Reechilibrare hidro-electrolitica

- Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

Surse :

- Poluare

Absorbtie:

- Digestiva :

- Adult 5-10%

- Copii 40%

- Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 μ m)

- Piele : tetraetilul de Pb

Distributie :

- Circulatie : → hematii T1/2 =35 zile

- Tesuturi moi : → T1/2 = 40 zile

- Oase (depozit) → T1/2 = 20-30 zile

Eliminare : predominant renal (70%) – filtrare/ secretie tubulara

Mecanism toxicitatii:

- Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice (dehidraza ac. Δ aminolevulinic, ferochelataza => creste

protoporfirina, scade porfobilinogenul) si proteice → efecte difuze

- Consecinte :

- Blocarea biosintezei Hem-ului → anemie

- Neuropatie periferica motorie (demielinizare segmentara a nv. periferici)

- Encefalopatie la copii

- Coma, convulsii

- Tulburari neuropsihice

- Leziuni tubilor proximali, ansa Henle

- Sdr. Fanconi :

- Aminoacidurie

- Fosfaturie

- Acidoza tubulara renala

- Glicozurie

Clinic : - artralgii

- Digestiv:

- colici abdominale

- constipatie

- SN:

- neuropatie periferica motorie → “semnul caderii pumnului” = afectarea extensorilor

- encefalopatie la copii

- voma persistenta

- ataxie

- sufocare

- convulsii

- Triada simptomatica:

- Anemie, apatie, anorexie

- Tratament :

- Antidot → chelatori:

- Dimercaprol (DMP,BAL) → in encefalopatia saturnemica

Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular

Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 μ g%

12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. → 5-7 zile

efecte adverse:

iritabilitate

anxietate

voma, greata

parestezii

lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee

- Ca EDTA Na2 → leaga Pb-ul extracelular

Doze:

Copii 50 mg/kg/zi i.m.

Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5 zile

Se poate asocia cu BAL

Efecte adverse:

- Renale (lezare tubulara proximala)→ reversibile

- D-penicilamina p.o.→ eficienta scazuta

- Sustinere :

- Mentinerea fluxului urinar

- Tratamentul encefalopatiei

- Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin

- Convulsii → diazepam

Fe

Sursa uzuala : preparate medicamentoase

Doze toxice : > 20 mg/kgc

Doze letale : 180-300 mg/kgc

Absorbtia : transferina –feritina

In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil

Mecanism → efecte:

- Depind de capacitatea de transport a transferinei

1. Fe liber → leziuni vasculare

2. eliberare de histamine, serotonina, feritina

3. iritatie digestiva → hemoragie gastrica si intestinala

4. leziuni hepatice → insuficienta hepatica

5. sdr. hepato-renal

6. cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA

7. acidoza metabolica

8. edem cerebral

Clinic → 4 perioade:

- Perioada initiala :

- iritatie gastro-intestinala

- acidoza

- hemoragie digestiva (gastrita hemoragica)

- 30 min-2 ore postingestie

- voma

- diaree

- pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)

- Perioada linistita :

- 12 ore

- aparenta stabilizare

- Perioada recurenta:

- 12-24 ore

- Gastro-intestinal:

- Hematemeza

- Melena

- Perforatie digestiva

- SNC :

- Letargie

- Coma

- Convulsii

- Cardio-vascular:

- Colaps vaso-motor

- Cianoza

- Edem pulmonar

- Ficat / rinichi → IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie

- Metabolic: acidoza, hipoglicemie

- Perioada tardiva:

- Obstructie pilorica

- 4-6 sapt.

Laborator:

- Fe normal 100 μg %

- 500-1000 μg % → intoxicatie marcata

- peste 1000 μg % → letal

Tratament:

- Decontaminare:

- Emeza

- Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe insolubil)

- Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal)

- Carbune activat → nu adsoarbe Fe-ul dar adsoarbe complexul Deferoxamina –Fe

- Eliminare:

- Exsangvinotransfuzia → foarte eficienta

- Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 μ g%

- Deferoxamina → cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant

- Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv

- Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic

- Doze:

- 40-90 mg/kgc i.m . repetat, nu se depasesc 6 g /zi

- Durata → pana la disparitia coloratiei urinare

- Sustinere:

- Fluide

- Pierderi sangvine

Arsen

As5+ < toxicitatea As3+

Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor

155 ppm → letal

2 mg/ kg → efecte letale

As3+ → liposolubil

Distributie :

- in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol)

- se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

Eliminare:

- renal in 4 zile aproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:

- decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic)

- legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza → se acumuleaza acid

piruvic in sange)

Organe tinta:

- Inima → deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare

- Gastro-intestinal → dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari

- Rinichi → necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie

- Piele → eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite

- SNC → resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara

- Hepatic → degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza

- Anexe piele → alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :

- Gastrointestinal – gastroenterita hemoragica→ 30 minute –2 ore

- Voma

- Diaree sangvinolenta

- Dureri abdominale

- Arsuri esofagiene

- Miros de usturoi respiratie si saliva

- Intoxicatie severa:

- Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza,

piele rece si umeda, slabiciune, ameteala)

- Edem cerebral:

-cefalee

-letargie

-delir

-coma

-convulsii

- Deces → 24 ore-4 zile → insuficienta circulatorie

- Sechele ulterioare la supravietuire:

- Icter

- IR, mioglobinurie

- Neuropatie periferica

- Diagnostic clinic:

- Dureri abdominale intense

- Diaree sangvinolenta

- Albuminurie

- Miros de usturoi

- Nivel crescut in par si absorbtie in urina → expunere exogena

Tratament:

- Decontaminare:

- Ipeca – lavaj 4-6 ore postingestie

- Carbune activat → eficacitate relativa

- Purgative → eficacitate relativa

- Arsenicul nu e usor dializabil

- Antidot:

- Chelatori:

- Dimercaprol (BAL) → toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 μ g% ,

exceptie AsH3 inhalator = gazarsina

Doza:

3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile , apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore 7 zile

Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic

- Penicilamina → mai bine tolerata

Oral 500 mg x 4 /zi

- Sustinere:

- Fluide → electroliti

- hTA → fluide, vasopresoare

- EKG

- Edem pulmonar

- AsH3:

- Gaz

- Oxigen

- Fluide

- Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g %

- Monitorizare potasemie

- IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie

CURS 7

Intoxicatii cu HIN

Doze toxice = aproximativ 1,5 g

6 g toxicitate severa si moarte

3 mg/ kgc la epileptici → status epilepticus

eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat

Mecanism :

Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza → HIN blocheaza enzime piridoxal 5’ fosfat dependente

(decarboxilaza ac. L-glutamic)

Scaderea sintezei GABA:

Convulsii → hipoxie – acidoza metabolica

Intermediar toxic → legaturi covalente → necroza centrolobulara

Blocarea conversiei lactat → piruvat prin blocarea NAD (HIN)

Simptome:

Tulburari grave respiratorii

Oligurie –anurie

Hipertermie (ocazional)

Tahicardie, cianoza, hTA, colaps

Midriaza toxica, fotofobie, nistagmus

Neuropatie mixta (deficit de B6)

Laborator:

Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie

Leucocitoza

Hipo/hiper kaliemie

Transaminaze crescute

Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)

Tratament :

Stabilizare :

Convulsii:

Diazepam 5-10 mg repetat

Intubare endotraheala / respiratie asistata

Piridoxina (g/g cu HIN) – antidot

5 g initial repetat la 30 minute

acidoza – daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide → bicarbonat i.v. bolus (de

obicei rezista la bicarbonat)

Decontaminare :

Spalatura gastrica dupa intubare

Carbune activat

Purgative osmotice

Cresterea eliminarii:

Hemodializa

Carbune activat seriat

Hemoperfuzia

In sdr. Hepato-renal (IR)

Antidot:

Piridoxina

Sustinere :

Pneumonie de aspiratie → PEEP intern

hTA → fluide

hiperglicemie

monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticide

- Diazium 25 g

- Malation 60 g

- Paration 10-300 mg

- COF indirecti , foarte liposolubili

- Oxidare microzomiala hepatica → malaoxon, paraoxon, diazoxon → supertoxice

Absorbtie → rapida :

- Piele

- Digestiv → severa

- Respirator

Mecanism:

- Blocare colinesteraze → criza colinergica

- Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica

- Blocarea colinesterazelor >50 % → simptomatologie (fenomen cu prag)

Clinic :

- Toxosindrom colinergic:

- Muscarinic →

- Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA)

- Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta)

- Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare)

- Cardio-vascular( bradicardie, hTA)

- Pupile (mioza, vedere neclara)

- Vezica urinara ( incontinenta)

- Nicotinic:

- Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm. respiratori,

paralizie)

- Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)

- SNC:

- Anxietate

- Cefalee

- Tremor

- Confuzie

- Dizartrie

- Ataxie

- Coma

- Absenta reflexelor

- Respiratie Cheyne Stockes

- Convulsii

- Deprimare respiratorie

- Hipotermie

Refacerea colinesterazelor e lenta

Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult

Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen=opiaceu,

pilocarpina

Miros de usturoi

Diagnostic :

- Expunerea → latenta de ore

- Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%)

- Determinarea activitatii colinesterazei sangvine

- Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.)

- Toxidromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei)

- Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni

(neuropatia tardiva)→ foarte greu reversibile

- 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) → nu apar semne de atropinizare

- rezista la doze foarte mari de atropina

- se masoara activitatea pseudocolinesterazei

- se recolteaza 10 ml sange → centrifugare → plasma → reactie cinetica

colorimetrica

- la normali : activitate intre 4-8 U /ml

- simptomatologie bine definita : < 2 U/ml

Tratament :

- Stabilizarea respiratorie:

- Respiratie asistata

- Oxigenoterapie

- Monitorizare cardio-vasculara,

- Reechilibrare hidroelectrolitica

- Decontaminare:

- In primele 4-6 ore

- Emetic

- Carbune activat

- Decontaminarea pielii

- Eliminare:

- Posibil hemoperfuzie → COF indirecti

- Antidot :

- Atropina :

- periferic - antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic

- pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia

- Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de

atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si inrosire piele, midriaza)

- Pralidoxima :

- Dupa atropinizare

- Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate

- Reactivator de colinesteraza

- Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor

- 1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 –1 g la 1 ora

- Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim 1g/zi

- Dupa atropinizare

- Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

- ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) → are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice

- Sustinere :

- Reechilibrare hidro-electrolitica

- Convulsii → diazepam

- Refacere clinica – zile

- Colinesteraza :

- Liofilizata

- Din plasma proaspata

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g

Absorbtie rapida → 1-4 ore

T1/2 uzual = 2-3 ore

Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore

Metabolizare : 90 % paracetamol → sulfo/glucuronoconjugare

- 5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara → glutation

scade sub 30% → legarea covalenta a intermediarului de enzime si proteine tiolice + favorizarea

peroxidarii

- Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica

- Leziuni : necroza centrolobulara

- Metabolizare renala → intermediar toxic → necroza tubilor renali

- Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:

- Stadiul I :

- Greturi

- Varsaturi

- Letargie

- Anorexie

- Stadiul II → falsa linistire

- Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

- Stadiul III – hepatic:

- Encefalopatie hepatica progresiva:

Voma

Letargie

Coma

Hipoglicemie

- Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal

- Stadiul IV – de recuperare - normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Tratament :

- Decontaminare :

- Emeza

- Lavaj

- Carbune activat

- Purgative : sulfat de Na

- Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe → sdr. hepato-renal

- Antidot :

- Refacere depozite de glutation

- Administrare de glutation → nu se practica → nu penetreaza intracelular

- Precursori de glutation :

- N – acetilcisteina

Preferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice)

140 mg/kgc → incarcare

doza 70 mg/kgc/4 ore → 3 zile

- AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor

- Sustinere :

- Monitorizare functie hepatica, renala → transaminaze, protrombina

- Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc, restrictie fluide, furosemid 40-80

mg, oxigenoterapie, corticoizi)

- Protectoare gastrice (Ranitidina)

Intoxicatia cu salicilati

9 g :

- hiperventilatie

- hipertermie (uzual)

- alcaloza respiratorie

21 g :

- convulsii


35 g :

- moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :

- Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO2 →

hiperventilatie → alcaloza respiratorie mecanism compensator renal → eliminare Na, K, HCO

,retinere H → acidoza metabolica

scade Ca ionizat

- Blocheaza fosforilarea oxidativa → :

- Cresterea consumului de oxigen → tahicardie

- Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare)

Simptomatologie :

- Iritatia mucoasei gastrice → dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica

+ tulb. de coagulare)

- Tulburari:

- Echilibrul acido-bazic

- Echilibrul hidro-electrolitic

- De ritm (hKaliemie)

- Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K

- Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar→ EPA necardiogen

Diagnostic: Met. Trinder – cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati

Tratament :

- Stabilizare :

- Rehidratare → glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10 mEq /h (acidoza

poate masca scaderea K-ului)

- Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 → 1-2 mEq/kg NaHCO3

- EPA necardiogen → O2, IOT, PEEP

- Tetanie : gluconat de Ca 10%( 5–10 ml i.v.)

- Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 %

glucoza(dextroza?)

- Convulsii → diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Intoxicatia cu NH3

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic

Mecanism :

- E foarte liposolubil

- Efecte iritante alcaline → necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie:

- 30 ppm → detectabil olfactiv

- 50 ppm → iritatie oculara, nazala

- > 1000 ppm → disfunctie pulmonara severa

- 1500 ppm → moarte

- Expunere moderata:

- Cefalee

- Tuse

- Bronhospasm

- Greata

- Voma

- Durere faringiana, retrosternala

- Conjunctivita

- Sever:

- Laringospasm

- Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare

- Edem pulmonar

- Dupa expunere la concentratii mari :

- Se mentine obstructia cailor aeriene

- Bronhospasm

- Obstructie bronsiolara

Tratament :

- Evacuare din mediu

- Decontaminare piele, ochi → solutie salina izotona sau apa

- Administrare O2 nemodificat

- IOT, PEEP

- Bronhodilatatoare

- Antibioterapie

- Corticoizi sistemic → controversat

Documents

Toxicologie (Word)