C A P I T O L U L XIII. TOXIINFECŢI ILE A L I M E N T A R E DEFINIŢIE: - Toxiinfecţiile al imentare (TA): boli acute polietiologice de

cauză toxică sau infecţioasă, apărute după consumul unor ali-mente contaminate cu microorganisme sau toxinele lor.

ETIOLOGIE: - 30-60% din TA sunt produse de Salmonella. - 20-30% din TA sunt produse de stafilococi enterotoxici. - alte TA sunt cele produse de: Enterobacteriaceae (Shigella,

Proteus, Escherichia coli), Bacilaceae (Bacilus subtilis, cere-us, anthracis, Clostridium botulinum, perfringens), Pseudomo-naceae, Streptococi (fecalis, viridans, piogenes), Vibrionaceae (Vibrio parahemoliticus).

CLASIFICAREA TOXIINFECŢIILOR ALIMENTARE: - TA produse de bacterii ce conţin endotoxine, în care intervine

elementul toxic şi cel infecţios. - TA produse de toxine preformate în aliment, în care intervine

numai elementul toxic (infecţie stafilococică). - TA produse de o multiplicare exagerată a unor germeni (baci-

lus cereus, proteus).

MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC: - Afecţiunea evoluează endemic sporadic sau în focare epidemi-

ce mai ales în colectivităţi. - Epidemiile survin mai ales în perioada caldă a anului.

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE: - Toxiinfecţia a l imentară cu salmonella:

- Incubaţ ia : 12-36 ore, cu limite între 4-48 ore. - Debutul: brusc sau brutal cu stare de rău general, astenie,

cefalee, ameţeli, greaţă, vărsături, colici abdominale. Sta-rea generală se alterează rapid, tegumentele sunt reci, pali-de, febra 39-40°C.

- Per ioada de stare: pot persistă vărsăturile şi apar scau-ne diareice frecvente, abundente, apoase, galben-verzui sau verzi, cu aspect de "piure de mazăre". Febra creşte în continuare, bolnavii prezintă herpes labial, acuză mialgii.

.464

Pierderile lichidiene prin vărsături şi scaune determină in-stalarea sindromului acut de deshidratare, prăbuşire tensi-onală (şoc toxiinfecţios) care se însoţeşte de oligurie. Şi în perioadă de stare persistă şi chiar se accentuează sindrom neurologic cu cefalee, ameţeli, somnolenţă sau agitaţie, cu sau fără semne de iritaţie meningiană.

Toxiinfecţia a l imentară cu stafilococ: - Este determinată de stafilococ enterotoxic care contami-

nează anumite alimente (lapte, telemea, cremă) şi produce enterotoxine termorezistente.

- Incubaţ ia : 30 min - 4 ore. - Debutul : brutal cu greţuri, vărsături, cefalee, ameţeli, sca-

une diareice apoase. De obicei, nu apare febra. - Per ioada de stare: se menţine simptomatologia din pro-

drom, stare generală se alterează, se prăbuşeşte tensiunea arterială, apar semne de deshidratare acută, oligurie prin insuficienţă renală funcţională.

Examenul de laborator : - Hiponatremie. - Hipocloremie. - Hipopotasemie. - Acidoză metabolică compensată. - Creşterea creatininei şi ureei serice la pacienţii cu grade de

insuficienţă renală acută funcţională. - Hipoglicemie (neobligatorie). - Leucocitoză cu neutrofilie în unele cazuri. - Creşterea hematocritului, ca semn al deshidratării. Diagnostic bacteriologic: - Produse patologice: materii fecale (din scaun emis prin

sondă Nelaton din rect), lichid de vomă, sînge (hemocultu-rile pot fi pozitive la 3-5 % din cazuri, mai ales la copii şi vîrstnici sau la pacienţii imunodepresivi, la care evoluţia de tip invaziv este mai frecventă).

- In focarele mai mari, familiale, sau după consumul unor alimente din alimentaţie publică (cantine, bufete, restau-rante sau colectivităţi festive) se vor cerceta şi alimentele date în consum.

.465

- Coprocul tur i se vor face de la început pe mai multe medii selective, orientate după probabilitatea unor anumiţi agenţi patogenici.

- Cul tur i din lichidul de vomă şi din alimente. - Hemoculturi le se însămînţează doar pe mediu de bulion,

atît în baloane aerobe, cît şi în anaerobioză. - P robe biologice: evidenţiere enterotoxinei stafilococice

prin administrarea unui extras din scaun, lichid de vomă sau direct a alimentului suspectat la pisoiul mic (animalul cel mai sensibil la acţiunea enterotoxinei), care se soldează cu o evoluţie rapid letală.

- Diagnosticul bacteriologic nu necesită confirmare la fieca-re dintre bolnavii din acelaşi focar; avînd în vedere etio-patogenie comună, identificare bacteriologică la un singur pacient permite acceptarea aceleaşi etiologii pentru toţi co-mesenii.

EXEMPLU DE DIAGNOSTIC PREVENTIV: - Intoxicaţia alimentară de origine bacteriană. Şoc toxiinfecţios

(20.03.09).

COMPLICAŢIILE: - Hipertermie. - Deshidratare acută. - Dezechilibrele metabolice şi electrolitice. - Hipoglicemie. - Colaps, şoc. - Insuficienţă hepatică acută. - Insuficienţă renală acută. - Comă. - Moartea cardiacă subită.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL: - Diagnosticul diferenţial în toxiinfecţii alimentare se face cu:

- Infecţii generalizate, sepsis. - Meningită. - Holeră. - Toxicoză stafilococică.

.466

- Şoc septic. - Şoc hipovolemic. - Comă hipoglicemică. - Hipertermiile. - Dezechilibrele metabolice şi electrolitice de alte etiologii.

PROTOCOL DE MANAGEMENT: Protecţia personalului. Poziţia pacientului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Protecţia termică. Lavaj gastric. T r a t a m e n t u l de s t anda rd : - Volum expanderi (4-7 1, timp de 1-1,5 ore cu viteza 100-120

ml/min): - Glucoză 5% 500 ml i.v. în perfuzie. - Ser fiziologic 0,9% 500 ml i.v. în perfuzie. - Ringer- lacta t 400-500 ml i.v. în perfuzie. - Hidroxiet i lamidon 750 ml i.v. în perfuzie.

- In caz de şoc: - Protocolul de management al şocului hipovolemic/şocului

toxiinfecţios. - în caz de hipertermie:

- Protocolul de management al hipertermiei. - în caz de comă:

- Protocolul de management al comei. - în caz de insuficienţă hepatică acută:

- Protocolul de management al insuficienţei hepatice acute. - în caz de insuficienţă renală acută:

- Protocolul de management al insuficienţei renale acute. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

DESHIDRATAREA Part icular i tă ţ i le de t r a t amen t la copii: - Desh idra ta rea modera t ă (volum de pierdere de apă de apro-

ximativ 10% din greutatea corporală): - Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

.467

- Volum expanderi: - Ringer-lactat sau Ser fiziologic 0,9% 20 ml/kg i.v. în

perfuzie, timp de 30 min. - Tratamentul complicaţiilor. - Consultaţia specialistului de profil.

- Deshidratarea severă (volum de pierdere de apă de aproxima-tiv 15% din greutatea corporală, TAsistolică sub 60 mmHg): - Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. - Deshidra tarea hipotonă:

- Volum expanderi: - Dextran 70 15 ml/kg/oră i.v. în perfuzie.

- Deshidra tarea hipertonă: - Volum expanderi:

- Ringer-lactat 20-40 ml/kg/oră i.v. în perfuzie. - Suportul adrenergic:

- Dopamină 2-5 pg/kg/min i.v. în perfuzie. - Tratamentul complicaţiilor. - Consultaţia specialistului de profil.

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI: - Ameliorarea stării generale a bolnavului. - Bolnavul: conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări. - Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii

arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg şi mai sus la hiper-tensivi.

- Stabilizarea ritmului cardiac în limitele 50-110/min. - Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limitele 12-25/min. - Temperatura corporală centrală este în limitele normale - Diureza peste 50-70 ml/oră.

CONDIŢIILE DE SPITALIZARE: - Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea in-

dicilor vitali. - Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridica-

rea extremităţii cefalice la 40°. - Supravegherea pacientului în t impul t ranspor tăr i i :

- Starea de conştienţă. - Coloraţia tegumentelor.

.468

- Auscultaţia cardiopulmonară. - Controlul: Ps, TA, FR. - Monitorizarea ECG. - Oxigenoterapia continuă. - Perfuzia continuă.

- Bolnavii sunt spitalizaţi în spitalele de profil: departamentul de Anestezie şi terapie intensivă.