Prosimy wypenia drukowanymi literami.

WZN

Adres do korespondencji (prosimy wypeni jeli jest inny ni powyej)

Dane Klienta

WNIOSEK O ZWROT NADPATY

Imi i nazwisko Klienta lub nazwa instytucji

E-mail

Dane Punktu Poboru Energii

Tel. kontaktowy

Adres Klienta lub siedziby instytucji

Seria i numer

Ulica Kod pocztowy

Rodzaj dokumentu tosamoci

Reprezentowany przez (jeeli dotyczy):

Imi i nazwisko (penomocnika)

PESEL (dla osb fizycznych) / KRS (instytucja) NIP (instytucja) REGON (instytucja)

Ulica

Ulica Kod pocztowy Miejscowo

Seria i numerRodzaj dokumentu tosamoci

Numer Patnika Numer Ewidencyjny

prosz przekaza na rachunek bankowy numer (zaznacz waciwy kwadrat)

prosz zaliczy na poczet nalenoci dla poniszego Punktu Poboru Energii (zaznacz waciwy kwadrat)

inne, wpisz poniej (zaznacz waciwy kwadrat)

Dyspozycja Polecenia Wypaty

Nadpat wynikajc z Rozliczenia w wysokoci

Imi i nazwisko waciciela rachunku lub dysponenta punktu poboru

Numer Patnika Numer Ewidencyjny

Ulica

Data, czytelny podpis

Wnioskodawca*

MiejscowoKod pocztowy

Kod pocztowy Miejscowo

podpis Klienta indywidualnego bdcego stron umowy / spadkobiercy, lub podpis przedstawiciela podmiotu gospodarczego upowanionego do niniejszych czynnoci.

*

Telefoniczna Obsuga Klienta: 32 606 0 606 TAURON Sprzeda sp. z o. o. ul. agiewnicka 60, 30-417 Krakw

Ja, niej podpisany

niniejszym owiadczam, e po otrzymaniu kwoty nadpaty zobowizuj si do zaspokojenia ewentualnych roszcze pozostaych uprawnionych osb.

Imi i nazwisko

Wnioskodawca*

Data, czytelny podpisData, czytelny podpis

W imieniu sprzedawcy

Owiadczenie

Nr domu / Nr lokalu Poczta

Nr domu / Nr lokalu Miejscowo Poczta

PESEL (dla osb fizycznych) / KRS (instytucja)

Nr domu / Nr lokalu Poczta

PocztaNr domu / Nr lokalu

Prosimy wypenia drukowanymi literami.

WZN

.\Logo.png

Logo TAURON Polska Energia

Logo TAURON Polska Energia

Adres do korespondencji(prosimy wypeni jeli jest inny ni powyej)

Dane Klienta

WNIOSEK O ZWROT NADPATY

Dane Punktu Poboru Energii

Adres Klienta lub siedziby instytucji

Reprezentowany przez (jeeli dotyczy):

Dyspozycja Polecenia Wypaty

Data, czytelny podpis

Wnioskodawca*

podpis Klienta indywidualnego bdcego stron umowy / spadkobiercy, lub podpis przedstawiciela podmiotu gospodarczego upowanionego do niniejszych czynnoci.

*

Telefoniczna Obsuga Klienta: 32 606 0 606TAURON Sprzeda sp. z o. o.ul. agiewnicka 60, 30-417 Krakw

Ja, niej podpisany

niniejszym owiadczam, e po otrzymaniu kwoty nadpaty zobowizujsi do zaspokojenia ewentualnych roszcze pozostaych uprawnionych osb.

Wnioskodawca*

Data, czytelny podpis

Data, czytelny podpis

W imieniu sprzedawcy

Owiadczenie

Imi i nazwisko: TERESA UBKOWSKAAdres e-mail: ATI_12@O2.PLUlica: RYBACKARodzaj dokumentu tosamoci: RYBACKANr domu/Nr lokalu: 4/11PESEL (dla osb fizycznych) / KRS (instytucja): 28091903848NIP (instytucja): REGON (instytucja): Poczta: WROCAWinne: Numer konta bankowego: 22 1140 2004 0000 3702 7148 1478Drukuj: Zapisz jako: